“UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN”

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

. . E A P DE MEDICINA HUMANA

CURSO : PARASITOLOGÍA MÉDICA

DOCENTE : . BLG NILDA HUAYTA ARAPA

INTEGRANTES : , ALLAZO BEJAR INGRID

, CALERO HUAMALI YENNI

, ESPINOZA LIVIAS FRANCO

, ESPINOZA VASQUEZ RUBI

, GONZALES AMANCIO GEMENEZA

, HUAYNATES NATIVIDAD KATHERINE

, LAGUNA MARCOS LINCOLN

, SARMIENTO PONCIANO KATTY

AÑO : TERCERO

2010

TRIPANOSOMIASIS RANGELI

Este parásito infecta al hombre, pero no es causa de enfermedad, su importancia radica

en que al estudiar sangre de pacientes se pueda confundir con T. cruzi.

AGENTE ETIOLÓGICO

En 1920, Tejera, en Venezuela, encontró otra especie

de Trypanosoma como parásito natural de Rhodnius

prolixus, que fue clasificado como Trypanosoma

rangeli. Posteriormente se encontró parasitando al

hombre y algunos animales. En Colombia, en 1949, se

descubrió el primer caso humano. En 1951 se informó

sobre el hallazgo de otro tripanosoma en sangre

humana, que se denominó Trypanpsoma ari ari. Más

tarde se rectificó su clasificación, desapareció el

nombre de la nueva especie y se identificó como T.

rangeli.

Morfológicamente corresponde a un flagelado que mide alrededor de 31 micras de

longitud y tiene una membrana ondulante más desarrollada que T. cruzi. Su quinetoplasto

es sub-terminal y pequeño, característica que permite la diferenciación morfológica con T.

cruzi.

CICLO DE VIDA

La transmisión se hace principalmente por la picadura de Rhodnius prolixus, pero también

es posible por la contaminación con deyecciones del insecto. T. rangeli se localiza en el

vector, en la porción delgada del intestino medio y muy poco en el recto. En el intestino se

transforma en epimastigote, que mide de 39 a 60 micras de longitud.

PATOLOGÍA

Estas formas invaden la cavidad general del insecto (hemolinfa), donde se multiplican y

llegan a medir hasta 80 micras. Después de 10 a 15 días de estar en la hemolinfa,

invaden las glándulas salivares donde se transforman en tripomastigotes metacíclicos,

con 13 a 20 micras de longitud. En el tubo digestivo también se encuentran formas

redondeadas, epimastigotes cortos o largos y en el intestino posterior se pueden

transformar en tripomastigotes.

A partir de la inoculación al hombre el parásito entra en la circulación. No se han

encontrado amastigotes dentro de las células o tejidos de los huéspedes vertebrados.

Los procedimientos de laboratorio utilizados para el diagnóstico se basan en la búsqueda

directa, en fresco o mediante coloraciones, que sirven para el estudio morfológico. Es

importante su identificación para diferenciarlo de T. cruzi, con el que puede coexistir,

produciendo infecciones mixtas.

De los métodos indirectos, el más importante es el

xenodiagnóstico en forma similar a la descrita para la

infección chagásica, pero la lectura es diferente. Para ella

se inmoviliza la ninfa y se extrae hemolinfa al cortar el

extremo de la pata anterior o levantando el pronoto. El estudio de las deyecciones es un

método inadecuado para la búsqueda del parásito.

Algunos investigadores sacrifican el insecto para

obtener, por disección, las glándulas salivares o el

tubo digestivo y de esta manera hacer el estudio

parasitológico.

El empleo de hemocultivos también puede ayudar al

diagnóstico y sirven los mismos medios mencionados

para T. cruzi; sin embargo, no todos los medios son

igualmente sensibles para su aislamiento. En los

cultivos aparecen las mismas formas parasitarias que

en los vectores, principalmente epimastigotes y

tripomastigote, que generalmente son largos y miden

de 20 a 100 micras.

La diferenciación morfológica, en algunos casos, es difícil y se requiere confirmar la

especie mediante el estudio biológico de la cepa aislada. Las inoculaciones en animales

de laboratorio no se usan como diagnóstico, por la poca sensibilidad a la infección. Las

reacciones serológicas se han estudiado poco, se utiliza la fijación del complemento con

antígeno de T. rangeli que tiene una

sensibilidad de aproximadamente 72%, la

especificidad es alta, mejor en el hombre

que en los animales.

La distribución geográfica está restringida

a los países Americanos. La mayoría de

los casos humanos informados

corresponden a Venezuela, Colombia,

Panamá, Guatemala, El Salvador y raras veces Brasil. Coincide su distribución con las

zonas chagásicas y en algunas regiones se encuentra con más frecuencia que T. cruzi,

principalmente en los triatomíneos.

Se han encontrado animales infectados,

principalmente en los tres primeros países,

corresponden a perros, gatos, marsupiales,

roedores, murciélagos y otros. En todos los

países el vector principal es R. prolixus,

aunque en Panamá aparece Rhodnius

pallescens como principal vector.

También se han registrado otras especies de triatomíneos infectados naturalmente.

T. rangeli se considera como un parásito no patógeno para el hombre y otros vertebrados.

En cuanto a tratamiento, se sabe poco sobre la efectividad de las drogas conocidas con

acción tripanocida. Los mecanismos inmunológicos controlan la infección.

LEISHMANIA VISCERAL

CICLO BIOLÓGICO DE LA LEISHMANIA

Todas las Leishmanias presentan un ciclo de vida similar y es importante conocer cada

una de las etapas para poder entender y aplicar ciertas medidas de control. La

Leishmania es heterogénea y completa su ciclo biológico usando dos huéspedes. Se

pueden producir diferentes ciclos: Uno, principalmente silvestre, en el que la Leishmania

circula entre los reservorios naturales, y mantiene el ciclo con la participación de los

vectores propios de la zona endémica. En un segundo ciclo, los vectores infectados

pueden atacar al hombre y a los animales domésticos.

El ciclo empieza cuando el vector toma sangre de un vertebrado infectado, para

alimentarse, e ingiere macrófagos infectados con amastigotes presentes dentro de la piel.

La transformación del amastigote a promastigote ocurre dentro de las siguientes 24 a 48

horas. Los promastigotes se multiplican activamente por división binaria longitudinal.

Algunos quedan libres desde el inicio en el lumen intestinal; otros se adhieren a la pared

por hemidesmosomas. Después de la replicación en el intestino, los promastigotes migran

al esófago y la faringe. En el tubo digestivo de la hembra del vector, los promastigotes son

estructuras piriformes o fusiformes que presenta la extremidad posterior más delgada que

la anterior, su cuerpo es flexible y se mueve por la acción de un flagelo libre situado en la

parte posterior que es casi de igual tamaño que el cuerpo; el núcleo se localiza en el

centro de la célula y el cinetoplasto entre el núcleo y la extremidad anterior somática; el

rizonema parte del cinetoplasto y se continúa con el flagelo libre.

Cuando el vector infectado pica a un huésped le inocula entre 10 y 100 promastigotes

presentes en la proboscis y que penetran en la dermis. La saliva del mosquito tiene un rol

en el establecimiento de la infección, debido a que reduce la producción del óxido nitroso

por los macrófagos activados. En los vectores excesivamente infectados, la proboscis

está congestionada, lo que hace difícil alimentarse, por lo que el mosquito realiza

múltiples picaduras e inoculaciones.

Los promastigotes no migran activamente hacia los macrófagos, permanecen en el

espacio intercelular y activan el complemento por una vía alternativa, que inicia la

acumulación de neutrófilos y macrófagos. Aunque muchos promastigotes son destruidos

por los leucocitos polimorfonucleares, unos pocos se transforman en amastigotes en las

células del sistema reticuloendotelial, en un periodo de 3 a 4 horas en promedio,

permanecen en estadio estacionario por 36 horas aproximadamente y, luego, empiezan a

reproducirse. El amastigote tiene forma ovalada o redondeada, carece de flagelos y de

membrana ondulante y, por tanto, es inmóvil.

Los amastigotes se multiplican por fisión binaria dentro de vacuolas parasitóforas de los

macrófagos. La cantidad de amastigotes puede llegar hasta 200, lo que ocasiona la

distensión y ruptura del macrófago. Los amastigotes libres entran en nuevas células del

sistema fagocitario mononuclear, donde se multiplican de nuevo. El ciclo se reanuda

cuando el flebótomo pica a un huésped para alimentarse de sangre.

PATOLOGIA DE LEISHMANIA VISCERAL

Después de la picadura del vector, existe un periodo

de incubación que varía entre 4 a 10 meses. En muy

pocos casos se encuentran lesiones en la puerta de

entrada, ya que la mayoría pasa desapercibida.

En pocos casos la enfermedad es aguda y en su mayoría tiene una evolución crónica.

Cuando ocurre la invasión visceral se inicia la fiebre, casi siempre progresiva y elevada,

remitente o intermitente, que duran semanas y se alterna con periodos febriles, también

de semanas.

El tipo de fiebre se asemeja bastante al de una infección por Plasmodium falcíparum,

posteriormente la fiebre se torna persistente y ondulante.

También se encuentra las siguientes alteraciones a nivel orgánico:

El hígado esta crecido y con hiperplasia retículo endotelial. Las células de kupffer están

llenas de parásitos y hay infiltrado de células

mononucleadas y eosinófilos en las aéreas

portales.

En la medula ósea existe hiperplasia del

sistema retículo endotelial y se observa

abundantes amastigotes intracelulares; hay

muchos megacariocitos pero con poca

actividad productora de plaquetas; se presenta

depresión de la formación de células rojas y

blancas.

Los ganglios linfáticos están crecidos en especial los mesentéricos, hay hiperplasia del

tejido linfoide donde también se observa con parásitos.

El bazo crece gradualmente y sobrepasa el reborde costal y puede tener un peso p

sobrepasar este de 3500 gramos de color gris se vuelve nodular y su capsula se

distiende.

En la fase crónica la esplenomegalia es muy marcada y puede llegar hasta la fosa iliaca

derecha, abultando considerablemente el abdomen. Existe una linfoadenopatía

generalizada, especialmente de ganglios mesentéricos que son los más frecuentes

invadidos.

Radiografía de pulmón

Los riñones los pulmones y tubo digestivo contienes

pocos parásitos pero también existe proliferación

retículo-endotelial.

La piel se encuentra hiperpigmentada, melanica al

dañarse las células y como consecuencia de

insuficiencia cortico- adrenal; signo que origino su

nombre en la India KALA AZAR.

En los niños se sospecha de la enfermedad cuando existe fiebre y esplenomegalia y

proceden de un área endémica.

Después de varios meses de

enfermedad el paciente llega a

la emaciación, generalmente

con edema de miembros

inferiores; presenta anemia,

leucopenia y trombocitopénia.

La mayoría de los niños no

tratados mueren pocos meses

después de iniciada la

enfermedad.

MANIFESTACIONES

CLINICAS

Período de incubación es de dos a seis meses (10 días).

Las formas clínicas de presentación de la enfermedad son:

⇒ Forma asintomática: esta forma se manifiesta sin sintomatología y con serología

positiva.

⇒ Forma oligosintomática o subclínica: frecuente en áreas endémicas. Síntomas

inespecíficos: febrícula, adinamia, tos seca, diarrea y discreta visceromegalia.

El 70% resolverán el cuadro dentro de los 3 a 6 meses. El 30% restante evolucionará a un

kala-azar clásico en un período de 2 a 15 meses.

• Forma sintomática: Aguda: fiebre alta, símil

cuadro séptico, alteraciones hematológicas, y

discreta hepato-esplenomegalia.

•Forma clásica o kala-azar: edemas por

desnutrición protéico-calórica, hepato-

esplenomegalia masiva, alteraciones de piel y

faneras, alteraciones hematológicas,

hipergammaglobulinemia.

Se han establecido períodos de enfermedad de

2 a 8 meses en promedio. De no mediar

tratamiento la gravedad del cuadro clínico

aumenta llevando al paciente a la muerte.

Después de la picadura del vector, existe un período

de Incubación que varía entre 4 y 10 meses, pero

puede haber períodos más cortos o más

prolongados. En muy pocos casos se encuentran

lesiones iníciales en la puerta de entrada, pues la

mayoría pasan, desapercibidas; éstas consisten en

una reacción Inflamatoria pequeña, con cambios de

hiperpigmentación.

En algunos casos la infección cursa en forma

asintomática, lo cual es frecuente en algunas áreas. La

enfermedad puede también curar espontáneamente. En

pocos casos es aguda y en la mayoría tiene evolución

crónica. Cuando ocurre la invasión visceral se inicia la

fiebre irregular, casi siempre progresiva y elevada,

remitente o intermitente, que dura semanas y se alterna

con periodos afebriles. También de semanas. El tipo de

fiebre se asemeja bastante al de una infección por P.

falciparum. Posteriormente la fiebre es persistente y

ondulante.

El bazo crece gradualmente y sobrepasa el reborde costal. En la

fase crónica la esplenomegalia es muy marcada y puede llegar

hasta la fosa iliaca derecha, lo cual abulta considerablemente el

abdomen, más notorio en niños y pacientes caquécticos.

El hígado crece también pero la hepatomegalia no es tan

intensa.Existe linfoadenopatía generalizada, especialmente

de ganglios mesentéricos. La piel está hiperpigmentada,

signo que originó el nombre de Kala-azar en la india.

En los niños se sospecha la enfermedad cuando existe

fiebre y esplenomegalia. Inicialmente los niños se

encuentran en buenas condiciones y con buen apetito, luego hay anorexia y diarrea.

Después de varios meses de enfermedad, con los períodos febriles y afebriles descritos,

el paciente llega a la emaciación o caquexia y generalmente con edema de miembros

inferiores; presenta anemia, leucopenia y trombocitopenia en general pancitopenia que da

origen a hemorragias. En algunos casos hay lesiones ulcerativas en nariz y labios: esta

estomatitis es debida a la agranulocitosis por el compromiso medular. Las hemorragias

gingivales, epistaxis, púrpuras y petequias son frecuentes en este período y se deben a

alteraciones de los mecanismos de la coagulación.

La mayoría de los niños no tratados mueren pocos meses después de iniciada la

enfermedad. Sin embargo, en Bangladesh curan más del 10% de los enfermos.

Después de 1 a 2 años de padecer la

enfermedad sin tratamiento, hay generalmente

desenlace fatal. Otras infecciones intercurrentes

también pueden llevar al paciente a la muerte.

También pueden presentarse en enfermedades

asociadas como disentería bacilar o amebiana,

paludismo, neumonía, nefritis, septicemia,

degeneración del miocardio y cirrosis.

En la India se ha descrito una forma cutánea llamada leishmaniasis dérmica post-kala-

azar, con aparición de nódulos semejantes a lepra lepromatosa, después de uno o dos

años de un tratamiento insuficiente. Se explica como una reacción inmune de localización

cutánea y es de buen pronóstico, aunque el tratamiento no es bien efectivo. Los nódulos

con parásitos aparecen especialmente en la cara, extremidades y región púbica. En

algunos países esta forma de la enfermedad es confundida con la lepra.

INMUNOLOGÍA

Las Leishmanias poseen una serie de estrategias complejas para atacar, infectar y

sobrevivir dentro de los macrófagos. El establecimiento de la infección tiene

lugar cuando los promastigotes metacíclicos o infectantes de Leishmania son

fagocitados por los macrófagos de la zona de la picadura. La entrada de los

promastigotes activa la cascada del complemento, lo que permite que la

proteína sérica C3 (C3b y C3b1) del complemento se deposite en la

superficie del parásito y se una a los receptores del complemento presentes

en el macrófago. La unión de los promastigotes al macrófago puede

realizarse también, gracias a la existencia en la superficie del parásito de

moléculas tales como el lipofosfoglucano (LPG) y una metaloproteína, la

glucoproteína 63 (gp63). El LPG forma una barrera alrededor del parásito y

es capaz de captar radicales libres de oxígeno, previniendo también la unión

del fagosoma con los lisosomas. Además, la gp63, dada su actividad proteolítica, degrada

los enzimas lisosomales destinados a destruir a los amastigotes.

Una vez que los promastigotes se fijan al macrófago son englobados en una vacuola

parasitófora, que se une a los lisosomas y contienen enzimas proteolíticas que pueden

matar y digerir las Leishmanias. Sin embargo, las Leishmanias se diferencian y se

transforman en las formas aflageladas o amastigotes que resisten a la agresión y se

multiplican hasta que los macrófagos infectados ya no pueden contener más Leishmanias

y las células mueren y liberan amastigotes que van a infectar otras células. La actividad

leishmanicida es debida al aumento de la capacidad de los macrófagos de producir

oxígeno tóxico y radicales de nitrógeno en respuesta al interferón gamma (IFN- g).

Igualmente hay fagocitosis de Leishmania por Células Dendríticas (CD) cutáneas, pero

aparentemente sin multiplicación significativa de los parásitos en estas células. Las CD

inmaduras en la piel captan el antígeno y lo procesan para su presentación a través de

moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC). Posteriormente, las CD

migran por los nódulos linfáticos transportando el antígeno procesado a las áreas de las

células T, diferenciándose en CD maduras con capacidad para estimular las células T en

reposo. Cuando se asocian las CMH de la clase I, los antígenos son reconocidos por las

células T del tipo CD8+ (Tc o citotóxicas), mientras que cuando se asocian a las de la

clase II son reconocidos por las células T del tipo CD4+ (Th o cooperadoras).

Cuando se estimula la producción de las Th1 se producen linfocinas, sobre todo

interferon-gamma (IFN-g) e interleucina-2 (IL-2), así como factor de necrosis tumoral

(TNF-&), que activan los macrófagos parasitados y, como consecuencia de ello, se

activan también los mecanismos que conducen a la destrucción de las Leishmanias y a la

curación de la lesión; la IL-12 tendría un importante rol en promover el desarrollo de la

respuesta Th1 protectora. Por el contrario, cuando se estimula la producción de las Th2

se producen linfocinas que inhiben la respuesta de tipo celular (Il-4, IL-5, IL-10 e IL-13),

que favorecen el desarrollo de la respuesta humoral con la síntesis de anticuerpos, pero

estos no destruyen los parásitos intracelulares, a la vez que falla la celular, con la

consiguiente diseminación de los parásitos hacia otras zonas. La IL 10, más que la IL4,

producida durante una respuesta Th2 también inhibe el desarrollo de una respuesta eficaz

de activación macrofágica. La reacción Th2 es transitoria y no persiste sino en la

presencia de grandes números de parásitos.

Si no hay una respuesta inmunológica Th1 vigorosa que activen los macrófagos y

eliminen los parásitos en la lesión cutánea inicial, los macrófagos infectados son

diseminados por todo el cuerpo; la infección se establece en el sistema reticulo-endotelial,

sobre todo en el bazo, hígado (células de Kupffer), médula ósea y gánglios linfáticos,

donde se encuentran condiciones óptimas para establecerse e iniciar el proceso

patológico.

División de las células macrofágicas, reclutamiento de otras células, hiperplasia y

multiplicación de células plasmáticas contribuyen a la formación de granulomas, con

aumento del tamaño de los órganos afectados (hepato y esplenomegalia), secuestro de

glóbulos rojos en el bazo y otros trastornos de estructura y función.

Existen varios factores que determinan el tipo de respuesta inmune y, por lo tanto, de las

diferentes formas clínicas de la leishmaniasis, tales como el estado de nutrición, la

intensidad de la exposición al parásito y la presencia de otras infecciones intercurrentes.

DIAGNÓSTICO DE LEISHMANIASIS

Los hallazgos de laboratorio incluyen, en Leishmaniasis Visceral, pancitopenia, debido a

la infección de la médula ósea y al hiperesplenismo,

pero la severidad con la cual afecta cada una de las

líneas celulares es variable. La albúmina en suero a

menudo es menor de 3g/100ml y los valores de

globulinas son mayores de 5g/100ml de la cual la

mayor parte es IgG, de la sub clase IgG1 e IgG3. La

relación albúmina/globulina se encuentra invertida.

Es importante realizar un diagnóstico diferencial

cuidadoso con otras entidades que pueden producir lesiones semejantes. Se debe

considerar el medio geográfico donde se encuentra trabajando el paciente y cuáles son

las patologías más frecuentes en esa zona, que podrían confundirnos con leishmaniasis.

En la etapa aguda debe diferenciarse del paludismo, tuberculosis miliar, salmonelosis,

esquistosomiasis aguda, malaria, absceso hepático amibiano y tifus agudo. En la etapa

crónica puede imitar a la esquistosomiasis hepatoesplénica, brucelosis, síndrome de

esplenomegalia tropical, leucemia linfocítica crónica, linfomas, histiocitosis maligna,

hipertensión portal, anemia hemolítica y enfermedad de depósito de glucógeno. La

Leishmaniasis cutánea post-kala-azar puede ser confundida con el pían, sífilis y lepra.

El diagnóstico de laboratorio de las leishmaniosis se basa, generalmente, en la aplicación

conjunta de métodos de diagnóstico directos e indirectos. El diagnóstico directo, que

comporta, en la mayoría de los casos, la observación del parásito, es el mejor sistema

para proceder al diagnóstico de la leishmaniosis. Para ello debe efectuarse en primer

lugar la obtención de muestras y, posteriormente, su observación al microscopio previa

tinción con los colorantes habitualmente empleados en hematología.

BÚSQUEDA DEL PARÁSITO

En la leishmaniosis visceral, la sensibilidad del examen

directo varía en función del producto patológico escogido

para efectuar el diagnóstico. Si bien la punción esplénica

sería la elegida por su elevada sensibilidad (95%), dada la

localización preferencial de los parásitos en el bazo, suele

dejarse como último recurso por los riesgos asociados;

pero sólo se debe realizar cuando el paciente tenga un

tiempo de protrombina normal y plaquetas superiores a 40

000 mm3. Así, el método más utilizado, tanto por su

facilidad y seguridad de ejecución como por su sensibilidad, es el aspirado de médula

ósea (52-70%), realizado por punción esternal en los

adultos y de cresta ilíaca en los niños. En

individuos inmunodeprimidos esta prueba presenta

una sensibilidad de hasta un 94% (78-94%)

durante el primer episodio y menor (64%) en las

recaídas. El parásito también puede buscarse en la

sangre periférica o en la capa de leucocitos, hígado, tracto gastrointestinal, nódulos

linfáticos, líquido pleural, etc. En las biopsias de los órganos se pueden observar nidos de

parásitos intracelulares.

Tras la Tinción con Giemsa se observan al microscopio

bajo el objetivo de inmersión los amastigotes de

Leishmania, que son las formas aflageladas del parásito

vistas en el vertebrado, pueden observarse en el interior

de los macrófagos o

dispersos por la

ruptura de estas

células. Para confirmar que se trata de Leishmania

debe identificarse la membrana celular, el núcleo y

el cinetoplasto.

CULTIVOS

Con material de las punciones se hacen cultivos medios, el más usado es el medio NNN,

se usa también el medio Schneider. Una vez sembrado se deja incubar en varios días.

Después de seis días se revisa para buscar las formas flageladas por promastigotes

móviles. Estos cultivos no se descartan como negativos hasta después de cuatro

semanas.

INOCULACIÓN

Las mismas muestras se pueden inocular intraperitonealmente en animales de laboratorio

pero necesitan varios meses de observación para demostrar los parásitos, e impresiones

del hígado o bazo. Los animales más empleados son ratones, crisetos y perros. Los

perros son muy sensibles a desarrollar la enfermedad.

PRUEBAS SEROLÓGICAS

Las pruebas más utilizadas son inmunofluorescencia indirecta, la prueba de aglutinación

indirecta y ELIZA, que detectan la presencia de anticuerpos circulantes. También se han

utilizado otras reacciones como aglutinación directa y fijación de complemento. Todos

estos procedimientos ayudan en los casos iniciales. Existe hipergammaglobulinemia, la

cual se demuestra por electroforesis de proteínas; las gammaglobulinas están elevadas

con disminución de la albumina.

La prueba de Napier o reacción de formol-gel, consiste en la gelificación del suero,

después de agregarle unas gotas de formol puro, en casos positivos el suero se enturbia y

gelifica en pocos minutos. Si después de veinte minutos el fenómeno no ocurre, se da

como negativo. La positividad aparece a los tres meses de iniciada la infección y es muy

fuerte al quinto mes. Esta gelificación es consecuencia de la hipergammaglobulinemia,

pero no es específica para la leishmaniasis visceral.

Procedimiento:

Se toma 1 ml de suero y se le agrega 1 ó 2 gotas de formol comercial (35-40%) se agitan

y se observa durante una hora.

Lectura:

Según Torrealba, puede hacerse de la siguiente manera:

++++: Coagulación y opacificación completas.

+++: Coagulación y opacificación acentuadas.

++: Coagulación y opacificación moderadas

+: Coagulación y opacificación leves.

Negativa = Ausencia de coagulación y opacificación.

A cada resultado sigue el tiempo en minutos en el cual fue alcanzado.

Interpretación:

Una prueba positiva indica inversión de la relación albúmina/globulina y es por lo tanto

compatible con el diagnóstico de leishmaniasis visceral. Sin embargo, la prueba no es

específica pues puede ser positiva en cualquier otra entidad en que haya inversión de

esta relación. Además su sensibilidad tampoco es buena y un resultado negativo no

descarta el diagnóstico.

REACCIÓN DE HIPERSENSIBILIDAD TARDÍA

Es la prueba de Montenegro o leishmanina. Cuando está positiva indica que el paciente

ha tenido contacto previo con el parásito, pero pueden existir reacciones cruzadas entre

las diferentes leishmaniasis. Inicialmente la prueba es negativa, pero se vuelve positiva

después de 6 a 8 semanas de adquirida la infección. En los casos de enfermedad grave

con gran deterioro del paciente, la prueba se hace negativa, lo cual corresponde a un

estado de anergia.

Materiales:

Jeringa de tuberculina con aguja Nº 20, leishmanina, algodón, alcohol, bolígrafo, regla

milimetrada para la lectura.

Procedimientos

- Aspirar con la jeringa de tuberculina 0,1 ml de leishmanina.

- Limpiar con algodón impregnado con alcohol el tercio superior de la cara flexora del

antebrazo izquierdo.

- Insertar intradérmicamente solo la punta de la aguja e introducir poco a poco el líquido

notándose la formación de una pequeña pápula con aspecto de “piel de naranja”.

- Lectura: A las 48-72 horas de la aplicación medir el diámetro de la induración,

empleando la técnica del bolígrafo así: colocado perpendicularmente al plano de la

piel, se deja deslizar el bolígrafo desde la periferia hacia el centro hasta donde se

encuentra resistencia. Realizar el procedimiento en los cuatro cuadrantes para

delimitar el área de induración. Con la regla milimetrada se mide la distancia que hubo

entre los sitios de resistencia. Para informar el resultado se debe anotar los dos

diámetros.

- Interpretación: Se considera positiva cuando uno de los dos diámetros de la induración

es igual o mayor de 5 mm. La positividad indica solamente que ha habido contacto

previo con el parásito pero no que hay enfermedad activa. Por lo tanto, una prueba de

Montenegro positiva no es diagnóstica por sí sola.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

El hemograma muestra anemia marcada, acentuada leucopenia, generalmente por debajo

de 3000 leucocitos y tendencia a la linfomonocitosis. La anemia es generalmente

normocítica y normocrómica, con aumento de los reticulocitos; en algunos casos llega a

ser normocítica hipocrómica. Concomitante con lo mencionado se presenta

trombocitopenia y alteración de la prueba de coagulación.

EPIDEMIOLOGIA Y PREVENCIÓN

La leishmaniasis visceral es una enfermedad endémica en muchas regiones tropicales y

subtropicales del mundo (62 países) con un total aproximado de personas en riesgo de

adquirirla de 200 millones. La leishmaniasis visceral ocurre esporádicamente en áreas

endémicas rurales, pero epidemias en gran escala se han asociado al hambre,

migraciones en masa y alteraciones ecológicas, las que han propiciado interacciones

entre los reservorios, mosquitos y seres humanos. Se estima que anualmente aparecen

500mil casos en todo el mundo y aunque no existe registro de la mortalidad, la OMS

informó 57000 muertes en 1999. Mas del 90% de los casos del leishmaniasis visceral

ocurrieron en Bangladesh, India, Nepal, Sudan, Brasil. En el viejo mundo, tiene como

vectores principales Phlebotomus argentipes, P. papatasi y P. langeroni orientalis, que

transmite la enfermedad de hombre a hombre. L. donovani predomina en Asia,

principalmente en India y China y en algunas ocasiones aparece en forma epidémica. En

el Mediterráneo se encuentra L. infamtum, especialmente en las islas y en algunas zonas

de la costa, en donde afecta principalmente a los niños. Se presenta como una zoonosis

de perros y caninos silvestres. El foco africano se localiza predominantemente en el norte

de África y ataca también niños.

L. chagasi, especie que actualmente se clasifica como L. infantum, es la causante de la

leishmaniasis visceral en América. Se ha encontrado en Brasil, Venezuela, México,

Colombia, Bolivia, Argentina, El Salvador, Guatemala, Guyana francesa y Paraguay.

Afecta más a los niños que a los adultos, principalmente en las zonas rurales localizadas

a menos de 800 m.s.n.m. El principal vector es Lutzomya longipapis, el cual habita en

huecos de rocas y árboles; pica principalmente al atardecer y en las primeras horas de la

noche. Más de 100 especies de animales son reservorios potenciales del parásito, los

más importantes como reservorios responsables del ciclo silvestre son los zorros y los del

ciclo doméstico los perros, los cuales no siempre manifiestan la enfermedad. Cuando esta

se presenta, produce intenso enflaquecimiento, apatía y lesiones eritematosas o

ulcerativas en la piel. Para comprobar la infección en los perros se detectan los ganglios

poplíteos que están crecidos. En Colombia se conocen focos endémicos localizados en

las zonas maláricas de Santander, Tolima, Cundinamarca, Huila, Sucre, Córdova y otros

departamentos. La mayoría de los pacientes que se registran a niños menores de 5 años.

La prevención de la leishmaniasis visceral esta en evitar las picaduras de los mosquitos

simúlidos o flebótomos es la forma más inmediata de protección. Las picaduras se

pueden prevenir:

• Usando ropa protectora

• Poniendo mallas impregnadas en las ventanas

• Colocando toldillos de malla fina impregnados, alrededor de las camas (en áreas

donde se presenta la enfermedad)

Esta medida, así como el diagnóstico y tratamiento precoz, contribuyen al control de esta

enfermedad, pero el éxito alcanzado ha sido poco.

Son igualmente importantes las medidas de salud pública para reducir las poblaciones de

flebótomos con insecticidas peridomiciliarios en zonas endémicas. Se han investigado

varios tipos de vacuna, sin embargo no existe una inmunización para prevenir la infección;

ni existen medicamentos preventivos para la leishmaniasis.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la Leishmaniasis incluye:

1. Limpieza local de las lesiones con antisépticos tópicos.

2. Tratamiento de las infecciones bacterianas secundarias con antibióticos

tópicos y/o sistémicos.

3. Tratamiento específico contra el parásito Leishmania.

Terapia con antimoniales pentavalentes: Las presentaciones existentes de estos

compuestos son stibogluconato de sodio (Pentostan) y antimoniato de meglumina

(Glucantime). El primero contiene 100mg/ml y el segundo 85 mg/ml de antimonio

pentavalente, siendo este último producto el único disponible en la mayor parte de

Latinoamérica.

El mecanismo de acción sobre el parásito es inhibiendo la glucolisis y oxidación de ácidos

grasos, con una disminución en la generación de ATP y GTP. La dosis recomendada es

de 10 mg/kg/día para el pentostan y para el glucantime de 20mg/kg/dia, por vía

intramuscular o intravenosa, durante 20 días en el caso de Leishmaniasis cutánea y de 28

días en el caso de Leishmaniasis cutánea mucosa. Sin embargo, en nuestra experiencia

un mayor número de dosis son frecuentemente necesarias para conseguir una completa

curación, por lo que la administración se hace en ciclos de 20 días con períodos de

descanso de 10 días, hasta conseguir la curación clínica. En pediatría se utiliza la misma

dosis por 20-28 días, aunque otros esquemas han sido empleados. Debe ajustarse la

dosis en insuficiencia renal, sin embargo, no existen monogramas específicos. La dosis

máxima diaria de Glucantime recomendada es de 3 g/día (es decir, 2 ampollas de 5 ml).

Los efectos colaterales incluyen dolor en el sitio de la inyección, síntomas

gastrointestinales, mialgias, doloresarticulares, trastornos electrocardiográficos como

aplanamiento e inversión de la onda T y prolongación del intervalo Q-T que son

reversibles pero pueden causar arritmias graves. A nivel hepático puede observarse

aumento de las transaminasas y hay casos reportados de pancreatitis luego del uso de

esta terapéutica. Es recomendable realizar control cardiovascular y de laboratorio antes y

después de terminar el ciclo de tratamiento. El tratamiento generalmente es ambulatorio.

TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS:

Anfotericina B: Antibiótico macrólido poliénico activo contra hongos y Leishmania. La

dosis recomendada es de 0,5 mg/kg. de peso en solución glucosada al 5%. Al cuarto día

si la dosis es tolerada se aumenta a 0,5 mg/kg. hasta 1 mg/kg/ día. La dosis acumulada

no debe ser mayor de 2 gramos.

Los efectos colaterales incluyen: fiebre, escalofríos, cefalea, náuseas, vómitos, malestar

general, flebitis en sitios de venoclisis, hiperazoemia, pérdida de potasio y magnesio,

anemia hipocrómica microcítica.

Pentamidina: La dosis recomendada es 2 a 4 mg/kg/día IM en días alternos durante 5

semanas. Los efectos colaterales son: anorexia, astenia, náuseas, dolor abdominal,

hipoglicemia prolongada, taquicardia, pancreatitis que lleva a diabetes.

Otros medicamentos que han sido empleados con resultados variables son: Alopurinol,

Ketoconazol, Terbinafina, Itraconazol y Paramomicina tópica.