Garantias Procesales

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EE-00 DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN Escuela de la Comunidad ___________________ Fecha: Sr(a) _________________  ______________________  ______________________  ______________________ Estimado(a) señor(a) ____________________: Los maestros de su hijo(a) _______________________________ han informado que éste(a) está confrontando dificultades en su funcionamiento académico, de acuerdo a las tareas, exámenes y otras actividades escolares que realiza al presente. Le invito a reunirse con nosotros el día ___ de _________ de _____ a la(s)  ______________ en ______________________________ para dialogar en torno a esta situación e identificar posibles alternativas para atender estas dificultades. De no poder comparecer a la cita en la fecha y hora señalada, le agradeceremos se comunique con nosotros, para acordar una nueva fecha. Cordialmente,  __________________________ Firma del Director de la Escuela  __________________________ Teléfono

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EE-00

DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNEscuela de la Comunidad ___________________

Fecha:

Sr(a) _________________  ______________________  ______________________  ______________________ 

Estimado(a) señor(a) ____________________:

Los maestros de su hijo(a) _______________________________ han informado queéste(a) estáconfrontando dificultades en su funcionamiento académico, de acuerdo a lastareas, exámenes y otras actividades escolares que realiza al presente.

Le invito a reunirse con nosotros el día ___ de _________ de _____ a la(s) ______________ en ______________________________ para dialogar en torno a estasituación e identificar posibles alternativas para atender estas dificultades.

De no poder comparecer a la cita en la fecha y hora señalada, leagradeceremos se comunique con nosotros, para acordar una nueva fecha.

Cordialmente,

 __________________________ Firma del Director de la

Escuela

 __________________________ Teléfono

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EE-01

DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNSECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL

INFORME SOBRE EL FUNCIONAMIENTO ESCOLAR/ACADÉMICO

Observación en la sala de clases

Fecha _______________ 

I. Datos de Identificación

Nombre del niño(a) o joven: ______________________ Seg. Soc. _____-_____- ______ 

Fecha de Nacimiento___/___/___ Edad___ Sexo___ Grado___ Idiomavernáculo _____ 

día mes año

Dirección Postal __________________________________________________________  ____________________Zip code_____________ Tel. ___________________________ 

Nombre del Padre o Encargado

 ______________________________________________ Ocupación _____________________ Teléfono del trabajo___________________ 

II. Historial Escolar

a. Llene los encasillados correspondientes con la información delos últimos dos grados que el estudiante ha cursado. Utilice lacolumna de observaciones para anotar si hubo promoción, fracasoo bajas en el grado que está informando. Si la información noestá disponible, escriba un guión (-) en el espacio correspondiente.

Distrito AñoEscolar

Escuela Grado PromedioEstimado ennotas A,B,C,D,F

ObservacionesP-PromociónF-FracasoB-Baja

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b. Llene los encasillados para los resultados de las pruebas de visión yaudición del año anterior y el año en curso. Si la información no estádisponible escriba un guión (-) en el espacio correspondiente.

Años Visión AudiciónCon Lente Sin lenteIzquierdo

Derecho Izquierdo

Derecho Izquierdo

Derecho

c. Identifique en los espacios siguientes si el(la) estudiante tiene algunacondición crónica de salud que requiera tratamiento médicoespecializado (Ej.: asma, enfermedades del corazón, riñones, cancer) yla manera en que ésta afecta su aprovechamiento.

Condición de Salud ¿Afecta significativamente estacondición el aprovechamiento escolardel estudiante?Si No Explique en qué le afecta

d. Indique en los espacios correspondientes las pruebas que se le hanofrecido a el(la) estudiante. Incluya las de habilidad general, deaprovechamiento (Medición) o de destrezas básicas.

Fecha Prueba administrada Forma Nivel Puntuación Percentilas

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III. Si el niño ha participado en el Programa de Título I, indique, en los espacioscorrespondientes, los años, las materias y otros servicios que recibiera. Si noha participado del Programa escriba N/A.

Años MATERIAS OtrosserviciosEspañol Matemáticas Inglés

IV. Las estrategias educativas que se han utilizado para tratar de remediar lasdificultades del estudiante son:

• Tutoría

• Participa del Programa Título I• Enseñanza individual por maestro• Otras

V. Hábitos de estudio

• Tiempo que dedica en el hogar a las tareas escolares• Quién le ayuda• Disposición

VI. Indique las habilidades especiales demostradas por el(la) estudiante.

  MúsicaBellas Artes  DeportesD  Otras: ______________________________ 

______________________________ 

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VII. Funcionamiento escolar/ académico

A. Auditivo-expresivoB.

OBSERVACIONES Siempre

Algunasveces

Nunca

Responde a estímulos auditivosDistingue auditivamente: palabras queriman

sonidos inicialessemejanzas de génerodiferencias de génerosemejanzas denúmerodiferencias de número

Identifica sonidos de su ambienteImita sonidosSigue instrucciones: 1-2 pasos

3 o más pasosSe comunica utilizando: gestos

palabrasfrasesoraciones

Expresa sus ideas con claridadPronuncia con claridadComprende lo que se le dice

Demuestra buena retentiva auditivaSigue instrucciones verbalesGeneralmente requiere demostracionespara llevar a cabo las instruccionesEs necesario repetirle frecuentemente oalzar la vozUsa palabras adecuadas a su edad paraexpresarse

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OBSERVACIONES Siempre

Algunasveces

Nunca

 TartamudeaUtiliza palabras y oraciones inmaduras parasu edadHabla con marcada nasalidadEl tono de voz es muy ronco o muy agudoUtiliza la sintaxis adecuada al expresarse enoracionesOmite sonidos al hablarSustituye sonidos al hablar

Otras observaciones:

______________________________________________________________________________________________________________________

B. Lecto-escritura

OBSERVACIONES Siempre

Algunasveces

Nunca

Responde estímulos visuales

Distingue visualmente: tamañoPosición

Orden deserie

ColorDirecciónForma

Identifica detalles de un objeto/láminaReconoce y lee las vocalesDemuestra buena retentiva visual

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OBSERVACIONES Siempre

Algunasveces

Nunca

Reconoce y lee sílabas: libres: libresInversas

 TrabadasGrupos

consonánticosLee cuando se le solicita: oralmente

silenciosamenteLee con rapidez y entonación apropiadaIdentifica la idea central de lo leído

 Tiene problemas de compresión en la lecturasilenciosa.Sigue instrucciones escritas.Al leer: -omite

-invierte

-sustituyePrefiere las discusiones orales a trabajos querequieran lectura, escritura o dibujo.Se queja de que no ve la pizarra o letra impresausada comúnmente.Cierre, se cubre un ojo o frunce el ceñoexageradamente al tratar de leer, escribir o fijarsu vista sobre un objeto.Es necesario ofrecerle instrucciones en formaverbal y en ocasiones dar demostraciones.Confunde letras o palabras.

 Tiende a silabear en lectura oral.

 Traza adecuadamente letras tipo: manuscritocursivoAl trazar o escribir, el tamaño de las letras esapropiadoCopia correctamente de la pizarraEscribe espontáneamente

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Observaciones Siempre Algunasveces

Nunca

Se inclina marcadamente sobre el papel al leer oal escribirEl agarre del lápiz es adecuado.Los trazos son muy suaves.Los trazos son muy fuertes.Utiliza adecuadamente los signos de puntuaciónUtiliza adecuadamente las letras mayúsculas yminúsculasEscribe correctamente palabras de ortografíadudosa.Deja el espacio adecuado entre las letras.

Escribe sobre la línea.Al escribir: -omite

-invierte-sustituye

Copia y escribe lentamente, por lo que necesitamás tiempo para completar sus tareas.Su letra es legible y fácil de entender.

Destrezas generales de mecánica de lecturaa nivel de

K 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

11

12

Destrezas generales de compresión delectura a nivel de

K 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

11

12

Destrezas generales de escritura a nivel de K 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

11

12

Otras observaciones:___________________________________________________________

___________________________________________________________

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C. Socio-emocionalOBSERVACIONES Siempr

eAlgunasveces

Nunca

Se muestra tímido(a) o retraído(a)Establece y mantiene relaciones apropiadas con suscompañeros y maestrosParticipa en actividades de gruposMuestra reacciones inapropiadas de risa o llanto alllamársele la atención o sin motivo aparente.Se muestra sumamente agresivo(a) con suscompañeros o maestros.Se muestra poco tolerante hacia algunas tareas osituaciones.

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OBSERVACIONES Siempre

Algunasveces

Nunca

 Tiende a desarrollar síntomas físicos;

dolores de cabeza, dolores de estómago,vómitos, o miedos relacionados conproblemas personales o escolares.

Se nota triste y tiene tendencia adeprimirse.

Se adapta a normas y reglas en la sala declases.

Responde apropiadamente a figuras deautoridad

Se relaciona e interactúa apropiadamente conadultos

Se relaciona e interactúa apropiadamente conpares

Se adapta a situaciones nuevasapropiadamente

Se adapta a personas desconocidasapropiadamente

Soluciona apropiadamente problemas deldiario vivir.

Asiste a la escuela con regularidad

Es puntual

Se esfuerza por entregar sus trabajos atiempo

Otras observaciones:____________________________________________________________________ 

_____________________________________________________________________

D. Matemáticas

OBSERVACIONES Siempre AlgunasVeces

Nunca

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Domina conceptos numéricos: Cuenta del 1 al50

50 al 100 o másReconoce

numerales hastaIdentifica total

de objetos en conjuntodadoReconoce e identifica: círculo

cuadradotriángulorectángulo

OBSERVACIONES Siempre AlgunasVeces

Nunca

Suma correctamente combinaciones: totaleshasta 10totales

hasta 192 o más

dígitos-sin

reagrupar-agrupando3 o más

dígitos-sin

reagrupar

-agrupandoResta correctamente combinaciones: minuendohasta 18

3 o másdígitos

-sinreagrupar

-reagrupandoConoce tablas de multiplicar hasta la tabla del

 ________ Multiplica correctamente combinaciones: 1dígitos

2dígitos-sin

reagrupar-reagr

upar3 o

más dígitosDivide correctamente por: 1 dígitos

2

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dígitos-sin

reagrupar-reagr

upando3 o

más dígitos

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OBSERVACIONES Siempre

AlgunasVeces

Nunca

Realiza correctamente operaciones con decimales:suma

Restamultiplicación

divisiónDomina operaciones con fracciones homogéneas:suma

restamultiplicación

divisiónDomina operaciones con fracciones heterogéneas:

sumaresta

multiplicacióndivisión

Uso del dinero: reconoce monedas de 5¢reconoce monedas de 10¢reconoce monedas de 25¢

reconoce $ 1.00

Realiza correctamente operaciones matemáticas condinero:

sumaresta

multiplicacióndivisión

Calcula cantidad de dinero necesario para comprarun articuloDa cambio de $1.00 (monedas)Da cambio con cantidades mayores de $1.00(utilizando dólares y monedas)

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OBSERVACIONES Siempre

AlgunasVeces

Nunca

Medidas: conoce medidas deLongitud:Pulgadas

Pie YardaMillaLíquidos y sólidos:Cucharada

 TazaCuartilloPintaLitroGalónPeso: -onza-libraMide apropiadamente una superficiePesa apropiadamente un objetoReloj: reconoce partes del relojIdentifica la horaIdentifica los minutosLee reloj digitalLee reloj de manecillasRechaza actividades que requieran trabajo connúmerosCuenta con los dedos o algún otro apoyo

 Tiene dificultad para resolver problemas aritméticosmentalmente, sin uso de objetos concretos, papel ylápiz

Requiere de apoyo para efectuar proceso dereagruparResuelve problemas sencillos presentadosverbalmenteResuelve problemas verbales que requieren más deuna operaciónResuelve problemas escritos que requieren más deuna operación

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Destrezas generales de cómputos matemáticos anivel de

K 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

11

1

Destrezas generales de razonamientomatemático a nivel de

K 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

11

1

Observaciones: ______________________________________________________________________________  ______________________________________________________________________________  ______________________________________________________________________________ 

E. Motor Grueso

OBSERVACIONES Siempre AlgunasVeces

Nunca

Se volteaGateaCamina alternando los piesSube y baja escaleras

CorreSalta alternando los piesBrincaPostura adecuadaLanza una bolaAtrapa una bolaBuen agarre motor grueso

 Tono muscular apropiado

Otras observaciones:________________________________________________________  

 ________________________________________________________ 

F. Motor Fino

OBSERVACIONES Siempre

AlgunasVeces

Nunca

Buen agarre motor finoManipula objetos pequeñosAgarra crayolas, lápices, pincelesAgarra la tijeraEjecuta movimientos apropiados para recortar

Otrasobservaciones:____________________________________________________________ 

____________________________________________________________ 

____________________________________________________________

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G. Perceptual Motor

OBSERVACIONES Siempre

AlgunasVeces

Nunca

Ejecuta movimientos coordinados de ojo-manoColoca objetos en área predeterminadaEnsarta cuentas siguiendo un patrónUtiliza tablero de clavijasRecorta siguiendo un contorno

 Traza siguiendo un contornoColorea dentro de un contornoMuestra dificultad para ejecutar un tarea siguiendo unpatrónRechaza tareas que requieren coordinación ojo-mano,por lo que no completa las mismas en un tiemporazonableRechaza tareas o juegos que requieranmovimientos corporales

Requiere de mucho apoyo y sostén para realizar tareasmotoras o perceptuales

Otras Observaciones: ___________________________________________________________   __________________________________________________ 

__________________________________________________ 

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H. Destrezas del Diario Vivir

OBSERVACIONES Siempre

AlgunasVeces

Nunca

Realiza apropiadamente tareas de higiene personalSe lava la cara

Se lava las manosSe cepilla los dientesVa al baño soloSe bañaSe lava el peloSe peina soloSe afeita

Se alimenta por si mismoSe quita: ropa interior

CamisaPantalónFalda

MediasZapatos

Se viste solo(a) apropiadamenteSe pone: ropa interior

CamisaPantalónFaldaMediasZapatos

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OBSERVACIONES Siempre

AlgunasVeces

Nunca

Realiza apropiadamente tareas del hogarLimpia mueblesBarre

MapeaFriegaClasifica la ropaLava la ropaSeca la ropaPlanchaLava el autoPrepara alimentos sencillos apropiadamenteUtiliza servicios básicos de su comunidad

 TransportaciónServicios médicosServicios de agenciasParticipa en actividades propias de la vidacomunitaria

Otrasobservaciones:__________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

VII. Si se sospecha que el niño o joven tiene problemas específicos deaprendizaje, favor de llenar el anejo correspondiente:

Anejo I - Observación para Niños entre 3 y 5 años y Niños o Jóvenes Fuera de laEscuela

Anejo II- Observación en el Salón de Clases para Estudiantes entre 6 y 21 años.

Firma de funcionario(s) que cumplimenta(n) el informe

 ________________________________________________________________  ________________________________________________________________  ________________________________________________________________  ________________________________________________________________ 

______________________ Fecha

* De tener otras observaciones generales, favor de incluir una hoja adicional como

anejo.

* Este informe deberá ser presentado acompañado de una copia del certificado denacimiento del estudiante.

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Formulario EE 01Anejo I

Observación de niños 3 a 5 años o niños o jóvenes que están fuera de laescuela que se sospecha tienen problemas específicos de aprendizaje

Estas observaciones deben llevarse a cabo por un miembro del COMPU enambiente apropiado para el niño o joven.

Nombre del niño o joven _________________________________________________________ 

Lugar en el que se llevó a cabo la observación ________________________________________ 

Fecha ___________________________________________ 

1. Descripción de las actividades específicas observadas:

 __________________________________________________________________  __________________________________________________________________  __________________________________________________________________ 

2. Desempeño del niño o joven durante la observación: __________________________________________________________________  __________________________________________________________________  __________________________________________________________________ 

3. Tareas que el niño o joven evita, de acuerdo a lo observado: __________________________________________________________________ 

 __________________________________________________________________  __________________________________________________________________ 

4. Fortalezas que se observan en el niño o joven: __________________________________________________________________  __________________________________________________________________  __________________________________________________________________ 

5. Necesidades que se observan en el niño o joven: __________________________________________________________________  __________________________________________________________________ 

 __________________________________________________________________ 

6. Otra información relevante obtenida mediante el proceso deobservación:

 __________________________________________________________________  __________________________________________________________________  __________________________________________________________________ 

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 ___________________________________________ Firma del funcionario que llevó a cabo la observaciónFormulario EE 01

Anejo II

OBSERVACIONES EN EL SALÓN DE CLASES

Estas observaciones deben llevarse a cabo por un miembro del COMPUque no sea el maestro regular del estudiante. Se debe observar alestudiante en las áreas donde se han identificado dificultades.

Nombre del estudiante:

Asignatura observada:_____________________ Fechaobservación:_________________ 

1. Descripción de las tareas y el ambiente del salón de clases _____________________ 

2. Observaciones específicas sobre el desempeño del estudiante.

3. Fortalezas que se observan en el estudiante.

4. Tareas que el estudiante evita o le desagradan de acuerdo a loobservado.

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Continuación Anejo II (Formulario EE 01)

De acuerdo a lo observado, clasifique el nivel de funcionamiento delestudiante en las siguientes áreas haciendo una marca de cotejo bajo elencasillado correspondiente.

Área SobrePromedio

Promedio

BajoPromedio

Comentarios

Atención a la tareaOrganización de la tareaHábitos independientes detrabajoHábitos para completar la tareaasignadaNivel de distracciónNecesidad de apoyo de partedel maestroNecesidad de apoyo de partede sus compañeros

2. Comentarios adicionales

 ___________________________________________________ Firma del miembro del COMPU que llevó a cabo la observación

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EE-01b

DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNSECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL

REFERIDO PARA REGISTRO

Fecha:___________________ 

A: Centro Orientación y RegistroRegión Educativa ____________________________ 

De: Sr. (a) _____________________________________ Director(a)__________________________________ Escuela de la Comunidad_______________________ Dirección:___________________________________ 

 Teléfono:__________________Fax:______________ Documentos necesarios para el registro del estudiante

Se incluye:SReferido para RegistroInforme sobre el Funcionamiento Escolar / AcadémicoHistorial Inicial del DesarrolloMuestras de Trabajos EscolaresOtro _____________________ 

Firma del recibo del documento:

 ________________________ 

Padre o Encargado

*El director de la escuela deberá guardar copia de esta Hoja de Referido debidamente firmadapor el padre que recibe los documentos.

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FormularioEE-01a

DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNSECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL

Fecha:____________________________ 

Sr. (a).___________________________  ________________________________  ________________________________  ________________________________ 

Estimado señor(a)

La siguiente información sobre el funcionamiento de su hijo (a)

 _______________________ fuerecopilada en nuestra escuela. De usted estar interesado en solicitar el registropara su hijo(a) en el Programa de Educación Especial, puede pasar por nuestraoficina a recoger los documentos que han sido preparados. Estos son:o

Referido para RegistroRInforme sobre el Funcionamiento Escolar / AcadémicoIHistorial Inicial del DesarrolloHMuestras de Trabajos EscolaresMOtro

Estos documentos deberán ser llevados por usted al Centro de Orientación y

Registro, acompañados de una copia del certificado de nacimiento de su hijo.

El Centro de Orientación y Registro está ubicado en:

 ___________________________________  ___________________________________ 

 Teléfono:__________________  ___________________________________ Fax:______________________  ___________________________________ 

Cordialmente,

 __________________________ Firma del director de la escuela

Las Leyes vigentes garantizan la protección de los derechos que cobijan a los niñoscon impedimentos y sus padres, relacionados con esta acción. Copia y explicacióndel documento Derechos de los Padres le será provisto al momento del registro.

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Formulario DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNEE-01 c SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL(estudiantes)

Solicitud de Registro Bajo Circunstancias Especiales para Niños o Jóvenesque Asisten a la Escuela

Nombre del estudiante:____________________________ Seguro Social____-____- _________ 

Por este medio certifico que debido a las razones que se expresan a continuación,estoy imposibilitado de acudir al Centro de Orientación y Registro Continuo de laregión educativa en la cual resido para solicitar el registro de mi hijo(a) en el Programade Educación Especial. Esta circunstancia limitante me impide visitar el áreageográfica cercana al CORC en un futuro inmediato.

La razón que imposibilita mi asistencia al CORC está relacionada con: _____Salud _____Incapacidad

 _____Otra (explicar) _____________________________________ _____________________________________ _________________________________________ 

Describa brevemente la situación: ________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________ 

*De estar disponible, favor incluir copia de cualquier documento que evidencie lasituación presentada.

Por lo antes expuesto, solicito se proceda con un Registro Bajo CircunstanciasEspeciales de manera que personal del CORC coordine con el distrito escolar una fechapara registrar a mi hijo(a) y ofrecerme mayor orientación.

Autorizo al director de la escuela para que entregue esta solicitud al CORC, así como lahoja de información personal, debidamente llena, que permitirá que se me localicepara acordar la fecha y lugar del registro.

 _____________________________ Firma del padre

 _____________________________ Firma del Director de Escuelas

 _____________________________ Firma del Trabajador Social

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Nombre de la escuela:________________________________________________________ 

Distrito Escolar: ____________________________________________________________ formulario DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNEE-01 d SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIALNiños y Jóvenes

fuera de la escuela

Solicitud de Registro Bajo Circunstancias Especiales para Niños y Jóvenesfuera de la Escuela

Nombre del estudiante:_____________________________ Seguro Social____-____-______ 

Por este medio certifico que debido a las razones que se expresan a continuación,estoy imposibilitado de acudir al Centro de Orientación y Registro Continuo de laregión educativa en la cual resido para solicitar el registro de mi hijo(a) en el Programade Educación Especial. Esta circunstancia limitante me impide visitar el áreageográfica cercana al CORC en un futuro inmediato.

La razón que imposibilita mi asistencia al CORC está relacionada con: __________Salud __________Incapacidad __________Otra (explicar) __________________________________ 

__________________________________ __________________________________ 

Describa brevemente la situación: ________________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________________  ________________________________________________ 

*De estar disponible, favor incluir copia de cualquier documento que evidencie lasituación presentada.

Por lo antes expuesto, solicito se proceda con un Registro Bajo CircunstanciasEspeciales de manera que personal del CORC coordine con el distrito escolar una fechapara registrar a mi hijo(a) y ofrecerme mayor orientación.

Autorizo al personal del distrito escolar a que entregue esta solicitud al CORC, así comola hoja de información personal, debidamente llena, que permitirá que se me localicepara acordar la fecha y lugar del registro.

 _______________________________ Firma del padre

 _______________________________ Firma del Superintendente de Escuelas

 _______________________________ 

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Firma del Supervisor de Zona

Distrito Escolar:__________________ 

EE-01e

Formulario de Información Personal del Solicitante

Nombre del padre o tutor ___________________________________________________ 

Lugar de trabajo __________________________________________________________ 

 Teléfono del trabajo _______________________________________________________ 

Otro teléfono donde pueda serlocalizado_______________________________________ 

Nombre delestudiante_____________________________________________________ 

Dirección _______________________________________________________________ 

 Teléfono residencial ___________________ Número de fax (siaplica)_______________ 

(Familiar o persona contacto) _______________________________________________ 

Información sobre la escuela (si aplica)

Nombre de la escuela ______________________________________________________ 

Dirección de la escuela ____________________________________________________ 

Nombre del director _______________________________________________________ 

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Número de teléfono ________________________ Número de fax _________________ 

Distrito escolar ___________________________________________________________ 

EE-01 f DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNSECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL

PLANILLA DE REGISTRO

Región Educativa: ________________________ Fecha deRegistro:_______________________ 

Distrito escolar:__________________________ Núm.Registro:__________________________ Escuela o lnstitución:___________________________________ 

I. Datos personales del niño(a) o joven registrado

Nombre del niño(a) o joven ________________ __________________  ___________________ 

Apellido paterno Apellido maternoNombre

Fecha de nacimiento ____/____/____ Edad_____ Sexo_____ Seguro Social_____- _____-____   día mes año

Nombre del padre________________________ Ocupación____________ Tel. _____________ Nombre de la madre______________________ Ocupación____________ 

 Tel.______________ Dirección residencial:__________________________________________ 

 Tel.______________ 

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Dirección postal:__________________________________________ Zipcode______________ Nombre de otro familiar o persona contacto: ________________________ 

 Tel.______________ 

Origen étnico:O

01-Indio Americano 02-Asiático o de 03-Negro o Afro 04-Hispano o 05-Blancos

Nativo de Alaska las Islas del Americano Latino(No Hispanos)

Pacífico (No Hispano)

Razón parareferido______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

II Avaluaciones previas administradas al niño(a) o joven ( si alguna)

Evaluación FechaAdministrada por:

 _____________________ ___________________ ________________________________  _____________________ ___________________ ________________________________  _____________________ ___________________ ________________________________ 

III Recibe servicios de otra agencia :

Agencia ________________ Tipo servicio_________________________ Núm.Récord____________

________________ ________________________

___________

_______________________________ _______________________________Funcionario Firma

Padre o Encargado

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Formulario DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNEE-02 SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓNESPECIAL

AUTORIZACIÓN PARA EVALUACIÓN INICIAL

Sr. (a).____________________________________ ____________________________________ 

 ____________________________________ ____________________________________ 

Estimado(a) señor(a):________________________:

Hemos recibido su solicitud de servicios de Educación Especial para suhijo(a)___________________. Luego de analizada la información disponible sobreel estudiante y como parte del proceso de determinación de elegibilidad para

los servicios de este programa, es necesario llevar a cabo la(s) evaluación(es)indicada(s) a continuación: _________________________________________  _____________________________________________  _____________________________________________  _____________________________________________ 

Solicitamos su autorización para proceder con la(s) evaluación(es) arribaindicada(s).Cordialmente,

 __________________________________ Funcionario que representa laAgencia

Autorización del Padre o Encargado

______________________________Firma padre o encargado

 _________________________________ Fecha

Las leyes vigentes garantizan la protección de los derechos que cobijan a los niños o jóvenes conimpedimentos y sus padres, relacionados con esta acción La descripción de sus derechos esta disponible

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en el documento ”Derechos de los Padres” del cual se le ha entregado copia como parte de este proceso.Puede solicitar explicación adicional dingiéndose a funcionarios del Programa de Educación Especial de laescuela o distrito escolar.

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Formulario DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNEE-02a SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓNESPECIAL

AUTORIZACIÓN PARA

EVALUACIÓN/REEVALUACIÓN(De estudiantes servidos)

Sr. (a). _____________________________ _____________________________ 

 _____________________________  _____________________________ 

Estimado(a) señor(a): ____________________:

Luego de analizar la información disponible sobre su hijo(a)

 _____________________________________ determinado la necesidad de que éste(a) sea evaluado/reevaluado en el (las) área(s)de:

 ____________________________________________  ____________________________________________  ____________________________________________  ____________________________________________ 

Solicitamos su autorización para proceder con la(s) evaluación(es) arriba indicada(s).

Cordialmente,

 _______________________________ Funcionario que representa laAgencia

Autorización del Padre o Encargado

 ______________________________ Firma padre o encargado

 _________________________________ Fecha

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Las leyes vigentes garantizan la protección de los derechos que cobijan a los niños o jóvenes conimpedimentos y sus padres, relacionados con esta acción. La descripción de sus derechos esta disponibleen el documento “Derechos de los Padres” del cual puede solicitar copia o explicación dingiéndose afuncionarios del Programa de Educación Especial de la escuela o distrito escolar 

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Formulario DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNEE-02b SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓNESPECIAL

SOLICITUD DE EVALUACIÓN / REEVALUACIÓN

Fecha _______________________ 

Por este medio se solicita la __ evaluación __reevaluación de ____________________________ 

(Nombre)en el área de ___________________________.

La razón por la cual se solicita esta evaluación es la siguiente:

 ________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________ 

Comentarios o información relevante que el especialista o profesionalevaluador debe conocer sobre el desarrollo del estudiante y suaprovechamiento escolar.

 ________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________ 

Si el estudiante ha sido evaluado anteriormente en el área donde serecomienda la evaluación, favor de indicar la fecha de la evaluación anterior yotra información que considere pertinente.

 ________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________ 

Si el estudiante recibe tratamiento en el área donde será re-evaluado, favor deindicar el tiempo que lleva recibiendo dicho tratamiento así como aquellainformación o comentarios relevantes que el especialista deba conocer.

 ________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________ 

NOTA: Favor de acompañar esta solicitud con el formulario de información básicadel estudiante. (EE-02b)

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 _____________________________________ 

Funcionario de la Agencia querefiere

Formulario DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNEE02c SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL

SOLICITUD DE INFORMACIÓN BÁSICA DEL ESTUDIANTE(Cuestionario para los padres)

I. IDENTIFICACIÓN

Nombre del estudiante ____________________ ____________________ 

 _________________   Apellido paterno Apellido maternoNombreFecha de nacimiento___/___/___ Edad______ Sexo ________ Seg. Social ____-

 ____-______ día mes año

Distrito___________________   Escuela______________________  Tel.____________________ Nombre Padres o encargado Dirección:_____________________________ 

 Tel._____________ Dirección:

 ______________________________________________________________________________  ______________________________________ Zip code _____________ Tel.

 ______________ Otro teléfono donde pueda ser localizado____________________________________ Núm. Fax

 _______________________ 

II. HISTORIAL

A. Desarrollo prenatal (periodo durante el embarazo)(

NormalN Uso de drogas/alcohol Uso de medicamentosSíntomas de abortoS Preclampsia Altapresiónp

EnfermedadesE Tensión emocional DiabetesCaída o golpeC Accidente Sangrado

B. Desarrollo perinatal (periodo durante el parto)(

Natural Cesárea Provocado Prematuro

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Complicaciones

C. Condiciones del niño al nacerC

Eventos normales Ictericia Cianótico Intubación

Convulsiones  Incubadora/Tiempo_________ Otros______________ 

Peso______ Lbs.______ Ozs.______ Estatura_______Plgs.

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Pag. 2Cont. Solicitud de Información

D. Desarrollo del Niño3. Desarrollo psicolingüístico

Normal LentoTuvo dificultad en _______________________________ 

4. Desarrollo psicomotorNormal Lento

Tuvo dificultad en _______________________________ 5. Nivel de actividad

NormalN Inquieto Hiperactivo Hipoactivo

E. Enfermedades pasadas y presentesEConvulsiones Fiebres Altas

Asma

Cirugías Comunes en la niñezPulmoníaOtros

F. Historial EscolarEdad en que comenzó la escuelaFue a Kindergarten: Si NoHead Start: Si No

Presentó dificultad en las áreas académicas de:

  Lectura Escritura Matemáticas Conducta  Fracasó___________si ___________No Indique el(los) grado(s)

Recibe Educación Especial: Si No

 Ubicación: ____________________________________________________ 

G. Conducta del niñoCMiedo a asistir a la escuela Ansiedad Enuresis

Retraimiento Irritable EncopresisAgresividad Llanto frecuente Tristeza

Se auto arremete Tic nerviosos Otros __________  __________ 

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Pag. 3Cont. Solicitud Información

H. Salud actual del Niño

Buena Presenta problemas visuales

Presenta audiovisuales Presenta problemas auditivosPresentaproblemas motores Utiliza espejuelosUtiliza audífonos Otro equipo __________________ Recibe tratamiento médico Hace uso de medicamentos

en ___________________ 

I. Evaluaciones previas realizadas

Audiológica __________________ Neurológica___________________ ENT_________________________ Terapia Física__________________ Psicológica____________________ Terapia OcupacionalHabla y Lenguaje

 J. Recibe TerapiaFísica________________________ OcupacionalHabla ________________________ Años en Servicio TerapéuticoPsicológica

K. Información de núcleo familiar

Viven con:

Ambos padres Mamá Papá AbuelosOtros_______________________ Buenas relaciones interpersonales con el núcleo familiarProblemas en el hogar. Explique: __________________________________________ 

_________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ 

Información adicional que considere que el especialista debe conocer: ________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________  ________________________________________________________ 

 ________________________________________ __________________ Nombre de la persona que proveyó la informaciónParentesco

 __________________________________ Fecha

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FormularioEE-03 DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN

SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL

NOTIFICACIÓN AL PADRE SOBRE LA OPORTUNIDAD DEPREUBICACIÓN DEL NIÑO EN SERVICIOS DE EDUCACIÓN

ESPECIAL

Fecha_________________________ 

Sr.(a)._______________________________  ____________________________________  ____________________________________  ____________________________________ 

Estimados padres:

Usted ha registrado a su hijo (a) ____________________________________ con el propósitode que Nombre del estudiantereciba servicios de educación especial. En su caso la necesidad de estos servicios esevidente.

De usted estar de acuerdo, el(la) niño(a) puede ser preubicado en _________________________, mientras

(Alternativa deubicación) se completa el proceso de evaluación y preparación del Programa EducativoIndividualizado (PEI)

conforme a los términos de tiempo vigentes. Agradeceremos nos indique si está o node acuerdo con la

preubicación.

Cordialmente,

 ________________________________________ Firma del Funcionario representante de laAgencia

Autorización de Preubicación

Estoy de acuerdo

No estoy de acuerdo con la preubicación de mi hijo(a) en los servicios de educaciónespecial mientras se completa el proceso de evaluación y preparación de PEI.

 _______________________________ Firma padre o encargado

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FormularioEE-04 DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN

SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL

AUTORIZACIÓN PARA QUE AGENCIAS PÚBLICAS Y PRIVADAS FACILITEN INFORMACIÓN

Fecha ____________________________ 

Sr(a). ______________________________ 

 ___________________________________ (Puesto)

 _______________________________________________ (Agencia)

Estimado(a) señor(a)

Por la presente autorizo a la agencia que usted representa para que envíeinformación relacionada con mi hijo (a) ___________________________ # récord

 ____________________al Director del Centro de Orientación y Registro de laRegión Educativa de __________________________ a la siguiente dirección:

 ___________________________________  ___________________________________  ___________________________________  ___________________________________ 

Esta información se utilizará para completar la evaluación e identificación demi hijo (a) como estudiante con posible impedimento y mantendrá un carácterconfidencial.

Agradeceré se provea esta información a la brevedad posible, para que seaconsiderada al determinar la necesidad de servicios de mi hijo.

Cordialmente,

 _____________________________ 

Firma del Padre o Encargado

 ____________________________________ Firma del Estudiante (cuando sea necesario)

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FormularioEE-05 DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN

SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL

Fecha:_________________________

Determinación de Elegibilidad

I. Como parte de la evaluación ______ inicial ________ trianual, elCOMPU ha considerado la información disponible sobre elfuncionamiento y necesidades educativas de _______________________,obtenida a través de los siguientes medios:

(Nombre)

 _________________________________ ____________________________________  _________________________________ ____________________________________ 

 _________________________________ ____________________________________ 

II. Los hallazgos de las evaluaciones administradas, así como otrasobservaciones relevantes se pueden resumir de la siguiente manera: _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________ 

 _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________  _____________________________________________________________ 

II. La información recopilada sirve de base para determinar que __________________________ 

(Nombre)

 _____es un niño o joven con impedimentos, según se define en la Ley FederalIDEA y la Ley Estatal Número 51 y por razón de este impedimento necesitaservicios de educación especial (instrucción especialmente diseñada parallenar las necesidades particulares del estudiante) y servicios relacionadospara beneficiarse de la misma.

 _____no es un niño o joven con impedimentos según lo define la Ley FederalIDEA (Sección 602(3)(A) y la Ley Estatal Número 51.

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IV. El impedimento principal por el cual el estudiante se ha determinadoelegible para servicios de educación especial, se ubica bajo la siguientecategoría (marque sólo una categoría):

 ______retardación mental ______problemas de audición

 ______sordo ______problemas de habla o lenguaje ______problemas de visión y ceguera ______disturbio emocional ______impedimento ortopédico ______autismo ______daño cerebral por trauma ______otros problemas de salud ______problemas específicos de aprendizaje* ______impedimentos múltiples ______sordo ciego

*En caso de que haya identificado problemas específicos de aprendizajecomo el impedimento del estudiante favor de llenar el Anejo I de estedocumento.

V. Certificación Especial sobre la elegibilidad

 ______Certificamos que en caso de que el niño o joven haya sidoconsiderado elegible para servicios de educación especial, la decisiónno se ha basado primordialmente en alguno de los siguientesfactores: falta de instrucción en lectura o matemáticas odominio limitado del idioma español.

VI.Firma Posición ____________________________________ ______________________________  ____________________________________ ______________________________  ____________________________________ ______________________________  ____________________________________ ______________________________ 

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Las leyes vigentes garantizan la protección de los derechos que cobijan a los niños con impedimentos y sus padres, relacionados con esta acción. La descripción de sus derechos está disponible en el documento“Derechos de los Padres” del cual puede solicitar copia o explicación dingiéndose a funcionarios delPrograma de Educación Especial de la escuela o distrito escolar.

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Formulario DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNEE-05 SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓNESPECIAL(Anejo I)

Elegibilidad Bajo Problemas Específicos de Aprendizaje

Hallazgos:

 ___________________________________ es un estudiante que _______presenta / nopresenta un problema específico de aprendizaje. Este problema se manifiestaen

 ___________________________________  ________________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________ 

Conducta relevante observada durante el proceso de observación delestudiante y su relación con el funcionamientoacadémico:______________________________________________________ 

 ________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________ 

Hallazgos médicos pertinentes al área educativa (siaplica):______________________________ 

 ________________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________ 

De acuerdo a la información obtenida del proceso de observación y evaluacióndel estudiante se considera que ________________________________ exhibe unadiscrepancia significativa entre su aprovechamiento y su habilidad que nopuede ser remediada sin recibir servicios de educación especial. Estadiscrepancia entre habilidad y aprovechamiento no puede ser explicada porfactores ambientales, culturales o de desventaja económica.

Véase firma de los participantes del COMPU en la sección VI del Formulario deDeterminación de Elegibilidad.

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* Si algún miembro del Comité considera que el contenido de este informe norefleja su posición respecto al funcionamiento y conducta del estudiante,esta persona deberá someter un informe separado en el cual expondrá susconclusiones y las razones por las cuales discrepa del informe suscrito porlos restantes miembros del Comité.

Formulario DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNEE-06 SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL

INVITACIÓN A REUNIÓN PARA DESARROLLO DELPROGRAMA EDUCATIVO INDIVIDUALIZADO (PEI)

inicial revisión

Fecha:______________________________ 

Sr(a).____________________________  _________________________________  _________________________________  _________________________________  _________________________________ 

Estimado(a) senor(a):________________________:

Con el propósito de desarrollar el Programa Educativo Individualizado (PEI) de suhijo(a) ___________________________ le invitamos a asistir a una reunión el próximo

 ___________de_____________________ de_________ en ______________________ a las __________.

El padre o la agencia educativa pueden invitar a esta reunión a otras personas queconozcan al niño o joven o tengan experiencia relacionada a las necesidadeseducativas y de otros servicios de éste. Los siguientes funcionarios de la Agencia hansido invitados a participar:

Maestro(a) de Educación Especial Director de la EscuelaMaestro(a) Regular OtroSupervisor de Zona

De tener alguna dificultad para asistir a la reunión, le agradeceremos se comuniquecon nuestra oficina para hacer otros arreglos de horario o fecha que resultenconvenientes para ambas partes.

De igual manera comuníquese con nuestra oficina si usted necesita la asistencia de unintérprete o traductor para la reunión.

Cordialmente,

 ______________________________ Firma

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 _____________________________________ Puesto que ocupa

 _____________________________________  Teléfono

Las leyes vigentes garantizan la protección de los derechos que cobijan a los niños o jóvenes con

impedimentos y sus padres, relacionados con esta acción. La descripción de sus derechos está disponibleen el documento “Derechos de los Padres” del cual se le ha entregado copia, como parte de este proceso.Puede solicitar explicación adicional dingiéndose a funcionarios del Programa de Educación Especial de laescuela o distrito escolar.Formulario DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNEE-06 - (Transición) SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL

INVITACIÓN A REUNIÓN PARA DESARROLLO DELPROGRAMA EDUCATIVO INDIVIDUALIZADO (PEI)

  inicial revisión

Fecha:___________________________ 

Sr(a)._______________________________ 

_______________________________ __________________________________ __________________________________ 

Estimado(a) señor(a): _______________________:

Con el propósito de desarrollar el Programa Educativo Individualizado (PEI) de su hijo(a) leinvitamos a asistir a una reunión el próximo _____ de ________________de ___________en ____________________ a las _____________ .

Como parte de los aspectos a discutirse están:

Las necesidades de servicios de transición de su hijo(a) (a partir de los 14 años o antes de serapropiado).

Los servicios de transición de su hijo(a) (a partir de los 16 años o antes de ser apropiado).

Su hijo(a) ___________________________________________ está invitado(a) a participar de estareunión. Además hemos invitado a un representante de _______________________ para queparticipe.

El padre o la agencia educativa pueden invitar a esta reunión a otras personas que conozcanal niño o joven o tengan experiencia relacionada a las necesidades educativas y de otrosservicios de éste. Los siguientes funcionarios de la Agencia han sido invitados a participar:

Maestro(a) de Educación Especial_____________________ Director de laEscuela___________________ Maestro(a) Regular_________________________________ Otro _________________________________ 

Supervisor de Zona __________________________________ 

De tener alguna dificultad para asistir a la reunión, le agradeceremos se comunique connuestra oficina para hacer otros arreglos de horario o fecha que resulten convenientes paraambas partes.

De igual manera comuníquese con nuestra oficina si usted necesita la asistencia de unintérprete o traductor para la reunión.

Cordialmente,

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 ____________________________ Firma

 ____________________________ Puesto que ocupa

 ____________________________ 

Teléfono

Las leyes vigentes garantizan la protección de los derechos que cobijan a los niños o jóvenes conimpedimentos y sus padres, relacionados con esta acción. La descripción de sus derechos está disponibleen el documento “Derechos de los Padres” del cual se le ha entregado copia, como parte de este proceso.Puede solicitar explicación adicional dingiéndose a funcionarios del Programa de Educación Especial de laescuela o distrito escolar.

Formulario DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNEE-06 a SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL

INVITACIÓN A REUNIÓN PARA APROBACIÓN O DESAPROBACIÓNDEL PROGRAMA EDUCATIVO INDIVIDUALIZADO

Fecha:_____________________ 

Sr._______________________  _________________________  _________________________ 

Estimado padre:

El Comité de Programación y Ubicación de la escuela _______________________, en el distrito escolar de ____________________ preparó el Programa Educativo Individualizado (PEI) de su hijo(a) ____________________________ para el año escolar _________. Lamentamosno haber contado con su asistencia durante el proceso de preparacióndel PEI.

Le invitamos para que asista a una reunión el ______ de__________ de ______ ala(s) ______ en ___________________, con el propósito de que examine el

contenidodel Programa educativo propuesto y dé su aprobación o desaprobacióndel mismo.

De no poder asistir en la fecha señalada, le agradeceremos secomunique con nosotros para acordar una fecha conveniente paraambas partes.

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Cordialmente,

 ______________________ _________________________ Firma Puesto

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Formulario DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNEE-07 SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓNESPECIAL

Fecha:

Sr. (a).__________________________  ________________________________  ________________________________  ________________________________ 

Estimado señor(a) _________________:

Luego del análisis de las necesidades identificadas a través del proceso de

evaluación y conforme al Programa Educativo Individualizado preparado parasu hijo ___________________, el COMPU acordó que éste fuera ubicado en __________________________________.

Nos proponemos llevar a cabo las gestiones necesarias para el inicio de losservicios.

Las leyes vigentes garantizan la protección de los derechos que cobijan a losniños y jóvenes con impedimentos y sus padres, relacionados con la ubicación.La descripción de éstos derechos está disponible en el documento “Derecho delos Padres” el cual le ha sido entregado y del cual puede solicitar explicaciónadicional dirigiéndose a funcionarios del Programa de Educación Especial de la

escuela o distrito escolar.

Cordialmente,

 ______________________________ Presidente del COMPU

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Formulario DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNEE-07a SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL

REFERIMIENTO DE NIÑO(A) O JOVEN PARA UBICACIÓN ESCOLAR

Fecha: ____________________________ 

Sr(a). _____________________________ Director(a)_________________________ Escuela ___________________________ 

 __________________________________ 

Estimado(a) señor(a)_________________________:

El Comité de Programación y Ubicación de este distrito escolar recomendó laubicación de

 ___________________________ para servicios educativos en _____________________.  (Nombre del niño(a) o joven) (Alternativa deubicación)

Estos servicios están disponibles en la escuela o institución que usted dirige.

Agradeceré sus gestiones para la ubicación inmediata de este niño(a) o joven,de manera que se le provean los servicios que dispone el PEI.

Cordialmente,

 _______________________________ Firma del Supervisor de Zona oFuncionario designado

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Formulario EE-07 b DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNSECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL

Solicitud Asistencia Técnica para la Ubicación de Estudiantes

Fecha: _________________________________ Núm. Registro:

Nombre del estudiante: _____________________________________ Impedimento:

Región:____________________________________ Distrito:_____________________________ 

I. Descripción del funcionamiento educativo del estudiante y otrascircunstancias relevantes:

 ______________________________________________________________________________ 

 ______________________________________________________________________________ 

 ______________________________________________________________________________ 

 ______________________________________________________________________________ 

 ______________________________________________________________________________  ______________________________________________________________________________ 

 ______________________________________________________________________________ 

 ______________________________________________________________________________ 

 ______________________________________________________________________________ 

 ______________________________________________________________________________ 

 ______________________________________________________________________________ 

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II. Alternativa(s) de ubicación:

Alternativa(s) considerada(s) Razón(es) paradescartarla(s)

 ____________________________ ________________________  ____________________________ ________________________  ____________________________ ________________________ 

Alternativa recomendada Razón pararecomendarla

 ____________________________ ________________________  ____________________________ ________________________ 

 ____________________________ ________________________ 

Personas que participaron en el COMPU que recomienda laubicación

Nombre Puesto ____________________________ ________________________  ____________________________ ________________________  ____________________________ ________________________ 

 ____________________________ ________________________ 

III. Gestiones oficiales realizadas para identificar el (los)distrito(s) escolar(es) que cuenta(n) con la alternativa deubicación recomendada.

Gestión Nombre de lapersona

contactada

DistritoEscolar

Resultado

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Incluya copia de minutas de reunión, cartas u otros documentos que evidencien estasgestiones.

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IV. Intervención de región educativa y resultados.

 ________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________ 

 ________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________  ______________________________________________________________________ 

 ___________________________  __________________________________ 

Firma Supervisor(a) de Zona Firma Supervisor(a)General de la Región

No escriba debajo de esta línea

I. Análisis de la solicitud y gestiones realizadas

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

II. Acción tomada

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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Formulario EE- 09 DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNSECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL

Fecha: __________________________ 

Análisis de la Información Existente (Re-evaluación)

I. Han transcurrido dos años a partir, de la última evaluación del impedimentoy determinación de elegibilidad de _____________________________________. ElCOMPU tiene disponible lasiguiente información para ser analizada como parte de la re-evaluacióntrianual del estudiante:

 _____ Informe académico actualizado _____ Resultados de Pruebas de Medición administradas (Pruebas

Puertorriqueñas). _____ Resultados de pruebas o escalas de progreso alternas

(assessment alterno) _____ Resultados de pruebas diagnósticas administradas en las

siguientes áreas:

 ______________________________________________________________  ______________________________________________________________  ______________________________________________________________ 

 _____ Resultados de pruebas estandarizadas ya administradas alestudiante

 ______________________________________________________________  ______________________________________________________________ 

 _____ Informes de Progreso del área educativa _____ Notas de Progreso de áreas de Servicios Relacionados s _____ Historial Social _____ Observaciones de los maestros u otros proveedores de servicio _____ Información provista por los padres _____ Otros criterios o fuentes de información

 ________________________________________________________________  ________________________________________________________________  ________________________________________________________________ 

II. Se considera que la información que está disponible:

 _____ resulta suficiente _____ no resulta suficiente

para determinar que el estudiante continúa siendo un estudiante conimpedimentos.

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para identificar sus necesidades educativas y funcionamiento educativoactual

para determinar que a causa del impedimento, el estudiante necesitaservicios de educación especial y servicios relacionados

para determinar las modificaciones necesarias para que el estudiantelogre sus metas anuales y participe, hasta el punto en que seaapropiado, del currículo general.

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a) Si la información que está disponible en el expediente del estudiante ydemás observaciones sobre éste, no resultan suficientes para determinar lacontinuidad de su elegibilidad para recibir servicios de Educación Especial,favor de indicar qué otras evaluaciones formales o informales seríannecesarias para cumplir con este propósito.

Evaluación recomendada Propósito de laevaluación

 _____________________________ _____________________________  _____________________________ _____________________________  _____________________________ _____________________________ 

Si la(s) evaluación(es) que se recomienda(n) se administrará(n) a nivel de laescuela, favor de indicar la(s) persona(s) que coordinará(n) o llevará(n) a cabola(s) misma(s).

 ______________________________________________________________________________ 

 ______________________________________________________________________________ 

Si alguna evaluación recomendada necesita ser canalizada a través del Centrode Evaluación y Terapia (CET) de la región educativa, favor de llenar en estosmomentos el referido correspondiente y obtenga el consentimiento o permisoescrito de los padres.

b) Si el COMPU determina que no necesita información adicional paradeterminar que el estudiante continúa siendo un niño o joven conimpedimentos, se notificará a los padres de esta determinación, así como lasrazones para llegar a la misma. Además se le informará al padre su derecho asolicitar que se lleve a cabo un ”assessment” si éste lo considera necesariopara determinar que el estudiante continúa siendo un niño o jovencon impedimentos.

Firma Posición

 ____________________________ __________________________ 

 ____________________________ __________________________ 

 ____________________________ __________________________ 

 ____________________________ __________________________ 

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Las leyes vigentes garantizan la protección de los derechos que cobijan a los niños conimpedimentos y sus padres, relacionados con esta acción. La descripción de sus derechos estádisponible en el documento ”Derechos de los Padres” del cual puede solicitar copia, oexplicación dirigiéndose a funcionarios del Programa de Educación Especial de la escuela odistrito escolar.

Formulario EE 09 a DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNSECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL

NOTIFICACIÓN

Fecha _________________________ 

Sr. (a) _____________________________  ___________________________________  ___________________________________ 

Estimado(a) señor(a) ________________________ 

Una vez analizada la información disponible sobre el(la) estudiante _______________________, el COMPU considera que la misma es suficiente paradeterminar que éste(a) continúa siendo elegible para recibir servicios deeducación especial bajo la Ley federal IDEA y la Ley estatal Num. 51.

La información considerada incluye lo siguiente: ______________________________________ ________________________________  ______________________________________ ________________________________  ______________________________________ ________________________________ 

 ______________________________________ ________________________________ El análisis de la información recopilada le permite al COMPU determinar queel(la) estudiante tiene un impedimento según se define en la sección 602(3)(A)de IDEA y que por razón del mismo necesita una educación especialmentediseñada para llenar sus necesidades particulares.

Además sirve como base para desarrollar un Programa EducativoIndividualizado de acuerdo a tales necesidades.

Por lo antes expuesto, el COMPPU no recomienda que se lleven a caboevaluaciones adicionales.

Si usted no está de acuerdo con esta determinación, tiene derecho a solicitarque se lleve a cabo un assessment (evaluación) si considera que esto esnecesario para determinar que el estudiante continúa siendo unestudiante con impedimentos, según lo define la legislación vigente. 

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 ____________________________ ____________________________ Firma del padre notificado Firma del

Director oFuncionario que preside el

COMPU

Las leyes vigentes garantizan la protección de los derechos que cobijan a los niños con impedimentos ysus padres, relacionados con esta acción. La descripción de sus derechos está disponible en el documento“Derechos de los Padres” del cual puede solicitar copia, o explicación dirigiéndose a funcionarios delPrograma de Educación Especial de la escuela o distrito escolar.

EE-09 b DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNSECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN PARA REEVALUACION 

Sr. (a). ________________________  ______________________________  ______________________________  ______________________________ 

Estimado(a) señor(a) _________________________:

Una vez considerada la información disponible, producto de evaluacionesprevias y observaciones de los profesionales y los padres, se recomienda queel (la) estudiante _________________________________, sea evaluado(a) en el áreade _________________________________ con el propósito de determinar suelegibilidad pararecibir servicios de educación especial.

Agradeceremos que firme esta comunicación expresando su autorización parallevar a cabo la evaluación propuesta, en el espacio designado para estepropósito.

De no estar de acuerdo con la acción que se propone, le solicitamos quedescriba en forma escrita sus objeciones y que nos haga llegar su reaccióndentro de los próximos diez (10) días. De necesitar alguna aclaración o ayudasobre este particular, no dude en solicitarla.

 _______________________________ Director de Escuela o

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Funcionario que representa laAgencia

Autorización del padre o tutor

 ________________________________ Fecha

Las leyes vigentes garantizan la protección de los derechos que cobijan a los niños o jóvenes conimpedimentos y sus padres relacionados con esta acción. La descripción de sus derechos esta disponibleen el documento “Derechos de los Padres” del cual se le ha entregado copia, como parte de este procesoPuede solicitar explicación adicional dirigiéndose a funcionarios del Programa de Educación Especial de laescuela o distrito escolar.

Formulario EE-09c DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNSECRETARIA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL

Informe Funcionamiento Escolar(Proceso Reevaluación)

Nombre del estudiante: ___________________________________________________ Escuela a la que asiste: ________________________________________ grado:

 _______________ 

Observaciones generales sobre el aprovechamiento escolarFortaleza Necesidad

• mecánica de lectura• compresión de lectura• caligrafía• ortografía• cálculos matemáticos• razonamiento matemático• uso del dinero• relación con compañeros• relación con figuras de autoridad

• nivel de atención• retención/memoria• hábitos de estudio• seguir instrucciones• puntualidad• asistencia• destrezas del diario vivir

Añada otras áreas de fortaleza o necesidad que considere relevantes:

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________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Indique las notas al presente, si aplica

Materia Notas alpresente

EspañolMatemáticasInglésCienciaEstudioso Sociales

Formulario EE-13a DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNSECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL

CONSULTA PREVIA A LA SUSPENSIÓN DE ESTUDIANTES DEEDUCACIÓN ESPECIAL POR ACTO DE INDISCIPLINA

Escuela _____________________________________ Distrito Escolar ______________________  Teléfono ____________________________________ Num. Fax

 ___________________________ Nombre del estudiante__________________________ Núm.Registro________________________ Grado, si aplica _______________________________ Impedimento

 ________________________ 

Si el estudiante ha sido suspendido anteriormente en este año escolar indique losiguiente:

Fecha(s) _______________________ Núm. días ______ _ Razón _______________________ 

______________________ _______ 

 _______________________ 

Situación específica que se desea consultar y acción propuesta: ________________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________ 

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 ______________________________________ Nombre del director que hace la consulta

Fecha_______________________ 

 __________________________________ Firma

Para uso de la SASEIPI

Fecha recibido: ____________________________ 

 _________________________________________ Funcionario que ofrece la asistencia técnica

Acuerdos/Observaciones:______________________________________________________________  ________________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________________  __________________________________________________________________________________ 

Formulario DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN

EE-13 SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓNESPECIAL

NOTIFICACIÓN AL DIRECTOR SOBRE NECESIDAD DEAPLICAR PROCEDIMIENTOS DISCIPLINARIOS A ESTUDIANTES CON

IMPEDIMENTOS

Escuela________________________________ Fecha: ______________________  Distrito Escolar:_________________________ 

Nombre y puesto del funcionario __________________________  ____________________________ 

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Nombre del estudiante_________________________________ Grado, siaplica________________ Impedimento: __________________________________ 

Situación específica observada que justifica la necesidad de aplicar procedimientos

disciplinarios (Incluya situación, intensidad, frecuencia y otros datos relevantes sobrela conducta manifestada por el estudiante). ________________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________________  ______________________________________________________________________ 

Estrategias utilizadas para intervenir con esta conducta ________________________________________________________________________________________ 

 ________________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________________  ___________________________ 

 ___________________________________ Firma del funcionario que refiere

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EE-13b DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNSECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL

PLANILLA DE INFORMACIÓN SOBRE SUSPENSIÓN/ REMOCIÓN DEESTUDIANTES

Región: ____________________ Distrito ______________________ Escuela _____________________ 

Información del Incidente:

Numero del incidente para este estudiante: __________________ Fecha del Incidente: _______/_______/______ 

Día Mes AñoHora del incidente: ______ Durante horario escolar _______Fuera horarioescolar

Información del Estudiante Involucrado:

Numero de Seguro Social _____/_____ /______ Edad: ____________ Genero: ____F

 _____M

Grupo Étnico:

(01) Indio Americano (02) Asiático o de las (03) Negro o (05) Hispano(06) Blanco

o Nativo de Alaska Islas del Pacifico Afro-Americano Latino(No Hispano) 

Ubicación escolar _____ Salón regular a tiempo completo_____ Educación Especial y Salón Regular_____ Otro

Si la persona involucrada en el incidente es un estudiante con impedimentoindique el mismo :

 _01 Retardación Mental Educable _ 10 Problemas Ortopédicos _02 Retardación Mental Adiestrable _ 11 Problemas de Salud _03 Retardación Mental Severa _ 12 Autismo _04 Sordo Parcial _ 13 Problemas Específicos deAprendizaje _05 Sordo _ 14Sordo-CiegO _06 Ciego Parcial _ 15 Impedimentos Múltiples _07 Ciego Legal _ 16 Problemas del Habla y Lenguaje _08 Ciego Total _ 17 Daño Cerebral por Trauma _09 Disturbios Emocionales

Indique si el estudiante tiene un Programa Educativo Individualizado _____ Si _____ No

Indique si el estudiante ha sido referido al registro de educación especial _____ Si _____ No

Describa brevemente la falta o incidente. Para información sobre las faltas refiéraseal Reglamento General de Estudiantes (1996) pp.46-50. Para estudiantes con

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Impedimentos refiérase además a los Procedimientos Disciplinarios de EducaciónEspecial.

 ______Armas ______Drogas ______Agresión ______Vandalismo ______OtrasFaltas

 _______________________________________________________________________________________________ 

 _______________________________________________________________________________________________  _______________________________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________________________ 

Indique la Medida Disciplinaria Tomada (Para mas información sobre medidas disciplinarias refiérase alReglamento General de

Estudiantes pp. 42-45. *Refiérase a los Procedimientos Disciplínanos de Educación Especial.

1. __ Suspensión por personal escolar menor de 10 días (número de días) ______ 

2. __ Suspensión por personal escolar menor de 10 días que sumada a otras suspensionestotalizan más de 10 días del año escolar *

3. __ Cambio a una alternativa apropiada de ubicación temporera (por no mas de 45 días) porincidente con armas o drogas por personal escolar

4. __ Cambio a una alternativa apropiada de ubicación temporera (por no mas de 45 días) porriesgo de daño por un Juez Administrativo.

5. __ Otras medidas disciplinarias. Explique:

 _______________________________________________________________________________________________  _______________________________________________________________________________________________  _______________________________________________________________________________________________  _______________________________________________________________________________________________ 

 __________________________________________________________________________________________ 

Persona que completa la información: ________________________  ____________________________ 

Nombre en Letra de MoldeFirma

 _______________________ _____________________________ 

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Puesto que Ocupa Fecha

”Una suspensión mayor de 10 días requiere que se ofrezcan servicios al estudiante que lepermitan continuar su progreso hacia el logro de sus metas educativas. Además se requiereconsulta previa a la Secretaria Auxiliar de Servicios Educativos Integrales para Personas conImpedimentos

Formulario EE-10 DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNSECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL

SOLICITUD DE SERVICIOS DE TRANSPORTACIÓN(Se renovará anualmente luego de la revisión del P.E.I.)

 ________________________ _______________________ _______________________ Región Educativa Distrito Escolar

Fecha de solicitud(día, mes, año)

II Datos personales del(la) niño(a) o joven

Nombre del(la) niño(a) joven:

 ___________________________________  Número de Registro: _______________  Apellido Paterno Materno Nombre

Dirección Residencial: Número de Seguro Social: _____________________ 

 ______________________________________ Urbanización Calle Numero

 ______________________________________________________  Teléfono: ___________________________ 

Pueblo Código Postal (Zip Code)

II. Datos de la Escuela o Institución a que asistirá

Nombre de la Escuela o Institución: ______________________________  Teléfono________________ 

Dirección Física: _______________________________________________________________________ 

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-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

III. Servicios de Transportación que Indica el PEI

 __Transportación Regular __Beca de Transportación __Servicio de PorteadorPúblico

Distancia estimada desde la residencia del estudiante hasta la escuela oinstitución

 __________________ __________________ ______________________________________________________________ Millas Kms. Costo del Servicio de acuerdo a la Comisión de

Servicio Publico

Circunstancia particular que justifica el servicio: ______________________________________________ 

Requiere asistencia durante la transportación: ______________ 

 ________________  Si No

 ________________________________ __________________________________ Firma del Padre o encargado Firma del funcionario a cargo delCOMPU

Formulario EE-08 DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNSECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL

SOLICITUD DE TRASLADO

 

Fecha: ____________________________ 

Sr(a). _____________________________ Superintendente de EscuelasDistrito Escolar de __________________ 

 __________________________________ 

Estimado(a) señor(a).:_______________________:

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Me propongo cambiar mi domicilio de este distrito al distrito escolar de ___________________.

A partir del _____de ______________de ______ mi hijo(a) residirá en la siguientedirección:

 __________________________________________  __________________________________________  __________________________________________ 

Debido al cambio de domicilio solicito se tramite el traslado de mi hijo(a) __________________ a su nuevo distrito escolar de residencia para que se le provean los servicioscorrespondientes dentro del término de 30 días calendario a partir del traslado.

Cordialmente,

 ________________________ Firma del Padre o encargado

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Formulario EE-11 DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNSECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL

INVITACIÓN DEL CONSEJERO EN REHABILITACIÓN

Re:_____________________________ Distrito:_________________________ 

 _______________________________ Nombre funcionario contactoAdministración de Rehabilitación Vocacional

Conforme al Convenio Interagencial de Transición solicitamos laasistencia de un Consejero en Rehabilitación a la reunión del Comité deProgramación y Ubicación (COMPU) de la escuela _____________________________ convocada para preparar el Programa Educativo Individualizado (PEI) yplanificar los servicios de transición del estudiante _______________________.

La reunión se llevará a cabo el día ___________________ en ________________________a las _____________________________ al teléfono ______________________-.

Agradeceremos nos confirme la participación del Consejerocomunicándose con _________________________________ al teléfono

 ___________________________.

Gracias por su atención.

 ___________________________ Firma del director o representante

Dirección: ____________________________ 

____________________________ ____________________________ 

 Teléfono: ______________________________ 

Fax: __________________________________ 

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Formulario EE-11C DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNSECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL

SOLICITUD DE INFORMACIÓN

Fecha: _________________________ 

 ____________________________________ Agencia u Organización a la cual se lesolicita información

 ________________________________________ Persona contacto

 ________________________________________ Oficina

 _________________________________________ Representante del Departamento deEducación que solicita información

 _________________________________________  _________________________________________ 

Dirección (distrito o escuela)

El pasado _________________________ fue referida para su atención la solicitud deserviciosde ______________________ para el estudiante ____________________ del distritoescolarde ________________________. Esta solicitud responde a los acuerdosestablecidos bajo la Ley 51; Ley de Servicios Educativos Integrales paraPersonas con Impedimentos.

Solicitamos respetuosamente se nos provea información sobre el status deesta solicitud a la brevedad posible. Al hacerlo, agradeceremos se dirija a:

 ________________________________________ Nombre de la persona que debe recibir la información

Dirección: ___________________________________ ___________________________________ 

 Teléfono: _________________  Fax: ___________________ 

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Agradeceremos su colaboración.

EE-11b

DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN

REFERIDO AL SERVICIO DE EMPLEO

A: Departamento del Trabajo y Recursos HumanosNegociado de Seguridad de EmpleoDivisión Servicio de EmpleoOficina:__________________________________ 

 __________________________ ________________________ Nombre del estudiante Seguro

Social

La persona arriba indicada es estudiante del Programa deEducación Especial en la Escuela __________________________, ubicada en

 ________________________________  _ 

Se anticipa que el estudiante completará el curso vocacional ___________________________ y se graduará en __________________________ 

Mes y Año

El estudiante se graduará de la Escuela Superior en

 _____________________________. Mes y Año

 ___ Entendemos que el estudiante está listo para ingresar al mundo deltrabajo. Esto es, está apto y disponible para ser referido a una oportunidad deempleo.

 ___ Recomendamos al estudiante para participar de experiencia deaprendizaje en escenario natural de trabajo bajo ”School to Work”.

 ___ Según disposiciones de la Ley A.D.A., entendemos que esta persona conimpedimento(s):

Necesita acomodo razonable para mejor desempeño de sus tareas.

No necesita acomodo razonable para mejor desempeño de sus tareas.

Comentarios:__________________________________________________________________  _  ________________________________________________________________________________  ____________________________________________________________________________ 

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________________________________________Funcionario Autorizado: Representante Escolar

Fecha: _______________________________ 

EE-11a ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICODEPARTAMENTO DE LA FAMILIA

ADMINISTRACIÓN DE REHABILITACIÓN VOCACIONALServicios de Transición de la Escuela al Trabajo

REFERIDO DE ESTUDIANTES DEL DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNA LA ADMINISTRACIÓN DE REHABILITACIÓN VOCACIONAL

I. Identificación:

A. Nombre:_________________________ Núm. Registro Educ. Esp. ______________ 

Edad:_____________ Sexo: _______ Núm. SeguroSocial:_____________  

Dirección Residencial:

 __________________________________________________   ___________________________________________ Teléfono:

 ________________ 

Dirección Postal: _______________________________________ ZipCode:

___________________ 

Fecha de Nacimiento:___________________ Lugar de Nacimiento:

 ____________ Escuela: ________________________________ Teléfono: ___________ 

Dirección: ____________________________________________________________ 

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Nombre del Director de Escuelas: ______________________ Teléfono: _________ 

B. Nombre del Familiar o Persona Encargada en Caso deEmergencia:

Relación: ________________________ Dirección:__________________________ 

Teléfono: ___________________________ 

Impedimento o condición médica

A. Diagnóstico:

1. Condición Primaria:

 _________________________________________________ 

2. Condición Secundaria: _______________________________________________ 

B. Información Médica Suplementaria:

1. ¿Está el estudiante recibiendo algún tipo de tratamiento? Explique

 ______________________________________________________________________________ 

2. ¿Utiliza el estudiante algún tipo de medicamento? Especifique cuáles ydosis

 ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

3. Ambulación:

a. ¿Camina independientemente? Sí ______ No ______ 

b. ¿Utiliza algún tipo de equipo asistivo (silla de ruedas, muletas,

abrazaderas, bastón, audífonos, otros)?

 ______________________________________________________________________________ 

c. ¿Puede viajar solo? Sí ______ No ______ 

4. ¿Realiza el estudiante actividades diarias del cuidado propio porsí 

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mismo? (vestirse, bañarse, alimentarse, otras): ________________________________________ 

III. Historial Educativo

A. Experiencias Académicas y Vocacionales:

1. ¿Se encuentra estudiando actualmente? Sí ______ No ______ 

2. Último grado o programa de estudio completado: ____________________________________ 

3. Adiestramiento vocacional ocupacional o especial: ___________________________________ 

4. Otras experiencias académicas: __________________________________________________ 

5. Interés vocacional del estudiante (incluir copia del informe de apreciación oevaluación, si

disponible): ____________________________________________________________________ 

6. ¿Demuestra el estudiante disposición para completar un objetivo vocacional

mediante adiestramiento o empleo directo según sea su caso?

Sí _________ No _________ 

IV. Información Adicional:

A. Fuentes de empleo más comunes en el área residencial delestudiante: (ejemplo: agricultura, servicios o tipo de industrias máscomunes, otras)

B. Medios de transportación disponible: _______________________________________ 

C. Otros comentarios (aditamentos, habilidades o destrezas,precauciones,

experiencias de trabajo, otras) _______________________________________________ 

 ________________________________________________________________________ 

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D. Razón del referido: _____________________________________________________ 

 ________________________________________________________________________ 

 ________________________________________________________________________ 

V. Documentos que acompañarán el referido:

A. Copia de:

1. Programa Educativo Individualizado (PEI)

2. Evaluación básica del impedimento más reciente

3. Historial Social4. Informe Académico más reciente

5. Inventario de intereses vocacionales

6. Otras evaluaciones disponibles

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NOTA:

- La Administración de Rehabilitación Vocacional, a través del Consejero en Rehabilitación Vocacional, será responsable dedeterminar la elegibilidad del estudiante a los servicios que ofrece.

- Todo referido enviado en manuscrito debe estar en letra legible.

 _________________________ ________________________________ Fecha de Referido Nombre RepresentanteEscolar

 ________________________________ 

Firma (RepresentanteEscolar)

 ________________________________ Puesto

 ________________________________  Teléfono

A. Nombre del Coordinador Regional de Transición (CRT):

 ______________________________________________________________________________ 

B. Nombre del Consejero en Rehabilitación Vocacional (Cumplimentado porel CRT):

 ______________________________________________________________________________ 

Oficina Local: __________________________________________________________________ 

 Teléfono:______________________________________________________________________ 

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Formulario DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNEE-12 SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL

NOTIFICACIÓN DE GRADUACIÓN

Sr. (a)_____________________  __________________________  __________________________ 

Deseamos informarle que de acuerdo a la información disponible en elexpediente acumulativo de su hijo(a) ________________________, éste(a) segraduará de duodécimo grado de escuela superior el próximo _________________________.

mes y año

La graduación del estudiante está sujeta a que éste(a) complete loscursos que lleva en progreso para la fecha antes indicada.

De necesitar mayor información o explicación sobre este asunto,puede comunicarse con el personal escolar que ofrece servicioseducativos a su hijo(a).

 __________________________ Firma director o su representante

 ___________________________ Fecha

Las leyes vigentes garantizan la protección de los derechos que cobijan a los niños conimpedimentos y sus padres, relacionados con esta acción. La descripción de sus derechos estádisponible en el documento “Derechos de los Padres” del cual puede solicitar copia oexplicación dirigiéndose a funcionarios del Programa de Educación Especial de la escuela odistrito escolar.

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Formulario DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNEE-12a SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓNESPECIAL

NOTIFICACIÓN DE EGRESO POR MAYORÍA DE EDADSr. (a) _____________________ 

 ___________________________  ___________________________ 

Deseamos informarle que de acuerdo a la información disponible en elexpediente de su hijo(a)

 ________________________________________, éste(a) cumplirá la edad máxima pararecibirservicios de educación especial próximamente.

Por tal razón, le notificamos que el estudiante completará sus servicios en lasiguiente fecha:

 __________________________________.

De necesitar mayor información sobre este asunto, puede comunicarse con elpersonal que ofrece los servicios educativos a su hijo(a) o con la oficina deEducación Especial del distrito escolar.

 _____________________________ Firma director o su representante

 _____________________________ Fecha

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Las leyes vigentes garantizan la protección de los derechos que cobijan a los niños conimpedimentos y sus padres, relacionados con esta acción. La descripción de sus derechos estádisponible en el documento “Derechos de los Padres” del cual puede solicitar copia oexplicación dirigiéndose a funcionarios del Programa de Educación Especial de la escuela odistrito escolar.

Formulario DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNSR-01 SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL

CENTRO DE EVALUACIÓN Y TERAPIAREGIÓN EDUCATIVA DE

Fecha:_______________________________ 

Sr(a)._________________________________ Teléfonoresidencial_________________________ 

 ______________________________________ Teléfonotrabajo____________________________ 

Otro _____________________________________ 

Estimad_ señor_ ____________________ 

El Departamento de Educación ha venido realizando esfuerzos paraidentificar entre susproveedores un especialista en el área de _____________________________, paraque ofrezca el servicio de _____________________________ que está recomendadoen el PEI de su hijo

 ________________________________, para el año escolar ______________________.

De usted conocer la disponibilidad de algún proveedor a nivel privado quepueda ofrecer este servicio, el Departamento de Educación hará las gestionesnecesarias para contratarlo, mediante sus procesos regulares de contratacióno a través del mecanismo conocido como Remedio Provisional.

El especialista que usted identifique no debe ser un proveedor de serviciosdirectos o indirectos del Departamento de Educación y deberá contar con losdocumentos requeridos para la contratación con el gobierno.

Lo anteriormente expuesto no significa que el Departamento de Educación nocontinúe con sus gestiones para identificar un proveedor de servicios para su

hijo. Estaremos atentos a toda oportunidad que surja para ubicarlo en losservicios que ofrece el Departamento de Educación, a la mayor brevedadposible.

Cordialmente,

 ___________________________________ 

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Director(a) Centro de Evaluación y Terapia Teléfono____________________________ 

cc.: Secretario(a) Asociado(a) de Educación Especial

Las leyes vigentes garantizan la protección de los derechos que cobijan a los niños conimpedimentos y sus padres, relacionados con esta acción. La descripción de sus derechos estádisponible en el documento “Derechos de los Padres” del cual puede solicitar copia oexplicación dirigiéndose a funcionarios del Programa de Educación Especial de la escuela odistrito escolar.

Formula DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNSR-02 SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL

SOLICITUD DE CONTRATACIÓN DE ESPECIALISTA PRIVADO

Nombre del Estudiante:_________________________________________________ 

Número de Registro:___________________________________________________ 

Servicio Relacionado quesolicita:________________________________________ 

Especialista privado que está en la disposición de ofrecer el servicio:

Nombre: _______________________________ Dirección:_______________________________ 

_______________________________ _______________________________ 

Teléfono:______________________________________ Costo del

Servicio:_______________________________ 

Certifico que:

 _____ No tengo contrato directo con el Departamento de Educación.

 _____ No tengo contrato con Corporaciones que ofrecen servicios relacionados alDepartamento de Educación.

Observaciones: _________________________________________________________________________  _______________________________________________________________________ 

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 _________________________ Firma del especialista

 _________________________ 

Firma del padre

 _________________________ Fecha

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Formulario DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNSR-03 SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL

PLANILLA DE INFORMACIÓN REMEDIO PROVISIONAL

1. Nombre del Estudiante: ________________________________________________________________ 

2. Número deRegistro:___________________________________________________________ 

3. Número de SeguroSocial:_______________________________________________________ 

4. Dirección y número deteléfono:__________________________________________________ 

 ______________________________________________________________________________ 

5. Distrito donde recibe el servicioeducativo:_________________________________________ 

6. Nombre de laescuela:__________________________________________________________ 

7. Representantelegal:___________________________________________________________ 

Dirección:____________________________________________________  Teléfono:_____________________________________________________ 

8. Terapia(s) quesolicita:_________________________________________________________ 

______TH _______TF ________TO _______T psic. _______Otra(Especifique)

9. ¿Está recibiendo el servicio en este momento? ________Si _________No

10. Si lo está recibiendo,Indique:___________________________________________________ 

_____ Lo recibe a través del Departamento de Educación

Explique por qué solicita el RemedioProvisional:_____________________________ 

____________________________________________________________________  _ 

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_____ Lo recibe privado. Especifique el nombre del especialista oCentro:_______________ 

_____________________________________________________________________ 

_____ Lo recibe sin costo, ofrecido por otra agencia. Si es así, especifique de

que agencia:_____________________________________________________________________ 

Explique por qué solicita el Remedio Provisional: _____________________________ 

______________________________________________________________________ 

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11. Si está recibiendo el servicio indique: Desde cuándo: ___________________________________________________________ 

 Con qué frecuencia: ______________________________________________________ 

12. Si no está recibiendo el servicio, indique si el servicio está incluido en elPEI del estudiante:

_______ Sí ________ No

Desde cuándo lo tiene recomendado: __________________________________________ 

Cuándo lo dejó de recibir: ____________________________________________________ 

Nunca lo ha recibido: _______________________________________________________ 

13. Indique la fecha de la última evaluación para la(s) terapia(s) solicitada(s): _____________ 

14. Sobre la evaluación:

Nombre de (l) la especialista: _________________________________________________ 

Dirección y teléfono: ________________________________________________________ 

__________________________________________________________________________ 

Frecuencia recomendada por el especialista: ______________________________________ 

 ___________________________________________________________________________ 

15. Necesita reevaluación: ______ Sí ______ No

16. Alternativas en el área para prestar el servicio:

Nombre del centro, clínica o especialista:

 ________________________________________ Dirección física:

 ____________________________________________________________  ___________________________________________________________________________ 

 Teléfono: ____________________________ 

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17. El (la) estudiante requerirá servicios de año extendido: ______ Sí ______ No

18. El (la) estudiante recibe o necesitará beca de transportación: ______ Sí ______ No

19. Indique aquella información adicional que deba ser considerada al evaluaresta solicitud:

 ___________________________________________________________________________  ___________________________________________________________________________ 

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EE-14 ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICODEPARTAMENTO DE EDUCACION

QUERELLA

Fecha: ________________________________ 

RE: Núm. De Querella: __________________ 

Nombre del estudiante: ___________________ 

Sr(a). ________________________________ Superintendente de EscuelasDistrito Escolar de _____________________ 

 _________________, Puerto Rico _________ 

Estimado(a) señor(a):____________________ 

1. Yo, _______________________________, padre o encargado de __________________ 

No estoy de acuerdo con los servicios de educación especial que ésterecibe por las siguientes razones:

 _______________________________________________________________________  _______________________________________________________________________  _______________________________________________________________________ 

Solicito el siguiente remedio o remedios: _______________________________________________________________________  _______________________________________________________________________  _______________________________________________________________________ 

2. ______ Solicito una vista administrativa.

 ______ Estoy en la disposición ______ No estoy en la disposición

de participar en una reunión de mediación previo a lacelebración de la vista.

 _______________________________ ________________________________ Funcionario que recibe la querella Padre o

encargado

 _______________________________ ________________________________ Fecha en que la recibe

 ________________________________  ________________________________ 

Dirección postal

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 ______________________________  Teléfono residencia y/o trabajo

Notificación: El querellante enviará copia de esta querella por correo a la Unidad Secretarialdel Procedimiento de Querella y Remedio Provisional, Piso 9, Oficina 916, P. O. Box 190759,San Juan, Puerto Rico 00919-0759.

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Formulario DEPARTAMENTO DE EDUCACIONEE-15 SECRETARIA ASOCIADA DE EDUCACION ESPECIAL

Registro de Personas que Solicitan Acceso al Expediente

Nombre del estudiante: _________________________________________________ 

Número de registro: __________________________ 

Fecha Nombre de lapersonas quesolicitan lainformación

Agencia o Entidad Propósito Firma

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Formulario DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓNEE-15ª SECRETARÍA ASOCIADA DE EDUCACIÓN ESPECIAL

CONSENTIMIENTO PARA COMPARTIR INFORMACIÓN

Fecha:___________________________ 

A quien pueda interesar:

Por este medio autorizo a __________________________________,funcionario delDepartamento de Educación, a compartir la siguiente información delexpediente educativo de mi hijo(a)

 ____________________________________________. _ 

Expediente en su totalidad

Información del expediente (favor de identificar)

 _____________________________________________  _____________________________________________  _____________________________________________  _____________________________________________  _____________________________________________ 

Esta información ha sido solicitada o es suministrada con el propósito de ___________________  ______________________________________________________________________________  ______________________________________________________________________________  ______________________________________________________________________________ 

La información suministrada no puede ser compartida con otras partes que nofiguran como solicitantes en este documento sin que me sea notificado y seobtenga mi consentimiento escrito para llevar a cabo tal acción.

 __________________________ Firma del padre

Dirección:_____________________________  ______________________________________  ______________________________________ 

 Teléfono:______________________________ 

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EE-M01 ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICODEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN

SOLICITUD DE REUNIÓN DE MEDIACIÓN

Fecha: _________________________________ 

Nombre delestudiante:_________________________________ 

Sr. (a) ________________________________ Superintendente de EscuelasDistrito Escolar de_______________________ 

Estimado(a) senor(a) _____________________:

1. Yo, __________________________ padre o encargado de _____________________,

quien estudia en _________________________solicito se lleve a cabo unareunión de

mediación para exponer la siguiente situación:___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 

2. El procedimiento de mediación solicitado incluyendo la firma de los acuerdosdeberá completarseen un termino máximo de 30 días.

3. En estos momentos estoy renunciando a mi derecho a solicitar una vistaadministrativa o

radicar una queja para resolver la situación planteada dentro del terminoestablecido por

reglamento, (45 días vista administrativa) (60 días - quejas).

4. Conozco mi derecho a solicitar una vista administrativa o radicar una quejaen el momento

que lo estime pertinente.

 ______________________________ Padre o Encargado

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 ____________________________  ____________________________  ____________________________ 

Dirección Postal

 Teléfono residencial:______________________  Teléfono trabajo:_________________________ 

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EE-M02 ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICODEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN

INVITACIÓN A REUNIÓN DE MEDIACIÓN

Fecha:___________________________ Num de Querella:

 _________________ Nombre delestudiante:__________________________ 

Sr. (a) __________________________________  _______________________________________  _______________________________________ 

Estimada(o) señor(a)_______________________________:

Hago referencia a la querella número ____________________ presentada porusted el día _____ de ______________ de _______, relacionado con su hijo(a)

 _____________________________.

En la misma usted indica estar disponible para una reunión de mediación. Portal razón, le invito a reunirse con nosotros el ______de ______________de _______,en ____________________ aLas _____________.

Le recuerdo que tiene derecho a estar acompañado por abogado o porpersona(s) con conocimiento o adiestramiento en el impedimento de su hijo(a)solamente con el propósito de asesorarlo. El Departamento de Educación tienetambién el mismo derecho.

De no poder comparecer en la fecha y hora señalada, le agradeceré secomunique con nosotros para acordar otra fecha.

Cordialmente,

 ___________________________ Mediador

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Núm. de teléfono ______________________ 

Núm. de fax _______________________ 

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EE-M03 ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICODEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN

CONSULTA PREVIAREUNIÓN DE MEDIACIÓN

Fecha: ____________________________ Núm. de Querella: __________________ 

Nombre del estudiante: ____________________________ 

Sr. (a) ___________________________  _________________________________  _________________________________ 

Estimada(o) señor(a) __________________________:

El día _________ de _________________de________, se llevará a cabo la

reunión demediación en el caso de epígrafe

Como alternativa para resolver la controversia solicitamos se considere losiguiente:

 ________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________ 

 __________________________ __________________________ Firma del funcionario Distrito

 ________________________ Teléfono

Observaciones: ____________________________________________________________  ____________________________________________________________ 

 ____________________________________________________________ 

Vo. Bo.:_________________________  _________________________ 

Firma Secretario(a) Asociado(a) Firma (Otraautoridad pertinente)

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EE-M04 ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICODEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN

CONSULTA SOBRE POSIBLES

ACUERDOS DE MEDIACIÓN

Fecha:________________________ Núm. de Querella:

 ______________ Nombre delestudiante:_____________________________ 

Sr. (a) _________________________  _______________________________  _______________________________ 

Estimada(o) señor(a) _________________________:

En reunión celebrada el ______ de ____________________ de ________,se llegaron a unos posibles acuerdos de mediación.

Dado que los mismos conllevan erogación de fondos oasuntos de política pública solicitamos su consideración y aprobaciónde los mismos.

 ___________________________ ________________________ Firma del mediador Distrito

 ________________________ Teléfono

Luego de haber examinado los acuerdos propuestos en la reuniónde mediación llevada a cabo el _____ de _________________ de ______, seaceptan los mismos con el propósito de dar fin a la controversia.

Vo. Bo.: ___________________________ Fecha: __________________ 

Firma (Secretario(a) Auxiliar)

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___________________________ Fecha: __________________ 

Firma (otra autoridad pertinente)

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EE-M05 ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICODEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN

ACUERDOS DE MEDIACIÓN

Fecha:_____________________________ 

Nombre del estudiante: __________________________ 

Distrito

Escolar:________________________________ 

Sr. (a)________________________________  _____________________________________  _____________________________________ 

Estimada(o) señor(a)_________________________________:

En la reunión de mediación celebrada el día _______ de _________________ de ________, las partes hemos llegado a los siguientes acuerdos:

 ________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________  ________________________________________________________________________________  ______________________________________________________________ 

Firmas Posición Fecha__________________ __________________ ______________________________________ __________________ ______________________________________ __________________ ______________________________________ __________________ ______________________________________ __________________ ____________________

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