GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD

OBJETIVOS DE LA REFORMA

• Mejorar los logros sanitarios alcanzados por el país;

• Enfrentar los desafíos derivados del envejecimiento de la población y de los cambios de la sociedad (Transición Demográfica y Epidemiológica);

• Corregir las inequidades en salud, y • Proveer servicios acordes con las expectativas

de la población.

Acceso Universal: porque beneficia a toda la población

¿AUGE O GES?

Garantías Explícitas: porque están escritas y son exigibles por las personas que reciben atenciones

AU

GE

¿CUÁLES SON LAS GARANTÍAS? • ACCESO•OPORTUNIDAD• CALIDAD• PROTECCIÓN FINANCIERA

RÉGIMEN DE GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD

Es un conjunto priorizado de enfermedades y condiciones de salud a las que se asocian prestaciones de salud, con garantías explícitas relativas al acceso, oportunidad, protección financiera y calidad de las mismas.

Dicho Régimen es parte integrante del Sistema de Acceso Universal con Garantías Explícitas, junto a las acciones de salud pública elaboradas por el Ministerio de Salud y a las demás prestaciones a que tienen derecho los beneficiarios del Fonasa y las isapres.

¿CÓMO SE LLEGÓ A LAS GES? 1950 2000

TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA

Esperanza de vida al nacer55 años 77 años

Mortalidad Infantil

Índice de vejez

120 x 1.000 RN 8 x 1.000 RN

2511

Enfermedades agudas.Únicas.Sin secuelas funcionales.Enfermedades infecto

contagiosas

Enfermedades crónicas. Frecuentes reagudizaciones.Con secuelas funcionales.Enfermedades generadas por hábitos de vida no saludables.

MODELO DE DESARROLLO

MODELO DE ATENCIÓN DE SALUD

Economía de Mercado

Servicio Nacional de Salud (1952) Niveles de atención

Economía Centralizada

RÉGIMEN DE GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD

• Las GES están contenidas en el D.S. N°44 de 2007, de Salud. Entraron en vigencia el 1 de julio de 2007. Contemplan 56 problemas de salud.

• A partir del 2007 tiene una vigencia de 3 años. Si no se hubieran modificado al vencimiento de ese plazo, se prorrogarán por otros 3 años y así sucesivamente.

• Por circunstancias especiales el Presidente de la República podrá disponer la modificación anticipada de las GES, por Decreto Supremo fundado.

EL DISEÑO Y EL AJUSTE PERIÓDICO DE LAS GES

Propuesta técnica MINSAL (consulta a organismos competentes)

Aporte de organizaciones técnicas y sociales

Necesidades de usuarios

CONSEJO CONSULTIVO

Opinión sobre propuesta del RGS

Ministro de Salud yHacienda

RGS

PROYECCIÓN DE RECURSOS DISPONIBLES

AUGE se construye priorizando

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ACTUALES

PONDERACION: SECUENCIAL Y SIMULTANEA

CARACTERÍSTICAS DE LAS GES

• Se aplican tanto para los afiliados del Sistema Público como privado

• Es irrenunciable contar con la cobertura, aun cuando sea deseo del afiliado prescindir de ella.

• El afiliado puede optar por hacer uso de ella o no. En este último caso, tendrá sólo las coberturas de su Plan Complementario.

• La ley faculta a las Isapres para cobrar a sus afiliados una prima por las coberturas incluidas en las GES.

CARACTERÍSTICAS DE LAS GES

• Cada Isapre es libre para determinar su valor, a condición de que sea el mismo para todos sus cotizantes y cargas. El Fonasa no efectúa ningún cobro adicional por las GES.

• Cada Isapre deberá determinar la oportunidad en que se iniciará el cobro:

– Desde el 1 de Julio de 2007, ó– en las futuras anualidades.

CARACTERÍSTICAS DE LAS GES

• Las prestaciones asociadas al evento GES serán otorgadas por una RED establecida por el Fonasa y por cada Isapre.

• Las prestaciones se otorgarán exclusivamente a través de establecimientos ubicados en el territorio nacional.

CARACTERÍSTICAS DE LAS GES

• Los prestadores deben informar a los pacientes que tienen derecho a las GES.

• Sanción por incumplimiento: Suspensión para otrogamiento de las GES y MLE Fonasa.

• Las prestaciones se otorgarán a través de prestadores que estén registrados o acreditados en la Superintendencia de Salud.

• Todos los beneficiarios tendrán derecho, durante 2 meses, luego de entrar en vigencia las GES, para desahuciar su Contrato de Salud.

• Insuficiencia Renal Crónica Terminal• Cardiopatías Congénitas Operables• Cáncer Cérvico-uterino• Cuidados Paliativos en Cáncer Terminal• Infarto Agudo al Miocardio• Diabetes Mellitus tipo I• Diabetes Mellitus tipo II• Cáncer de Mama• Disrrafias Espinales Operables• Escoliosis que requieren de cirugía• Cataratas • Artrosis de Cadera que requieren prótesis

en el Adulto Mayor de 65 años y más

• Fisura Labiopalatina• Cánceres Infantiles• Esquizofrenia• Cáncer de Testículo del Adulto• Linfoma del Adulto• VIH/SIDA• Infección Respiratoria Aguda Infantil• Neumonia de manejo ambulatorio• Hipertensión Arterial• Epilepsia No Refractaria• Salud Oral en niños de 6 años• Prematurez• Trastornos de Conducción (marcapaso)

Año 2005 25 Problemas AUGEAño 2006 40 Problemas AUGEAño 2007 56 Problemas AUGE

Problemas de Salud del AUGEAÑO 2005

• Colecistectomía Preventiva • Cáncer Gástrico • Cáncer de Próstata • Leucemia en adultos • Estrabismo en menores 9 años • Retinopatía Diabética • Vicios de Refracción en el

Adulto Mayor • Desprendimiento de retina • Trauma ocular • Síndrome de Dificultad

Respiratoria • Fibrosis Quística • Hemofilia • Gran Quemado • Depresión • Dependencia Alcohol y Drogas

• Analgesia del parto• Hiperplasia benigna de próstata• Hipoacusia en adulto mayor• Accidente Cerebro Vascular• Artritis Reumatoidea• Artrosis• EPOC: Enfermedad PulmonarObstructiva Crónica• Asma bronquial• Aneurismas Cerebrales• Tumores y quistes SNC• Hernia del Núcleo Pulposo• Ortesis para el Adulto Mayor• Urgencias odontológicas• Atención odontológica Adulto Mayor• Politraumatizados• Accidentes que requieren UTI

¿ CÓMO QUEDÓ EL PLAN AUGE EN LA LEY 19.966 ?

REGIMEN GENERAL DE GARANTÍAS EN SALUD (RGG)

CURATIVO PREVENTIVO

Garantías Explícitas en

Salud (GES)

Examen de Medicina

Preventiva (EMP)

¿ QUÉ ENFERMEDADES CONSIDERA DETECTAR EL EXAMEN DE MEDICINA PREVENTIVA?

RECIEN NACIDOS

EMBARAZADAS

ADULTOS

•Hipotiroidismo Congénito•Fenilcetonuria

•Diabetes Mellitus•VIH/SIDA•Sífilis

•Hipertensión Arterial•Cáncer Cérvico-uterino•Cáncer de Mama•Dislipidemia•Bebedor Problema•VIH/SIDA•Tabaquismo•Obesidad •Tuberculosis

GES

PLAN COMPLEMENTARIO

Precio 1 Precio único por isapre

Independiente del Riesgo Individual

Precio 2 Precio según riesgo individual

(Precio Base * Σ Factores de Riesgo)

+

Conceptos GeneralesPrecio del Plan de Salud

MOMENTO DESDE EL CUAL RIGEN GARANTÍAS

- Decreto determina el momento de la sospecha o la confirmación diagnóstica.

- Prestadores de salud obligados a informar.

- Sanción: Superintendencia suspensión de hasta 180 días otorgar las GES (en Fonasa o Isapres) y suspensión de MLE de Fonasa.

GARANTÍAS EXPLÍCITAS

Sospecha

Etapa en que los síntomas presentados por un beneficiario, junto con su historia médica y los signos clínicos observados en la evaluación que hace el profesional de salud, llevan a establecer una alta probabilidad de existencia de una determinada enfermedad o condición de salud, que da origen a derivación a la prestación que corresponda.

GARANTÍAS EXPLÍCITAS

Confirmación diagnóstica

Comprobación de la existencia de una enfermedad o condición de salud específica en un beneficiario, mediante las correspondientes acciones de salud y/o tecnología sanitaria que corresponda.

PRESTACIONES

Se agrupan de 2 formas:

1. Por tipo de intervención sanitaria.2. Por prestaciones unitarias o grupos de

prestaciones.

Por tipo de intervención sanitaria:

De acuerdo a la etapa en que se encuentre el beneficiario: diagnóstico, tratamiento o seguimiento. Esta agrupación se asocia a la oportunidad.

PRESTACIONES

Por prestaciones unitarias o grupos de prestaciones.

“Arancel de Referencia de las Garantías”.

El valor de las prestaciones y el copago está en $ y no contempla recargo por concepto de hora ni día.

Grupos de prestaciones: Las prestaciones se describen taxativamente en Anexo “Listado de Prestaciones Específico”, en lo posible con códigos Fonasa MAI o MLE.

GARANTÍAS EXPLÍCITAS

Garantía explícita de Acceso

Consiste en la obligación del Fonasa y de las isapres de asegurar el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas a sus beneficiarios, en la forma que determine el Decreto Supremo que contiene las GES.

GARANTÍAS EXPLÍCITAS

Condiciones de acceso

Para tener derecho a las GES debe haber una sospecha o confirmación diagnóstica de uno o más problemas de salud definidos en el D.S. N°170, por el profesional de la Red.

Si lo anterior se produce fuera de la Red, el beneficiario deberá ingresar a ella para el tratamiento.

GARANTÍAS EXPLÍCITAS

Garantía explícita de Calidad

Supone el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas por un prestador registrado o acreditado en la Superintendencia de Salud.

No es exigible por ahora.

GARANTÍAS EXPLÍCITAS

Garantía explícita de Oportunidad

Está representada por el plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones garantizadas, en la forma y condiciones que determine el D.S. Respectivo ( D.S. N°170).

El plazo es de días corridos. Si vence sábado, domingo o festivo, se prorroga hasta el día siguiente hábil, salvo urgencia o emergencia.

GARANTÍAS EXPLÍCITAS

Garantía explícita de Oportunidad

El plazo considera el tiempo en que la prestación debe ser otorgada por el prestador definido al efecto; el tiempo para ser atendido por un prestador distinto, designado por el Fonasa o isapre cuando no hubiere sido atendido por el primero y, en defecto de los anteriores, el tiempo en que el prestador definido por la Superintendencia de Salud deba otorgar la prestación.

GARANTÍAS EXPLÍCITAS

Garantía explícita de Oportunidad

• Tiempo para primer prestador definido por el Seguro (días corridos).

• Tiempo para segundo prestador designado -dentro de 2°día- por Fonasa o isapres (10 días, salvo que plazo establecido en D.S. sea menor).

• Tiempo para 3°prestador definido por la Superintendencia de Salud -dentro de 2°día- con cargo a las instituciones antes señaladas (5 días, salvo que plazo D.S. sea menor)

GARANTÍAS EXPLÍCITAS

Garantía explícita de Protección Financiera

Se traduce en que la contribución que deberá efectuar el afiliado por prestación o grupo de prestaciones, no será superior al 20% del valor determinado en un Arancel de Referencia del Régimen.

En todo caso, el Fonasa debe cubrir el valor total de las prestaciones respecto de los grupos A y B y puede ofrecer una mayor cobertura a los grupos C y D.

Sospecha de Hipoacusia del Prematuro por evento 10,350 20% 2,070 Confirmación Hipoacusia del Prematuro por evento 28,440 20% 5,690

Hipoacusia del Prematuro: Implementación bilateral Audifono por evento 1,565,670 20% 313,130

Hipoacusia del Prematuro: Cirugía Coclear por evento 22,829,070 20% 4,565,810 Seguimiento Hipoacusia del Prematuro mensual 16,240 20% 3,250

Copago

Copago (%) Copago ($)

Arancel ($) Prestación o grupo de prestaciones PeriodicidadProblema de saludTipo de

Intervención Sanitaria

Tratamiento

Seguimiento

PREMATUREZ

Diagnóstico

Ejemplo de cobertura Financiera de Protección Financiera: Hipoacusia del

Prematuro

Ejemplo de cobertura Financiera de Protección Financiera: Cáncer de

testículo en hombres de 15 años y más

Tipo de Intervención

Sanitaria

Prestación o grupo de prestaciones

Periodicidad Arancel ($) Copago (%) Copago ($)

Confirmación diagnóstica por evento 44,070 20% 8,810Intervención quirúrgica por evento 455,160 20% 91,030Etapificación por evento 433,230 20% 86,660Radioterapia por evento 660,000 20% 130,000Quimioterapia mensual 595,170 20% 119,030Hormonoterapia mensual 13,000 20% 2,600

Seguimiento Seguimiento por evento (10) 39,620 20% 7,920

Diagnóstico

Tratamiento

PRESTACIONES

Importante

Las prestaciones que no estén contempladas para las patologías definidas en el D.S.N°44, pero sí se encuentran incluidas en el Arancel respectivo, serán financiadas según la modalidad de Atención Institucional del Fonasa o del plan complementario de salud de la isapre.

PRECIO DE LAS GES

El precio que fijen las isapres para la GES será el mismo para todos sus beneficiarios.

El precio sólo podrá variar cada 3 años o en un plazo inferior, si el decreto supremo respectivo es modificado antes de ese período.

El afiliado podrá desahuciar el contrato de salud dentro de los 60 días de la entrada en vigencia de las GES o sus modificaciones posteriores.

COBERTURA FINANCIERA ADICIONAL

Financiamiento del 100% de los copagos originados en las GES, que superen una suma de copagos (deducible) en un período máximo de doce meses desde el primer copago:

• Afiliados a Isapres y Grupo D Fonasa: 29 Cotizaciones mensuales (hasta UF 122). Más de un evento: 43 cotizaciones (hasta U.F. 181)

• Grupo C Fonasa: 21 cotizaciones mensuales por evento; más de un evento: 31 cotizaciones.

• Si cotización base es 7%: promedio cotizaciones declaradas o pagadas en últimos 6 meses.

 

¿CUÁL ES EL COSTO MÁXIMO A PAGAR POR EL TRATAMIENTO DE LAS PATOLOGÍAS INCLUIDAS

EN LAS GES?

• Opera con un deducible de 29 veces la cotización mensual, legales o

pactadas, por cada evento ges, con un tope de uf 122.

• En caso de existir más de un evento dentro del grupo de beneficiarios

incluidos en el Plan de Salud, se considerarán 43 veces la cotización

mensual, legales o pactadas, con un tope de UF 181.

• Ejemplo: Si se enferma un cotizante y su hijo, no se ajustará a un tope de

58 cotizaciones, (29 por cada uno) sino sólo a 43.

• Así, todos los gastos por debajo de las 43 cotizaciones se pagarán de

acuerdo al arancel del 20%. Lo que exceda de ese límite será cubierto en

su totalidad por la Isapre.

 

¿CUÁL ES EL COSTO MÁXIMO A PAGAR POR EL TRATAMIENTO DE LAS PATOLOGÍAS INCLUIDAS

EN LAS GES?

• El deducible se acumula durante 12 meses contados desde la

fecha del primer copago.

• Para los efectos del cómputo del deducible no se

contabilizarán los copagos que tengan origen en prestaciones

no cubiertas por las Garantías Explícitas en Salud.

 

• Si la urgencia vital requiere de hospitalización inmediata en

un establecimiento diferente de la Red GES definida por la

Isapre, la cobertura que se aplique a esta atención

corresponderá a la del plan de salud complementario.

• Los copagos que se deriven de ella, sólo se considerarán

como parte del deducible de las GES si el paciente acepta ser

trasladado a un prestador de la Red GES.

¿Cómo operan las GES en urgencias?

FIN