originales

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Resumen.—La detección del Ganglio Centinela, se estáconvirtiendo paulatinamente en un innovador y promisorio pro-cedimiento para estadificar a las pacientes con cáncer de ma-ma. Numerosos artículos intentan objetivar el valor predictivodel análisis histopatológico del Ganglio Centinela para reve-lar la presencia de metástasis en los ganglios de la axila, sinrecurrir a la disección total de la misma. En el presente tra-bajo, se estudiaron 60 pacientes con cáncer de mama (T has-ta 3 cm, axila clínicamente negativa). Se les inyectó Gelatinade Colágeno Bovino, marcada con 99mTecnecio; se efectuó ladetección radioguiada intraquirúrgica del Ganglio Centinela,su extirpación y análisis anatomopatológico y posteriormen-te el vaciamiento axilar completo. Mediante la técnica, se pre-dijo el estado axilar en el 96,5% de los casos; la sensibilidaddel método fue del 92%. Se desarrolló y se propone la apli-cación de un Programa de Aprendizaje de la técnica, y suabordaje multidisciplinario. Se comentan los resultados conun radiofármaco cuya utilización en esta técnica no ha sidopublicada por otros autores.

PALABRAS CLAVE: Cáncer de mama. GanglioCentinela. Detección radioguiada con sonda.

SENTINEL NODE IN BREAST CANCER. MULTIDISCIPLINARYAPPROACH: CRITICAL ANALYSIS OF THE LEARNINGCURVE: RESULTS OBTAINED WITH A RADIOPHARMA-CEUTICAL NOT USED PREVIOUSLY

Summary.—Detection of the sentinel node is slowly be-coming a new and promising procedure to stage patientssuffering from breast cancer. Various articles have attemp-ted to analyze objectively the predictive value of the histo-

pathological examination to reveal the presence of metas-tatic cells in the axillary node without having to carry out anaxillary dissection. In this paper, 60 patients with breast can-cer (T up to 3 cm, clinically negative axilla) have been stu-died. A colloid bound to 99mTechnetium was injected. Intra-surgical radioguided detection of the sentinel lymph nodewas performed and this was excised and its pathology wasanalyzed. After a complete axillary dissection was perfor-med. With this technique it was possible to predict the con-dition of the axilla in 96.5% of the cases and the sensitivityof the method was 92%. A training program on this techni-que has been developed and its application is suggested.The results of the use of a radiopharmaceutical which hasnot been previously documented in the published literatureis discussed.

KEY WORDS: Breast cancer. Sentinel node. Gammaprobe detection.

INTRODUCCIÓN

La aceptación del concepto del Ganglio Centinela(GC) en el cáncer de mama, entendiendo como tal elprimer ganglio al que llega el flujo linfático desde untumor primario, de acuerdo a la definición original deCabanas1, trae aparejada la admisión de una serie defundamentos, a saber: el flujo linfático es ordenadoy previsible; las células tumorales diseminan se-cuencialmente; el estado del GC predice el estado delresto de la axila; en estadios tempranos de la enfer-medad, el compromiso axilar es poco frecuente y elvaciamiento axilar, podría restringirse exclusivamentea las pacientes con axila positiva. Fundado en estasbases, la detección del GC, a partir de su primera co-municación por Krag en 19932, se está convirtiendopaulatinamente en un innovador y promisorio proce-dimiento para estadificar a las pacientes con cáncerde mama. Numerosos trabajos intentan objetivar el va-lor predictivo de la detección y análisis histopatoló-

Ganglio Centinela en cáncer de mama. Abordaje multidisciplinario;análisis crítico de la curva de aprendizaje; resultados obtenidos conun radiofármaco no utilizado anteriormenteL BARBERA1, L ILLANES2, F TERRIER1, TÉCNICA. GLADIS DOPTA2

1Breast Clinic. La Plata. Argentina. 2Servicio de Medicina Nuclear. Instituto de Cardiología La Plata. Argentina. 1Hospital Italiano. LaPlata. Argentina.

Recibido: 10-11-00.Aceptado: 04-02-01.

Correspondencia:

L ILLANES

Medicina NuclearInstituto de Cardiología La PlataCalle 6 nº 212(1900) La PlataRepública ArgentinaE-mail: illanes@satlink.com

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gico del GC para revelar la presencia de metástasisen los ganglios de la axila, sin recurrir a la diseccióntotal de la misma.3-5. La marcación del GC, mediantesus diferentes técnicas está imponiéndose como vá-lida. Pero la incorporación de esta nueva técnica im-plica un cambio enorme en el paradigma de la actualsistemática, similar a cuando la mastectomía total dejóde ser la indicación única y obligada, para dar pasoa la cuadrantectomía y a técnicas menos agresivas.Los nuevos datos que se van agregando, fortalecen yvalidan esta innovación. No obstante deben continuarrecolectándose datos que fundamenten la nueva téc-nica, que determinen su apropiada indicación clínicay precisen los protocolos. Al mismo tiempo, cadagrupo que se acerca a trabajar en el tema, debe de-sarrollar una curva de aprendizaje y entrenamiento enla técnica, y exponer los resultados ante su sociedadde referencia, demostrando mediante una experien-cia documentada su propia validación del procedi-miento, incluyendo la del material con que se plan-tea llevarla a cabo. El proyecto se complejiza aún másen nuestra región, pues la técnica involucra varias es-pecialidades médicas, y el trabajo multidisciplinario,no es un elemento cultural frecuente en estas latitu-des.

Habiendo formalizado un abordaje multidiscipli-nario del tema, nuestro grupo de trabajo intenta conesta presentación, aportar un análisis crítico de nues-tra experiencia, de las curvas de aprendizaje, y co-mentar los resultados obtenidos con un radiofármacocuyo empleo no estaba descrito con anterioridad.

MATERIAL Y MÉTODOS

Nuestro equipo está constituido por 2 Cirujanos es-pecializados en Cirugía Mamaria, 1 Especialista enMedicina Nuclear, 2 Radiólogos especializados enMastología y 2 Anatomopatólogos.

Entre julio de 1999 y agosto de 2000, se incluye-ron en el protocolo 60 pacientes portadoras de cán-cer de mama, con tumores de hasta 3 cm de diáme-tro y axila clínicamente negativa.

Se efectuó la identificación radioguiada intraqui-rúrgica del GC y seguidamente el vaciamiento axilarcompleto (niveles I, II y III). Fueron criterios de ex-clusión el embarazo, los carcinomas multicéntri-cos/multifocales y la neoadyuvancia previa.

Para la marcación del GC se utilizó Gelatina deColágeno Bovino, marcada con 99mTecnecio, y un de-

tector portátil de radiaciones gamma, modelo C-TrakSystem, Care Wise, USA, para el rastreo intraopera-torio.

No incluimos el empleo de la cámara gamma ennuestra sistemática.

TÉCNICA

Se inyectaron 2 cm3 del radiofármaco, con una ac-tividad de 2 mCi, entre 3 y 12 hs previas a la cirugía.En las pacientes con tumores palpables (66,7%) y enlas que habían sido sometidas a una biopsia escisio-nal previa (18,3%), la inyección se realizó en formasubdérmica en el área topográfica correspondiente. Enlas lesiones no palpables (15%), la inyección fue pe-ritumoral, en el momento de la marcación preopera-toria, bajo guía ecográfica o mamográfica. El mapeomediante el detector gamma portátil, se inició antesde la incisión cutánea, rastreando la axila con lasonda, guiándose con las señales digital y auditiva queemite el aparato. Medida la actividad de fondo, y unavez identificado el «hot spot» que se interpretó comoGC, se procedió a la disección y extirpación delmismo. Una vez extirpado el ganglio, y realizado elconteo promedio de radiaciones durante 20 segundos,se constató la ausencia de actividad residual. En casode persistir en el lecho una actividad mayor al 10%de la medida en el ganglio resecado, se investigó laexistencia de otro ganglio marcado.

Completada la escisión del o los ganglios marca-dos, se llevó a cabo en todos los casos, el vaciamientoaxilar completo.

El estudio anatomopatológico de los ganglios iden-tificados como centinelas se llevo a cabo en forma di-ferida, mediante la realización de cortes seriados y sutinción con hematoxilina-eosina.

RESULTADOS

Los resultados obtenidos pueden apreciarse en latabla I.

La edad media de las pacientes fue de 49 años (rango26-75). El tamaño tumoral promedio fue de 16,7 mm.

Se logró la identificación del GC 58 pacientes(96,7%). En 31 pacientes se identificó un GC(53,4%), en 26 se identificaron 2 GC (44,9%) y soloen un caso se identificaron 3 GC (1,7%), extirpándoseun promedio de 1,48 ganglios.

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El estudio histopatológico diferido de los GC fuepositivo en 23 casos (39,7%) y negativo en 35 ca-sos (60,3%). El vaciamiento axilar total demostróla presencia de ganglios positivos en 25 casos(43,1%), incluyendo 2 casos en los que el GC eranegativo. En consecuencia nuestro porcentaje de fal-sos negativos (dos) ascendió al 8%. En 7 casos deGC positivo, el estudio del resto de la axila revelóque este era el único ganglio metastásico (30,4%)y en dos de estos casos se trató de micrometástasis(< a 2 mm). Por lo tanto, en la serie analizada, latécnica del ganglio centinela predijo el estado axi-lar en el 96,5% de las pacientes. La sensibilidad delmétodo fue del 92%. El valor predictivo positivo fuedel 100% y el valor predictivo negativo ascendió al94,3%.

DISCUSIÓN

El entusiasmo que la biopsia del GC ha despertadoen el último tiempo, parece estar ampliamente justi-ficado por los resultados de las últimas publicacio-nes, y el potencial beneficio que el empleo de la téc-nica proporcionará a un 60% aproximadamente, delas pacientes con cáncer de mama en estadios tem-pranos. En un reciente análisis de nuestra propia es-tadística6, de 621 pacientes en las que se efectuó ladisección axilar completa, solo en el 39% de los ca-sos, se encontraron ganglios positivos. Del restante61%, en las que el vaciamiento podría haberse evi-

tado, el 68%, presentó algún grado de morbilidad atri-buible a la cirugía axilar.

Cuando decidimos encarar el abordaje multidisci-plinario del tema, planificamos dos etapas; la primeraconsistió en el entrenamiento del equipo en centrosdel extranjero con reconocida experiencia en la téc-nica (Instituto Europeo de Oncología, Milán, Italia yFox Chase Cancer Center, Filadelfia, USA). La se-gunda etapa fue la definición de un protocolo, la rea-lización de la técnica, su documentación y la eva-luación de los resultados.

En nuestra experiencia no utilizamos la CámaraGamma. La inclusión de la imagen gammagráfica enel protocolo del ganglio centinela, es inexcusable enel melanoma, pero su ventaja en el cáncer de mamaes materia opinable. Reconocidos grupos internacio-nales han publicado resultados7-9 donde muestran unincremento en la sensibilidad de la localización delGC con la utilización conjunta de la linfogammagrafíay la detección con sonda intraquirúrgica, sobre todoen ganglios que por su profundidad o escasa capta-ción, pudiera ser difícil orientarse durante el acto qui-rúrgico sin la ayuda de la linfogammagrafía previa.Otros grupos con no menos quilates científicos2, 4, 10-12,han mostrado iguales resultados empleando solamentela detección radioguiada intraquirúrgica. Incluso au-tores como Burak y McMasters presentan series en lasque comparan grupos de pacientes, con y sin la rea-lización de linfogammagrafía preoperatoria, no en-contrando diferencias significativas respecto a la iden-tificación del ganglio centinela13, 14. En nuestro medio,la cámara gamma ha sido empleada básicamente porgrupos que comenzaron a trabajar en el tema sin con-tar con un gamma probe, y que combinaban la linfo-gammagrafía con el patent blue. Nuestra decisión deno incluir la imagen centellográfica en esta etapa denuestra experiencia, tuvo tres soportes. Primero, sim-plificaba la sistemática; segundo, debido a las carac-terísticas multidisciplinarias de nuestro equipo, la pre-sencia del médico nuclear dentro del quirófano, dadosu mayor experiencia en el trabajo con un dispositivode radiodetección, optimizaba considerablemente lasposibilidades de localizar el GC en el mismo acto ope-ratorio, sin la previa marcación de la piel. En tercerlugar, en procedimientos preliminares a la elaboraciónde nuestro protocolo, y probando distintos radiofár-macos en linfogammagrafías mamarias, evidenciamosque el trazador que finalmente utilizamos, congruentecon el tamaño de las partículas, marcaba a lo sumouno o dos ganglios; dado el conveniente bajo número

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Tabla I

RESULTADOS

Total de pacientes 60 (sesenta)Edad media 49 años

Rango de edad 26 a 75 añosTamaño tumoral 16,7 mm

Ganglios Centinela Identificados 58 (96,7%)Promedio Ganglios Centinelas extirpados 1,48

Se identificó 1 GC 31 (53,4%)Se identificaron 2 GC 26 (44,9%)Se identificaron 3 GC 1 (1,7%)

Vaciamiento Axilar Positivo 25 (43,1%)Ganglios Centinela Positivos 23 (39,7%)Ganglios Centinela Negativos 35 (60,3%)

Falsos Negativos 2 (8%)Ganglio Centinela Único Positivo 7 (30,4%)

Micrometástasis 2 Predijo el estado axilar en 96,5%Sensibilidad del Método 92%Valor predictivo positivo 100%Valor predictivo negativo 94,3%

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de ganglios marcados en cada paciente, era de escasointerés el dato que podía aportar la centellografía res-pecto al primer ganglio al que drenaba el material.Somos conscientes que la Cámara hubiera permitidola detección de un eventual drenaje a la cadena ma-maria interna, pero esa información tampoco hubieraalterado la conducta sistemática a emplear, por lo cualno consideramos relevante la gammagrafía en estaetapa.

Para nuestro protocolo optamos por la inyeccióndel material en forma subdérmica, en el área topo-gráfica correspondiente a la lesión; esta vía de ad-ministración ha sido probada como válida, sencilla ycon una rápida migración de las partículas5, 7. En lostumores no palpables, dado las dificultades para re-conocer la verdadera topografía dérmica, optamos porla inyección peritumoral a través de la guía ecográ-fica o mamográfica. Asimismo, aprovechamos la in-yección del radiotrazador como único material demarcación de la lesión, adhiriéndonos al procedi-miento desarrollado en el Instituto Europeo deOncología de Milán, conocido como ROLL (radio-guided occult lesion localization)15. Somos cons-cientes de que por esta vía, la cinética del trazadorpuede ser más lenta, pero dado que el protocolo noincluía imágenes dinámicas, dicho enlentecimiento noalteraba la técnica. Al desarrollar nuestro protocolose decidió la inclusión de tumores de hasta 3 cm dediámetro, siguiendo los datos de diferentes series, enlas que al aumentar el tamaño del tumor, aumentabael porcentaje de falsos negativos5, 23. En la actualidadestamos aplicando la técnica en lesiones de mayor ta-maño con buenos resultados, coincidentemente conotros autores24.

No excluimos en nuestro protocolo a las pacien-tes que habían sido sometidas a una biopsia escisio-nal previa. Al analizar estos 11 casos, no encontra-mos entre ellos ningún falso negativo, y en dos deestos, el ganglio centinela fue positivo, siendo el únicoganglio comprometido de la axila. La no inclusión delos tumores multifocales y multicéntricos en nuestrotrabajo, se debe a la existencia de reportes de falsosnegativos en el análisis del GC en estos pacientes5;probablemente esto se relacione con la posibilidad deque las formaciones multifocales comprometan másde un trayecto linfático de la mama a la axila. Las pa-cientes con neoadyuvancia previa, fueron excluidasde este protocolo por la clara posibilidad de quela quimioterapia hubiera negativizado el ganglio.Creemos que se necesitan series mucho más nume-

rosas para poder precisar las indicaciones y los cri-terios de exclusión de la técnica.

El fármaco utilizado fue el Linfofast (LaboratoriosBacon, Argentina), que es un coloide preformado (lio-filizado) de gelatina de colágeno bovino, que empleacloruro estañoso como agente reductor del 99mTc. Eltamaño de las partículas está comprendido entre 100y 450 nm, en más de un 80% de las mismas. ElLinfofast es un producto médico de comercializaciónen nuestro país, aprobado por las autoridades regu-latorias correspondientes.

No habiendo encontrado referencias bibliográficasprevias sobre su empleo en esta técnica, considera-mos que nuestros resultados validan su utilización enla detección del GC

Consideramos que las pautas del Consenso de laAmerican Society of Breast Surgeons16, referentesal GC podían ser una buena guía para orientar nues-tra experiencia. Los requisitos del citado Consenso,consisten en la realización de por lo menos 30 pro-cedimientos como cirujano o primer asistente, conun porcentaje de identificación del GC mayor del85% y una cifra de falsos negativos menor del 5%.A pesar de haber superado las cifras propuestas porel Consenso al evaluar nuestros primeros 30 casos17,decidimos continuar con la aplicación del protocoloestablecido.

Se encuentra documentada la descifrable relaciónentre la experiencia adquirida por el equipo quirúr-gico y las posibilidades de éxito con esta técnica21, 22.Incluso relatan que los falsos negativos se encontra-ron entre los primeros casos. Nuestra observación nocoincide estrictamente con esto último, los falsos ne-gativos, aparecieron después del paciente 32 de la se-rie. Deseamos recalcar que nuestro grupo adhirió ysuperó los requisitos establecidos en el consenso dela American Society of Breast Surgeons y efectua-mos una comunicación con esos resultados16. Enaquellos primeros 30 casos que requería eseConsenso, y no habiendo tenido ningún falso nega-tivo, nuestra sensibilidad fue del 100%. No obstante,al continuar la serie, aparecieron los 2 falsos nega-tivos, que bajaron nuestra sensibilidad al 92%. Es in-dudable que esos falsos negativos podemos atribuir-los a insuficiente habilidad de nuestra parte con elempleo de la técnica, y que es esperable, que con ma-yor experiencia nuestros resultados se aproximen alos ideales para considerarnos aptos en su empleo;pero también es insoslayable, que nuestra inhabili-dad, se hizo evidente, después de los casos pro-

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puestos como mínimo para habilitarse en el método,de acuerdo a una de las más reconocidas sociedadesrelacionadas con el tema.

En nuestra serie, el GC predijo el estado axilar enel 96,5% de los casos. Consideramos elemental re-marcar algunos puntos acerca de la interpretación delos resultados. Dado las peculiaridades de la meto-dología empleada, hay datos como el porcentaje defalsos positivos o el valor predictivo positivo, que ca-recen de verdadera significación. Por definición, siel GC es positivo (aunque sea el único), la axila yano podrá ser considerada negativa, por ende, nuncahabría falsos positivos; en igual sentido, el valor pre-dictivo de la biopsia positiva del GC, también serádel 100%, dado que esa axila, siempre será consi-derada positiva. El dato más representativo para eva-luar la sensibilidad, es sin duda el porcentaje de fal-sos negativos; un GC negativo en una axila negativa,carece de valor para el cálculo del porcentaje de fal-sos negativos; consecuentemente el número de es-tudios entre los que habrá que calcular el porcentajede falsos negativos, será el de los casos con axila po-sitiva, no el total de casos de la serie. Por eso, ennuestra serie, el porcentaje de falsos negativos llegaal 8% (tomando un total de 25 axilas positivas) y node 3,3% que resultaría de contabilizar los 60 casosde la serie. Consiguientemente, la sensibilidad delmétodo fue del 92%.

No encontramos motivo que permita explicar nues-tros 2 falsos negativos. Los tumores no estaban en unaubicación próxima a la axila, hecho que algunos au-tores puntualizan como posible causa de error18. Sutamaño estaba dentro del rango de 1,5 a 2 cm; eranlesiones palpables y fueron inyectadas en forma sub-dérmica al igual que la mayoría. Los ganglios posi-tivos de estos casos, identificados como tales en el va-ciamiento, y que no fueron detectados como centinela,no mostraron una infiltración extrema neoplásica, quepudiera explicar el bloqueo de estos gánglios, y la de-rivación del material a los ganglios detectados comocentinela18.

No se nos escapa que la sensibilidad de nuestraexperiencia (92%), está aun por debajo de la al-canzada por los grupos internacionales más presti-giosos que llevan varios años trabajando en el tema,y detentan una tasa de falsos negativos menor del5%. Cabe mencionar, que esos mismos grupos, ensus comienzos, mostraron cifras de falsos negativosdel 10,6% y 11,4%19, 20. Consideramos imprescin-dible la realización de una curva de aprendizaje más

extensa. Proponemos que todos los grupos que de-cidan aplicar la técnica, se planteen desarrollar unesquema de aprendizaje similar, con una experien-cia controlada, no anecdótica, lo cual serviría paraaportar más soportes a la validez de la técnica, tantocomo para legitimar su empleo por parte de esegrupo.

El número promedio de ganglios marcados en cadapaciente (1,48), fue similar a los más bajos encon-trados en la literatura, lo atribuimos a las caracterís-ticas del fármaco empleado.

Contando con sólo uno o dos ganglios para estu-diar, en lugar de los 19,2 que resecamos en prome-dio cuando realizamos el vaciamiento axilar com-pleto6, se puede examinar esas muestras con latradicional Hematoxilina Eosina, y en caso de ser ne-cesario, realizar múltiples cortes en forma seriada;en nuestro medio, el alto costo impide que sea deuso habitual en el estudio de todos los ganglios deun vaciamiento axilar. Probablemente, esa posibili-dad de exámenes más amplios, favoreció la detec-ción de micrometástasis que se evidencia en nues-tros resultados. Es de recalcar la trascendencia delhallazgo de esas micrometástasis, difícilmente de-tectadas con los métodos histológicos de rutina; sudevelamiento implicaría poder tomar decisiones so-bre una terapia adyuvante. Deseamos hacer hincapiéen que en 7 casos (30,4% de las axilas positivas), elGC fue el único positivo. Con la metodología habi-tual de estudio de un vaciamiento completo, sin larealización de múltiples cortes, es probable que al-gunas metástasis pasaran desapercibidas. Si el es-tudio histológico seriado y minucioso del GC con-tinua siendo negativo, hay autores que proponen elempleo de técnicas de inmunohistoquímica26, 27 y deRT-PCR28, 29, para sensibilizar la detección; aun noestá totalmente determinado el valor potencial pro-nóstico de micro metástasis percibidas exclusiva-mente de esta forma30.

Creemos que el gold estándar para la estadifica-ción de la axila sigue siendo todavía su diseccióncompleta. De otra forma no acordaríamos con la re-alización de un entrenamiento en que se sometieraa la paciente a un vaciamiento axilar complementa-rio, con toda su morbilidad asociada, después de unaexitosa biopsia negativa del GC Entendemos que de-berán pensarse nuevos modelos sobre los que deberáconfeccionarse la curva de aprendizaje, ya que las úl-timas publicaciones informan series numerosas depacientes con GC negativo a las que no se les efec-

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tuó vaciamiento axilar y seguimientos de 18 y 39 me-ses, sin registrarse recidivas axilares, probando la va-lidez del método y encaminándose hacia su estan-darización31, 32.

Consideramos que las resistencias al trabajo mul-tidisciplinario que existen en nuestro medio, son unade las principales causas de que esta valiosa técnicano se haya desarrollado aun en su justa medida. Esteno es un comentario superficial, refleja objetiva-mente la experiencia de nuestro grupo. El recelo delos médicos nucleares a que una práctica «salga» delServicio de Medicina Nuclear, no admitiendo que losdatos de la detección radioguiada intraquirúrgica pue-den ser tan o más contundentes que la imagen obte-nida con la cámara gamma; la renuncia de los ciru-janos a ser orientados en las pautas de la detecciónradioguiada por alguien no perteneciente al ambientequirúrgico debiendo incorporar hábitos como los cui-dados para evitar la contaminación, o la calibracióndel equipo detector, que son ajenos a su rutina; la exi-gencia al anatomopatólogo de incorporar nuevos pro-cedimientos y brindar resultados inmediatos, son losprimeros impedimentos que surgen. Es indispensablepermitir que se geste un espacio de intercambio yaprendizaje mutuo. Afirmamos que esta nueva mo-dalidad de detectar las metástasis ganglionares delcáncer de mama, solo puede desarrollarse medianteun abordaje interdisciplinario y creemos que de estamanera la técnica del GC se convertirá a corto plazoen un procedimiento standard.

BIBLIOGRAFÍA

1. Cabanas R. An approach for the treatment of penile carcino-ma. Cancer 1977;39:456-66.

2. Krag D, Weaver D, Alex J, et al. Surgical resection and radio-localization of the sentinel lymph node in breast cancer usinga gamma probe. Surg Oncol 1993;2:335-40.

3. Giuliano A, Jones R, Brennan M, et al. Sentinel lymphade-nectomy in breast cancer. J Clin Oncol 1997;15:2345-50.

4. Albertini J, Lyman G, Cox C, et al. Lymphatic mapping andsentinel node biopsy in the patient with breast cancer. JAMA1996;276:1818-22.

5. Veronesi U, Paganelli G, Galimberti V, et al. Sentinel nodebiopsy to avoid axillary dissection in breast cancer with clini-cally negative lymph-nodes. Lancet 1997;349:1864-7.

6. Barbera L, Font J, Terrier F. El vaciamiento axilar en el trata-miento del cáncer de mama. Revista Sociedad de Cancerolo-gía de La Plata 1999;10:3-7.

7. Veronesi U. Paganelli G, Viale G, et al. Sentinel lymph nodebiopsy and axillary dissection in breast cancer: results in a lar-ge series. J Natl Cancer Inst 1999;91:368-73.

8. Cody H, Borgen P. State-of-the-art approaches to sentinel no-de biopsy for breast cancer: study design, patient selection, tech-

niue, and quality control at Memorial Sloan-Kettering CancerCenter. Surg Oncol 1999;8:85-91.

9. Borgstein P, Pijpers R, Comans E, et al. Sentinel lymph nodebiopsy in breast cancer: guidelines and pitfalls of lymphoscin-tigraphy and gamma probe detection. J Am Coll Surg 1998;186:275-83.

10. Barnwell J, Arredondo M, Kollmorgen D, et al. Sentinel nodebiopsy in breast cancer. Ann Surg Oncol 1998;5:126-30.

11. Krag D, Ashikaga T, Harlow S, et al. Development of sentinellymph node targeting technique in breast cancer patients. Bre-ast J 1998;4:67-74.

12. Offodile R, Hoh C, Barsky S, et al. Minimally invasive breastcarcinoma staging using lymphatic mapping with radiolabeledDextran. Cancer 1998;82:1704-8.

13. Burak W, Walker M, Yee L, et al. Routine preoperative lymp-hoscintigraphy is not necessary prior to sentinel node biopsyfor breast cancer. Am J Surg 1999;177(6):445-9.

14. McMasters K, Wong S, Tuttle T, et al. Preoperative lymphos-cintigraphy for breast cancer does not improve the ability toidentify axillary sentinel lymph nodes. Ann Surg 2000;231(5):724-31.

15. Luini A, Zurrida S, Paganelli G, et al. Comparison of radio-guided excision with wire localization of occult breast lesions.Br J Surg 1999;86(4):522-5.

16. American Society of Breast Surgeons: Consensus Statement onguidelines for performance of sentinel lymph node biopsy. NewsRelease, 1998.

17. Barbera L, Terrier F, Illanes L, et al. Desarrollo y aplicación deun programa de aprendizaje de la técnica del ganglio centine-la. (abstract). Revista Latinoamericana de la European Schoolof Oncology. 2000;IX:9.

18. McMasters K, Giuliano A, Ross M, Reintgen D, et al. Sentinellymph node biopsy for breast cancer - Not yet the standard ofcare. N Engl J Med 1998;339:990-5.

19. Krag D, Weaver D, Ashikaga T, et al. The sentinel node in bre-ast cancer. A multicenter validation study. N Engl J Med 1998;339:941-6.

20. Hill A, Tran K, Akhurst T, et al. Lessons learned from 500 ca-ses of lymphatic mapping for breast cancer. Ann Surg 1999;229(4):528-35.

21. Bass S, Cox C, Reintgen D. Learning curves and certificationfor breast cancer lymphatic mapping. Surg Oncol Clin N Am1999;8(3):497-509.

22. Orr R, Hoehn J, Col N. The learning curve for sentinel nodebiopsy in breast cancer: practical considerations. Arch Surg1999;134(7):764-7.

23. O’Hea B, Hill A, El-Shirbiny A. et al. Sentinel lymph nodebiopsy in breast cancer: initial experience at Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. J Am Coll Surg 1998;186:423-7.

24. Bedrosian I, Reynolds C, Mick R, et al. Accuracy of sentinellymph node biopsy in patients with large primary breast tumors.Cancer 2000;88(11):2540-5.

25. Cox C, Pendas S, Cox J, et al. Guidelines for sentinel nodebiopsy and lymphatic mapping of patients with breast cancer.Ann Surg 1998;227:645-53.

26. Weaver D, Krag D, Ashikaga T, et al. Pathologic analysis ofsentinel and nonsentinel lymph nodes in breast carcinoma: amulticenter study. Cancer 2000;88:1099-107.

27. Pendas S, Dauway E, Cox C, et al. Sentinel node biopsy andcytokeratin staining for the accurate staging of 478 breast can-cer patients. Am Surg 1999;65(6):500-5.

28. Noguchi S, Aihara T, Motomura K, et al. Detection of breastcancer micrometastases in axillary lymph nodes by means ofreverse transcriptase-polymerase chain reaction. Am J Pathol1996;148:649.

29. Schoenfeld A, Lugmani Y, Smith D, et al. Detection of breastcancer micrometastases in axillary lymph nodes by using poly-merase chain reaction. Cancer Res 1994;54:2986-90.

30. Yeatman T, Cox C. The significance of breast cancer lymphnode micrometastases. Surg Oncol Clin N Am 1999;8(3):481-96.

31. Cox C, Bass S, Reintgen D. Techniques for lymphatic mappingin breast carcinoma. Surg Oncol Clin N Am 1999;8(3):447-68.

32. Giuliano A, Haigh P, Brennan M, et al. Prospective observa-tional study of sentinel lymphadenectomy without further axi-llary dissection in patients with sentinel node negative breastcancer. J Clin Oncol 2000;18:2553-9.

L Barbera y cols.—Ganglio Centinela en cáncer de mama. Abordaje multidisciplinario; análisis crítico de la curva deaprendizaje; resultados obtenidos con un radiofármaco no utilizado anteriormente

Rev. Esp. Med. Nuclear, 2001;20:269-275

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