REMISIQN DE RECLAMACIQNES PQR SINIESTRQ

FECHA: 7P ~ CJ7<ly,\o -"'2.01* CIUDAD!MUNICIPIO: <;\QG;...~

OISTRIBUIDORA: SV cnEPoSEGURO: $kV\O) <;'w"'Q?IM'W.> ~()lC.dQ SU5CRIPCION: \cDB> \ 0'11

TIPODERECLAMO ~ITP c::J Enfernedades Graves D Muerte c:::::J Exequ;u

ASEGURADOPRINCIPAL:~.D r~:fo.Ak£ \-\t:nn~ CC: G. 00>7 .4$-3ASEGURADOAFECTADO:~<2 h>~~ fJ>A?1(.( l..1:e.-.u2Q"~.t cc. b 90) 4\3RECLAMANTE:?:S' ~ t) 1"t)OLf') 1b-P1 k{ \k2, COltlctb i cc: b. So 3 ' 4: 'S3PARENTESCO: NUM, POLlZA: _

TELEFONODECONTI\CTO: CELULAR: ?)c f)C'l1&1c;.-

DIRECCI6NDECORRESPONDENCIA: Q_c\\oI4IC\ :,~ Ib B -qcf f::o\)I<2PV\"/o~js,f.DEPI\RTAMENTO:_ .....$\.::I.L) .lo:o.e::!..loo~ _ '.• OOCUMENTOS ANEXOS

SI E5 POR MUERTE: 51E5 POR EXEQUIAS:c:J Fotocopia de cedula asegurido principal c::J FKtura oncinal de gastos funerariosc:J Registro Civil de defuncl6n 0 fotocopil autenticadl c::J Re&istro civil de defunci6n 0 fotocoplac:J Fotocopil de la p6liu (51es PI\P) .utenticadlc:J Fotocopia documento de identid.d de los beneficiariosc::J Certiftcac16n de I. fiscalia, necropsi.c::J Historil clinici cornpletac:J Declaraci6n EJctrajuicioc::J Registro civil de matrimonio y nsctrnientosc::J Certificac:i6n de Ii fisc.1I1, necropsia

o iet. de levantamiento de c.d~verFotocopi. cedul. person. que asurnt6lastos funerarios v/o asegurado principiiHistoria Cllnici

levantamiento de c:adiverDocumentos que apruebe calidad deprcpretario, arrendatario 0 poseedor(5610 doble cup6n)

Ultima faeturl de gasdebidamente pagadlOtros _

Documentos que propiet aric, apruebecalidad de arrendatario 0 poseedor(si es doble cup6n)

c::::J Fotocopla de II ctdula del fallecido

D Ultima factura de cas debidamente pagildloc:J

SI ES PQR INCAPACIOAD T Y P 0 ENFERMEOAOES GRAVES:

Fotocopia de cedula del aseguradoUltima faetura de gasdebidamente pagadaHistoria cUnica

Califlcaci6n de invalidezFotocopia de la p6liu (si es PI\P)Documentos que apruebe calidad de propietario, arrendatarico poseedor (si es doble cup6n)~ros __

OBSERVACIDNES: __.,.

REMITIDO 1\: AU;oVl.. (_ ~

Sincelejo. Julio 30 del 2014

PETICIONESRadicado: CR43882014Fecha Radicacion: 3110712014 04:03 pmCodigo de Servlcio: 1092598Numero de Orden: 34352130PQR: 3652Petlcionario: BERTEl HERNANDEZ PEDRODirec:ci6n: K 30 C 8 - 94 AP 1Origen de la carta: SincelejoAtendldo Por: Denis Canchila Dominguez

SenoresSURTIGASCarrera 20 N°25-24 Tel: 2820378Sincelejo - Sucre

Ref: Derecho de Petici6n (Articulo 23 de Constituci6n PoUticade Colombia)

Estimados Senores

PEDRO JUAN BERTEL HERNANDEZ. identificado con la eedula de ciudadaniaN° 6.807.453 de Sincelejo - Sucre. en calidad de usuario y beneficia rio de losseguros: SEGUROS FNB. SEGUROS FAMILIA PROTEGIDA LlBERlY YFUTURO ECONOMICOS ASEGURAOOS. basado en las facturas con del mesde abril del ano 2014 con ·c6digo N° 1092598, Y epicrisis del Hospital PabloTobon Uribe de fecha 28 de febrero del 2014, estoy pidiendo a ustedes muyrespetuosamente informaci6n sob,. paso de seguros.

PRUEBAS: Presento para que actuen como tal:

• Copia de las facturas con del mes de abril del ano 2014 con c6digoN° 1092598.

• Copia de la epicrisis del Hospital Pablo Tobon Uribe de fecha 28 defebrero del 2014.

• Copia de la Cedula de ciudadanfa

NOTIFICACI6N: La recibire en la carrera 30 N° 8-94 Barrio puerta rojas Cel: 320509 98 15 de Sincelejo - Sucre.

Atentamente;

__'oJ 4.

- Personal Certificado revisando tu instalaci6n. ~~~iiiii~IR~ii7/'- Segurfdad para tu instalad6n de gas natural.- Tranqullldad para tl y tu familia.- Confianza y Experienda.

linea CralUita:01'8000-9-10164ylfnea: 164~'"""'~Y1giIldoSll~

K30 C -94 AP,K30C8-94815O'80S020240612002fi932[)5

PUERTAROJA70111381021CONSeMCIO!)()MSS'TlC()

-41,21)8',8381.348

97935,770'3,3'721,7801,391',063

4'9s.eos3,SOO

Z43

fAVOl),'() CXllOCAl5EllO SOSIl a cOoK;o III WAAS

t....... -----,.,

I I , II; ~ i 'r - - •

3)$4 O'/O./2OU1314 08/01/1014 l<QInoJ6D

~c.r,o"",~... cltTuA~.I;l!Iatllr.fo cit (O<$CCO OIl0....c-T....

)0.722.00135,140.00HO.2U.OO

"2.00(0-20001

40'))1

.'774000

JUL20141l/JDL/2014

10.00

01/07/2014:.1'.888.00

.t~..... : .....-::-.-;:!-; .'~:':~~.'- 0."62

oo

n~In

42.2010'1

o

79,44782.735.7,.531

588.111

o J) lOOtlOOt

OSTlOot

10.)7

0 .... 2....,

30,415

o

57,869

~ .. :,x-x-x 81~ 1 88,28401791Z2884 .

"

...

:; .

e' •....:~l hOSPITAL C<)N ALMA

f\..I\!.oblo Ioben Uribe

JNFORME DE EPICRISIS

Servicio de Ingreso: URGENCIASRemitido de otra IPS: No Remitido

?edro Juan Bertel Hernandez 70 al'l05::n comparua de Jader Bertel (Hijo)Natllral de SlOcelejo~esicente en B. FlorestaUnion iibre5hijosTrabajo como alballil en elmometno cesante.

IDENTIFICACION DEL PACIENTETipo y numero de identificacion: CC 6807453Paciente: PEDRO JUAN BERTEL HERNANDEZFecha de nacimiento (dd/mmlaaaa): 14104/1943 1Edad: 70 AilosIdentificador unico: 957601

..Paglna 2 de 7

INGRESO DEL PACIENTEFecha y hora de ingreso: 2810212014 14:06 Numero de ingreso: 957601. 1

INFORMACI6N DE LA ATENCI6N INICIAL

Motive de consultMe envio el ortopedista.

Enfermedad actual:Padente de 70 alios Diabetlco, accidente de transito hace 5 alios con fractula de tibia y perone maneJada quirurgicamente. con ISO inicial qu~ no merorscon lratmaiento y multipels Intervenciones en dicha pierna para mejoria de tijacion osea y de tejidos blandos (HiIO ni pacietne saben defin.r cuantosprocediminetos ni ~ales se reallzaron dicen que el ultimo hace un alia) desde ese moment con exposicion de matenal de cstecslntesa. declden consultara esta institucion ya que en su tierra natal no habia soludon para sus probleams.

Revision por sistemas:Nfega fiebre astenia adinamia 0 ma\estar generta.Niega sintomas urinarios fiebre 0 diflcultad respiratoria.Refiere solo un poco de delro en la piema.

Antecedentes actuallzados en el sistema, para la fecha 28/0212014Descripci6nNiegaNiegaOM, gastritisMultiples cirugias en tibia, ultima hace un anoAccidente en mota hace 5 anos con Fx de tibia derecha

ToxicoloqlcosMedicamentos consumidos deforma ambulatoriaFamiliaresExamen f1sicoConciente a1erta y orientado globalmente.Mucosas humedas y rosadas sin lesiones."!sCsRs no soplos MV conservado globa!mente no sobreagregados.Abdomen blando depresible peristaltismo presente no signos de irritacion peritoneal.Extr: Piema derecha con herida en parte anterior de tibia terico distal con exposicion de material de osteosintesis con secrecion at oarecer purulenta pornerida.Adecuado IIenado capUar.Puntos de mal apoyo plantar.

GrupoAh~rgicosInfecciososPatoloqlcosQuirurgicosTraurnaticos y quemadurasReacciones transfusionales Nunca transfundido

NiegaInsulina NPH 20 am, Insulina cristalina 10 UI am, omerpazol2 mg VO cada dia.

Niega

Signos vital"

PA Diastolica (mmHg): 70, Presi6n arterial media (mmHg): 94. PA Sist61ica (mmHg): 144, Escala del dolor: O-No dolor. Frecuencia cardfaca (LPM): 82.Frecuencia r&spiratoria (Respiracloneslmlnuto): 14, Temperatura ('C): 36.8Oiagn6stlcos allng,,"oOiagn6stico principal5822 - FRACTURA DE LA DIAFISIS DE LA nalA

Conduct:a

Documento «noresc al dia 15/03/2014 13.01.55

IOENTIFICACION OEL PACIENTETipo y nurnero de identificaci6n: CC 6807453Paciente: PEDRO JUAN BERTEL HERNANDEZFecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 1410411943 IEdad: 70 AliosIdentificador unlco: 957601 ..

~ . .~l hOSPl1Al CC'N ALMA

.f\J\!.abto T0b6n Uribe

Paglna 3 de 7

NFORME DE EPICRISISINFORMACl6N DE LA ATENCION INICIAL

caclente de 70 aase con andtecedente de OM al parecer mal cotrotada (no glucometrias solo esquema fijo suboptimo). no adherente a merformina porto!erancia gastrontestinal. remitido por ortopedia para manejo de herida en 3-4 nivel de atenclon.e ingresara y se sollcitaran paraclinlcos para estadificacion.e solicitara imagen y una vez se tengan resultados se definira manejo con especialistas.

RESUMEN DE LA ATENCI6N DEL PACIENTE. DIAGNOSTICOS Y TRATAMIENTO

AMPUTACION 0 OESARTICULACION DE PIERNA SODEXTRACCION DE DISPOSITIVQ IMPLANTAOO EN TIBIA 0 PERONEGASTROSCOPIA A TRAVES DE ESTOMA ARTIFICIAL SODSECUESTRECTOMIA; DRENAJE; OESBRIDAMIENTO DE TIBIA 0 PERONESECUESTRECTOMIA; DRENAJE; DESBRIDAMIENTO DE TIBIA 0 PERONEAtmCUERPOS IRREGULARES; DETECCION [RASTREO 0 RAI) EN TUBOARTERIOGRAFIA PERIFERICA A TRAVES DE CATETER PREVIAMENTE COLOCADCONSULTA DE URGENCIAS; POR MEDICINA GENERALCREAnNINA EN SUERO; ORINA U OTROSCUIDAOO (MANEJ 0) INTRAHOSPITAlARIO POR MEDICINA ESPECIALIZADACULnvo PARA HONGOS MICOSIS PROFUNDACULnvo PARA MICROORGANISMOS EN CUALQUIER MUESTRA DIFERENTE A MEDULA OS EA. ORINA YHECES'

895100 ELECTROCARDIOGRAMA DE RITMO 0 DE SUPERFICIE SOD898101 ESTUDIO DE COLORACION BASICA EN BIOPSIA898202 t:STUDIO DE COLORACION HISTOQUIMICA EN ESPECtMEN DE RECONOCIMIENT903841 GLUCOSA EN SUERO; LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA902212 HEMOCLASIFICACION GRUPO ABO Y FACTOR Rh911019 HEMOCLASIFICACION GRUPOABO; INVERSA 0 SERICA POR MICRO-TECNICA903427 HEMOGLOBINA GLiCOSILAOA POR CROMATOGRAFIA DE COLUMNA902210 HEMOGRAMA IV [HEMOGLOBINA; HEMATOCRITO; RECUENTO DE ERITROCITOS;890402 INTERCONSUL TA POR MEDICtNA ESPECIAlIZADA903605 10NOGRAMA [CLORO; SOOIO; POTASIO Y BICARBONATO 0 CAlCIO)140501 MATERIAlES SUTURA Y CURACICN SALA ESPECIAl RX896600 MEOtCION DE GASES EN SANGRE VENOSA MIXTA SOD901230 MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS; CULTIVO·903856 NITROGENO UREICO [BUN)· .906913 PROTEINA C REACTlVA; CUANTITATIVO DE AlTA PRECISION911022 PRUEBA DE COMPATlBILIDAO; CRUZADA MAYOR EN TUBO873432 RAOIOGRAFIA DE ANTEPIE AP Y OBLICUA873420 RAOIOGRAFIA DE RODILLA AP; LATERAL871121 RAOIOGRAFIA DE TORA)( (PA OA.P Y LATERAl: OECUBITO LATERAL; OB893812 REGISTRO DE OXIMeTRlA CUTANEAS22101 SAlA DE CURACIONES931000 TERAPIA FISlCA INTEGRAl SODS02045 TIEMPO DE PROTROMBINA (PT)902049 nEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL (PTT]

Medicamentos N(H)OSAlginato de sadio 2.5 9 Suspensi6n oral Frasco x 360 mL

C6dlgo

F430inSK263Y835E109

R066C6dlgoCUPS8415007867014412001707011707019110048789128S0701903825890602901212901217

Desclipci6n del dlagn6stlco Estado

Confirm ado NuevoConfirmado NuevoConfirmado NuevoConfirmado Nuevo

Confirm adoRepetldo

En ESludioTotal

REACCION AL ESTRES AGUOONECROSIS ARTERIALULCERA DUODENAL AGUDA SIN HEMORRAGIA NI PERFORACIONAMPUTACION DE MIEMBRO(S)DIABETES MELLITUS INSULlNODEPENDIENTE SIN MENCION DE COMPLICACION

HIPODescnpcl6n del procedlmiento

12

11212933

2

20

123102

1

312

13

13222

Justiflcacl6nno ha reapondldo al manejo del hipo con medidas farmaco/ogicas y nofarmacologica~. requiere manejo integral de reftujo gastroesofagico y retajanta

Documento impreso al dla 1510312014 13:01:55

· .~t HOSPliAL CON ALMA

~oblo Tob6nUribe

IDENTIFICACION DEL PACIENTETipo y numero de identificaci6n: CC 6807453Paciente: PEDRO JUAN BERTEL HERNANDEZFecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 1410411943 1Edad: 70 AilosIdentificador unico: 957601

Pagina 4 de 7

iNFORME DE EPICRISISRESUMEN DE LAATENCI6N DEL PACIENTE. DIAGN6STICOS Y TRATAMIENTO

iY.txfieamerr'.os No-POS5ac!ofeno 10 mg Tableta

Domperidona 10 mg Tableta

Justiflc.aci6nno ha respondido 81 manejo del hipo con medidas farmacologic.as y nofarmacologic.as. requiere manejo integral de reflujo gastroesofagico y relajanteno ha respondido al manejo del hipo con medidas farmacologicas y nofarmacologicas. requiere manejo integral de renujo gastroesofagico y relajanteent aeido peptica. perioperatorio. ulcera gastrica ? previa. Hipo. Requiere supresionacida.

E.someprazol20 mg Tableta gastrorresistente

EsomeprGZol40 mg Tableta gastrorresistente gastto duodenitis. ulcera duodenal en cicatrizacion. Hipo persistente asociado ahiperdorflidria. Requeire intensificar tratamiento de hipo persistente.paciente con amputacion pierna derecha . Hipo incohercible que no ha respondidoa medidas previas. Requiere escalar terapia con los menores efectos adversosposibles.Asi mlsmo por presencia de amputacion y dolor neuropatico severo requiere Iamedlcaciono mellitus con Hb glicada 9.7 %. OsteomieUtis cronica. Requlere opUmizar controlmetabolico dado osteomielitis cronica y complicaciones macro y micro vascular.

Gabspentina 300 mg capsula

SitaGLIPtina 50 mg Tableta

Otros medlc.amentosAcetaminofen 500 mg TabletaAlbendazol200 mg TabletaAtorvastatina 40 mg TabletaCiprofloxadna 100 mg/50 mL Solucion inyectable VialCloturo de Sodio al 0.9%Oifenhidramina 50 mgl5 mL (10 mg/l mL) Soluci6n inyectable Ampolla x 5 mLOlpirona s6dlca 1 gI2 mL Soluci6n inyectable AmpollaEnoxaparina 40 mglO.4 mL Soluclon inyed:able Jeringa precargadaHaloperidol 5 mg TabletaHIOROmorfona 0.1 mg/mL IVInsulina CRISTAUna (adultos)Insulina CRISTAUna (Regular) 100 UnidadeslmL Soludon inyectable Vial x 10 mLInsuiina NPH 100 Unidadeslml Solucion inyectable Vial x 10 mlMeperidina 100 mg12 mL Soludon Inyectable AmpollaMeropenem 1 9 PolYOpara reconstituir VialMeloclopramida 10 mg12mL Soludon inyectable AmpolJaMidazolam 5 mg/5 mL Soludon Inyectable AmpollaMomna 2 mglO.2 mL Solud6n inyectable Jarlnga precargadaMorfina 4 mglO.4 mL Solud6n inyectable jeringa precargadaOmeprazol 20 mg CapsulaOxicodona 10 mg Tableta liberacion prolongadaRanitidina 50 mgJ2 mL Soludon inyectable AmpoJlaSuerosTramadol 50 mgll mL Solucl6n inyectable Ampolla

Especlalidades tratantes MEOICINA INTERNA. MEDICO GENERAL. ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIAEspecialidades interconsultantes CIRUGIA PLASnCA MAXILOFAClAl Y DE LA MANO. CIRUGIA VASCULAR. CLiNICA ALIVIO DEL DOLOR.

FISIOTERAPIA, INFECTOLOGIAADULTO. MEDICINA INTERNA, PSICOLOGIAEspeeialidades de apoyo ANESTESIOLOGIATipo de tratamiento recibldo durante la estancia Medico I X IQulrurglco I X I

INFORMACI6N oa EGRESO

Causa de egreso: ALTA

Condiciones generales a Ia salida:AMPUTACION DE PIERNA OERECHA POR DEBAJO DE LA RODILLAPLANALTAFORMULA MEDICAINSTRUCCIONES

Documento impreso al dia 15/0312014 13:01.55

· \ ,:~t :10SPlTAL CON ALMA

l\.J\!..oblo iob6nUribe

IDENTIFICACION DEL PACIENTETipo y nurnero de identificacton: CC 6807453

Paciente: PEDRO JUAN BERTEL HERNANDEZFecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 1410411943 1Edad: 70 Arios

Identificador unico: 957601Paglna 5 de 7

dFORME DE EPICRISISINFORMACION DEL EGRE.SO

TAMEDICACAPACIDAOldi;:amantos Ambulatorlos:EOiCAMENTOS Y FORMULA MEDICA

\cetaminofen SOOmg Tableta: 1 tableta(s). Oral. Cada 6 horas. por 10 Dias. A partir del: 15/0312014\Iorvastatlna 40 mg Tableta: 40 (mg) miligramos. Oral. Cada 24 horas. por 3 Meses. A partir del: 1510312014)emperidona 10 mg Tableta: 10 (mg) miligramos. Oral. Cad a 8 horas, por 1 Mes. A partir del: 1510312014:someprazol40 mg Tableta gastrorreslstente: 1 tableta(s), Oral, Cada 24 heras, por 3 Mesas. A partir del: 15/0312014nsulina CRISTALina (Regular) 100 UnidadeslmL Solucion inyedable Vial x 10 mL: 4 Unidades intemacionales. Subcutanea, Antes de las comidas, perMeses. A partir del: 15I03I2014

nsulina NPH 100 UnidadesJmL Solucion inyectable Vial x 10 mt: 24 Unidades intemacionales. Subcutanea, Cad a 24 horas. p~r 3 Meses. A partir deliI03I2014

~elodopramida 10 mg Tableta: 10 (mg) miligramos. Oral. Cada 8 horas. J)Of 15 Olas. A partir del: 1510312014)xicodona 10 mg Tableta liberacion prolongada: 1 tableta(s). Oral. Cada 12 horas, por 15 Dlas. A partir del: 15/03/2014'regabalina 75 mg Capsula: 1 capsula(s). Oral. Cada 24 horas. por 15 Dias. A partir del: 15103120143itaGUPtina 50 mg Tableta: 50 (mg) miligramos, Oral. Cada 24 horas, por 3 Meses. A partir del: 1510312014rdonas Ambylated,,;'BORATORIO CllNICO

:r~atinjna: Realizar at: 1010312014

,emoleucograma Con Sedimentaci6n: Realizar el: 10/0312014Proteina C Reactiva Cuantltava: Realizar el: 1010312014Creatinina: Realizar el: 1510312014Hemoglobina glicosilada • HbA 1c: Realizer el: 1510312014Hemoleucograma Con Sedimentaci6n: Realizer el: 1510312014lonograma NI.K.Ca.CI: Realizer el: 1510312014Nrtrogeno UreiCQ: Realizer el: 1510312014.TERCONSUL TAS

Medicina Inlema (Interconsulta): Realizer el: 1510312014Ortopedia (Consulta): Realizer el: 1510312014~CAPACIOAD

Enfermedad Comun: Numero de dias: 30. Pronoga: No. A partir del: 2810212014:OMUNICACION ASISTENCIAL

Elementos de automonitoreo para OM: OM Hpo 2.RequiereTirillas para glucoemt/fa 50 POI mes. 150 por 3 meseslancetas para gluCQmetria. 50 pories, 150 per 3 mesas. A partir del: 1510312014

INSTRUCCIONES: 1. NO REALIZAR CURACIONES2. NO MOJAR LOS VENDAJES3. NO DESTAPAR HERIDM. CONSUL TAR A URGENCIAS EN:ASO DE FIEBRE 0 ESCALOFRIOS 0 DOLOR INTENS05. TOMAR MEDICACION DEL DOLOR CUMPLIOAMENTE. A partir del: 1510312014

Inidados de estancia del pacienteIRGENCIAS. HOSPITALIZACIONlIagnOstico principal de egreso

~864- OSTEOMIEUTlS CRONICA CON ORENAJE DEL SENO derecho~emitido a otra tPS:iervicio de egreso:

NoHOSPITALIZACION

:Innado por: ANDRES ARISMENOI MONTOYA. ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA. Registro 5-{)939-96. CC 71704341

Documento Impreso al dla 1510312014 13:01:55

"lDENTIFICACION DEL PACIENTETipo Y nurnero de identificaci6n: CC 6807453Paciente: PEDRO JUAN BERTEL HERNANDEZFecha de nacimiento (dd/mm/aaaa): 1410411943 IEdad: 70 AflosIdentificador unico: 957601

..Pagtna S de 7

NFORMACION FINANCIERA Y ADMINISTRA TIVA

'alores de la estancia

'alor serviclos qulrurglcos

cnerartos profeslonales

S1.nS.276.00

S2.696.007.oo

$627,460.00

INFORMACI6N FINANCIERA Y AOMINISTRATIVAMedlcamentos y suministros 55.167.856.00

Atencion Integral SO.OO

poyo diagn6stlco terapeUtlco 51.985.733.00

Gastos del paclente

Otros

50.00

50.00

Responsables de la cuenta

'nanclacorOOMEVAEPS

OOMEVA NO P~S

esponsable Infonnacl6n ftnanclera Atencion no facturada.

f0m:taci6n sujete a ajustes de tamas por convenio

Documento impreso al dia 15/0312014 13:01:55