FYCV VOLUM 11 N1
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Volumen 11 • Número 1Enero-Abril 2008
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ISSN: 1575-4847ISSN: 1575-4847
Volumen 11 • Número 1Enero-Abril 2008
Sumario / Summary
Editorial / Editorial.
· Necesidad de implanación de unidades para tratamiento de las disfunciones de la articulación temporamandibular (sdtm).Necessity of implantation of units for treatment of the disfunciones of joint temporomandibular (sdtm).José Luis Martínez Gil, Pablo Gómez Gómez.
· Patologías más frecuentes en los residentes de los centros de mayores de Extremadura.Pathologies frequently in the residents centers for seniors ExtremaduraJuan Rodríguez Mansilla, María Jiménez Palomares, María José Cadaval Monje, María Jesús Rodríguez Mansilla.
· Electroestimulación. Aumento de la fuerza muscular medida por el test de Bosco.Electrostimulacion. Improvement of muscular force controlled by the Bosco’s test.Elisa Benito Martínez.
· Síndrome del lóbulo medio y Fisioterapia Respiratoria: a propósito de un caso clínico.Medium Lobe Syndrome and Respiratory Physiotherapy: on the subject of a clinical case.Vanesa González Bellido, Patricia González Olmedo, Carlos Cabrera Vallejo, Miguel Moreno Martínez.
· Tratamiento de las lesiones osteopáticas de la rodilla.Treatment of the osteopathic injuries of the knee.Josefa Mayol Legaz.
· Fe de erratas.
· Normas generales para la presentación de artículos científicos originales.
Editorial
1
En estos momentos, que se están cociendo nuevas apuestas profesionales de acercamiento a una definitiva consolidaciónprofesional en base a estudios de Grado, puede ser tiempo de ojear el camino andado desde todas las miradas posibles y dentro delos distintos campos asistenciales (nuestra principal razón de ser), para así intentar integrar los convencimientos necesarios en elnuevo diseño de mejoras que en calidad nuestra Fisioterapia asistencial merece.
Una aproximación: partimos históricamente como Especialidad de ATS, donde “no olvidemos” fueron cinco los años quetuvimos que completar en nuestra formación, entre los 3 años de ATS y los 2 de Fisioterapia, en un ambiente académico-práctico-sanitario donde el concepto salud/enfermedad era nuestro objetivo y el coste tenía parte de autofinanciación, sobre todo enFisioterapia por el trabajo que ya se estaba realizando como ATS. Se estudiaba Fisioterapia desde el campo asistencial, desde laclínica en la que se trabajaba, con clara visión sanitaria. Cambiamos a la versión de Diplomado en Fisioterapia de 3 años, (de cincopasamos a tres) con una mirada totalmente distinta, sesgada, limitada y bastante más influenciada por lo académico, donde losconceptos teóricos absorbieron a los prácticos, abordando un enfoque más purista de la fisioterapia esperada, en ambiente (estético-técnico) alejado de la clínica, y que ha servido para mantener una proyección profesional, identificándose con unas tareasespecíficas, las cuales ha validado la fisioterapia docente como ajustadas, metodológicas, necesarias y casi imprescindibles paraactivar en la sociedad actual de Bienestar Social. Sociedad de promoción integral de un bienestar, con una enorme inflación deexpectativas que genera grandes dosis de frustración y continuos desajustes, dentro del proceso de medicalización como expresiónde nuestra sociedad tecnificada.
En esta actualidad, hoy, por fin, surge otra propuesta, otro paisaje universitario de diseño global, con el ideal de consolidar enestudios de Grado la Diplomatura de Fisioterapia. Nueva versión de 4 años que “a bote pronto” parece como visionar un tiempode formación intermedio a lo anterior y así poder proveer por fin a nuestra sociedad de fisioterapeutas debidamente formados ypresumiblemente profesionalizados para compartir, proponer y adaptar una asistencia con sentido y coherencia a una diversidad deedad, género, cultura, estatus, etc,.
En esta línea nueva de formación, de forma excesivamente individualizada, la universidad va a personalizar nuestra formación.Así es de esperar que nuestro trabajo va a poder contar con el impresionante valor añadido, que la investigación tiene que destilar,y así, ir subsanando el déficit histórico que nos ha llevado a presentarnos en esta actualidad, por una parte sin apenas validar unnúmero importante de actuaciones convencionales que la fisioterapia asistencial influida por la fisioterapia académica maneja comopropuestas en estado empírico a las que se les valida como técnicas válidas y por la otra parte seducidos con diversas terapias condenominación de alternativas que la fisioterapia intenta acreditar. El campo de la investigación nos tiene que tecnificar siempre quelo contemplemos como esa faceta nueva e imprescindible que debe tener y lo tiene, el suficiente aliciente para adentrarse en él yayudar a reafirmar la fisioterapia que tanto en lo público como en lo privado se ha tenido que inventar muchos de sus modelos. Enesta línea es de esperar no sólo a la universidad, sino también a los Colegios Profesionales y los campos asistenciales acreditados
Atrás, bastante atrás, está quedando aquella fisioterapia con la que muchos comenzamos, fisioterapia que se visionada desde laenfermería con pose suficiente como para ser especialidad, y donde lo sanitario servía como punto de encuentro, en una estrategiade ayudar, cuidar y prevenir, para pasar a una Diplomatura en versión individualizada de formación más estética y técnica, con laque hemos cosechado resultados posiblemente mejorables, pero que ha servido para personalizarnos en nuestra sociedad y paraconverger en una versión de Grado que pendiente de cohesionar, debemos tener puestas todas las esperanzas para que desde lainvestigación se procure una mayor tecnificación y validación, y así llegar a una verdadera profesionalización de la Fisioterapia.
José Luis García
D. Pedro Marín Carratalá. Murcia (España).
D. Antonio T. Ríos Cortés. Murcia (España).
Dª. Mª Eulalia Martínez Fernández. Murcia (España).
D. Alejandro Garrido Vallés. Murcia (España).
D. Victor Jiménez Ruiz. Murcia (España).
D. César Fernández de las Peñas. Madrid (España).
D. Jaime Espinosa Carrasco. Murcia (España).
D. Fulgencio Buendía López. Murcia (España).
D. Javier Meroño Gallut. Murcia (España).
D. José Manuel Ortiz Marín. Murcia (España).
D. Juan Martínez Fuentes. Murcia (España).
Dª. María Antonia Murcia González. Murcia (España).
D. Adalbert I. Kapandji. París (Francia).
D. Antón De Wijer. Utrecht (Holanda).
Dª. Carolina Vázquez Villa. Murcia (España).
Dª. Cristina Aramburu de Vega. Valencia (España).
D. David G. Simons. Covington (EEUU).
D. Diego Albaladejo Monreal. Murcia (España).
D. Eric Viel. Tonon. (Francia).
D. Francisco Checa Olmos. Almería (España).
D. Gary Heir. New Jersey (EEUU).
D. Iban Arrien Celaya. Pais Vasco (España).
D. José Luis García Madrid. Murcia (España).
D. Joseph Benítez Martínez. Valencia (España).
D. Jorge Rodrigo Rodríguez. Madrid (España).
D. Julián Maya Martín. Sevilla (España).
D. Leon Chaitow. Inglaterra (Gran Bretaña).
D. José Ríos Díaz. Murcia (España).
D. Leopold Busquet. Pau (Francia).
D. Marc Van Zuilen. Madrid (España).
D. Manuel Albornoz Cabello. Sevilla (España).
D. Manuel Valls Barberá. Valencia (España).
Dª. Michèle Esnault. (Francia).
D. Orlando Mayoral del Moral. Toledo. (España).
D. Rafael Aleixandre Benavent. Valencia (España).
D. Robert Gerwing. Bethesda, Maryland. (EEUU).
D. Tomás Alías Aguiló. Islas Baleares (España).
D. Victorino de la Fuente Crespo. Madrid (España).
D. José Luis de la Hoz Aizpurua. Madrid (España).
D. Andrzej Pilat. (Venezuela).
D. Mariano Rocabado Seaton. Santiago de Chile (Chile)
D. Juan Madrid Conesa. Mucia (España)
D. Francisco Checa Olmos. Almería (España)
D. Nils Ove Andersson Silva. (España)
Comité de Redacción
Comité Científico
2
DIRECCIÓN EDITORIAL
D. José Luis Martínez Gil. Murcia (España)
SUBDIRECCIÓN
D. Jacobo Martínez Cañadas. Murcia (España)
COORDINADOR
D. Francisco Ruiz Salmerón. Murcia (España)
Revista de “Fisioterapia y Calidad de Vida”
• Necesidad de implantación de unidades para tratamiento de las disfunciones de laarticulación temporomandibular (sdtm).Necessity of implantation of units for treatment of the disfunciones of joint temporomandibular (sdtm). ---5José Luis Martínez Gil, Pablo Gómez Gómez
• Patologías más frecuentes en los residentes de los centros de mayores de Extremadura.Pathologies frequently in the residents centers for seniors Extremadura. -------------------------21Juan Rodríguez Mansilla, María Jiménez Palomares, María José Cadaval Monje, María Jesús Rodríguez Mansilla
• Electroestimulación. Aumento de la fuerza muscular medida por el test de Bosco.Electrostimulation. Improvement of muscular force controlled by the Bosco´s test. -------------27Elisa Benito Martínez
• Síndrome del lóbulo medio y Fisioterapia Respiratoria: a propósito de un caso clínico.Medium Lobe Syndrome and Respiratory Physiotherapy: on the subject of a clinical. -----------35Vanesa González Bellido, Patricia González Olmedo, Carlos Cabrera Vallejo, Miguel Moreno Martínez
• Tratamiento de las lesiones osteopáticas de la rodilla.Treatment of the osteopathic injuries of the knee. ----------------------------------------------------43Josefa Mayol Legaz
• Fe de erratas.----------------------------------------------------------------------------------------------57
• Normas generales para la presentación de artículos científicos originales. --------------58
Preimpresión e Impresión: LIBECROM, S.A.. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitidade ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje deinformación, sin la autorización por escrito del titular del Copyright. Periodicidad trimestral. Depósito Legal: M-41050-1998. ISSN: 1575-4847
Sumario
3
EDITAN: Colegio de Fisioterapeutas de la Región de Murcia, Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad Valenciana, Colegio de Fisioterapeutas de las IslasBaleares, Colegio de Fisioterapeutas del País Vasco y Colegio de Fisioterapeutas de Castilla La Mancha. © Copyright 2008. Colegios de Fisioterapeutas.
EL TÍTULO DEL ARTICULONuria Piñero TejeroFisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia
5Fisioter calid vida.2008;11(1): 05-20
RESUMENLas alteraciones patológicas de la ATM adquirieron importancia
ya a principios de 1930, cuando Good Friend publica su trabajo
original en 1933, seguido poco después por el trabajo muy
difundido de Costen en 1934, quien ya expresa, que las quejas
de sus pacientes no se limitaban a los síntomas típicos de
artritis. Una consecuencia de este trabajo fue la aparición del
término síndrome de Costen.
Estos problemas son y han sido muy controvertidos en el
tiempo, ya que existe gran diversidad de criterios en relación
con su denominación y etiología, así como diagnósticos y
tratamientos.
En 1955 schwartz utiliza el término de síndrome dolor
disfunción de la ATM. más tarde apareció el término
alteraciones funcionales de la ATM , acuñado por Ramfjord y
Ash .
Estudios epidemiológicos y clínicos realizados en Estados
Unidos y en los países escandinavos por Agerber y Carlsson
, Agerberg y Osterberg y otros, en etapas más recientes,
demostraron que más del 50 % de la población adulta
examinada padecía el mismo signo de disfunción ATM.
Aunque hay factores que indican que el “bruxismo” desde la
más temprana edad pueda ser una de las más importantes
causas que desencadenan dicha patología.
Viendo la gran cantidad de pacientes con problemas y
disfunciones craneomandibulares, craneovertebrales y
vertebromandibulares y que los currículum formativos de los
profesionales Fisioterapeutas incluyen en su formación este
tipo de tratamientos y así consta en los planes de estudios
dentro del área de conocimientos de Medicina y de
Fisioterapia, si bien, el contenido y la base de conocimientos de
esta área específica de tratamientos, han conducido al
desarrollo de formaciones de postgrado, donde se resaltan
técnicas manuales especiales y específicas en este tipo de
patologías Entendemos que es evidente y que se hace necesaria
la creación de estas unidades, dentro de la red de hospitales y
centros de Atención Primaria de nuestro Sistema Nacional de
Salud.
PALABRAS CLAVE:
ATM, Trastorno Temporomandibular, Disfunción
Temporomandibular, Bruxismo.
Necesidad de implantación de unidades para tratamiento de las
disfunciones de la articulación temporomandibular (sdtm).
Necessity of implantation of units for treatment of the disfunciones of jointtemporomandibular (sdtm).
José Luis Martínez Gil. Fisioterapeuta del Hospital Universitario Virgen de Arrixaca (H.U.V.A.).Murcia.Pablo Gómez Gómez. Fisioterapeuta del Hospital Universitario Nuestra Sra. de Candelaria.Santa Cruz de Tenerife.
Dirección para correspondencia: E-mail: [email protected]: [email protected]
Vol.11 • Núm.1 • 2008
6 Fisioter calid vida.2008;11(1): 05-20
ABSTRACT:
Pathological disturbances of temporomandibular joint (TMJ)
gained an increasing interest by early 1930’s, when Good
Friend published his original paper in 1933, soon followed
by the widely spread paper by Costen in 1934. Costen
reported that his patients complaints were not just limited to
the typical symptoms of arthritis. This report gave rise to the
term Costen’s syndrome.
These conditions have been very controversial through the
years, since there is a great variety of criteria regarding their
denomination and etiology, as well as their diagnosis and
treatments.
In 1955 Schwartz used the term TMJ pain and dysfunction
syndrome, and later Ramfjord and Ash coined the term
Functional disturbances of TMJ.
More recently, epidemiological and clinical studies carried
out in the USA and in Scandinavia by Agerber and Carlsson,
Agerberg and Osterberg and others have shown that more
than 50% of the examined adult population suffered the same
sign of TMJ dysfunction. Although there are factors that show
that bruxism in early life could be one of the most important
causes of this condition.
Taking into account the great amount of patients with
craniomandibular, craniovertebral and vertebromandibular
conditions, and the fact that Physical Therapists’ curricula
include the training in this kind of treatments, as it is stated in
the study plans of Medicine and Physical Therapy areas of
knowledge. Although the contents and the knowledge
foundations of this specific area of treatments have leaded to
the development of postgraduate training, where special and
specific manual techniques for these conditions are
highlighted, we think evident the necessity of the creation of
these units inside the network of hospitals and primary care
centers of our National Health System.
KEY WORDS:
ATM, Temporomandibular Upheaval, Disfunction
Temporomandibular, Bruxismo.
INTRODUCCIÓN:
Hasta hace poco tiempo, las (alteraciones patológicas de la
articulación temporomandibular (ata)) disfunciones temporo-
mandibulares (DTM) no eran conocidas, y si lo eran, estaban
profesionalmente hablando" en la tierra de nadie "dentro de
las ciencias médicas, por lo tanto creemos conveniente
realizar una revisión exhaustiva sobre la epidemiología de las
disfunciones y trastornos de la (ata) DTM, con el objetivo de
dar a nuestra sociedad una mejor y mayor solución a sus
problemas temporomandibulares.
La ATM comprende un conjunto de estructuras anatómicas
que establecen una relación entre el hueso temporal, en la
base del cráneo, y la mandíbula.(1) Está dispuesta entre el
cóndilo de la mandíbula y la eminencia y fosa articular del
temporal. Cuando los dientes están en contacto, en oclusión
dentaria céntrica, las 2 articulaciones temporomandibulares
forman la articulación de la mandíbula con el cráneo y con
el esqueleto facial superior.
La ATM es una de las articulaciones más complejas del
organismo, clasificada como ginglimoartroidal o diartrosis
bicondílea, que a pesar de estar formada por 2 huesos, es
considerada como una articulación compuesta (2,3).
Funcionalmente es la única articulación bilateral. Es la única
articulación del cuerpo humano que se caracteriza por
trabajar conjuntamente con el lado opuesto de forma
sincrónica, y a la vez, puede hacerlo de forma
independiente.
Está íntimamente relacionada con la oclusión dentaria y con
el sistema neuromuscular. Esta articulación es una
articulación sinovial con características especiales que le
permiten realizar los complejos movimientos asociados con
la masticación (1, 4). Su especialización está reflejada en sus
José Luis Martínez Gil et al
7Fisioter calid vida.2008;11(1): 05-20
Necesidad de implantación de unidades para tratamiento de las disfunciones...
características anatómicas e histológicas.
La ATM está constituida por los siguientes elementos
anatómicos (1, 4):
• Cóndilo mandibular, articula bilateralmente con la base del
cráneo. Tiene forma convexa y posee la superficie articular
de la mandíbula.
• Eminencia articular y fosa articular (cavidad glenoidea) del
temporal, forman la parte craneana de la articulación
temporomandibular. Constituyen las superficies articulares
del hueso temporal.
• Disco articular, es un disco movible especializado que se
relaciona y amortigua el trabajo de las piezas articulares.
Separa la cavidad articular en dos compartimientos: uno
supradiscal y otro infradiscal.
• Membrana sinovial, cubierta interna articular que regula la
producción y composición del líquido sinovial. Mediante
este mecanismo mantiene la vitalidad de los tejidos
articulares.
• Cápsula articular que envuelve y protege a la articulación.
Su interacción con la oclusión dentaria hace posible las
funciones de masticación, deglución y fonación. Las
superficies óseas articulares están recubiertas por un
fibrocartílago con un menisco articular interpuesto que las
hace compatibles, lo cual facilita los movimientos básicos de
la mandíbula (apertura y cierre, lateralidades derecha e
izquierda (diducciones), protusión y retrusión).
OBJETIVOS GENERALES:
1. Proporcionar la puesta al día en las distintas patologías y
tratamientos físicos de la ATM.
2. Crear una unidad especializada, para el desarrollo
adecuado de su ejercicio, que contribuirá la preparación
especializada de dichos profesionales, para responder, tanto
a las actuales como a futuras necesidades, garantizando la
actualización de los nuevos conocimientos y técnicas, así
como la calidad de actuaciones en su ámbito profesional.
3. Proporcionar a la Sanidad, una Unidad de tratamiento con
profesionales altamente cualificados para el desempeño de
sus acciones terapeúticas y preventivas en el ámbito de la
sanidad.
4. Permitir a los profesionales de nuestro servicio, un (mejor
comportamiento) mayor criterio, durante la actividad
profesional con sus pacientes y en algunos casos, desarrollar
mejor sus conocimientos técnicos y actividad docente,
pudiendo tener así una mejor interacción con los diferentes
colegas y especialistas que lo rodean. (protocolizar dentro del
equipo multidisciplinario)
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
1- Comunicar al paciente de forma coherente el
conocimiento básico de su patología.
2- Implementar con precisión los métodos y técnicas de
tratamiento relacionadas con las disfunciones
temporomandibulares.
3- Estudiar la prevención y promoción de la salud mediante
conductas definitorias y prioritarias ante las lesiones y
disfunciones de la ATM, a través del conocimiento de las
leyes mecánicas que regulan la arquitectura y el movimiento
de la misma (cráneo, músculos-tendones, articulaciones,
fascias).
4- Actuar sobre la prevención y promoción de la salud no
sólo de los pacientes sino también sobre el personal del
servicio de RHB y del hospital concienciando de que es
necesaria la rapidez de actuación y la calidad de la asistencia
al paciente en este tipo de patologías relacionadas con la
ATM y de su importancia para la salud.
5- Concienciar a los profesionales y a la comunidad,
inculcándole estos objetivos, sin los cuales no se logrará una
mejor calidad de vida en el paciente.
6- Contribuir al mantenimiento de la salud, del bienestar y de
la calidad de vida de las personas.
7- Aclarar, solucionar dudas y orientar al paciente y a sus
Vol.11 • Núm.1 • 2008
8 Fisioter calid vida.2008;11(1): 05-20
familiares durante todo el proceso terapéutico.
8- Realizar todas consultas, evaluaciones y reevaluaciones
del paciente, ejecutando e interpretando exámenes
propedéuticos y complementarios que sean necesarios y que
permitan tratar los SDTM.
9- Emitir opiniones e informes cuando sea necesario.
10- Ejecutar proyectos de investigación que contribuyan a la
producción de conocimientos en el área de la
Rehabilitación.
MATERIAL Y METODOS:
FILOGENIA
La ATM es propia de los mamíferos, ya que en vertebrados
inferiores, la mandíbula está formada por varios huesos que
incluyen al hueso dental que lleva los dientes y al hueso
articular derivado del cartílago de Meckel. En estos animales,
la articulación se establece con el hueso cuadrado del cráneo.
A medida que los mamíferos evolucionaron, la mandíbula se
redujo a un solo hueso que porta las piezas dentarias y articula
con la nueva superficie articular desarrollada en el hueso
temporal. Por lo tanto, filogenéticamente, la ATM es una
articulación secundaria y la primitiva articulación está aún
presente en la anatomía humana como la articulación incudo-
maleolar, constituida por el martillo y el yunque, ubicados
ahora en el oído medio (1, 5).
La estrecha relación que tiene en su evolución filogenético el
oído con las piezas óseas de la ATM, ayudan a entender la
relación que existe entre la disfunción articular y la patología
del oído medio.
En los mamíferos, la ATM adquiere distintas características
anatómicas según el tipo de alimentación y en dependencia de
sus necesidades masticatorias. Todo esto nos ayuda a
comprender la importancia que tienen para los tejidos
articulares, los cambios funcionales a que está sometida la ATM
(6).
EMBRIOLOGÍA
En los marsupiales, la ATM se desarrolla después del
nacimiento, pues las crías inmaduras nacen con la articulación
primitiva, que es la que funciona mientras completan su
desarrollo en la bolsa marsupial.
En embriones humanos precoces, cuando la mandíbula no
contacta aún con la base del cráneo, se desarrolla una
articulación transitoria entre huesos que se forman en el
extremo posterior del cartílago de Meckel, con la base del
cráneo. Esta articulación primitiva es homóloga a la que se
encuentra en reptiles y aves, y persiste por cerca de 4 meses,
hasta que la ATM se diferencia. Durante el período en que esto
sucede, el extremo posterior del cartílago de Meckel se osifica,
convirtiéndose en el martillo y en el yunque, de modo tal, que
esta primitiva articulación pierde su relación con la mandíbula
y se incorpora al oído medio (1).
El primer esbozo de la formación de la mandíbula se debe a la
diferenciación del primer arco branquial o visceral de los
animales inferiores (1,6). Este arco se convierte en 2 barras
cartilaginosas que se sitúan en el margen superior (cartílago
palatocuadrado) y en el margen inferior (cartílago de Meckel),
dando formación a la mandíbula primitiva.
Las extremidades posteriores de ambos cartílagos se unen para
formar una articulación que a menudo se conecta con el cráneo
y que suspende la mandíbula. A esta articulación se le llama
articulación cuadrado articular primitiva o meckeliana.
La ATM tiene un origen embriológico único, se origina a partir
de dos blastemas o primordias:
• Blastema condilar.
• Blastema glenoideo.
Entre estos dos blastemas aparece una densa capa de tejido
mesodérmico que va a constituir el futuro disco articular.
En la séptima semana de vida intrauterina, se comienza a
formar la ATM; a las 21 semanas ya se encuentra
completamente formada (1).
Al nacer, la cavidad glenoidea es plana; cuando se produce la
erupción dentaria es que va tomando su concavidad, y no es
hasta los 25 años que se completa su formación. Sin embargo,
la ATM no adquiere su forma típica adulta hasta que el
tubérculo articular adquiere su completo desarrollo (a los 12
años). A esta edad ha adquirido su forma adulta, pero no ha
completado su tamaño. La ATM comienza a envejecer en la
tercera década de la vida, a diferencia de las otras
articulaciones, que lo hacen en la cuarta y quinta décadas.
José Luis Martínez Gil et al
9Fisioter calid vida.2008;11(1): 05-20
Necesidad de implantación de unidades para tratamiento de las disfunciones...
EL CONCEPTO DE DISFUNCIÓN O TRASTORNO
TEMPOROMANDIBULAR
Las alteraciones patológicas de la ATM adquirieron importancia
a principios de 1930, cuando Good Friend publica su trabajo
original en 1933, seguido poco después por el trabajo
ampliamente difundido de Costen en 1934, quien nota que las
quejas de sus pacientes no se limitaban a los síntomas típicos
de artritis. Una consecuencia de este trabajo fue la aparición del
término síndrome de Costen.
Este tema es y ha sido muy controvertido en el tiempo, ya que
existe gran diversidad de criterios en relación con su
denominación y etiología, así como con su diagnóstico y
tratamiento.
En 1955 Schwartz utiliza el término de síndrome dolor
disfunción de la ATM . Más tarde apareció el término
alteraciones funcionales de la ATM , acuñado por Ramfjord y
Ash . Algunos términos describían los factores etiológicos
sugeridos, como es el caso de trastorno oclusomandibular y
mioartropía de la ATM. Otros resaltaban el dolor, como el
síndrome de dolor disfunción y el síndrome de dolor disfunción
temporomandibular (2, 4, 7).
La disfunción temporomandibular (DTM) o síndrome de
Costen, es una entidad patológica relacionada con problemas
funcionales de la ATM (TMJ) y/o de los músculos que mueven
la mandíbula (músculos masticatorios) (2, 8).
Dado que los síntomas no siempre están limitados a la ATM ,
algunos autores creen que estos términos son demasiado
restrictivos, y que debe utilizarse una denominación más
amplia, como la de trastorno craneomandibular. Bell sugirió el
término trastorno temporomandibular, que ha ido ganando
popularidad. Esta denominación no sugiere simplemente
problemas limitados a la ATM, sino que incluye todos los
trastornos asociados con la función del sistema masticatorio. (En
los medios de cirugía maxilofacial actual, los trastornos de la
ATM son denominados como “Síndrome de disfunción
temporo-mandibular” SDTM).
Los trastornos de la ATM incluyen problemas relativos a las
articulaciones y músculos que la circundan. A menudo, la
causa del trastorno de la ATM es una combinación de tensión
muscular y/o problemas anatómicos dentro de las
articulaciones.
FACTORES DE RIESGO
El enfoque gnatológico/protésico que más adeptos tiene versa
sobre la etiología de los trastornos temporomandibulares
(TTM) de origen multifactorial, donde aparecen como las
principales causas las interferencias o desarreglos oclusales,
parafunciones e incompatibilidades estructurales de la ATM, y
aunado a todo esto, un factor psicológico-social
desencadenante o agravante: el estrés (6, 9, 10).
Uno de los mecanismos para el desencadenamiento de los
TTM lo presentan las interferencias oclusales, que muy
frecuentemente se acompañan de parafunciones del sistema
estomatognático con el componente del estrés, y estas a su vez,
ocasionan una actividad muscular exagerada y asincrónica,
que se traduce en alteraciones importantes del complejo
cóndilo-disco interarticular-eminencia articular, que se
manifiesta como un desplazamiento anteromedial del disco y
alteraciones mesiales y distales de la posición mandibular, que
van acompañadas de una sintomatología muy compleja y
variada (11).
Desde el punto de vista de la ortopedia maxilofacial, el
desequilibrio de la ATM causado por unos músculos
extenuados o que trabajan de una forma no coordinada e
ineficaz, y para lo que no fueron diseñados, pueden causar un
atrapamiento neural, distalación del cóndilo mandibular con
compresión de la zona bilaminar con interrupción o
interferencia vascular y un traumatismo funcional excesivo de
los músculos y estructuras articulares motivan la sintomatología
del TTM, teniendo como agente etiológico principal el
desplazamiento neuromuscular reflejo de la mandíbula que
causa un desplazamiento posterosuperior del cóndilo.
(Martínez Cano A. Anatomía y fisiología de la articulación
temporomandibular como ayuda de diagnóstico de la
disfunción temporomandibular).
De una manera resumida y siguiendo numerosos estudios,
podemos plantear que los TTM reconocen en su etiología
distintos factores (Tabla 1):
Siguiendo estos mismos estudios y dentro de las causas
odontológicas, muchos investigadores han reportado que los
factores que ocasionan los trastornos de la ATM (2, 12) son:
• La hiperactividad muscular o bruxismo.
Vol.11 • Núm.1 • 2008
10 Fisioter calid vida.2008;11(1): 05-20
TABLA 1. Factores reconcidos por los TTM en su etiología
José Luis Martínez Gil et al
• Traumatismo mandibular.
• Traumatismos por maniobras quirúrgicas prolongadas en
tratamientos estomatológicos.
• Pérdida y migraciones dentarias que sobrepasan la
capacidad de adaptación del individuo. Perdida de cuatro
molares o mas.
• Restauraciones dentarias no funcionales por exceso y por
defecto.
• Tratamiento incompleto de ortodoncia, o exceso de apertura
y tiempo durante el acto
• Rehabilitación protésica no funcional.
• Trastornos del crecimiento y desarrollo craneomandibular
que provoca mal oclusiones que sobrepasan la capacidad
adaptativa del individuo.
• Pericoronaritis de los terceros molares inferiores, no tratados,
que modifican el patrón habitual de masticación.
• Maniobras y tiempo prolongado de anestesia endotraqueal.
• Trastornos degenerativos.
• Otros.
SÍNTOMAS MÁS COMUNES EN LA DISFUNCIÓN DE LA
ATM (1, 2, 13)
1. El chascar o el hacer estallar con la abertura o el cierre
2. Dolor de ATM en reposo o durante la función. o con
opening/closing de la quijada.
3. Capacidad disminuida de abrir la quijada (hypomobility).
4. Dolor de cuello (con palpación dolorosa a nivel C2-C3).
5. Sensibilidad del diente.
6. Sensación seca o ardiente en boca.
7. Mordedura incómoda.
8. Dolor de cabeza de la frente o del templo.
9. Zumbido o sonido en oídos.
10. Alteraciones auditivas -Disminución de la audición y
disfunción tubárica.
11. Apertura asimétrica.
12. Exceso de apertura.
13. Bloqueos de mandibula por luxacion meniscal.
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia de los signos y síntomas asociados con el TTM
puede valorarse mejor si se analizan los estudios
epidemiológicos. El Dorlands Medical Dictionary describe la
epidemiología como el estudio de las relaciones de diversos
factores que determinan la frecuencia y la distribución de las
enfermedades en una comunidad humana.
Se plantea que los trastornos de la ATM son las causas más
comunes de dolor facial después del dolor dental y que puede
afectar hasta el 15 % de la población general.
Estudios epidemiológicos y clínicos realizados en Estados
Unidos y en los países escandinavos por Agerber y Carlsson ,
Agerberg y Osterberg, y otros, en etapas más recientes,
demostraron que más del 50 % de la población adulta
examinada padecía el mismo signo de disfunción ATM.
Los trastornos de la ATM afectan con mayor frecuencia al sexo
femenino, en una relación de 4:1 y de 2:1, según otros autores.
Este dato es muy interesante, porque los estudios precisan que
las mujeres de edades comprendidas entre los 25 y los 35 años
presentan disfunción craneomandibular con más asiduidad. Al
parecer, la condición estrogénica de las mujeres hace que este
grupo de población sea uno de los más afectados, aunque
deben darse otros factores de oclusión y parafunción
mandibular (2, 7, 14).
La franja de edad predominante es entre los 20 y 40 años; otros
autores señalan que la mayor incidencia de afectación se
encuentra entre los 21 a 30 años. Sin embargo, hay quienes
exponen no haber encontrado diferencias importantes entre los
distintos grupos de edades (1, 2 15).
El que esta disfunción sea tan frecuente no quiere decir que en
todos los casos necesite tratamiento, pues solo del 5 al 6 % lo
necesitan. Los demás afectados padecerán casos leves, e
incluso transitorios.
Llegamos a la conclusión de que los trastornos de la ATM son
un problema muy frecuente, aproximadamente el 80 % de la
población general tiene al menos un signo clínico de esta
disfunción, ruidos, desviación mandibular, bloqueo. Alrededor
del 33 % tiene síntomas como dolor y limitación funcional.
Suele manifestarse en la adolescencia (2, 10, 11, 16).
11Fisioter calid vida.2008;11(1): 05-20
Necesidad de implantación de unidades para tratamiento de las disfunciones...
De una manera general, se acepta la idea de que el origen de
los disturbios funcionales del sistema estomatognático es
multifactorial, pero a pesar de que tanto en niños como en
adultos la prevalencia de los trastornos de la ATM ha sido alta,
no se ha evidenciado un factor causal predominante, aunque
hay factores que indican que el “bruxismo” desde la más
temprana edad pueda ser el una de las más importantes causas
que desencadenan dicha patología (13, 17).
CEFALEAS, JAQUECAS Y DOLOR EN LA REGIÓN
CRANEAL – CERVICAL - MANDIBULAR QUE PUEDEN
ESTAR RELACIONADOS CON LAS DISFUNCIONES
TEMPOROMANDIBULARES Y DOLOR OROFACIAL.
Otro de los problemas que con mayor frecuencia se presenta
en la población está relacionado con el apriete y
rechinamiento de dientes (18, 19, 20), patología que se
conoce como bruxismo. Se trata de una condición
parafuncional, es decir, no relacionada con la función
normal de masticación, deglución y fonación dentro de
sistema masticatorio.
Aunque no está claramente establecida su causalidad o
etiología, se lo asocia a múltiples factores que van desde
alteraciones oclusales, alteraciones a nivel de
neurotransmisores etc. Considerando la multiplicidad de
factores presentes en los trastornos temporomandibulares
(TTM) y dolor orofacial (DOF) (14, 20), estas patologías,
entendemos que deben ser abordadas de manera
multidisciplinaria por un equipo de profesionales de la salud
que den atención integral a los diferentes aspectos
involucrados en este tipo de disfunciones.
Para formar un profesional capaz de liderar equipos
multidisciplinarios formados por cirujanos maxilofaciales,
otorrinolaringologos, odontólogos, neurólogos,
reumatólogos, fisioterapeutas y psicólogos es conveniente
formar un equipo con representación de todos ellos y
establecer un programa de trabajo.
Este programa abordará los aspectos teóricos en el área de las
ciencias médicas básicas desde el punto de vista de cada
profesional que forma parte de este equipo, como: Anatomía
y fisiología de la oclusión, enfermedades sistémicas
asociadas a los TTM y DOF (14, 20); diagnóstico y
tratamiento neurológico del DOF y fisioterapia (21, 22, 23,
24, 25) en el manejo del paciente con TTM, tratamiento
médico farmacológico, diagnóstico y tratamiento en el área
de la psicología (26, 27, 28) y de la conducta de estos
pacientes. Así como las competencias necesarias y
suficientes como para resolver estas patologías.
El contenido teórico estará definido dentro del marco de un
riguroso trabajo clínico con pacientes con estas patologías.
Así los profesionales del equipo, tendrán la experiencia
necesaria para un adecuado diagnóstico y tratamiento hasta
la resolución final del problema, con un seguimiento que
aportará una evidencia científica del resultado obtenido.
Este programa será pues un trabajo multidisciplinar que
podrá contar con el apoyo de profesionales cirujanos
maxilofaciales, fisiólogos, otorrinolaringólogos, neurólogos,
ortodoncistas, radiólogos, logopedas, reumatólogos,
psicólogos y fisioterapeutas.
EL DIAGNÓSTICO DE LAS DISFUNCIONES
TEMPOROMANDIBULARES (4, 6, 15, 30)
Una buena anamnesis como inicio de la realización de una
historia clínica es una de las piezas claves. En ella
recogeremos la queja principal del paciente y deberá ser una
entrevista guiada, pero sin interferir y provocar las
conclusiones de conceptos que nos interesen.
En la mayoría de las ocasiones el paciente se suele quejar de
dolor, con una calidad, duración, frecuencia y localización
específicas, que puede influir o no en la dinámica
mandibular.
Otro de los signos que suele comentarse son los sonidos de
la articulación temporomandibular. La exploración suele
comenzarse desde el momento que se presenta el paciente
ante nosotros, teniendo importancia análisis postural:
posiciones adelantadas de la cabeza son, en ocasiones,
manifestaciones de alteraciones en la posición de la columna
cervical, como ocurre en la escoliosis y rectificación cervical,
o de zonas inferiores de la columna vertebral. También
deben buscarse enfermedades sistémicas que afecten a otras
articulaciones, como ocurre en la artritis reumatoide, etc.
Es importante así mismo el análisis de asimetrías faciales, de
origen muscular o esquelético, producidas por diversas
Vol.11 • Núm.1 • 2008
12 Fisioter calid vida.2008;11(1): 05-20
José Luis Martínez Gil et al
causas, suelen ser muy manifiestas y de fácil detección.
En la mayoría de los casos se sigue un protocolo de
exploración, lo que nos lleva a la valoración de unos índices
de afectación de los desórdenes craneomandibulares; entre
los más usados se encuentra el test de Helkimo, Fricton,
Bermejo, la escala de valoración de WILKES I- II- III- IV- V
etc.
La exploración comienza por la palpación de todos los
músculos imbricados en el cierre y la apertura mandibular,
para continuar con los músculos de cuello y cintura cervico-
escapular. Se pretenden detectar áreas dolorosas o la
presencia de puntos gatillo, trigger points, que también
aparecen en la fibromialgia. Seguidamente procedemos a
calibrar la capacidad de apertura bucal máxima y de los
movimientos bordeantes mandibulares (lateralidades y
protrusiva). Para finalizar con unos test de provocación que
analizan la capacidad isométrica muscular, conjuntamente
con la sobre-extensión de la apertura.
Todas estas pruebas en su conjunto e interrelacionadas con la
aparición de ruidos articulares (chasquido, salto, crepitación)
nos darán una información precisa sobre si existen o no
alteraciones en la posición de los meniscos articulares (31,
32, 33).
La exploración se finalizará con el análisis de la oclusión del
paciente, que registraremos tanto en oclusión estática como
dinámica para comprobar las interferencias en al arco de
cierre desde máxima intercuspidación hasta una posición
terapéutica, donde los cóndilos no estén sometidos a cargas
anormales. Así mismo comprobaremos si existen abrasiones
dentarias o fracturas por interferencias oclusales, lesiones
mucosas en la encía adherida por sobrecarga o bien
autolesiones en la mucosa bucal que nos puedan indicar
parafunciones de los pacientes.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
En el diagnóstico de los desórdenes temporomandibulares y
DOF normal se utiliza una serie de pruebas complementarias
que han demostrado su eficacia con diferentes niveles de
evidencia clínica. Normalmente se comienza por solicitar
radiología convencional, por ejemplo, la ortopantomografía
y las radiografías transcraneales, en las que se pretenden
encontrar fundamentalmente alteraciones en las superficies
óseas, tanto a nivel de la cortical condilar como de la
eminencia del temporal, que aparecen en los procesos
degenerativos óseos (osteoartrosis) (19, 31, 34, 35, 36, 37);
también suelen darnos información sobre la posición del
cóndilo dentro de la fosa articular y del grado de amplitud de
movimiento, un aspecto fundamental tanto para el
diagnóstico de los bloqueos como de la hiperlaxitud.
El TAC suele indicarse en aquellos pacientes con
traumatismos, puesto que su alto grado de definición sobre
los tejidos duros es de gran eficacia.
La RNM nos va a indicar la posición del disco y su grado de
luxación, y si reduce al abrir la boca. Esta prueba se realiza
con boca cerrada semiabierta y abierta (37).
LOS ESTADIOS WILKES
Constituyen una clasificación de las disfunciones
temporomandibulares mundialmente aceptada.
ESTADIO I
Clínica: chasquido recíproco (al inicio de la apertura y final
del cierre).
Radiología: desplazamiento anterior del disco (RNM).
Cirugía: desplazamiento anterior del disco. Incorporación.
Artroscopia: roofing entre el 80-100% (boca cerrada-boca
abierta).
ESTADIO II
Clínica: chasquidos tardíos e intensos, dolor articular.
Bloqueo transitorio (con reducción).
Radiología/cirugía: desplazamiento anterior del disco,
aumento de la inserción posterior del menisco.
Artroscopia: Roofing entre el 50-100%.
ESTADIO III
Clínica: Episodios de dolor articular intensos.
Disminución marcada de la apertura oral.
Bloqueos repetidos sin reducción.
Radiología: desplazamiento anterior del disco sin reducción.
13Fisioter calid vida.2008;11(1): 05-20
Necesidad de implantación de unidades para tratamiento de las disfunciones...
Cirugía: Desplazamiento anterior del disco. Adherencias.
Artroscopia: Roofing entre el 5-15%. Condromalacia grado
I/II.
ESTADIO IV
Clínica: Dolor articular crónico. Bloqueo sin reducción.
Disminución de la apertura oral.
Radiología: Cambios iniciales degenerativos
Cirugía: Osteofitos. Adherencias.
Artroscopia: condromalacia grado III/IV
ESTADIO V
Clínica: Crepitación. Dolor. Gran dificultad funcional.
Radiología/cirugía Cambios en la superficie condilar.
Osteoartrosis.
Erosiones.
Artroscopia: Sinovitis avanzada, condromalacia grado IV,
adherencias generalizadas (38, 39, 40)
En los pacientes en que exista hipermovilidad el tra-tamiento
irá dirigido a la estabilización articular (nor-mas para limitar
la apertura y los movimientos laterales, cómo se debe
bostezar, técnicas de estabilización articu-lar).
TRATAMIENTO DE LAS DISFUNCIONES
TEMPOROMANDIBULARES:
PROTOCOLO TERAPEUTICO SDTM POR ESTADIOS
WILKES.
ESTADIO I: Dos Opciones.
1- Abstención terapeútica (No todos los pacientes con
chasquidos, evolucionan hacia estadios más avanzados).
2- Férulas (Cuando el paciente no tolera el chasquido,
problemas sociales laborales etc). Su finalidad es acabar con
el chasquido (41, 42).
Férulas en protrusiva: (De reposicionamiento) Se usan
cuando el chasquido desaparece al abrir la boca protruyendo
la mandíbula (actualmente en desuso, producen mayor
luxación del disco para evitar el chasquido). Se mantiene
durante 6 semanas pasando después a férulas planas
Férulas planas o mío relajantes: (De estabilización) Se usan
cuando el chasquido no desaparece en mordida bis a bis o
en un chasquido de duración superior a un año(41, 42,).
(Férula de descarga superior, rígida de 2 mm. La finalidad es
evitar la excesiva compresión del disco articular y el
sufrimiento del ligamento bilaminar, en pacientes bruxistas,
con estrés o musculatura hipertónica).
ESTADIO II:
1- Psicoterapia.
2- Dieta blanda o de fácil masticación. Se evitarán los
alimentos duros, pan duro y correoso, carne correosa, frutos
secos. NO CHICLE. Reeducación de la masticación, evitando
abrir excesivamente la boca para introducir los alimentos.
3- Fisioterapia (22, 23, 24, 25, 43, 44):
-Movilización, resituación y descompresión articular.
- TTO. Físico : Calor local.(Calor seco). Crioterapia.
- U.S. 3Mhz. (Sonoforesis)
- Electroterapia (TENS, iontoforesis).
4- Fármacos: - Analgésicos.
- AINES.
- Relajantes musculares.
5- Férulas miorelajantes (no son miorrelajantes, evitan la
compresión excesiva del disco). o en protrusiva. (en desuso)
(45, 46, 47).
6- Artrocentésis/Artroscopia.
ESTADIO III. Formación del Bloqueo Agudo:
1- Dieta blanda.
2- Calor local.
3- Fármacos (AINES y mío relajantes).
4- Manipulación articular (Se puede infiltrar previamente).
5- Férulas mío relajantes (no son míorelajantes, evitan la
compresión excesiva del disco), o en protrusiva. (en desuso).
6- Artrocentésis/Artroscopia. (Más efectivas en pacientes
jóvenes y con
una evolución corta).
7- MANTENIMIENTO:
A- Fisioterapia (22,23,24,25).
B- Férulas mío relajantes (no son míorelajantes, evitan la
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14 Fisioter calid vida.2008;11(1): 05-20
José Luis Martínez Gil et al
excesiva compresión del disco), o en protrusiva. (en desuso).
ESTADIO IV. Se puede continuar con la pauta anterior
aunque los síntomas son peores por la cronicidad. La
artroscopia sería el tratamiento de elección y algunos casos
precisarán de la cirugía.
ESTADIO V:
1- Férulas previas a la cirugía.
2- Fisioterapia. Movilización, resituación y descompresión
articular. Electroterapia. US. Medios físicos, etc.
3- Fármacos.
4- Cirugía (4, 48, 49):
- Afeitado condilar y meniscopexia.
- Disectomía e interposición de neomenisco.
- Condilectomía y prótesis.
TRATAMIENTO GENERAL DE LAS DISFUNCIONES
TEMPOROMANDIBULARES
El objetivo principal es obtener un máximo de mejoría,
confort y una buena funcionalidad (función normal); en
algunos pacientes esta meta la podremos obtener, pero en
otros quizá no, debido a la multivariabilidad de las causas, a
la naturaleza y severidad de la lesiones, podemos comprobar
que en una gran mayoría de pacientes el tratamiento no es
complejo, mientras que en otro grupo la complejidad suele
ser muy manifiesta.
Las pautas de tratamiento que generalmente se suele aplicar
son:
- Electroterapia. Con diferentes tipos de tratamientos, como
es el TENS, ya mencionado anteriormente, ultrasonidos,
corrientes continuas, láser terapia, corrientes combinadas
etc., suelen ser bastante eficaces, sobre todo en pacientes con
patología de claro predominio muscular (24, 25).
- Fisioterapia. Su uso se extiende cada vez más como
tratamiento regularizador de los procesos con contractura
muscular y dolor orofacial; existe una amplia gama de
métodos que en tan corto espacio de tiempo es difícil de
exponer (22, 23, 24, 25, 43).
- Infiltraciones y bloqueos anestésicos. Se enfoca
principalmente al control del dolor, que suele perpetuar tanto
los bloqueos musculares como los procesos articulares. Su
eficacia está basada en la evidencia (48, 50, 51).
- Férulas oclusales. Existen varios tipos de elementos
oclusales reversibles de uso temporal a lo largo del día; su
función es obtener una oclusión ideal que provoque una
disminución de las presiones interarticulares, invirtiendo el
mecanismo de acción de las lesiones. Su eficacia está
ampliamente respaldada, existiendo varios tipos
(estabilizadoras, reposicionadoras, pivotantes, etc.) (41, 42).
- Tratamiento restaurador. Una vez obtenida un correcta
posición terapéutica del sistema, a veces es necesario
recuperar una buena función oclusal para así poder evitar
una de la causas de desequilibrio del sistema (7, 49, 52).
- Tratamiento ortodóntico. Su finalidad es la misma que en el
apartado anterior, a saber: la obtención de una correcta
posición terapéutica oclusal lo más estable posible (2, 49).
- Tratamiento quirúrgico. Un escaso porcentaje de pacientes,
aquellos que presentan trastornos internos intracapsulares
que no pueden ser tratados con métodos conservadores o
cuando éstos fracasan, son subsidiarios de tratamiento
quirúrgico, existiendo diferentes tipos de técnicas en función
del diagnóstico que presenten los pacientes: subluxación
recidivante, anquilosis, desplazamientos de disco sin
reducción «bloqueo», osteoartrosis con dolor persistente y
mala respuesta a otro tipo de tratamiento.
Las técnicas quirúrgicas más eficaces son la artrocentesis
(lavado articular) y las artroscopias en pacientes con
desplazamiento de disco sin reducción (si el cirujano es hábil
puede realizar la meniscopexia, si no, deberá realizarla
mediante la artrotomía con riesgo de paresia facial). La
meniscectomía no suele mejorar el resultado del tratamiento
no quirúrgico y además se produce una evolución más
rápida hacia cambios óseos degenerativos interarticulares
(21, 38, 48, 52, 53).
JUSTIFICACIÓN PARA LA SOLICITUD DE CREACIÓN DE
ESTAS UNIDADES EN EL SERVICIO DE RHB. CON
IMPLANTACIÓN DEL PROGRAMA.
Una vez analizados los datos anteriormente citados:
Los trastornos de la ATM son las causas más comunes de
15Fisioter calid vida.2008;11(1): 05-20
Necesidad de implantación de unidades para tratamiento de las disfunciones...
dolor facial después del dolor dental y que puede afectar
hasta el 15 % de la población general.
Estudios epidemiológicos y clínicos realizados en Estados
Unidos y en los países escandinavos por Agerber y Carlsson,
Agerberg y Osterberg, y otros, en etapas más recientes,
demuestran que más del 50 % de la población adulta
examinada padece el mismo signo de disfunción ATM.
Se llega a la conclusión de que los trastornos de la ATM son
un problema muy frecuente, aproximadamente el 80 % de la
población general tiene al menos un signo clínico de esta
disfunción, ruidos, desviación mandibular, bloqueo.
Alrededor del 33 % tiene síntomas como dolor y limitación
funcional. Suele manifestarse en la adolescencia (54, 55, 56).
Se hace evidente y necesario iniciar el tratamiento de este
tipo d patologías en nuestro hospital.
MOTIVOS PARA LA IMPLANTACIÓN DEL PROGRAMA
En nuestro país, las disfunciones de la articulación
temporomandibular son unas patologías muy frecuentes para
las que se requiere una formación que se imparte dentro del
marco universitario y que cuenta con el aval de las distintas
universidades de nuestro país.
Los currículums formativos de los profesionales de los
servicios de rehabilitación incluyen la formación de este tipo
de tratamientos y así consta en los planes de estudios dentro
del área de conocimientos de Medicina y de Fisioterapia. No
obstante, el contenido y la base de conocimientos de esta
área específica de tratamientos, han conducido al desarrollo
de formaciones de postgrado, donde se resaltan técnicas
manuales especiales y específicas en este tipo de patologías.
Este hecho ha contribuido al desarrollo de distintos modelos
de formación específica condicionada por las realidades
sociales y profesionales en los distintos países.
La práctica manual ha marcado también una realidad
insoslayable y muy enraizada actualmente con la explicación
y asimilación de conceptos y tecnología en aquellos
profesionales de la Salud que utilizan estas técnicas
especiales.
Contamos con profesionales cualificados y nos parece
fundamental la creación de esta unidad, si queremos
evolucionar acorde con los tiempos.
PERFIL DEL PROFESIONAL DE ESTA UNIDAD
Todos los profesionales de esta unidad deberán de tener un
mínimo de 5 años de experiencia profesional como
Fisioterapeutas.
Dentro de este requisito y entre todos los profesionales
interesados en participar en el proyecto, tendrán preferencia
aquellos que estén en posesión de algún título o diploma de
asistencia a algún curso relacionado con este tipo de
patologías.
La unidad de tratamiento de la ATM se reserva el derecho a
invitar a colaborar en la misma a todo aquel profesional, que
por su trayectoria y prestigio profesional sea considerado
como profesional de interés para trabajar en la misma.
RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES.
INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTOS DISPONIBLES
- Profesionales cualificados.
- Una sala para el desarrollo de la actividad profesional.
- Una sala o despacho multifunción, habilitada para el
trabajo con un ordenador que tenga conexión a Internet. Y
donde poder tener cierta privacidad para hablar con los
pacientes.
- Material fungible diverso (guantes, material de masaje,
cloruro de etilo, rollos de Thera-band, diverso material de
Tape etc.) todo ello, necesario para la realización de los
tratamientos.
- Material no fungible (camillas, dos aparatos portátiles de
TENS y otros dos electroestimuladores un aparato de
ultrasonidos, un equipo sencillo láser).
CALIDAD. INSTRUMENTOS DE SUPERVISIÓN CRITERIOS
Y PROCEDIMIENTOS DE REVISIÓN, ACTUALIZACIÓN, Y
MEJORA DE LA UNIDAD.
El programa de trabajo así como los objetivos etc debe ser
revisado y actualizado año tras año, buscando una mejora
constante, atendiendo a:
-Nuevos estudios científicos en la materia; avances
producidos en el campo de la ciencia (evidencia basada en
Vol.11 • Núm.1 • 2008
16 Fisioter calid vida.2008;11(1): 05-20
José Luis Martínez Gil et al
la práctica).
-La mejora-incorporación de nuevos contenidos en materias
impartidas en hospitales o centros con similares planes de
trabajo.
-Experiencia de los profesionales.
DISCUSIÓN:
Según los estudios basados en la evidencia científica sobre la
etiología de los desórdenes (craneomandibulares (DCM))
temporo mandibulares DTM (TMJ) y su implicación en el
tratamiento, algunos autores concluyen que los viejos
mecanismos etiológicos de la maloclusión no son del todo
inexactos, sino que tenemos que tener en cuenta dos nuevos
conceptos etiológicos, como son el factor biopsicosocial y la
multicausalidad (53, 57). Además los pacientes disfuncionales
tienen cerca casi siempre una situación idiopática que los
profesionales no siempre son capaces de comprender, entender,
medir, o de precisar y determinar con exactitud en cada
paciente disfuncional.
En contrapunto a esta cuestión, nos podemos preguntar cuál es
el factor resistente o desconocido y cuál será la determinación
última por la que una persona se siente enferma y otra, en la
misma circunstancia, no.
La pregunta de qué la produce «etiología» debe ser
diferenciada de la otra gran pregunta: cómo se produce
«fisiopatología», y ambas semántica e intelectualmente deben
ser discutidas con certeza. Sin embargo, nuestra imposibilidad
de identificar y precisar la etiología en los pacientes
disfuncionales nos tiene que motivar para obtener el mayor
éxito posible en nuestros tratamientos, desde la limitación que
supone la complejidad de este tipo de pacientes (58, 59).
Por tanto, una de las conclusiones es que se deben realizar
tratamientos con menos agresividad y que sean lo menos
irreversibles posible.
Un mejor conocimiento de estos procesos clínicos, así como de
los mecanismos celulares y moleculares de la enfermedad
articular, dolor muscular y dolor crónico nos permitirá tomar
medidas para mejorar el limitado tratamiento existente en la
actualidad.
· En una revisión de la literatura, mediante meta análisis, de las
técnicas de ajuste de la oclusión como modalidad de
tratamiento de pacientes con desórdenes
temporomandibulares, se concluye que los estudios revisados
no respaldan convincentemente el uso de la terapia oclusal
convencional como tratamiento principal de los pacientes
craneomandibulares con afectación aguda, bruxista o con
dolores de cabeza.
· Los investigadores hacen un esfuerzo para determinar la
relación entre los problemas psicosociales y la aparición de la
patología de desórdenes craneomandibulares, junto con la
influencia de estos aspectos en el tratamiento. Concluyen en
base a la evidencia científica, que el conocimiento de la
personalidad del individuo y sus factores sociales deben ser
utilizados como parte inicial de un análisis exhaustivo para
entender la dificultad del éxito en el tratamiento de los
pacientes con desórdenes craneomandibulares.
· El tratamiento farmacológico es ampliamente utilizado en el
manejo del dolor orofacial agudo y crónico, estando avalado
por múltiples estudios, más para el dolor agudo que para el
crónico (51).
· El tratamiento de los procesos antes mencionados mediante el
uso de férulas oclusales ha sido muy estudiado, aunque algunos
autores enfatizan la dificultad del estudio estadístico, por errores
metodológicos, debidos a variables biológicas no fácilmente
cuantificadas. Se concluye que el uso de férulas oclusales
puede ser beneficioso para los pacientes con desórdenes
temporomandibulares, mientras que la evidencia del uso de los
ajustes de la oclusión es más débil y no está suficiente
demostrada. Hay necesidad obvia para realizar estudios
controlados para sustentar la práctica clínica corriente de estos
procesos.
Fue por finales del año 1999, cuando el cirujano responsable
del tratamiento de las disfunciones temporo-mandibulares del
HUNSC, propuso, a causa de los pobres resultados
posquirúrgicos y convencionales, obtenidos en la articulación
temporo-mandibular, la creación de un equipo
multidisciplinario para el seguimiento y tratamiento de esa
patología donde debía estar la fisioterapia como parte
importante del tratamiento, con los objetivos de mejorar la
apertura oral, disminuir las algias y las contracturas, mejorar la
biomecánica de la articulación y disco intra-articular y obtener
el mayor confort y funcionalidad de la mandíbula dentro de las
17Fisioter calid vida.2008;11(1): 05-20
Necesidad de implantación de unidades para tratamiento de las disfunciones...
posibilidades morfológicas de la misma.
En Marzo del año 2000 tuvo lugar en la isla de Tenerife un curso
teórico y práctico de patología y cirugía de la articulación
témporo-mandibular, quedando patente ante todos los
ponentes nacionales y extranjeros, que el tratamiento incruento
de las patologías en estas articulaciones mejoran la calidad de
vida del paciente y evitan intervenciones quirúrgicas
innecesarias.
Desde la preparación del curso ya se estableció un equipo
multidisciplinario de trabajo sobre el SDTM, puesto que dadas
las características de las patologías que rodean las ATMs, se
necesita la colaboración de distintas especialidades médicas,
con la finalidad de obtener un consenso sobre las causas y así
orientar y derivar las necesidades del paciente con la finalidad
de obtener los resultados actuales.
El equipo multidisciplinario que inicialmente se creo lo
componía un coordinador cirujano maxilo-facial, un cirujano
maxilo-facial, un neurólogo, un rehabilitador, un fisioterapeuta,
un otorrinolaringólogo, un fisioterapeuta y un psicólogo.
Inicialmente, tomamos como base inicial de protocolo
fisioterápico el “OVERVIEW OF PHYSICAL THERAPY.
MODALITIES AND PROCEDURES” de “Jeffrey S. Mannheimer,
MA, PT.”, por el cual se obtenían muy buenos resultados en
EEUU. Estadísticamente se situaba sobre el 70% de resultados
buenos y muy buenos.
La unidad de fisioterapia máximo-facial de nuestro hospital, no
solo se ha dedicado al tratamiento de los SDTMs, sino también
a todas las patologías faciales que han requerido terapia física.
Comprobando los excelentes resultados que se obtenían
mediante el protocolo establecido con el paso de los años,
decidimos hacer un estudio de resultados del SDTM del año
2005; el estudio se efectuó sobre los 56 pacientes tratados
durante ese año afectos de disfunción temporo-mandibular.
Durante ese año también fueron tratados 8 pacientes afectos de
oncología de boca, 12 de parálisis faciales periféricas, 4
traumatológicas de mandíbula, con o sin cirugía, 1
traumatológica de órbita, 1 meniscopexia, 5 síndromes mío
faciales de cara, y 5 disfunciones tubáricas.
Los resultados y grados de cronicidad de los pacientes tratados
del SDTM, pueden verse en las tablas, donde también
reflejamos los estadios de WILKES por los que valoramos el
grado de cronicidad del proceso.
Estos resultados avalan la necesidad de creación de equipos
multidisciplinarios, y a la vez unidades de fisioterapia
especializada en los hospitales para el tratamiento fisioterápico
del SDTM, que evitarían cirugía innecesaria y mejorarían el
confort y funcionalidad de pacientes con dicha patología,
pudiendo ser atendidos pacientes con varios años de evolución
de la patología con resultados buenos.
Anexo 1.
CONCLUSIÓN:
Como conclusión final debemos resaltar la dificultad del
conocimiento de la etiología, no tanto del diagnóstico y sí de la
respuesta individual al tratamiento de estos pacientes, debido a
la amplia variabilidad biológica y psicosocial de las personas,
lo cual nos impide garantizar la restitución plena de la salud en
los mismos. El conocimiento profundo y la mejora de los
medios diagnósticos y de tratamiento nos aportará en el futuro
mayor garantía de precisión y reproducibilidad en el
tratamiento de estos procesos.
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Vol.11 • Núm.1 • 2008
20 Fisioter calid vida.2008;11(1): 05-20
RESUMEN
OBJETIVO: Conocer la tipología de usuarios y las
patologías más relevantes de éstos residentes en los centros
de Mayores de la comunidad autónoma de Extremadura.
MATERIAL Y MÉTODO: Analizamos el número de
personas residentes en centros privados y/o concertados en
distintas ciudades y/o pueblos de la región de Extremadura,
tanto de la provincia de Cáceres como de Badajoz entre
los meses de Julio y Septiembre de 2007, ambos inclusive.
El estudio se llevó a cabo en diez centros, con una muestra
total de 788 residentes. Se procedió a establecer una
clasificación de éstos según tuvieran o no tuvieran
patologías. En el primer caso, se indica la patología que le
produce la mayor incapacidad, bien sea física o cognitiva.
Tras la puesta en común de los valores de todos los centros
se establecerán una serie de datos numéricos en base al
total de residentes que conforman el estudio para establecer
la patología/s predominante/s de los residentes en los
centros de mayores de Extremadura, observando así la
necesidad de los profesionales u otros para prestar su
actividad profesional.
RESULTADOS: De los 788 residentes valorados se destacan
las siguientes patologías: Parkinson 33; Artrosis 80;
Pacientes sin patologías incapacitantes 42; Fracturas de
caderas 61; ACV ( accidente cerebrovascular) 123; Otras
patologías neurológicas 38; Alzheimer 116; Patologías
Vasculares 24; Síndrome depresivo 23; Osteoporosis 28;
Secundaria a Inmovilismo 73; Cáncer 25; Amputados 8;
Algias vertebrales 28; Problemas respiratorios 27; Otras
patologías 59.
CONCLUSIONES: En todos los centros que han participado
en el estudio predominan Cuatro patologías: ACV,
Patologías más frecuentes en los residentes de los
centros de mayores de Extremadura.
Pathologies frequently in the residents centers for seniors Extremadura.
Juan Rodríguez Mansilla. Fisioterapeuta del Centro de Atención a la Dependencia Care Cáceres.María Jiménez Palomares. Terapeuta Ocupacional del Centro de Atención a la DependenciaCare-Cáceres.María José Cadaval Monje. Fisioterapeuta del Centro de Atención a la Dependencia CareCáceres.María Jesús Rodríguez Mansilla. Diplomada Universitaria en Enfermería.
Dirección para correspondencia: Juan Rodríguez MansillaC/ Salamanca nº 4, 3B10002 Cáceres.Nº col. 182 Colegio de Extremadura (Badajoz)
Fisioter calid vida.2008;11(1): 21-25 21
Vol.11 • Núm.1 • 2008
22 Fisioter calid vida.2008;11(1): 21-25
Alzheimer, Artrosis e Inmovilismo. Afirmamos que éstas
son las patologías principales que afectan a los ancianos de
la comunidad autónoma de Extremadura, siendo los
fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, médicos,
enfermeros y gerocultores los principales profesionales
necesarios para tratarlas.
PALABRAS CLAVE:
Patologías, Envejecimiento, Centros de Mayores,
Extremadura.
ABSTRACT:
OBJECTIVE: To identify the type of users and the most
relevant of these pathologies Residents centers Seniors of
the autonomous region of Extremadura.
MATERIALS AND METHODS: We analyze the number of
persons residing in private and/or concerted Different cities
and/or people of the region of Extremadura, both in the
province of Caceres and Badajoz between the months of
July and September 2007, both inclusive.
The study was conducted at ten centers with a total sample
of 788 residents. It proceeded to establish a classification of
them as having or not having pathologies. In the latter case,
indicated that the disease was the largest disability or
whether physical or cognitive. After sharing the values of all
centers will be set a series of Figures based on the total
number of residents who make up the study to establish
Pathology/s predominant/s of residents in major centers
Extremadura, noting the need for other professionals to
provide Professional activity.
RESULTS: Of the 788 residents rated the following
highlights pathologies: Parkinson 33; Osteoarthritis 80;
Patients without disabling pathologies 42; Hip fractures 61;
LCA (stroke) 123; Other pathologies neurological 38;
Alzheimer 116; Vascular pathologies 24; Syndrome
depressive 23; Osteoporosis 28; Secondary to Inmovilismo
73; Cancer 25; Amputees 8; Algias vertebral 28; Trouble
breathing 27; Other pathologies 59.
CONCLUSIONS: In all schools that have participated in the
study predominate four conditions: stroke, Alzheimer's,
Osteoarthritis and Inmovilismo. We affirm that they are
pathologies that affect the community elders autonomous
Extremadura, with physiotherapists, occupational
therapists, doctors, nurses and gerocultores major
professional services necessary to treat them.
KEY WORDS:
Pathologies, Aging, Senior Centers, Extremadura.
INTRODUCCIÓN:
La vejez y la tercera edad, así como el proceso de
envejecimiento son muy complejos e incluyen aspectos
intrínsecamente sociales. En la vejez y en el proceso de
envejecimiento están implicados todos los grupos de edad
de una sociedad dada. El perfil sociológico de las personas
mayores ha cambiado en la segunda mitad del siglo en
algunos aspectos como:
- El deterioro o la pérdida de capacidad funcional de
una persona de 60 años se producía de manera más
intensa y mucho antes que en la actualidad. Hoy se
alcanza la edad de jubilación en condiciones
psicofísicas de elevado grado de competencia.
- El incremento de la esperanza de vida ha originado un
crecimiento de las situaciones de fragilidad y
dependencia en edades muy avanzadas.
- La integración de la mujer en la vida laboral ha
protagonizado una transformación social con
consecuencias en el seno familiar al haber sido estas las
cuidadoras de las personas mayores por tradición.
Actualmente la mayoría de los ancianos de nuestro país
viven en centros de mayores, siendo estas tres
características anteriores los motivos que obligan a una
persona por voluntad propia, o a través de sus familiares,
al no poder cuidarlo, a ser ingresado en un centro de
mayores (1-5).
Allí se le dará todos los cuidados sociosanitarios necesarios
por profesionales de las distintas áreas según sus patologías:
enfermería, medicina, fisioterapia, terapia ocupacional...
Sin embargo, no todos los residentes ingresados presentan
las mismas patologías.
El objetivo de este trabajo es dar a conocer la tipología de
los usuarios residentes en los centros de mayores,
concretamente en la región de Extremadura. Nos referimos,
a si estos residentes padecen o no patologías y si las
padecen cual o cuales son las predominantes en los
usuarios que viven en estos centros.
Una vez conocido esto nos establecemos un propósito
secundario que es el de establecer qué profesionales son
importantes en estos centros en base al predominio de una
u otra patología.
MATERIAL Y MÉTODOS:
1. PARTICIPANTES. SELECCIÓN Y REQUISITOS DE LOS
RESIDENTES.
El estudio se realizó en una población de 788 residentes en
diez centros de mayores situados en diversos lugares de
Extremadura, tanto de la provincia de Cáceres como de
Badajoz, concretamente cinco centros de cada provincia.
Los residentes no debían de tener una característica
determinada para participar en el estudio sino simplemente
residir en uno de los centro de mayores donde hemos
realizado el estudio.
2. DURACIÓN DEL PROGRAMA.
El estudio se llevó a cabo entre los meses julio y
Septiembre de 2007, ambos inclusive. Todos los residentes
ingresados durante este periodo en los centros han
participado en el estudio.
3. MATERIAL UTILIZADO.
Para llevar a cabo, de una manera cuantificable los datos
obtenidos en el estudio elaboramos una tabla [Tabla 1] que
fue enviada a cada centro, donde en ella nuestros
compañeros colaboradores debían reflejar el número de
residentes que poseían durante este periodo de tiempo, si
éstos tenían o no patologías y si las tenían debían indicar
cual era su patología más importante o que prácticamente
le incapacitaba.
4. MÉTODO
Una vez conocidas estas patologías y reflejadas en la tabla
se procedió a realizar un recuento global de todas las
patologías estableciéndose así a nivel de porcentajes el
predominio de una u otra patología en base al número total
de residentes englobados en el estudio [Figura 1].
RESULTADOS:
Los Según los datos obtenidos de los distintos centros de
mayores, podemos afirmar que en estos centros de
Extremadura predominan las siguientes patologías
Parkinson, Artrosis, fracturas, principalmente de caderas,
Juan Rodríguez Mansilla et al
23Fisioter calid vida.2008;11(1): 21-25
Patologías más frecuentes en los residentes...
Figura 1: Porcentajes de las Patologías.
ACV, Alzheimer, Patologías vasculares, Síndrome
depresivos, Osteoporosis, Inmovilismo, Cáncer,
Amputados, Algias vertebrales, Problemas respiratorios y
otras patologías secundarias neurológicas, aunque también
en estos centros existe un pequeño porcentaje, un 5,33%,
de residentes que ingresan sin tener ninguna patología
incapacitante, simplemente por no encontrarse sólo en su
hogar, porque su familia no pueden cuidarle o para estar
mejor atendido. De esto se deduce el nivel alto de
dependencia de las personas que ingresan en estos centros
de mayores. No obstante se destacan cuatro patologías por
su predominio en los centros, que según el orden de
prevalencia son: ACV, Alzheimer, Artrosis e Inmovilidad.
Con lo que podemos afirmar que los accidentes cerebro
vasculares es la patología principal que afecta a los
ancianos en la comunidad autónoma de Extremadura.
DISCUSIÓN
El Desde el punto de vista de los modelos residenciales y
centros de mayores la evolución ha sido considerable en
los últimos cincos años. Ha evolucionado desde los
antiguos asilos hasta la actualidad: centros de atención
sanitarios integrales.
La población anciana también ha variado, así como sus
patologías. Ya que cada vez la esperanza de vida es mayor
y los estilos de vida han cambiado. Se tiende al
sedentarismo y la comida rápida, derivando esto en más
enfermedades cardiovasculares (6-7). El estrés influye de
manera importante en el estado psicofísico de la persona.
En nuestro estudio se ha cuantificado aquellas patologías
más frecuentes en la población anciana de los centros de
mayores Extremeños, llegando a la conclusión que las más
frecuentes son: ACV Y LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER.
Con unos porcentajes del 15,61% y 14,42%
respectivamente. El ACV es una de las enfermedades más
invalidantes que encontramos en la población anciana, ya
que afecta a todas las áreas de la persona y sobre todo a
nivel funcional. La complicación más importante viene
dada por el nivel de afectación, que en nuestros caso son
las hemiplejías (8). Esta enfermedad no sólo afecta al área
funcional de la persona sino también al área afectiva-
cognitiva, con múltiples complicaciones como:
alteraciones sensoriales, alteraciones de las capacidades
cognitivas alteraciones emocionales, ect. En las personas
mayores su mayor preocupación son las limitaciones
Tabla 1: Patologías de los centros.
Fisioter calid vida.2008;11(1): 21-2524
Vol.11 • Núm.1 • 2008
funcionales ya que por ellas requieren la ayuda de personas
externas para poder realizar las AVD y el pudor que esto le
conlleva (9-10). La segunda patología más frecuente es la
Enfermedad de Alzheimer, una de las que más preocupa a
la población anciana, por su progresión y su gran
devastación de las capacidades cognitivas. Cada vez nos
encontramos más gente en edades tempranas que
empiezan con la Enfermedad. A estas edades no son tan
frecuentes los síntomas cognitivos como los trastornos del
lenguaje y las praxias. La enfermedad de Alzheimer es una
de las demencias fundamentalmente cortical, con
alteraciones que afectan directamente a la memoria junto
con la disfunción del lenguaje, praxis y gnosis (11). En
nuestro estudio la mayoría de las personas son mayores de
65 años que han tenido una vida muy activa y que a raíz
del detrimento de su vida laboral empezaron a surgir los
problemas de memoria. En la mayoría de los casos pasan
muchos años desde el inicio de la enfermedad hasta su
diagnostico, trayendo consigo que el tratamiento no
farmacológico no se en la etapa incipiente. De nuestro
estudio podemos concluir que ambas enfermedades son
muy invalidantes para las personas mayores, necesitando
del trabajo de los profesionales sanitarios como: Auxiliares
de enfermería, DUE, Medico, Fisioterapeuta y Terapeuta
Ocupacional. Es importante el trabajo en equipo, sobre
todo del fisioterapeuta y terapeuta ocupacional para que el
tratamiento sea conjunto y orientado a mantener la mayor
autonomía posible de la persona mayor.
CONCLUSIONES
Actualmente existe un gran número de ancianos que
ingresan en los centros residenciales de la tercera edad. De
éstos casi un 80% son altamente dependientes para las
AVD, el resto ingresan sin patologías sólo para tener un
mayor nivel asistencial. La comunidad autónoma de
Extremadura es un ejemplo de ello, donde su población
senil residente en los centros de mayores se caracteriza
por cuatro patologías invalidantes que según el orden de
prevalencia son: Accidentes cerebro vasculares, Alzheimer,
Artrosis e Inmovilismo. Son los Fisioterapeutas, Terapeutas
ocupacionales, Médicos, Enfermeros y Gerocultores, entre
otros profesionales, los encargados de mantener y/o
mejorar su nivel de calidad de vida en estos centros y de
intentar disminuir su dependencia.
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AGRADECIMIENTOS
A las fisioterapeutas María Coronada Calderón Salamanca, Noelia
Dorado Castillo y Estefanía González Rodríguez y a la Terapeuta
Ocupacional Nuria Corrochano Tejado. Por su colaboración y su
inestimable ayuda en la recogida de datos para la elaboración de este
Patologías más frecuentes...
Fisioter calid vida.2008;11(1): 21-25 25
Juan Rodríguez Mansilla et al
La técnica “Diversified Full Spine” o Espinología es una terapia manual que utiliza movilizaciones con impulso, con el objetivo de tratar lasdisfunciones articulares del raquis, que cursan con una pérdida del juego articular. A esta pérdida del juego articular del raquis se le llamasubluxación vertebral.Como consecuencia de esto se produce una alteración de la biomecánica y dinámica fisiológicas de las estructuras articulares, que provocacambios patofisiológicos en el sistema nervioso, dando lugar a diversos síndromes de dolor así como a otras disfunciones orgánicas. Segúnlas evidencias científicas actuales, este bloqueo articular no solo es un defecto estructural sino también un defecto funcional con importantesimplicaciones neurológicas.Surge del seno de la Quiropraxia en los 80 con el objetivo de agrupar bajo un solo nombre y una sola técnica, que hiciera referencia clara a laespinal dorsal o columna vertebral, todo el complejo de terapias, escuelas y técnicas que existía en los EE.UU., en ese momento y que nombrancomo Quiropraxia.La Espinologia unifica ese trabajo bajo una sola técnica llamada Diversified Full Spine, que trata, con diferentes tipos de manipulaciones laespina dorsal completa, desde el Atlas-Occipital hasta el Sacro-Coxis.Se nutre de diversas fuentes: Una es la medicina manual de John Mennell y las otras provienen del National College of Chiropractic desarrolladaspor Arnold Auser y Joseph Janse y también por Reginald Gold en el Philadelphia Spinal Tutorium.Sus características son:• Utilizar una particular técnica diagnóstica que a través de la exploración táctil (palpación) intenta leer, como si de “braille” se tratara, la
respuesta tisular local que se da como consecuencia de una situación pato-mecánica que es el Complejo de Subluxación Vertebral.• Y utilizar una terapéutica consistente en aplicar manipulaciones vertebrales con un impulso de alta velocidad y baja amplitud (thrust) muy
específico, suave e indoloro, que se consigue a base de preparar al operador en la destreza de entrenar y aislar ciertos músculos, en la coordinación con el resto del cuerpo y en la concentración, y no en el mero uso de fuerza.
CALENDARIO DOCENTEEl curso se desarrollará a lo largo de un año académico (10 meses). Un sábado al mes,comenzando en Octubre y acabando en Julio.Un total de 80 horas.Las fechas programadas cada año se concretan al comienzo del curso.Horario: de 10 a 14 y de 16 a 20 horasSe admiten un máximo de 14 alumnos por curso, que se admitirán por orden de inscripción.
CURSO DE TERAPIA MANUAL DEL RAQUIS: ESPINOLOGÍA(DIRIGIDO EXCLUSIVAMENTE A FISIOTERAPEUTAS)
INFORMACIÓN E INSCRIPCIÓNEncarna Espuña Ripoll, col. C:V. nº 257
C/ Navarra, 20-2ª .Valencia 46008Tel. 963 82 34 38
e-mail: [email protected]://www.espinologia.com
PRECIO DEL CURSO
2.000 euros
OBJETIVOS• Integrar una técnica manipulativa con impulso de alta velocidad y baja amplitud, en combinación con las técnicas tradicionales de fisioterapia,
para conseguir los objetivos generales de cualquier fisioterapeuta, y los específicos de mejorar la salud de la espalda.• Introducir una herramienta terapéutica más a las ya existentes dentro de la fisioterapia, que se hace más concreta en el tratamiento de los
problemas funcionales del raquis.• Formar a fisioterapeutas en una técnica de vanguardia para el tratamiento de los dolores de espalda de tipo funcional, que son de gran incidencia
en nuestra sociedad.• Abrir nuevas perspectivas profesionales a añadir a las ya existentes dentro de la fisioterapia actual. Nuevas horizontes en el mercado laboral,
y salidas alternativas para los nuevos graduados.
METODOLOGÍA DOCENTEEl curso es fundamentalmente práctico estando acompañado de las bases teóricas necesarias para la comprensión y fundamentación de cadatécnica a aplicar, el conocimiento exacto de cada manipulación y los límites de sus aplicaciones clínicas.Siendo el objetivo de la actividad por un lado el diagnóstico y por otro el tratamiento con la técnica “Diversified full spine”, de la disfunciónarticular conocida como subluxación vertebral, la metodología docente esta enfocada en dos vertientes:1. Exploratoria o diagnóstica:• Localización de los puntos de referencia óseos de la columna.• Exploración muscular:
SuperficialProfunda
• Exploración de las alteraciones tisulares locales que se dan como consecuencia de la situación patomécanica que es el complejo de subluxaciónvertebral.
Todo ello se realiza primero con gráficos y modelos, y mas adelante se pondrá en practica entre los propios asistentes.2. Terapéutica:• Aislar y ejercitar los músculos del operador que intervienen en cada una de las maniobras de impulso.• Practica de las mismas con el instrumental particular que este curso aporta con el objetivo de conseguir un toque suave con una fuerza mínima
de manera que el paciente no sufra aún en las circunstancias de una mala aplicación de la técnica.• Descripción paso a paso de cada una de las maniobras específicas para cada segmento vertebral.• Práctica de las mismas primero con instrumental y modelos específicos que aporta este curso y más adelante entre los propios asistentes.De manera que se consiga con todo ello, un único impulso basado en una palanca corta con alta velocidad y baja amplitud, y la máximaespecificidad: a un contacto específico un ajuste específico.
CURSO IMPARTIDO POR:ENCARNA ESPUÑA RIPOLL: Es Fisioterapeuta, se formó es Espinología (Spinology) en el Philadelphia Spinal Tutorium con su fundadory director el Doctor Reginald Gold en 1980.También se ha formado en Anatomía para el Movimiento con Blandine Calais. Es una de las pionerasde esta técnica en España Lleva ejerciendo la práctica y la docencia de la terapia manual, en la modalidad de Espinología, desde hace másde 20 años en sendas clínicas en Madrid y Valencia, y ha formado a muchos profesionales de prestigio en los diferentes cursos y seminariosque ha impartido.
Existen varias formas de pago.
EL TÍTULO DEL ARTICULONuria Piñero TejeroFisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia
27Fisioter calid vida.2008;11(1): 27-33
RESUMEN
En el presente estudio se demostrará mediante el test de
Bosco, como la electroestimulación aumenta la fuerza
muscular del cuadriceps en un grupo de 44 atletas.
Así mismo se probará si este aumento de fuerza es mayor si
el estímulo eléctrico se acompaña de una contracción
isométrica, excéntrica o de un ejercicio pliométrico.
La fiabilidad del test de Bosco ha sido probada en
numerosos estudios obteniéndose coeficientes de
correlación intraclases igual a 0,96 y coeficientes de
variación de 2,7% cuando el test se realiza sin peso como
en el caso del presente estudio. (1, 2, 3).
Se precisa para su realización una plataforma donde se
efectúen los saltos, así como un aparato de
electroestimulación con electrodos.
Se repartirán los atletas en cuatro grupos aleatorios, tres de
los cuales recibirán electroestimulación acompañando
cada uno de ellos el estímulo eléctrico con una de las tres
modalidades de contracción. El cuarto grupo será el grupo
control.
La electroestimulación aumenta principalmente la fuerza
explosiva del músculo y se obtienen mejores resultados
cuando se acompaña de un trabajo pliométrico.
PALABRAS CLAVE:
Cuadriceps, electroestimulación, isométrico, excéntrico,
pliométrico.
ABSTRACT:
In this study it will be demonstrated by Bosco's test how the
electro-stimulation increases the muscular force of the
quadriceps in a group of 44 athletes. Moreover, it will be
tried if this increase of force is bigger if the electrical
stimulus is accompanied by an isometric or an eccentric
contraction, or by a pliometric exercise. For the study we
need a platform where the jumps are done, as well as a
device of electro-stimulation with electrodes. The athletes
will be distributed in four random groups; three of the
Electroestimulación. Aumento de la fuerza muscular
medida por el test de Bosco.
Electrostimulation. Improvement of muscular force controlled by the Bosco´s test
Elisa Benito Martínez. Fisioterapeuta. Nº Col. 3851. Madrid.
Dirección para correspondencia: Elisa Benito Martínez C/ Arroyo Belincoso, 40 - 6º D - 28030 MadridE-mail: [email protected]
Vol.11 • Núm.1 • 2008
28 Fisioter calid vida.2008;11(1): 27-33
groups will receive electro-stimulation and each of them
accompanying the electrical stimulus in one of the three
modalities of contraction. The fourth group will be the
control group. The electro-stimulation increases principally
the explosive force of the muscle and we obtain better
results when it is accompanied by a pliometric work.
KEY WORDS:
Quadriceps, electro-stimulation, isometric, eccentric,
pliometric.
INTRODUCCIÓN:
Hoy en día se sabe que el entrenamiento de los grandes
deportista no acaba en las pistas.
El deporte de competición ha tocado el límite del
entrenamiento convencional y exige métodos alternativos a
éste para alcanzar nuevas metas.
La electroestimulación es una de las técnicas empleada con
estos atletas, gracias a la cual el deportista sobrepasa los
límites del entrenamiento clásico.
Sus resultados fueron probados en los Juegos Olímpicos de
Montreal (1967), donde el equipo ruso obtuvo un aumento
de fuerza de hasta el 40% (según Kotch).
En la actualidad este método es empleado en múltiples
federaciones deportivas con dos modalidades
diferenciadas: isométrico y anisométrico. En ésta última se
diferencian anisométrica concéntrica, excéntrica o
pliométrica (4).
El objetivo del presente trabajo es la presentación de un
estudio en el que se somete a una muestra de atletas a
electroestimulación consiguiendo un incremento de la
fuerza muscular del cuadriceps.
Este hipotético aumento de la fuerza muscular del
cuadriceps será demostrado mediante la comparativa de un
test inicial y final de Bosco con medición de dos tipos de
saltos: Squat Jump y Countermouvement Jump (5).
El Squat Jump se corresponde con la manifestación
explosiva de la fuerza que aparece en una activación
muscular de los segmentos propulsivos lo más rápida y
potente posible, partiendo desde una posición de total
inmovilidad.
El Counrtermuvement Jump se trata de un ciclo de doble
trabajo muscular, un estiramiento seguido de acortamiento.
Manifiesta la fuerza elástico-explosiva (6).
Así mismo se realiza un estudio paralelo con los mismos
métodos de medición, en el que trata de demostrarse si la
electroestimulación es más efectiva realizándose
simultáneamente un trabajo isométrico, con un trabajo
excéntrico o con un trabajo pliométrico. El trabajo
pliométrico “consiste en el desarrollo de un impulso
elevado de fuerza inmediatamente después de un brusco
estiramiento mecánico muscular”. Verkhoshansky (1999).
Es la capacidad para pasar rápidamente del trabajo
muscular excéntrico al concéntrico (7).
El objetivo del trabajo será por una parte demostrar como la
electroestimulación aumenta la fuerza muscular y por otra,
poner de manifiesto que dicho aumento es más relevante
cuando la electroestimulación se combina con un trabajo
pliométrico.
MATERIAL Y MÉTODOS:
El estudio se realiza sobre una población de 44 atletas a los
que se aplican los siguientes motivos de inclusión:
- Realizar una actividad física de al menos 4 días/semana y
uno de ellos como mínimo una actividad de musculación.
- Tener edades comprendidas entre los 15 y los 20 años.
Los motivos que se tuvieron en cuenta para la exclusión
fueron los siguientes:
- Presentar alguna lesión en el tren inferior en el momento
del estudio
- Presentar alguna alteración de la sensibilidad
- Presentar alguna contraindicación para la aplicación de
electroestimulación.
Para llevar a cabo las mediciones del Test de Bosco se
requiere una plataforma en donde se efectúen los saltos y se
cuenta con un dispositivo que envía las señales necesarias
al puerto computadora. (8)
Se requieren también unas hojas de recogida de datos que
se ilustran a continuación. [Tabla 1]
Todo el estudio se realiza en las instalaciones de la clínica
CARE FISIOTERAPIA y del polideportivo municipal de
Moratalaz.
Los deportistas recibieron un tríptico informativo sobre la
electroestimulación y dieron su consentimiento (o el de su
tutor en caso de ser menores) para participar en el estudio.
Así mismo se pidió el consentimiento de su entrenador.
El primer día se recogieron los datos personales de los
atletas y se realizaron y registraron los datos del test de
Bosco en las modalidades de salto empleadas.
Tras esta primera recogida de datos los 44 atletas se
repartieron en dos grupos de forma aleatoria. El grupo A (22
atletas) era el grupo de control y durante las 5 semanas que
duró el estudio no realizó trabajo de electroestimulación
aunque siguió con sus sesiones de entrenamiento normal.
El grupo B (22 atletas) se sometió a cinco sesiones de
electroestimulación de cuadriceps a razón de una sesión
por semana.
Del grupo B se obtuvieron otros tres grupos tras una nueva
división aleatoria. El grupo B1 (7 atletas) realizó las sesiones
de electroestimulación acompañando los estímulos
mediante una contracción isométrica. El grupo B2 (8
atletas) realizó lo propio acompañando los estímulos
mediante contracción excéntrica. El grupo B3 (7 atletas)
realizó los estímulos eléctricos acompañados de un trabajo
pliométrico.
Los parámetros empleados en el estudio fueron los
siguientes:
·Electroestimulador Megasonic 313 P4 Medicarin
·Frecuencia: Comenzando por 84 Hz, incrementaremos 4
Hz por sesión
·Tiempo de estímulo: 3 segundos
·Tiempo de recuperación: 10 segundos
·Intensidad: 90% de la tolerada por el atleta
·Tiempo total de la sesión: 12 minutos
El trabajo de electroestimulación se realizó de la siguiente
manera:
· Grupo B1: Decúbito supino. Realizaba una contracción
isométrica que coincidía con la fase de impulso. [Figura 1]
· Grupo B2: Bipedestación. Realizaba una flexión de
rodillas al tiempo que recibía el impulso que se oponía al
movimiento de estiramiento del cuadriceps que realizaba
el atleta de manera consciente. [Figura 2]
· Grupo B3: Bipedestación. 0,3 seg antes del paso de
corriente, el atleta realizaba una flexión de piernas para a
continuación realizar una rápida extensión acompañada
del estímulo eléctrico. Se controlaba mediante un
Elisa Benito Martínez
29Fisioter calid vida.2008;11(1): 27-33
Electroestimulación. Aumento de la fuerza muscular...
Tabla 1
Vol.11 • Núm.1 • 2008
30 Fisioter calid vida.2008;11(1): 27-33
cronómetro los 10 seg. de recuperación, de modo que a los
7 seg. se le pedía al paciente que realizará una triple flexión
de caderas, rodillas y tobillos.
Los atletas practicaron previamente el ejercicio para
comprender la metodología.
RESULTADOS:
Se aprecia claramente que los resultados en el Squat Jump
(fuerza explosiva), mejoran sustancialmente en el grupo B,
al que fue aplicado electroestimulación frente al grupo A, al
que no se le aplicó.
Podemos concluir también en base a los resultado
obtenidos que si el impulso eléctrico se acompaña de un
trabajo pliométrico, la fuerza explosiva mejora mucho más
que si aquel es realizado simultáneamente con un trabajo
excéntrico
Cuando la electroestimulación se realizaba
simultáneamente con un trabajo isométrico, los resultados
eran mucho menores que con el trabajo excéntrico o
pliométrico, pero siempre superiores que el trabajo sin
electroestimulación.
En la siguiente tabla se muestra la ganancia de fuerza según
los diferentes tipos de contracción que acompañaban el
estímulo eléctrico. [Tabla 2]
Todos los parámetros medidos (velocidad de despegue,
altura y potencia), presentaban los mismos resultados, es
decir se consiguió un mejor rendimiento con el trabajo
pliométrico seguido del excéntrico y por último el
isométrico. Los gráficos de éstos resultados se detallan a
continuación. [Tabla 3] [Tabla 4]
Los resultados obtenidos en el Countermouvement Jump se
asemejan a los del Squat Jump.
Figura 2. Estímulo eléctrico acompañado de flexión de rodillas enbipedestación.
Tabla 2. Aumento de fuerza con electroestimulación y sin electroestimulación ycon la aplicación simultánea de trabajo isométrico, excéntrico y pliométrico.
Figura 1. Estímulo eléctrico con contracción isométrica en supino.
Elisa Benito Martínez
31Fisioter calid vida.2008;11(1): 27-33
Electroestimulación. Aumento de la fuerza muscular...
Con este salto se mide la fuerza elástico-explosiva
principalmente, donde intervienen los elementos en serie
del músculo.
Se obtiene un aumento de la fuerza mayor en el grupo B
(grupo que recibe electroestimulación) que en el grupo A
(los que no la reciben) En el Squat Jump ese aumento de
fuerza del grupo B frente al grupo A es más acentuado.
Además en los saltos de Squat Jump todos los atletas incluso
los del grupo A presentaban un aumento de fuerza, aunque
el incremento de los que habían recibido
electroestimulación era mucho más acentuado. En el
Countermouvement Jump la mayoría de los atletas que no
recibieron electroestimulación perdieron fuerza explosiva
respecto al test inicial. [Tabla 5]
En cuanto a la diferencia según el tipo de contracción
realizada simultáneamente junto con el estímulo eléctrico
los resultados son similares a los obtenidos en el Squat
Jump: se dan mejores resultados cuando la
electroestimulación se acompaña de un trabajo
pliométrico. Los peores resultados se obtienen con el
trabajo isométrico, y en medio de ellos se encuentra el
trabajo excéntrico.
El resto de parámetros valorados siguen el mismo protocolo
que la fuerza muscular y se detallan a continuación. [Tabla 6]
A continuación se presentan los resultados obtenidos en la
medida del índice de elasticidad. Este dato se consigue
hallando la diferencia porcentual en la altura lograda entre
los ejercicios del Squat Jump y del Coutermouvement Jump.
(5)
Los resultados muestran que en los atletas que recibieron
electroestimulación (teniendo en cuanta las tres
modalidades de contracción), el incremento del índice de
elasticidad no fue elevado (0,36%), aunque los que no
realizaron el trabajo con electroestimulación perdieron
valor de dicho índice desde la realización del primer test
de Bosco (-2,81%).
Tabla 3.
Tabla 5. Comparativa del aumento de fuerza con electroestimulación y sinelectroestimulación y con la aplicación simultánea de trabajo isométrico,
Tabla 4. Comparativa del aumento de la altura, tiempo de vuelo y potenciaacompañando el estímulo con un trabajo isométrico, excéntrico o pilométrico.
Tabla 6.
En cuanto a las tres modalidades, la que mejores resultados
obtuvo fue el trabajo pliométrico, seguido del excéntrico y
por último del isométrico. [Tabla 8]
DISCUSION
SQUAT JUMP
El Squat Jump mide la fuerza explosiva de los atletas. Los
resultados del estudio demuestran una clara diferencia en
el aumento de la fuerza explosiva del grupo que recibió
electroestimulación frente al que no la recibió.
Los porcentajes del aumento de fuerza explosiva son
menores que los obtenidos en otros estudios. Seguramente
se deba al número de sesiones 5 sesiones de
electroestimulación) que parece limitado para que los
resultados se hubiesen asemejado a otro tipo de estudios,
en los que se realizan entre 10 y 15 sesiones. (9-11)
En cuanto a las tres modalidades de contracción
estudiadas, isométrica, excéntrica y pliométrica, parece
que las tres consiguen un claro aumento de la fuerza
explosiva, aunque la que consigue valores más elevados es
el trabajo pliométrico, seguido del excéntrico y por último
el isométrico.
Esta diferencia en el aumento de la fuerza explosiva según
el método de contracción empleado, ya había sido
demostrada con anterioridad por varios estudiosos.
Margaria en la década de los 60 fue el primero en hablar
de la importancia del ciclo estiramiento -acortamiento, y
Faccioni en el 2001 demostró que una contracción
concéntrica precedida de una excéntrica, generaba
mayores niveles de fuerza que una contracción
concéntrica aislada. (7)
COUNTERMOUVEMENT JUMP:
El Countermouvement Jump mide la fuerza elástico-
explosiva. En este estudio queda demostrado que la fuerza
elástico – explosiva aumenta en los atletas que recibieron
electroestimulación frente a los que no la recibieron.
Este aumento no es tan significativo como en le Squat
Jump, lo que lleva a dos posibilidades:
- Aunque la electroestimulación mejora los dos tipos de
fuerza: la explosiva (elementos en paralelo del
músculo) y la elástico - explosiva (elementos en serie
del músculo), consigue un mayor rendimiento para la
explosiva
- El Countermouvement requiere una mejor técnica que
el Squat Jump. Los atletas podrían haber falsificado
inconscientemente los resultados del
Countermouvement Jump por una mala técnica en la
ejecución del salto (recepción del salto con flexión de
rodillas por ejemplo).
No se ha podido encontrar en la bibliografía utilizada,
diferencias entre los porcentajes de estimulación con
impulso eléctrico entre los elementos paralelos del
músculo y los elementos en serie.
En ésta modalidad de salto los atletas que no recibieron
electroestimulación llegaron a perder fuerza. Podría ser
que el final de la temporada (periodo en que se realizaron
las pruebas), llevase al atleta a una pequeña pérdida de
fuerza elástico-explosiva que la electroestimulación,
además de mantenerla puede aumentarla.
Con los resultados del índice de elasticidad obtenemos las
mismas conclusiones que con el Countermouvement Jump
Vol.11 • Núm.1 • 2008
32 Fisioter calid vida.2008;11(1): 27-33
Tabla 8. Comparativa del aumento del índice de elasticidad conelectroestimulación, sin electroestimulación, con trabajo isométrico, excéntrico opliométrico.
Elisa Benito Martínez
ya que, al depender directamente de la altura obtenida en
este salto, una mala técnica de ejecución en el salto o el
que la electroestimulación pudiera afectar más a los
elementos en paralelo del músculo que a los elementos en
serie, variaría sustancialmente los resultados.
Así pues podemos concluir que la electroestimulación
aumenta principalmente la fuerza explosiva del músculo y
que se obtienen mejores resultados cuando se acompaña
de un trabajo pliométrico.
En cuanto a los puntos débiles del trabajo, deberían
controlarse variables como las del tipo de entrenamiento
realizado en el tiempo que dura el estudio, carga del
mismo, sesiones realizadas, competiciones, etc.
Así mismo algunos de los sujetos que participaron en le
estudio no eran expertos por lo que la fiabilidad del test de
Bosco disminuye como se demuestra en los estudios de
González Badillo (3). Habría que trabajar con atletas
entrenados en la realización de dicho test.
CONCLUSIONES
Queda claro que la electroestimulación es un método
eficaz para aumentar la fuerza muscular de nuestros
atletas. Además hemos demostrado que dicho incremento
de fuerza puede ser medido por test bien conocidos como
es el test de Bosco.
Sería necesario ahora centrarse en la diferencia obtenida
entre el incremento de fuerza en la modalidad elástico-
explosiva (elementos en serie) y la modalidad de fuerza
explosiva (elementos en paralelo).
Según los resultados obtenidos mediante la
electroestimulación conseguimos un incremento mayor en
la fuerza elástico-explosiva con lo que se trabajarían más
los elementos en serie.
No se ha encontrado bibliografía referente a esto ni
documentos que hablen sobre alguna variabilidad que
consiguiera que la electroestimulación se centrara más en
los elementos en paralelo.
BIBLIOGRAFÍA
1.- Bosco, Carmelo. Valoración de la fuerza con Test de Bosco. Ed.
Paidotribo (1994)
2.- González Badillo. Fundamentos del entrenamiento de la fuerza. Ed INDE
3.- González Badillo. Bases de la programación del entrenamiento de fuerza.
Ed. INDE
4.- Bosco, Carmelo. Consideraciones fisiológicas sobre los ejercicios de
saltos verticales después de realizar caídas desde diferentes alturas.
Volleybal Technical Journal, 6, 53-58. (1982)
5.- Garrido Chamorro, Raúl Pablo. Test de Bosco. Evaluación de la potencia
anaeróbica de 765 deportistas de alto nivel. Revista Digital-Buenos Aires-
Año 10-Nº 78-noviembre 2004.Available from:
http://www.efdeportes.com/efd78/bosco.htm
6.- García, D; Herrero, J.A, De Paz, J.A. Methodology of Pliometryc training”.
Rev. Int. Med, cienc. Act. Fis. Deporte, 12 Dic 2003
7.- Maffiuletti NA, Zory R, Miotti D, Pellegrino MA, Jubeau M, Bottinelli R.
Neuromuscular adaptations to electrostimulation resistance training. Am
J Phys Med Rehabil. 2006 Feb;85(2):167-75
8.- Pillard, T; Lacond, C. Short-term effects of electrical stimulation
superimposed on muscular voluntary contraction in postural control in
elderly women. J Strength Cond Res. 2005 Aug;19(3):640-6
9.- Pillard, T; Lacond, C. Is electrical stimulation with voluntary muscle
contraction of physiologic interest in aging women?. Ann Readapt Med
Phys. 2005 Feb;48(1):20-8. French.
10.- Peters, R; Sikorski, R. Electrostimulation. Muscular electronics.
Science. 1998 Oct 16;282(5388):433.
11.- Magyarosy I, Schnizer W. Muscle training by electrostimulation. Fortschr
Med. 1990 Mar 20;108(7):121-4.
AGRADECIMIENTOS
Asesor científico:
AGUSTÍN PÉREZ BARROSO, Licenciado Ciencias de la Educación
Física, Master alto rendimiento deportivo, Entrenador nacional RFEA
Título suficiencia investigadora
33Fisioter calid vida.2008;11(1): 27-33
Electroestimulación. Aumento de la fuerza muscular...
EL TÍTULO DEL ARTICULONuria Piñero TejeroFisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia
43Fisioter calid vida.2008;11(1): 43-56
RESUMEN
INTRODUCCIÓN: La rodilla lesionada representa un reto
para los fisioterapeutas. La diversidad de su patología puede
causar una considerable frustración en el momento de tratar
tanto los problemas agudos como crónicos. Las lesiones de
esta articulación, en especial si se relacionan con la
práctica del ejercicio físico, constituyen hoy día un tema de
gran interés para los fisioterapeutas (1)
La patología de rodilla, globalmente considerada, es
probablemente la causa más frecuente de consulta en las
especialidades dedicadas al estudio del aparato locomotor.
Es una articulación en la que el sexo, la edad y la actividad
física se relacionan de manera muy directa con prevalencia
de una determinada enfermedad (2)
La terapia osteopática constituye el primer abordaje de un
tratamiento de la rodilla. Sirve como exploración, como
prueba y como primera manipulación (3). OBJETIVOS.
Realizar un análisis bibliográfico del tratamiento de las
lesiones osteopáticas de la rodilla. MATERIAL Y MÉTODOS:
Se ha realizado una revisión bibliográfica utilizando
diversas fuentes de información como la base de datos
MEDLINE, PEDro (base de datos de Fisioterapia basada en
la evidencia), los catálogos de la Biblioteca de la
Universidad Católica de San Antonio de Murcia (UCAM), la
Universidad Pública de Murcia (UMU), la Biblioteca del
Colegio de Fisioterapeutas de la Región de Murcia y los
catálogos de las revistas de Fisioterapia, Fisioterapia y
Calidad de Vida. RESULTADOS Y DISCUSIÓN: La patología
de rodilla, globalmente considerada, es probablemente la
causa más frecuente de consulta en las especialidades
dedicadas al estudio del aparato locomotor.
Una lesión osteopática de rodilla exige en primer lugar una
exploración completa del paciente así como un análisis
preciso de la postura (3).
Éste estudio ofrece una revisión de las técnicas, más
utilizadas y reflejadas, en el tratamiento de las lesiones
osteopáticas de la rodilla
PALABRAS CLAVE:
Rodilla, lesiones, tratamiento, osteopatía.
Tratamiento de las lesiones osteopáticas de la rodilla.
Treatment of the osteopathic injuries of the knee.
Josefa Mayol Legaz. Fisioterapeuta Col nº 1022. Murcia.
Dirección para correspondencia: Josefa Mayol LegazC/ Don Joaquín Martínez Gómez, nº 62 bajo CP: 30565 Las Torres de Cotillas. MurciaCorreo electrónico: [email protected]
Vol.11 • Núm.1 • 2008
44 Fisioter calid vida.2008;11(1): 43-56
ABSTRACT:
INTRODUCTION: The disabled knee represents a
challenge for the physical therapists. The diversity of
his(her,your) pathology can cause a considerable frustration
in the moment to treat so much the sharp(acute) as chronic
problems. The injuries of this joint, especially if they relate
to the practice of the physical exercise(fiscal year),
constitute today a topic of great interest for the physical
therapists. (1)
The pathology of knee, globally considered, is probably the
most frequent reason of consultation in the specialities
dedicated to the study of the locomotive device. It is a joint
in which the sex, the age and the physical activity relate in
a very direct way with prevalencia of a certain disease. (2)
The osteopathic therapy constitutes the first boarding of a
treatment of the knee. It(he,she) serves as exploration, in
proof and like(as) the first manipulation. (3) OBJECTIVES:
To realize a bibliographical analysis of the osteopathic
treatment in injuries of knee. MATERIAL AND METHODS:
A bibliographical review has been realized using diverse
sources(fountains) of information as the database MEDLINE,
PEDro (database of Physical therapy based on the
evidence), the catalogues of the Library of the Catholic
University of San Antonio of Murcia (UCAM), the Public
University of Murcia (UMU), the Library of the College of
Physical therapists of the Region of Murcia and the
catalogues of the magazines of Physical therapy, Physical
therapy and Vida's Quality. RESULTS AND DISCUSSION:
The pathology of knee, globally considered, is probably the
most frequent reason of consultation in the specialities
dedicated to the study of the locomotive device.
An osteopathic injury of knee demands first a complete
exploration of the patient as well as a precise analysis of the
position (attitude) (3).
This one study offers a review of the technologies(skills),
more used and reflected, in the osteopathic treatment of the
articulation of knee.
KEY WORDS:
Knee, injures, treatment, osteopathic.
INTRODUCCIÓN:
La rodilla lesionada representa un reto para los
fisioterapeutas. La diversidad de su patología puede causar
una considerable frustración en el momento de tratar tanto
los problemas agudos como crónicos. Las lesiones de esta
articulación, en especial si se relacionan con la práctica del
ejercicio físico, constituyen hoy día un tema de gran interés
para los fisioterapeutas. El conocimiento de la articulación
de la rodilla se ha ampliado claramente a lo largo de los
últimos años. Los nuevos avances sobre anatomía,
biomecánica y fisiopatología han mejorado el
reconocimiento y el tratamiento de las enfermedades
articulares de la rodilla. Los esfuerzos de investigación de
diversos fisioterapeutas en los últimos años han dado como
resultado una mejoría en los resultados de los tratamientos
(1). La patología de rodilla, globalmente considerada, es
probablemente la causa más frecuente de consulta en las
especialidades dedicadas al estudio del aparato locomotor.
Es una articulación en la que el sexo, la edad y la actividad
física se relacionan de manera muy directa con prevalencia
de una determinada patología. Predominan la patología
condral y los tumores en las dos primeras décadas de la
vida, los traumatismos en la tercera y cuarta y los procesos
degenerativos en la quinta (2).
En las lesiones de rodilla, es muy importante, a la hora de
establecer el diagnóstico, conocer el curso de la lesión. El
tipo y la magnitud de la lesión dependen de la dirección, la
duración y la intensidad de la causa que la provocó, así
como de la posición articular.
Durante la infancia y las primeras etapas de la
adolescencia, muchas lesiones deportivas y
malformaciones (defectos axiales, deformidades de la
rótula) son los responsables de la aparición de molestias
rotulianas. En el caso de que un joven se queje al practicar
algún deporte en la escuela (por ejemplo disciplinas de
salto) de dolores en le región de la tuberosidad tibial, se
puede pensar en la existencia de la enfermedad de
Schlatter, y en jóvenes de más edad, en una tendinitis
rotuliana (rodilla del saltador). El ligamento interno de la
rodilla se lesiona unas 15 veces más frecuentemente que el
externo y el cruzado anterior se lesiona unas 10 veces más
que el posterior.
Las lesiones degenerativas del menisco en adultos jóvenes
pueden producir sintomatología meniscal repentina, con la
aparición de un enclavamiento sin motivo alguno (4). En
pacientes de mayor edad, los responsables de las molestias
de la articulación de la rodilla son el deterioro inicial o
avanzado de la articulación por procesos de
envejecimiento, las alteraciones aparecidas después de
lesiones, enfermedades profesionales y alteraciones
congénitas o adquiridas. En personas de edad, el dolor
difuso de rodilla sin ningún traumatismo apreciable indica
casi siempre la existencia de una degeneración del menisco
o un desgaste/deterioro articular. La mayor parte de veces es
posible observar, además, signos inflamatorios en la rodilla.
En la poliartritis crónica, la articulación de la rodilla se
encuentra afecta en más del 60% de los casos. En la artrosis
retrorrotuliana el paciente se queja de dolores a la hora de
de subir escaleras y hacer excursiones por la montaña, en
ocasiones unidos a una sensación de inestabilidad. Los
dolores rotulianos pueden observarse en pacientes con
quiste (quiste de Baker).
Además de estas descripciones de dolor caracteristicas, es
necesario averiguar y determinar aquellos dolores no
característicos que presentan los pacientes. Resulta
especialmente importante hacer un diagnóstico diferencial
con las alteraciones de las articulaciones vecinas. No es
raro observar en la coxartrosis dolores del muslo que se
irradian hacia la rodilla. Los cambios que pueden aparecer
en la zona sacroilíaca y en la columna vertebral lumbar, así
como una disminución de la longitud de las piernas y la
presencia de deformidades en la articulación, pueden
causar molestias en la rodilla.
Es necesario, también tener en cuenta la valoración de
posibles alteraciones vasculares y de la sensibilidad, así
como la presencia de enfermedades de otros síntomas
orgánicos (5).
La terapia osteopática constituye el primer abordaje de un
tratamiento de la rodilla. Sirve como exploración, como
prueba y como primera manipulación (3).
OBJETIVOS:
- Realizar un análisis bibliográfico del tratamiento en
osteopatía y terapia manual en lesiones osteopáticas de
rodilla.
- Describir el tratamiento de lesiones osteopáticas de la
rodilla.
- Demostrar la importancia de la terapia manual y
osteopática en las lesiones de rodilla.
MATERIAL Y MÉTODOS:
La revisión bibliográfica fue llevada a cabo sola persona.
Todas las imágenes presentes en el trabajo se han realizado
expresamente para éste con una cámara digital.
METODOLOGÍA DE ESTUDIO
Búsqueda del objetivo
Una vez elegido el tema, el primer paso fue establecer unos
objetivos de trabajo.
Josefa Mayol Legaz
45Fisioter calid vida.2008;11(1): 43-56
Tratamiento de las lesiones osteopáticas de la rodilla
Vol.11 • Núm.1 • 2008
46 Fisioter calid vida.2008;11(1): 43-56
Este estudio ofrece una revisión de las técnicas, más
utilizadas y reflejadas en la literatura, de tratamiento en
lesiones osteopáticas de rodilla.
Búsqueda bibliográfica
A continuación, se llevó a cabo la búsqueda de artículos de
revista en las siguientes bases de datos [TABLA 1]:
También se realizó una búsqueda manual en el Catálogo
bibliotecario de Universidad de la UCAM, UMU, del
Colegio de Fisioterapeutas de la Región de Murcia y en los
catálogos de las revistas de Fisioterapia, Fisioterapia y
Calidad de Vida.
Las palabras clave de búsqueda fueron: rodilla (knee),
lesiones (injures), tratamiento (treatment), osteopatía
(osteopathic).
Los límites de búsqueda fueron todos los artículos
publicados entre 1970 y 2007, escritos tanto en castellano
como en ingles.
El periodo de búsqueda bibliográfica abarcó desde julio
hasta noviembre 2007.
Selección
Recopilada toda la información, el siguiente paso fue la
selección de la misma. Para ello se marcaron unos criterios
de selección [TABLA 2]:
Una vez determinados los criterios de selección, se
examinaron todas la citas y los resúmenes obtenidos por las
búsquedas electrónicas. Tras la lectura del contenido de los
artículos y los libros hallados se escogieron aquellos que
más utilidad representaban para los objetivos del trabajo,
especialmente los que contenían información sobre el
tratamiento osteopático en lesiones en la articulación en
estudio.
Fue rechazada aquella bibliografía que no cumplía los
criterios de selección.
1.- BIOMECÁNICA DE LA RODILLA
La articulación de la rodilla es una articulación biaxial,
mecánicamente simple. Los movimientos de flexión y de
extensión son movimientos de rodamiento y de
deslizamiento entre el fémur y los meniscos alrededor de
Tabla 1. Resultados de la búsqueda en bases de datos.
Tabla 2. Criterios de selección.
Josefa Mayol Legaz
47Fisioter calid vida.2008;11(1): 43-56
Tratamiento de las lesiones osteopáticas de la rodilla
un eje móvil que pasa a través de los cóndilos del fémur.
Los meniscos serán simultáneamente empujados hacia atrás
o hacia delante sobre la tibia. Gracias a los poderosos
ligamentos cruzados, y a los laterales interno y externo,
puede realizar una mecánica muy compleja.
La articulación de la rodilla es una articulación muy
compleja, que permite los movimientos de flexo-extensión,
pero también los movimientos de rotación interna y externa
de la pierna sobre el muslo. Estos movimientos están
presentes tanto con la pierna flexionada como estirada. La
rotación es un movimiento de deslizamiento alrededor de
un eje longitudinal pasando a través de la espina interna de
la tibia y que se realiza entre los meniscos y la tibia. Esta
rotación ocurre sobre todo cuando la rodilla está
flexionada. Los movimientos de rotación posibilitan el
correcto despliegue del pie durante la marcha (6, 7).
La rótula hace el papel de un sesamoideo polea semi-móvil
insertado en el tendón del cuadriceps. Se desliza hacia
arriba en los movimientos de extensión de la rodilla, y
hacia abajo en los movimientos de flexión, bajo el efecto de
la contracción del cuadriceps. (7, 10)
La rodilla debe cumplir debe cumplir a la vez dos
funciones opuestas. Por una parte la flexibilidad, y por la
otra la estabilidad. (6, 7, 8, 10)
La función de esta articulación depende de los siguientes
elementos (3):
- La posición correcta de los iliacos.
- La posición correcta de las caderas.
- Un sacro en posición normal.
- Una función correcta de los pies, especialmente de la
articulación del tobillo.
- Una distribución correcta del peso, es decir, un
correcto equilibrio de las líneas de Littlejohn.
- Una correcta posición de la cabeza del peroné, puesto
que de esta posición depende el grado de tensión de la
membrana interósea, lo cual tiene a su vez
consecuencias sobre el sistema de las aponeurosis y
sobre el equilibrio de las membranas de tensión
recíprocas.
2.- PATOLOGÍA DE LA RODILLA.
La articulación de la rodilla es una de las articulaciones del
cuerpo que se lesiona con mayor frecuencia, especialmente
en individuos que realizan actividades atléticas. (4, 11)
Los factores que afectan a la gravedad de la lesión de la
rodilla son:
1. Tensión de las partes blandas que rodean la
articulación antes del contacto.
2. La posición de la articulación en relación al ángulo
de flexión/extensión y la cantidad de rotación.
3. La velocidad angular de la rotación en el momento
de aplicar la fuerza.
4. Duración de la aplicación de la fuerza.
5. Cantidad de fuerza aplicada a través de la estructura
blanda lesionada (13).
Los tejidos que rodean la rodilla y que están tensos en el
momento de la lesión soportan, en general, la mayor parte
del traumatismo, ya que las propiedades biomecánicas de
la ultraestructura tisular se correlaciona con la absorción. Al
estudiar los tejidos de la rodilla in vivo, se determinó que
pequeñas fuerzas pueden provocar alteraciones severas de
la matriz de colágeno del ligamento (13-15).
El dolor localizado de la articulación femororrotuliana es
una molestia clínica frecuente en la que se debe evaluar los
siguientes factores:
- alineación mecánica
- sistema de estabilización estática
- sistema de estabilización dinámica
- cargas mecánicas a las que se somete la articulación
durante las diversas actividades.
Existen diversas anormalidades estructurales de la
extremidad inferior que pueden influir en el curso rotuliano
del surco troclear del fémur. Estas anormalidades pueden
dividirse en factores extrínsecos que implican problemas
biomecánicos de la cadera o del pie y factores intrínsecos
que se centran alrededor de las estructuras de la rodilla. Los
factores extrínsecos más frecuentes son:
- patologías de la rotación del fémur de origen
congénito, postural o traumático.
- excesiva movilidad del tobillo o del pie que alteran las
fuerzas de rotación en la rodilla.
- torsión tibial con deformidad den varo.
- discrepancias de la longitud de las piernas que alteran
el patrón de la marcha.
Los factores intrínsecos más frecuentes son:
- hipermovilidad estática limitada de la cápsula interna
frente a hipomovilidad de la cápsula externa.
- displasia del músculo vasto interno oblicuo o atrofia
inducida por traumatismo.
- desarrollo inmaduro de la superficie articular.
- alineación de la rótula que incluye posición del surco
femoral, posición de ángulo en Q y genu recurvatum.
- malformación de la rótula.
- rótula alta o baja.(1)
La rodilla está sometida a numerosos traumatismos
aumentados por los brazos de palanca que son el fémur y
la tibia, en los que las lesiones puedan afectar a la
estructura (meniscos, ligamentos, cápsula, tejido óseo), o
solo a la amplitud de movimiento de origen mecánico, por
lo que debemos de diferenciar las lesiones mecánicas de las
que afecten a los tejidos por rotura o inflamación (8).
A continuación se exponen los síntomas más caracteristicos
de las lesiones de la rodilla.
A. ALTERACIONES DOLOROSAS CON IMPLICACIÓN DE
LA ESTRUCTURA (8).
- Lado Externo
Dolor horizontal o en la parte anterior o posterior de la
interlinea, a menudo indica lesión de menisco externo.
Dolor vertical lateral: dolor del ligamento lateral externo,
lesión de abducción o lesión del peroné anterior o
posterior.
- Lado Interno
Dolor horizontal a nivel de la interlinea hacia delante o
hacia atrás a menudo indica lesión del menisco interno.
Dolor vertical lateral: dolor del ligamento lateral interno o
lesión en aducción.
Dolor en la pata de ganso: iliaco posterior o tibia en
rotación externa.
Dolor debajo de la rótula en forma de brazalete: tibia
anterior.
B. INESTABILIDAD
Primer origen: cuerpo extraño o lengüeta meniscal. El
paciente nota sensación de andar sobre una canica,
sensación de caida.
Segundo origen: generalmente por lesiones periféricas o
ligamentarias.
C. BLOQUEOS
- Rotuliano: si la rótula se subluxa o si hay lesión
cartilaginosa, la fuerza de presión sobre el fémur es tal que
hay un enganche parcial o total de dos superficies
cartilaginosas. Cuando el paciente dice “la rodilla se me
Vol.11 • Núm.1 • 2008
48 Fisioter calid vida.2008;11(1): 43-56
Josefa Mayol Legaz
bloquea” es, casi siempre, una lesión rotuliana. El bloqueo
desaparece en flexión o en extensión.
- Meniscal: habitualmente es un asa de cubo que hace que
durante la extensión no quede más espacio en el interior de
la articulación. Es un bloqueo crónico que no será liberado
por ausencia de apoyo. En algunos momentos la extensión
completa de rodilla es imposible.
- Por un cuerpo móvil: el paciente no ha tenido nunca
nada, ningún dolor, ningún edema y un día aparece un
bloqueo a más de 60º, a menudo a 90º.
- Sensación de desgarro articular: generalmente es una
lesión meniscal. El paciente declara “hay algo que se me
desplaza en mi rodilla”. Es, a menudo, una desinsercción
del cuerpo posterior.
D. ALTERACIONES DOLOROSAS DE ORIGEN
MECÁNICO
Las alteraciones de la rodilla entran dentro de un engranaje
integrado en el extremidad inferior como unidad funcional,
que dependen de la posición del triángulo de sustentación
del apoyo podal que afecta a la bóveda interna o externa,
colocando el pie en supinación o pronación, forzando a la
tibia a una rotación (externa o interna) o los rotadores de la
cadera, que condicionan una rotacion (externa o interna)
del fémur, así como los exensores de rodilla asociados a los
flexores de cadera que fijan la rótula.
Tanto la cadera como el pie condicionan una adaptación en
roatación axial de la rodilla en rotación interna y externa,
afectando a la presión de los cóndilos que no reparten el
peso por igual, afectando al sistema de sostén y cartílagos
articulares (7).
3.- TIPOS DE GONALGIAS (10)
Las gonalgias se pueden clasificar en:
1.- GONALGIAS LOCALES
Las gonalgias están divididas en tres grupos:
- gonalgias agudas
- gonalgias subagudas
- gonalgias crónicas
1.1.- Gonalgias agudas:
a) Gonalgias post-traumáticas
- por un golpe
- por un esguince (esguinces
simples, esguinces con distensión ligamentaria, desgarro
del menisco, desgarro de los ligamentos cruzados).
b) Gonalgias inflamatorias
- reumatismos articulares
- artritis purulentas
-osteomielitis aguda
- inyección infra-articular
(cortisona)
- artritis gotosa
1.2.- Gonalgias subagudas:
a) Mecánicas
- esguince benigno
- algo-distrofia
b) Inflamatorias
- reumatismo articular agudo
- tumor blanco de la rodilla
- artritis lúpica
- la pelvispondilolitis reumática
- tumoral: condroma, fibroma
1.3.- Gonalgias crónicas:
-gonartrosis +++
- meniscopatia de la rodilla
- condromalacia
49Fisioter calid vida.2008;11(1): 43-56
Tratamiento de las lesiones osteopáticas de la rodilla
- osteocondromatosis de la rodilla
- osteocondritis disecante
- necrosis isquémica
- enfermedad de Pellegrini- Stieda
- tendinitis de inserción
- condrocalcinosis
- enfermedad de Paget
2.- GONALGIAS EXTRA-ARTICULARES
a) Estructuras vecinas:
- la tuberosidad anterior de la tibia
- osteocondritis o enfermedad de Osgood-Schlater
b) Estructuras alejadas:
- articulación de la cadera
- raquis lumbar
- pie
- cierta afecciones neurológicas: esclerosis, tabes.
4.- TRATAMIENTO DE LAS LESIONES OSTEOPÁTICAS DE
LA RODILLA
La terapia osteopática constituye el primer abordaje de un
tratamiento de la rodilla. Sirve como exploración, como
prueba y como primera manipulación (3, 8, 9, 16).
I.- TÉCNICA NEUROMUSCULAR (3, 8, 10, 16, 17, 18, 20,
22)
Consistiría sobre todo en tratar los puntos triggers de los
músculos espasmados responsables de dolores proyectados
a nivel de la rodilla.
Trataremos sobre todo el vasto interno que produce dolor a
nivel de la rótula.
El adductor mayor produce dolor a nivel de la parte interna
de la rodilla (8, 10).
II. TÉCNICA CON THRUST (3, 8, 10, 16, 17)
· LESIÓN DE TIBIA POSTERIOR
Mecanismo: Es un golpe directo (caída sobre la rodilla) que
provoca una importante lesión del ligamento cruzado
postero-interno, asociado a una hipotonía del cuadriceps.
Síntomas: dolores a la flexión de rodilla, al ponerse en
cuclillas por hiperpresión de la rótula. Igualmente
encontramos dolores a nivel del hueco popliteo por tensión
sobre la superficie condílea.
Maniobra: Paciente en supino. El terapeuta coloca un
suplemento en el calcáneo y otro por debajo de la
interlinea articular de la rodilla y apoya las manos
superpuestas en la extremidad inferior del fémur con apoyo
del pisiforme, realizando la tracción perpendicularmente a
la camilla.
VARIANTE EN SUPINO: paciente en supino con las piernas
flexionadas. El terapeuta del lado de la lesión pasa la mano
por debajo de la rodilla, apoyándola en la contraria
dejando caer la pierna sobre el antebrazo. Con la otra mano
coge el tobillo (por encima de los maleolos) realizando una
decoaptación en estiramiento más flexión hasta la puesta en
tensión, aplicando la tracción en presión anterior, en
sentido horizontal paralela a la camilla.
VARIANTE EN PRONO: Paciente en prono con la pierna
flexionada a 90º. El terapeuta al lado, atrapa con ambas
manos entrelazadas la parte posterior de la tibia, a la altura
de la rodilla y tracciona de la tibia hacia sí mismo previa
puesta en tensión.
· LESIÓN DE TIBIA ANTERIOR
Maniobra: Paciente en supino. El terapeuta coloca un
suplemento por encima de la interlínea articular de la
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50 Fisioter calid vida.2008;11(1): 43-56
Josefa Mayol Legaz
rodilla y apoya una mano sobre la parte superior de la tibia,
mientras con la otra sujeta el tobillo, realizando la tracción
previa puesta en tensión, perpendicular a la camilla y sobre
la parte superior de la tibia.
· LESIÓN EN ROTACIÓN INTERNA DE TIBIA (17).
Mecanismo: es un traumatismo en torsión transmitido hacia
abajo a partir del tronco o del fémur por la tensión de los
músculos rotadores de la cadera quedando fijada la tibia en
el suelo por el peso del cuerpo. Esta lesión de rotación
interna está asociada a menudo a una lesión de abducción.
Síntomas: dolor en la parte externa de la rodilla, y en la
parte interna de la rótula. El pie gira hacia dentro con
respecto al lado sano.
Maniobra:Paciente en prono con al pierna flexionada a 90º.
El terapeuta del lado de la lesión, inmoviliza el fémur sobre
la camilla con una mano a la altura de la rodilla y con la
otra coge el calcáneo, apoyando el pie contra su cuerpo. En
esta posición, le pide al paciente que realice una rotación
interna contra resistencia, ganando grados de movilidad en
la fase de relajación en rotación externa. Esta técnica se
puede realizar con una ligera tracción al finalizar la fase
isométrica.
VARIANTE PASIVA: Paciente en decúbito prono con la
pierna flexionada a 90º. El terapeuta al lado sujeta el fémur
con una mano a la altura de la rodilla, y con la otra mano
atrapa el pie, realizando una rotación externa de la tibia
hasta notar la tensión miofascial máxima. En esta posición,
lleva la pierna en línea recta en extensión, sin perder la
rotación presionando posteriormente sobre el calcáneo,
cargando el peso del cuerpo y elastificando la continuación
miofascial de la cara externa, entre el pie y la rodilla. La
técnica se puede repetir varias veces, de forma lenta y
progresiva.
· LESIÓN EN ROTACIÓN EXTERNA DE LA TIBIA
(17).
Mecanismo: es el proceso inverso de la rotación interna.
Esta lesión está permitida por una hipotonía del músculo
poplíteo. Está fijada por un espasmo de bíceps y del tensor
de la fascia lata.
Esta lesión está asociada a la adducción o a la lesión
posterior de la cabeza del peroné.
Maniobra: Se realiza al contrario que la rotación interna en
todas las variantes y del lado contrario a la lesión.
·
LESIÓN DE VALGO O VARO (8, 17, 18)
Este tipo de lesiones va frecuentemente acompañado de
lesiones de menisco (3).
Maniobra: Paciente en supino al borde de la camilla. El
terapeuta del lado de la lesión de la pierna de éste,
colocando el pie entre las suyas y con ambas manos sujeta
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Tratamiento de las lesiones osteopáticas de la rodilla
la articulación de la rodilla, colocándola en ligera flexión,
contactando con ambas eminencias tenares en la interlinea
articular de los dos lados y manteniendo el antebrazo en
posición horizontal. En esta posición, el terapeuta realiza la
tracción en lateralización con una u otra mano en el
sentido de la corrección. Tracción lateral interna para una
lesión de varo y externa para una lesión de valgo.
· LESIÓN EN TRASLACIÓN INTERNA DE LA TIBIA
Maniobra: Paciente en supino. El terapeuta al lado contrario
de la lesión, coge con una mano el tobillo y con la
eminencia tenar de la otra, apoyada en el lado interno de la
articulación, realiza una flexión de rodilla y presión lateral
externa hasta notar que la pierna no arrastra a la pelvis. En
esta posición, el terapeuta realiza la tracción sobre la
articulación, en sentido lateral externo.
· LESIÓN EN TRASLACIÓN EXTERNA DE LA TIBIA
Maniobra:Parámetros contrarios a la técnica anterior.
· LESIÓN POSTERIOR DEL PERONÉ (8, 17, 18)
Las lesiones de posterioridad de la articulación peroneo-
tibial son producidas por una fuerza de abducción del
tobillo que fuerza el peroné hacia arriba, hacia dentro y
hacia atrás. Ésta lesión es responsable de un espasmo del
bíceps y del peroneo lateral largo. Observando los
siguientes síntomas: calambre del muslo, dolor externo de
la rodilla, sensación de inestabilidad de tobillo. (10)
Maniobra: Paciente en supino. El terapeuta del lado de la
lesión, coge el pie con una mano y con la otra la parte
posterosuperior de la tibia, colocando el segundo
metacarpiano en la cabeza del peroné. En esta posición,
coloca la pierna en flexión y rotación externa, realizando la
tracción sobre la tibia en sentido descendente,
aprovechando el peso del cuerpo.
VARIANTE EN PRONO: El terapeuta al lado de la lesión,
coloca una mano en la parte posterior de la articulación,
apoyando el pulgar en la cabeza del peroné. Con la otra
mano coge el tobillo flexionando y rotando externamente la
pierna hasta la puesta en tensión, realizando la tracción
hacia abajo, aprovechando el peso del cuerpo.
VARIANTE TÉCNICA DIRECTA (PARA NIÑOS): Paciente en
supino con la pierna flexionada a 90º. El terapeuta del lado
de la lesión, atrapa la cabeza del peroné con el pulgar y el
índice en forma de pinza, colocando la cabeza del peroné
hacia adelante. Paciente en supino con la pierna flexionada
a 90º. El terapeuta del lado de la lesión, se sienta sobre el
pie para inmovilizarlo y con una mano sujeta la rodilla,
mientras con la otra atrapa el peroné y las masas
Vol.11 • Núm.1 • 2008
52 Fisioter calid vida.2008;11(1): 43-56
Josefa Mayol Legaz
musculares adyacentes, realizando la tracción hacia previa
puesta en tensión.
· LESIÓN ANTERIOR DEL PERONÉ (8, 17, 18).
Maniobra: Paciente en supino. El terapeuta del lado
contrario ala lesin, coge con una mano el pie y el tobillo,
realizando una rotación interna de la tibia, mientras con el
pisiforme de la otra mano, colocada en la parte anterior de
la cabeza del peroné, realiza una tracción descendente.
·MOVILIZACIÓN GLOBAL DE LA RÓTULA (8)
Maniobra: Se realiza con las eminencias tenares a ambos
lados de la rótula efectuando presiones alternativas, de
forma lateral en sentido ascendente y descendente.
·LESIÓN EN TRASLACIÓN INTERNA DE LA
RÓTULA
Maniobra: Paciente en decúbito lateral con la pierna
lesionada en ligera flexión. El terapeuta al lado, can una
mano estabiliza la rodilla en su parte posterior y con la otra
zona tenar de la otra presiona en traslación externa sobre la
cara interna de la rótula, de forma lenta y progresiva, hasta
recuperar la movilidad.
· LESIÓN EN TRASLACIÓN EXTERNA DE LA
RÓTULA
Maniobra: Se realiza igual que la anterior, sobre la cara
externa, situando una almohadilla en al cara interna de la
rodilla para evitar forzar el ligamento lateral interno.
·
· FIJACIÓN SUPERIOR DE LA RÓTULA
Maniobra: Paciente en supino con la pierna extendida. El
terapeuta al lado sitúa una mano en la parte superior de la
rótula y la otra en el fémur, presionando en sentido
descendente, de forma lente y progresiva hasta recuperar la
movilidad, evitando presionar en dirección a la
articulación.
53Fisioter calid vida.2008;11(1): 43-56
Tratamiento de las lesiones osteopáticas de la rodilla
· FIJACIÓN INFERIOR DE LA RÓTULA
Maniobra: La misma posición que la técnica anterior, el
terapeuta sitúa una mano sobre la cara inferior de la rótula
y la otra en la tibia, presionado en sentido ascendente.
· SUBLUXACIÓN INTERNA DE LA RÓTULA
Paciente sentado. El terapeuta frente a él, coloca los dos
pulgares en forma de tijera sobre la rótula y pasa su talón
por detrás de la pierna en lesión, valiéndose de su propia
pierna para levantar le del paciente, al mismo tiempo que
cierra los dedos, desplazando la rótula hacia fuera. repetir
varias veces. (ej. rótula izquierda).
· SUBLUXACIÓN EXTERNA DE LA RÓTULA
Parámetros contrarios a la anterior.
· LESIONES DE MENISCO INTERNO (3, 8, 10, 17)
Maniobra: Paciente en supino. El terapeuta del lado de la
lesión, coge con una mano el pie y con la otra la rodilla,
colocando el pulgar en contacto con el cuerno anterior del
menisco interno y situando la pierna en flexión de cadera y
rodilla a 90º. En esta posición, realiza una rotación externa
de la tibia e interna de cadera para abrir la interlinea,
efectuando la tracción con un movimiento combinado de
extensión, aducción y rotación interna, dejando caer el
peso del cuerpo.
VARIANTE: Paciente en supino. El terapeuta al lado, coge
la pierna con una mano cerca del tobillo y pone la otra
sobre la interlinea articular de la rodilla del lado externo,
comprobando con el indice la separación articular en la
cara interna. En esta posición, coloca la pierna en flexión
presionando sobre la interlinea articular, produciendo un
bostezo para favorecer el retorno del menisco y le pide al
paciente que extienda la pierna, mientras el terapeuta
resiste parcialmente el movimiento, manteniendo durante
la maniobra la interlinea abierta.
· LESIONES DE MENISCO EXTERNO (8, 3, 17).
Maniobra: Paciente en supino. El terapeuta del lado
contrario a la lesión coge con una mano el pie y con la otra
la rodilla, situando el dedo índice en contacto con el
menisco externo, colocando la tibia en rotación interna y la
cadera en rotación externa para abrir la interlinea articular.
En esta posición, realiza la tracción con un movimiento
combinado de extensión, abducción y rotación interna.
VARIANTE: Igual que la segunda variante del menisco
Vol.11 • Núm.1 • 2008
54 Fisioter calid vida.2008;11(1): 43-56
PRIMERA FASE SEGUNDA FASE TERCERA FASE
Josefa Mayol Legaz
interno pero en parámetros contrarios. Del lado contrario a
la lesión.
DISCUSIÓN:
La patología de rodilla, globalmente considerada, es
probablemente la causa más frecuente de consulta en las
consultas dedicadas al estudio del aparato locomotor.
Representa, por tanto, un reto para los fisioterapeutas.
Es una articulación en la que el sexo, la edad y la actividad
física se relacionan de manera muy directa con
prevalencia de una determinada patología.
En las lesiones de rodilla, es muy importante, a la hora de
establecer el diagnóstico, conocer el curso de la lesión. El
tipo y la magnitud de la lesión dependen de la dirección,
la duración y la intensidad de la causa que la provocó, así
como de la posición articular.
Una lesión osteopática de rodilla exige en primer lugar una
exploración completa del paciente así como un análisis
preciso de la postura.
La terapia osteopática constituye el primer abordaje de un
tratamiento de la rodilla. Sirve como exploración, como
prueba y como primera manipulación (3).
CONCLUSIONES
1.- Este estudio ofrece una revisión de las técnicas de
osteopatía y terapia manual, más destacadas y utilizadas, en
el tratamiento osteopático de lesiones de rodilla.
2.- En el estudio bibliográfico que se ha realizado sobre las
distintas técnicas de terapia manual y osteopatía en lesiones
osteopáticas de rodilla, se ha encontrado un número
considerable de técnicas aplicables a estas lesiones.
3.- Varios estudios parecen ratificar la eficacia del
tratamiento osteopático en las lesiones de rodilla.
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Vol.11 • Núm.1 • 2008
56 Fisioter calid vida.2008;11(1): 43-56
Les informamos de dos erratas que por un error en edición, fueron publicadas en esta revista en elvolumen 10 Nº 3 Septiembre – Diciembre 2007.
1- En el trabajo: Tratamiento de la Patología del Manguito Rotador y Síndrome Subacromial.Debería aparecer como autor del mismo: D. Francisco José Salinas Martínez. En lugar delnombre que aparece. La Correspondencia con este autor es: [email protected]
2- En el trabajo: La Fisioterapia en la prevención del Linfedema de miembro superior, aparecendos conclusiones. Es válido sólo el apartado descrito como discusión y conclusiones. El de conclusiones corresponde a otro trabajo publicado anteriormente.
Como director de la editorial, pido disculpas por estas dos erratas, ajenas completamente a lavoluntad de todas las personas que colaboramos en la revista y que deseamos y esperamos novuelvan a ocurrir.
José Luis Martínez GilDirector de la Revista: Fisioterapia y Calidad de Vida.
Fe de erratas
Fisioter calid vida.2008;11(1): 57 57
EL TÍTULO DEL ARTICULONuria Piñero TejeroFisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia
35Fisioter calid vida.2008;11(1): 35-42
RESUMEN
OBJETIVOS. En el presente texto se expone un caso clínico
de una niña que sufre un síndrome de lóbulo medio, a
consecuencia de una infección respiratoria de tipo
neumónica. MATERIAL Y MÉTODOS. Se estudió un caso
clínico que sufrió un ingreso Hospitalario a consecuencia
de una atelectasia del lóbulo medio derecho (LMD), o
también llamado Síndrome del lóbulo medio. La paciente
es derivada por Neumología a clínica privada para recibir
tratamiento de Fisioterapia Respiratoria, y evitar una técnica
invasiva como es una broncoscopia. Se realiza valoración y
tratamiento especializado en Fisioterapia Respiratoria, y se
decide realizar placa de tórax al final del tratamiento.
RESULTADOS. La placa de tórax realizada después de tres
semanas de tratamiento fisioterápico muestra una
resolución completa en la zona media del pulmón derecho.
La auscultación, Pulsioximetría y signos clínicos mejoran y
objetivan, el final del tratamiento de Fisioterapia
Respiratoria. CONCLUSIONES. Se puede afirmar que el
Síndrome del lóbulo medio puede resolverse eficazmente
con un tratamiento fisioterápico intensivo y evitar así
realizar una broncoscopia en el niño.
PALABRAS CLAVE:
Síndrome del lóbulo medio. Fisioterapia Respiratoria.
ABSTRACT:
AIMS. In this article it is shown a clinical case about a child
who suffers from medium lobe syndrome as a result of a
pneumonia type respiratory infection. MATERIAL AND
METHODS. The clinical case which was studied suffered
hospital admission as a result of an atelectasis of medium
right lobe, also called “Medium Lobe Syndrome. The
patient is referred by The Pneumology Department to a
private clinic in order to get a Respiratory Physiotherapy
and to avoid an invasive technique as the one of
bronchoscopy. An assessment and a specialized treatment
Síndrome del lóbulo medio y Fisioterapia Respiratoria:
a propósito de un caso clínico.
Medium Lobe Syndrome and Respiratory Physiotherapy: on the subject of a clinical case.
Vanesa González Bellido Patricia González OlmedoCarlos Cabrera Vallejo Miguel Moreno MartínezFisioterapeutas. Departamento de Fisioterapia. Universidad Francisco de Vitoria.
Dirección para correspondencia: Dña. Vanesa González Bellido. Universidad Francisco de Vitoria. Ctra. Pozuelo- Majadahonda Km. 1800. 28223- Pozuelo de Alarcón. Madrid. E- mail: [email protected])
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in Respiratory Physiotherapy are made. And it is decided to
take a thorax radiography at the end of the treatment.
RESULTS. The thorax radiography taken after three weeks of
physiotherapy treatment shows a complete resolution in the
medium area of the right lung. Auscultation, Pulsioximetry
and clinical signs improve and objectify the end of the
Respiratory Physiotherapy treatment. CONCLUSIONS. It
can be asserted that the Medium Lobe Syndrome can be
effectively solved with an intensive physiotherapy
treatment, which avoids the child from a bronchoscopy.
KEY WORDS:
Medium Lobe Syndrome. Respiratory Physiotherapy.
INTRODUCCIÓN:
El término atelectasia deriva del griego atele (incompleto) y
éxtasis (expansión, estiramiento), y se refiere a la expansión
incompleta de unos pulmones que previamente no se han
distendido bien, como puede ocurrir en el recién nacido.
Sin embargo, en la actualidad también se emplea el término
atelectasia para definir el colapso pulmonar que por
diferentes motivos se produce en unos pulmones
previamente expandidos. Por ello, hoy entendemos por
atelectasia el colapso de una región pulmonar periférica,
segmentaria o lobar, o bien el colapso masivo de uno o
ambos pulmones, que motiva la imposibilidad para realizar
el intercambio gaseoso y la compliance pulmonar. Esta
situación anómala es consecuencia de diferentes trastornos
pulmonares o extrapulmonares, por lo que dicha entidad
patológica no es una enfermedad per se sino la
manifestación de una patología pulmonar subyacente. En el
niño existe una mayor predisposición para el desarrollo de
atelectasia que en el adulto, debido a que las vías aéreas
son más pequeñas y por lo tanto presentan una mayor
tendencia al colapso. A esto hay que añadir el menor
número de canales de ventilación colateral y una estructura
del tórax que presenta mayor debilidad con respecto al
adulto 1,2.
La forma más frecuente de atelectasia en la infancia tiene la
denominación de Síndrome de lóbulo medio 3. Se puede
definir como una afectación selectiva y primaria de dicho
lóbulo, con atelectasia total o parcial, acompañada de
sintomatología que se prolonga más allá de cuatro semanas.
La mayor susceptibilidad del lóbulo medio a colapsarse se
explica por los siguientes hechos anatómicos: el bronquio
del lóbulo medio tiene una luz estrecha y un diámetro
pequeño. Posee una longitud grande antes de dividirse. Está
rodeado por una red de ganglios linfáticos, que drenan los
lóbulos medio e inferior produciendo compresión
bronquial ante procesos inflamatorios de los mismos.
Además, este lóbulo está separado por cisuras de los
lóbulos superior e inferior, y por ello carece de ventilación
colateral. La dificultad en el drenaje de este bronquio
conlleva la fácil sobreinfección; Liñán et al. (2000)
publicaron que en su serie, en un 66% de los casos, la
etiología responsable fue la enfermedad asmática y en un
27% las neumonías 4.
En el presente texto se expone un caso clínico de una niña
que sufre un síndrome de lóbulo medio, a consecuencia de
una infección respiratoria de tipo neumónica. Toda
atelectasia localizada en el lóbulo medio debe ser
eficazmente seguida por el fisioterapeuta, que aplicará
cuanto antes una fisioterapia de ventilación o
distensibilidad pulmonar y de liberación de las vías
respiratorias periféricas. Es decir, nuestros objetivos serán
en primer lugar garantizar la penetración de aire en los
alveolos, y una vez reclutados, movilizar las secreciones de
los bronquios y evacuarlas.
MATERIAL Y MÉTODOS:
CASO CLÍNICO PRESENTADO.
Paciente de 4 años de edad ingresada el día 27/05/2006 en
Hospital de la Comunidad de Madrid, a consecuencia de
una neumonía en lóbulo medio derecho (LMD) [Figura 1]
sin derrame pleural, siendo dada de alta hospitalaria el día
3/06/2003. La evolución clínica de la niña durante el
ingreso es favorable tras tratamiento médico, presentando
remisión de la fiebre y del trabajo respiratorio sin
desaturaciones severas. Se realiza una placa de control el
31/05/2006 y persiste una condensación similar al ingreso
en lóbulo medio derecho. Es valorada por Servicio de
Neumología indicando tratamiento de forma ambulatoria, y
según evolución realizar un TAC y broncoscopia. Se decide
pautar durante tres semanas un programa de Fisioterapia
Respiratoria con el fin de evitar una técnica invasiva como
la broncoscopia, e intentar desobstruir el tapón mucoso que
invade el lóbulo medio derecho.
Valoración fisioterápica inicial
a. Antecedentes personales: El parto es a término, y el
peso al nacer es de 2,650 grc. Desarrollo psicomotor y
ponderal es normal. Calendario vacunal actualizado.
Sufre asma episódico frecuente desde los ocho meses de
edad. Alergia al cacahuete, mostaza, epitelio de gato,
olivo, plátano y ciprés. Sufre una neumonía del lóbulo
inferior izquierdo (LII) en Julio del 2005 que no precisó
ingreso y no fue tratada con Fisioterapia Respiratoria, en
noviembre del mismo año se realiza control donde se
objetiva resolución de condensación/ atelectasia en
lóbulo izquierdo con imagen en LMD superponible a las
actuales.
- Terapéutica farmacológica: recibe tratamiento con
Pulmicort® 200 mcg (Budesonida) y Ventolín Inhal® aeros
100 mcg (Salbutamol) en dispositivo de cartucho
presurizado con cámara de expansión pediátrica.
Para valorar el caso clínico propuesto hemos elegido la
tabla de parámetros semiológicos y anamnésicos propuesta
por Guy Postiaux5 por ser el sistema de valoración más
objetivable actual en la patología respiratoria infantil. Es
necesario seguir la evolución comparada de ocho criterios:
cuatro criterios anamnésicos y cuatros criterios
semiológicos 6, 7. [Tabla 1].
Vanesa González Bellido et al
37Fisioter calid vida.2008;11(1): 35-42
Síndrome del lóbulo medio y Fisioterapia Respiratoria:...
Figura 1. Neumonía del lóbulo medio derecho. Tabla 1. Parámetros semiológicos y anamnésicos útiles para la realización de lalimpieza broncopulmonar del niño.
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38 Fisioter calid vida.2008;11(1): 35-42
Señalamos con subrayado los parámetros que el paciente
presenta. El grado de importancia de cada uno de estos
parámetros se califica de 1 a 3 y la suma de la puntuación
de cada signo permite establecer una escala de gravedad
inicial y final de tratamiento. A estos parámetros tenemos
que añadir a nuestra evaluación la placa radiológica de
tórax y la medición de la saturación de oxígeno por
Pulsioximetría (SatO2).
- Criterios anamnésicos:
· TOS: gruesa, en aumento durante el día
· NUTRICIÓN: apetito disminuido, vómitos de una vez
por día acompañados de secreciones.
· FIEBRE: > 38,5ºC, sobre todo nocturna.
· RINORREA: purulenta.
- Criterios semiológicos:
· DISNEA: tiraje, hundimiento xifoideo, taquipnea e
hiperinsuflación muy marcada en la radiografía.
· RUIDOS RESPIRATORIOS: Hipoventilación en ambos
campos pulmonares, ruidos respiratorios bronquiales con
predominio en lóbulo medio derecho.
· RUIDOS ADVENTICIOS: Crujidos de media y baja
frecuencia con predominio en lóbulo medio derecho.
Sibilancias espiratorias en ápices pulmonares.
· EXPECTORACIONES: viscosas, mucopurulentas,
verdosas - amarillentas, recogemos en la primera sesión
más de 8 expectoraciones.
La paciente expresa una afección grave porque el valor se
sitúa en 23.
- Radiología de tórax: [Figura 1]
- Pulsioximetría: antes de comenzar el tratamiento con
Fisioterapia Respiratoria la paciente presenta una
desaturación leve 94% y durante el test de 6 minutos de
marcha que realizamos con un pulsioxímetro en forma de
dedal, observamos que desatura hasta niveles de 91% a
partir del tercer minuto.
Propuesta de tratamiento
El objetivo principal del tratamiento en la atelectasia es
lograr la reexpansión del pulmón afectado 8, 9 . Lo más
importante es tratar adecuadamente la enfermedad de base,
y el tratamiento dependerá de la causa, duración y
gravedad de la atelectasia. En el caso clínico expuesto la
niña padece una atelectasia secundaria a proceso
infeccioso neumónico, en el que se decide tratamiento
conservador para valorar resultados antes de recurrir a la
broncoscopia para la extracción del tapón mucoso.
El programa de Fisioterapia Respiratoria se desarrolló
durante tres semanas, en los cuales la niña acudió durante
cuatro días a la semana, además del tratamiento de apoyo
domiciliario llevado a cabo por sus padres. Es importante
señalar que la niña adquirió las habilidades y
conocimientos necesarios para, poder llevar a cabo en su
domicilio las técnicas y uso de ayudas instrumentales
enseñadas por su Fisioterapeuta.
- Objetivos a corto plazo: - Expansión regional de los
espacios aéreos periféricos de LMD. - Mejorar la
permeabilización de las vías aéreas y/o eliminación de
tapones mucosos, principalmente en LMD. – Reeducar el
patrón ventilatorio.
- Objetivos a medio plazo: – Aumentar la función
pulmonar. - Estabilizar cuadro de asma infantil. – Reducir
la dosis de tratamiento corticoide inhalado.- Disminuir el
absentismo escolar.- Disminuir número de ingresos y
visitas a los Servicios de Urgencias Hospitalarias.
Finalizada la valoración fisioterápica del paciente
aplicamos, en presencia de los familiares más directos, el
tratamiento siguiente:
a) Técnicas de insuflación pulmonar:
1. Ejercicios de débito inspiratorio controlado (EDIC) 5, 9
para alcanzar una expansión regional pasiva de los
Vanesa González Bellido et al
39Fisioter calid vida.2008;11(1): 35-42
Síndrome del lóbulo medio y Fisioterapia Respiratoria:...
espacios aéreos periféricos obtenida por la hiperinsuflación
relativa del pulmón supralateral y el aumento del diámetro
transversal del tórax obtenido por una inspiración lenta y
profunda. Con un incentivador volumétrico infantil DHD
Coach®-2000ml, trabajaremos en decúbito lateral
izquierdo colocando el pulmón derecho supralateral, entre
10- 12 respiraciones, lentas y profundas, seguido de una
apnea teleinspiratoria de 3- 4 segundos. Realizaremos 3
ciclos de repeticiones. [Figura 2].
En este estadio, ya es posible obtener en el niño una gran
cantidad de expectoraciones, verdosas, mucopurulentas
10, 11, con fuerte olor y viscosas, a través de la tos
provocada (TP) que el fisioterapeuta realiza tras varios
intentos.
2. Maniobras de insuflación y exuflación pulmonar a través
del Cough assist®12. [Figura 3]. Con una mascarilla nasal,
oronasal o a través de una boquilla conectada a un tubo de
plástico que sale del Cough Assist®, el fisioterapeuta activa
la salida de un flujo de aire a una determinada presión con
la finalidad de distender progresivamente el pulmón
supralateral, preferentemente, y llegar a capacidad
pulmonar total para desde ese punto, conseguir flujos
espiratorios importantes. Además, el cough assist garantiza
en este tipo de afección un desprendimiento importante de
las secreciones dado la diferencia de presión positiva y
negativa que sufre el paciente entre 40 cmH2O.
Realizaremos entre 3-5 respiraciones, y repetiremos en
ciclos de 5 veces.
3. Ejercicios de insuflación manual a través de un ambú
conectado a través de un tubo a una boquilla 12,
sincronizando la insuflación de aire con la inspiración de
niño, el fisioterapeuta realiza una tracción de la región
anterobasal del tórax, colocado en decúbito lateral
izquierdo. De esta forma, conseguimos una distensibilidad
pulmonar de la región pulmonar derecha, y generamos
flujos espiratorios elevados que ayudan al niño a expectorar
con mayor eficacia. Realizamos 5 respiraciones, y
repetimos 3 ciclos.
b) Técnicas que faciliten el desprendimiento de
secreciones y su eliminación del árbol bronquial,
consiguiendo la evolución de una afección que parte de
la periferia pulmonar hacia las vías respiratorias medias y
después surgen en las vías respiratorias proximales. En
este estadio las técnicas espiratorias lentas toman el
relevo de las EDIC. Realizaremos la Espiración Lenta
Prolongada 5, (ELPr), colocando al paciente en decúbito
supino y el fisioterapeuta ejerce una presión manual
conjunta, abdominal y torácica, al final del tiempo
espiratorio espontáneo. Unas vibraciones pueden
acompañar a la maniobra, o el uso de ayudas
instrumentales como la Acapella Choice® con el objetivo
terapéutico de desprender las secreciones de los
Figura 2. Ejercicios a débito Inspiratorio controlado en decúbito lateral, utilizandoun incentivador volumétrico DHD Coach JR- 2000cc.
Figura 3. Uso del cough assist, en decúbito supino y lateral, para la movilizaciónde secreciones y mejora de la distensibilidad pulmonar.
bronquios. Entre 6- 8espiraciones, repetiremos en tres
ciclos. [Figura 4].
Una vez las secreciones han alcanzado las vías respiratorias
proximales o, preferentemente, la tráquea superior, el
fisioterapeuta realiza una TP con la niña colocada en
decúbito supino, y se desencadena preferentemente al final
de la inspiración o al comienzo de la espiración por una
presión breve del pulgar sobre el conducto traqueal en su
salida torácica esternal. Las tos dirigida (TD) 5, 13 se trata
de una tos voluntaria que logra el fisioterapeuta cuando se
lo pide al niño que es capaz de cooperar. En el caso clínico
presentado valoramos que la niña expectora mayor
cantidad de secreciones cuando se realiza la técnica de TP
en sedestación, que en el caso de la TD, requiere de un
gran esfuerzo para la niña, dada la viscosidad y excesiva
mucosidad que acumulan en este tipo de patologías.
[Figura 5]. Las maniobras físicas de ELPr y TP son
complementarias, tienen una acción determinante y exitosa
sobre la mejora de los parámetros estetoacústicos y mejoran
de forma significativa la permeabilidad de las vías
respiratorias en los niños.
RESULTADOS:
Los resultados obtenidos a las tres semanas de tratamiento
suponen un cambio importante en la calidad de vida de la
niña. Para definir con precisión el final del tratamiento,
volvimos a valorar los parámetros semiológicos y
anamnésicos tenidos en cuenta al inicio del tratamiento 5.
El paciente expresa una escala de normalidad porque el
valor se sitúa en 8.
- Criterios anamnésicos:
· TOS: ausente
· NUTRICIÓN: normal.
· FIEBRE: ausente.
· RINORREA: ausente.
- Criterios semiológicos:
· DISNEA: ausente, frecuencia respiratoria normal.
· RUIDOS RESPIRATORIOS: Aumento de la ventilación
en ambos campos pulmonares. Ruidos respiratorios
normales en lóbulo medio derecho.
· RUIDOS ADVENTICIOS: Sibilancias espiratorias en
lóbulo superior derecho.
· EXPECTORACIONES: poco viscosas, blanquecinas, sin
olor. Menos de dos.
- Radiología de tórax: [Figura 6]. La resolución de la imagen
radiológica tiene lugar a la par que la remisión del conjunto
de los parámetros descritos.
- Pulsioximetría: la paciente mejora su SatO2 antes, durante
Vol.11 • Núm.1 • 2008
40 Fisioter calid vida.2008;11(1): 35-42
Figura 4. Fisioterapeuta realizando Técnica de Espiración Lenta Prolongadaacompañada del uso de una ayuda instrumental como la Acapella- Choice®
Figura 5. Secreciones en boca tras realización de tos provocada y glosopulsión. Elfisioterapeuta puede valorar las propiedades reológicas de las secreciones.
Vanesa González Bellido et al
y
después del tratamiento de Fisioterapia Respiratoria
manteniéndose normosaturada en 97%. Durante el test de
6 minutos marcha, sólo disminuye la SatO2 en el último
minuto hasta el valor de 95%. No aparece tos.
Terapéutica farmacológica: se decide disminuir la dosis con
Pulmicort®, que pasa a ser de 50 mcg (Budesonida) y
Ventolín Inhal® aeros 100 mcg (Salbutamol), solo en caso
de a demanda, en dispositivo de cartucho presurizado con
cámara de expansión pediátrica. Solo es necesario
mantener esta medicación un mes después de terminar con
el tratamiento de Fisioterapia, con el fin de prevenir la
hiperrespuesta bronquial.
DISCUSION
El Servicio de Neumología realiza una valoración médica
de la paciente dos días después de finalizar el tratamiento
de Fisioterapia Respiratoria. Se decide no realizar
broncoscopia con finalidad terapéutica, dado que la
atelectasia que sufría el lóbulo medio derecho queda
totalmente resuelta. En este caso, la niña no ha requerido
un tratamiento invasivo y en muchos casos de elección,
como es la broncoscopia para la extracción de tapones
mucosos, a favor de un tratamiento especializado no
invasivo como es la Fisioterapia Respiratoria descrita
anteriormente.
La valoración de los parámetros como los signos clínicos,
pulsioximetría y radiología son necesarios para objetivar la
Fisioterapia Respiratoria, y aportan en nuestro caso clínico
expuesto razones para validar nuestros resultados.
Además, los cambios en la auscultación y la resolución
significativa en la Radiografía de tórax tras tres semanas de
tratamiento demuestran un éxito en las técnicas aplicadas.
Según la definición propuesta por Guy Postiux en
pediatría, el Síndrome del lóbulo medio es un trastorno de
la ventilación del tipo atelectasia prolongada durante más
de dos meses, así como las opacidades recidivantes del
lóbulo medio cuando se reproducen al menos dos veces.
Una Fisioterapia Respiratoria especializada de primera
intención en los cuadros de neumonía del lóbulo medio
requieran o no ingreso, evitan la instauración precoz de
atelectasias 5, 10.
La revisión realizada de la literatura publicada muestra una
carencia de estudios sobre Fisioterapia Respiratoria en
primer lugar en programas completos de tratamiento sobre
neumonías infantiles, y no hospitalarias 11. Algunos
estudios muestran sólo una mejoría en cuanto a la cantidad
de expectoración de secreciones, y solo en el caso de
pacientes adultos y hospitalizados, o aquellos que sufren
neumonías como consecuencia de otras patologías como
la fibrosis quística.
Desgraciadamente, la neumopatía y atelectasia sólo se
suele remitir al fisioterapeuta cuando la acumulación de
secreciones es a nivel proximal. En este estadio tardío, el
enfermo expectora y presenta una espiración ruidosa que
motiva la prescripción de fisioterapia por el médico. La
41Fisioter calid vida.2008;11(1): 35-42
Síndrome del lóbulo medio y Fisioterapia Respiratoria:...
Figura 6. Rx tres semanas después del programa deFisioterapia Respiratoria. No se aprecia consolidación en LMD.Ambas regiones ventiladas.
exposición de estos casos clínicos ha permitido objetivar
una acción de la Fisioterapia respiratoria en el estadio
agudo de la afección, es decir, precozmente. Es por ello,
por lo que la Fisioterapia Respiratoria no debe sólo
relacionarse con el uso de TEF o clapping 5, 10, 14 ya que
son técnicas que presentan un conjunto de efectos
secundarios como el colapso bronquial. Varios esfuerzos
de tos o espiraciones forzadas, producen la retención
periférica de las secreciones y aumentan el proceso
infeccioso que de per se presenta la paciente. El recurso
sistemático a las espiraciones forzadas presentaría pues un
mayor mantenimiento de la afección.
CONCLUSIONES
Podemos considerar que toda atelectasia localizada en el
lóbulo medio debe ser eficazmente seguida por el
fisioterapeuta, que aplicará cuanto antes una fisioterapia
de ventilación o distensibilidad pulmonar y de liberación
de las vías respiratorias periféricas. Sin embargo, debemos
seguir trabajando con una muestra mayor de pacientes con
objeto de poder sacar conclusiones más acertadas
referentes a este tipo de tratamiento.
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Vol.11 • Núm.1 • 2008
42 Fisioter calid vida.2008;11(1): 35-42
EL TÍTULO DEL ARTICULONuria Piñero TejeroFisioterapeuta Colegiado nº1250 Murcia
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En la tercera página aparecerá el resumen en inglés seguido de las palabras clave también en inglés.
La cuarta página comenzará con el apartado de “Introducción”. En la introducción se debe dar contexto a los antecedentesdel estudio como la naturaleza y la importancia de éste. En el último párrafo de la introducción se deben reflejar de forma claray sencilla los objetivos del trabajo (cabe la posibilidad de crear un apartado independiente para los objetivos).
El siguiente apartado del trabajo se corresponderá con “Material y métodos”. Debe contener la información para responder alas preguntas ¿con quién o con qué se ha llevado a cabo el estudio? y ¿cómo se ha realizado ese estudio? La metodología debeestar lo suficientemente clara y detallada como para que un experto pueda reproducir el trabajo y comprobar las conclusiones alas que se han llegado. Es posible establecer sub-apartados, que en muchos casos ayudarán a organizar los conceptos y la infor-
Normas para la publicación de artículos
en la revista de colegios de fisioterapeutas:
“fisioterapia y calidad de vida”
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mación que se debe reflejar.
En el apartado de “Resultados” se debe responder a la pregunta ¿qué se ha encontrado? Se deben organizar los resultados parauna lectura clara, sencilla y ordenada. Se podrá combinar el texto con el uso de tablas y figuras. Si se desea aportar material adi-cional (por ejemplo, los ítems de una encuesta) o detalles técnicos, es aconsejable incluirlos en un anexo para no interrumpir lasecuencia del texto.
En el apartado de “Discusión” se interpretarán los resultados encontrados y se analizarán en relación con otros trabajos publi-cados sobre el tema. Es útil empezar la discusión resumiendo brevemente los principales hallazgos para continuar con la expli-cación de los posibles mecanismos o de los hallazgos, con una comparación contraste de los resultados con los de otros estudiosrelevantes. Se debe ser autocrítico y aclarar cuáles son las limitaciones del estudio así como las implicaciones para futuras inves-tigaciones y para la práctica clínica.
En el apartado de “Conclusiones” se debe responder de forma clara e inequívoca a los objetivos planteados en el trabajo.
Si se desea colocar un apartado de agradecimiento, se colocará a continuación de las conclusiones. En este apartado se inclui-rán todos los colaboradores que no cumplen los criterios de autoría. Por ejemplo: quien facilita ayuda técnica, en la redacción,o un director de departamento que sólo proporciona ayuda general. Las ayudas económicas y materiales deberían aparecer en losagradecimientos. Personas o instituciones que han contribuido materialmente al artículo pero cuya colaboración no justifica laautoría, deberían aparecer como “investigadores clínicos” o “investigadores participantes”, y asimismo debería describirse su con-tribución “asesor científico”, “revisión crítica”, “recogida de datos”, “cuidado de los pacientes”, etc.
Puesto que la persona que lee un artículo interpreta que todas las personas que aparecen en los agradecimientos dan su apro-bación a los datos y conclusiones, éstas deberán dar su autorización, por escrito, a aparecer en esta sección.
Las tablas deben incluirse en hojas independientes del texto (cada tabla en una hoja diferente) junto con su título y pie de tablasi lo hubiere. En el texto debe reflejarse el lugar donde debe ir colocada la tabla entre corchetes y negrita, por ejemplo: [Tabla 1].Deberán numerarse correlativamente como [Tabla 1], [Tabla 2] según el orden de la primera vez que aparecen en el texto. Cadatabla deberá llevar un título. No usar líneas horizontales ni verticales. Cada columna debe ir encabezada por un título breve oabreviado. Los autores deben colocar las explicaciones en notas a pie de tabla, no en el título. Explicar en notas a pie de tablatodas las abreviaturas no habituales. Para las notas a pie de tabla, usar los siguientes símbolos en este orden: * † ‡ § || ¶ ** ††‡‡. Asegúrese de que en el texto cada tabla tiene su correspondiente cita.
Se consideran figuras a las fotografías, dibujos, esquemas, gráficos, todos ellos bajo la misma denominación: [Figura 1], [Figura2] en relación a la primera vez que aparecen en el texto. En el texto debe indicarse la referencia de la figura entre corchetes ynegrita, por ejemplo: [Figura 1]. Cada figura debe incluirse en una hoja independiente con su correspondiente título y pie de foto.Las figuras deberían haber sido diseñadas y fotografiadas en calidad profesional o bien presentadas como fotografías digitales. Elformato en el que deben presentarse las figuras debe ser en JPG o GIF con la calidad suficiente para poderlas reproducir en papel(se aconseja una resolución mínima de 200 ppp). Las letras, números y símbolos de las figuras deberían ser claros y totalmenteuniformes, y tener un tamaño suficiente para que al reducirlas para su publicación sigan siendo legibles. Las figuras deben ser tanclaras como sea posible (autoexplicativas). En las leyendas de las figuras no deberían faltar títulos ni explicaciones, pero estasexplicaciones no deben figurar en el interior de las ilustraciones.
Si se usan fotografías de personas, o bien los sujetos no deben poder identificarse o bien sus fotografías deben ir acompañadasde la correspondiente autorización escrita para utilizarlas. Siempre que sea posible debería obtenerse el permiso para la publica-ción.
Se aconseja un máximo de 10 tablas y figuras.
Usar solamente abreviaturas estándar. Evitar el uso de abreviaturas en el título. La primera vez que se usa una abreviatura debe-ría ir precedida por el término sin abreviar, a menos que sea una unidad de medida estándar.
En cuanto al apartado de Referencias bibliográficas deben seguirse el estilo de los “Requisitos de Uniformidad para Manuscritosenviados a Revistas Biomédicas: redacción y preparación de la edición de una publicación biomédica” en su revisión de noviem-bre de 2003, disponible en castellano en: http://www.metodo.uab.es y en la versión original en: http://www.icmje.org/. Para ejem-plos de formato de referencias bibliográficas, los autores deberían consultar la página web:http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o en su traducción al español en www.metodo.uab.es.
El número de citas no sobrepasará las 40 ref. para un trabajo experimental y 60 para un trabajo de revisión bibliográfica.
Las referencias deberían estar numeradas consecutivamente, siguiendo el orden en que se mencionan por vez primera en eltexto. Identificar las referencias bibliográficas en el texto mediante números arábigos entre paréntesis. Si hay varias citas correla-tivas se coloca la primera y la última separadas por un guión. Incorrecto: (1, 2, 3, 5, 10, 11, 12, 13). Correcto: (1-3, 5, 10-13). Elpunto de finalización del párrafo se pondrá siempre después del paréntesis.
Los títulos de las revistas deben abreviarse conforme al estilo del Index Medicus. Consultar la Lista de revistas indexadas en elIndex Medicus, publicado anualmente como número aparte y también en el número de enero del Index Medicus. Asimismo, lalista también se puede obtener en el sitio web de la NLM (http://www.nlm.nih.gov). Para consultar las abreviatura de revistas espa-ñolas, puede consultar el catálogo del Instituto Carlos III (http://www.isciii.es/publico/ )
Vol.11 • Núm.1 • 2008
Vol.11 • Núm.1 • 2008
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Ejemplos para referencias bibliográficas (para casos especiales consulta:
http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o www.metodo.uab.es).
1. Artículo de revista estándar. Se mencionan los seis primeros autores. Si hay más, después del sexto se escribe et al.
Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002 25;347(4):284-7.Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK, et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid con-centrations after cortical contusion injury. Brain Res. 2002; 935(12):40-6. Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability andsafety of frovatriptan with short- and long-term use for treatment of migraine and in comparison with sumatriptan. Headache.2002;42 Suppl 2:S93-9.
Tor M, Turker H. International approaches to the prescription of long-term oxygen therapy [letter]. Eur Respir J. 2002;20(1):242.
(En español [carta])
Lofwall MR, Strain EC, Brooner RK, Kindbom KA, Bigelow GE. Characteristics of older methadone maintenance (MM) patients[abstract]. Drug Alcohol Depend. 2002;66 Suppl 1: S105.
(En español [resumen])
2. Libros y otras Monografías
Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002.
Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors. Operative obstetrics. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2002.
(En español: editores)
3. Capítulo de libro
Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. Thegenetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113. (En español: En:)
4. Actas de conferencias, congresos
Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell tumours V. Proceedings of the 5th Germ Cell Tumour Conference; 2001 Sep13-15; Leeds, UK. New York: Springer; 2002.
(En español: Actas del/de la)
5. Artículo de periódico
Tynan T. Medical improvements lower homicide rate: study sees drop in assault rate. The Washington Post. 2002 Aug 12; Sect.A:2 (col. 4).
(En español: 12 Ago 2002; Secc. )
6. Diccionarios y similares
Dorland's illustrated medical dictionary. 29th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2000. Filamin; p. 675.
7. Artículo de revista en Internet
Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet].2002 Jun [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from:
http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm
(En español: [serie en Internet]. [citado 12 Ago 2002]; [aprox. 3 p.]. Disponible en:)
8. Monografía en Internet
Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the Internet]. Washington: NationalAcademy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap.edu/books/0309074029/html/.
(En español: [monografía en Internet]. [citado 9 Jul 2002]. Disponible en:)
9. Página principal de un sitio Web
Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/.
(En español: [actualizado 16 May 2002; citado 9 Jul 2002]. Disponible en:)
10. Página Web de un sitio Web
American Medical Association [homepage on the Internet]. Chicago: The Association; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2 screens]. Available from: http://www.ama-assn.org/ama/pub/cate-gory/1736.html