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Revista Espaola de Ciruga Osteoarticular. N. 236 . Vol. 46 . OCTUBRE - DICIEMBRE 2008 / 141

Artculo de Revisin.

Fracturas distales de radio.Clasificacin. Tratamiento conservador.

M J. SERRANO DE LA CRUZ FERNNDEZ

SERVICIO DE CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLN

Radius distal fractures. Conservative treatment.

Correspondencia:

Dra. M Jos Serrano de la Cruz FernndezAvda. Serradal n 15812100 Castellne-mail: [email protected]

Introduccin.De Moulin recoge la historia de las fracturas del

extremo distal del radio en su excelente tratado con elarticulo Fracture of the lower end of the radius: An obs-cure injure for many centuries. Destaca como una frac-tura tpica del radio era una lesin que incluso los mseminentes traumatlogos haban fracasado en reconocerdurante 23 siglos antes de 1800. Desde entonces, lasfracturas dstales de radio han sido analizadas en labibliografa quirrgica durante mas de 200 aos.

Las descripciones iniciales de los mecanismos deproduccin y el tratamiento de las mismas se produjeronantes de llegar los rayos X (1). Abraham Colles (2)(1814), segn la bibliografa inglesa, hizo la primera des-cripcin del patrn de fractura, destac que era la lesinms comn que afecta al trazo distal del radio, y descri-bi adems un mtodo teraputico reproductible paracorregir la mayor parte de las deformidades aparentes, loque redujo mucho la morbilidad de estas fracturas. Sinembargo Pouteau (1783) la describi 41 aos antes enFrancia, por lo que en la literatura europea se designabajo el epnimo Fractura de Pouteau-Colles . Desault(1805), Dupuytren (1847) y Malgaine (1859) posterior-mente, todava consideraban toda deformidad traumticade la mueca como una luxacin del carpo. Rhea Bar-ton (1838) en Filadelfia describe las fracturas del rebor-de articular radial, distinguiendo dos tipos: marginal dor-sal Fractura de Barton y marginal palmar Fracturade Barton invertida. El irlands Smith (1854) describi

una lesin infrecuente producida por una cada sobre eldorso de la mano la fractura de Colles invertida.

Es con la llegada de la radiologa cuando las fractu-ras y las luxaciones de mueca encuentran una equili-brada valoracin diagnostica, con las aportaciones deDestot (1925) y Hutchinson que describi una fracturaque ocurra entre conductores fractura del chofer ofractura cuneana externa, conocida hoy comnmentecomo fractura de la estiloides radial.

Clsicamente se pens en ellas como un grupo homo-gneo de lesiones con un pronstico funcional tras larecuperacin relativamente bueno independientementedel tratamiento dado. De ah, la conocida sentencia deColles (3): Su consolidacin slo significa que el miem-bro volver en un futuro a disfrutar de una libertad per-fecta en todos sus movimientos y exento de dolor. Sinembargo, la deformidad permanecer inalterada a lolargo de la vida.

De manera que ignoradas al principio y tratadas luegocon un protocolo teraputico con la conviccin de quetenan mnimas secuelas residuales, poco a poco se fueronhaciendo patentes las frecuentes dificultades secundariasa las fracturas en la regin distal del radio. Ashley Cooperregistra el primer caso de dificultades en el tratamiento deestas fracturas tan frecuentes. Algo ms tarde Carr obser-v lo mismo, conducindole a describir moldes y frulasque se hicieron muy populares a finales del siglo XIX yprincipios del XX. Kaukonen y cols (4) recalcan la nece-sidad de obtener y mantener una reduccin casi anatmi-ca comprobando la dificultad para conseguirla, sobretodo en casos en los que la angulacin y la fragmentacinde la fractura original eran graves (65% casos) y viendoque el tratamiento cerrado de la fractura con escayola ovendajes cerrados conduca a una mal posicin en el 85%

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de los pacientes, concluyeron que el tratamiento conescayola no proporcionaba un soporte suficiente para lamayora de las fracturas inestables. Bacorn y Kurtzke (5),en la era moderna, dejan claro que la disfuncin perma-nente despus de una fractura distal de radio estaba msprxima a la regla que a la excepcin.

Hoy podemos decir que aunque se habla en generalde fracturas de extremidad distal del radio, este trminoengloba un grupo heterogneo de lesiones que requierenenfoques teraputicos diversos. Las fracturas de altaenerga que sufren los pacientes ms jvenes como con-secuencia de accidentes de trfico o laborales, tienenimplicaciones muy diferentes a las de las fracturas enpacientes de edad avanzada con osteopenia y menoresdemandas funcionales.

Las fracturas distales del radio tienen en la actualidaduna gran trascendencia social y mdica, no slo en per-sonas de edad avanzada, sino en otras en pleno desarro-llo de actividades laborales. Sin embargo, la unanimidadde criterios en cuanto a la problemtica no se correspon-de en absoluto con el tratamiento.

Epidemiologa.La incidencia de las fracturas distales de radio es ele-

vada y sigue en aumento. Representan la sexta parte delas fracturas que se atienden en una consulta de Trauma-tologa. Se calcula que sobre 10.000 habitantes/ao, 16hombres y 37 mujeres presentan una de estas fracturas.Si tenemos en cuenta nicamente las fracturas del ante-brazo, el 74.5% de stas son fracturas de la metfisis y/oepfisis distal del radio. El pico de edad ms frecuente esentre 49-69 aos, aunque tambin ha aumentado su inci-dencia en edades comprendidas entre 40-59 aos. Res-pecto al sexo prevalece en mujeres, se estima que en laspersonas de raza blanca mayores de 50 aos que viven enEuropa o Estados Unidos el riesgo de sufrir una fracturadel radio distal a lo largo de su vida es del 2% en loshombres y del 15% en las mujeres, principalmente debi-do a la elevada prevalencia de osteoporosis (6).

La causa ms frecuente que sostiene estas fracturas esla simple cada. El tipo de fractura ms frecuente siguesiendo la dorsal intraarticular. No se ha visto que hayauna fractura tipo para cada grupo de edad.

Estudio clnico-radiolgico.Las consecuencias funcionales en la mueca del

paciente tras presentar una fractura de radio distal hanquerido ser relacionadas con la prdida de la normalidadde distintos ndices o parmetros radiolgicos (7-10). Lavaloracin radiogrfica de una fractura incluye las pro-

yecciones antero-posterior (AP), lateral (L) y oblicua quedeben mostrar la extensin y direccin del desplaza-miento inicial. Tras la reduccin cerrada debern repetir-se las radiografas para identificar la deformidad residualy el grado de conminucin. La mayora de estas medi-ciones se refieren a las proyecciones AP y L. La oblicuaayuda a valorar el escaln articular y la distasis.

Los parmetros radiolgicos ms importantes losdividi Lipton (11) en dos grupos de mediciones:

1.- EXTRAARTICULARES:

Proyeccin Lateral

Figura 1. Parmetros radiolgicos extraarticulares ms importantes en proyeccinLateral: Angulo radial, desviacin radial dorsal o dorsal TILT.

A. Angulo radial, desviacin radial dorsal o dorsalTILT: En una mueca normal la porcin distal del radiotiene una clara concavidad anterior (7) y la superficie arti-cular esta un poco inclinada hacia abajo. Se denominaangulacin volar de la superficie articular del radio y semide en grados. El rango normal vara entre 1 y 21 grados,con una media de 11. Despus de una fractura tipo Collesel fragmento distal se desplaza y inclina hacia atrs.

Desde el punto de vista funcional se ha visto que lainclinacin dorsal residual tiene un efecto negativo en laamplitud de movimientos de la mueca (12, 13), ya quedeteriora la flexin volar y palmar de la misma, e inclu-so disminuye la fuerza de prensin y oposicin.

Aunque hay descritos resultados insatisfactorios (14)sin presencia de inclinacin dorsal, para la mayora deautores (8, 15) las desviaciones dorsales por debajo de 10no tienen repercusin desfavorable sobre la funcin, perolos resultados son adversos (13) cuando la inclinacindorsal es superior a 10 perdiendo un 34% de funcin(16), y aparecen signos de inestabilidad radiocarpianacuando la inclinacin dorsal es de 30. El estrs radiocar-piano indica que la angulacin dorsal creciente desplazala concentracin de cargas dorsalmente, desde la posicin



palmar ms fisiolgica. De esta forma, la angulacin dor-sal de ms de 30 se asocia tambin a un aumento de laincidencia de artrosis degenerativa radiocarpiana.

Proyeccin AP

Figura 2. Parmetros radiolgicos extraarticulares ms importantes en proyeccinAP: 1- inclinacin radial, 2- altura radial y 3- desplazamiento radial.

B. Inclinacin radial: Se trata de cierta prdida de lainclinacin normal hacia dentro de la porcin distal delradio (7) debida a la impactacin y la desviacin radialdel fragmento distal. El rango normal de inclinacinoscila entre 13 y 30 grados, con una media de 23. Des-pus de una fractura tipo Colles este ngulo disminuye.En un alto porcentaje de casos la desviacin radial seasocia con una rotacin del fragmento distal en supina-cin. Como la fuerza de la fractura golpea la mano pro-nada, el fragmento distal se desplaza hacia atrs provo-cando tensin en el fibrocartlago resultando el fragmen-to inferior pivotado alrededor de la cabeza cubital endireccin supinada. Dicha supinacin puede verse en laradiografa AP, aunque no es fcil, mientras que en laproyeccin lateral el fragmento distal aparece desplaza-do hacia atrs. La AP mostrar tambin desviacin radialdel fragmento distal apareciendo superpuesto al frag-mento proximal, sobre su cara externa, dndole aspectode ensanchado. Este signo puede encontrarse en algunaspublicaciones como Desviacin Radial Anteroposterior.

Se menciona en algunos estudios (7, 17, 18) que unadesviacin radial anormal no afectaba el resultado fun-cional final. Pero lo cierto es que encontramos resultadosinsatisfactorios hasta en la totalidad de los casos (19) conuna desviacin radial menor de 5.

C. Altura o acortamiento radial: Es el resultado decombinar impactacin, prdida de la inclinacin internadel radio y la reabsorcin de hueso en el lugar de la frac-tura (7).

El acortamiento radial con su prdida de inclinacin,tambin sern causa de malos resultados (20) por susefectos limitantes sobre los movimientos laterales de

mano y mueca, lo que puede dar dolor en la vertientecubital de la mueca y dificultad con la rotacin del ante-brazo, as como una deformidad cosmtica por la ten-dencia a incrementar la desviacin radial. El acortamien-to radial es el ndice que ms alteracin produce de lacinemtica carpiana y mayor distorsin del fibrocartla-go triangular. Conforme aumenta el acortamiento radialempeoran los resultados (15, 18, 21, 22), lo cual ocurrems si se da conjuntamente con un grado de angulacindorsal, por lo que algunos autores piensan que el resta-blecimiento de la longitud del radio es el factor ms sig-nificativo en la recuperacin de la movilidad y de la fuer-za (17, 23).

D. Alteracin de la articulacin radio-cubital distal(ARCD): En la mueca normal, la integridad de dichaarticulacin se mantiene por el fibrocartlago triangular,el cual discurre desde el margen distal de la fosa cubitaldel radio a la base de la estiloides cubital (7). En unafractura tipo Colles la rotura de la porcin distal del radioimpactada y desplazada a dorsal (elonga o fuerza almximo el fibrocartlago todo lo que puede) debido aldesplazamiento volar de la cabeza cubital. Dos factoresayudan a prevenir la ruptura de este ligamento en estalesin. El primero es la avulsin posteromedial del frag-mento distal del radio que contiene la fosa lunar, dondese ancla la insercin de base del fibrocartlago triangular.El segundo factor es la avulsin de la base de la estiloi-des cubital que ancla la otra insercin del fibrocartlagotriangular. Ambos tipos de fractura dan lugar a la sublu-xacin de la ARCD. La ruptura del fibrocartlago puedediagnosticarse cuando la integridad de la ARCD se pier-de y ninguno de estos tipos de fractura ha ocurrido.

2. INTRAARTICULARES (24):

Figura 3. Esquema que muestra el escaln articular (gap = AC) y el vaco articular(step = BD) en las fracturas del radio distal.

E. Escaln articular (step off): Es el criterio intraar-ticular ms importante. Debemos definir aqu los con-ceptos de congruencia e incongruencia articular, descri-



tos por Jpiter (25). Hay congruencia articular cuandoexiste un escaln articular de 0 1 mm. Por el contrarioincongruencia articular es cuando ese escaln es de 2mm o ms. Esta referencia al escaln de 2 mm ha sidoutilizada por numerosos autores (7, 11, 25-27).

No se han encontrado pruebas de artrosis postraum-tica cuando las fracturas se curan con una congruenciaanatmica de la articulacin o con un escaln articularmenor de 1 mm. Sin embargo, ms del 90% de las mue-cas (20, 28) que curan con cualquier grado de escalnarticular, y en el 100% de las fracturas con incongruen-cia articular de 2 mm o mayor, se desarrolla una artrosisradiocarpiana, radiocubital distal y malos resultados fun-cionales (1, 7-9, 12-14, 25, 29-32) en un tiempo mediode 6-7 aos.

En opinin de algunos autores existe correlacinentre artrosis postraumtica y escaln articular, pero nocreen que esto a su vez se relacione con un resultado fun-cional negativo (33). Pero lo cierto, es que hay un con-senso claro en que el principal objetivo del tratamiento esel de la correcta restauracin de la integridad de la super-ficie articular para obtener unos resultados funcionalesaceptables (9, 11, 17, 20, 21, 24-27, 34-39) y que unescaln articular mayor a 2 mm es una indicacin ade-cuada para la reconstruccin quirrgica (38).

F. Vaco articular (gap): En determinadas fracturas,el grado de conminucin en el foco puede provocar unvaco esponjoso o articular. Este signo radiolgico tra-duce inestabilidad y solicita fijacin aadida o relleno deinjerto, de otro modo se puede manifestar con un despla-zamiento secundario en base a la falta de sustento y/oconsolidacin.

La superficie articular del radio distal es muy difcilde valorar en una radiografa simple de mueca, ya seaantero-posterior o lateral. La medicin del escaln arti-cular y del vaco descritos por Catalano y cols (24) enestas proyecciones s se puede realizar, pero su exactitudy reproducibilidad puede ser cuestionada. Ello es debidoa que la superficie articular del radio no es perpendicu-lar a ninguna de las dos proyecciones estndar. Por ello,distintos autores (3, 11, 22, 40-43) aconsejan realizar unaTAC en todas las fracturas en las que se sospeche unescaln articular cuyo conocimiento ha mejorado consi-derablemente desde su aparicin.

A lo largo de la historia cada autor (4, 8, 28-31) hadado distinta importancia a unos parmetros y a otros,aunque la mayora utilizan la angulacin dorsal, el acor-tamiento radial y el desplazamiento radial. En este senti-do Van der Linden y Ericsson (32) demuestran en suestudio prospectivo con 250 pacientes como se puede

predecir el desplazamiento posterior de una fractura deradio distal con solo dos mediciones: la angulacin dor-sal y el ensanchamiento o desplazamiento radial, pueslos dems ndices van implcitos en estos.

No hay duda de que el resultado funcional final espeor cuanta ms deformidad residual exista, por tantohay un gran inters por determinar qu parmetros radio-grficos (7), si los hay, son tiles para determinar elresultado funcional posterior de las fracturas del radiodistal. Es decir existen factores pronstico radiolgi-cos?, hay correlacin entre resultados clnicos-funcio-nales y anatmicos?

Los estudios (44) que han analizado la correlacinexistente entre los resultados clnicos y anatmicosdemuestran en la mayor parte de los casos que las frac-turas que consolidan en mala posicin presentan peoresresultados clnicos, tanto funcionales como estticos. Sinembargo, la correlacin entre resultados radiolgicos yfuncionales no es siempre perfecta. Hay pacientes quetienen un buen resultado funcional a pesar de tener unmal resultado anatmico (8, 15, 45-47) y viceversa. Apesar de lo cual, la informacin disponible indica que elobjetivo del tratamiento debe ser lograr un buen resulta-do anatmico siempre que sea posible, que consistir enla correccin de los cuatro parmetros de Gartland yWerley (7), restaurar la inclinacin volar normal delradio distal , su longitud, desplazamiento radial y en elcaso de las fracturas intraarticulares la reduccin precisade la superficie articular (26) para evitar la artrosis pos-traumtica, ya que en estas, los dos parmetros anterio-res no son crticos (20) para unos buenos resultados alargo plazo.

Clasificacin.Un buen sistema de clasificacin debe tener tres

caractersticas: describir las fracturas (tipo y gravedad delas mismas) tener un valor predictivo de la evolucin, esdecir, establecer un pronstico, y orientar hacia el trata-miento (11). Adems, la clasificacin debe facilitar lacomunicacin entre diferentes personas que la usencomo comparacin.

Son tantos los tipos de fracturas distales de radio quecontinuamente se esta intentando organizar esta multipli-cidad y elaborar una clasificacin lo ms lgica y simpleposible. Las clasificaciones publicadas son numerosas,pero ninguna es universal ni permite resolver todos losproblemas. Algunas se basan en el tipo de traumatismo omecanismo lesional, otras en la anatoma de las lneas defractura y su extensin articular, las hay que tienen encuenta la direccin e importancia del desplazamiento o



se basan en los resultados clnicos o radiolgicos de losdiversos tratamientos quirrgicos u ortopdicos.

Todos los autores reconocen una diferencia funda-mental en el mecanismo y el tratamiento entre las fractu-ras con inclinacin palmar y las fracturas con inclinacindorsal, que son las ms frecuentes. La dificultad aparececuando se trata de elegir una de las mltiples clasifica-ciones de las fracturas con inclinacin dorsal. En lasseries publicadas, la gran variedad de clasificaciones uti-lizadas dificulta la comprensin y comparacin delresultado final obtenido (48). Hoy por hoy, mientras noexista consenso en cuanto a una clasificacin, tratamien-to y evaluacin de los resultados, es difcil la compara-cin de los datos aportados por los distintos autores conla adecuada fiabilidad.

Vamos a hacer una valoracin de las numerosas cla-sificaciones aparecidas en las ltimas 4 dcadas. Vere-mos como a lo largo de la historia a muchas de ellas sela han atribuido epnimos, lo que contribuye a hacer msdifcil el entendimiento.

Ehalt (1935) realiz la primera clasificacin de estasfracturas. Describe 54 tipos de fracturas. Su complejidadha hecho que no se haya utilizado apenas.

Gartland y Werley (7) (1951) hicieron una clasifica-cin simplista describiendo 3 grupos:

Tipo 1 - Fracturas extraarticularesTipo 2 - Fracturas intraarticulares no desplazadasTipo 3 - Fracturas articulares desplazadas.Lidstrm (8) (1959) propuso una clasificacin basa-

da en el desplazamiento, la afectacin articular y la con-minucin:

1 Fractura no desplazada2a Extraarticular con angulacin dorsal2b Intraarticular con angulacin dorsal, conminucin2c Extraarticular con angulacin dorsal, desplaza-

miento dorsal2d Intraarticular con angulacin dorsal, desplaza-

miento dorsal2e Intraarticular con angulacin dorsal, desplaza-

miento dorsal y separacin de los fragmentosCastaing (49) (1964) propuso una clasificacin basa-

da en el mecanismo de la fractura, el desplazamiento dela extremidad distal del radio y el nmero de fragmentosdistales. Aunque tiene una antigedad de ms de 30 aossigue siendo utilizada por la escuela francesa, ya que surelativa simplicidad le confiere un lado prctico.

Older (1965) clasific las fracturas en 4 grupos,basndose en el grado de desplazamiento, angulacindorsal, acortamiento del radio distal y presencia y exten-sin de conminucin del crtex dorsal metafisario. Estu-

dios prospectivos recientes (50), utilizando sta, han mos-trado que la presencia de conminucin dorsal y la exten-sin de la deformidad inicial son los mejores indicadoresde la posible prdida de la reduccin a posteriori.

Para Frykman (15) (1967) el criterio principal para laclasificacin es la afectacin de las superficies articula-res radiocarpianas y radiocubitales. Como ndice adicio-nal de la gravedad del traumatismo se utiliza la indemni-dad o no de la apfisis estiloides cubital (Fig. 4). Resul-tan cuatro grupos con dos tipos de fractura cada uno,segn el compromiso o no cubital. Los tipos I y II nomuestran ninguna afectacin de las superficies articula-res, los tipos III y IV muestran afectacin de la articula-cin radiocarpiana, los tipos V y VI de la articulacinradiocubital y finalmente los tipos VII y VIII de ambassuperficies articulares. Sus ventajas son la simplicidad ypermite conclusiones fiables sobre el pronstico en rela-cin al coste y duracin del tratamiento. Como inconve-nientes: no evala la conminucin, no refleja el despla-zamiento dorsal o palmar de los fragmentos, solo sirvepara los modelos descritos en dicha clasificacin y noestablece relacin con las indicaciones del tratamiento.

Figura 4. Clasificacin de Fryckman.

Melone (36) (1984) en su clasificacin refleja elmecanismo de lesin y el grado de afectacin del radiodistal (excluyendo el cbito distal). Adems sirve paraorientar el tratamiento a realizar (Fig. 5).

Figura 5. Clasificacin de Melone.



Contiene 4 componentes: eje radial, estiloides radial,fragmento dorsomedial y fragmento palmar medial.

Tipo 1: Fracturas muy poco conminutas y establestras una reduccin cerrada.

Tipo 2a: Fracturas con desplazamiento significativodel complejo medial, conminucin de la metfisis e ines-tabilidad; incluye a las fracturas con fragmento die-pnch.

Tipo 2b: Fracturas con fragmento die-pnch queno se pueden reducir por mtodos cerrados.

Tipo 3: Fracturas con desplazamiento e inestabilidadsimilar a la tipo 2 con la adicin de un fragmento enpunta en el eje radial y que se proyecta dentro del com-partimento flexor.

Tipo 4: Fracturas con afectacin grave de la superfi-cie articular del radio. Los fragmentos dorsal y palmarmediales muestran gran separacin o rotacin o ambos,y pueden extender la lesin hacia las partes blandas,incluyendo lesiones nerviosas.

Tipo 5: Fracturas polifragmentadas por traumatismosde alta energa. Fue aadido en 1993.

La clasificacin de Porter (51) (1987) es muy senci-lla. Describe solamente fracturas extraarticulares y detrazo metafisario. Las divide en: fracturas sin desplaza-miento, fracturas dorsales sin desviacin radial y fractu-ras dorsales con desplazamiento radial.

Jenkins (52) (1989) public una clasificacin aten-diendo exclusivamente al grado de conminucin delradio distal.

Cooney (49) (1990) propone una Clasificacin Uni-versal basada en la presencia o ausencia de afectacinarticular, estabilidad y reductibilidad de la fractura.

Figura 6. Clasificacin de Cooney.

Tipo 1. Fracturas Extraarticulares y no desplazadas.Su tratamiento es inmovilizacin en yeso.

Tipo 2. Fracturas Extraarticulares desplazadas2a. Reductibles y estables. Tratadas con yeso2b. Reductibles pero inestables. Tratamiento con agu-

jas percutneas2c. Irreductibles. Tratamiento mediante reduccin

abierta y fijacin interna (RAFI) o fijacin externa (FE)Tipo 3. Fracturas Intraarticulares y no desplazadas.

Tratamiento con agujas percutneas y yesoTipo 4. Fracturas Intraarticulares y desplazadas.4a. Reductibles y estables. Tratamiento con agujas

percutneas y yeso4b. Reductibles e inestables. Precisan reduccin

cerrada, FE y agujas percutneas4c. Fracturas complejas. Requieren combinar RAFI,

FE, agujas percutneas e injerto seo.En la Clnica Mayo (53) (1992) desarrollaron una

subclasificacin de las fracturas intraarticulares (Fig. 7)pues para ellos Melone no explicaba todos los tipos defractura.

Figura 7. Clasificacin de la Clnica Mayo.

Tipo 1.- Fracturas articulares sin desplazamiento(similar a las fracturas tipo 1 de Melone)

Tipo 2.- Afectan a la superficie articular opuesta alescafoides

Tipo 3.- Afectan la superficie articular opuesta alsemilunar y pueden incluir la fosa sigmoidea de laARCD.

Tipo 4.- Afectan a las fosas del escafoides y del semi-lunar.

Fernndez y Geissler (27) (1991) elaboraron la Clasi-ficacin AO (Asociacin para el Estudio de la FijacinInterna) (Fig. 8). Se intent realizar una clasificacin detodas las fracturas de radio distal de forma uniforme paraposibilitar as su archivo computarizado y su estudio. Laidea bsica de este esquema de clasificacin surgi de



Weber en 1972 que subdividi oportunamente las fractu-ras maleolares del tobillo en A, B y C. El pronstico dela fractura empeora de A a C, as como el coste terapu-tico. Este principio se puede trasladar tambin a las frac-turas distales del antebrazo, que vienen caracterizadascon la cifra previa 23.

Figura 8. Clasificacin de la AO.

Grupo A. Extraarticulares puras. Fracturas que noafectan a las superficies articulares del radio, como enlos tipos I y II de la clasificacin de Frykman.

Grupo B. Intraarticulares simples, con continuidadparcial mantenida entre epfisis y metfisis.

Grupo C. Fracturas con fragmentos mltiples conmi-nutas.

Sus inconvenientes: no considera el estado de la ap-fisis estiloides cubital en la mayora de las categoras. Seha supuesto que una fractura asociada de la estiloidescubital implica un traumatismo importante en el seg-

mento articular cubital, especialmente en el cartlagoarticular, pero hay autores Dorosbisz (54) que demues-tran como una pseudoartrosis del cbito no es excesiva-mente importante en el proceso de curacin ni en lassecuelas dolorosas. Tampoco tiene en cuenta, comootras clasificaciones, las lesiones de las partes blandasasociadas, del cartlago articular, y de los ligamentosradiocarpianos, cubitocarpianos e intercarpianos.Recordamos que estos pueden originar, a pesar de unacorrecta consolidacin de la fractura, un resultado pocosatisfactorio del tratamiento, tanto subjetiva como fun-cionalmente. Su diagnstico es sabido que resulta difcily en el caso de un traumatismo reciente del antebrazodistal, generalmente imposible. Como ventajas predicela evolucin de la fractura, segn Keating (55), al igualque la clasificacin de Frykman, y el grado de restaura-cin volar.

Fernndez (27) (1991) public una clasificacin sim-plificada que separaba las fracturas en funcin del meca-nismo de lesin y permita seleccionar de manera msdirecta las opciones de tratamiento.

Tipo 1.- Fracturas con desviacin de la metfisis, enlas que una cortical est rota y la otra hundida o conmi-nuta, en funcin de las fuerzas ejercidas durante la cada.Son fracturas extraarticulares.

Tipo 2.- Fracturas parcelares: marginales dorsales,palmares y de la estiloides radial.

Tipo 3.- Fracturas por compresin de la cara articularcon impactacin del hueso subcondral y metafisario(fracturas conminutas intraarticulares del radio distal).

Tipo 4.- Fracturas por avulsin, en las que los liga-mentos arrancan una porcin del hueso, incluyendo lasestiloides radial y cubital.

Tipo 5.- Representa combinaciones de fracturas pordistintos mecanismos, torsin, acortamiento, compre-sin, avulsin y en l se incluyen las fracturas por trau-matismos de alta energa.

Calandruccio (12) (2001) propone una nueva clasifi-cacin:

1. Extraarticular:1.1. No desplazada o reducida1.2. Desplazada, dorsal, de fragmentos grandes o de

fragmentos pequeos (conminucin) y palmar, de frag-mentos grandes, con desgarro vertical, o con fragmentospequeos (conminucin).

2. Intraarticular:2.1. No desplazada o reducida.2.2. Desplazada: estiloides radial, con fragmentos

dorsales (fragmentos grandes, fragmentos pequeos,conminucin), fragmentos palmares, fragmentos dorsa-



les y palmares, de fragmentos dorsales grandes, frag-mentos dorsales pequeos y depresin central.

Todos los estudios sobre las clasificaciones (31) des-critas muestran poca reproducibilidad nter-observadortanto como intra-observador. Ninguna de ellas garantizaque pueda servir para comparar distintos estudios niaporta la seguridad necesaria para encaminar el trata-miento y el pronstico. Sin embargo, seguimos pensandoque el conocimiento de la anatoma de las fracturas dis-tales del radio es bsico para una correcta comprensinlesional y una adecuada planificacin teraputica. Esimprescindible que todos hablemos el mismo idioma alreferirnos a una determinada fractura. Actualmente nohay una clasificacin aceptada por todos los autores, enla bibliografa revisada, las clasificaciones ms utiliza-das son la de Frykman, Melone y la del sistema AO.Todas tienen las ventajas e inconvenientes.

Por encima de todas las clasificaciones, la decisinfinal del tratamiento definitivo de una fractura articulardesplazada hoy no debe tomarse sin haber practicado unaTAC preoperatorio (22), esta prueba aumenta la sensibi-lidad para medir el escaln y el vaco articulares, aumen-ta la precisin para detectar la conminucin y la afecta-cin de la articulacin radiocubital. Todo ello hace cam-biar las decisiones de tratamiento de algunos observado-res y mejora el consenso entre ellos en la decisin tera-putica.

Tratamiento conservador.Los objetivos teraputicos al tratar una fractura de

radio distal son la reduccin anatmica articular y la res-tauracin de los ejes metafisoepifisarios distales delradio (31, 34) obteniendo un resultado anatmico dentro

de los limites aceptables. La principal decisin que hayque tomar ante una fractura del radio distal es si requie-re tratamiento quirrgico o puede tratarse de forma con-servadora. Para tomar esta decisin debemos tener encuenta diversos factores:

Caractersticas de la fractura: El tipo de fractura esuno de los factores principales a la hora de decidir la acti-tud a seguir. Necesitamos por tanto un lenguaje comnpara describirlas. De todas las clasificaciones, la deFrykman (15) es la ms utilizada en la actualidad, peroresulta demasiado complicada para ser empleada comobase de discusin. Otras de uso extendido son las de AOy la de Melone. Algunos autores han plasmado en tabla oalgoritmo lneas de actuacin teraputica en funcin deltrazo de factura. Tal vez una de las ms acertadas sea lade Cooney (49) (Tabla 1).

Criterios de inestabilidad: Llegados a este puntoobservamos que la actitud teraputica a seguir se ve con-dicionada por la mayor o menor inestabilidad de la frac-tura, convendra por tanto definir cules son los parme-tros radiolgicos que convierten las fracturas en inesta-bles, y por lo tanto con mayor tendencia al desplaza-miento secundario y menor probabilidad de conseguirresultados anatmicos con el tratamiento conservador.Estos criterios resultan vlidos sobre todo para pacientesactivos, en los que seremos muy estrictos en cuanto a loscriterios de reduccin (56) debiendo recurrir en muchasocasiones al tratamiento quirrgico para poder obtener-los.

Diremos que una fractura es ESTABLE (27) cuandosu desviacin dorsal o palmar es < 5, tiene un acorta-miento menor de 2 mm y la conminucin esta ausente oes mnima. En estos casos el mecanismo lesional es de

CLASIFICACIN UNIVERSAL DE LAS FRACTURAS DE RADIO Y SU TRATAMIENTO

Clasificacin o preferencia de fractura Tratamiento

I. No articular, no desplazada Inmovilizacin en yeso/frula

II. No articular, desplazadaa. Reductible, estable Inmovilizacin en yeso/frulab. Reductible, inestable Agujas percutneas +/- fijacin externac. Irreductible Reduccin abierta y fijacin interna +/- fijacin externa

III. Articular, no desplazada Inmovilizacin escayolada +/- agujas percutneasIV. Articular desplazada

d. Reductible, estable Reduccin cerrada/agujas percutnease. Reductible, inestable Reduccin cerrada, fijacin externa +/- agujas percutneasf. Irreductible Reduccin cerrada +/- agujas percutneas +/- FI +/- FEg. Compleja* Reduccin abierta/fijacin externa; Fijacin con placa + injerto seo +/- agujas percutneas

*Estn incluidas las fracturas por cizallamiento volar, fracturas abiertas, fracturas-luxaciones y fracturas con depresin articular.

Tabla 1. Clasificacin universal de las fracturas de radio distal y su tratamiento, segn Cooney (49).



baja energa, no se ha producido una prdida de masasea y no se observa una impactacin del foco de fractu-ra. La consideraremos INESTABLE si el mecanismolesional es de alta energa, la desviacin palmar o dorsales > 20, presenta un acortamiento > 2 mm (19), existeuna conminucin del foco de fractura, generalmente enla porcin dorsal, tiene trazo intraarticular, se asocia auna fractura de la epfisis distal del cbito, el paciente esmayor de 60 aos despus de la reduccin de la fractu-ra se observa un defecto seo entre los fragmentos.

Lesiones asociadas: Las lesiones asociadas son fre-cuentes en las fracturas distales del radio. Se ha compro-bado que hasta un 50% de las mismas presentan algntipo de lesin ligamentosa, especialmente del ligamentoescafolunar, aunque bien es cierto que muchas de ellasson parciales (48). Tampoco son raras las fracturas delescafoides o del antebrazo en el entorno de un traumatis-mo de alta energa. Todas estas lesiones confieren unplus de complejidad a la propia fractura del radio y nor-malmente son de indicacin quirrgica: reparacin delligamento escafolunar, osteosntesis del escafoides o dela difisis del cbito y radio, por poner algn ejemplo.

Edad y demandas funcionales del paciente: Estaconsensuado que la incidencia de discapacidad funcionales mayor entre las personas mayores. Bacorn y Kurtzke(5) ven que el porcentaje de incapacidad en las fracturasde Colles aumenta directamente con la edad, a una velo-cidad de aproximadamente del 4% de prdida por dca-da, a partir de los 50 aos. As pues, en ocasiones, frac-turas que por sus caractersticas son quirrgicas se tratande forma conservadora debido a las cualidades delpaciente. Lo confirman los estudios de algunos autores(28, 57, 58), que recogen como a partir de los 65 aosbiolgicos ms que cronolgicos, la mayora de los lesio-nados estn satisfechos con el resultado funcional, sien-do capaces de volver a sus actividades de la vida diariaanteriores a la fractura, independientemente de un resul-tado radiolgico poco satisfactorio para los traumatlo-gos. Esto hace que en pacientes de baja demanda y conescasa actividad manual, podamos optar por el trata-miento ortopdico.

En el paciente con osteoporosis la energa del trau-matismo sobre el extremo distal del radio fcilmentecausa una conminucin epifisometafisaria con una pr-dida de masa sea e impactacin de los fragmentos,aumentando la gravedad del pronstico funcional y ladificultad en el tratamiento a realizar, por lo que el trata-miento ortopdico fue la mejor opcin para cualquiertipo de fractura, sobre todo si concerna a pacientesancianos osteoporticos (Della Santa et al) (59).

Experiencia del cirujano con las diferentes tcni-cas de tratamiento: Como en todas las reas de la Trau-matologa, es vital el conocimiento de las tcnicas, pro-cedimientos, materiales, as como de la familiaridad enlos abordajes quirrgicos, topografa de las lesiones,medios a tu alcance, etc. Sin duda todo ello ser uno delos factores ms determinantes que inclinen al cirujanohacia un tratamiento u otro.

Resulta difcil establecer indicaciones generales detratamiento en las fracturas de radio distal porque cadafractura y cada paciente requieren un anlisis particular.A la hora de indicar un tipo de tratamiento ser impor-tante: la cantidad de impactacin metafisaria, la presen-cia de superficie articular y la necesidad de injerto seo.El tratamiento conservador estar indicado en los casosen los que sea posible mantener la retencin.

En trminos generales trataremos inicialmente deforma conservadora las no desplazadas (articulares o no)y la gran mayora de fracturas tipo Colles (con desplaza-miento a dorsal y radial); por el contrario las fracturascon desplazamiento volar, intraarticulares marginales(Rhea-Barton y sus variantes), las de alta energa enpacientes jvenes o las muy inestables en pacientesmayores se tratan quirrgicamente. Tambin se tratan deforma quirrgica las fracturas en las que el tratamientoconservador no consigue controlar la posicin de losfragmentos dentro de los lmites deseados (60).

En pacientes ancianos con mal estado general, altera-ciones cognitivas y escasa demanda, podemos aceptarresultados anatmicos y funcionales regulares cuando seconsidera que las condiciones del paciente no justificanun tratamiento ms agresivo, si bien la inestabilidad enun elevado porcentaje de las mismas orientara hacia untratamiento quirrgico.

Habr que tener muy presente, que si elegimos el tra-tamiento conservador, debemos ser conocedores que sudificultad no reside en la especial sofisticacin de lospasos de su proceso, ser ms importante tener en cuen-ta unas tcnicas estandarizadas en el proceso de reduc-cin, una adecuada inmovilizacin y un control quirrgi-co si fuera preciso (61).

Mtodo de tratamiento conservadorSi se decide realizar tratamiento conservador, es

necesario hacerlo bien. Inmovilizar una fractura de laextremidad distal del radio con una frula durante unassemanas sin realizar controles clnicos y radiolgicosperidicos o aceptar reducciones insuficientes puedenser algunas de las causas de los malos resultados obteni-dos con el tratamiento conservador en algunos centros.



Los pasos que se deben utilizar para reducir e inmo-vilizar las fracturas del radio distal que van a tratarse deforma conservadora son (69):

1. La reduccin puede realizarse con anestesia local,regional o general; la introduccin de anestesia local enel foco de fractura suele ser suficiente para una maniobrade reduccin convencional.

2. La reduccin requiere traccin y manipulacin dela fractura. Puede realizarse de forma manual o con ani-llos de traccin, consiguiendo ambos mtodos tasascomparables de reduccin aceptable (alrededor del 85%de los casos) (47). Una vez reducida la fractura, se colo-ca un yeso moldeado en tres puntos, con desviacin volaren las fracturas tipo Colles y desviacin dorsal en lasfracturas desplazadas volarmente. Finalizado el fraguadodel yeso, es conveniente abrirlo a lo largo con el fin dereducir la posibilidad de compromiso neurovascular ytumefaccin.

3. Realizamos radiografa de control inmediatamentetras la reduccin Si esta no muestra una posicin satis-factoria, debe plantearse la posibilidad de pasar a otramodalidad teraputica o realizar una segunda manipula-cin. Si la radiografa de control despus de la reduccinmuestra una posicin aceptable, es necesario realizarcontroles clnicos y radiolgicos de la fractura de formaperidica, revisiones a la semana (cierre del yeso), 2semanas (cambio de yeso bajo traccin), 3 semanas y 6semanas, momento en el que se retira la escayola. Sidurante las primeras 3 semanas se detecta un redesplaza-miento inaceptable, es recomendable cambiar a otramodalidad teraputica o realizar una remanipulacin,aunque los trabajos publicados no han demostrado que laremanipulacin sea siempre eficaz.

Criterios de reduccin de las fracturas del extremodistal del radio (12)

- Inclinacin de la glena radial +11 (lateral)- ngulo de inclinacin radial 22 (AP)- ndice radiocubital distal menor de 2 mm (compa-

rando con contralateral)- Escaln articular inferior a 2 m

Un tratamiento conservador seguro de estas fracturas,muestra unos excelentes resultado si se basa en una dife-renciada clasificacin del tipo de fractura. La implica-cin ms crucial es que hay fracturas inestables per se nosusceptibles de tratamiento ortopdico.

Tanto los tiempos de seguimiento radiolgico comolas maniobras de rereduccin si ocurriera un desplaza-miento posterior, las tcnicas clsicas (Jones, Charnley,

Bhler) y los abordajes funcionales de Sarmiento debenestar presentes (62).

El valor de la remanipulacinTericamente la deformidad no progresa (39) pasadas

6 semanas desde la reduccin inicial. Pero lo cierto esque un 45% (de las fracturas manipuladas se desplazan yello ocurre hasta los 3 meses despus de la reduccin ini-cial, incluso despus de que se hubiesen retirado lasescayolas. Tras la remanipulacin, el 57% de las fractu-ras se desplazan de nuevo, segn autores 30%8 60%(51). Tras la remanipulacin se producir un nuevo des-plazamiento en 40-60% de los casos (8,63).

La tendencia hacia una consolidacin viciosa estaraslo determinada por la deformidad inicial, no presen-tando ninguna relacin con la conminucin de la fractu-ra ni con la afectacin de la articulacin (52), aunqueotros autores (64) creen que la gravedad inicial de laslesiones ligamentosas y sus complicaciones son las cau-sas principales del resultado funcional final, y no la gra-vedad del desplazamiento inicial de la fractura o la posi-cin anatmica final.

Complicaciones de las fracturas de extremi-dad distal del radio

Lesiones nerviosas. Los nervios mediano y cubitalpueden sufrir compresin dentro de sus respectivos tne-les como consecuencia de estas fracturas. Existe compre-sin del nervio mediano en el 6% de las fracturas tipoColles (0.2% al 17%) (5,56) siendo esta ltima cifra tanelevada debido posiblemente a que los pacientes fueronrevisados por un cirujano ortopdico ms especializado enla mano. La clnica de compresin aparece poco despusde sufrir la fractura, aunque en la cuarta parte de los casos(25%), los sntomas se manifiestan a partir de los 3 meses.

Los pacientes mayores, las fracturas intraarticulares,conminutas, inestables o con ancha separacin de losfragmentos (15, 36, 65) y el desplazamiento dorsalmayor de 12 estn asociados con una mayor incidenciade compresin del nervio mediano.

La mayora de estos atrapamientos ceden con trata-miento conservador. Los casos que precisan neurolisistienen buenos resultados, aunque debemos saber que lacompresin del nervio puede estar localizada proximal-mente al canal carpiano (66), debido a la fibrosis resul-tante del hematoma a nivel del foco de fractura, lo que sedebe tener en cuenta a la hora de realizar una liberacinquirrgica.

El atrapamiento del nervio cubital ocurre en el 0.8%de las fracturas



Lesiones tendinosas. Las mas frecuentes sonRuptura del extensor largo del pulgar. Tiene una inci-

dencia baja ocurre en el 1% de las fracturas (15,44,46).La mayora, el 58% de las rupturas ocurren en fracturasno desplazadas (67). El 80% de los casos se presentandentro de las primeras 8 semanas (65-93%).Una vascula-rizacin tendinosa pobre asociado al traumatismo podr-an ser la causa (67).

Los tendones del extensor comn raramente se rom-pen como complicacin tarda (68).

Atrapamiento de los tendones flexores profundos.Ms frecuentes los de los dedos anular y medio en lasfracturas desplazadas (69).

Ruptura del flexor largo del pulgar y el flexor largodel ndice (36, 65), tambin han sido descritos. De todasmaneras, la rotura de los flexores profundos es una rare-za (70).

Artrosis postraumtica. Hay una gran variacin dela incidencia de artrosis despus de una fractura tipoColles (19,71,72), pero se calcula que el 12% de las frac-turas desarrollan artrosis. Despus de un seguimiento ams largo plazo, 5 aos se encuentra artrosis en un 24%de los casos (73) sin que se pueda demostrar aumento dela incidencia de cambios degenerativos a mayor perodode seguimiento.

La incidencia es muy alta 57-65% si las fracturas sonintraarticulares y se producen en adultos jvenes. Encon-trando en ms del 90% de las mismas escaln articularradiolgico (20, 33) mayor de 2 mm. La presencia delfragmento die pnch imposibilita la reduccin de lafractura siendo el responsable de los pobres resultadosclnicos y radiogrficos. La calidad de la reduccinextraarticular parece tener poca importancia en los resul-tados finales (71). La mayor frecuencia de artrosis en losjvenes puede deberse a la dificultad de tratamiento encomparacin con las de los anciano (20).

Slo un 30% de pacientes con signos radiolgicos deosteoartritis eran sintomticos o tenan resultados fun-cionales clasificados como regulares o malos.

Enfermedad de Dupuytren y tenosinovitis esteno-sante. La presencia de ndulos ocurre en el 4.2% pacien-tes a los 3 meses de seguimiento, aumentando al 11% alos 6 meses (46). No obstante vemos contractura deDupuytren en el 0.2% de los casos (5), siempre de formainicial y en pacientes mayores.

La tenosinovitis estenosante aparecen en el 1.2% delas fracturas en pacientes mayores de 55 aos (64).

Inestabilidad carpiana y consolidacin viciosa. Unpatrn de inestabilidad en la flexin dorsal es la respues-ta inevitable del carpo a la alteracin mecnica causada

por la consolidacin en desviacin dorsal (1), lo que con-dicionar la calidad de la funcin final. La inestabilidadproximal del carpo, especialmente escafolunar, puedepresentarse en una fractura mal consolidada en un 7%(74-74).

Los pacientes que presentan dolor, deformidad y dis-minucin de la movilidad por consolidacin con desvia-cin dorsal sintomtica han sido tratados mediante oste-otomas correctoras (38, 77), obteniendo buenos resulta-dos en el 75% de los casos

Pseudoartrosis radial y de la estiloides cubital. Lapseudoartrosis de la fractura tipo Colles es muy rara y enel caso de que se presente se resuelve bien con la aplica-cin de una placa ms injerto crtico-esponjoso en lacara volar. La pseudoartrosis de la estiloides cubital sueleser asintomtica, pero la pseudoartrosis hipertrfica fre-cuentemente es dolorosa. La escisin subperistica delfragmento no unido aliviara el dolor (78).

Resultados del tratamiento conservador.Para valorar los resultados finales del tratamiento

ortopdico en las fracturas distales del radio, engloba-mos en un mismo grupo aquellas fracturas no desplaza-das y las desplazadas dorsalmente (fractura de Colles),no se tienen en cuenta las desplazadas a volar y las arti-culares marginales. La tasa de resultados a corto ymedio plazo publicada en los diferentes estudios sobreel tratamiento conservador ha sido variable, y probable-mente las cifras no son comparables debido a la hetero-geneidad de las fracturas incluidas, diferentes tiemposde seguimiento y otros factores, pero la mayora de lasseries presentan resultados funcionales satisfactoriosque oscilan entre el 60% (45) a los seis meses y el 87%(79) de un ao y media a 6 aos. Las principales con-clusiones de la revisin bibliogrfica del tratamientoconservador son:

Los resultados de las cinco mayores series para laevaluacin de los resultados funcionales, utilizando laacotacin por puntos de Gartland y Werley (7) la deLidstrm (8), muestran que el 76% de los pacientes confracturas de Colles lograron un resultado satisfactorio, nohabiendo tras el tiempo de recuperacin deterioro fun-cional en los 6 meses siguientes a la fractura.

A pesar de lograr unos resultados funcionales razo-nables, un alto porcentaje de los pacientes, 71 %, se mos-traron insatisfechos de forma subjetiva en forma demolestias imprecisas (46-97% segn series).

El dolor de intensidad variable se presenta hasta un75% de los pacientes (29-73%) en distintas actividadesde la vida diaria.



La atiga como debilidad de mueca y mano tras rea-lizar actividad dura la refieren el 2-7% de los pacientes.

La prdida de fuerza subjetiva en la prensin lo expe-rimentan el 26% de los pacientes (18-35%) si bien obje-tivamente la incidencia se produce en el 13%.

Se estima que la incapacidad funcional media de lamano o dficit en la fuerza de prensin es del 20% delvalor normal (entre un 15-30%) segn series (4).

La algodistrofia se presenta entre el 25-37% de lospacientes dentro de las nueve semanas posteriores a lafractura. No observndose despus de este perodo.

Una cuarta parte de los pacientes presenta limitacinfuncional o rigidez en las articulaciones de los dedos,especialmente en las metacarpofalngicas.

Respecto a la perdida de movilidad, no parece existirmuchas diferencias entre la movilidad (73) de las mue-cas lesionadas y las que no. La flexin palmar, desvia-cin cubital y la supinacin son los movimientos msrestringidos, pero no aparece ningn patrn claro en nin-guna de las series.

En cuanto a la apariencia esttica, diremos que laincidencia de deformidad cosmtica residual varaampliamente. El aspecto final de la extremidad lesiona-da es normal en el 49% de los pacientes (73). La presen-cia de estiloides cubital prominente oscila del 8 al 46%(15, 73). La desviacin radial entre el 18 y 38% (8,26), yla deformidad en dorso de tenedor desde 6% hasta 11%(8,15) de los casos, siendo ms importante para las muje-res (46, 61) obtener una buena apariencia final.

Cunto ms mayor es el paciente peor ser el resulta-do global funcional despus de una fractura extraarticu-lar. Cunto ms mayor es el paciente mejor ser el resul-tado global funcional despus de una fractura intraarti-cular conminuta. Existen considerables diferencias en losresultados segn los distintos grupos de edad. Junto conla demostracin de que los resultados anatmicos y fun-cionales estn en relacin a la edad, el sexo y la tcnicautilizada en el tratamiento de la fractura y el seguimien-to posterior estn en discusin.

Las fracturas no desplazadas tienen resultados globa-les satisfactorios en el 95%. El 5% de los pacientes conresultado anatmico excelente tiene un resultado funcio-nal pobre. El 68% de los pacientes con resultado anat-mico pobre tiene un resultado funcional satisfactorio.Las frecuentes deformidades radiolgicas se asociaroncon resultados significativamente malos solo en loscasos de valores extremadamente anormales (71).

En fracturas intraarticulares de pacientes jvenes eltratamiento conservador es menos eficaz, de forma espe-

cial si existe redesplazamiento. De las fracturas intraarti-culares de radio en adultos jvenes, que fueron tratadasinicialmente de forma conservadora (7), el 28% sufridesplazamiento secundario y el 65% de las fracturas des-plazadas fueron tratadas de forma quirrgica. En las frac-turas desplazadas en las que se opt por una nueva mani-pulacin y yeso, se obtuvieron resultados satisfactoriosen slo el 33% de los casos.

El 35% de los pacientes con dolor ulnar postraumti-co tenan lesiones del ligamento triangular. El 56% de lospacientes con fracturas tipo Colles tienen roturas parcia-les del fibrocartlago triangular y puede ser causa de unmal resultado en una fractura bien reducida. La mayorade estas lesiones cicatriza con una inmovilizacin de 6semanas. Cuando hay una afectacin de la articulacinradiocubital, los resultados insatisfactorios son del 50%.

El acortamiento radial, la separacin entre los frag-mentos y la presencia de un escaln articular se correla-cionan con un resultado final insatisfactorio.

Son factores pronsticos negativos la conminucindorsal, la desviacin dorsal/volar >20, la afectacinintraarticular, la asociacin de lesin seo-ligamentosacubital, una edad >60 aos y un defecto seo postreduc-cin.

Los estudios del tratamiento conservador de las frac-turas del radio distal son pocos los que han analizado losresultados a ms largo plazo. El 85% de los pacientes 10aos despus de la lesin present un resultado satisfac-torio (25), los no satisfactorios parecieron estar ms rela-cionados con signos de distrofia simptico refleja quecon artrosis postraumtica.

Medicina basada en la evidencia (6).Los estudios randomizados en los que se han aplica-

do criterios de medicina basada en la evidencia no mues-tran datos definitivos sobre cul es el mejor tratamientode las fracturas del radio distal en los adultos (Cochrane2003). No han conseguido demostrar una evidencia clarasobre la superioridad funcional del tratamiento quirrgi-co frente al tratamiento conservador en fracturas condesplazamiento dorsal y radial. Tampoco que la reduc-cin o no de fracturas poco desplazadas (definidas comoaqullas con angulacin dorsal de 10 30 y acorta-miento radial menor de 5 mm), la inmovilizacin conyeso o con ortesis y la retirada de la inmovilizacin a las3 o las 5 semanas en pacientes ancianos muestren dife-rencias. Aunque la mayora de los trabajos mostraronciertas tendencias, ms o menos respaldadas estadstica-mente, a favor de ciertos tratamientos.

Por lo tanto en la actualidad deberamos utilizar un



mtodo conservador que aplique una tcnica con la queestemos familiarizados. Priorizando estudios sobre aque-llas cuestiones que clarifiquen y garanticen el mtodo detratamiento conservador ms apropiado para estas frac-turas, lo que requiere una cuidadosa preparacin enfati-zando en proyectar un abordaje sistemtico. Los estudiosdeben diferenciar entre intra y extraarticular, desplazadasy no, una misma escala de valoracin de resultados yaceptando las preferencias de los pacientes.

Mientras no se logren conclusiones cientficamenteindiscutibles, habr que seguir confiando en la expe-riencia ms o menos emprica de los expertos en eltema. La problemtica de las fracturas distales del radioes real y su frecuencia hace que debamos conocer lastendencias actuales de tratamiento de una patologa queva aumentando progresivamente, y que da a da tam-bin afecta a un segmento cada vez ms amplio de lapoblacin.

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