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FWAFraud, Abuse and Waste

Horario asignado: 2:30 pm – 3:45 pm

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Relevo de Responsabilidad

• La información contenida en esta presentación es unarecopilación de distintas fuentes de información. Elcontenido hace referencia a agencias del gobierno local yfederal con propósitos educativos exclusivamente. Algúncontenido o referencia puede tener “copyright”. Porconsiguiente se utilizará exclusivamente para propósitosinformativos. La empresa HIGH Educational Health ni susauspiciadores u organizadores tienen responsabilidadparcial o total por el contenido de esta presentación. Elcontenido fue seleccionado de forma independiente por elconferenciante. Material actualizado al: 09/20/2018.

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Acceso a la Presentación

• Si tiene un teléfono inteligente, computadoraportátil o tableta conectada al internet, escribe en

la la barra de búsqueda:

http://afamep.blogia.com• Entrar al blog: Asociación de Facturadores Médicos de Puerto Rico

• Seguir las instrucciones

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Objetivos

• Proveer información sobre:

• Las Leyes Relacionadas con el Fraude, Abuso y Despilfarro

• Alcance del Fraude, Abuso y Despilfarro

• Obligación ciudadana en la detección, prevencióny corrección del fraude y sus modalidades

• Procedimiento para denunciar actividadesrelacionadas con el Fraude, Abuso y Desperdicio

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El Fraude y sus Modalidades• Tipo de delito : Felonía

• Tipificado en: Código Penal de Puerto Rico

• Distintas Agencias y Leyes Federales

• Definición General:• La mayoría de los diccionarios coinciden con la

siguiente definición: “El fraude es una de las formasde corrupción más conocidas que existen en lassociedades modernas. Uno de sus elementosprincipales o característicos es el uso de la mentira y elengaño para obtener algún tipo de beneficio, en lamayoría de las veces económicos o políticos.

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El Fraude es un Delito en PR• Ley 146-2012, para adoptar el Código Penal de

Puerto Rico:• Fraude – Art. 202 Fraude Toda persona que

fraudulentamente: (a) Induzca a otra a realizar actos u omisiones que afecten derechos o intereses patrimoniales sobre bienes inmuebles o bienes muebles de esa persona, del Estado o de un tercero, en perjuicio de éstos; o (b) Realice actos u omisiones que priven a otra persona o afecten los derechos o intereses patrimoniales sobre bienes inmuebles o bienes muebles para perjuicio de ésta, del Estado o de un tercero.

• El tribunal también podrá imponer la pena de restitución.

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El Fraude es un Delito en PR

• Art. 203 -Fraude por medio informático • Toda persona que con intención de defraudar y

mediante cualquier manipulación informática consiga la transferencia no consentida de cualquier bien o derecho patrimonial en perjuicio de un tercero o del Estado.

• El tribunal también podrá imponer la pena de restitución.

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El Fraude es un Delito en PROtros tipos de fraude incluídos:

• Art. 204 – Fraude en la ejecución de obras

• Art. 205 - Uso, posesión o traspaso fraudulento de tarjetas con bandas electrónicas

• Art. 206 – Fraude en las competencias

Pena Fija (existen otras consideraciones):

Nota: cada tipo de fraude tiene sus consideraciones

• 8 años. Con atenuantes: hasta un mínimo de 6 años

• Agravantes: hasta 10 años

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Fraude Federal• Tipificado como delito en el Título 18 U.S.

• 18 U.S. Code Chapter 47 - FRAUD AND FALSE STATEMENTS

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Fraude Federal

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Fraude Federal

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Fraude en los Servicios de Salud

• El fraude afecta negativamente a los asegurados, planes desalud, y los profesionales y entidades que prestan serviciosde salud. El fraude se refiere a cualquier acto intencional ydeliberado de privar a otro de propiedad, o dinero, medianteel engaño o cualquier otra acción injusta. Se realiza con elpropósito de engañar o hacer falsas declaraciones paraobtener un beneficio personal, o beneficiar a otra persona.

• A diferencia de otras modalidades, el fraude en las áreas desalud está altamente vigilado y penalizado.

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Leyes Anti-Fraude - PR• Según cifras del gobierno federal, el fraude al programa

Medicaid en la isla alcanza el 33% versus estados dondedicho número fluctúa entre el 18% y el 22%. Periódico El Nuevo Día– 20 de septiembre de 2018

• Las disposiciones anti-fraude referentes al Qui Tam Provision son unaparte esencial de la legislación federal sobre reclamaciones falsas. Segúninformación suministrada por el Departamento de Justicia Federal, desdeel 2009 hasta el 2016, el Gobierno Federal había recuperado $31.9billones bajo el False Claims Act. Solo en el año fiscal 2016 se recuperó$4.7 billones a raíz de reclamaciones civiles bajo el False Claims Act. Cabeseñalar que de esos $4.7 billones recuperados en el año fiscal 2016, $2.9billones fueron producto de reclamaciones bajo las disposiciones del QuiTam Provision o de “whistleblower”. Los ciudadanos que entablarondichas demandas recibieron en dicho año fiscal $519 millones de dólares.

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Leyes Anti-Fraude - PR• El gobernador Ricardo Rosselló Nevares firmó el Proyecto de

la Cámara 1627 que establece la Ley de ReclamacionesFraudulentas a los Programas, Contratos y Servicios delGobierno de Puerto Rico y crea un mecanismo de recobrocivil en aquellos casos donde se identifique que huboreclamaciones falsas al Gobierno de Puerto Rico.

• La ley —que proviene de la Ley federal de ReclamosFalsos— establece que las reclamaciones serán atendidaspor la Unidad de Control de Fraude al Medicaid en elDepartamento de Justicia.

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Leyes Anti-Fraude - PR• Se crea la Unidad Anti Fraude

• Se implementa un modelo de data electrónica antifraude: Sistema para el Manejo de Información dePacientes de Medicaid (MMIS, por sus siglas eninglés) – desde abril de 2018

• Puerto Rico se une a otros treinta estados con lamisma iniciativa

• Permite la aplicación de los principios de la LeyFederal “False Claim Act”.

• Asigna nuevas funciones y alcances a ASES

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Reglas

Health Insurance Portability and Accountability Act - 1996

Título I Título III Título IV Título V

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Título II – Ley HIPAA

• Limitar el uso de la Información del Paciente (PHI)

• Uso de tecnología eficiente

• Manejo de riesgo

• Evitar la fuga de la Información

• OMNIBUS – HITECH – 23 de septiembre de 2018• EMR / HER

• Penas punitivas y multas que alcanzan 1.5 millones

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Documentos HIPAA

• Risk Assessment• Risk Analysis• Policies and Procedure Manual (HIPAA Manual)• Business Associate Agreement• Office Forms• Security Evaluation• Sanction Pólicy• Emergency, Contingency and Data Back-up Plan• System Rules• Audit & Compliance Program

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Documentos HIPAA

• Documentos de Oficina:• Notificación de Prácticas y Políticas de Privacidad

• Consentimiento TPO

• Registro PHI

• Querella

• Plan de Contingencia

• HIPAA Compliance Officer (nombramiento)

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Penalidades HIPAA

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Medicare

• Impacto Indirecto:Incapacidad – Seguro Social

• Incapacidad asignada por médicos a personas que no tienen el tipo de incapacidad asignado o simplementeno posee incapacidad alguna.

• Areas de Impacto:• Equipo Médico Duradero

• Servicios de Ambulancia

• Medicamentos

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Medicare• Ley de Modernización de Medicare – 2003

• En diciembre del 2003, el Congreso aprobó la Ley de Modernización de Medicare mediante la cual se creaba la Parte D de Medicare. El beneficio de la Parte D de Medicare entró en vigor en enero del 2006, con el propósito de ayudarles a pagar por las medicinas por receta a quienes reciben beneficios de Medicare.

• Parte D – Medicamentos• La cobertura de medicamentos recetados de Medicare es

un beneficio opcional. Medicare ofrece cobertura de medicamentos recetados a todas las personas con Medicare. Existen penalidades por solicitudes tardías. También existen excepciones.

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Medicare – Parte DPrevención del Fraude

• CMS Prescription Drug Benefit Manual, Chapter 9”.• Cumplimiento

• Beneficiarios

• Sección 50.2.3 el Programa para el Control de Fraude, Despilfarro y Abuso• Cumplimiento

• Administradores (auspiciadores), beneficiarios, contratistas yproveedores; incluyendo entidades como las farmacias y susempleados, que ofrecen servicios a beneficiarios del Medicare oMedicaid

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Ley de Reclamaciones Falsas

FCA • ¿Qué es la Ley de Reclamaciones Falsas?

• Es una ley federal que tipifica como delito la acción de presentar una reclamación por cobro de dinero a agencias federales o a entidades que reciben fondos federales para ofrecer servicios a “sabiendas” que la reclamación es falsa y/o conocer la situación y no tomar las acciones pertinentes.

• Ejemplos:• Presentar reclamaciones por servicios que no fueron

ofrecidos.• Presentar reclamaciones por servicios que no fueron

necesarios a nivel médico y/o que tuvieron menor gravedad de lo diagnosticado.

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Sanciones Civiles y Daños

• Under the text of the FCA, those who submit fraudulent claims to the government are subject to a civil penalty of between $5,000 and $10,000 for each claim. However, because the Act allows for inflationary adjustments, as of 2016, violators now face penalties of between $10,781.40 and $21,562.80 per claim.

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Ley Stark(42 USC § 1395nn)

• Prohíbe los referidos de pacientes de Medicare yMedicaid a otros médicos, grupos o entidades quetienen una relación financiera (entre ellos),acuerdos de propiedad, intereses de inversiones yde compensación.

• El paciente tiene el derecho a seleccionar elproveedor o lugar donde desea recibir el servicio.

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SancionesSanctions for violations of the Stark law include the following:

• No billing -- under the Stark law, an entity furnishing a service as a result of a prohibited referral is not allowed to bill Medicare or Medicaid, the patient or any third party for the service.

• Refunds – the law provides that any payment received for a prohibited referral must be refunded.

• Denial of Payment-- payment by Medicare or Medicaid for designated health services that are furnished in violation of the Stark law is also denied.

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Penalidades• Civil money penalties of up to $15,000 per service may

be imposed upon entities submitting claims in violation of the law, and those that fail to make required refunds;

• Penalties of up to $100,000 may also be imposed for “circumvention schemes” where physicians or entities enter into arrangements that have the principle purpose of ensuring referrals to an entity in violation of the law; and

• Physicians and entities that violate the Stark law can also be excluded from participating in the Medicare and Medicaid programs.

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Antikickback

(42 USC § 1320a-7b(b))

Prohíbe ofrecer, pagar, solicitar o recibir cualquier cosa de valor para inducir o recompensar por:

• Referidos médicos,

• Referencias y datos del paciente,

• Inscripciones de pacientes

En programas médicos financiados por fondosfederales.

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AntikickbackCriminal:

• Fines up to $25,000 per violation

• Up to a 5 year prison term per violation

Civil/Administrative:

• False Claims Act liability

• Civil monetary penalties and program exclusion

• Potential $50,000 per violation

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MACRA

Medicare Access and CHIP Reauthorization Act

• Enmendar el Sistema de Pago de Médicos adscritosa Medicare tradicional.

• Modificar la tarjeta del paciente de Medicare

• Modificar el sistema de pago por servicio a un sistema de pago por valor• “Fee for Services” vs. “Fee for Value”

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Resumen:

EL DESCONOCIMIENTO NO TE EXHIME

Fraude y Abuso puede conllevar penalidades criminales y civiles.

Penalidades Civiles:

◦ $5,500 a $11,000 por reclamación, hasta tres veces la cantidad de los daños

Penalidades Criminales:

◦ Convicto por Felonía: 5-20 años de cárcel

◦ Convicto por Delito Menor: 1 año en cárcel

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Prevención✓Eduque a sus pacientes

✓Edúquese usted sobre sus responsabilidades

✓Establezca un plan de manejo de riesgos con su compañía de seguro y las guías nacionales ( DSPR, HHS, OIG, AMA)

✓Realice reporte (informe) de incidentes a su compañía de seguro

✓Asegúrese de identificar sus actividades, contratos, corporaciones y cualquier elemento importante en el proceso de credencialización

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Prevención

• Crear un programa comprensivo para detectar, prevenir, ycontrolar el fraude, despilfarro y abuso

• Crear posiciones apropiadas dentro de la organización

• La clave es integrar el programa a la cultura organizacionalde la compañía

• Desarrollo de Políticas y Procedimientos

• Políticas para reforzar la privacidad y mecanismos paraproteger aquellos personas que sometan quejas y querellas

• Procedimientos para acciones correctivas

• Retención apropiada de documentos

• Políticas para asegurar el cumplimiento con las exclusionesde la ley

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Otras Modalidades:

DESPERDICIO

• Desperdicio incluye cualquier práctica que dé comoresultado un uso o consumo innecesario derecursos financieros o médicos. El desperdicio nonecesariamente implica una ganancia personal,pero a menudo significa malas decisiones, prácticaso controles de administración.

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Abuso

• Abuso es una actividad que es incongruente con negocios, prácticas financieras o médicas aceptables, que da como resultado costos o reembolsos innecesarios.

Otras modalidades:

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Médicos y Proveedores• Facturar por servicios no proporcionados;

• Presentar deliberadamente diagnósticos o códigos de procedimiento para maximizar el pago por reclamos;

• No mantener expedientes médicos adecuados;

• Encubrimientos en la coordinación de beneficios;

• Tergiversar o cambiar servicios o fechas de servicio;

• Ordenar u autorizar el uso de un código mayor para aumentar la cantidad del reclamo

• Ordenar, cambiar u añadir información a un informe oexpediente para cumplir con los requisitos o exigenciasde un seguro médico

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Médicos y Proveedores• Facturar servicios no cubiertos como servicios cubiertos;

• Un proveedor elegible que facture servicios proporcionados por un proveedor o una persona no elegible;

• Proporcionar y facturar servicios innecesarios;

• Aceptar u ofrecer sobornos.

• Expedir una receta utilizando la identidad de un tercero (el plan no cubre medicamentos al paciente)

• Adjudicarse especialidades que no le corresponden

• Expedir recetas, referidos o completar cualquier tipo de documento sin evaluar al paciente o intensionalmente para recibir un pago o beneficio económico o de privilegio.

• Evaluaciones y consultas “servicarro”.

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Asegurados y Beneficiarios• Prestar la tarjeta de identificación para que otra

persona la use;

• Alterar el monto o la fecha de servicio en un formulario de reclamo o recibo de receta médica;

• Inventar reclamos; o

• Consultar varios médicos el mismo día con intensión de obtener medicamentos controlados, calmantes y otrostipos de medicamentos

• Ofrecer beneficios económicos a un proveedor a cambio de recetas que no corresponden, referidosprivilegiados, trato especial y otros

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Terceros• Usar una tarjeta robada para obtener servicios médicos

o recetas médicas; o

• Participar en ventas y prácticas de mercadeo no autorizadas para dirigir a posibles afiliados hacia o fuera de los planes

• Amenazar u ofrecer beneficios económicos a un proveedor a cambio de medicamentos, drogas, documentos, excusas médicas, contrataciones y otros.

• Aprovecharse de una incapacidad o impedimento para amenazar a entidades a cambio de no presentarquerellas a la agencia federal que corresponda.

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Facturadores y Empleados• Crear reclamos o cargos falsos;

• Retrasar la asignación de un proveedor para reducir costos:

• No proporcionar servicios cubiertos para reducir costos;

• Participar en ventas y prácticas de mercadeo no autorizadas,como usar material promocional no aprobado, falsificarinformación de elegibilidad, inscribir personas sin que ellassepan u ofrecer incentivos a afiliados o proveedores parainscribirse; o

• Cambiar la dirección de afiliados o proveedores parainterceptar pagos

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Recomendación:El Facturador y el Proveedor deben estar pendientea: Códigos incorrectos

• Códigos incorrectos se refiere a una estrategiacomún en la que el proveedor de servicios facturaráa Medicare, a Medicaid y/o a un plan médicoservicios por un monto mayor al de los serviciosque realmente se proporcionaron.• ICD-10 / CPT

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Recomendación:Ejemplo:

• Condición real del paciente:• Síntomas: secresión nasal, tos y fiebre baja.• Procedimiento: E médico completa un breve examen, no

ordena ninguna prueba y receta un antibiótico para unasencilla infección. El afiliado pasa un total de 10 a 15minutos con el médico.

• Condición de fraude:• Facturación: varios códigos de diagnósticos. Un código

de Evaluación y Manejo que indica que el médico pasó45 minutos con el paciente, realizó varias pruebas yproporcionó varios medicamentos

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Recomendación:

• Leer, conocer y poner en práctica la Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente y sus enmiendas

• Ejemplos:• Artículo 11. — Derechos en cuanto a la

confidencialidad de información y récords médicos. —(3 L.P.R.A § 3049)

• Artículo 12. — Derechos en cuanto a quejas y agravios. — (3 L.P.R.A § 3050)

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Acción

• Toda persona que tenga conocimiento de un fraudeo prácticas ilegales que puedan afectar o perjudicarel servicio a un paciente y concluya con el robo, la apropiación ilegal de fondos federales o intensionessimilares, debe “reportar” informar la actividad.

• Toda persona que tenga conocimiento de las actividades antes descritas y no tome acción puedeser considerada como parte.

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WHISTLEBLOWER

• Warning:• Healthcare Employers, Beware: HIPAA Whistleblowers

Could Be (Legally) Leaking Protected Health Information

• 10.31.17

• Denunciante• Recibe un porciento de la multa asignada al proveedor

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Informar un FraudeDACO

• Las copias de tus registros médicos y plan de salud deben permanecer en un lugar seguro.

• Si recibes facturas médicas que no utilizaste, recibes un aviso de tu plan de salud para informarte que alcanzaste el límite del monto de tus beneficios o te niegan un plan médico porque supuestamente padeces de una enfermedad que no tienes, entonces has sido víctima de fraude de identidad médica. Para corregir los errores en sus registros médicos debe escribir una carta a tu plan médico y explicarles qué información es incorrecta y a su vez enviar copias de los documentos que sirvan para probar su planteamiento.

• Debes comunicarte además con los departamentos de fraude de las tres compañías principales de informes de crédito.

• Equifax: 1-800-525-6285

• Expiran: 1-888-397-3742

• TransUnion: 1-800-680-7289

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Informar el FraudeASES

• Usted tiene la responsabilidad de reportar cualquier situación que entiende puede implicar fraude contra el programa Medicaid. Algunos ejemplos de fraude son:

• Facturar por servicios o procedimientos médicos que no han sido realizados

• Facturar por suministros o medicamentos no dispensados

• Prestar una tarjeta de identificación a alguien que no tenga derecho a la misma (mala representación) para obtener servicios clínicos o medicamentos

• La facturación de un pago más costoso que el que realmente se lleva a cabo para obtener un pago más elevado

• Someter documentos falsos para obtener reembolsos

• Facturar por el mismo servicio más de una vez

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Informar el FraudeASES

• Facturar por el despacho completo de una receta cuando en realidad se ha despachado parcialmente

• Recibir servicios prestados por un proveedor que ha sido excluido del Programa de Medicaid

• Recibir reembolsos por servicios que no son médicamente necesarios o que no cumplen con los estándares profesionales de cuidado de la salud

• Es importante que cualquier acción ilegal o fraudulenta sea reportada inmediatamente a la Unidad de Querellas de su Plan de Salud (1-800-981-1352), El Procurador del Paciente (1-800-981-0031), o a ASES (1-800-981-2737).

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Informar el Fraude• Oficina del Inspector General de Estados

Unidos (OIG)• https://www.hudoig.gov/sobre-la-oig/reportar-un-fraude

• LLAME• Teléfono de Línea directa de HUD OIG:

1-800-347-3735 (Sin costo)

• ESCRIBA• Línea directa del Inspector General del HUD (GFI)

451 7th Street, SWWashington, DC 20410

• FAX• 202-708-4829

• CORREO ELECTRÓNICO• HOTLINE@hudoig.gov

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Informar el Fraude• Puede denunciar fraude contra Medicare de cualquiera de

estas maneras

• Llámenos al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).Llámenos al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).

• Informarlo en línea en la Oficina del Inspector General.• https://forms.oig.hhs.gov/hotlineoperations/report-fraud-

form.aspx

• Llame a la Oficina del Inspector General al 1-800-HHS-TIPS (1-800-447-8477). TTY: 1-800-377-4950.

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Informar el FraudeMedicare:• Tenga a mano la información a continuación antes de denunciar un

fraude:

• El nombre del proveedor y cualquier número de identificación que pueda tener

• El servicio o artículo sobre el cual tiene dudas

• La fecha en que supuestamente se prestó el servicio o entregó el artículo

• El monto del pago aprobado y pagado por Medicare

• La fecha que aparece en su MSN

• Su nombre y número de Medicare

• La razón por la cual usted cree que Medicare no debería haber pagado

• Cualquier otra información que usted tenga y demuestre por qué Medicare no debería haber pagado un servicio o artículo

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Informar el Fraude

• Directamente con la Aseguradora:• Ejemplo

• Triple S• https://services.ssspr.com/SSSPortal/Subscriber/GeneralInfo/frau

de.htm?lang=es

• Molina Health• https://www.molinahealthcare.com/members/fl/es-

US/mem/medicare/quality/Pages/fraud.aspx

• MMM• https://mmm-pr.com/es/asistencia/reportar-fraude

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Preguntas

“Detener el Fraude es responsabilidad de todos”

Armando Ortiz, MA,Ed, PhD.

armando.ortiz@afamep.org

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Agradecimiento