Future Generations Informe Eval Final Proyecto Nexos Fg 2009

Future Generations / International A Investigar, A Practicar, A Enseñar –- Como se Cambian las Comunidades

USAID PROGRAMA DE SUPERVIVENCIA Y SALUD INFANTIL

NEXOS: PROMOCIÓN DE LA SALUD MATERNO-INFANTIL

EN EL MARCO DE LA CO-GESTIÓN DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN DE LA SALUD

INFORME DE LA EVALUACIÓN FINAL Preparado por:

Renee Charleston, Consultora, Líder del Equipo de Evaluación Revisado y editado por:

Laura Altobelli, Representante en el Perú, Future Generations Alejandro Vargas-Vásquez, FG NEXOS Especialista de Monitoreo y Evaluación Carl E. Taylor, FG Assessor Senior, HQ Backstop Henry Perry, HQ Backstop (previous)

Acuerdo de Cooperación #: GHS-A-00-05-00011-00 Ambito del Programa: Micro-Redes de Salud de Yanaoca, Combapata, y Urcos

Región de Cusco. País - Perú Fechas del Programa: 1 de octubre del 2005 al 30 de septiembre del 2009 Entrega del Informe: 31 de diciembre del 2009

Contenidos

A. Acronimos........................................................................................................................... ii B. Resumen Ejecutivo ............................................................................................................ iii C. Evaluación de Resultados e Impacto del Proyecto ............................................................. v

1. Resultados: Enfoque Técnico ......................................................................... 5 a. Resumen del Proyecto....................................................................................... b. Resumen de la Tabla de Monitoreo y Evaluación .......................................... 9 c. Avance según Area de Intervención ............................................................... 9 d. Enfoques Innovadores.......................................................................................

2. Resultados: Enfoque Transversales .............................................................. 21 a. Empoderamiento Comunitario...................................................................... 21 b. Communicación para Cambio de Conducta ................................................. 25 c. Fortalecimiento de Capacidades ................................................................... 27

i.Fortaleciendo Gobierno Local y Organizaciones Socias............................ 27 ii.Capacitación .............................................................................................. 33

d. Fortalecimiento del Sistema de Salud........................................................... 33 e. Políticas y Abogacía ..................................................................................... 39 f. Contribución a la Extensión a Escala/Scaling Up......................................... 40 g. Equidad ......................................................................................................... 41 h. Estrategia de Sostenibilidad.......................................................................... 43

D. Cambios en la Capacidad de la Organización Ejecutora .................................................. 44 E. Colaboración con la Oficina de USAID Peru ................................................................... 45 F. Factores Contextuales que Influyeron en los Resultados ................................................. 46 G. Conclusiones y Recomendaciones.................................................................................... 47 H. Anexos

1. Resultado Resaltante 2. Publicaciones y/o Presentaciones 3. Evaluación de la Gestión 4. Tabla de Monitoreo y Evaluación 5. Tabla del Plan de Trabajo 6. Tabla de Rapid CATCH 7. Informe Final de la Encuesta de Hogares de Conocimientos, Practicas y Cobertura (CPC) 8. Miembros del Equipo de Evaluación 9. Metodología de la Evaluación 10. Personas Entrevistadas y Contactadas 11. Informe de Evaluación de Establecimientos de Salud 12. Formato de Información de Proyecto 13. Políticias de Salud Adoptadas

i

A. Acronimos ACS Agente Comunitario de Salud A-ACS Asociación de Agentes Comunitarios de Salud ACS Agente Comunitario de Salud APN Atención prenatal APS Atención primaria de salud AT Asistente Técnico (personal de campo de Future Generations) CCC Comunicación para el Cambio de Conductas CLAS Comunidades Locales de Administración de Salud CODECO Comité de Desarrollo Comunal COMUSA Comité Municipal de Salud CORSA Comité Regional de Seguridad Alimentaria CPC Conocimientos, Prácticas y Coberturas CRECER Estrategia Nacional para la Reducción de la Desnutrición Cronicia CRSA Consejo Rural de Salud Andino CSHGP Child Survival and Health Grants Program DIP Plan Detallado de Implementacion DIRESA Dirección Regional de Salud EESS Establecimiento de Salud EF Evaluación Final FG Future Generations HFA Evaluación de Establecimientos de Salud HIS Health Information System HQ Future Generations Headquarters in West Virginia IEC Información, educación y comunicación ISA Institutional Strengthening Assessment JD Junta Directiva JUNTOS Programa de transferencia condicional de recursos LB Lïnea de Base M&E Monitoreo y Evaluación MINSA Ministerio de Salud MNCH Salud Materno-Neonatal-Infantil MSH Management Sciences for Health MTE Evaluación Intermedia MTW Casa de Espera Materna ONG Organización No-Gubernamental OPV Organización privada voluntaria PIN Programa Integral de Nutrición PSL Plan de Salud Local PTC Plan de Trabajo Comunal SEED-SCALE Auto-Evaluación para Decisiones Efectivas – Sistema para que Comunidades

Adaptan el Aprendizaje y Expanden SIS Seguro Integral de Salud SRO Solución de rehidratación oral

ii

B. Resumen Ejecutivo El proyecto NEXOS financiado por USAID fue implementado por Futuras Generaciones en las tres micro-redes de Yanaoca, Combapata, y Urcos en la Región de Cusco con una población objetiva de 119,478 personas, incluyendo 29,157 mujeres de edad reproductiva y 14,374 niños menor de cinco años. El proyecto fue implementado en cuatro años (1 de Octubre del 2005 al 30 de Setiembre del 2009) para mejorar la salud de madres y niños y fortalecer la cogestión de servicios de salud en los gobiernos regionales, CLAS (Comunidades Locales de Administración de Salud) y los gobiernos locales. La meta y los resultados deseados de este proyecto están resumidos en la tabla de abajo. Las intervenciones técnicas y el nivel de esfuerzo fueron: Atención Materna y del Recién Nacido 50%, Manejo de casos de Neumonía 20%, Nutrición y Micronutrientes 15% y el Control de Enfermedades Diarreicas 15%. Uno de los aspectos más innovadores de este proyecto fue el enfoque en la promoción y asistencia técnica al nivel nacional que resultó en la nueva ley de CLAS y la cogestión de establecimientos de salud con la participación ciudadana. Como resultado de este y otras estrategias del proyecto, se pudo fortalecer los vínculos entre la comunidad, los establecimientos de salud y las municipalidades, incluyendo la incorporación de los proyectos de los Planes de Trabajo Comunal (PTC) en el presupuesto participativo distrital y la coordinación con instituciones, tal como el gobierno local, para obtener el financiamiento de estos planes. El enfoque SEED-SCALE1 fue utilizado para desarrollar modelos y un sistema de visitas interactivas que permiten a otros mejor comprender los beneficios de estos enlaces fortalecidos. NEXOS ha mejorado la calidad de los servicios de salud al fomentar un cambio en las actitudes del personal de salud hacia los pobladores y su apreciación del impacto de trabajo comunitario. La sectorización fue introducida en la comunidad y la administración de los establecimientos para reforzar los servicios del Ministerio de Salud para la comunidad y enfocar estos servicios en la promoción de salud y prácticas de prevención. Al nivel de la comunidad, NEXOS contribuyo a la capacitación y apoyo de los Agentes Comunitarios de Salud (ACS) a través del desarrollo de módulos de capacitación y materiales educativos como rotafolios para el uso de los establecimientos de salud y los ACS. De esta manera pueden monitorear las familias de alto riesgo, resultando en mejoras en las prácticas de salud en las familias de la región objetiva. Las municipalidades también emitieron ordenanzas públicas para promover la utilización de servicios de salud materno-infantil. Ver la tabla abajo con el Modelo de Impacto para el Proyecto. Una encuesta de Conocimientos, Prácticas y Coberturas (CPC) fue ejecutada al nivel del hogar e la línea de base y nuevamente al final de proyecto para demostrar los cambios en salud. Se encontró que hubo una reducción estadísticamente significativa en el nivel de desnutrición crónica (talla baja por edad) del 38.4% al 29.8%, así como una reducción en la desnutrición global (peso bajo por edad) del 17.6% al 12%. Estos cambios fueron unos de los resultados más exitosos del proyecto. En general, se verifico la mejora en el nivel de conocimiento y practicas saludables de las mujeres a través de 21 indicadores CPC estadísticamente significantes. Una evaluación de los establecimientos de salud demostró mejoras en los vínculos comunitarios. El proyecto pudo establecer que el modelo Centros de Enseñanza y Aprendizaje en cuatro de las cinco áreas objetivas revelo mejoras en la capacidad de la comunidad, mejoras en el

1 Taylor D. y Carl E. Taylor (2002) Cambio Justo y Duradero: Cuando las Comunidades Se Apropian de su Futuro. Baltimore: The Johns Hopkins University Press en colaboración con Future Generations.

iii

servicio de salud, y cambios en las políticas de administración durante los cuatro años del proyecto.

Modelo de Impacto para el Proyecto Insumos Actividades Salidas Resultados Meta *Capacitación *Monitoreo y supervisión *Recursos humanos- FG, MINSA, municipalidades, otros socios *Atención de salud y infrastructura * Materiales y desarrollo de estrategias de CCC *Sistema de información y herramientas

*Visitas domiciliarias y sesiones educativas en la comunidad *Servicios de salud brindados en las comunidades *Capacitación, supervision y apoyo a ACS y lideres comunales *Desarrollo de planes comunales para integrar con el presupuesto municipal *Coordinación con CLAS, EESS, municipalidades y otras autoridades *Calidad mejorada en los EESS *Abogacia

*Conocimiento y prácticas saludables mejorados *Materiales Educativos desarrollados *ACS y EESS personal capacitados *Modelos desarrollados como centros de aprendizaje *CLAS establecidos y fortalecidos *Nexos fortalecidos entre EESS, munici-palidades y comunidades * Se influye en la política nacional para fortalcer la cogestión y participación ciudadan en la salud

(1) Las madres y sus familias previenen la malnutrición y las enfermedades cuidando la salud de los recién nacidos, niños y mujeres en edad reproductiva (2) El personal de salud brinda servicios de calidad en prestación y promoción con un enfoque de trabajo basado en la comunidad (3) Comunidades fortalecidas en su organización, planificación local, liderazgo en salud y desarrollo local (4) Las Asociaciones CLAS, las Micro-Redes y los Gobiernos Locales con capacidades fortalecidas para la co-gestión de la salud y el desarrollo de las comunidades. (5) Las políticas públicas favorecen los procesos de co-gestión en los niveles locales

Contribuir en la mejora de la salud materna- infantil en el ámbito del proyecto a través de la co-gestión entre Micro Redes, CLAS y Gobiernos Locales.en las MR de Urcos, Yanaoca y Combapata que luego pueden ser extendidas a escala en toda la Región Cusco.

Una de las mayores restricciones en la implementación y sostenibilidad del proyecto en Cusco fue la continua rotación de las personas en cada nivel de ejecución. Los agentes comunitarios de salud (ACS) y los líderes comunitarios fueron seleccionados por un periodo de dos años, mientras que las autoridades municipales son rotadas cada cuatro años, y el cambio constante en personal de salud tanto en el Ministerio como en el establecimiento de salud a nivel local ha desacelerado bastante la implementación de actividades y pone en peligro la continuación de resultados positivos. La metodología SEED-SCALE usada en NEXOS fue importante para realzar los aspectos de sostenibilidad y la replicación de las experiencias positivas más allá de los parámetros del proyecto. Se identificaron varias estrategias exitosas que prometen ser sostenibles y replicables en otras áreas del país: la sectorización (incluyendo el análisis contextual de cada comunidad), materiales y rotafolios educacionales, las reuniones mensuales de los ACS y las metodologías empleadas para reforzar el proceso de planificación de trabajo comunal y el proceso de formular el presupuesto municipal con la participación de los beneficiados (presupuesto participativo). Se determino que las prácticas de sectorización, el uso de SEED-SCALE, y la abogacía son instrumentos claves para influenciar políticas públicas. El desarrollo de modelos de aprendizaje tal como los Centros de Pasantía que se pueden visitar, son muy efectivos para demostrarle a gente ajena al proyecto el cambio que se está llevando a cabo, dándoles la oportunidad de interactuar directamente con los agentes responsable por el éxito de los resultados. Se aprendió también que es muy importante documentar el proceso que llevo a estos resultados positivos y

iv

nuevas prácticas prometedoras para facilitar su replicación en otros ámbitos. La estrategia de sectorización fue el logro más popular del proyecto por la combinación de este modelo de desarrollo que la gente podía ver por su cuenta y el proceso de implementación paso a paso. La replicación de modelos exitosos depende de la documentación escrita y de la diseminación de la experiencia, tanto como las visitas de agentes externos a ver y entender las actividades y estrategias empleadas. Otras lecciones aprendidas:

• El personal de los establecimientos de salud en el ámbito del proyecto tienen más actividades y responsabilidades sin un incremento en su remuneración. El liderazgo es muy importante para motivar e institucionalizar este nuevo nivel de esfuerzo, especialmente entre los sectoristas que tienen la responsabilidad de interactuar con la comunidad.

• Las visitas a domicilio son formas muy efectivas de interactuar con las familias directamente y es bueno que se balancea estas con reuniones colectivas en poblaciones dispersas.

• La metodología de auto-evaluación y reflexión por el personal de los establecimientos es muy efectiva en cambiar sus actitudes relacionadas a la calidad de servicio que ellos proveen a sus pacientes.

• No se requiere que el ACS sea mujer, sin embargo las madres tienen más confianza conversando con otras mujeres sobre sus problemas de salud.

• También es importante que los métodos de implementación sean flexibles a las reacciones de las comunidades partícipes hacia ciertas estrategias. Por ejemple, la sectorización no es una actividad de alta prioridad pero la utilidad que se percibió de esta estrategia llevo a que se convierta en uno de los componentes más populares del proyecto por parte del personal de salud en los EESS.

C. Evaluación de los resultados e impactos del proyecto

1) Resultados: Enfoque técnico

a. Resumen del proyecto Futuras Generaciones (FG) a concluido la donación de USAID para la implementación de un proyecto de cuatro años (octubre 2005-setiembre 2009) parte del programa “Programa de Supervivencia y Salud Infantil” (CSHGP) llamado localmente como el “Proyecto NEXOS”. El proyecto se ubico en la Región de Cusco en el Perú, en las micro-redes del Ministerio de Salud de Yanaoca, Combapata y Urcos, con 28 establecimientos de salud del primer nivel de atención y 258 comunidades que corresponden a esta área. NEXOS realizo las siguientes intervenciones a un respectivo grado de esfuerzo: Cuidado del recién nacido y madre 50%, Gestión de casos de Neumonía 20%, Nutrición y micronutrientes 15% y el control de diarrea 15%. El proyecto se implemento de manera graduada en las tres áreas geográficas, empezando por Yanaoca y Combapata, e introduciendo actividades en Urcos en una fecha posterior. El total de la población objetiva fue 119,478, incluyendo a 29,157 mujeres de edad reproductiva y 14,374 niños menor de cinco años. Estas figuras se han mantenido relativamente estables desde que el Plan Detallado de Implementación (DIP) fue aprobado.

v

El proyecto NEXOS tuvo como meta final: contribuir a las mejoras sostenibles en la salud materno-infantil en las micro-redes de salud primaria en Yanaoca, Urcos y Combapata, que luego se podrá amplificar a todo el Departamento de Cusco, Perú; con el objetivo de contribuir a las mejoras en salud materno-infantil en la área del proyecto a través de la cogestión entre micro-redes, CLAS (Comunidades Locales de Administración de Salud), y gobiernos locales. Los resultados anticipados al cabo de los cuatro años:

1) Las madres y sus familias pueden prevenir la malnutrición y enfermedades, además de buscar atención de salud para sus recién nacidos, niños, y otras mujeres de edad reproductiva.

2) El personal de salud otorga servicios de salud y prevención de alta calidad con enfoque de trabajo en base a la comunidad.

3) Las comunidades se fortalecen en organización, liderazgo, y planeamiento para el desarrollo de salud y desarrollo local.

4) CLAS, micro-redes, y los gobiernos locales han fortalecido su capacidad de cogestión para la salud comunitaria y el desarrollo.

5) Políticas públicas promocionan el proceso de cogestión al nivel nacional, regional y local. Las actividades completadas para cada resultado anticipado son las siguientes: RESULTADO 1: Las madres y sus familias pueden prevenir la malnutrición y enfermedades, además de buscar atención de salud para sus recién nacidos, niños, y otras mujeres de edad reproductiva.

• Las mujeres embarazadas y madres con hijos menor de dos años han adquirido conocimiento de signos de riesgo en salud, higiene y demás comportamiento saludable.

• Las mujeres embarazadas y madres de niños menos de dos reciben visitas al domicilio mensuales por los ACS para su observación y el refuerzo de comportamiento preventivo para la salud (tal como la nutrición e higiene) y la identificación de signos de riesgo para su remisión a un establecimiento.

• El desarrollo de un sistema efectivo de remisión de madres y niños con el nivel de atención apropiado

• Un sistema mejorado de información en la administración de salud incluyendo eventos importantes, registración de individuos, y localidades

RESULTADO 2: El personal de salud otorga servicios de salud y prevención de alta calidad con enfoque de trabajo en base a la comunidad.

• Se desarrollaron ocho módulos para el entrenamiento del facilitador de salud, y el personal de salud en los establecimientos fueron preparados para entrenar a sus promotores

• Se desarrollaron Centros de Pasantía como modelos para la educación y experiencia de agentes externos

• Los establecimientos completaron auto-evaluaciones y mejoraron la organización de la clínica de atención

• El sistema de sectorización se desarrollo para reforzar las actividades de los establecimientos de salud dentro de las comunidades

• El sistema de remisiones también se reforzó • Se mejoro la atención integrada y la administración de emergencias obstétricas

vi

• Los establecimiento cuentan con un mejor sistema de información y análisis de datos • Las actividades de “Comunicación para el Cambio de Comportamiento” se expandieron

para incluir la radio, ferias de salud, y educación de la comunidad • Se logro la implementación de planes de trabajo para la comunidad y los establecimientos

RESULTADO 3: Las comunidades se fortalecen en organización, liderazgo, y planeamiento para la salud y el desarrollo local.

• Los ACS son elegidos por la comunidad con la participación de líderes comunales • Se han identificado labor específicos para que los ACS puedan organizar su trabajo en la

comunidad (censo, trazado de mapas, encuestas simples, visitas de monitoreo al domicilio, educación, referencias y contrarreferencias comunales)

• Los ACS son entrenados en ocho áreas claves y cuentan con el material apropiado para la educación de familias

• Los líderes comunales locales y los ACS desarrollan e implementan los planes de trabajo para la comunidad

• Las actividades de alta prioridad son ejecutadas con recursos locales y se incorporan en los planes de desarrollo y presupuesto municipal

• Los líderes comunales reforzaron y expandieron sus responsabilidades para incluir la organización y apoyo de planes de evacuación en emergencias obstétricas y neonatales

• Se formaron asociaciones de ACS para apoyar y evaluar a ACS individuales • Se promovió la participación de la mujer y su entrenamiento para el liderazgo de

organizaciones • Se participo en las iniciativas de Familia Saludable, Comunidad Saludable y

Municipalidad Saludable RESULTADO 4: CLAS, las micro-redes, y los gobiernos locales han fortalecido su capacidad de cogestión para la salud comunitaria y el desarrollo.

• Mayor compromiso entre los socios por la salud (Ministerio, CLAS, municipalidades, comunidades)

• Capacitación de los miembros de CLAS en procesos administrativos y la nueva ley de CLAS

• Educación para la comunidad y los establecimientos sobre los objetivos de CLAS y la nueva ley

• Acuerdos legales firmados entre CLAS y los gobiernos locales • Se establecieron criterios para los Centros de pasantía y se reforzaron estos centros de

entrenamiento para satisfacerlos; los Centros de Pasantía se pudieron establecer en cuatro (Pitumarca, Ccatcca, Urcos y Livitaca) de las cinco áreas proyectadas

RESULTADO 5: Políticas públicas promueven el proceso de cogestión al nivel nacional, regional y local.

• Se promueven las políticas públicas que fortalecen CLAS en el contexto de la descentralización de atención de salud primaria.

• Se promovió la cogestión y descentralización con los miembros de Congreso • Se apoyo el establecimiento de leyes y regulaciones para la cogestión

vii

viii

NEXOS se operó en cinco niveles, como se describe arriba. Uno de los aspectos más innovadores del proyecto fue el enfoque en estrategias de promoción y asistencia técnica a nivel nacional. El proyecto contribuyó al desarrollo de un marco gubernamental para fortalecer CLAS como una organización en base a la comunidad. La meta a largo plazo para CLAS es apoyar una red de establecimientos de salud administrados a través de la cogestión, y el desarrollo de modelos de centros demostrativos que benefician la propagación de CLAS en Cusco y a nivel nacional. NEXOS ha apoyado la necesidad de asistencia técnica a medida que el sector de salud pública en Perú se descentraliza y transfiere las responsabilidades de planeamiento, presupuesto, administración y entrega de servicios de salud, a las autoridades regionales y locales. Al nivel de la comunidad, NEXOS contribuyó en fortalecer la calidad de los servicios del Ministerio de Salud para la comunidad, la capacitación y apoyo de ACS, y la mejora del nivel de salud en cada familia. De acuerdo a las entrevistas completadas por la evaluadora externa como parte de la evaluación final (EF), los mayores logros del proyecto NEXOS son los siguientes:

• Desarrollo de módulos de entrenamiento y materiales para el empleo de los promotores y establecimientos

• La implementación de instrumentos para ayudar el monitoreo de familias con mujeres embarazadas y niños menor de dos años, por parte del ACS, y de la misma forma el monitoreo del ACS por el personal de salud en los establecimientos.

• El cambio en las actitudes del personal de salud hacia la valoración de involucramiento con la comunidad

• El uso de SEED-SCALE (ver Sección C.1.d. Enfoques Innovadores) para desarrollar modelos y un sistema interactivo de visitas que permiten a agentes externos aprender del proyecto

• Sectorización al nivel de la comunidad y el establecimiento de salud • Influencia en las políticas a nivel nacional que resultaron en un nueva ley para CLAS con

enfoque a la cogestión de los establecimiento de salud con participación ciudadana • Vínculos establecidos entre la comunidad, establecimientos y municipalidades, tal como

otras instituciones; CLAS forma una estrategia integral para estos vínculos • Las comunidades adquirieron la habilidad de coordinar un presupuesto planeado con las

autoridades gubernamentales • Las comunidades identifican mayores responsabilidades para los promotores y demandan

sus servicios • Se contribuyó al desarrollo de la nueva ley de CLAS, que mejoro el vinculo con las

comunidades • Se incorporo los planes de trabajo comunitario dentro de un presupuesto participativo

Durante setiembre del 2009, una evaluación final (EF) fue llevada a cabo (ver Anexo 8 para nombres del equipo). El equipo evaluador utilizo un método participativo involucrando a madres, líderes comunales y promotores (ver Anexo 9 para un resumen de la metodología) para llegar a conclusiones sobre las lecciones aprendidas a lo largo del proyecto. Entrevistas adicionales fueron completadas por un evaluador externo y autor principal de este reporte final (Ver Anexo 10 para la lista de individuos entrevistados). La evaluación final incluyo un estudio cuantitativo de “Conocimientos, Prácticas y Coberturas” y la Evaluación de los Establecimientos de Salud, con comparación pre y post en ambos estudios. Un reporte completo del Estudio CPC se encuentra en Anexo 7 y de la Evaluación de los EESS en Anexo 11.

b. Resumen de la Tabla de Monitoreo y Evaluación Esta tabla contiene los indicadores más significativos de las actividades del Proyecto. Ver Anexo 14 para una lista completa de los indicadores.

Resultados Indicadores Método Medición

Estimado Linea Base

Estimado Intermedia

Estimado Final

Meta Final

Explicación o Referencia

1. Porcentaje de madres de niños de 0-23 meses de edad cuyo parto fue atendido por personal profesional de la salud (médico, enfermera, obstetriz)

Encuesta CPC LB y final

72.3 (68.5-75.5) 80.9 87.7

(85.1-90.3) 85.0

ML/ES

2. Porcentaje de madres de niños de 0-23 meses de edad que informan que se lavan las manos con jabón/ceniza antes de la preparación de alimentos, antes de alimentar a los niños, después de defecar y después de atender a un niño que ha defecado.

Encuesta CPC LB y final 1.1

(0.3-1.9) 20.7 1.5 (0.5-2.4) 25.0

Mencionan 3= 5.7% en la LB y 21.3% al final MNL/NSE

3. Porcentaje de niños de 6-23 meses de edad que han sido alimentados cinco veces durante las 24 horas previas, además de recibir leche materna.

Encuesta CPC LB y final 23.0#

(19.6-26.4) -- 42.9 (39.1-46.9) 27.0

Ver discussion Sección C.1.c Nutrición sobre modificaciones a este indicador ML/ES

4. Porcentaje de niños de 0-23 meses con bajo peso (< -2 ds de la mediana del peso para la edad de acuerdo con la tabla de referencia de población de NCHS)


(15.1-21.0) -- 12.0 (9.4-14.6) 12.0

ML/ES

Resultado 1 Las madres y sus familias previenen la malnutrición y las enfermedades cuidando la salud de los recién nacidos, niños y mujeres en edad reproductiva . .

5. Porcentaje de niños de 6-23 meses de edad con desnutrición crónica (-2 ds de la mediana de la talla para la edad, de acuerdo con la tabla de referencia de población de NCHS)


(34.0-41.8) -- 29.8 (26.2-33.4) 30.0

Discusion sobre factors contribuyentes en Sección C.1.c Nutrición ML/ES

9


Estimado Linea Base

Estimado Intermedia

Estimado Final

Meta Final


Porcentaje de madres con un niño de 0-23 meses de edad que conocen por lo menos tres signos de peligro en el embarazo.


6.7 (5.0-8.3) 34.1 31.2

(28.1-34.2) 30.0

Que conocen 2 signos es 59.0% ML/ES

Porcentaje de madres con un niño de 0-23 meses de edad que identifican tres signos de peligro en el parto.


(0.3-1.6) 12.5 2.9 (1.8-4.0) 30.0

Que conocen 2 signos es 23.7% Ya que en enfoque es parto institucional, no fue promovido MNL/SSI

Porcentaje de madres con un niño de 0-23 meses de edad que identifican tres signos de peligro en el período postparto.


1.1 (0.4-1.8) 10.1 4.5

(3.2-5.9) 30.0

Que conocen 2 signos es 31.5% MNL/SSI

Porcentaje de madres con un niño de 0-23 meses de edad que conocen dos o más signos de peligro de diarrea.


12.2# (10.1-14.3) 64.4 38.6

(35.4-41.9) 40.0

Enfoque educativo sobre signos de deshidratación MNL/SSI

R1.1 Las madres y sus familias conocen sobre los síntomas y signos de peligro relacionados con el embarazo, parto y puerperio, recién nacido, diarrea y neumonía.

Porcentaje de madres con un niño de 0-23 meses de edad que conocen por lo menos dos o más signos de enfermedades respiratorias agudas.

Encuesta CPC Baseline and final

17.0# (14.5-19.4) 58.3 44.5

(41.2-47.8) 55.0

MNL/SSI

Porcentaje de niños 0-5 meses de edad que reciben lactancia materna exclusiva durante las últimas 24 horas.


(73.5-84.5) 85.5 87.9 (83.0-92.7) 93.0

MNL/NSE

R 1.2. Madres con niños de menos de dos años adoptan los comportamientos recomendados en salud y nutrición en sus hogares.

Porcentaje de niños de 0-23 meses que reciben más líquidos y continúan alimentación durante la enfermedad


15.2 (11.4-18.6) -- 16.3

(12.8-20.6) 23.0

MNL/NSE Porcentaje de mujeres con por lo

menos seis controles prenatales durante el último embarazo.

KPC LB y final 66.4#

(63.3-69.5) 59.4 88.4 (86.4-90.6)

75.0

ML/ES

R 1.3. Las mujeres, gestantes, y las madres con niños menores de dos años buscan atención de salud oportunamente Porcentaje de personas encargadas

del cuidado de un niño de 0-23 meses Encuesta CPC

64.5 (61.4-67.6) 84.8

(82.4-87.1) 68.0

10


Estimado Linea Base

Estimado Intermedia

Estimado Final

Meta Final


de edad que buscan atención médica cuando el niño presenta tos y respiración rápida.

Baseline and final

ML/ES

Resultado 2 El personal de salud brinda servicios de calidad en prestación y promoción con un enfoque de trabajo basado en la comunidad R 2.1. Las microrredes fortalecidas en su capacidad resolutiva y referencia de casos

Porcentaje de establecimientos de salud con un sistema de referencia y contrarreferencia funcionando enfocado en gestantes y niños 0-23 m

HFA Baseline and final

0.0 -- 95 60.0

Refiere al sistema de referencia del EESS al hospital

ML R 2.2. Los servicios de salud organizados en función a la atención integral de la mujer, gestante, recién nacido y del infante

Porcentaje de establecimientos de salud organizados según los estándares de MINSA para la atención integral de salud.


0.0 -- 89 60.0

Organización de consultorios según edad y grupos de riesgo

ML Porcentaje de mujeres que reciben una visita en la primera semana después del parto por un proveedor de salud o un promotor de salud


34.8 (31.8-38.0)

44

70.3 (67.3-73.3)

52.0

ML/ES

R 2.3. Los trabajadores de salud aplican los protocolos de atención de emergencias obstétricas, del recién nacido y del infante. Porcentaje de recién nacidos que

nacieron en el domicilio que reciben por lo menos una visita domiciliaria en los tres primeros días de su nacimiento por un proveedor de salud


67.0# (61.3-72.8)

--

54.5 (45.8-63.3)

55.0

182 nacimientos domiciliarios en la LB, 88 en el finall MNL/NSE

R2.4. Los servicios de salud cuentan con un sistema de información confiable basado en la comunidad.

Porcentaje de establecimientos de salud con un sistema de monitoreo participativo de salud comunitaria y actividades de desarrollo

HFA Baseline and final 61.0

-- 100 60.0

ML

11


Estimado Linea Base

Estimado Intermedia

Estimado Final

Meta Final


R 2.5. Los Planes de Salud Local cuentan con acciones de promoción y trabajo comunitario e incluyen las actividades del agente comunitario de salud en los hogares y comunidades

Porcentaje de Planes Locales de Salud anuales preparados con participación de la comunidad.

Annual PSL Report*

0.0 -- 100 50.0

ML

Resultado 3 Comunidades fortalecidas en su organización, planificación local, liderazgo en salud y desarrollo local R3.1. Nivel de organización y liderazgo de las comunidades se ha fortalecido.

Porcentaje de comunidades cuyos dirigentes han recibido capacitación en organización y liderazgo comunal.

Project data Baseline and final

0.0 -- 65 40.0168/258

comunidades ML

Porcentaje de comunidades que preparan Planes de Trabajo Comunal

Project data LB y final 0.0 -- 21.3 40.0 MNL

Porcentaje de comunidades que han culminado por lo menos una actividad de salud o desarrollo incluida en su Plan de Trabajo Comunal

Datos del proyecto - LB y final 0.0 15.0 30.0

38/258 MNL

Porcentaje de ACS registrados que cuentan con comprobantes de contrarreferencia del 100% de las madres y de los niños de 0-23 meses de edad de su comunidad que han sido referidos.

CHA monthly report* 0.0 -- 4.0 40.0

Solo un porcentaje de ACS reportan

MNL

R3.2. Las comunidades elaboran, ejecutan y evalúan sus Planes de Trabajo Comunal

Porcentaje de comunidades que cuenta con un comité de transportes y un plan de acción para emergencias.

Project data Baseline and final 0.0 -- 68 40.0

176/258 establecidos–en Libro de Actas

ML R 3.4. Los Agentes Comunitarios de Salud están organizados en Asociaciones legalmente constituidas.

Porcentaje de Asociaciones ACS reconocidas legalmente e inscritas en el registro público.

TA monthly report* 0.0 -- 67 50.0

6 registradas de 9 formadas –

9 formadas de 17 municipios

ML

12


Estimado Linea Base

Estimado Intermedia

Estimado Final

Meta Final


Resultado 4 Las Asociaciones CLAS, las Micro-Redes y los Gobiernos Locales con capacidades fortalecidas para la co-gestión de la salud y el desarrollo de las comunidades. R 4.1. Las Asociaciones CLAS están fortalecidas en su organización y funcionamiento de acuerdo a la norma.

Número de Asociaciones CLAS que son elegidas en procesos democráticos con representantes de todas sus comunidades.


0

-- 10 5

Bajo la nueva ley de CLAS

ML

R4.2 Los Gobiernos Locales con capacidad de concertación y de respuesta efectiva a las actividades comunales priorizadas de salud y desarrollo local.

Número de proyectos generados por las comunidades que han sido incorporados al Presupuesto Participatorio del gobierno municipal.

Datos del proyecto - LB y final 5 -- 32 30

ML

R4.3. Las Asociaciones CLAS aseguran la disponibilidad de los recursos requeridos para la atención y promoción de la salud de las madres, recién nacidos y niños.

Número de establecimientos de salud que cuenta con personal de salud contratado a partir de los recursos co-gestionados por la Asociación CLAS o por la municipalidad

HFA Baseline and final 0 -- 21 10

63 personas-años contratados

ML

R4.4. Las Asociaciones CLAS, las Micro Redes y los Gobiernos Locales colaboran en un Sistema Participativo de Monitoreo y Evaluación de las actividades de salud y desarrollo local

Número de microrredes que realiza por lo menos una sesión anual de monitoreo participativo.

Project Data LB y final* 0 -- 0 3

Evaluaciones se llevan a cabo en EESS sin municipios

MNL

R4.5. Centros Acreditados de Salud y Desarrollo Local funcionan con Programas de Aprendizaje, Experimentación y Pasantía.

Número de Centros Acreditados de Salud y Desarrollo Local funcionando con Programas de Aprendizaje, Experimentación y Pasantía

Datos del proyecto - LB y final* 0 3 4 5

Acreditado a través del uso de lista de chequeo

MNL

Resultado 5 Las políticas públicas favorecen los procesos de co-gestión en los niveles locales

13

14


Estimado Linea Base

Estimado Intermedia

Estimado Final

Meta Final


R 5.1 Consejo Nacional del Proyecto constituido y proponiendo políticas públicas.

Consejo Nacional del Proyecto instalado de manera oficial.

Project Data LB y final Yes -- No Yes

Solo funcionó durante el primer año del proyecto MNL

R 5.2. Futuras Generaciones Perú representa a las organizaciones de la sociedad civil en la promoción de las políticas de salud pública del Ministerio de Salud.

Futuras Generaciones Perú representa a las organizaciones de la sociedad civil en la promoción de las políticas públicas de salud del Ministerio de Salud.

Datos del proyecto - LB y final Yes -- Yes Yes

FG es miembro del Consejo Nacional de Salud, Comité Nacional de Servicios de Salud MT

R 5.3. Futuras Generaciones Perú representa a la sociedad civil en la promoción de las políticas y leyes públicas ante el Congreso de la República del Perú.

Futuras Generaciones Perú representa a la sociedad civil en la promoción de las políticas y leyes públicas ante el Congreso de la República del Perú.

Datos del proyecto - LB y final Yes -- Yes Yes

CLAS ley y regulaciones aprobadas por el Congreso

ML R.5.4. Nuevas políticas sanitarias son establecidas en supervivencia y salud del niño y/o en la co-gestión de la salud en intervenciones seleccionadas

Número de nuevas políticas sanitarias adoptadas por el Gobierno Regional y el MINSA en supervivencia y salud del niño y/o co-gestión de salud en intervenciones seleccionadas

Datos del proyecto - LB y final 0 2 13 3

Ver Anexo 13 con lista de políticas

ML

* Metodo de medición cambió desde aprobación del Plan Detallado de Implementación #Linea de base cambiado en base a un reanalysis de datos de la CPC ML=Meta lograda MNL=Meta No Lograda ES=Estadisticamente Significativo NSS=No Significancia Estadística

c. Avances por área de intervención

Cuidado de la madre y recién nacido (Esfuerzo 50%) Dos indicadores fueron muy importantes para demostrar mejoras durante el proceso de implementación de NEXOS del año 2005 al 2009.

Indicador medido por la encuesta CPC Línea de base Intermedia Final Meta Porcentaje de madres de niños 0-23 meses con parto atendido por personal profesional

72.3 (6895.3-75.52) 80.9 87.7

(85.1-90.3) 85.0

Porcentaje de mujeres con por lo menos seis atenciones prenatales durante su ultimo embarazo

66.4 (63.3-69.5) 59.4 88.4

(86.4-90.6) 75.0

Hay varios factores, dentro y fuera del alcance del proyecto, que se pueden atribuir a estos cambios. El Perú se ha esforzado muchísimo en mejorar la tasa de natalidad y otros indicadores materno-infantiles a través de la implementación de programas a escala nacional. El alcance del Seguro Integral de Salud (SIS), que les otorga atención de salud gratis a familias pobres, se expandió considerablemente; se estableció en varios distritos el programa de transferencias de 100 soles mensuales -JUNTOS- para madres con la condición de satisfacer ciertos requisitos de educación y salud para sus hijos; el Programa Integrado de Nutrición (PIN) hace donaciones de suministros alimenticios a las mujeres que usan el programa de atención prenatal. Como resultado de estos programas, muchas comunidades y municipales han establecido políticas locales que todas las mujeres del área deben ir a recibir atención prenatal y dar a luz en un establecimiento institucional. Factores del Proyecto NEXOS que pueden influenciar los resultados fue la reforma del sistema de referencias, la calidad de atención en los establecimientos de salud, la educación a familias por agentes comunitarios de salud y el personal de los establecimientos, y mensajes informativos de radio que conforman parte del componente de Comunicación para el Cambio de Conductas. Sería imposible determinar el peso que tuvo cada una de estas variables en lograr el resultado pero todos han contribuido de manera significativo al éxito de los indicadores en la tabla arriba. Al mejorar las practicas de cuidado materno, se ha visto también la disminución de mortalidad materna tanto dentro del área del proyecto como en el resto de la región de Cusco. La siguiente tabla muestra la disminución en el número de muertes maternas, perinatales y neonatales.

Tendencia de la mortalidad en la región de Cusco 2005-2008

2005 2006 2007 2008 2005-2008 % cambio Muertes Maternas

NEXOS Distritos 8 3 3 2 -75% Non-NEXOS Distritos 36 16 21 18 -50%

Muertes Perinatales NEXOS Distritos 94 84 100 93 -1% Non-NEXOS Distritos 698 636 557 578 -17.2%

Muertes Neonatales NEXOS Distritos 55 53 54 47 -14.5% Non-NEXOS Distritos 388 365 310 340 -12.4% Fuente: “Análisis de mortalidad maternal, perinatal y neonatal en el ámbito del Proyecto NEXOS 2005 – 2008”, Lima: Future Generations. Septiembre 2009. (Data de la Oficina de Epidemiología, DIRESA Cusco)

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Una de las estrategias principales de NEXOS para mejorar el cuidado de la madre y recién nacido fue capacitar a las mujeres y los agentes comunitarios de salud en reconocer las señales de riesgo en tres etapas claves de gestación (embarazo, parto, y post-parto), y si estas señales se manifestaban, buscar atención inmediata en un establecimiento. El CPC mostró los siguientes resultados en el conocimiento de madres sobre el proceso de gestación.

Indicador medido por la encuesta CPC Línea de base Intermedia Final Meta Porcentaje de madres con un niño de 0-23 meses de edad que conocen por lo menos tres signos de peligro en el embarazo.

6.7 (5.0-8.3) 34.1 31.2

(28.1-34.2) 30.0

Porcentaje de madres con un niño de 0-23 meses de edad que identifican tres signos de peligro en el parto.

1.0 (0.3-1.6) 12.5 2.9

(1.8-4.0) 30.0

Porcentaje de madres con un niño de 0-23 meses de edad que identifican tres signos de peligro en el período postparto.

1.1 (0.4-1.8) 10.1 4.5

(3.2-5.9) 30.0

El conocimiento sobre señales de riesgo durante embarazo es relativamente bajo, pero hubo menos incremento de conocimiento sobre señales de riesgo durante parto y post-parto. Varios factores afectaron estos resultados:

• Fatiga de memoria: a medida de que madres deben memorizar nueve distintos indicadores de riesgo; si dos criterios de estos indicadores se emplean, los resultados muestran 26.8% en parto y 40.9% en post-parto. No se pidió que los entrevistadores pregunten por cierto número de indicadores, así que las respuestas fueron espontaneas.

• La importancia que le otorga la mujer: la mayoría de partos fueron institucionales (88%) y las madres normalmente se quedaron en el establecimiento hasta dos días post-parto así que la mayoría de señales de riesgo se hubieran detectado por el personal de salud (tal como placenta incompleta o retenida). Quizá sería más relevante para la madre enfocarse en los indicadores de riesgo en el recién nacido; se capacitaron para percibir estas señales y el resultado de acuerdo al CPC fue 20.5% para dos a más indicadores. Este indicador fue medido pero no se incluyó en el plan de Monitoreo & Evaluación.

En Perú, la política del Ministerio de Salud es de partos institucionales. NEXOS ha respetado esta política así que el enfoque en indicadores de riesgo durante parto puede resultar inapropiado. Sin embargo, debe haber un mensaje muy claro sobre las señales de riesgo post-parto y del recién nacido. Otros indicadores del proyecto para salud materno-neonatal también mostraron un incremento: Indicador medido por la encuesta CPC Línea de

base Intermedia Final Meta

Porcentaje de madres que recibieron una visita en la primera semana después del parto por una ACS o personal de salud.

34.8 (31.8-38.0) 44 70.3

(67.3-73.3) 52.0

Porcentaje de recién nacidos que son secados y abrigados inmediatamente. (Esto fue reportado como 54.5% en la linea de base que explica la meta más baja)

73.3 (70.5-76.3) -- 88.1

(86.0-90.3) 65.0

Las actividades principales para la Atención Materno-Neonatal fueron:

• Capacitación: 154 personal de salud fueron entrenados para emergencias obstétricas y neonatales. NEXOS compro tres modelos de figuras humanas (cada uno con un modelo

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pélvico-obstétrico con placenta, modelo recién nacido, y equipo para resucitación del recién nacido) para la capacitación y práctica de destrezas en el manejo de emergencias. Estos modelos se donaron a la DIRESA de Cusco y se continúan usando para la capacitación de personal de salud en Cusco.

• NEXOS desarrollo y distribuyó una serie de afiches instructivos (flujo gramos) para emergencias obstétricas y resucitación neonatal incluyendo, embarazo ectópico, aborto y hemorragias.

• Capacitación de agentes comunitarios de salud: 333 en embarazo, 425 en parto y post-parto, y 557 en cuidado neonatal para la educación de madres con el apoyo de rotafolios educativos sobre la salud materno-neonatal.

• Originalmente, a base de una experiencia exitosa en India, Future Generations propuso un sistema comprensivo de visitas al domicilio en la etapa neonatal por agentes comunitarios de salud. Sin embargo, no fue posible implementar este sistema completamente debido a restricciones con el tiempo disponible de los agentes comunitarios de salud y otros temas de alta prioridad. En cambio se introdujo un sistema de monitoreo que, al verificar que era muy complicado para el uso de los agentes comunitarios de salud, se adoptó por el personal de salud de los establecimientos que los encontraron muy útil para supervisar a los casos neonatales en su jurisdicción.

• Casas Maternas de Espera: en el 2007 se llevo a cabo un estudio del proyecto con la recopilación de datos a través de entrevistas personales, análisis y reporte por una voluntaria que en el momento fue estudiante de la Universidad de Emory en Estados Unidos basándose en entrevistas con personal de salud y las mujeres que utilizaban los CME existentes. El estudio recomendó el monitoreo continuo de los hogares maternos para garantizar la calidad de los servicios otorgados a sus pacientes. Se visitaron doce CME y siete fueron evaluados adecuados en términos culturales y técnicos. Después del estudio en 2007 se determino que hubo mejoras en la calidad de CME y que su uso ha incrementado. La implementación del CME es un buen ejemplo de la colaboración entre varios actores: en algunos CME la alimentación es suministrado por CLAS y el Programa Integral de Nutrición (PIN), los fondos provienen de las mismas madres, Solidaria Suiza, World Vision y la municipalidad.

• El sistema de referencias y contrareferencias se discutirá en la sección C.2.d, Fortalecimiento de Sistemas Operativos de Salud

• Planes de parto: Plan de Parto Comunitario – Se proporciona una hoja diseñada y validada por Future Generations a cada mujer gestante en la comunidad. El personal del establecimiento y los agentes comunitarios de salud las ayudan decidir y anotar como, cuando, donde y con quien ellas van a buscar durante su embarazo y parto. Al reverso de la hoja hay ilustraciones que demuestran los indicadores de riesgo durante embarazo, parto y post-parto, y neonatal. Plan de Parto Institucional – Parte de la atención prenatal es una lista de verificación que el personal del establecimiento debe llenar preguntándole a cada gestante donde va a dar a luz, quién la va a apoyar durante el embarazo y su parto y otros puntos. La encuesta CPC del proyecto demostró que el 75.6% de madres entrevistadas ha usado un plan de parto ya sea el Plan de Parto Institucional o el Comunitario.

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El manejo de casos de neumonía – (20% del esfuerzo) La encuesta CPC mostró mejoras significantes en la busca de atención para niños mostrando señales de neumonía. Indicador medido por la encuesta CPC Línea de


Porcentaje de guardianes que buscan atención médica para un niño de 0-23 meses de edad con tos y respiración rápida o difícil (LB en el DIP fue 52%)

64.5 (61.4-67.6) 84.8

(82.4-87.1) 68.0

Porecentaje de guardianes de niños de 0-23 meses de edad que conocen dos o más signos de enfermedad respiratoria severa (LB en el DIP fue 41.4%, que explica la meta alta)

17.0 (14.5-19.4) 58.3 44.5

(41.2-47.8) 55.0

Se entrenó a 122 personas que son personal en los establecimientos de salud, quien a su vez entrenó a 316 agentes comunitarios de salud sobre infecciones respiratorias y neumonía. Se les dio un rotafolio ilustrado para educar a las madres además de cronómetros a 213 promotores para medir la respiración. Hay tres maneras de prevenir la neumonía: lactancia materna exclusiva, mantener al niño bien abrigado, y prevenir humo dentro de la casa. Este mensaje fue una parte muy importante del Proyecto NEXOS que colaboró con la iniciativa de Comunidades Saludable que incluye la instalación de hornos mejorados para disminuir la cantidad de humo dentro de la casa. Nutrición y micronutrientes – (15% del esfuerzo) La lucha contra la malnutrición crónica se convirtió en una alta prioridad del Gobierno Peruano con la implementación del programa CRECER. NEXOS fue involucrado en la implementación de la estrategia de CRECER a través de la colaboración con socios locales. Los resultados de una encuesta antropométrica, parte de la encuesta CPC, demostró ser bastante positivo para los niveles de malnutrición, tanto malnutrición crónica como global. Indicador medido por la encuesta CPC Línea de base Final Meta Porcentaje de niños de 0-23 meses con bajo peso (< -2 ds de la mediana del peso para la edad de acuerdo con la tabla de referencia de población de NCHS)

17.6 (15.0-21.0)

12.0 (9.4-14.6) 12.0

Porcentaje de niños de 6-23 meses de edad con desnutrición crónica (-2 ds de la mediana de la talla para la edad, de acuerdo con la tabla de referencia de población de NCHS)

38.0 (34.0-41.8)

29.8 (26.2-33.4) 30.0

La ubicación geográfica de las poblaciones afecta los resultados en el grado de desnutrición. Urcos tenía desnutrición en el 36% mientras que Yanaoca solo tenía 25%. Combapata fue la región más cerca al promedio de 28.1%. El personal de salud y los agentes comunitarios de salud fueron capacitados en dos aéreas de nutrición: la lactancia materna y la nutrición infantil. Los materiales educativos incluyen un currículo de capacitación, rotafolios para educación a madres y una guía para el personal sobre la lactancia. El rotafolio y la guía sobre lactancia materna exclusiva fueron reimpresos a base de los materiales desarrollados para un programa exitoso en 1989.

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NEXOS promueve la implementación de “Sesiones Demostrativas” con grupos de mujeres de la comunidad sobre la preparación de comida apropiada para bebes a base de un menú tradicional, y practicas correctas del tratamiento del agua y el lavado de manos. El personal de salud organizo 86 sesiones de este tipo con el apoyo de los agentes comunitarios de salud. El indicador: Porcentaje de niños 6-23 meses de edad con cinco sesiones de alimentación en las pasadas 24 horas, además de leche materna, fue modificado para reflejar la frecuencia de alimentación para el grupo apropiado según edad; dos comidas al día para bebes de seis meses, tres sesiones de alimentación para bebes de siete a ocho meses de edad, cuatro para el grupo de nueve a once meses y cinco para aquellos de doce a veintitrés meses de edad. Esta modificación también se extendió al CPC para la línea de base. NEXOS se enfoco bastante en la prevención de enfermedades que contribuyen a la malnutrición como la diarrea e infecciones respiratorias. La continuidad de una alimentación estable durante la enfermedad y la recuperación fueron mensajes educativos importantes para transmitir. Los niveles de lactancia materna exclusiva fueron bien altos al 87.9% y niños de seis a nueve meses de edad que reciben alimentación complementaria a la lactancia materna fue de 90.7%.

Indicador medido por la encuesta CPC Línea de base Intermedia Final Meta Percentage of women who increase food consumption during pregnancy

13.9 (11.7-16.2) 18.5 18.8

(16.2-21.4) 20.0

Porcentaje de niños 0-5 meses de edad que reciben lactancia materna exclusiva durante las últimas 24 horas.

78.9 (73.5-84.5) 85.5 87.9

(83.0-92.7) 93.0

Porcentaje de niños de 0-23 meses que reciben más líquidos y continúan alimentación durante la enfermedad

15.2 (11.4-18.6) -- 16.3

(12.8-20.6) 23.0

xxxxx Control de Enfermedad Diarreica – (15% de esfuerzo) Indicador medido por la encuesta CPC Línea de

base Final Meta

Percentage of mothers of a 0–23 month-old child who report that they wash their hands with soap/ash before food preparation, before feeding children, after defection, and after attending to a child who has defecated

1.1 (0.4-1.8)

1.5 (0.7-2.3) 25.0

Percentage of 12-23-month-old children who have received anti-parasitic medicine in the previous 6 m

14.7 (11.1-18.4)

5.9 (3.5-8.3) 30.0

Percentage of 0-23 month-old children with diarrhea who received a supplement of zinc

8.7 (6.9-10.6)

8.7 (6.9-10.6) 20.0

• Aunque el lavado de manos fue un enfoque importante dentro de la capacitación, además de

ser unas de las prácticas mas citadas durante las entrevistas para el reporte final, sorprendentemente, la encuesta de KPC muestra solo un pequeño cambio desde el comienzo al final de proyecto. El porcentaje de mujeres que mencionaron el lavado de manos en cuatro momentos críticos para la higiene, fue solo 1.5% pero el 23% de mujeres menciono esta práctica en tres de los cuatro momentos críticos. NEXOS contribuyo a la iniciativa nacional para promover el lavado de manos junto con la Iniciativa Lavado de Manos y los esfuerzos para controlar la influenza H1N1.

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• También se detecto la reducción de cobertura de medicina anti-parasítica en la encuesta KPC. Ya no se acostumbra dar a niños Mebendazole debido a los cambios en el proceso de reembolso del programa SIS, solo se da en el caso de un resultado positivo para la prueba de laboratorio.

• No se vio ningún cambio en la cobertura del uso de zinc. Los datos probablemente fueron erróneos como no hubo zinc disponible en establecimientos de salud y puede que hubo un malentendido con las madres (se clarifico a las madres con una muestra de la tableta). El Ministerio de Salud tiene la política de darle zinc a los niños con diarrea, sin embargo, el Ministerio no distribuyo el suplemento. NEXOS tampoco tuvo fondos para comprar zinc. Futuras Generaciones trato de establecer que las municipalidades locales compren el zinc pero solo se podía conseguir sulfato de zinc preparado localmente y no fue aprobado por USAID. Por lo tanto, el CSHGP le recomendó a Futuras Generaciones que no prosiga con esta iniciativa para el proyecto.

• La incidencia de diarrea se disminuyo dramáticamente durante los cuatro años del proyecto de 27.6% a 16.3%. Resultados de la encuesta final CPC mostraron que hubo grandes mejoras en prácticas higiénicas en la casa. Cuando se le pregunto a las madres durante la encuesta como prevenir la diarrea, el 68.7% respondió que se prevenía lavándose las manos. Urcos es la región que tuvo niveles más bajos de higiene y también niveles más altos de malnutrición crónica.

Indicator Yanaoca Combapata Urcos Total % of mothers who correctly store water % of mothers who correctly treat water % of mothers who correctly eliminate children’s feces

89.0 88.6 71.4

86.2 89.0 78.2

77.4 81.9 75.9

84.6 86.5 75.9

Las madres fueron capacitadas por los promotores y personal de salud sobre la diarrea después de recibir capacitación con el currículo NEXOS y un rotafolio sobre la diarrea. Los mensajes del rotafolio se enfocan en los indicadores y síntomas de peligro en niños que tienen diarrea, tal como mayor consumo de líquidos y la continuación estable de alimentación. Los mensajes sobre la diarrea incluyen medidas preventivas, enfocada en cuando y como de debería de lavar las manos, y métodos para preparar el agua para consumo: radiación solar, hervir, cloración. En el proyecto se desarrollo más los indicadores de deshidratación y diarrea sangrienta que los de diarrea prolongada. Para casos de diarrea de 14 días a más, se reforzó el sistema de remisión a un establecimiento. Indicador medido por la encuesta CPC Línea de


Percentage of caretakers of a 0-23-month-old child who know at least two or more danger signs of diarrhea

12.2 (10.1-14.3) 64.4 38.6

(35.4-41.9) 40.0

El proyecto promovió el uso de paquetes de Solución de Rehidratación Oral (SRO) o una solución de rehidratación preparada en casa (8 cucharas de azur y una cuchara de sal por cada litro de agua). La preparación en casa es aceptada por las políticas del Ministerio de Salud y los paquetes SRO no son disponibles en el área del proyecto. Los promotores fueron capacitados para remitir todos los casos de niños enfermos al establecimiento de salud. La encuesta KPC encontró que solo el 20.4% de niños con diarrea reciben terapia de rehidratación oral, ya sea SRO o la solución preparada en casa.

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d. Estrategias inovadoras La misión de Futuras Generaciones es estudiar, demostrar, y diseminar procesos locales de desarrollo sostenible para que cada comunidad pueda lograr sus objetivos y reforzar la capacidad de agentes locales en gestionar su propio desarrollo. Para satisfacer esta misión, Futuras generaciones usa la metodología SEED-SCALE como su base ideológica y guía de implementación. La estrategia de SEED-SCALE se describe en detalle en la monografia de Daniel y Carl Taylor, Cambio Justo y Duradero: Cuando las Comunidades se Apropian de su Destino2. Esta estrategia contribuye a: (1) el aumento de escala, (2) mayor de capacidad de gobernabilidad en instituciones y comunidades locales, (3) mayor equidad. La metodología explica el proceso de cómo se puede trabajar de manera más efectiva con las comunidades y gobiernos para el desarrollo sostenible y consiste de cuatro principios, cinco criterios y siete pasos anuales. Esta metodología SEED-SCALE se describe en detalle en el reporte de la Evaluación Intermedia y se uso como guía ideológica por todo el personal de Futuras Generaciones. Con SEED-SCALE se trabaja a base de éxitos, el asocio de tres [comunidad, gobierno y agente externo de cambio], las decisiones locales basadas en datos, y los planes locales de acción en base a los datos locales. La estrategia incluye los elementos de auto-evaluación, aprendizaje continuo, la colección y uso de datos para hacer decisiones informadas, planes de acción y el intercambio de información y experiencias exitosas. Futuras Generaciones tiene una perspectiva holística en cuanto al desarrollo y todos sus esfuerzos tomaron en cuenta la colaboración, equidad y sostenibilidad.

1) Resultados: La aproximación a través de varias perspectivas

a. Empoderando de la comunidad FG utiliza la metodología de SEED-SCALE que enfoca en gran parte en la habilidad de comunidades para dirigir la movilización de sus objetivos de una manera holística que resulta en su empoderamiento. El proyecto NEXOS interactuó con la comunidades a varios niveles: con los Agentes comunitarios de salud, los líderes de la comunidad que se conoce como la Junta Directiva, y varios comités y enlaces con oras instituciones. Agentes Comunitarios de Salud (ACS) NEXIS logro definir el rol de los promotores de manera efectiva, incluyendo la organización de comunidades en la designación y apoyo a su respectivo promotor y, a la vez, el apoyo que pude ofrecer el personal de los establecimientos de salud. Un total de 586 promotores recibieron entrenamiento gracias a la organización de NEXOS y la implementación por el personal de salud del Ministerio en ocho módulos. Los promotores recibieron un paquete de materiales para la educación y monitoreo de sus pacientes además de formatos y formularios de información. El promotor debe completar censos de la comunidad, crear un mapa de la ubicación geográfica de las familias bajo su responsabilidad, hacer visitas al domicilio cada mes para las mujeres embarazadas, en etapa post-parto y con hijos menores de dos años para educarlos en temas de salud preventiva y la identificación de indicadores de riesgo para remisión inmediata al establecimiento apropiado. También deben identificar a los individuos de alto riesgo en términos

2 Taylor D and CE Taylor (2002). Just and Lasting Change: When Communities Own Their Futures. Baltimore: Johns Hopkins University Press in collaboration with Future Generations.

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de salud para su monitoreo constante y organizar una cita con personal de salud, remitir estos individuos a los establecimientos e incluso organizar su transporte en casi de emergencias. El enlace entre los promotores, la comunidad y los establecimientos de salud se han definido y puesto en práctica. Cada establecimiento tiene un directorio de todos los promotores en el área, organizan reuniones con ellos mensualmente y tienen un buen sistema de remisión. Como los establecimientos tienden tener poco abastecimiento de los materiales y formularios de supervisión para los promotores, las comunidades se han encargado de un mayor nivel de responsabilidad por los promotores y crean demanda para sus servicios de calidad. Se ha implementado en ciertas áreas la exoneración responsabilidades de labor comunitaria, pero los promotores toman ventaja de las asambleas comunitarias para transmitir mensajes educativos sobre la salud. La comunidad elige los agentes comunitarios de salud por un periodo de dos años y en el periodo del proyecto no se ha notado ninguna señal de que las iniciativas pierdan impulso. Es más, el número de promotores ha incrementado al establecer el objetivo de 30 familias por cada promotor. NEXOS propuso que el rol de los promotores se enfoque en la salud preventiva ya que esto encaja perfectamente con las políticas del Ministerio de Salud. En el pasado algunos promotores han asumido un rol curativo pero esto solo condujo a problemas con la administración de medicamentos e inyecciones inapropiadas. De acuerdo a los resultados en la evaluación final del establecimiento de salud, los promotores son percibidos como aliados importantes, “un gran apoyo”, para el trabajo del establecimiento en el sentido que son la vía mas directa de interacción con la comunidad cuando están bien capacitados y mantienen una presencia consistente. La mayoría de personal de salud respeta la labor de los promotores en la comunidad, especialmente por su rol en identificar casos de alto riesgo y su empleo del sistema remitente, además de educar a la comunidad en temas de salud preventiva cuando el personal del establecimiento está muy ocupado para satisfacer esta necesidad. La opinión general sobre los agentes comunitarios de salud es que frecuentemente están ocupados con otras actividades y, por lo tanto, se deben mantener motivados constantemente con incentivos. Las sesiones mensuales de capacitación organizados por NEXOS fueron muy beneficiales para mejorar la calidad de trabajo de los promotores y el desarrollo de una relación de confianza con la comunidad y el personal de salud. Originalmente el Plan Detallado de Implementación delineaba un plan específico para que el promotor investigue la causa de muerte de los individuos fallecidos en la comunidad pero se remplazo por un sistema de notificación de muerte que encajaba mejor en las políticas del Ministerio. Un formulario de comunicación comunitaria fue introducido para reportar tanto los partos como las muertes por parte de los promotores para suplementar los formularios oficiales de registración para mejorar los sistemas de documentación. La registración de muertes incluye información sobre muertes maternas durante embarazo, durante parto o post-parto igual a las muertes infantiles, recién nacidos, menor de un año y menor de dos años. Cada mes, los promotores deben completar un reporte que incluye: el número de mujeres embarazadas, en post-parto, los niños menores de dos años en su área de supervisión, los temas de capacitación que se han discutido con estas familias y el número de visitas a otros hogares. Se debe notar que el lavado de manos y la lactancia materna son preguntas muy importantes en cuanto a los temas de capacitación. Los promotores también deben de registrar las actividades que hacen relacionadas a la nutrición, el lavado de manos y el agua potable, la cantidad de

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remisiones hechas y referencias recibidas, el número de muertes y nacimientos, y deben tomar nota de los incentivos que reciben por su labor. Los incentives que reciben los agentes comunitarios de salud son un tema importante que se ha considerado en varios niveles de administración. Gracias a los esfuerzos del proyecto muchas comunidades han implementado una estrategia en la que los promotores son exonerados de las obligaciones de labor comunitario en cuanto a la faena tradicional y los sistemas ayuni de labor reciproco o compartido. Recientemente, el Ministerio de Salud publico una serie de pautas normativas para el trabajo de los promotores, incluyendo el rol supervisor del personal del establecimiento de salud, y la capacitación y apoyo a los promotores. Las pautas estipulan que cada promotor es elegido por el periodo de un año y menciona sugerencias de iniciativas apropiadas como el reconocimiento publico, la exoneración de labor comunitaria, preferencia para servicios de salud y otros servicios públicos, y la oportunidad de educarse en ciertos temas de desarrollo. The HFA found the following changes in CHAs numbers comparing 2006 to 2009. Resource Yanaoca Combapata Urcos 2006 2009 2006 2009 2006 2009 Total number of active CHAs (male) 15 112 27 47 34 88 Total number of active CHAs (female) 5 21 8 59 25 48 Note: Includes only CHA in communities of HF assessed in the baseline and final HFA. A pesar de que faltan datos para cuantificar el número total de agentes comunitarios de salud, la información en la tabla indica claramente que la relación promotores hombres a promotores mujeres (M:F 5:1 en Yanaoca, 0.8:1 en Combapata y 2:1 en Urcos) es favorable para el hombre. Cuando se discutió el tema de elegir a mas promotores mujeres con los líderes de la comunidad, varios de ellos sintieron que es importante tener a un mayor número de agentes comunitarios de salud femeninas aunque no se estableció un consenso con el tema. Así como explico uno de los líderes de la comunidad, el enfoque de los servicios que ofrecen los promotores son hacia las mujeres y sus hijos, así que sería natural que ellas se sientan mas cómodas hablando de estos temas con otras mujeres. Las Asociaciones de Agentes comunitarios de salud De las 17 municipalidades donde NEXOS se implementa, nueve tienen una asociación de agentes comunitarios de salud. De las nueve mencionadas, seis se han reconocido oficialmente en registros públicos. Estas asociaciones reciben apoyo técnicos y financiero de NEXOS y otras organizaciones (mayormente de las municipalidades y también de Kausay – Save the Children que recientemente empezó un proyecto en la zona de Yanaoca). La Junta Directiva de la asociación monitorea a los promotores cada tres meses para supervisar su participación en las sesiones de capacitación, las reuniones mensuales y sus reportes mensuales. Con la asistencia técnica y financiera de NEXOS para las Asociaciones de promotores, se elaboro carnets de identificación para los promotores en coordinación con el Ministerio. Estos carnets son incentivos para los promotores ya que así logran el reconocimiento de otros miembros de la comunidad y del gobierno local. La membrecía a la Asociación asegurada a

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través del carnet, permite que los promotores y sus familias sean identificados por el personal en los establecimientos de salud donde tienen el derecho a recibir atención de salud primaria gratuita a través del programa del SIS. Este incentivo para los promotores se estableció desde el 2006 por el Ministerio de Salud. Ya que las asociaciones se formalizaron recientemente es difícil medir el nivel de impacto que logra en retener a los promotores como tal, su rol de supervisión, y el apoyo que pueden otorga. En Yanaoca la Asociación de Promotores tiene un rol muy importante en la supervisión y apoyo de sus miembros ya que el Centro de Salud de Yanaoca no llega involucrarse lo suficiente. Comités de Evacuación en Casos de Emergencia En el Plan Detallado de Implementación, se propuso un mecanismo para formar CODECOs (Comités de Desarrollo Comunitario) pero en varias comunidades se suplanto esta idea con los líderes de la comunidad o la Junta Directiva. Algunas comunidades tienen un comité de salud que forma parte de Junta Directiva. NEXOS ha colaborado con los comités existentes pero también ha estimulado la formación de un equipo de personas responsables por la administración de evacuación en el caso de emergencias. Los Comités de Evacuación se pudieron organizar efectivamente en 176 de las 258 comunidades en el área de NEXOS para transportar los casos de emergencias médicas al establecimiento de salud. Cada comité se dirige por líderes de la comunidad con la participación de los agentes comunitarios de salud y otros voluntarios que planean responder apropiadamente a un cao de emergencia. Ninguna de las comunidades que se visitaron durante el reporte final había experimentado la necesidad de una evacuación, pero se menciono al sistema de transporte para emergencias por parte del personal de salud en una entrevista sobre los logros del proyecto. NEXOS dono treinta-y-tres camillas además de algunas camillas que se compraron a través de las municipalidades. Treinta-y-nueve comunidades aisladas recibieron teléfonos celulares para facilitar el proceso de remisión y la comunicación con los establecimientos de salud cuando ocurre una emergencia. Los miembros de la comunidad también pueden usar el celular con un sistema pre-pago para que el financiamiento del equipo y la línea sea sostenible. Junta Directiva Los líderes de la comunidad, algunos agentes comunitarios de salud, el personal de salud y los representantes de la municipalidad recibieron capacitación de NEXOS en el proceso de la capacitación estratégica para desarrollar su capacidad de elaborar su propia visión y Plan de Trabajo Comunitario. Se animo crear planes de trabajo que no requieren de financiamiento ajeno (como campañas políticas por ejemplo). Luego, la comunidad quiso abordar actividades que exigen enlaces con la municipalidad y otras fuentes de fondos (ONGs, el gobierno regional, etc.). De esta manera, cincuenta-y-cinco comunidades (el 54% de 101 comunidades objetivas) han podido establecer su propio plan de trabajo y mucho de ellos se usaron para conseguir fondos municipales para diversos proyectos. El personal del proyecto registro 38 comunidades con planes de trabajo en la etapa de implementación (50% de 76 objetivos) y se sugirió a las comunidades que durante y después de la implementación, se lleve a cabo una serie de evaluación para medir su éxito. Se entreno el personal de los establecimientos de salud, el personal del programa CRECER, el personal de la municipalidad, los líderes de la comunidad y los agentes comunitarios de salud para facilitar a las comunidades en todo el proceso con un equipo en cada uno de las res micro-

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redes. La Juntas Directiva se elige por un periodo de dos años por lo tanto es necesario usar la asamblea general para capacitar, no solo a los líderes de la comunidad, pero demonstrar capacidades básicas para todo los miembros de la comunidad en el caso de que decidan asumir una posición de responsabilidad. El plan original que se delineo en el Plan Detallado de Implementación incluía una encuesta de tres preguntas como parte de este proceso de planeamiento e implementación. Sin embargo la realidad es que la encuesta se completa en el hogar con las mujeres, pero los hombres son los que establecen el plan para la comunidad en la asamblea general (a la cual no atienden muchas mujeres) y los resultados de las encuestas que los promotores completaron en los hogares son ignorados como datos poco relevantes. Esta encuesta de tres preguntas se administró en 81 comunidades (80% de 101 objetivos) pero se encontró que la metodología de la encuesta es difícil implementar ya que varios promotores son analfabetos. A pesar de ello el Ministerio de Salud adopto la encuesta para evaluar los efectos de las pautas nacionales bajo la estrategia “Familias Saludables, Comunidades Saludables” implementadas por el personal de salud a través de la oficina de Promoción de Salud del Ministerio.

b. El uso de la comunicación para cambiar conductas NEXOS promueve una metodología de tres partes para la educación de adultos: (1) empieza con la motivación producida al reconocer experiencias y conocimiento que uno ya alberga, (2) luego uno debe analizar sus actitudes y (3) reflexionar sobre los compromisos que debe hacer para cambiar de actitud y adoptar mejores prácticas. Se desarrollo un modelo en base a esta metodología para la educación de adultos. El marco metodológico de BEHAVE no se utiliza como se había planeado originalmente en el Plan Detallado de Implementación, pero si se hizo un estudio extensivo en el 2006 de las creencias y practicas al nivel local. A raíz de este estudio se concluyo que el marco metodológico de BEHAVE no se era una herramienta apropiada dentro de las circunstancias para el uso del establecimiento y agentes locales. En ves, NEXOS desarrollo modelos para capacitación de nueve temas críticos para la educación: la metodología de educación para el adulto, el embarazo, parto y postparto, recién nacidos, lactancia materna, la nutrición infantil, neumonía, diarrea y la higiene, y primeros auxilios. Estos modelos se utilizaron por el personal de NEXOS para ensenarle al personal de los establecimientos de salud que, a su vez, ensenan a los agentes comunitarios de salud que les imparten estas enseñanzas a las madres de la comunidad. Estos modelos se diseñaron en base a la colección de conocimiento y practicas actuales, estudios de caso, y técnicas para la evaluación del conocimiento. NEXOS produjo y distribuyo una seria de rotafolios para que los promotores y el personal de salud tenga auxiliares visuales para la enseñanza de una variedad de temas: la salud maternal, la salud del recién nacido, neumonía, diarrea, lactancia materna, y nutrición infantil. Los mensajes en estos rotafolios se basaron en estudio cualitativos sobre las creencias y practicas empleadas por madres y familias en las áreas del proyecto. Además, durante el desarrollo de los materiales, se tuvo que poner a prueba la comprensión y la capacidad del arte en transmitir imágenes culturalmente apropiadas con los mismos hogares que serian usuarios del producto. Tanto los rotafolios como los modelos se han recibido muy bien en todos los niveles de impacto. Durante

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las entrevistas del reporte final con el personal de los establecimientos y DIRESA, se señalo que aquellos materiales eran uno de los mejores éxitos del proyecto NEXOS. Metodologías de Información, Educación y Comunicación (IEC) / Comunicación para el Cambio de Comportamientos (CCC) De acuerdo a la evaluación del Establecimiento de salud las estrategias más usadas por los establecimientos para la comunicación IEC/CCC fue la radio y los programas de televisión, charlas educativas y competencias participativas en los colegios, artículos en los periódicos, ferias de salud, presentaciones orientadas hacia distintas edades, y charlas educacionales en colaboración con JUNTOS. Los agentes comunitarios de salud participaron ene la gran mayoría de las actividades de IEC/CCC que incluyeron:

• El uso de la radio incremento durante el periodo del proyecto NEXOS, los mensajes educacionales sobre la salud fueron diseminados a través de cinco estaciones de radio locales. Esta actividad fue un buen ejemplo del éxito en colaboración ya que las transmisiones se financiaron por varias organizaciones distintas incluyendo Kausay, la parroquia Católica, la municipalidad, y los establecimientos. Los participantes de los programas de radio incluyeron promotores, CLAS, el comité multi-sectorial de salud (COMUSA), Solaris, pero más que nada el personal de los establecimientos que utilizaron los mensajes de los materiales que NEXOS creo.

• Algunos establecimientos han empezado a hacer pequeñas ensayos actuados para los miembros de la comunidad en las que presentan temas sobre la salud para educar y fomentar la discusión. Han aprendido aprovechar los eventos de la comunidad tal como la distribución de comida para hacer estas presentaciones a un público más grande y receptivo.

• Se crearon marcos lógicos en la forma de carteles para guiar los pasos que se deben tomar en emergencias obstétricas o neonatales, y se distribuyeron estos carteles a todos los establecimientos. Estos incluyen información para lidiar con emergencias tal como las hemorragias, el embarazo ectópico y el aborto incompleto, etc.

• Las ferias de salud se organizaron en los mercados de la comunidad por el personal de salud en colaboración con los promotores para presentar temas de salud a través de juegos interactivos. En total se organizaron doce ferias de salud en el área del proyecto que generaron mucho interés y participación entre los individuos que acuden a los mercados.

• Quizá la estrategia más efectiva de IEC/CCC fueron las visitas a domicilio. Futuras Generaciones a trabajado junto con los establecimientos para ampliar su capacidad de visitas al domicilio con la distribución equitativa de la carga de trabajo a través del método de la sectorización, mayor colaboración con promotores bien entrenado, planes detallados para estas visitas y materiales como los formularios estandarizados de monitoreo.

• La mayoría de actividades educacionales se condujeron por los promotores durante visitas mensuales a domicilio para las mujeres gestantes y las madres de niños menores de dos. Para asegurar la calidad de este servicio, NEXOS desarrollo la “Guía de monitoreo para madres embarazadas” y la “Guía para monitoreo de niños menor de dos años de edad.” Estas guías tienen una lista ilustrada que se pueden utilizar por promotores alfabetos y analfabetos, de esta manera se vuelve más fácil asegurar la revisión de todos los síntomas de riesgo y que los mensajes se entreguen correctamente.

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Las barreras para la comunicación efectiva La evaluación de los establecimientos reporta que el personal de salud siente que sus esfuerzos para derrocar los mitos, tradiciones y costumbres de la población no ha hecho grande impacto, ya que los mensajes educacionales que tratan de comunicar “entran en una oreja y salen por la otra.” Un individuo de Hauro dijo, “Muchos del personal expresaron frustración y fatiga al tener que repetir el mismo mensaje de salud una y otra vez pero solo observar un pequeño cambio en su actitud.” Este es un ejemplo de la diferencia en efectividad del método IEC/CCC a comparación de simplemente transmitir mensajes. Una gran barrera en comunicación fue el hecho que el personal de Futuras Generaciones y de los establecimientos no habla Quechua, el lenguaje primario del grupo de población objetiva. El personal de Futuras Generaciones que trabajaron en el campo si pueden hablar Quechua pero no el personal de Lima o de la oficina principal, y tampoco la mayoría del personal de los establecimientos. En las evaluaciones de los talleres de capacitación la mayor crítica fue que se condujeron en español. Para cada modelo de capacitación se entrego una separata para los promotores participantes. El nivel de educación objetivo en estos documentos fue mucho más alto que el nivel promedio de los promotores. El personal de los establecimientos dijo que la idea de estas separatas fue que los promotores las lleven a sus casas y pedir que sus hijos lo lean a alta voz, pero el nivel educacional que demanda estos documentos se hubiera disminuido para permitir que la mayoría de los promotores puedan beneficiarse de los documentos directamente. Al trabajar con promotores que tienen un nivel educacional limitado se necesita tomar las medidas adecuadas para simplificar los mensajes, por ejemplo usar las mismas fotos para ilustrar las señales de peligro en el mismo orden para facilitar las enseñanzas pictóricas. Si se utiliza una ilustración diferente para explicar el mismo concepto, el simbolismo de la ilustración y su mensaje se pierde. El personal de NEXOS se hubiese beneficiado de la asistencia técnica en trabajar con las poblaciones no analfabetas.

c. El enfoque de desarrollo de capacidades

i. Fortalecimiento de gobiernos locales y organizaciones adjuntas Perú está en el proceso de descentralización el sector de salud ha tomado el liderazgo en concretar la planificación necesaria para transferir las funciones de un enfoque central hacia uno al nivel regional. NEXOS trabaja con la articulación entre comunidades, municipalidades, CLAS y los establecimientos para completar los planes de desarrollo local y regional para la salud que promueven la transparencia en el planeamiento y presupuesto de los servicios de salud. NEXOS se esforzó en fortalecer las comunidades y los establecimientos de salud, los enlaces entre estas entidades, y el fortalecimiento de los enlaces entre CLAS y las municipalidades para así poder sostener el trabajo en la comunidad. Sin embargo, no se completo ninguna evaluación directa para medir la capacidad de organización en el gobierno local o CLAS. CLAS: Comunidades Locales de Administración de Salud) CLAS se define dentro de la participación activa en administración de actividades comunitarias y el control de los establecimientos de salud. Al principio del proyecto, Futuras generaciones ya se había involucrado por años en reforzar y desarrollar el concepto de CLAS en Perú. NEXOS fue

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un proyecto instrumental para apoyar al Ministerio de Salud y promover en el Congreso la aprobación de la ley de cogestión para CLAS en el 2007 y el desarrollo de las nuevas regulaciones de la ley en el 2008. Después de lograr la aprobación de la ley y sus regulaciones, los objetivos fueron educar el personal de salud, CLAS y los miembros de la comunidad sobre los detalles de esta ley y apoyarlos en convertir su CLAS el reflejo más moderno de la nueva ley. Esta ley de cogestión del 2007 permite que la comunidad en su totalidad pueda ejercer mayor control a través de la selección de un número más grande y amplio de representantes políticos y administrativos, promueve la transparencia, pero se enfoca más en la promoción de prácticas saludables para la salud y establece CLAS dentro del límite geográfico de cada distrito o municipalidad en vez de los CLAS Agregados que cubrían varios distritos a la vez. Los CLAS antiguos se están subdividiendo ya que originalmente varios cubrían múltiples establecimientos de salud. El jefe del establecimiento tiene el papel de administrador de CLAS pero ahora la membrecía a la Asamblea General de CLAS es ilimitada, determinado por el número de comunidades en el área de implementación ya que cada uno tiene dos representantes, un líder de la comunidad y profesional en la salud de la comunidad. Siete de los miembros en la Asamblea General son elegidos por la misma Asamblea para servir como la Junta Directiva de CLAS. El gobierno regional, el gobierno municipal, la red y micro-red para la gestión de la salud y el personal de los establecimientos ahora tienen representantes en cada CLAS. FG lidero la formación del “Grupo de Trabajo para CLAS” compuesto de representantes de otras agencias de salud pública, el personal del Ministerio, ONG, e individuos interesados y dedicados a CLAS. Este Grupo se reunió periódicamente en la oficina FG de Lima para discutir y crear una estrategia viable para la promoción de la Ley de CLAS. Al pasar la Ley de CLAS3 se tuvo la oportunidad para fortalecer el DIRESA de Cusco con los dieciocho CLAS en la región y además crear nuevas entidades. Futuras Generaciones y DIRESA implementaron un taller de cinco días en Febrero del 2008 para los Administradores y Presidentes de todos los CLAS en la región de Cusco para crear el Plan de Salud Local. Futuras Generaciones ayudo asegurar que se incorporen actividades orientadas hacia la comunidad dentro del plan, incluyendo las actividades de CLAS. En Agosto del 2008 se organizo otro taller por FG con participación de la DIRESA, los Gerentes de CLAS, Presidentes de CLAS y representantes municipales para revisar la nueva ley de CLAS y sus regulaciones, elaborar una nueva propuesta para los estatutos de CLAS y crear un acuerdo de cogestión que sería firmado por la DIRESA con cada CLAS y gobierno municipal bajo la nueva ley. De los 18 CLAS participantes, solo cinco de ellos estuvieron involucrados con el proyecto de NEXOS. Los talleres se financiaron con la colaboración de NEXOS, DIRESA y cada CLAS participante. Desde que se paso la nueva ley de CLAS en el área del proyecto se incremento el numero de CLAS de cinco a catorce y numero de de establecimientos operador pajo CLAS de 20 a 23. La modificación de CLAS incluye firmar un contrato de cogestión entre CLAS, el gobierno municipal, y DIRESA. El 28 de setiembre se firmara los primeros cinco contratos de cogestión en Cusco a nivel nacional bajo la nueva ley. Además, el 7 de octubre cinco se firmaran cinco contratos más.

3 Official name of law on CLAS: “Law Decree No. 29124: That Establishes Co-management and Citizen Participation in Health Facilities at the Primary Level of Care of the Ministry of Health and the Regions.”

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CLAS participa en el planeamiento, monitoreo y asesoramiento de Plan Local de Salud, visita los establecimientos de salud bajo su jurisdicción para revisar los formularios de los pacientes, los registros del programa, y apoyo financiero y logístico y pueden contratar personal médico. De acuerdo a la evaluación de los establecimientos en el 2009, CLAS se encuentra mucho mas involucrado en el monitoreo de la calidad de los servicios de salud a través de la supervisión de sus pacientes y las visitas rutinarias que ellos hacen a estos establecimientos, comparado a los resultados de la evaluación del 2006. Sin embargo, las opiniones sobre las ventajas y desventajas de pertenecer a CLAS resultaron ser muy variadas, en parte debido al hecho que no todos los establecimientos evaluados para este reporte operan bajo CLAS. La mayoría del personal de los establecimientos noto que la calidad de los servicios de salud es igual pero que CLAS tiene mayor autonomía en los que se refiere a la administración de fondos y recursos humanos. El personal en los establecimientos operados por CLAS reportó sentirse discriminados y abandonados por el Ministerio de Salud que le otorgaba mayores recursos a los establecimientos no-CLAS y los obligaban a buscar recursos por su cuenta. Desafortunadamente, ciertos funcionarios y representantes de la DIRESA y redes en la región de Cusco manipulan los presupuestos proyectados para CLAS incorrectamente debido a ciertas presiones políticas. Algunos creen que los establecimientos operados por CLAS están mejor administrados y otros creen de los contrario. Municipalidades Uno de los avances más impresionantes del proyecto fue el involucramiento de las autoridades municipal en la promoción de salud y practicas preventivas. Como parte del proceso de descentralización, las autoridades municipales las autoridades municipales frecuentemente no tienen suficiente experiencia y/o no han recibido la capacitación adecuada para asumir el cargo de nuevas responsabilidades. Como resultado, tienden prestar mayor atención a los proyectos comunitarios que son más visibles y efectivos políticamente, tal como proyectos de infraestructura, y no se enfocan lo suficiente en proyectos de calidad intangible tal como los servicios a la comunidad. La siguiente tabla presenta el esquema del cambio de enfoque hacia la promoción de la salud y el enlace establecido con los planes de trabajo comunitario.

Summary of Municipal Investments in Health in NEXOS Project Area 2005-2009

Health Infrastructure

Health Services

Equipment

Contracting Of Health Personnel

Preventive-Promotional

Activities Training

Community Work Plans Implementa

tion

Total US Dollars

$2,955,000 $274,820 $172,800 $13,220 $1,280 $16,667 $4,572,827

Se realizaron varias actividades para mejorar los servicios de salud que tuvieron bastante apoyo de todos los actores involucrados: además de mejoras en la infraestructura (incluyendo la construcción de anexos para los puestos de salud en comunidades muy rurales), se apoyo con la provisión de combustible para transporte, el apoyo a los talleres y campanas medicas, la construcción de un casa materna de espera (CME), letrinas y cocinas mejoradas, incentivos monetarios para el personal de salud que se involucra en el trabajo de la comunidad, el contrato directo de personal de los establecimientos de salud, la inscripción de la Asociación de Agentes comunitarios de salud en registros públicos, la financiación de talleres para los promotores

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además de incentivos para su labor y otras formas de apoyo para los promotores (almuerzos, bicicletas, chalecos, transporte, empleo aunque sea voluntario). Cinco municipios han pasado ordenanzas relacionadas a la salud de sus áreas de operación. Estas regulaciones, por ejemplo, demandan que las madres y sus hijos se atiendan con los servicios de salud primaria para aprenden sobre la salud preventiva y que den a luz en los establecimientos apropiados. Anteriormente, hubo una ordenanza en la municipalidad de Huaro que prohibía partos institucionales en las postas de salud porque la calidad de servicio era tan mala que corrían mayor riesgo de mortalidad o complicaciones. Luego, esta ordenanza se reajusto a una nueva que regulaba la calidad de servicio ofrecido en los establecimientos de salud. Además, otras regulaciones prohibían la venta de bebidas alcohólicas, reforzaban el reconocimiento de los agentes comunitarios de salud por parte de la Junta Directiva, y aseguraban la exoneración de los promotores de la labor comunal para apoyar el reconocimiento positivo de este rol dentro de la comunidad. Hay varios programas y estrategias nacionales que se están implementando en la región de Cusco incluyendo Municipalidad Saludable/Familias Saludables/ Comunidad Saludable, JUNTOS (un programa de transferencia directa para las mujeres gestantes y las madres con hijos), y CRECER (una estrategia al nivel nacional para disminuir la malnutrición crónica). NEXOS pudo trabajar y colaborar de manera efectiva dentro de las estrategias nacionales, así apoyando el proceso de desarrollo multidimensional a través de la coordinación y la implementación. Una de las estrategias a nivel nacional para mejorar la salud en cada municipio es la iniciativa de Municipalidad Saludable que se desarrollo aun más con la colaboración de NEXOS (junto con la iniciativa de Familia Saludable Comunidad Saludable que también se fortalecieron gracias a NEXOS). El modelo de Futuras Generaciones para Municipalidad Saludable se enfoca en mejorar la atención de salud primaria, y las practicas preventivas y de nutrición que adopta la comunidad, que se adquieren a través de la capacitación para todos los agentes involucrados (la comunidad, los promotores, el personal de los establecimientos de salud y de las municipalidades) y establecer un enlace más directo entre los establecimientos de salud que atienden la comunidad y las autoridades municipales. Al mejorar el dialogo se pudo colaborar en planes como el Plan de Salud para el Distrito y su presupuesto, y también en la formación de el Comité Multisectorial para la Salud que supervisa las regulaciones municipales. Pitumarca es un modelo ejemplo de esta iniciativa. Municipalidad Saludable también abarco la necesidad de mejorar los artefactos básicos del hogar como las cocinas eficientes y más limpias, cajas de refrigeración apropiadas para el campo, almacenamiento, y pisos que se puedan limpiar con mayor facilidad. Además de estas actividades se prestó bastante apoyo a los agentes comunitarios de salud y el monitoreo de la implementación de los planes de labor comunitario en conjunto de la Junta Directiva. Esta estrategia basa su éxito en la coordinación entre varias entidades e involucro el uso de fondos por parte de la municipalidad para contratar promotores OMSABAR, comités para la evacuación de emergencia, y el contrato condicional para las transferencias a las familias saludables como se estipula bajo JUNTOS. La estrategia nacional CRECER para la reducción en la malnutrición crónica infantil El proyecto desarrollo un modelo para facilitar la cogestión local para temas de salud entre los establecimientos, las municipalidades y las comunidades que satisface e incluso supera los criterios de la estrategia a nivel nacional, CRECER. La atención colaborativa no pasó sin ser

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reconocida por la oficina central de CRECER, que le pidió a Futuras Generaciones preparar una presentación para la competencia nacional “Mejores prácticas en la administración pública”. Futuras Generaciones, en efecto, se presento con la experiencia del distrito Pitumarca en el área del proyecto NEXOS, titulado “La demostración de cogestión local para la salud y nutrición materno-infantil en el marco de la Estrategia Nacional CRECER”. Pitumarca fu seleccionado como uno de los seis finalistas y mejores ejemplos de experiencias exitosas en la categoría “Nutrición Materno-Infantil”. A través de esta conexión con el equipo de CRECER, Futuras Generaciones pudo contribuir al desarrollo de aspectos técnicos del programa CRECER que hasta ese momento no tenía módulos de operación bien definidos para la implementación de CRECER al nivel local. La coordinación con JUNTOS y CRECER ha sido una experiencia positiva porque, en vez de crear nuevos marcos operativos y un sistema independiente, NEXOS se desarrollo dentro de y en colaboración para mejorar los marcos de operación existentes con las comunidades y las municipalidades. Las actividades de coordinación incluyeron:

• Las visitas a la comunidad se coordinaron y planearon en conjunto • Los promotores también adoptaron el rol de monitoreo para la estrategia de JUNTOS en

vez de establecer una entidad separada de voluntarios • El personal de JUNTOS y CRECER usan los formularios de monitoreo desarrollados por

NEXOS para madres e hijos y también el formulario sectoristas para la supervisión de los mismos promotores.

• Las sesiones de demostración educativa se desarrollaron en conjunto El Concejo Nacional del Proyecto Una de las actividades previstas por NEXOS fue establecer el Concejo Nacional del proyecto. Se logro varios avances hacia este objetivo durante el primer año pero debido a cambios en el personal del Ministerio de Salud y las prioridades de la misma, esta entidad se disolvió y nunca se reinstituyo. Las reuniones planeadas para el Concejo Nacional del proyecto para la evaluación del progreso de NEXOS no se dieron a cabo después del primer año. Enlaces con otras organizaciones Parte de la estrategia del proyecto NEXOS para la iniciativa Municipalidad Saludable involucro la formación de un comité de salud multi-sectorial (COMUSA) al nivel municipal (por distrito) a través de la regulación de la ultima. Los miembros del comité incluyen: las autoridades municipales y programas como OMSABAR, el personal de los establecimientos de salud, programas gubernamentales al nivel nacional como JUNTOS y CRECER, ONGs como World Vision, Caritas, Heifer Project, y Futuras Generaciones. El objetivo de COMUSA es planear, implementar y evaluar las actividades de salud que toman lugar en la jurisdicción municipal. Enlaces para Planes Locales El desarrollo de un presupuesto municipal participativo es una gran oportunidad para el progreso del sector salud y el gobierno local en su esfuerzo de crear una intersección con los intereses de la comunidad para decidir donde alocar fondos para proyectos efectivos. El presupuesto se desarrollo a través del enlace con los planes proyectados de la comunidad que, en teoría, se deberían de incorporar dentro del presupuesto municipal a través de un proceso participativo. Varias ONGs como Caritas, World Vision, y Futuras Generaciones continúan apoyando estos objetivos mediante la capacitación.

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El Plan Local de Salud (PLS) es un plan anual específicamente para CLAS. En el 2009 la Evaluación de los establecimientos de Salud encontró que el proceso de planeamiento para el Plan Local de Salud ha cambiado desde el 2006. Este cambio se debió a los talleres patrocinados por Futuras Generaciones en colaboración con la DIRESA y los 18 CLAS en Cusco en el 2007 para modificar en conjunto el formato de base para el PLS con el modelo de atención de salud primaria de Futuras Generaciones con CLAS donde se incluyeran las actividades para la promoción de salud. En el 2009 la Evaluación demostró que los establecimientos reciben más apoyo técnico de Futuras Generaciones y de CLAS si es que pertenecían a CLAS. El involucramiento de la comunidad en el proceso de planeamiento del PLS solía ser inconsistente o de poco impacto, pero el personal de salud adopto un mayor papel en el proceso de planeamiento que antes. En el 2006 de reporto que solo el 45% de los establecimientos de salud tuvo directores que participaron en el PLS. Al observar un incremento en el nivel de involucramiento del personal de los establecimientos se ve que ha mejorado el nivel de transparencia y democracia, sin embargo se continúan los esfuerzos para involucrar a la comunidad a través de relaciones colaborativas basadas en la equidad y el respeto mutuo. Enlaces para la educación NEXOS desarrollo modelos en base a la metodología SEED-SCALE, con los establecimientos, comunidades y municipalidades) que satisfacen todos los criterios para un Centro de Pasantía. Una vez que estos modelos estaban en buen funcionamiento, representantes de otras comunidades, otros establecimientos y municipalidades son invitados a aprender de estos modelos y usar las lecciones aprendidas para implementar actividades similares en su propio dominio. Los que visitan el Centro de Pasantía llegan con su propia voluntad y su propio nivel de costo y riesgo. Estos Centros de Pasantía han recibido visitantes de varias partes del Perú e incluso de países extranjeros, incluyendo seis congresistas de Estados Unidos y representantes de USAID en Washington DC. Recientemente, las comunidades que albergan a los visitantes han empezado a cobrar 100 soles por visita y ofrecen comida y productos para la venta que compensan su compromiso de tiempo y esfuerzo en el sentido que esta actividad se vuelva sostenible de un punto de vista financiero. Estas experiencias de aprendizaje se promueven por la DIRESA y las redes de Salud en el área del proyecto NEXOS. En Pitumarca, diez gobiernos locales han visitados los Centros con un total de 507 individuos. Esta estrategia se discutirá a fondo en la sección C.2.f Extensión a Escala (Scaling-Up). El criterio para convertirse en un Centro de Pasantía incluye lo siguiente: sectorización, un sectoristas activo, mapas geográficos y demográficos, censo, la identificación de grupos en riesgo, un sistema de remisión establecido, promotores y personal de salud bien capacitados, un directorio de los promotores en el área, incentivos para los promotores, documentación de las familias, un salón de conferencia con la información más reciente de la comunidad, un plan para mejorar calidad, auto-evaluación, un plan estratégico de la comunidad y el Plan de Labor Comunitario, el comité para evacuaciones de emergencia, exoneración de labor comunal para los promotores, hogares numerados y registrados, los promotores nombrados e identificados por la comunidad (uno por cada 30 familias), un paquete de materiales para los promotores y personal de salud, el monitoreo y educación a través de visitas al domicilio para las mujeres gestantes y niños menores de dos, sesiones de demostración, la Asociación de Agentes comunitarios de salud con un plan de trabajo, gobierno local en apoyo de la promoción de salud

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y capacitación de promotores y personal de salud, formalizar las regulaciones para mejoras en el servicio de salud, contratar personal de salud y mejorar la infraestructura y equipos del establecimiento de salud, un Plan Local de Salud con participación activa, el uso de recursos para la prevención y promoción de salud por parte de CLAS, y contratos de cogestión establecidos y validados (CLAS/GL/DIRESA).

ii. Capacitacion Hubo sesiones de entrenamiento y capacitación en múltiples niveles de implementación: para el personal de los establecimientos de salud, los promotores y líderes mujeres, y las municipalidades. Todas las sesiones de capacitación y los talleres utilizaron elementos orientados en la metodología apropiada para la educación de adultos y se condujeron evaluaciones antes y después de estas sesiones para medir su efectividad. Ver el Anexo 5 para un resumen del número total de individuos capacitados por tema. En la mayoría de los casos los objetivos del entrenamiento se alcanzaron e incluso se superaron. La creación de módulos para aprendizaje y rotafolios, como se describió anteriormente, ha establecido un producto sostenible que permite la capacitación continua por parte de los establecimientos de salud para los promotores que supervisa, que se enfoca en la metodología apropiada para su entrenamiento y, a la vez, la capacitación adecuada para madres y mujeres gestantes en el área del proyecto. La capacitación en emergencias obstétricas y neonatales ha servido para mejorar la calidad de servicio. De los 28 indicadores medidos por la evaluación por cuestionario KPC, 15 de ellos alcanzaron las medidas objetivas (el 54%) y 21 (el 75%) demostraron mejoras estadísticamente significantes. Claramente hubo mejoras notables en el conocimiento de salud y cuidado materno y las practicas apropiadas. En la evaluación de los establecimientos, el personal de salud también menciono que el entrenamiento que recibieron en el proceso de sectorización, la educación para adultos, y la demostración para mensajes nutricionales fueron muy útiles para su trabajo. Futuras Generaciones tuvo cuidado en tomar la iniciativa completamente integrada que incluía un rango amplio de temas para capacitación incluyendo la administración clínica de emergencias obstétricas e infantiles además de las enfermedades de los niños, el empoderamiento de la comunidad, la administración de un sistema de información sobre la salud de la comunidad, la supervisión de promotores, y el desarrollo de habilidades para la administración. De acuerdo a los resultados de la evaluación, la mayoría de establecimientos señalaron la necesidad para la capacitación de los agentes comunitarios de salud y la mayoría a desarrollado e implementado exitosamente un Plan de Capacitación basado en los estos hallazgos. Solo la mitad de los establecimientos evaluados indicaron necesitar mayor capacitación para su propio personal.

d. Reforzando los sistemas de salud El incentivo más grande para reforzar la sistematización de los servicios de salud fue mejorar el enlace entre los establecimientos y la comunidad; este esfuerzo involucro las estrategias de sectorización, entender y monitorear la comunidad, apoyar los agentes comunitarios de salud, y establecerse como una presencia importante en la comunidad. También se tomaron medidas para mejorar la calidad del servicio en los establecimientos a través de la auto-evaluación, la capacitación, mejor organización y administración de los establecimientos, y el desarrollo de capacidades técnicas.

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Sectorización En la mayoría de entrevistas durante el reporte final una de las contribuciones más importantes del proyecto NEXOS que fueron mencionadas fue la sectorización. Ver Anexo 1 Resultados. Un documento se desarrollo como guía para ayudar la implementación de la sectorización para los establecimientos de salud. La metodología de implementación claramente delineaba el uso de mapas, la identificación de grupos de riesgo, el uso del censo, la identificación geográfica y establecer los papeles de todos los actores involucrados. La estrategia de sectorización se ha convertido en uno de los factores más importantes para el éxito del proyecto en su habilidad de organizar el sistema de salud de tal manera que pueda trabajar de manera más colaborativa con las comunidades. El Ministerio de Salud no usa la estrategia de la sectorización lo suficiente en otras áreas de implementación, y por lo general se usa para la simple acción de asignar el personal de salud a comunidades específicas ya que no había guías específicas para su implementación efectiva a escala. Sin embargo, NEXOS ha definido la sectorización in mucho mayor detalle al incorporar la reorganización de los establecimiento, la definición del rol de sectoristas (aquellos responsables para el sector dentro de la jurisdicción del establecimiento de salud) y su coordinación con la comunidad. Por el lado de la comunidad se ha definido que los lideres y miembros de la comunidad se deben de involucrar y como, el proceso de elección de promotores, el rol y las expectativas hacia los promotores, y otros aspectos del modelo comunitario de NEXOS. La evaluación de los establecimientos dio resultados muy positives para el tema de la sectorización, “Futuras Generaciones se enfoco por cuatro años en reforzar la estrategia de sectorización, fomentando el uso de un censo local, coordinando la división de trabajo entre un número limitado de personal, promoviendo la colaboración con los agentes comunitarios de salud para alertar la población de una visita o evento que se aproxima, y el planeamiento de las visitas mensuales a la comunidad. Además, los incentivos para los promotores como las mochilas y portapapeles fueron estrategias importantes para lograr el reconocimiento del trabajo que estos miembros de la comunidad ejercer voluntariamente por encima de su labor del día a día. En la evaluación de base, se reporto que el trabajo preventivo y promocional de los establecimiento era “insuficiente, fragmentado, y frecuentemente sin suficiente planeación,” que solo ofrecían cuidado de salud limitado mientras haciendo desperdicio de oportunidades valiosas para ofrecen cuidado de salud integrado en sus comunidades. En base a la evaluación final, los establecimientos en el área de NEXOS han mejorado a grandes pasos en su capacidad de planear sistemáticamente e implementar servicios de salud basados en las necesidades de la comunidad de manera bien organizada y efectiva. Entendiendo la comunidad Parte de la estrategia de sectorización es recolectar información sobre las actividades y prácticas de la comunidad a través de una base de datos y el personal de salud, quienes se informan constantemente de la distribución demográfica, la situación de salud, y las opiniones calificativas de las comunidades donde trabajan. Los censos de la comunidad se distribuyeron por sector y con la asistencia de los agentes comunitarios de salud. La creación de un mapa de la comunidad, la definición de grupos de alto riesgo y otra información adicional se colecto y consolido para cada comunidad en un portafolio que incluye información básica sobre cada comunidad por sector: el censo, un mapa del área, datos sobre niños y mujeres gestantes, listas de niños vacunados y un directorio de los promotores

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y los líderes de la comunidad. En la evaluación de los establecimientos de salud se encontró que en el 2009 un alto porcentaje de establecimientos contaban con un Análisis Situacional del 2008 o el 2009 (Yanaoca 67%, Combapata 80% y Urcos 88%). Durante la evaluación de línea de base se encontró solo 15%, 5% y 11% respectivo a las áreas previamente mencionadas. La mayoría de sectoristas también cuentan con un paquete de instrumentos que contiene rotafolios sobre varios temas de salud, planes para partos en estas comunidades, los formularios para el uso de promotores, y los registros públicos de la comunidad. NEXOS colaboro con el desarrollo de un formulario para uso del Equipo Administrativo del establecimiento que monitorea las actividades de los sectoristas, los promotores y de la comunidad en general. Servicios de salud al nivel de la comunidad Uno de los logros de NEXOS fue facilitar el cambio de actitudes y practicas por parte del personal de salud con respecto a la importancia de trabajar colaborativamente con la comunidad y definir su rol en la provisión de servicios de salud a este nivel. De acuerdo a la evaluación de los establecimientos, las siguientes estrategias para trabajar de esta manera con la comunidad se reportaron por el personal de salud en el 2009:

• La coordinación con los promotores; el promotor se comunica con el sectoristas quien a su vez se comunica con el personal encargado del establecimiento para coordinar actividades.

• La coordinación con las estrategias de CRECER, JUNTOS, los líderes de la comunidad, el programa Vaso de Leche y la municipalidad

• Visitas mensuales a la comunidades durante la Asamblea General, charlas educativas, visitas a domicilio, campañas de salud y demostraciones de prácticas de cocina para los grupos en la población identificados como alto riesgo (mujeres gestantes y niños menores de dos años de edad)

• Todo el equipo médico visita las comunidades de acuerdo a un calendario de programación previsto, traen medicación y ofrecen servicios de salud integrales.

• Acudir a las ferias y celebraciones de la comunidad para desarrollar interacciones positivas con aquellos integrantes y fortalecer su confianza en el personal de salud

• Asambleas con la comunidad para discutir el Plan Local de Salud • Reuniones mensuales con los administradores de los establecimientos dentro de cada

micro-red para analizar la estrategias abarcadas • Colaboración con COMUSA (el Comité Multisectorial de Salud dirigido por la

municipalidad) • Sectorización, que permite trabajar en la comunidad de manera más efectiva a través de

mejores sistemas de información, mejor coordinación, diseño, implementación y ejecución de los programas

• Reuniones mensuales y capacitación para los agentes comunitarios de salud. Apoyo para los agentes comunitarios de salud Los establecimientos en el área del proyecto han progresado en su interacción con la comunidad, espacialmente en la implementación de reuniones planeadas con los agentes comunitarios de salud. El propósito de aquellas reuniones es proveer capacitación continua, identificar los problemas y éxitos de mes a mes, recolectar los reportes mensuales y otra información que puede ofrecer los promotores, y reabastecer a los promotores con formularios e suplementos para su

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trabajo. De rutina, los sectoristas visitan la comunidad y supervisa, apoyan y acompañan a los promotores en sus visitas mensuales. La evaluación de los establecimientos reporto la siguiente información sobre las modalidades de apoyo para los promotores.

HFs with the following community resources Resource Yanaoca Combapata Urcos 2006 2009 2006 2009 2006 2009 Directory of CHAs 40% 100% 50% 100% 50% 88% Archive of CHA reports 40% 33% 0% 40% 13% 63% Recorded minutes from meetings with CHAs

80% 100% 50% 100% 75% 100%

Records of CHA trainings 40% 0% 25% 40% 25% 63% System for referral and counter-referral

80% 100% 50% 80% 50% 100%

Community activities accompanied by CHAs

60% 33% 0% 80% 13% 75%

Planned monthly meetings with CHAs

80% 100% 50% 100% 63% 100%

Utilization of information reported by CHAs

40% 33% 0% 100% 25% 63%

Directory of community leaders

0% 50% 0% 100% 25% 100%

El system de remission El sistema de remisión se reforzó en dos niveles por NEXOS: entre el establecimiento de salud y el hospital de remisión (o el siguiente nivel para la atención de salud), y entre los promotores y los establecimientos. Un formulario de comunicación entre los promotores y los establecimientos se desarrollo por NEXOS; es una hoja de tres partes, una parte se queda con el promotor, la otra se lleva al establecimiento y se queda en sus archivos, y la tercera parte se completa por el personal del establecimiento y se devuelve a los promotores para que monitoreen el tratamiento post-consulta. De acuerdo a la evaluación de los establecimientos, 95% de los establecimientos cuentan con un sistema funcional para la remisión pero solo el 4% de los promotores reciben una contra-remisión para el seguimiento de la consulta. El formulario de remisión para la comunidad se usa tanto para las emergencias como las visitas de rutina (cuidado antenatal, planeamiento familiar, vacunas, monitoreo de peso/altura, etc.). El formulario identifica señales de peligro durante el embarazo, parto y post-parto, para la diarrea, neumonía, y casos neonatales. Si la remisión permite escalar los casos que llegan al establecimiento por orden de urgencia, es importante ser claro en lo que se refiere a una remisión: un instrumento para incrementar el nivel de contacto con los promotores y las madres que fomenta la atención de salud continua, y además asegurar que las mujeres con casos de prioridad tengan acceso más rápido a los servicios de salud. Hay bastante información en el formulario que los promotores con un nivel de educación limitado tendrían dificultad de entender; las ilustraciones que se usan en estos formularios son pequeños y difíciles de entender. Los mismos indicadores de riesgo se usan en el formulario de monitoreo para las mujeres gestantes, pero serian aun más fáciles de comprender si se usasen en el mismo orden y con los mismos mensajes.

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NEXOS también apoyo la provisión de transporte y comunicación para mejorar el sistema de remisión y transporte en casos de emergencia. Radios de corto alcanzó con antenas se compraron por el proyecto y se instalaron en cuatro establecimientos, 39 de la comunidades en el proyecto recibieron celulares y Futuras Generaciones financio el mantenimiento de 18 motocicletas para los establecimientos. Las municipalidades también pudieron mejorar el transporte y los enlaces de comunicación con los establecimientos. Auto-evaluación de calidad para los establecimientos NEXOS utilizo una estrategia para mejorar la calidad de sus servicios, basado en una auto-evaluación completada por el personal de salud en siete establecimientos en el área del proyecto. Usaron cinco criterios de medida: (1) la organización y la administración del establecimiento de salud, (2) la cobertura de servicios preventivos para madres y niños con SIS por la comunidad, (3) la calidad de los indicadores de salud (del Ministerio de Salud), (4) una encuesta de satisfacción para el proveedor de salud, y (5) una encuesta de satisfacción para el paciente. Estos métodos de auto-evaluación se diseñaron para facilitar el cambio de actitudes y comportamiento en las comunidades, con el objetivo de que se embarquen en el proceso de decisiones locales para fortalecer el trabajo de la comunidad y la calidad de la atención. Los administradores de los establecimientos notaron mejoras en el tiempo de espera, la cobertura de vacunación, el uso de casas de reposo maternales, la demanda para los servicios de salud, y un enfoque más integrado hacia la salud básica. Como seguimiento de la auto-evaluación, algunos establecimientos y CLAS han implementado un sistema para medir la satisfacción de los pacientes continuamente para mediante el uso de una caja de sugerencias. La organización de los servicios en establecimientos de salud primaria Una de las intervenciones del proyecto NEXOS fue ayudar la organización de los establecimientos para trabajar mejor con la comunidad, incluyendo el establecimiento de un equipo administrativo que supervise el trabajo, la revisión de manual que delinea la funciones del mismo establecimiento, y la capacitación de personal de salud con el modelo del Ministerio de Salud para los Servicios de Salud Integrados con mejoras adicionales. Otra mejora fue la reorganización del método sistemático para creación y mantenimiento de registros públicos. El objetivo fue acelerar la sistematización para reducir los tiempos de espera y ayudar a los sectoristas identificar y supervisar familias de alto riesgo dentro de su área asignada. Anteriormente, loe registros estabas organizados por orden alfabético bajo el nombre del individuo, que resultaba ser un trámite caótico al momento de identificar todos los miembros de una familia. Ahora se ordenan por familia y comunidad, e incluso algunos establecimientos incorporan la sección de grupos de riesgo en los archivos (niños menor de dos años, mujeres de edad reproductiva y ancianos) para facilitar la identificación de pacientes. Gracias a estas mejoras, hay mayor transparencia y comprensión entre los miembros de la comunidad sobre los servicios que se ofrecen en los establecimientos y el costo de ellos. Con la implementación del SIS, más información está a disposición de los miembros de la comunidad. Sala Situacional La mayoría de establecimientos cuentan con una Sala Situacional que tiene la información epidemiológica de la región y una base de datos sobre las comunidades de la comunidad. Distribuido en pizarras, boletines y afiches, es fácil captar toda la información de una manera visualmente estimulante. Los pacientes de alto riesgo se identifican en una serie de mapas

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geográficos y demograficos de datos que proyectan el progreso del establecimiento hacia ciertas metas como la cobertura de vacunación y cuidado prenatal. La evaluación en el 2009 de los establecimientos reporto que 18 (el 95%) de los 19 establecimientos tenían una Sala Situacional y 14 (el78%) de ellos tenían información constantemente actualizada. En el 2006 la evaluación reporto que solo el 39% de los establecimientos tenían una Sala Situacional que se enfocaban en colectar y presentar datos epidemiológicos de las enfermedades reportada en el área. El impacto de mejores servicios de salud Tanto en la evaluación de los establecimientos como en las entrevistas con el personal de salud, líderes, promotores y madres, se reporto que hubo mejoras y mayor demanda para la atención de salud ofrecida por los establecimientos en los últimos años. Se noto más que nadan las mejoras en el cuidado prenatal, la cobertura de vacunaciones e parto institucionales, que incrementaron de 72% al 88% de todos los partos reportados. Estas mejoras se deben a varios factores que se trabajaron bajo NEXOS: el acceso a los servicios de salud a través de la expansión de la cobertura del SIS (la cobertura del SIS incremento de 25% en la línea de base al 76% de acuerdo a la evaluación KPC), mas postas de salud y numero de personal, la educación para la promoción de salud, y las visitas a domicilio por parte de los promotores y también mejoras en el sistema de remisión. Otro factor que contribuyo a las mejoras en los últimos años fue la implementación del programa JUNTOS que les ofrece un sueldo mensual a las familias pobres que pueden cumplir con ciertas condiciones para la salud y educación de sus hijos. Entre los requisitos de JUNTOS esta la atención prenatal y las sesiones para el monitoreo durante gestación, como se pudiera aplicar, y otros criterios que fomentan las practicas de salud preventiva. En la línea de base para la evaluación del 2006, el 64% del personal de salud en Yanaoca, 70% del personal en Combapata y el 80% del personal en Urcos reportaron que el cuidado de salud es deficiente debido a problemas con la infraestructura, los equipos y el esfuerzo que el personal mismo invertía en el nivel de atención. Sin embargo, en la evaluación final del 2009, el 100% del personal entrevistado reportaron que la atención de salud y la calidad de sus servicios han mejorado en los últimos tres años. Se han ampliado las horas de atención, mejorado la organización, la infraestructura, el número de personal ha incrementado, la disponibilidad de medicamentos y la cubertura del SIS así que “nadie tiene miedo de acudir, y nadie se excluye;” todas, razón ofrecida por los entrevistados para explicar las mejoras en atención. La evaluación también demostró que la mayoría del personal entrevistado sentía que las relaciones interpersonales entre el personal del establecimiento ha mejorado significativamente desde la línea de base en el 2006. El personal reporto menos trato abusivo con los pacientes, ya que la preocupación para el 2009 fueron los tiempos de espera excesivamente largos para acceder la atención. También se han trabajado varias áreas relacionadas a la manera que la comunidad trata con el personal de salud, pero el personal reporta que todavía no son bien recibidos por la comunidad y que sufren abuso verbal frecuentemente. El establecimiento reporto los siguientes recursos establecidos: Resource Yanaoca Combapata Urcos 2006 2009 2006 2009 2006 2009 Management Committee in accordance with the Integrated Health Model

0% 67% 50% 40% 17% 88%

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Health care organized according to patient flow 50% 83% 100% 80% 67% 100%

Sectorization of communities 33% 100% 50% 100% 50% 100% Protocols for Integrated Care of Women and Children 33% 100% 50% 100% 100% 88%

e. Politicas y Promoción Las mayoría de de esfuerzos para la promoción por parte de Futuras Generaciones han resultado en el avance de políticas al nivel nacional con el marco legislativa y las regulaciones disponibles para reforzar el proceso democrático y el funcionamiento de CLAS. Uno de los resultados de la promoción fue pasar en el 2007 la nueva ley nacional de la “Cogestión y Participación Ciudadana en los Establecimientos de Salud en el nivel de Atención de Salud Primaria del Ministerio de Salud y las Regiones.” Las mejoras no solo se implementaran en el área de NEXOS pero al nivel nacional. Futuras Generaciones fue instrumental en su contribución al desarrollo de los aspectos técnicos de la ley y las guías regulatorias. Ver el Anexo 13 para detalles sobre otras políticas de salud que se adoptaron. La nueva ley incorporo las recomendaciones de Futuras Generaciones para reestructurar la organización de CLAS y expandir las funciones con énfasis en el rol de CLAS en la salud comunitaria, y mayor definición en el rol y las funciones del administrador de CLAS y los miembros. Futuras Generaciones también creo las guías regulatorias para la implementación de la nueva ley. El personal de Futuras Generaciones participo activamente en los talleres del Ministerio de Salud y las reuniones macro-regionales sobre la regulación de CLAS que contaban con aproximadamente 800 participantes, y además, una seria de reuniones durante 20 días con el Comité de Expertos para finalizar las regulaciones. Un punto bastante controversial en la ley que resulto de las negociaciones políticas en el Congreso fue que las municipalidades locales y los gobiernos regionales debían nombrar representantes para cada CLAS. Futuras Generaciones se aseguro que las guías regulatorias para la ley imponían limites en el poder de los gobiernos locales y regionales para que las comunidades mantengan la habilidad de ejercer su voz y voto en la definición de decisiones. Futuras Generaciones fue muy activo como organización en la presentación de su modelo para la cogestión al nivel local para la salud y el desarrollo al Ministerio de Salud, y ha participado en reuniones nacionales de la estrategia CRECER en la que varias entidades gubernamentales y agencias no-gubernamentales (El Banco Mundial, USAID, UNICEF, FAO, FG, CRS, CARE, ADRA, y otros) con el propósito de diseminar su propuesta del modelo de cogestión para la atención de salud primaria. En Cusco, Futuras Generaciones presento el modelo de cogestión al CORSA (Concejo Regional de Seguridad Alimentaria) del gobierno regional de Cusco con la participación de representantes de programas de asistencia nacional y regional y organizaciones de sociedad civil. Futuras Generaciones en miembros de varios comités a nivel nacional, tanto permanentes como provisionales, incluyendo el Concejo Nacional de Salud Primaria, el Comité de Servicios de Salud que forma parte de la Dirección Nacional de Salud Primaria, la Iniciativa Contra la Malnutrición Infantil (compuesta por seis ONGs, USAID, WHO, UNICEF, etc. Que están dedicados a la promoción de la nutrición a través de su involucramiento con el público general y además apoyan la estrategia de CRECER) y la Red para Agua Potable (compuesta de ONGs que

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trabajan con el saneamiento ambiental, y dirigidos por el Banco Mundial). Futuras Generaciones también participo en comités de la región de Cusco como el CORSA- Comité Regional para la Seguridad de Alimentos- que se compone con todos los ONGs del área trabajando con la seguridad de alimentos. Otros esfuerzos de promoción al nivel y regional se discutirán a profundidad en el siguiente segmento Extensión a Escala/Scaling Up.

f. Contribución a Extensión a Escala/Scaling Up Futuras Generaciones tiene un modelo excelente para aumentar de sus proyectos dentro del marco de SEED-SCALE (como se describe en la sección C.1.d Enfoques innovadores). El proceso del proyecto es desarrollar modelos al nivel de la comunidad, establecimientos y/o municipalidades que cumplen con los criterios para establecer un Centro de Pasantía. Los representantes de otras comunidades, municipalidades, y establecimiento son invitados a aprender de estos modelos y las actividades que se llevan a cabo en ellos para así poder implementar las lecciones aprendidas en sus propias áreas. NEXOS ha trabajado extensivamente con la DIRESA de Cusco para institucionalizar las estrategias y los instrumentos del proyecto e integrar el concepto de la promoción de salud dentro del servicio de salud integral, uno de los objetivos claves de la estrategias de Futuras Generaciones para la salud primaria en el Perú. DIRESA utiliza las experiencias de NEXOS para implementar estrategias mejoradas con diversas comunidades a través de toda la región de Cusco. Es más, varias de las iniciativas que empezaron con NEXOS ya han aumentado de escala:

• La estrategia de sectorización de NEXOS se ha documentado y compartido en un taller de capacitación para la DIRESA y los administradores de los establecimientos de salud en la región de Cusco y se presento al Ministerio de Salud al nivel nacional. Directivos verbales de la DIRESA ahora fomentan la implementación de la sectorización siguiendo la guías de implementación de se establecieron por el proyecto de NEXOS. En el taller de evaluación final de NEXOS del 29 de setiembre del 2009 con 50 participantes de la DIRESA, Redes de Salud, Micro-Redes, y los establecimientos dentro del área del proyecto, el borrador de la Resolución Directoral sobre la sectorización se reviso por grupos para llegar a un acuerdo final antes de firmar un acuerdo oficial para la implementación de esta política.

• La metodología de encuesta por tres partes para la evaluación analítica de la comunidad fue difícil implementar por los agentes comunitarios de salud porque varios son analfabetos, pero se adopto exitosamente por el Ministerio de Salud en evaluaciones contextuales para la estrategia de Familias Saludables – Comunidades Saludables que usan el personal del establecimiento.

• Futuras Generaciones fue invitado presentar los materiales educativos que elaboraron para el proyecto de NEXOS a la oficina de Promoción de Salud del Ministerio de Salud; dos de los rotafolios (uno para neumonía y otro para cuidado infantil) ya se identificaron por el Ministerio de Salud y UNICEF para usar en proyectos a nivel nacional. El rotafolio de neumonía se imprimió tal cual por UNICEF y se distribuyo por el Ministerio de salud en las regiones andinas para las estaciones de alta mortalidad por causa de neumonía, y el rotafolio de recién nacidos se está diseminando por Futuras Generaciones con fondos de UNICEF en colaboración con el Ministerio de Salud.

• DIRESA ha instituido formalmente varias estrategias de NEXOS en la escala regional a través de Directivas Administrativas que requieren el personal de salud completar un censo comunitario y preparar mapas comunitarios en colaboración con los promotores.

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• Las estrategias de Futuras Generaciones se han incorporado en el planeamiento de CORSA y el comité está elaborando un documento para el planeamiento de saneamiento ambiental y las acciones que se deben tomar dentro de este marco para la reducción de malnutrición crónica infantil.

Las estrategias de NEXOS recibieron atención a nivel nacional y se reconocieron en la competencia del 2009 “Mejores Prácticas de Gestión Pública” de 230 experiencias participantes en al Perú. NEXOS recibió reconocimientos en la categoría de nutrición materno-infantil por la experiencia titulada, “La demostración de cogestión al nivel local para mejorar la nutrición materno-infantil y la nutrición dentro del marco estratégico nacional de CRECER.” El consorcio reconocido por esta experiencia incluyo a seis organizaciones: el Secretariado Técnico de la Comisión Inter-ministerial para Asuntos Sociales- la Presidencia del Consejo de Ministros (ST-SIAS/PCM) – la estrategia nacional CRECER, la DIRESA de Cusco, la Municipalidad Distrital de Pitumarca, CLAS Pitumarca, la Asociación de Promotores de Pitumarca y Futuras Generaciones. Durante la reunión con los directores de DIRESA como parte de la evaluación final se reporto que, aunque el trabajo en colaboración con NEXOS fue positive, no hay suficientes fondos para replica todas la estrategias, pero uno de los aspectos positives fue que el proyecto demostró que si se pueden cambiar las personas y las instituciones, el nivel de optimismo que se genero con NEXOS fue contagioso para desarrollo hacia el futuro. La estrategia del proyecto de visitas de externos a un Centro Modelo fue muy efectivo en ayudar que los visitante puedan ver con sus propios ojos los cambios que se estaban dando y conversar directamente con la gente involucrada y responsable dar aquellos cambios positivos en una interacción horizontal. La sectorización también fue muy efectiva porque combinaba estas visitas con documentación explicita de todo el proceso. La replicación depende hasta cierto nivel de la habilidad de “vender el producto”. NEXOS ha desarrollado un buen modelo, pero la iniciativa por vender ese modelo no es muy agresiva, ya que ahora está en las manos del DIRESA y los actores locales, pero sin mucha documentación de las experiencias que se puedan compartir. Pitumarca produjo un video excelente sobre su experiencia con el modelo NEXOS que se debería de obtener y diseminar en conjunto de la estrategia CRECER y las de Comunidades Saludables, Municipalidades Saludables. Como resultado del reconocimiento que recibieron en “Mejor Practica de Gestión Pública”, el equipo de la estrategia nacional CRECER expreso inertes en buscar fondos en colaboración con Futuras Generaciones para un video de Pitumarca que se pueda usa con el propósito de capacitar estrategias en el resto del país.

g. Equidad Los indicadores de salud para el Perú han mejorado continuamente en lo que es de la ultima década debido a los incrementos en ingresos y programas de salud exitosos, pero el país se caracteriza por la pobre calidad de servicios en la atención de salud y un sistema de salud que no es equitativo porque no llega alcanzar a los pobres más marginados del país. Estos problemas de equidad, se identificaron por NEXOS dentro de factores geográficos, socio-económicos y de sexo.

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La equidad geográfica se definió como la distribución equitativa de servicios de salud y mitigado a través de la sectorización para que así todas las comunidades se encuentren bajo la jurisdicción de un sectorista y todos los sectores de la comunidad son asignados a un promotor que se asegura que todos los integrantes son participes de los beneficios del servicio de salud, no solo aquellos que se encuentran más cercanos al establecimiento de saludo al domicilio del promotor. Una evaluación de equidad formo parte de cinco instrumentos de evaluación aplicados en los establecimientos y fue instrumental en motivar al personal, a través de datos, adoptar nuevos métodos para llegar a esas poblaciones marginadas y tradicionalmente excluidas dentro de su responsabilidad como jurisdicción geográfica. Como resultado, se noto que algunos establecimientos inclusive empezaron a darle atención preferencial a aquellos provenientes de las comunidades más lejanas durante los días de feria de mercado y también en días de atención regular. Muchos peruanos pobres que viven en ámbitos rurales se encuentran al margen de los procesos políticos debido a barreras lingüísticas y la falta de educación. NEXOS uso la metodología de IEC/BCC para promover mensajes sobre los derechos de salud y las responsabilidades institucionales incluyendo el derecho a participación democrática en el planeamiento, evaluación y monitoreo de los gastos públicos de los programas locales de salud así como el derecho de las Asociaciones CLAS en unirse a aquel proceso. NEXOS estimulo la diseminación de información sobre la disponibilidad y costos de servicios de salud. La estrategia principal para conectarse con las familias al nivel de la comunidad fueron las visitas al domicilio. Aunque el enfoque de estas visitas fue visitar a las mujeres, el medio creo la oportunidad de involucrar a la familia entera. Es difícil saber si esta oportunidad se aprovecho al máximo ya que la documentación de visitas solo registra a las madres. Sin embargo, las asambleas generales presentaron otra oportunidad para sensibilizar a los hombres (ya que muchas mujeres no participan en estas asambleas) sobre temas de salud y la necesidad de cuidar por los hijos y las mujeres. En especial, se discutieron temas de alcoholismo y abuso familiar tanto verbal como físico. La mayoría de agentes comunitarios de salud son hombres en el micro-red de Yanaoca y Urcos debido a las restricciones culturales que impiden la movilidad de mujeres en atender sesiones de capacitación y liderazgo. Durante las visitas de para la evaluación final a las comunidades, un líder de la comunidad expreso el deseo de tener a mas promotores mujeres ya que las mujeres de la comunidad tienen mayor confianza con el mismo género y pueden discutir temas personales con mayor libertad como el planeamiento familiar y el embarazo. Por estas razones la elección de promotores mujeres se promovió por el personal de NEXOS desde el principio del proyecto. La actividad de formar y capacitor a Mujeres Lideres fue completado solo parcialmente. Muchas mujeres líderes ya existían en otras organizaciones comunitarias, por ejemplo, Vaso de Leche, Club de Madres, etc. Se llevaron a cabo varios niveles de talleres, algunos para mujeres líderes y otros al nivel municipal para todas las mujeres en la comunidad. Los temas que se discutieron fueron el liderazgo y los derechos de la mujer. El objetivo fue participación de 175 participantes como mujeres líderes, pero 549 llegaron participar en aquellas reuniones. Se dio capacitación especial para las líderes del Vaso de Leche con el rotafolio sobre salud materna desarrollado por NEXOS para que así ellas puedan replicar estas enseñanzas en sus propias reuniones.

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Se lograron varios avances en mejorar la equidad geográfica con la estrategia de sectorización pero a la vez hubo menos énfasis en la equidad por género. El empoderamiento de la mujer se promovió a través de la educación de líderes sobre los derechos de la mujer, pero no se enfoco mucho este tema en otras áreas de implementación. No se midió un indicador directo para cambios en la participación de mujeres en papeles de liderazgo, pero si se midió indirectamente en las visitas a las comunidades durante la evaluación final que reporto solo el 7% de los miembros de la Junta Directiva eran mujeres. Se puede evidenciar que el enfoque en la equidad por genero se realizo a través de los rotafolios educativos desarrollados para el proyecto, ya que se percibe un fuerte mensaje del involucramiento del hombre en el cuidado del niño.

h. Estrategias sostenibles La metodología SEED-SCALE se uso para diseñar el enfoque de sostenibilidad que tuviera el proyecto ya que este aspecto es uno de los criterios principales del método. La implementación de actividades, desde un principio, tuvieron cuidado de no proveer servicios directos a la comunidad como parte de la estrategia, pero en vez todos los servicios se desarrollaron a través del personal del establecimiento con apoyo de NEXOS. Para lograr sostenibilidad se necesita lograr cambios reales y permanentes en la estructura del gobierno pero al mismo tiempo varias estrategias existentes del gobierno no se utilizan al máximo o nunca llega ser implementadas. Futuras Generaciones logro cambiar ambos aspectos claves para la sostenibilidad; la promoción y asistencia técnica fue al nivel nacional de Ministerio de Salud y del Congreso de la Republica ya que NEXOS utilizo estrategias existentes que ya se habían desarrollado por el gobierno y que no se implementaban correctamente para corregirlas de la manera más eficiente. According to work completed during the MTE (and modified during the FE), FG hopes to leave:

Element Comments by FE Evaluation Team 1. Communities with the ability to plan, implement, evaluate and find funding for preventive health activities or actions.

Many communities have had a positive experience with planning and finding funding. Rotation of Junta Directiva and CHA every 2 years; need a system for retraining at all levels. Training to continue by other NGOs (World Vision). Need to use general assembly more to not just train leaders but to teach basics to all community members (men)

2. CLAS with true participation of the members and with fair systems for assuring quality service delivery.

The new law being introduced to better for involving community With true participation there is more demand for good services and the community sufficiently engaged to influence how services are delivered Documents for forming CLAS have been widely distributed, people understand better and they have been adopted to the region; statues, documents for establishing roles, etc.

3. CLAS associations in each district.

The new law provides for a CLAS at each district, which enhances local participation in a democratic process and sustained involvement of the municipality in supporting health.

4. A functional model of a CLAS with improved PHC.

Four model CLAS have been established and functioning as Learning Centers.

5. Support from each municipality to the HF for preventive health activities.

17 municipalities with 27 HFs, all are supporting health but not all are supporting prevention, 8 of 17 provided funds for preventive activities plus contracting of more health staff. Efforts to strengthen municipalities will contribute to a larger and lasting reach to carry on activities.

6. Coordination between With new law they are now required to coordinate to sign co-

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CLAS and the municipalities. management contract; 4-5 newly restructured CLAS are ready to sign and 4-5 more are nearly ready. Some municipalities had helped CLAS-run facilitieswith fuel, CHA training. Need funds to provide training for municipalities.

7. Staff in each HF delivering quality services with emphasis on good patient-provider relations.

Quality has improved technically in obstetric/neonatal emergencies and organizationally with filing system, self-evaluation, situation room, and understanding of community. There are different perceptions of what is good relations and quality. Community equates poor quality with long wait times and this has not been totally resolved

8. Each health facility with a community information system.

Mixed results on use of the CHA monthly report. Reporting which is tied to the long standing health vigilance system is seen to be more sustainable. The use of community information in the situation room is very positive but not always up to date. Sectorists are collecting information in the community to show advances. Who will pay for forms and registers for CHAs in the future?

9. HF staff making frequent, regular visits to communities to promote and enable behavior change, supervising CHAs, and coordinating with the community leaders.

A schedule of visits has been established and new habits being formed Instruments are available to monitor the community Outreach responsibilities will be formalized with a region regulation Some labor contracts now specify responsibilities in the community Coordination with JD and other institutions Vaso de Leche, JUNTOS, CRECER, etc. has motivated outreach visits. HF staff were trained in the eight training modules, they then trained the CHAs.

10. The DIRESA adopts strategies of the project such as the CHA formats for monitoring high-risk families and expands these strategies to the rest of the region

Document on sectorization with instruments adopted on large scale Interactive visits to Learning Center has been good strategy for replication and is sustainable in its present form NEXOS used MOH strategies rather than invent something new Modules and materials are well received and a sustainable strategy Pitumarca: Municipal regulation for the formation of COMUSA Weakness in involvement of DIRESA in process of development, due to limited time and interest, they do not feel ownership of materials, etc.

Dos estrategias se han implementado para mitigar el problema con el nivel de participación de los promotores y crear un sistema sostenible que fomenta el trabajo voluntario y continuo de los promotores:

1. Organizar Asociaciones de Promotores: NEXOS ayudo a que los promotores se organicen independientemente en asociaciones legalmente reconocidas que le transfiere derechos de membrecía y empoderamiento a los promotores voluntarios, de otra manera incomunicados. Futuras Generaciones alcanzo su objetivo de nueve asociaciones exitosamente organizadas, seis de ellas se han inscrito legalmente como entidad en registros públicos. Esta estrategia se ha modelado exitosamente en otras partes del Perú en los últimos diez años.

2. El apoyo de la comunidad y reconocimiento de los promotores: las comunidades tuvieron que aceptar exonerar a los promotores de las faenas comunitarias como un método para incentivar y reconocer el papel importante del promotor dentro de su comunidad. El acuerdo formal se logro y se puso a práctica por líderes comunitarios en xx de 253 comunidades.

D. Cambios en la capacidad de la Organización Ejecutora FG se fortaleció a través de su participación en el CSHGP de las siguientes maneras:

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• FG estableció una relación con dos mentores Supervivencia Infantil; World Relief y el Consejo de Salud Rural Andino (CRSA). Nathan Robison, Director Ejecutivo de CRSA, realizó dos visitas al área del proyecto en el 2006, y World Relief dio su apoyo a la sede de FG en asuntos administrativos. La exposición a Materiales de Referencia Técnica ayudó a evaluar otros proyectos.

• FG desarrolló un mejor entendimiento de los sistemas de financiación y generación de informes de USAID

• Una revisión de las herramientas de base de Supervivencia Infantil proporcionó información técnica adicional

• Una mayor apreciación de la importancia de coordinación y colaboración y la necesidad de documentar las actividades de colaboración y los procesos de implementación

• Continuar usando metodologías de tipo de SI para planeamiento y Monitoreo y Evaluación (M&E) al interior del proyecto NEXOS y para su uso en otros proyectos de FG, por ejemplo India

• La sede administrativa asistió a conferencias de CORE. El Director de FG en el Perú y el Gerente del Proyecto NEXOS asistieron al Mini-University en conjunto con la presentación del DIP.

• El Gerente de Proyectos de NEXOS asistió al marco de la capacitación BEHAVE • FG dirigió una Evaluación de Fortalecimiento Institucional (ISA) tanto en su sede como en el

Perú. La única recomendación que se obtuvo de esta evaluación fue contratar una persona a tiempo completo para proveer apoyo técnico a los programas de salud de FG. En el 2008 se contrató a un técnico pero este permaneció en la organización por un tiempo menor a un año. El ISA no se repitió al final del periodo de concesión.

• FG considera que actualmente se encuentra en una mejor posición para implementar los proyectos de USAID con una mayor familiaridad con las directrices, un mayor rigor en M&E, y un enfoque en documentación mejorado.

E. Misión de Colaboración

En una reunión con la Oficina de Salud de USAID Perú, se expresó que el proyecto NEXOS ha contribuido con los objetivos de USAID Perú, particularmente en cambios del marco legal y la implementación de SIS. La importancia de la documentación y de compartir las mejores prácticas fue reiterada. El proyecto NEXOS contribuye con el Objetivo Estratégico de USAID Perú 3: Una mejor salud para los peruanos en alto riesgo y Resultados Intermedios 3.1: Servicios de calidad accesibles y utilizados; 3.2: Gente desarrollando hábitos saludables; y 3.3: Políticas y programas del sector salud que respondan mejor a las necesidades correspondientes. FG participó en reuniones anuales para beneficiarios de USAID, y tiene contactos frecuentes con la misión peruana. A la misión se le solicita retroalimentación sobre informes anuales y recibe información luego del MTE y FE. FG no fue invitado a las reuniones mensuales de los socios de USAID en el ámbito de salud, y se acepta que esto fue un error por parte de la misión local. El Director local de FG ha sido invitado a presentar las conclusiones del proyecto NEXOS en la reunión de socios de Octubre o Noviembre de 2009. El enlace del proyecto de USAID Perú, Luis Seminario, así como Jill Bozewinkle de USAID Washington, y una delegación de seis Congresistas de los Estados Unidos visitaron el proyecto NEXOS.

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El programa de USAID Perú y NEXOS coincide con un número de importantes iniciativas, que incluyen: apoyo para la descentralización del MINSA para mejorar su capacidad de respuesta y eficiencia; expansión de la cobertura del seguro SIS; mejora de la calidad de servicios clínicos a través de capacitación; crecimiento de la capacidad del MINSA para reunir y analizar datos relacionados con la salud; fortalecimiento del papel regulador y supervisor del MINSA; y fortalecimiento de la capacidad regional en funciones de salud básicas. El proyecto de misión bilateral GATS/Calidad de Salud está trabajando en muchos de los mismos temas del proyecto NEXOS y puede beneficiarse de lecciones aprendidas por el proyecto y explorar formas en las que las estrategias de NEXOS pueden ser llevadas al nivel nacional. (FG fue incluido como posible socio contratista local por Cheminics para GATS en la oferta ganadora de la concesión). Si bien no hay fondos adicionales disponibles para apoyar las estrategias de NEXOS, USAID Perú tiene un buen historial de influencia en programas del MINSA basada en la experiencia de los proyectos financiados por USAID. La estrategia nacional de CRECER para combatir la malnutrición está basada en el Título II del programa de experiencias de USAID. F. Factores de Contexto que Influyeron en los Resultados

Las dos mayores limitaciones para la ejecución del proyecto fueron la falta de cooperación de DIRESA durante el primer año del proyecto (descrito detalladamente en los informes anuales de NEXOS) incluyendo la polarización política del programa CLAS al interior del MINSA, en el que algunos lo apoyaron fuertemente y otros se opusieron tajantemente, y la constante rotación del equipo, voluntarios y autoridades a todo nivel. Desde 2005, NEXOS ha trabajado con tres Ministros de Salud, cuatro diferentes Directores Regionales, y cuatro jefes tanto de las cadenas MINSA en Cusco, además de los cambios al nivel de HF. El MAH en el 2009 descubrió que 44% del equipo en Combapata y Yanacoa y el 33% del personal HF en Urcos había estado en estos lugares por menos de dos años. Las comunidades eligen líderes y ACS por un periodo de dos años y el borrador del reglamento del MINSA para ACS establece que deberían ser electos por un año. Esta rotación no es nueva en Perú y es una de las razones por las que NEXOS se centró en institucionalización, incluyendo la implementación de nuevas leyes nacionales y reglamentos municipales. Otros factores que influenciaron la implementación del proyecto son: • El malestar ciudadano expresado a través de frecuentes huelgas afectaron adversamente la

implementación del proyecto. Las huelgas fueron declarados por diferentes grupos – agricultores, cocaleros, doctores, trabajadores del sector salud, y estudiantes universitarios. Como resultado, los caminos principales de salida de Cusco fueron bloqueados por los huelguistas, dificultando el proyecto o volviéndolo imposible.

• Hay una fuerte historia de asistencia internacional en la región Cusco; desafortunadamente muACS experiencias pasadas se han basado en un modelo de donaciones e incentivos monetarios. Esto causó una reacción negativa de parte del equipo de HF, miembros de la comunidad y otros cuando FG no pagó los per diem y los bonos por trabajo comunitario, o no pago transporte y comida para la capacitación. Desde el principio FG insistió en que las municipalidades y las comunidades asuman un fuerte papel en el apoyo preventivo de las actividades de salud.

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• La dispersión de la población objetivo y las dificultades de conducir un proyecto en un área rural de baja densidad.

G. Conclusiones y Recomendaciones

Logros NEXOS trabajó en cinco niveles, (1) Madres y sus familias adoptan prácticas positivas en prevención y búsqueda de atención médica (2) Personal de salud otorga servicios de calidad y se concentra en trabajo basado en la comunidad. (3) Las comunidades se fortalecen (4) Co-administración de CLAS, micro-redes, y gobiernos locales (5) Las políticas públicas promueven la co-administración a nivel nacional, regional y local. El proyecto fue capaz de afectar cambios a todo nivel, tal vez lo más impresionante fue el logro a nivel nacional, como uno de los más innovadores aspectos del proyecto, de la fuerte concentración en la promoción y asistencia técnica a nivel nacional resultando en la aprobación de una nueva ley sobre CLAS y co-administración de HFs. Se establecieron vínculos fortalecidos entre la comunidad, los HF y las municipalidades, incluyendo la incorporación de los planes comunitarios como parte del proceso presupuestario participativo y la coordinación con varias instituciones para obtener financiamiento para estos planes. El enfoque a ESCALA-SEMILLA fue usado para desarrollar modelos y un sistema de visitas interactivo para permitir a otros aprender de la experiencia de estos vínculos mejorados. NEXOS también ha ayudado a mejorar la calidad de cuidado en HFs en parte promoviendo un cambio de actitud en el equipo para apreciar la importancia del trabajo comunitario. La sectorización fue introducida a nivel de la comunidad y de la HF para fortalecer los servicios MINSA en la comunidad y enfocarse la promoción y la prevención del sector salud. A nivel de la comunidad, NEXOS contribuyó con la capacitación y el apoyo de ACS a través del desarrollo de módulos de capacitación y materiales para uso de HFs y ACS y herramientas para monitoreo de familias de alto riesgo resultando en la mejora de la salud y las prácticas de la salud en la región. Una encuesta KPC se desarrolló para demostrar cambios en la salud a nivel del hogar. Una disminución de la malnutrición crónica de un 38% a 29.8% así como la caída del bajo peso de 17.6$ al 12% fue un gran resultado del proyecto. Se verificó una mejora general en el nivel de conocimiento y prácticas con 21 KPC indicadores mostrando una mejora estadísticamente importante y el proyecto alcanzó su objetivo final en 55% de 28 indicadores. También se desarrollo una evaluación HF que mostró una mejora general en los vínculos de la comunidad. El proyecto fue capaz de establecer Centros de Estudio modelo en cuatro de las cinco áreas planeadas y muestra un incremento en la capacidad de la comunidad, una mejora en los servicios de salud, y cambios de política durante los cuatro años del proyecto. Hay un número de factores responsables de estos cambios, tanto al interior como fuera del proyecto. Perú ha hecho un esfuerzo concertado para mejorar las tasas institucionales de nacimiento y otros indicadores materno-infantiles a través de la implementación de varios programas nacionales: SIS otorga servicios de salud gratuitos para familias de bajos ingresos; y JUNTOS un programa de transferencia de efectivo donde mujeres pobres reciben efectivo mensualmente (aproximadamente US$35) con la condición de que obtengan ciertos servicios de salud; y PIN otorga donaciones de comida si la mujer asiste a PNC. Otros factores afectando estos indicadores son un sistema de referencia mejorado, calidad mejorada de cuidados en HFs, educación dictada por ACS y equipo de HF, y mensajes de radio y otras formas de mensajes

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IEC. Es imposible señalar en esta evaluación el peso relativo de cada una de estas intervenciones, todos han contribuido.

Una de las fortalezas más importantes del proyecto NEXOS fue la alineación con iniciativas actuales del MINSA y USAID Perú; lo que incluye el SIS, la estrategia CRECER, Familias Saludables, Comunidades de Salud, Municipios Saludables, sectorización, implementación de CLAS, y apoyo de ACS. NEXOS pudo mejorar la efectividad de estas iniciativas sistematizando y apoyando el proceso de implementación. El enfo que ESCALA-SEMILLA usado en NEXOS mejoró el planeamiento tanto de sostenibilidad como de reiteración de experiencias positivas. Un número de estrategias hace vislumbrar la promesa de ser sostenible y repetible a otras áreas; sectorización (incluyendo un análisis situacional de cada comunidad), módulos educativos y presentaciones, reuniones mensuales para ACS, y metodologías para fortalecer el proceso de planeamiento comunitario y presupuesto participativo. Cambios en la estructura CLAS están bien definidos a través de la legislación nacional. Prácticas prometedoras incluyen: sectorización, uso de ESCALA-SEMILLA y promoción como herramienta para influenciar políticas públicas. La sostenibilidad de avances del proyecto permanece dependiente de las autoridades de la comunidad, de la región y del municipio para continuar, lo que es de preocupación por el rotación de actores clave cada uno a cuatro años. Límites Los retos y éxitos del proyecto de MAH se resumieron de esta forma: “Es un gran desafío brindar un atención médica primaria de calidad a comunidades peruanas remotas que viven en extrema pobreza, tienen un modo de vida tradicional y a menudo carecen de educación, especialmente en lo que se refiere a temas de salud preventiva. El personal que trabaja en centros de salud y postas de salud en el área del proyecto NEXOS recibe poco apoyo del gobierno local o del propio sector salud. Ellos adolecen de una pobre coordinación entre los diferentes sectores, ONGs y otras instituciones, y sólo realizan avances esporádicos cuando hay financiamiento disponible para los muchos proyectos necesarios en sus establecimientos de salud. Es difícil atraer doctores y otros prestadores de servicios de salud bien calificados y motivados pues las comunidades están aisladas y las condiciones de trabajo son estresantes. Future Generations influyó en su equipo de talentosos consejeros técnicos, que formaron relaciones personales con el personal en cada una de los 27 establecimientos de salud en el área del proyecto. Estos consejeros estuvieron en contacto constante con los centros de salud para alcanzar las metas del proyecto de hacer que las comunidades tomen el control de su servicio de salud; otorgar incentivos, motivar y capacitar ACS mensualmente, capacitar y motivar al personal de salud, fortalecer las asociaciones de CLAS; y mejorar la administración y estructura organizacional de establecimientos de salud, mientras son convertidos en centros efectivos y al alcance de sus comunidades.” Una de las principales ventajas de que una organización reciba el financiamiento de CSHGP es la oportunidad de volverse parte de la comunidad de supervivencia infantil y beneficiarse de la asistencia técnica y las experiencias compartidas al interior de la comunidad. Con el sistema de asistencia técnica descentralizada de FG, la mayor parte del apoyo viene del consejero local que ha limitado el contacto con potenciales oportunidades de fortalecimiento de CS. El director del país tiene vasta experiencia y conocimientos sobre innovaciones en el Perú, pero pocas con la innovación mundial de CSHGP. El que no hubiera más flujo de experiencias compartidas entre

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la comunidad de CSHGP y FG fue una oportunidad perdida. Se implementó un número de prácticas prometedoras durante el proyecto NEXOS (muACS de ellas trajeron lecciones aprendidas en el Perú de anteriores experiencias innovadoras en lo que respecta a atención médica) y FG debería encargarse de documentar estas experiencias positivas y compartirlas al interior de la comunidad de CSHGP. El equipo de campo no recibió materiales de referencia técnica (aunque recibieron otros boletines electrónicos periódicos de literatura publicada en temas de MNCH) y hubo poca información sobre innovaciones de la sede administrativa. Pudo haber mayor claridad sobre los roles al interior de FG entre la sede administrativa y los consejeros técnicos al proveed apoyo técnico, y ente el director del país y el administrador del programa, y entre el administrador del programa y el coordinador regional en la implementación del proyecto. El tiempo fue un factor de la posibilidad de consolidación de NEXOS. El primer año fue esencialmente un año perdido por la debilidad del apoyo del DIRESA en lo que se refiere a los cambios durante el año de elecciones a mediados de 2006 y principios de 2007 y políticas regionales internas. Procesos de descentralización incipientes crearon conflictos de poder entre la oficina de salud del gobierno regional y el nombrado en Lima DIRESA. Los cambios en el equipo de FG durante el segundo año y la necesidad de generar capacidades y promover cambias en la estructura organizacional al nivel HF hicieron lento el avance. Los últimos dos años del proyecto fueron mucho más productivos. Un proyecto de cuatro años es muy limitado en lo que se refiere a su habilidad para llevar a cabo cambios institucionales sostenibles cuando depende del ritmo de implementación de una gran burocracia gubernamental, como el MINSA. Una gran frustración para el equipo de FG anunciada durante el FE fue el nivel de alfabetización de los ACS y los miembros de la comunidad. Esta es una realidad en muchos países del mundo y el equipo pudo haberse beneficiado de la asistencia técnica para desarrollar materiales y trabajar con poblaciones de baja alfabetización. Otros factores que afectan la implementación El orden cronológico en el que Future Generations intervino en tres micro-redes (primero y simultáneamente en Yanacoa y Combapata, luego en Urcos en el tercer año) pudo ayudar a explicar los resultados ligeramente menos avanzados en MR Urcos que es el menos distante de la ciudad de Cusco. Asimismo, una mayoría del personal de HF está en la planilla de pagos en Urcos y hay pocos de CLAS. Quizás los mismos avances que fueron vistos en Yanaoca y Combapata hubieran sido notados en Urcos si el trabajo hubiera empezado en las tres áreas simultáneamente. Este orden fue escogido de acuerdo con el modelo ESCALA-SEMILLA, que incluye la aproximación en primer lugar a las áreas de más bajos recursos más desafiantes, demostrando un cambio positivo, y luego incluyendo áreas de recursos-más-altos como Urcos que son más accesibles y más fáciles de cambiar.. Muchos proyectos de CSHGP tienen el enfoque filosófico de comenzar con actividades directas del proyecto y luego vender el enfoque a socios más adelante. NEXOS tomó el enfoque de tratar de institucionalizar actividades desde el inicio y sólo trabajar a través de socios del gobierno local, lo que implica que el proyecto estaba sujeto exclusivamente a la ética de trabajo y las prioridades de los socios. La filosofía de proveer servicios no directos, y trabajar a través y con el equipo del MINSA y otras organizaciones locales desde el inicio es loable, pero difícil de

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alcanzar hasta que la gente vea el valor de las actividades del proyecto y hay un nivel mínimo de apoyo del público. Estos problemas hicieron que el inicio de NEXOS fuero lento y difícil, particularmente tomando en cuenta el proceso electoral y el cambio de los socios del gobierno a nivel nacional y regional en el año uno durante la mitad del año dos.

Lecciones aprendidas El desarrollo de modelos de aprendizaje que pudieran ser visitados fue muy efectivo para que la gente pueda ver que estaba pasando y hablar directamente con gente con quien se pueden relacionar y que son responsables del resultado positivo. Una lección importante aprendida para el proyecto ha sido la importancia de documentación de prácticas prometedoras para promover el potencial de repetición. La estrategia de sectorización fue el logro del proyecto mencionado más frecuentemente; en parte por la combinación del desarrollo de un modelo que la gente puede ver y una guía de implementación paso-a-paso del proceso. La réplica de modelos positivos depende de la documentación escrita y la diseminación de la experiencia, así como de visitas reales para ver y comprender las actividades y las estrategias. Otras lecciones aprendidas fueron: DIRESA tiene un importante papel de liderazgo en la coordinación con las ONGs en la región para maximizar la eficiencia y mejorar el uso de recursos. Se ha añadido un mayor número de actividades y responsabilidades al equipo de HF, sin incrementar el sueldo. Es necesario un fuerte liderazgo para motivar e institucionalizar estos nuevos esfuerzos, especialmente en el papel sectorial de llegar a las comunidades. Es imperativo entender la cultura del área del proyecto y las habilidades de los miembros de la comunidad; incluyendo el tiempo que ellos tienen disponible. Una carga de trabajo excesiva para los voluntarios, particularmente si esto implica llenar documentos (informes mensuales, formularios de referencia, guías de monitoreo) por personas semi alfabetas, no es sostenible. Visitar hogares es una forma efectiva de alcanzar familiar pero puede necesitar equilibrarse con reuniones grupales en poblaciones dispersas. El grupo de toma de decisiones presenta y analiza la información de la comunidad para que esas decisiones puedan ser heACS sobre la base de datos certeros y actualizados. Madres y Líderes continúa teniendo una percepción negativa de la calidad del servicio de salud, especialmente con relación a la cantidad de tiempo que tienen que esperar y cómo son tratados por el equipo. El equipo de HF siente que la calidad ha mejorado, principalmente en lo que tiene que ver con la mejora de la organización. Es importante notar que la definición de calidad puede variar considerablemente. El lenguaje de capacitación debe ser el lenguaje local para poder permitir a los participantes expresar sus ideas y opiniones libremente. El quechua fue usado en casi toda la capacitación de ACS. Reuniones mensuales para los ACS en el HF es una estrategia sostenible para una capacitación continua, para resolver problemas y para motivar al ACS a continuar con las actividades planeadas. Las metodologías de autoevaluación y reflexión son efectivas para cambiar actitudes referidas a la calidad del servicio de salud y a las relaciones entre paciente y proveedor. Incluir tanto al líder de la comunidad como al ACS en el fortalecimiento del liderazgo y el proceso de toma de decisiones es una acción clave para la sostenibilidad el proyecto. Si el ACS es reconocido como un líder, y si los líderes están más involucrados en iniciativas de salud hay una mayor sinergia.

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Si bien no es un requisito del proyecto de salud materno-infantil tener a una mujer ACS; las mujeres tiene más confianza hablando con otras mujeres sobre sus problemas. Los indicadores deben ser medibles fácilmente con herramientas simples y deben estar enfocados en actividades prioritarias. Es importante la flexibilidad en la implementación del proyecto para ajustarse a la forma en que los socios y las comunidades reaccionan a estrategias específicas. Por ejemplo, la sectorización no era una actividad específicamente prioritaria, pero debido a la utilidad percibida de la estrategia se volvió una de las contribuciones más importantes al proyecto. Es imperativo coordinar con HFs, municipios, iniciativas de gobierno, y otras ONGs para alcanzar las metas y objetivos del proyecto.

Difusión de las estrategias del proyecto y Resultados FG tiene planeado usar las mejores prácticas y lecciones aprendidas de este proyecto para fortalecer proyectos de salud actuales en India y Afganistán y para mejorar el diseño de futuros proyectos en Perú. Las estrategias, impactos y lecciones aprendidas del proyecto han sido y continúan siendo difundidas a través de: El financiamiento del MINSA con UNICEF está reimprimiendo dos de las presentaciones de NEXOS para su uso nacional de los servicios primarios de salud del MINSA: La Neumonía y el recién nacido. FG fue invitado a presentar los materiales educativos desarrollados por el proyecto NEXOS a la Oficina Nacional de Promoción de Salud del MINSA. Presentación de las estrategias del proyecto y resultados a las oficinas técnicas del MINSA en Lima (Promoción de Salud, Administración de Salud (CLAS), Servicio de Salud Integral, Calidad del servicio, etc.) La presentación de las estrategias del proyecto fue heACS al grupo de ONGs donantes llamado la “Iniciativa Contra la Desnutrición Crónica”. La presentación de las estrategias del proyecto heACS frente al equipo de ciencias administrativas para la Salud que implementa el programa “Salud Municipal”, financiado por USAID bajo un IQC. La presentación de las estrategias del proyecto al equipo del Banco Mundial trabajando en el diseño de un gran proyecto de nutrición para el Perú. Taller el 29 de Setiembre a un grupo de 50 participantes representando a los socios (DIRESA, HFs y municipios) en Cusco. La presentación de la estrategia de sectorización y el programa CLAS en la Reunión de la Asociación Americana de Salud Pública de 2009 en Philadelphia. Coordinación con el equipo de la estrategia nacional CRECER para hacer un video que difunda el modelo de colaboración de CRECER usado en Cusco FG es miembro de la Comisión Nacional del MINSA para Servicios de Salud Primarios y presentará las lecciones aprendidas del proyecto NEXOS durante sus siguientes reuniones. FG presentará los resultados del proyecto a los socios de USAID/Perú durante su reunión mensual en Enero de 2010.

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Future Generations Informe Eval Final Proyecto Nexos Fg 2009

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