Funksjonsforbedrende kirurgi

ved tetraplegiNy landsfunksjon ved Haukeland Universitetssykehus

Leiv M. HoveProfessor dr. med., Instituttleder

Institutt for kirurgiske fag UiB

Leder Nasjonalt Senter for Funksjonsforbedrende Kirurgi ved Tetraplegi

Overlege Ortopedisk avdeling

Haukeland Universitetssykehus

History, surgery on tetraplegia

• 1920 Schmidt & Schrauder: flexor hinge splints

• 1948 Bunnell: first reconstructive surgery

• 1956 Wilson, 1959 Street & Stambaugh: surgery

• 1958 Lipscomb et al: tendon transfers

• 1963 Nikkel et al: active splinting

• 1963 Lamb: ”natural tenodesis grip”

• 1967 Freehafer: BR to wrist extensors

• 1970 Moberg’s first operation: ”passive key grip”

• 1975 Zancolli: ”lasso procedure”

Erik Moberg 1905-93

Teamwork

• Spinal injury unit

• Rehabilitation doctor

• Occupational therapist

• Physioterapist

• Urologist

• Psychologist

• Orthopaedic surgeon/hand surgeon

Material 2000-2010

• >50 reconstructive operations

• >200 technical procedures NOMESCO

• median age at operation 39 (18-61) years

• median age at injury 24 (16-58) years

Skademekanisme

Injury

• Fall n=7

• Traffic (car) n=5

• Diving n=3

• Ski jump n=1

• Gymnastics n=1

• Bicycle n=1

• Helicopter n=1

• Other n=3

Skadenivå/volum

• Flertallet skader seg i

C5-C6-nivå

• 80% er unge menn

• Median alder 25-30 år

• 10-20 nye pasienter pr

år i Norge (?)

• 2-3 nye pasienter pr år

i Helseregion Vest (?)

Segmental innervasjon

Segmental innervering av

musklene på o.ex

Muscle strength: MRC scale of 0-5:

Score Muscle response

5 normal power

4+ submaximal movement against resistance

4 moderate movement against resistance

4- slight movement against resistance

3 movement against gravity but not against resistance

2 flicker of movement

1 no movement

International

Classification (IC)

Lowest muscle grade >4

• IC-group 1: BR

• IC-group 2: BR+ECRL

• IC-group 3: BR+ECRL+ECRB

• IC-group 4: BR+ECRL+ECRB+PT

• IC-group 5: 4 + FCR

• IC-group 6: 5 + finger extensors

• IC-group 7: 6 + partial finger flexors

• IC-group 8: Lacks only intrinsic

Initial protection of the upper limb

• In many centers, current recommendations for early splinting and range of motion excercises for the paralysed hand, are directed at assisting the development of a passive ”tenodesis” grip between the fingers and palm or between thumb and fingers. The hand is splinted in a position that favors some tightening (contracture) of the flexors, and the fingers and wrist are not ranged simultaneously into full extension.

• Better definition of the indications and outcomes of surgical procedures to improve grasp have led many to reassess the common goals of early splinting and therapy for the tetraplegic hand.

Vincent R. Hentz

Functional splinting and therapy in

the early rehabilitation period

• Splinting is an important method to prevent

deformity and to promote a functional hand

position.

Generelle prinsipper

• Pas. må være maksimalt rehabilitert (>1 år

etter ulykken)

• Basis for diskusjonen med pasienten:

1. Hva ønsker pasienten

2. Hvilke fungerende muskler kan transponeres

• Start alltid med opr. av dominerende hånd

• Gjør opr. for albue-strekker før hånd-opr.

Senetransposisjon

Ved senetransposisjon (senetransferering)

kobles en sene/muskel med funksjon til en

sene/muskel med tapt funksjon.

Senetransposisjon

”The brain knows only

function - not specific

muscles.

It acts to provide motor

function, not any particular

muscle actions”

Sterling Bunnell (1882-1957) (The man who shaped the spesialøity of hand surgery)

Senetransposisjon

Rekonstruksjon av albue-

ekstensjon gir:

• Bedre håndskrift

• Forbedret evne til å kjøre rullestol

• Forbedret evne til å kjøre bil

• Lettere å hente ned gjenst. fra høyere nivå

• Bedre kontroll over armen i supinert posisj.

• Forbedret funksjon av en transponert m.

brachioradialis

Reconstruction of elbow extension:

Posterior deltoid to triceps

Elbow extension:Posterior deltoid to

triceps

Tibialis anterior

tendon

Tendon graft to

muscle fascia

Tibialis anterior graft to deltoid:

Tendon graft to triceps

aponeurosis:

Complications (n=1)

Triceps reconstruction:

Rupture of distal tendon

suture:

Peroperative distance

between metal markers:

47 mm.

After 2 months: 106 mm.

Reconstruction of elbow extension:

Fascia lata graft (n=2)

Elbow extension

Biceps to triceps (n=1)

Postoperativt albuekirurgi

• Hele armen gipses i 4 uker

• Armen skal ikke krysse kroppens midtlinje

• Armskinne med fleksjonssperre i 6 uker, gradvis

økende fleksjon i albuen: til 40 grader først 2 uker,

60 grader de neste 2, 80 grader de siste 2 ukene.

• Bruk av nattskinne i ytterligere 4 uker

• Elektrisk rullestol med tilpasset armlen

• Forsiktig opptrening etter 3 måneder

• Styrketrening etter 4 måneder

Fungerende muskler på underarm

- ext. carpi radialis longus (ECRL)

- ext. carpi radialis brevis (ECRB)

- brachioradialis (BR)

- pronator teres (PT)

Rekonstruksjon av håndfunksjon

Rekonstruksjon av håndfunksjon

• ECRL koblet til fingerbøyerne (FDP II-V)

• BR koblet til flex. poll.long (FPL)

• Tenodese på tommelens IP-ledd

• Artrodese CMC-I

• Zancolli’s lassoplastikk på dig.II-V.

Senetransposisjon på underarmen

Extensor

carpi

radialis

longus

Active key grip: BR to FPL

Active key grip

Split distal

thumb

tenodesis

Reconstruction of grip function

Active finger flexion:

ECRL to finger flexors

(FDP II-V)

Zancolli’s lasso procedure an elastic tenodesis to reduce MP hyperextension

and lessen the clawed position

CMC-I-arthrodesis

Case 1:

Full elbow extension

Active key grip

Active finger flexionUnoperated left upper limb

Passive Key-grip

FPL to radius:

FPL to radius

Passive key grip

Postoperativt, håndkirurgi

• Vanligvis gips i 4 uker

• Natt- evt. også dagskinne i 4-8 uker

• Aktiv styrketrening etter 2 måneder

• Unngå belastning på hånden og forflytninger med vektbæring de første 3 måneder etter operasjonen

• Fingrene må ikke brukes ved kjøring med manuell rullestol, kun håndbaken de første 4 månedene

• Enkelte utvalgte pas. kan behandles med tidlig mobilisering

Complications (n=2)

• BR to wrist extensors: adhesions (n=1)

– Reoperation: tenolysis

• New Zealand tenodesis: tendon rupture (n=1)

Reconstructive procedures (n=143)

• Arthrodeses: n=10

• Tenodeses n=55

• Tendon transfers n=63

• Free tendon grafts n=15Number of tendons n=133

Opertive procedures (cont.)

• Elbow arthrolysis

• Pseudarthrosis humeri

• Partiall denervation of muscles

• Ex-fix.

• Wound revisions

• Local flaps

• Decubitus

• Corpus librum

Complications (n=5)

• Elbow extension:

– tendon ruptur (n=1)

– decubitus (n=1)

– wound infection – sepsis (n=1)

• Wrist extenson:

– adhesions (n=1)

• Thumb tenodesis:

– tendon ruptur (n=1)

Presentasjoner metoder/resultater• Legemøte på Ortopedisk avd. HUS

• Fredagsmøte HUS

• Samarbeidsmøte spinalenhetene i Norge

• Fysio- og ergoterapeutene på Nevrologisk avd. HUS

• Nasjonal konferanse for fysio- og ergoterapeuter

• Kirurgisk Høstmøte 2001 og 2005

• 5-års jubileumskonferanse for Spinalenheten 2004

• NOSCOS 2005

• PaTetra (x2)

• Innsiden, Hospitalet (internblader HUS)

• Bergen Tidende

• TV-2 nyhetene, lørdagsmagasinet 2005

• Samarbeidsmøte spinalenhetene i Norge 2007

• Tverrfaglig møte Sunnaas Sykehus 2007

• Landskonferanse for sykepleiere i Ortopedi 2010

• Tidsskrift for Den norske lægeforening 2010 ?

9th Congress of the Nordic Spinal

Cord Society 2005

”If you have nothing, a little is a lot”

Sterling Bunell