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FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA SÉRGIO AROUCA
DEPARTAMENTO DE PLANEJAMENTO E GESTÃO DE SISTEMAS E SERVIÇOS DE SAÚDE
MESTRADO PROFISSIONAL DE GESTÃO DE AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIAS DE SAÚDE
Dissertação de mestrado
AVALIAÇÃO DE ALTERNATIVAS E DELINEAMENTO DE ESTRATÉGIAS
PARA A GESTÃO DA INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS ASSOCIADAS
À PREVENÇÃO SECUNDÁRIA E AO TRATAMENTO DA
FRATURA DE FÊMUR OSTEOPORÓTICA
EM MULHERES
MARIA DOLORES SANTOS DA PURIFICAÇÃO NOGUEIRA
Dissertação apresentada à
Escola Nacional de Saúde Pública
Sérgio Arouca, como exigência parcial para a
obtenção do Título de Mestre
em Saúde Pública
Orientadora: Prof.ª Dra. Letícia Krauss Silva.
Rio de Janeiro, novembro de 2009
2
FICHA CATALOGRÁFICA
3
DEDICATÓRIA
Dedico esta dissertação aos meus
pais, que, mesmo diante das muitas
dificuldades sociais e financeiras,
valorizaram a educação e me
incentivam em todas as fases da
minha vida acadêmica. Amo vocês.
4
AGRADECIMENTOS
Agradeço ao Senhor Jesus pela sua salvação, pela constante presença na minha vida e
pelo conforto nas horas de dificuldades durante esses meses de mestrado.
Ao meu marido Wilkem, que amo muito, pelo incentivo e dedicação e por ter me
apoiado integralmente durante esse período.
Aos meus pais, Edésio e Ana Mª, pelos princípios que me transmitiram e educação que
me concederam.
À Eliane, Edleusa, Liliane, Rosa, Doglas, Léo, Luis, Artur e Pedro pela compreensão e
constante incentivo.
Aos irmãos da igreja pelas orações e apoio
Aos meus colegas de mestrado pelo incentivo, em especial à Cleonice, Suzana e
Lourdes, que me ensinaram bastante durante os meses de convivência.
À professora Letícia pela proposta e orientação desse trabalho.
À Renata, Jussara, Wellington e à toda a equipe da ENSP envolvida nesse mestrado
pela paciência e orientação.
À Mariane e Camila pelas orientações e disponibilidade de ajudar em pontos específicos
desse trabalho.
5
RESUMO
Trata-se de uma avaliação tecnológica parcial da prevenção secundária da fratura
de fêmur osteoporótica, através de screening com densitometria óssea e drogas
antiosteoporóticas, comparada com a alternativa expectante, com relação a mulheres de
65 anos ou mais; essas alternativas foram complementadas ou por cuidado regular,
corrente no SUS, ou pela atenção dispensada no Instituto Nacional de Traumatologia e
Ortopedia – INTO, considerada de excelência, incluindo, de rotina, o cuidado
reabilitativo hospitalar e domiciliar. Mais que selecionar as alternativas mais efetivas
para a gestão da atenção ao problema fratura osteoporótica de fêmur, o estudo teve a
finalidade de fornecer subsídios para a condução de análises subseqüentes de custo-
efetividade e de custo-utilidade.
Duas análises de decisão, complementares, foram elaboradas para desenvolver o
estudo; elas foram baseadas em um modelo subjacente da história clínica da fratura
osteoporótica de fêmur. A 1ª análise de decisão focalizou alternativas de prevenção
secundária _ rastreamento da osteoporose, com tecnologia de densitometria óssea, e
administração de antiosteoporótico ou, apenas, o uso de cálcio e vitamina D_ versus a
alternativa expectante, tendo como desfecho fraturas de fêmur. A segunda análise de
decisão abrangeu a alternativa antiosteoporótica mais efetiva, segundo a análise
anterior, e a alternativa expectante, ambas complementadas ou por cuidado regular,
corrente no SUS, ou pela atenção dispensada no Instituto Nacional de Traumatologia e
Ortopedia – INTO, nos casos de fraturas de fêmur, tendo como desfechos vidas salvas e
anos de vida ganhos.
As árvores de decisão foram preenchidas com valores sugeridos pela melhor
evidência disponível. Especificamente, a comparação dos efeitos dos antiosteoporóticos
avaliados teve por base os resultados de ensaios clínicos bem desenhados. Dados do
SIH- SUS foram utilizados para a estimativa relativa à atenção regular no SUS; dados
de pacientes do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia – INTO foram obtidos
a partir de estudo prospectivo específico conduzido naquele serviço.
O presente estudo não mostrou diferença na efetividade dos diferentes
antiosteoporóticos avaliados em termos de fraturas evitadas. A maioria dos poucos
estudos existentes apresenta limitações metodológicas, havendo necessidade de mais
avaliação desses medicamentos para se conhecer o real benefício do uso dos mesmos,
principalmente, no longo prazo.
Os resultados do presente trabalho indicam que as medidas de prevenção
6
secundária de fraturas osteoporóticas são pouco efetivas, acrescentando um pequeno
número de anos de vida ganhos à alternativa expectante. Não é possível afirmar que a
prevenção secundária deve ser indicada para implementação e difusão no sistema de
saúde público brasileiro. Para isso, é necessária a condução de análises de custo-
efetividade e de custo-utilidade, levando em conta as alternativas comparadas até a fase
terapêutica e reabilitadora.
Em termos de vidas salvas e anos de vida ganhos, os serviços do SUS em geral
mostraram melhores resultados do que o INTO para a taxa geral de letalidade hospitalar
e para as taxas de letalidade segundo sexo, faixa etária e tipo de fratura. No entanto,
esses resultados, provavelmente, não refletem diferenças de efetividade técnica,
considerando que o INTO é um centro de excelência do SUS e centro de referência em
traumatologia, que compreende procedimentos eficazes de reabilitação, em nível
hospitalar e doméstico, de rotina, o que é infreqüente no SUS em geral.
Para melhor comparar a efetividade técnica do SUS e do INTO é imprescindível
uma análise da estrutura de risco dos respectivos pacientes e o corrrespondente ajuste, o
que não foi possível, dado a limitação dos dados disponíveis no SIH-SUS. Também,
para melhor comparar as alternativas de prevenção secundária e expectante, dos pontos
de vista do SUS e da sociedade, é necessária a condução de análises de custo-
efetividade e de custo-utilidade, considerando a avaliação da efetividade com o ajuste
de risco, de forma a subsidiar o gestor do SUS quanto à melhor alternativa, daqueles
pontos de vista, na tomada de decisão quanto à oportunidade do uso de recursos
escassos na melhoria da efetividade técnica e eficiência do SUS em relação ao problema
fratura de fêmur osteoporótica.
Palavras-chave: fratura de fêmur, osteoporose, prevenção secundária, efetividade,
antiosteoporótico
7
ABSTRACT
The present study constitutes a partial health technology assessment of
secondary prevention of osteoporotic hip fractures through screening, composed by
bone densitometry and antiosteoporotic drugs, compared with the expectant alternative,
regarding women � 65 year old; those alternatives were complemented by either
average care or special care for the corresponding hip fractures. Other than selecting
the most effective strategies for the management of the problem osteoporotic hip
fractures, the present study had the purpose of providing information to conduct cost-
effectiveness and cost-utility analyses.
Two decision analyses were elaborated to carry out the study; they were based
on a previously designed subjacent model of the clinical history of osteoporotic
fractures. The first decision analysis focused on the screening composed by bone
densitometry and antiosteoporotic drugs compared with the expectant alternative. The
second decision analysis encompassed the most effective secondary prevention strategy,
according to the first analysis, and the expectant strategy, both alternatives
complemented by either average care or special care (National Institute of
Traumatology and Orthopedics) for the corresponding hip fractures.
Decision tree figures were filled in using the best evidence available.
Specifically, the comparison of the effects of antiosteoporotic drugs was carried out
through the analysis of the evidence produced by well designed trials; Brazilian
Hospital Information System- SIH/SUS databases as well as clinical data produced by a
prospective study conducted at the National Institute of Traumatology and Orthopedics
were used to provide the figures related to hip fractures care.
The first decision analysis suggests that secondary prevention measures have
low effectiveness in preventing hip fractures as compared to the expectant alternative.
The second decision analysis showed low effectiveness of secondary preventive
technologies in terms of saved lives and years of live saved. In order to recommend or
not the implementation and dissemination of the most favorable screening alternative in
the Brazilian public health system, it is essential to conduct a cost-effectiveness
analysis.
The study showed that the average overall hospital mortality rates as well as the
average hospital mortality according to sex and according to age strata at the Brazilian
public Health System were lower than those observed at the National Institute.
However, these results do not probably reflect differences in effectiveness of hospital
plus rehabilitative care as many other powerful prognostic factors, such as interval time
8
between fracture and hospital admission, as well as comorbidities, were not taken into
account to adjust the outcomes because they are not registered by the Brazilian Hospital
Information System- SIH/SUS.
Keywords: hip fracture, osteoporosis, secondary prevention, effectiveness, treatment.
9
SUMÁRIO
1 – INTRODUÇÃO ............................................................................................................. 18
2 – INFLUÊNCIAS DO ENVELHECIMENTO DA POPULAÇÃO ................................. 21
3 – TECIDO ÓSSEO: COMPOSIÇÃO, FUNÇÃO E METABOLISMO .......................... 23
4 – FATORES RELACIONADOS AO PROBLEMA DA OSTEOPOROSE .................... 33
4.1 – Osteoporose ................................................................................................................. 33
4.2 – Medida da Densidade Mineral Óssea .......................................................................... 34
4.3 – Prevalência da Osteoporose e Incidência da Fratura de Fêmur Osteoporótica ........... 39
4.4 – Fatores de Risco para Fratura de Fêmur Osteoporótica .............................................. 42
4.5 – Promoção da Saúde com Enfoque na Osteoporose e Fratura de Fêmur ...................... 46
4.6 – Tratamento da Osteoporose e Prevenção da Fratura ................................................... 48
4.7 – Tratamento da Fratura de Fêmur Osteoporótica .......................................................... 49
5 – OBJETIVOS .................................................................................................................. 51
5.1 – Objetivo Geral ............................................................................................................. 51
5.2 – Objetivos Específicos .................................................................................................. 51
6 – METODOLOGIA .......................................................................................................... 52
6.1 – Modelo Subjacente à Análise de Decisão.................................................................... 52
6.2 – Racional da Análise de Decisão .................................................................................. 56
6.3 – Dados para Análise de Decisão ................................................................................... 61
7 – RESULTADOS ............................................................................................................. 67
7.1 – Primeiro Recorte: ......................................................................................................... 67
7.2 – Segundo Recorte: ......................................................................................................... 90
8 – ANÁLISES DE SENSIBILIDADE ............................................................................ 116
8.1 – Análise de sensibilidade para o primeiro recorte. ...................................................... 116
8.1 – Análise de sensibilidade para o segundo recorte. ...................................................... 117
9 – DISCUSSÃO ............................................................................................................... 118
10 – CONCLUSÃO ........................................................................................................... 131
10 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................... 133
13 - ANEXOS .................................................................................................................... 146
10
LISTA DE SIGLAS
ATS – Avaliação de Tecnologias em Saúde
DMO – Densidade Mineral óssea
DXA – Absormetria com Raio-X de Dupla Intensidade
FFO – Fratura de Fêmur Osteoporótica
INTO – Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia
IC – Intervalo de Confiança
QALY – Quality Adjusted Life Years (Anos de Vida Ajustados por Qualidade)
RR – Risco Relativo
SIH – Sistema de Informação Hospitalar
SUS – Sistema Único de Saúde
11
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Reguladores locais e sistêmicos do metabolismo ósseo .............................. 32
Quadro 2 – Definição de osteoporose pela Organização Mundial de Saúde.................. 35
Quadro 3 - Sumário dos achados dos estudos avaliados ................................................ 83
Quadro 4 - Resumo da eficácia dos medicamentos avaliados e taxas de aderência ....... 86
Quadro 5- Resumo dos dados de interesse para análise de decisão – recorte II........... 108
Quadro 6 - Cálculo da efetividade em anos de vida ganhos, considerando a alternativa
de prevenção secundária, de mulheres fraturadas atendidas no INTO e no SUS em geral
...................................................................................................................................... 112
Quadro 7- Cálculo da efetividade em anos de vida ganhos, considerando a alternativa
tradicional, de mulheres fraturadas atendidas no INTO e no SUS em geral ................ 113
12
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Esquema da História Natural da Doença (HND) .......................................... 53
Figura 2 – Árvore de decisão preliminar 1 - Tecnologias de Prevenção Secundária:
rastreamento seguido de uso de antiosteoporóticos versus não intervenção na história
natural de doença ............................................................................................................ 55
Figura 3 – Árvore de decisão preliminar 2 - Tratamento da FFO no SUS e no INTO .. 56
Figura 4 – Seleção de estudos obtidos na estratégia de busca do alendronato ............... 68
Figura 5 – Seleção de estudos obtidos na estratégia de busca do Risedronato ............. 71
Figura 6 – Seleção de estudos obtidos na estratégia de busca do Ranelato de Estrôncio
........................................................................................................................................ 75
Figura 7 – Seleção de estudos obtidos na estratégia de busca do Ácido Zoledrônico ... 77
Figura 8 – Seleção de estudos obtidos na estratégia de busca do Cálcio e Vitamina D . 80
Figura 9 - Árvore de decisão – recorte I: alternativas de prevenção secundária ........... 89
Figura 10 - Árvore de decisão – recorte II: tratamento da fratura de fêmur osteoporótica
no SUS e no INTO/medida de prevenção secundária .................................................. 109
Figura 11 – Árvore de decisão – recorte II: tratamento da fratura de fêmur osteoporótica
no SUS e no INTO/alternativa tradicional ................................................................... 110
13
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Acurácia prognóstica da medida de DMO por DXA para fraturas de fêmur
para uma população hipotética de 1000 mulheres com idade � 65 anos ........................ 87
Tabela 2 - Freqüência de internação por faixa etária de mulheres com idade � 65 anos
para FFO no SUS no ano de 2007 .................................................................................. 91
Tabela 3 – Tipo de saída hospitalar por faixa etária e por tipo de fratura de mulheres
com idade � 65 anos internadas no SUS para tratamento de FFO no ano de 2007 ........ 93
Tabela 4 – Tempo de permanência hospitalar de mulheres com idade � 65 anos
internadas no SUS para tratamento de FFO no ano de 2007 ......................................... 94
Tabela 5 –Procedimentos realizados em mulheres com idade � 65 anos internadas no
SUS para tratamento de FFO no ano de 2007 ................................................................ 96
Tabela 6 – Freqüência de internação por faixa etária de mulheres com idade � 65 anos
para tratamento de FFO no INTO entre junho/2007 e junho/2008 .............................. 101
Tabela 7 – Mortalidade intra-hospitalar por faixa etária de mulheres com idade � 65
anos internadas para tratamento de fratura de fêmur no INTO entre junho/2007 e
junho/2008 .................................................................................................................... 102
Tabela 8 – Tipo de saída hospitalar, por tipo de fratura e por faixa etária de mulheres
com idade � 65 anos internadas para tratamento de fratura de fêmur no INTO entre
junho/2007 e junho/2008 .............................................................................................. 104
Tabela 9 – Tempo de permanência hospitalar de mulheres com idade � 65 anos
internadas para tratamento de FFO no INTO entre junho/2007 e junho/2008 ............ 105
Tabela 10 – Expectativa de sobrevida da população de brasileira do sexo feminino por
idade – 2007 ................................................................................................................. 111
14
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – - Freqüência de internação por tipo de fratura de mulheres com idade � 65
anos atendidas no SUS para tratamento de FFO no ano de 2007 ................................... 91
Gráfico 2 – Freqüência de internação no SUS por faixa etária e por tipo de fratura de
mulheres com idade � 65 anos para tratamento de FFO no SUS no ano de 2007 ......... 92
Gráfico 3 – Mortalidade intra-hospitalar por faixa etária de mulheres com idade � 65
anos internadas no SUS para tratamento de FFO no ano de 2007 ................................. 93
Gráfico 4 – Mortalidade intra-hospitalar por faixa etária e por tipo de fratura de
mulheres com idade � 65 anos internadas no SUS no ano de 2007 para tratamento de
fratura proximal de fêmur ............................................................................................... 94
Gráfico 5 – Tipo de tratamento e mortalidade intra-hospitalar de mulheres com idade �
65 anos internadas no SUS para tratamento da FFO no ano de 2007 ............................ 97
Gráfico 6 – Percentual de internações no SUS por FFO em mulheres com idade � 65
anos no ano de 2007 por região ...................................................................................... 98
Gráfico 7 – Mortalidade intra-hospitalar de mulheres com idade � 65 anos internadas
no SUS no ano de 2007 para tratamento de FFO por região .......................................... 98
Gráfico 8 – Freqüência de fratura de colo de fêmur e transtrocantérica em mulheres com
idade � 65 anos internadas para tratamento no SUS no ano de 2007 ............................. 99
Gráfico 9 – Tipo de tratamento e mortalidade intra-hospitalar por tipo de tratamento de
mulheres com idade � 65 anos internadas no SUS ....................................................... 100
Gráfico 10 - Tipo de fratura de fêmur em mulheres com idade � 65 anos internadas para
tratamento no INTO entre junho/2007 e junho/2008 ................................................... 101
Gráfico 11- Freqüência de internação por tipo de fratura e por faixa etária de mulheres
com idade � 65 anos para tratamento de FFO no INTO entre junho/2007 e junho/2008
...................................................................................................................................... 102
Gráfico 12 – Mortalidade intra-hospitalar por faixa etária de mulheres com idade � 65
anos internadas para tratamento de fratura de fêmur no INTO entre junho/2007 e
junho/2008 .................................................................................................................... 103
Gráfico 13 – Mortalidade até 3 meses pós-fratura por faixa etária de mulheres com
idade � 65 anos internadas para tratamento de fratura de fêmur no INTO entre
junho/2007 e junho/2008 .............................................................................................. 104
Gráfico 14 – Mortalidade intra-hospitalar por tipo de fratura e por faixa etária de
mulheres com idade � 65 anos internadas para tratamento de fratura de fêmur no INTO
15
entre junho/2007 e junho 2008 ..................................................................................... 105
Gráfico15- Freqüência de internação por tipo de procedimento de mulheres com idade �
65 anos para tratamento de fratura proximal de fêmur no INTO entre junho/2007 e
junho/2008. ................................................................................................................... 106
Gráfico 16 – Tipo de tratamento e mortalidade intra-hospitalar de mulheres com idade �
65 anos internadas para tratamento de FFO no INTO entre junho/2007 e junho/2008 107
Gráfico 17 – Tipo de tratamento e mortalidade de até três meses pós fratura de mulheres
com idade � 65 anos internadas para tratamento de FFO no INTO entre junho/2007 e
junho/2008. ................................................................................................................... 107
16
LISTA DE ANEXOS
Anexo A - Estratégia de busca de revisão sistemática, metanálise e ensaios clínicos
randomizados de estudos que avaliem a eficácia dos anti-osteoporóticos indicados para
a prevenção de fratura de fêmur. .................................................................................. 146
Anexo B - Protocolo para análise de revisões sistemáticas e metanálise sobre os
antiosteoporóticos indicados para a prevenção de fratura de fêmur ............................. 147
Anexo C - Protocolo de análise de ensaios clínicos – análise de evidências sobre
intervenções terapêuticas para prevenção de fratura de fêmur ..................................... 149
Anexo D - Resultados das buscas no Medline ............................................................ 151
17
EPÍGRAFE
“...Porque o temor do Senhor é o princípio do saber...” (PV 1:7a)
18
1 – INTRODUÇÃO
Os últimos anos têm sido marcados pelo intenso processo de inovação
tecnológica, nas mais diversas áreas do conhecimento e na área da saúde não têm sido
diferente. A diversidade de tecnologias que têm surgido na área da saúde tem
demandado a necessidade de medidas de avaliação dessas tecnologias de forma a filtrar
aquelas que, de fato, trazem benefícios para a saúde individual e coletiva, daquelas que,
apesar de muitas vezes serem vastamente utilizadas, não mostram benefícios. Sabe-se
que o avanço tecnológico tem trazido ganhos em termos de aumento da expectativa de
vida e diminuição da morbidade e seqüelas, porém o aumento, muitas vezes
desenfreado, do uso de tecnologias tem elevado os custos da assistência à saúde. De
acordo com Krauss1, o intenso processo de inovação tecnológica em curso nos últimos
trinta anos está associado a um expressivo crescimento no custo da assistência médica,
levando a maioria dos países a implementar reformas no setor saúde.
A avaliação tecnológica em saúde surgiu da necessidade de melhor avaliar as
tecnologias utilizadas na área da saúde, de forma a auxiliar na tomada de decisão tanto
na prática clínica quanto em nível de políticas e programas de saúde. De acordo com
Banta & Luce2 a Avaliação Tecnológica em Saúde - ATS é a síntese do conhecimento
produzido sobre as conseqüências da utilização das tecnologias e produz subsídio
técnico significante para a tomada de decisão sobre difusão e incorporação de
tecnologias em saúde.
Segundo Krauss1, a avaliaçõe tecnológica compreende muitas dimensões, entre
as quais destacam-se as de acurácia (de tecnologias diagnósticas), eficácia
(probabilidade de benefício de uma tecnologia em condições ideais), segurança
(probabilidade de efeitos colaterais e adversos), efetividade (probabilidade de benefício
em condições ordinárias, locais), custo-efetividade, custo-utilidade, impacto, eqüidade e
ética. Ainda refere que o seu objetivo primordial é fornecer aos formuladores de
políticas subsídios relativos a alternativas tecnológicas, contribuindo para a definição de
políticas de regulação do uso das tecnologias.
Várias tecnologias foram desenvolvidas com o alvo no problema da osteoporose,
uma vez que este tem sido atualmente apontado como um sério problema de saúde
pública em diversos países. Isso se justifica pelo crescente envelhecimento da população
mundial e também brasileira, que conferirá importância ainda maior à osteoporose em
19
um futuro próximo3, pelo alto custo para o sistema de saúde que representa uma fratura
de fêmur em idosos, assim como pela elevada taxa de morbimortalidade e pela
diminuição da qualidade de vida proporcionada por este tipo de fratura. Entre as
tecnologias mais discutidas sobre o tema osteoporose destacam-se as tecnologias de
rastreamento e avaliação do risco de ocorrência de fraturas de fêmur e as tecnologias
medicamentosas.
No Brasil, apesar de já haver discussões sobre o tema, não existem muitos dados
relacionados ao impacto da osteoporose, no entanto, considerando os dados
internacionais e o envelhecimento da população brasileira, assume-se que a osteoporose
e a ocorrência de fraturas de fêmur é (ou se tornará) um problema de saúde pública.
Neste contexto, o Ministério da Saúde publicou, no final de 2007, a Portaria nº 3213,
que institui um comitê para assessorar políticas de prevenção e promoção dos cuidados
da osteoporose e de quedas na população idosa4 que, entre outras coisas, compete
promover o levantamento situacional de saúde da população idosa portadora da
osteoporose e propor estratégias para o enfrentamento das situações encontradas.
Para Krauss1 o uso racional de tecnologia implica a seleção de tecnologias a serem
financiadas e a identificação das condições ou subgrupos em que elas deverão ser
utilizadas, no sentido de tornar o sistema de saúde mais eficiente para o objetivo de
proteger e recuperar a saúde da população. É com essa visão que este trabalho foi
proposto, de forma a subsidiar a tomada de decisão em relação ao planejamento e
alocação de recursos voltados para o problema da osteoporose no Brasil. E para a
tomada de decisão é necessário avaliar o impacto da incorporação das tecnologias pelo
sistema saúde, o que envolve o impacto em benefício para a saúde e qualidade de vida e
os custos envolvidos no uso dessas tecnologias, nos diferentes momentos da história
natural da doença.
Portanto, neste trabalho pretende-se, realizar uma avaliação, ainda que limitada,
das tecnologias de prevenção secundária e de tratamento da fratura de fêmur
osteoporótica - FFO, explondo-se as dimensões de efetividade e utilidade, a partir de
evidências científicas e dados nacionais, de forma a compor o conjunto de informações
necessárias para a análise de decisão, instrumento da ATS vastamente utilizado para a
avaliação de tecnologias em saúde. A questão que se coloca é: Qual é a estratégia de
alocação de recursos mais custo-efetiva para o Sistema Único de Saúde - SUS, investir
em intervenções antiosteoporóticas ou investir em melhoria da qualidade no tratamento
das fraturas de fêmur?
20
A fim de melhor direcionar o andamento deste trabalho, algumas perguntas
foram elaboradas e pretende-se conseguir respostas para todas ou pelo menos algumas:
Quantas fraturas de fêmur poderiam ser evitadas por diferentes intervenções
antiosteoporóticas? Quanto representa cada fratura evitada em termos de anos de vida
ganhos? Existe diferença na eficácia e efetividade entre as tecnologias terapêuticas de
prevenção secundária da fratura de fêmur osteoporótica? As tecnologias de prevenção
secundária da fratura de fêmur osteoporótica deveriam ser indicadas para os pacientes
do SUS? Se sim, quais as tecnologias a serem indicadas, considerando a acurácia, a
efetividade e as razões de custo-efetividade? Quanto representa cada fratura
adequadamente tratada em termos de anos de vida ganhos com qualidade? Existe
diferença na efetividade e utilidade entre os tratamentos da fratura de fêmur
osteoporótica disponíveis no SUS e em um serviço de excelência do SUS , ou seja, no
INTO? Qual a melhor alternativa em termos de sobrevida e QALY: canalizar recursos
para as tecnologias de prevenção secundária da fratura de fêmur osteoporótica ou
proporcionar um tratamento adequado para as fraturas de fêmur instaladas, ou realizar
as duas intervenções?
21
2 – INFLUÊNCIAS DO ENVELHECIMENTO DA POPULAÇÃO
O envelhecimento da população mundial tem se tornado tema de debate nos
diversos setores da sociedade, uma vez que, tem afetado tanto países desenvolvidos
quanto aqueles em desenvolvimento. Segundo a Organização das Nações Unidas –
ONU o número de pessoas com mais de 60 anos corresponde a mais de 12% da
população mundial, sendo que um em cada 10 habitantes do planeta já tem mais de 60
anos5.
Nas últimas décadas, observou-se um nítido processo de crescimento da
população de idosos, em números absolutos e relativos. Em 1950, eram cerca de 204
milhões de idosos no mundo e já em 1998 este contingente alcançava 579 milhões de
pessoas, um crescimento de quase 8 milhões de pessoas idosas por ano. As projeções
indicam que, em 2050, a população idosa será de 1,9 bilhões de pessoas6. A
Organização das Nações Unidas considera o período de 1975 a 2025 como a “Era do
Envelhecimento”. Nos países em desenvolvimento, esse envelhecimento populacional
foi ainda mais significativo e acelerado. Destaca a ONU: enquanto nas nações
desenvolvidas, no período de 1970 a 2000, o crescimento observado foi de 54%, nos
países em desenvolvimento atingiu 123%7.
As projeções populacionais das Nações Unidas para 20055 apontam que o Brasil
pertence ao grupo dos 10 países com maior população de pessoas de 60 anos ou mais
em termos absolutos, que juntos representam 62,9% da população idosa mundial.
Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE6, considerando
a continuidade das tendências verificadas para as taxas de fecundidade e longevidade da
população brasileira, as estimativas para os próximos 20 anos indicam que a população
idosa poderá exceder 30 milhões de pessoas ao final deste período, chegando a
representar quase 13% da população. De acordo com o Censo de 2000, a população de
60 anos ou mais de idade, no Brasil, era de 14 536 029 de pessoas, contra 10 722 705
em 1991. O peso relativo da população idosa no início daquela década representava
7,3%, enquanto, em 2000, essa proporção atingia 8,6%. Neste período o número de
idosos aumentou em quase 4 milhões de pessoas, resultado do crescimento vegetativo e
do aumento gradual da esperança média de vida6. Já em 2004, o número de brasileiros
maiores de 60 anos era de 17,6 milhões, representando 9,7% da população total. De
acordo com a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios realizada em 2007, o
número de idosos no Brasil chega a quase 20 milhões, representando 10,5% do total da
população8.
22
A distribuição por sexo do contingente de idosos no Brasil segue a tendência
mundial, apresentando um maior número de mulheres8. Em 1991, as mulheres
correspondiam a 54% da população de idosos, passando para 55,1% em 2000. Isto
significa que para cada 100 mulheres idosas havia 81,6 homens idosos, relação que em
1991 era de 100 para 85,2. Tal diferença é explicada pelos diferenciais de expectativa de
vida entre os sexos, fenômeno mundial, mas que é bastante intenso no Brasil, uma vez
que, em média, as mulheres vivem oito anos a mais que os homens6.
No âmbito da saúde, sabe-se que o envelhecimento da população é um fenômeno
que gera novas demandas para os serviços e aumentos substanciais nos custos de
programas de saúde, exigindo o conhecimento de problemas prioritários e o
desenvolvimento de ações visando à sua resolução9. De acordo com Veras 9 a
população idosa forma uma faixa etária mais sujeita a problemas de saúde, com isso
pode-se esperar um aumento intenso de enfermidades crônicas, todas elas com baixa
letalidade e alto grau de incapacitação, produzindo onerosos gastos numa área já tão
carente de recursos.
Para Oliveira et al. 10 a queda da mortalidade, seguida da redução da fecundidade
e o aumento da expectativa de vida, resulta no envelhecimento da população e no
aumento das taxas de doenças crônico-degenerativas, entre as quais a osteoporose.
23
3 – TECIDO ÓSSEO: COMPOSIÇÃO, FUNÇÃO E METABOLISMO
O osso é um tecido complexo e altamente organizado e composto de vários tipos
celulares e uma matriz acelular (osteóide) rica em colágeno e outras proteínas, sendo o
único tecido conjuntivo que possui um processo regulado e organizado de
mineralização11. Ainda possui na sua estrutura a cavidade da medula óssea, canais
vasculares, canalículos e lacunas12.
Além de ser um reservatório de cálcio, magnésio, fósforo e outros íons
essenciais às funções homeostáticas, a estrutura óssea é responsável pela proteção
mecânica de estruturas nervosas, atua como produtor e reservatório da medula óssea,
além de servir de suporte rígido para as extremidades e articulações, além de ser o local
de inserção para os músculos esqueléticos13.
A manutenção de um sistema esquelético suficientemente forte para resistir às
tensões físicas depende de uma complexa interação de vários sistemas orgânicos,
hormônios, fatores de crescimento locais, citocinas, osteócitos e vias bioquímicas, que
levam à deposição de cálcio nos ossos, sendo que os órgãos que participam nesta função
incluem a pele, rins, fígado, intestino delgado, glândula tiróide e paratireóide, e o
próprio osso11,14. Estes produzem vários sinais hormonais, por meio de estrógenos,
testosterona, vitamina D, hormônio paratireóide e calcitonina, que regulam a deposição
e mobilização de cálcio nos ossos 11,14.
Osteoclastos
São células gigantes multinucleadas (50 a 100 µm de diâmetro) derivadas da
linhagem dos monócitos/macrófagos da medula óssea, com abundante número de
mitocôndrias e lisosomas e sem ribossoma12,15,16,17. Geralmente estão localizadas na
superficie óssea, onde realizam a sua principal função – reabsorção óssea, ou seja,
desmineralização e a digestão da matriz do osso17.
Possuem diversas características altamente especializadas, que lhe conferem
capacidade reabsortiva, sendo que a mais importante característica morfológica destas
células consiste em pregas profundas da membrana plasmática (ou bordo inferior em
escova) que se caracteriza por um complexo sistema que tem como função mediar a
reabsorção da matriz óssea calcificada15,17. Quando os osteoclastos são unidos à
superfície óssea, por meio de receptores específicos, eles secretam íons de hidrogênio e
enzimas proteolíticas que são capazes de reabsorver, respectivamente, o componente
mineral e as proteínas da matriz óssea 12,15. O componente da matriz mineral é
dissolvido no meio ácido, no sítio de reabsorção, que é criado pela ação de uma bomba
24
de prótons chamada de H +-ATPase12,15. As proteínas dos componentes da matriz,
principalmente o colágeno, são degradadas por metaloproteinases e ca-thepsins K, B e
L, que são secretadas pelos osteoclastos na área de reabsorção óssea17. Os componentes
da matriz óssea degradados são posteriormente endocitados17.
A atividade osteoclástica é estimulada pela 1,25 dihidroxivitamina D3, pelo
paratormônio (PTH) que causa aumento do número de osteoclastos na superfície óssea e
pela calcitonina, hormônio secretado pela tireóide que tem alta afinidade pelos
osteoclastos, inibindo sua motilidade e habilidade de reabsorção11,13,17.
Em pessoas saudáveis, a proporção de remodelação, em qualquer tempo é da
ordem de 2% a 4%. A remoção de osso velho é um processo normal necessário para
manter a integridade estrutural do osso. Longos canais de reabsorção do osso são
produzidos pelos osteoclastos e chegam a uma profundidade de aproximadamente 50
�m após 7 a 10 dias do início. Depois da fase de reabsorção, os osteoblastos iniciam o
processo de formação óssea com a produção de matriz, e posterior mineralização, que
começa após 10 dias. O processo de formação óssea leva de 3 a 4 meses 11,13.
Os osteoclastos também apresentam receptores de estrogênio, cujo efeito
primário deste e de outras drogas inibidoras de reabsorção é a inibição do recrutamento
destas células18.
Osteoblastos
São células originadas das células mesenquimais da medula óssea e são
responsáveis pela formação óssea14. A principal função dos osteoblastos é sintetizar e
secretar proteínas, principalmente o colágeno do tipo 1, para a formação da matriz
óssea, chamada de osteóide12,14,15.
A matriz óssea, formada pelo osteoblasto, é uma substância de base rica em
colágeno (principalmente tipo I) e essencial para a posterior mineralização, por
aderência, de cristais de hidroxiapatita de cálcio, magnésio, potássio, sódio e carbonato
a fibrilas de colágeno11,12. Os osteoblastos então dirigem o processo inicial de
mineralização vários dias depois da primeira deposição de matriz óssea e, durante esse
tempo, várias mudanças ocorrem na matriz, tais como a polimerização das fibras de
colágeno, o que facilita o processo de mineralização14. Em circunstâncias normais, o
processo de mineralização de osso recém-formado leva vários dias 11,12.
Osteócitos
Os osteócitos, são osteoblastos envolvidos pela matriz óssea mineralizada,
25
sendo o tipo celular mais abundante no osso, uma vez que o seu número é 10 vezes
maior que os osteoblastos. Os osteócitos estão regularmente espaçados ao longo da
matriz mineralizada e comunicam entre si e com os osteoblastos da superfície óssea por
meio de diversas extensões da sua membrana plasmática, que correm ao longo de
canalículos 12,13. Eles possuem a função de manter as trocas de mineral na matriz óssea,
bem como servir de transdutores de cargas mecânicas no osso. Essas células percebem
as alterações externas de compressão e tensão criadas pela atividade física, que
produzem um campo elétrico, conhecido como atividade piezolétrica, atuando no
recrutamento de osteoblastos 13,14. A localização estratégica dos osteócitos os tornam
excelentes candidatos a células mecano-sensoriais capazes de detectar a necessidade de
aumento ou redução óssea durante adaptação funcional do esqueleto, bem como a
necessidade de reparação de micro danos no osso 12.
Matriz óssea extracelular
A matriz orgânica do osso é composta de 90-95% de colágeno enquanto que o
restante corresponde a um meio gelatinoso homogêneo denominado de substância
fundamental 13,15. A substância fundamental é composta por líquido extracelular
acrescido de proteoglicanos, especialmente sulfato de condroitina e ácido hialurônico
produzidos pelos osteoblastos 14,15.
A rigidez do osso é provida pela fração mineralizada da matriz. Os sais
cristalinos depositados na matriz orgânica do osso são compostos principalmente por
cálcio e fosfato, predominantemente hidroxiapatita Ca10 (PO 4) 6(OH) 214,15. A relação
do cálcio para o fósforo pode variar acentuadamente sob diferentes condições
nutricionais 15. Os íons magnésio, sódio, potássio e carbonato também estão presentes
entre os sais ósseos. Acredita-se que esses íons sejam conjugados aos cristais de
hidroxiapatita. Essa capacidade de muitos tipos de íons sofrerem conjugação aos cristais
ósseos estende-se a muitos íons normalmente estranhos ao osso, como o estrôncio,
urânio, chumbo dentre outros 15.
26
Tipos de tecido ósseo
O osso é classificado em dois tipos principais, o osso cortical e o osso trabecular.
Embora eles sejam compostos pelos mesmos componentes celular e acelular, existem
muitas diferenças entre os dois tipos de osso, que são, em grande parte, relacionadas às
suas estruturas.
O osso cortical é extremamente compacto, sendo aproximadamente 90% do seu
volume calcificado, pode ser encontrado no crânio, na escápula, no íleo e na mandíbula 14. Devido à sua estrutura compacta, o osso cortical é metabolicamente menos ativo que
o trabecular, porém possui uma importante função mecânica. Além disso, uma vez que
constitui 80% da massa óssea, tem grande contribuição na atividade metabólica do
esqueleto 11.
O osso trabecular possui apenas de 15% a 25% do seu volume calcificado 14. No
indivíduo adulto, está localizado no corpo vertebral, no colo femoral, região trocantérica
e na porção final dos ossos longos13. A estrutura do osso trabecular é semelhante a um
favo de mel, formado por lâminas horizontais e verticais que se interconectam, o que
assegura força mecânica. A remodelação óssea se dá nos envelopes externos e internos
de cada trabécula, determinando a força óssea18. O rico entrelaçamento de osso
trabecular aumenta a área de contacto com a medula e o espaço disponível para a
remodelação, como resultado, o osso trabecular é muito ativo metabolicamente11.
Um osso compacto médio contém, em peso, cerca de 30% da matriz e 70% de
sais15. É um tecido dinâmico que sofre remodelação durante toda a vida, sendo que a
cada 10 anos ocorre uma regeneração completa do esqueleto adulto 12,13. O osso
cortical, que corresponde a 75% de todo o esqueleto, tem uma média de remodelação
anual de 4%. Já o osso trabecular que corresponde a 25% de todo o esqueleto tem
aproximadamente 28% do seu volume remodelado anualmente 19.
Ciclo de Remodelação Óssea
O osso participa de três atividades fundamentais, a formação que se refere ao
processo pelo qual a forma do osso é executada, o reparo que é a resposta regenerativa
de uma fratura e a remodelação que é um processo contínuo de destruição e renovação
óssea 13. O crescimento ósseo começa durante a vida fetal e continua até o final da
segunda década.
27
A formação óssea ocorre através de ossificação endocondral no crescimento das
linhas epifisárias nos ossos longos ou por meio da ossificação intramembranosa no
mesênquima, como no caso dos ossos do crânio, costelas e pelve 11,13.
A remodelação óssea é um processo dinâmico responsável pela manutenção da
integridade óssea, e caracterizado por períodos de reabsorção óssea conduzidas pelos
osteoclastos, alternados com períodos de formação óssea, mediada pelos osteoblastos 11,17. Este processo cíclico resulta em uma quantidade constante de massa óssea. No
entanto, na fase inicial da vida, a formação óssea excede a reabsorção com um constante
aumento da massa óssea; na idade adulta, há um equilíbrio entre a formação e a
reabsorção. Com o envelhecimento e, particularmente em mulheres após a menopausa,
há um aumento da reabsorção em relação à formação óssea, o que pode resultar em uma
baixa densidade mineral óssea (osteopenia ou osteoporose)17. De acordo com Humes11,
a aceleração da perda óssea após a menopausa coloca a deficiência estrogênica como
um dos principais fatores que influenciam a perda óssea relacionada com a idade.
Também refere que a perda óssea pode ser causada por deficiência de testosterona em
alguns homens idosos ou por má absorção de cálcio, que é outro importante fator
determinante da perda óssea em ambos os sexos11.
A coordenação temporal e espacial destas duas fases do ciclo de remodelação foi
chamada engate. Sob condições fisiológicas normais, a atividade reabsortiva é
igualmente equilibrada pela atividade formativa através deste mecanismo. A relativa
constância da massa óssea durante a vida normal em estado de equilíbrio fisiológico
atesta as condições para este fato. Os processos que regulam as atividades reabsortiva e
formativa e seus engates não estão claramente entendidos, porém sabe-se que uma
grande variedade de fatores interferem nesse mecanismo, incluindo os hormônios
esteróides, hormonios peptídicos, prostaglandinas, fatores de crescimento e citocinas 11.
Os sítios de remodelação são conhecidos como unidade básica multicelular
(BMUs) 14. A renovação do tecido ósseo ocorre por meio de ciclos sincronizados de
atividades chamadas de ativação – reabsorção-formação. O primeiro passo é a ativação
de osteoclastos quiescentes e seus precursores por meio de citocininas e fatores de
crescimento que, após o surgimento do osteoclastos maduros, iniciam a escavação de
uma cavidade na superfície do osso por meio da secreção de substância ácidas que
dissolvem e digerem matriz do osso14. Após um tempo, quando a cavidade reabsorvida
alcança determinada profundidade, precursores dos osteoblastos são atraídos para a
cavidade de reabsorção e, sob influência de vários hormônios e fatores de crescimento
são ativados e, já maduros, iniciam o preenchimento dessa cavidade14. Em condições
28
normais a quantidade de reabsorção é igual à de formação. Esse processo interno de
turnover fornece ao osso uma capacidade de regeneração como resposta a uma injúria.
Tanto os osteoclastos como os osteoblastos são originários da medula óssea12, 17.
O desenvolvimento e a diferenciação dos osteoblastos e osteoclastos são controlados
por fatores de crescimento e citocinas produzidas na medula óssea, bem como
moléculas de aderência que mediam interações célula-célula e célula-matriz. Vários
hormônios sistêmicos, bem como sinais mecânicos, também exercem potentes efeitos
sobre a diferenciação e o desenvolvimento dos osteoclastos e osteoblastos. De acordo
com Manolagas12 embora muitos detalhes continuem ainda não esclarecidos, alguns
pontos têm sido levantados. O primeiro deles está relacionado ao fato de que vários
fatores de crescimento e citocinas possuem mecanismos de controle mutuo que, em
alguns casos, ocorrem por meio de feedeback positivo e negativo. Também se pode citar
que há uma extensa redundância funcional entre eles. O terceiro refere-se ao argumento
de que alguns fatores são capazes de influenciar a diferenciação de ambos os
osteoblastos e osteoclastos. Por fim, outro tema se refere ao fato de que os hormônios
sistêmicos influenciam o processo de formação dos osteoblastos e osteoclastos por meio
de sua habilidade de controlar a produção ou ação de mediadores locais12.
Manolagas12 ainda realizou uma revisão de literatura da biologia básica sobre as
substâncias relacionadas que interferem no ciclo de remodelação óssea, que serão
apresentados abaixo:
Citocinas
Um grande grupo de citocinas e fatores estimuladores de colônias que estão
envolvidos na hematopoiese também afetam o desenvolvimento dos osteoclastos15. Este
grupo inclui as interleucinas IL-1, IL-3, IL-6, IL-11, o fator inibidor da leucemia (LIF),
o oncostatin M (OSM), o fator neurotrópico ciliar (CNTF), o fator de necrose tumoral
(TNF), o fator estimulador de colônia granulócitos/macrófagos (GM-CSF), o M-CSF, e
o c-kit ligante. Em oposição as essas citocinas que estimulam o desenvolvimento dos
osteoclastos, estão as IL-4, IL-10, IL-18, e o interferon que inibem o desenvolvimento
dos osteoclastos12.
A IL-6 tem atraído atenção especial devido à evidência de que a mesma interfere
na patogenia de várias doenças caracterizadas pela aceleração da remodelação óssea e
excessiva reabsorção óssea pontual ou sistêmica12. Isoladamente ou em conjunto com
outros agentes, a IL-6 estimula a osteoclastogênese e promove a reabsorção óssea. As
células que mediam as ações das citocinas tipo IL-6 na formação osteoclástica parecem
29
ser as células osteoblásticas/estromal, com a estimulação da expressão da IL-6R sobre
essas células que lhes permite apoiar a formação osteoclástica em resposta a IL-620.
Estes achados indicam que a propriedade osteoclastogênica da IL-6 não depende apenas
da sua capacidade de agir diretamente sobre as células progenitoras dos osteoclastos,
mas também da ativação de fatores que interferem nos osteoblastos para mediar a
formação dos osteoclastos20. As IL-6 também são capazes de influenciar a diferenciação
dos osteoblastos.
Moléculas de adesão
Além das várias influências de fatores no desenvolvimento dos osteoblastos e
osteoclastos, as interações célula-matriz são também necessárias para o
desenvolvimento destes21, 22. Elas são mediadas por proteínas expressas na superfície
destas células e são responsáveis pelo contato entre os precursores dos osteoclastos com
as células osteoblásticas e pela facilitação da ação de fatores ancorados à superfície de
células que são necessários para seu desenvolvimento12. As moléculas de aderência
também estão envolvidas na migração de células progenitoras dos osteoblastos e dos
osteoclastos da medula óssea para os sítios de remodelação óssea, bem como na
polarização celular dos osteoclastos, e no início e cessação da reabsorção óssea pelos
osteoclastos.
Hormônios sistêmicos
Os dois principais hormônios do sistema de homeostase do cálcio, o PTH l e a
25-dihidroxivitamina D3 são potentes estimuladores da formação de osteoclastos17, por
meio do estímulo da produção de IL-6 e IL-11 pelas células osteoblástica 16,20. A
capacidade destes hormônios em estimular o desenvolvimento dos osteoclastos e
regular a absorção e excreção de cálcio pelo intestino e rins, respectivamente, são os
elementos-chave da homeostase de cálcio extracelular12, 15.
A Calcitonina, o terceiro hormônio regulador ósseo inibe o desenvolvimento e a
atividade osteoclástica e promove a apoptose dos osteoclastos. Vários outros
hormônios, incluindo estrógeno, andrógeno, glicocorticóides e T4, exercem forte
influência regulatória sobre o desenvolvimento dos osteoclastos e dos osteoblastos por
meio da regulação da produção e ação de várias citocinas12.
Ação dos hormônios sexuais
Segundo Manologas12 na menopausa, com a queda das taxas de progesterona, a
30
taxa de remodelação óssea aumenta.
O estrogênio regula a produção de citocinas e fatores de crescimento que controlam
a remodelação óssea12. A estimulação de monócitos do sangue periférico pelo
estrogênio diminui a produção de IL-1 e fator de necrose tumoral - TNF-�, inibindo a
produção de IL-6 pelos osteoblastos e, conseqüentemente, o efeito desta citocina sobre
formação osteoclástica e reabsorção óssea. O estrogênio diminui o fator estimulador de
colônia de macrófago e granulócito (GM- CSF), que inibe a diferenciação osteoclástica,
também estimula a produção do fator de modulação do crescimento -� (TGF-�) pelos
osteoblastos, que diminui a reabsorção óssea mediada pelos osteoclastos. Portanto, a
deficiência estrogênica resulta em um aumento de IL-1, TNF-�, GM-CSF, e IL-6 e uma
diminuição na produção TGF-�, os quais promovem a formação e reabsorção óssea
osteoclástica11.
A vitamina D e seu papel na absorção do cálcio e do fosfato
A vitamina D tem um efeito potente aumentando a absorção do cálcio a partir do
trato intestinal; também tem efeitos importantes sobre a deposição e a reabsorção
ósseas. Para exercer essa função a vitamina D primeiramente tem que ser convertida,
através de sucessivas reações no fígado e nos rins, ao produto ativo final, o 1,25-
diidroxicolecalciferol, também chamado de 1,25-(OH)2-D315.
A diminuição da produção cutânea de vitamina D3 por meio da fotoconversão
pela luz ultravioleta do 7-dehydrocholesterol, presente na pele, o que compromete a 1�-
hidroxilação do 25-hidroxivitamina D pelo rim, e conseqüentemente diminui a absorção
intestinal de cálcio e aumenta níveis circulantes de hormônio da paratireóide. O declínio
em 1,25-dihidroxivitamina D, como resultado da diminuição da produção de seus
precursores na pele, é parcialmente responsável pela diminuição da absorção intestinal
de cálcio. A conseqüente redução nas concentrações séricas de cálcio e concentrações
reduzidas de 1,25-dihidroxivitamina D resulta na elevação fisiológica moderada do
hormônio paratireóide, o que aumenta a reabsorção óssea osteoclástica11.
Ação do hormônio paratireóideo – PTH no metabolismo ósseo
O PTH é o principal regulador da homeostase do cálcio em mamíferos. O PTH
responde de forma dinâmica às alterações da calcemia através de receptores na
superfície celular das células principais das paratiróides sensíveis às variações do cálcio
sérico, também aumenta a excreção renal de fósforo, aumenta a reabsorção renal de
cálcio e acelera a conversão da 25-hidroxicolecalciferol em 1,25-dihidroxicolecalciferol
31
e assim, indiretamente, aumenta a absorção intestinal de cálcio e fósforo. Além disso,
parece ter dois efeitos sobre o osso, causando absorção de cálcio e fosfato: o primeiro
deles é uma fase rápida que começa em minutos e aumenta progressivamente por várias
horas, acredita-se que esta fase resulte da ativação das células ósseas já existentes
(sobretudo osteócitos) para promover a absorção de cálcio e fosfato15, o segundo, que
corresponde a uma fase muito mais lenta, leva vários dias ou semanas para se
desenvolver completamente e resulta na proliferação dos osteoclastos, seguida pela
reabsorção osteoclástica grandemente aumentada do próprio osso e não apenas da
absorção dos sais de fosfato de cálcio do osso 15,23.
Elevações da calcemia inibem a liberação de PTH, enquanto reduções da
calcemia levam a um aumento na liberação de PTH pelas glândulas paratiróides17. Além
de mobilizar o cálcio do tecido ósseo para o espaço extracelular, o PTH atua nos rins,
aumentando a atividade da enzima hidroxilase e os níveis séricos de (1,25)
dihidroxivitamina D, o que facilita a absorção de cálcio através do trato gastrointestinal,
também atua nos túbulos renais otimizando a reabsorção de cálcio, portanto, o PTH é o
principal responsável pela manutenção dos níveis séricos de cálcio15. Em pacientes com
tumores que secretam PTHrP, esta reforçada reabsorção renal de cálcio, em adição ao
aumento da destruição óssea osteoclástica, contribui para o desenvolvimento de
hipercalcemia17.
O principal mecanismo que tem sido proposto para a ação do PTH nos
osteoclastos tem sido o indireto, onde o PTH atua sobre os osteoblastos, que por sua vez
produzem um mediador, como a M-CSF ou a IL-6 que estimula a formação
osteoclástica e a reabsorção óssea17. Citocinas como a IL-l, transforming growth factor-
a (TGFa), fator de necrose tumoral-a e IL-6 podem aumentar os efeitos do PTH sobre
formação osteoclástica e reabsorção óssea. A IL-6, por exemplo, pode estimular a
proliferação dos precursores da osteoclastose e, em seguida, induzir a diferenciação e a
fusão destes precursores em células multinucleadas - osteoclastos17.
32
Quadro 1 – Reguladores locais e sistêmicos do metabolismo ósseo HORMÔNIOS FATORES LOCAIS
Hormônios polipeptídios Fatores de crescimento Polipeptídios
Hormônio paratireóideo Fator de crescimento semelhante à insulina
Calcitonina Peptídeos da Família de fatores de crescimento e transformação �(proteínas morfogênicas do osso, inibinas, ativinas)
Insulina Fator de crescimento do fibroblasto
Hormônio do crescimento Fator de crescimento derivado de plaquetas
Hormônios esteróides Citosinas do sistema imunológico e hematológicos
1,2 dihidroxivitamina D3 Fator de necrose tumoral (fator de diferenciação osteoclásticas, receptor activador of nuclear factor K� ligand, osteoprotegerin)
Esteróides sexuais �-interferon, fator estimulador de colônias (colony), interleucinas
Hormônio Tireóideos Outros fatores
Prostaglandinas
Fonte: Åkesson24
33
4 – FATORES RELACIONADOS AO PROBLEMA DA OSTEOPOROSE
4.1 – Osteoporose
A osteoporose é uma doença osteometabólica caracterizada pela diminuição da
densidade mineral óssea (DMO), com alteração na sua microestrutura, que conduz a um
aumento da fragilidade óssea e a uma tendência a fraturas por traumatismos pouco
intensos25. Na osteoporose ocorre um desequilíbrio entre a reabsorção e a formação
óssea, que normalmente acontece de forma balanceada, resultando em diminuição da
massa óssea.
De acordo com a definição da OMS, entende-se que a baixa densidade mineral
óssea é um importante componente do risco de fratura, mas também que outras
anormalidades no esqueleto contribui para a fragilidade óssea e, consequentemente, para
o risco de fratura. Por isso, segundo Kanis et al117, o diagnóstico da osteoporose com o
uso de medidas da densidade mineral óssea é também a avaliação de um fator de risco
para o desfecho clínico de fratura.
A perda mais acentuada de massa óssea que ocorre nas mulheres a partir da
perimenopausa é associada à insuficiência de estrogênio15. A deficiência estrogênica
provoca as formas precoces e tardias de osteoporose em mulheres em pós-menopausa, e
também contribui para o desenvolvimento de osteoporose em homens idosos27. Isso
ocorre por que existe uma associação da deficiência de estrogênio com um grande
aumento na reabsorção óssea causado pelo aumento do número de osteoclastos e da
atividade osteoclática12, 28. Uma mulher perde aproximadamente metade do seu osso
trabecular e 35% do seu osso cortical durante a vida, a maior causa dessa perda óssea
relacionada à idade se deve, provavelmente, a um decréscimo de formação óssea em
nível celular, resultado da eficiência diminuída dos osteoblastos 29.
A fratura não traumática é a mais séria conseqüência clínica da osteoporose dada
as complicações a ela associadas como dor, incapacidade a curto e longo prazo,
hemorragia, tromboembolismo, choque e morte30. Atualmente é considerada nos países
desenvolvidos um dos problemas de saúde mais comuns e mais sérios da população
idosa, especialmente a do sexo feminino31.
Do ponto de vista epidemiológico e clínico observa-se que as fraturas
osteoporóticas mais importantes são as de vértebras, colo do fêmur e rádio distal31, estas
estão associadas a elevadas taxas de co-morbidades, particularmente em mulheres acima
dos 50 anos de idade. As microfraturas de vértebras são geralmente assintomáticas,
34
porém os pacientes que as apresentam têm maior chance de evoluir para fraturas
completas com dor significativa e diminuição da mobilidade32.
Alguns estudos têm referido uma elevada taxa de mortalidade no primeiro ano
após correção cirúrgica da fratura de fêmur. De acordo com Pinheiro 33, a fratura de colo
de fêmur está associada a um aumento no risco de morrer. Para Sandison et al.34 até
20% dos idosos que sofreram fraturas de fêmur morrem em 6 meses. Já para Mosekilde
et. al. 30 aproximadamente 13% dos pacientes que sofrem fratura de fêmur morrem no
primeiro ano após a fratura, o que representa uma mortalidade duas vezes maior
comparada a dos pacientes com mesma idade, sem fratura de fêmur. Estima-se que 70 a
90% destes pacientes sobrevivem pelo menos um ano, porém, grande parte não recupera
sua capacidade funcional após o tratamento da fratura, causando impacto social e
econômico35. Uma revisão conduzida por Sakaki et al 36 apresenta taxas de mortalidade
para diferentes intervalos de tempo após a fratura proximal de fêmur de: 5,5% para a
mortalidade hospitalar; 4,7% em até 30 dias após a fratura; 11,9% em três meses; 19,2%
em um ano e 24,9% em dois anos. Para Cooper et al 37 esta excessiva mortalidade pode
não ser diretamente atribuída a fratura de fêmur, mas a comorbidades associadas.
No caso das fraturas de fêmur que, na maioria das vezes, está relacionada com a
osteoporose38, não apenas existe um maior impacto na morbidade e mortalidade, mas
também um aumento substancial nos custos da assistência à saúde 39,40. Além disso,
metade das mulheres idosas que eram independentes antes da fratura torna-se
parcialmente dependente para as atividades de vida diária após sua ocorrência30, 34,39.
De acordo com Fierens & Bross41 a elevada mortalidade e morbidade geralmente
resulta em dispendiosos e demorados procedimentos hospitalares e de reabilitação. Os
custos associados com a fratura de fêmur estão relacionados com os procedimentos de
correção da fratura, tempo de internação hospitalar, reabilitação, além do impacto na
qualidade de vida, a necessidade de cuidados, entre outros33. O crescente aumento deste
tipo de fratura e os elevados custos financeiros envolvidos no atendimento destes
pacientes têm mostrado a necessidade de um maior planejamento por meio de políticas
publicas de saúde.
4.2 – Medida da Densidade Mineral Óssea
A medida da densidade mineral óssea - DMO tem sido proposta como um
método para identificação precoce de indivíduos com alto risco de fratura, embora a
DMO seja apenas um de uma série de fatores de risco para fraturas 38,42,43,44. Várias
35
técnicas para medir a densidade mineral óssea foram desenvolvidas com o objetivo de
detectar indivíduos com alto risco de fraturas45.
A Absorsiometria de Energia Dupla de Raios X (DXA) teve início em 1987 e
tornou-se o método padrão ouro, sendo o mais utilizado atualmente no mundo para a
quantificação da massa óssea. É um método não-invasivo, com dose de radiação
extremamente baixa 46,47 e com acurácia diagnóstica alta48, utilizado para diagnóstico e
seguimento terapêutico 47,49. Os equipamentos de DXA de fabricantes diferentes
apresentam diferenças na proporção de pacientes diagnosticados como tendo
osteoporose entre 6% e 15%; além disso, a probabilidade de receber um diagnóstico de
osteoporose depende da escolha do método e do sítio ósseo medido49.
De acordo com a Organização Mundial de Saúde25 a osteoporose é diagnosticada
quando a DMO for igual ou inferior a 2,5 desvios padrões (DP) da média local para um
adulto jovem, nos seguintes sítios: coluna, fêmur ou antebraço. O número de unidades
de desvio padrão é chamado de T-score49 (quadro 2).
Quadro 2 – Definição de osteoporose pela Organização Mundial de Saúde Categoria diagnóstica T-score DMO
Normal >-1 Com 1 DP da média de um
adulto jovem normal
Baixa massa óssea (osteopenia) -1 a -2,5 Entre 1 e 2,5 DP abaixo da
média de um adulto jovem
normal
Osteoporose <-2,5 >2,5 DP abaixo da média de um
adulto jovem normal
Osteoporose severa <-2,5 e uma ou mais fratura >2,5 abaixo da média de um
adulto jovem normal
Fonte: adaptado da WHO Technical Report Series, 199425
Essa definição possui limitações, uma vez que foi baseada em dados obtidos de
uma população de mulheres brancas caucasianas acima de 65 anos25, devendo ser
validada para outras etnias e para mulheres mais jovens. Apesar de mundialmente
aceitas, foi observado que, na prática, essa definição adotada pela OMS também poderia
causar problemas no diagnóstico e trazer efeitos significativos na proporção de
mulheres na população que serão consideradas osteoporóticas e então potencialmente
elegíveis para alguma intervenção45.
Alguns trabalhos confirmaram a suspeita de que a variação de sítio ósseo e de
densitômetro resultam em grandes diferenças na proporção da população considerada
36
osteoporótica ou osteopênica quando se utiliza o critério proposto pela OMS50. O valor
de corte do T-score também tem tido outros problemas no uso deste teste no diagnóstico
clínico, entre eles: a discrepância observada entre os múltiplos sítios ósseos de avaliação
e as múltiplas tecnologias; os coeficientes de correlação entre o sítios esqueléticos são
muito baixos para o propósito preditivo; existem diferenças na população quanto às
taxas de perda óssea26. Como resultado o T-score não pode ser usado
intercambiavelmente entre os sítios ósseos e entre as diferentes tecnologias26.
De acordo com a International Society For Clinical Densitometry 51, devido à
relação entre a DMO e risco de fratura ser muito menos evidente em outras populações,
a validade do diagnóstico de osteoporose baseado apenas no T-score torna-se muito
tênue. Além disso, a OMS não especificou quantos sítios esqueléticos para a medida da
DMO ou qual região (ou regiões) de interesse deverá ser utilizados para o diagnóstico
da osteoporose. Apesar dessa limitação, essa Sociedade adotou os critérios da OMS
para o diagnóstico de osteoporose em mulheres na pós-menopausa.
A medida de DMO tem sido muito empregada para o rastreamento de mulheres
com baixa DMO. O rastreamento ou screening é definido como um teste realizado em
pessoas, aparentemente saudáveis, a fim de identificar aquelas com elevado risco de
apresentar uma doença ou desordem e intervir52. No caso da osteoporose, o
rastreamento identifica pessoas osteoporóticas ou osteopenicas, visando à indicação de
medidas medicamentosas preventivas.
Ainda há muita controvérsia sobre a aplicabilidade do rastreamento (screening)
da medida de DMO, principalmente no que se refere às características da população que
deveria ser submetida a esse procedimento. Além disso, a medida da DMO tem sido
criticada como uma medida de rastreamento devido ao fato do seu resultado ser uma
variável contínua. Estudos de caso-controle de fratura do fêmur mostraram uma grande
sobreposição na densidade óssea de pacientes com fratura e sem fratura, o que gera
dúvidas quanto à acurácia desse método no rastreamento de mulheres com risco de
fratura53.
Marshall et al53 realizaram uma metanálise com cerca de 90000 pessoas/ano de
observação e mais de 2000 fraturas ocorridas (total de 12 estudos), que analisou se a
medida de densidade óssea obtida por DXA em mulheres pode predizer algum tipo de
fratura. A média de tempo de seguimento dos estudos foi de 5,8 anos (variando de 1,8 a
24 anos) e a idade das pacientes ao início dos estudos variou de 57 a 83 anos. Os
resultados desta metanálise revelaram que a maioria dos sítios medidos tinham
praticamente a mesma capacidade preditiva para uma diminuição de 1 DP na densidade
37
óssea. No entanto, houve duas exceções nesta observação geral: a medida da coluna
lombar mostrou ter uma melhor capacidade preditiva de fraturas vertebrais (RR 2,3 IC:
1,9 a 2,8), enquanto a medida do fêmur mostrou um melhor valor preditivo para
fraturas de fêmur (RR 2,6 IC: 2,0 a 3,5). Outro resultado mostrou que a associação
entre a medida de DMO da coluna lombar e a ocorrência de fratura de fêmur foi de 1.6
(1.2 A 2.2). Portanto, estes resultados sugerem que as medidas da densidade óssea no
fêmur são superiores às medidas da densidade óssea da coluna para predizer fratura no
fêmur. Sumarizando, os autores concluíram que a medida da DMO pode predizer a
fratura, mas não é capaz de identificar o indivíduo que terá o problema, não
recomendando programa sistemático de rastreamento de osteoporose para mulheres
menopausadas53.
Analisando a capacidade preditiva para fratura de fêmur, o estudo de Marshall,
et al. 53 obteve uma sensibilidade de 38%, uma especificidade de 88% e um valor
preditivo positivo de 36%, tomando como ponto de corte um desvio padrão abaixo da
média de densidade óssea ajustada por idade (RR/SD) da coorte e considerando normal
a curva de distribuição da densidade óssea.
Kanis26 explorou a relação entre DMO, idade e probabilidade de uma fratura
osteoporótica comum usando a medida de DMO no colo femoral e, como resultado
concluiu que: o padrão de probabilidade de 10 anos de fratura dependente da idade
variou de acordo com o tipo de fratura e com a medida da DMO; a probabilidade média
para ocorrência de diferentes fraturas em 10 anos para uma mulher de 50 anos foi de
0,6%, já para uma mulher de 65 anos foi 3,9%, para uma de 70 anos foi de 7,3 e para
uma de 80 anos foi de 15,5%; para uma mulher de 50 anos com T-score < -1, a
probabilidade é de 1,1% e com um T-score <-2,5 é de 2,9%; para um mulher de 65 anos
com T-score < -1 é de 5,0% e de < -2,5 é de 10,9%; para uma mulher de 70 anos com
T-score de < -1, a probabilidade é de 8,3% e com um T-score <-2,5 é 16,6%; para uma
mulher de 80 anos com T-score de < -1, a probabilidade é de 14,0% e com um T-score
<-2,5 é 23,8%.
Neste estudo de Kanis26, a probabilidade de fratura aumentou com a diminuição
do T-score e aumento da idade. Kanis ressaltou que as estimativas de risco alcançadas
foram modeladas com base na medida de DMO por DXA no colo femoral e que a
probabilidade poderia ser diferente se fossem utilizados modelos com outras técnicas de
medida de DMO ou outros sítios ósseos. Além disso, também referiu que medidas e
estimativas foram realizadas com dados de uma população sueca, que por diversos
fatores possui uma maior prevalência de osteoporose e também maior incidência de
38
fraturas comparado com populações de outras partes do mundo e, por isso, essa
estimativa pode não ser útil para outras populações.
Não há um consenso sobre a realização da medida de DMO para predizer
fraturas e sobre qual a melhor situação para isso, uma vez que ainda há muitas
contradições e incertezas na aquisição, análise e interpretação dessa medida na prática
clínica54. Essa situação é conflitante principalmente para países em desenvolvimento
como o Brasil, pois, além das incertezas e contradições, ainda há o fato do elevado custo
da densitometria óssea como exame de rastreamento.
A National Osteoporosis Fundation55 recomenda que todas as mulheres acima
de 65 anos realizem o teste para avaliar a densidade mineral óssea e adicionalmente,
dependendo dos fatores risco, mulheres pós-menopáusicas na faixa etária a partir dos 50
anos também sejam submetidas à densitometria óssea. Em 1998, um estudo conduzido
por esta Fundação estimou que a medida de DMO do fêmur foi custo efetiva para
mulheres brancas com 65 anos ou mais e com um T-score de -2,5 ou menos.
O Comitê para Serviço de Prevenção dos Estados Unidos (U.S Preventive
Services Task Force) também recomenda que a medida da densidade óssea seja feita
para mulheres com 65 anos ou mais e para mulheres com 60 anos ou mais e com
outros fatores de risco para fraturas osteoporóticas56.
De acordo com a International Society For Clinical Densitometry, a medida da
Densidade óssea deve ser feita em mulheres com 65 anos ou mais, em mulheres na pós-
menopausa com idade menor que 65 anos e com fatores de risco, além de outros grupos
específicos57.
No Brasil, o Ministério da Saúde indica a realização de densitometria óssea em
mulheres com mais de 65 anos e em mulheres na peri e pós-menopausa com fatores de
risco58.
As muitas controvérsias sobre a medida da DMO ainda existem porque as
evidências são muito limitadas e, além disso, os estudos realizados até o momento
tiveram como amostra mulheres brancas de países desenvolvidos38, conforme já
discorrido acima. Ainda de acordo com Cummings38 quase todas as evidências e
estimativas de custo–efetividade são oriundos dos Estados Unidos e Oeste Europeu,
então os Guidelines atualmente disponíveis não podem ser diretamente aplicados em
outras regiões do mundo, onde as taxas de fraturas são baixas e os recursos para a
densitometria e tratamento farmacológico são mais escassos. No Brasil, onde a
população é miscigenada e ainda há diferenças genéticas, culturais, alimentares e
climáticas que interferem na prevalência de osteoporose e incidência de fraturas,
39
aquelas evidências também não podem ser aplicadas de forma fidedigna.
Além do discorrido no parágrafo anterior, sabe-se que fraturas podem ocorrer
em idosos sem osteoporose59, apesar de ser evidente que a densidade mineral óssea tem
uma forte relação com a ocorrência de fraturas. Portanto deve-se considerar ainda a
necessidade de estudos para maior esclarecimento sobre essa situação.
4.3 – Prevalência da Osteoporose e Incidência da Fratura de Fêmur Osteoporótica
Existem grandes lacunas nos dados epidemiológicos internacionais e nacionais
sobre a prevalência de osteoporose e identificação prospectiva sobre os riscos de
fratura60. Observa-se que a maioria dos estudos que identificaram a prevalência e
incidência, da osteoporose e fraturas osteoporóticas, foi conduzida em países
desenvolvidos e, principalmente, com amostra de mulheres caucasianas, em que as taxas
são mais elevadas e cujos resultados não podem ser extrapolados para população de
países como o Brasil.
De acordo com Frazão & Naveira18 as taxas de ocorrência de osteoporose
apresentaram grande amplitude que dependem das características demográficas da
população, entre as quais a origem étnica, o sexo, a idade, e o tipo de sítio pesquisado
como, por exemplo, a coluna lombar ou fêmur. Além disso, referem que as diferenças
observadas nas taxas de osteoporose em estudos também podem ser atribuídas às
características metodológicas dos mesmos como, por exemplo, os diferentes parâmetros
empregados para a seleção da população. Em uma revisão conduzida por esses autores,
foi observado grande variação das taxas de prevalência de osteoporose, podiam variar
de 0,4% (em mulheres na pré-menopausa) a 40% em mulheres com mais de 70 anos de
idade. No entanto, considerando apenas estimativas realizadas em uma população de
mulheres com pelo menos 50 anos de idade, cuja DMO fosse obtida no sítio femoral, as
taxas passavam a variar de 7,9 a 16,0%18.
Segundo Ramalho et. al.61 o número anual de casos de fratura proximal de fêmur
varia amplamente entre diferentes países e raças e também em um mesmo país com
diferentes raças podem exibir diferentes incidências. Nos Estados Unidos mulheres
brancas têm um risco de fraturar duas vezes maior quando comparadas com mulheres
negras62.
Com base nos critérios adotados pela OMS, estimava-se que nos Estados
Unidos, no início da década de 90, aproximadamente 20% das mulheres na pós-
menopausa de origem caucasiana tinham osteoporose e 50% osteopenia (percentuais
40
ajustados por idade, baseados na medida da DMO do fêmur)31. Após a menopausa,
estima-se para a mesma população que o risco de ocorrência de fraturas osteoporóticas
no decorrer da vida seria de aproximadamente 40% e o das fraturas de colo de fêmur
variaria de 14 a 17%31.
O NHANES (National Health and Nutritional Examination Survey), programa
de estudos conduzido pelo Centro de Controle de Doenças dos Estados Unidos, teve
como objetivo avaliar diferentes aspectos do estado de saúde e nutricional da população
desse país. O estudo NHANES III conduzido entre 1988 e 1994, que avaliou, entre
outras situações, a prevalência de osteoporose e osteopenia em 3.311 mulheres na pós-
menopausa, com idade acima de 50 anos, verificou uma taxa de 18% e 50%,
respectivamente63. Foi observado também nesse estudo uma relação entre a diminuição
da DMO e o aumento da idade, de maneira que entre mulheres com 50-59 anos de idade
a prevalência de osteoporose era de 4%, aumentando para 44% entre mulheres com 80
anos de idade ou mais. A estimativa da prevalência de baixa DMO em idosos da
população norte-americana foi calculada com base na definição de osteoporose e
osteopenia preconizada pela OMS63.
No Brasil, existem poucos estudos sobre a incidência e prevalência de
osteoporose e fratura de fêmur. Alguns desses poucos estudos possuem limitações que
comprometem a sua validade externa, entre elas destacam-se: não serem estudos de base
populacional, possuem amostra pequena e são retrospectivos.
Costa-Paiva et al 64 realizaram um estudo de corte transversal com mulheres
acompanhadas no Ambulatório de Menopausa do CAISM da Unicamp, no período de
1(um) ano. Foram incluídas no estudo 473 mulheres menopausadas com idade média de
53,9 anos, avaliadas por densitometria óssea, de acordo com os critérios definidos pela
OMS. Como resultado a prevalência de osteoporose foi de 14,7% na coluna lombar e
3,8% no colo do fêmur, além disso, aproximadamente metade das mulheres apresentava
diminuição da massa óssea da coluna lombar. Do total de mulheres avaliadas 86% eram
brancas e aproximadamente 64% delas estavam em uso de terapia de reposição
hormonal.
Bandeira & Carvalho32 estudaram 627 mulheres com idade acima de 50 anos,
idade média de 63,9 ± 8,3 anos e tempo de menopausa médio de 16,2 ± 8,6 anos,
recrutadas por demanda espontânea da clinica ambulatorial da Unidade de
Endocrinologia do Hospital Agamenon Magalhães, do SUS-PE e do Centro de
Osteoporose de Pernambuco referência do SUS-PE. A prevalência de osteoporose
observada neste estudo foi de 28,8% (181/627 pacientes) na coluna lombar e de 18,8%
41
(118/627 pacientes) quando considerada a medida no colo do fêmur. A prevalência de
osteopenia foi de 42%, (264/627 pacientes) em coluna lombar e 52%, (327/627
pacientes) em colo do fêmur. Também foi observada nesse estudo uma elevação
significativa da prevalência da osteoporose com a idade. Na faixa entre 50 e 59 anos, a
prevalência de osteoporose foi de 15,8% na coluna lombar, e de 5,1% no colo do fêmur.
Entre as 247 pacientes na faixa entre 60 a 69 anos, 33,2% apresentam osteoporose na
coluna lombar e 17,4 % no colo do fêmur. Nas 141 pacientes entre 70 e 79 anos de
idade, em 38,2% ocorreu osteoporose na coluna lombar e em 34% no colo do fêmur.
Das 22 pacientes com mais de 80 anos, 54,5% apresentaram osteoporose na coluna
lombar e 72,7% no colo do fêmur. Os autores referiram como limitação deste estudo a
utilização de uma amostra de demanda de mulheres aparentemente saudáveis que
procuraram os serviços para avaliação medica rotineira da menopausa e uso de dados de
prevalência institucionais32.
De acordo com os resultados dos estudos sobre a prevalência da osteoporose,
observa-se que a essa taxa varia dependendo das características demográficas da
população estudada, tais como etnia, sexo, idade e sítio no qual foi medida a DMO, o
que justifica a necessidade de que cada país, ou mesmo região, promova e estimule a
produção de estudos de base populacional a fim de gerar seus próprios dados.
Estudos epidemiológicos sobre fraturas da extremidade proximal do fêmur no
Brasil são escassos. Em um estudo realizado na cidade de Marília, São Paulo, em 1995,
a incidência anual de fratura de fêmur em mulheres acima de sessenta anos foi de
50,03/10 mil habitantes65. Na cidade de Sobral, Ceará, também foi realizado um estudo
semelhante, sendo que foi observada uma incidência anual de fratura de fêmur em
mulheres nos anos de 1996/2000 de 20,70/10 mil habitantes66.
Um estudo prospectivo foi realizado em todos os hospitais públicos e privados
do município de Fortaleza, no estado do Ceará, que atendiam pacientes com idade maior
ou igual a 45 anos e de ambos os sexos. Para os pacientes que apresentaram diagnóstico
de fratura do quadril/fêmur nos anos de 2001e 2002, o estudo detectou uma taxa de
incidência de fratura em mulheres acima de 45 anos de 12,17/10 mil. Em mulheres
acima de 60 anos, a incidência anual de fratura de fêmur foi de 27,50/10 mil. E para
mulheres entre 50-59 anos, a incidência foi de 2,46/10mil67. Ressalta-se que neste
estudo foram selecionados somente pacientes procedentes de Fortaleza. Os autores
consideraram que existe a possibilidade de alguns pacientes terem recebido assistência
médica no domicílio e, portanto, não terem entrado para o cálculo da incidência. Além
disso, referiram que quando se compara as taxas de incidência de fratura do fêmur no
42
mundo com as taxas do Brasil, conclui-se que as encontradas em Fortaleza e Sobral,
cidades do Nordeste brasileiro, estão bem abaixo dos índices descritos em cidades
americanas e européias. Este fato é muito plausível, considerando que as características
epidemiológicas e genéticas da população brasileira, além das diferenças climáticas, já
relatadas, são bastante diferentes daqueles onde a maioria dos estudos foi realizada.
4.4 – Fatores de Risco para Fratura de Fêmur Osteoporótica
Vários são os fatores de risco associados à ocorrência de fratura proximal de
fêmur osteoporótica. Estes fatores podem ser considerados, principalmente, como
aqueles que se relacionam com o aumento da prevalência de quedas em idosos e aqueles
que dizem respeito mais especificamente às mudanças na massa óssea. Há estudos que
mostram que as fraturas em idosos raramente ocorrem na ausência de redução da massa
óssea 49,68.
Cummings et. al.38 com o objetivo de identificar os principais fatores de risco
associados à ocorrência de fratura de fêmur realizaram um estudo de coorte prospectivo
de mulheres com idade igual ou superior a 65 anos, recrutadas entre os anos de 1986 a
1988, em cidades americanas e seguidas por um período médio de 4,1 anos. Para
identificação da ocorrência de fraturas, as pacientes foram contatadas por meio de carta
ou telefone a cada 4 meses para verificar se haviam sofrido fratura.
Na análise multivariada do estudo de Cummings et. al.38, além da densidade
óssea, foram identificados 16 fatores de risco independentes para fratura do fêmur, quais
sejam: idade - RR 1.5 (1.3–1.7), história materna de fratura de fêmur - RR 2.0 (1.4–2.9),
altura aos 25 anos - RR 1.2 (1.1–1.4), estado de saúde relatado - RR 1.7 (1.3–2.2),
hipertireoidismo prévio - RR 1.8 (1.2–2.6), uso atual de benzodiazepínicos de longa
ação - RR 1.6 (1.1–2.4), uso atual de anticonvulsivantes - RR 2.8 (1.2–6.3),
permanecer em pé > 4 hr/dia - RR 1.7 (1.2–2.4), inabilidade de sentar e levantar da
cadeira - RR 2.1 (1.3–3.2), menor quartil para percepção de profundidade à distância -
RR 1.5 (1.1–2.0), pulso em repouso � 80 bpm – RR 1.8 (1.3–2.5), alguma fratura a
partir dos 50 anos – RR 1.8 (1.3–2.5) e densidade óssea do calcâneo - RR 1.6 (1.3–1.9).
A ingesta atual de cafeína com RR de 1.3 (1.0 –1.5) e a sensibilidade de contraste de
baixa freqüência com RR de 1.2 (1.0 –1.5) foram fatores que tiveram um efeito sem
significância estatística com o intervalo de confiança passando pelo 1,0. A caminhada
como exercício,- RR 0.7 (0.5–0.9) foi um fator de proteção, pois as mulheres que
caminhavam regularmente para se exercitar tinham um risco de fratura de fêmur 30%
43
menor que aquelas não caminhavam regularmente. Houve uma tendência de o risco
diminuir com a distância percorrida por dia.. Após o acréscimo da densidade óssea no
modelo de analise multivariado, os fatores de risco permaneceram significativamente
associados com o risco de fratura do fêmur.
Estes autores ainda avaliaram a associação entre o número de fatores de risco, a
densidade óssea, e previsão para fratura de fêmur: dos 15% das mulheres que tiveram
cinco ou mais dos fatores de risco entre os 16 observados, a incidência fratura de fêmur
por 1000 mulheres-ano foi de 19 (IC 15 a 22); em comparação 47% das mulheres que
tiveram dois ou menos fatores de risco apresentaram uma incidência por 1000 mulheres-
ano de apenas 1,1 (IC 0,5 a 1,6) e 6% das mulheres que tiveram cinco ou mais fatores
de risco e baixa densidade óssea do calcâneo (in the lowest third for their age) tiveram
uma incidência de fratura de fêmur por 1000 mulheres-ano de 27 (IC 20 a 34) 38.
Ainda neste estudo de Cummings et al.38 uma série de fatores que inicialmente
estavam associados com o risco de fratura de fêmur, no modelo ajustado tiveram as
associações diminuídas ou não ficaram estatisticamente significativo após o ajuste para
outras variáveis. Entre eles encontram-se o fumo - RR 2.1 (1.4–3.3) após ajuste - RR
1.4 (IC 0.9–2.3), ingestão alcoólica - RR 0.7 (0.5–0.9) após ajuste RR 0.8 (0.6–1.1), o
uso recente de terapia hormonal tireoidiana - RR 1.6 (1.1–2.3) após ajuste - RR 1.3
(0.9–2.0), o peso atual - RR 0.8 (0.7–0.9) após ajuste - RR 1.2 (0.9–1.4) e o pobre
desempenho em quase todos os testes de função neuromuscular. Uma história de queda
indicou um aumento do risco de fratura do fêmur - RR 1.6 (1.2–2.1) sendo que o risco
aumentou em 30% para cada queda adicional, no entanto, após o ajuste para a
incapacidade de sentar e levantar de uma cadeira, ficar quatro horas ou menos em pé e
saúde precária, a história e o número de quedas também já não estavam
significativamente associados com o risco de fratura de fêmur - RR 1.4 (1.0–2.1).
Dargent-Molina et al69 realizaram um estudo prospectivo, que recrutou 7.575
mulheres com idade � 75 anos de janeiro de 1992 a janeiro de 1994 em cinco áreas da
França, a fim de identificar os principais fatores de risco intrínsecos relacionados à
queda para ocorrência de fratura proximal de fêmur, independente da DMO. Para
identificação da ocorrência de fratura, as pacientes foram contatadas por meio de carta
ou telefone a cada quatro meses para verificar se haviam sofrido fratura. Foram
observados que alguns fatores avaliados aumentavam significativamente o risco de
ocorrência de queda e conseqüentemente de fratura de fêmur.
Neste estudo de Dargent-Molina et al69, o dano neuromuscular, medido pela
inabilidade de andar em linha reta com os pés na posição tandem - RR 1,7 (1,4–2,0)
44
para score 1 e RR 5,2 (3,6–7,5) para score 4 (pior score) e por uma velocidade lenta ao
caminhar - RR 2,2 (1,9–2,7) entre 0,71 a 0,86 m/s e RR 4,8 (3,2–7,4) �1,00 m/s, foi
particularmente associado ao aumento do risco de fratura. Os investigadores ressaltaram
que os resultados encontrados neste estudo e aqueles observados por Cummings et al
mostraram que tais medidas são também importantes na predição das quedas que podem
levar a uma fratura de fêmur. Ainda referiram que este achado sugere que o dano
neuromuscular pode ter diferentes papéis na ocorrência de fraturas de fêmur, pois pode
não apenas aumentar o risco de queda, mas também influenciar a velocidade de um
indivíduo, a coordenação e a resposta para se proteger durante uma queda.
Ainda identificaram que as medidas baseadas em desempenho para avaliar a
capacidade física, particularmente danos no equilíbrio e no modo de andar, também são
fortes preditores de risco de queda entre os idosos. O dano visual também foi
identificado no estudo de Dargent-Molina et al 69 como um fator de risco importante,
sendo que a força da associação aumentou com a gravidade do déficit visual - RR1,9
(1,5–2,3) para uma acuidade de 5–7/10 e RR 4,3 (3,1–6,1) para acuidade � 2/10. No
estudo de Cummings et al38 não foi encontrada associação significativa entre acuidade
visual e risco de fratura de fêmur, apesar da percepção de profundidade prejudicada e da
sensibilidade ao contraste terem sido significativos e serem preditores independentes de
fratura de fêmur na análise multivariada daquele estudo. De acordo com Dargent-
Molina et al69 a diferença observada no estudo conduzido por eles e no estudo de
Cummings et al 38 pode ter surgido da diferença da média de idade dos grupos
estudados (80,5 anos versus 72,0 anos). Ainda de acordo com os autores, a acuidade
visual prejudicada leva à percepção alterada dos obstáculos presentes no ambiente e,
conseqüentemente, aumenta o risco do idoso escorregar ou tropeçar acidentalmente.
Para estes, o déficit visual também pode aumentar o risco de queda, uma vez que pode
diminuir a estabilidade postural, ou pode ter um efeito indireto na redução da
mobilidade e da função física. Em uma análise bivariada deste estudo o uso de
medicamentos ansiolíticos foi significativamente associado com o risco de fratura de
fêmur - RR 1,4 (1,1–2,0).
No Brasil, além de serem escassos os estudos que avaliaram os fatores de risco
para osteoporose e fratura de fêmur, assim como no caso de estudo sobre a incidência e
prevalência, os poucos que existem também possuem limitações que comprometem a
sua validade interna e externa, como amostra pequena, recrutada por demanda
espontânea e geralmente retrospectivos.
Faisal-Cury & Zacchello70 conduziram um estudo transversal com avaliação de
45
999 resultados de densitometrias ósseas realizadas por DXA de mulheres com idade de
50 a 96 anos, realizadas em laboratório privado, no município de São Paulo, onde foi
aplicado um formulário contendo dados sócio-demográficos e do estilo de vida antes da
realização do exame. Como resultado, 320 mulheres (32,7%) apresentaram osteoporose.
Na análise univariada foram associadas com osteoporose as seguintes variáveis: faixa
etária [61 a 70 anos - OR 2,67 (1,95-3,66)] e [71 a 96 anos - OR 5,17 (3,42-7,79)],
tempo de amenorréia [6 a 10 anos - OR 1,75 (1,06-2,87)] e [11 a 49 anos - OR 4,06
(2,53-6,32)], etnia [branca - OR 1,0], menarca tardia [(13 a 15 anos - OR 1,27 (0,95-
1,70)] e [16 a 21 anos – OR 2,09 (1,21-3,62)] e fratura prévia - OR 1,49 (1,07-2,09). As
faixas crescentes de IMC [20,1 a 25,0 - OR 0,24 (0,10 a 056)]; [25,1a 30,0 - OR 0,13
(0,05 a 0,33)]; [30,1 a 56,0 - OR 0,10 (0,04-0,25)] se associaram com menor risco de
osteoporose. Segundo os autores, por se tratar de um serviço privado pode se supor que
as mulheres avaliadas apresentaram fatores de risco para osteoporose, o que gerou o
pedido do exame densitométrico e pode ter gerando uma prevalência de osteoporose
superestimada em relação a outros grupos populacionais. Além disso, deve-se
considerar que as mulheres deste estudo podem possuir um perfil sócio-demográfico
diferente da maioria da população, inclusive da atendida pelo SUS, ou seja, essa
amostra provavelmente não é representativa de outros grupos de mulheres brasileiras.
Ramalho et al61 realizou um estudo transversal e retrospectivo, onde comparou
73 pacientes com idade � 65 anos que sofreram fratura proximal de fêmur e foram
hospitalizados de março a novembro no Hospital São Paulo e no Hospital Servidor
Público Estadual Francisco Morato Oliveira com um grupo de 50 pacientes com mesma
idade e sem fratura atendidos no ambulatório de geriatria do Hospital São Paulo. As
variáveis analisadas foram: peso, altura, índice de massa corpórea - IMC, hábito de vida
( atividades domésticas, ingestão diária de cálcio, ingestão de café, hábito de fumar),
história ginecológica (idade da menarca e menopausa, número de gestação e lactação),
morbidade prévia, uso de medicamentos, história de fratura prévia e história familiar
de osteoporose.
Os dois grupos deste estudo foram submetidos a uma avaliação do peso, altura e
índice de massa corporal. Também responderam a um questionário com as seguintes
perguntas sobre as variáveis de interesse, conforme citado acima. O tipo de fratura e o
tratamento (cirúrgico ou conservador) também foram avaliados. No grupo fraturado, a
razão de ocorrência de fratura proximal de fêmur encontrada entre sexos foi de 3,3
mulheres para 1 homem. Os resultados indicaram que o grupo de pacientes que não
fraturaram era mais ativos, sendo que 88% realizava atividade em casa por período igual
46
ou superior a 4 horas por dia, em comparação a 47,9% no grupo dos que sofreram
fratura (P<0,0001). Também foi observada diferença estatisticamente significativa entre
os grupos com relação ao IMC (P <0,02), sendo a média e mediana no grupo que não
fraturou superiores às do grupo que sofreu fratura. Segundo o autor, a causa principal da
fratura foi queda (87,7%), corroborando com os dados observados na literatura.
Assim como no estudo de Ramalho et al61 outros estudos tem apontado a queda
como um fator de risco para fratura, no entanto, há que se ressaltar que os fatores de
risco para queda não são necessariamente fatores de risco para fratura de fêmur. Vários
são os fatores de risco para fratura de fêmur, conforme já discorrido acima. Já entre os
fatores de rico de queda, que são, na sua maioria, facilmente identificáveis e
potencialmente reversíveis71 destacam-se: a fraqueza muscular; a anormalidade da
marcha ou equilíbrio; a deficiência visual; o uso de hipnóticos, sedativos, diuréticos e
antihipertensivos; doenças neurológicas como doença de Parkinson e acidentes
vasculares; problemas nos pés com artrite e o layout do ambiente doméstico (como por
exemplo, chão escorregadio e uso de tapetes). Há, obviamente, uma grande interseção
entre os fatores de queda e de fratura de fêmur osteoporótica, já que os fatores que
produzem queda também podem resultar em fratura de fêmur osteoporótica. Por outro
lado, a prevenção da queda não inclui todas as medidas que visam a prevenção da FFO.
Portanto, as intervenções preventivas para redução do risco de queda é de fundamental
importância para evitar as conseqüências geradas pela mesma, no entanto, somam-se a
essas, outras intervenções que visam reduzir diretamente o risco da FFO, como é o caso
do uso de antiosteoporóticos, a atividade física freqüente, dentre outros.
4.5 – Promoção da Saúde com Enfoque na Osteoporose e Fratura de Fêmur
Ao longo da História Natural da fratura de fêmur osteoporótica, várias
intervenções podem ser propostas para prevenir ou diminuir os danos causados pela
mesma. Estas medidas vão desde promoção da saúde até a reabilitação, passando por
todos os níveis de prevenção.
A prevenção primária/promoção da saúde seria voltada para uma população
mais jovem, e teria como objetivo favorecer o aumento do pico de massa óssea, que se
dá entre os 20 e 30 anos de idade72,73. Dentre as intervenções, pode-se citar a ingestão de
alimentos ricos em cálcio (ex.: leite), o aumento à exposição solar, favorecendo a
disponibilidade de cálcio e de vitamina D no organismo e a prática de atividade física
regular, melhorando a força muscular. É importante ressaltar que as intervenções de
prevenção de quedas trazem benefícios não apenas em relação à prevenção da
47
osteoporose, pois, além disso, elevam a qualidade de vida das pessoas. De acordo com
Henderson74 os exercícios físicos realizados durante as fases de crescimento e de
desenvolvimento determinam um ganho de 7 a 8% de massa óssea no indivíduo adulto,
reduzindo os riscos de fratura na idade avançada.
Segundo MacLean et al75 o pico de massa óssea adquirido é mantido durante os
30 e 40 anos com a ingesta adequada de cálcio, disponibilidade de vitamina D e
exercícios, portanto o estímulo desses hábitos também são fundamentais como medidas
de prevenção e promoção da saúde.
Após a menopausa a taxa de perda óssea é relativamente alta, Prestwood72 refere
uma perda entre 3 a 7% por ano, por um período de até 7 anos. Após este período a
perda óssea continua com uma taxa mais lenta, segundo a autora, entre 1 e 2 %. Há
estudos que demonstram que exercícios com carga de peso moderada como caminhadas
e cooper, promovem aumento do conteúdo mineral nos ossos de mulheres na pós-
menopausa 76. Segundo Morais & Burgos77 o consumo adequado dos nutrientes
envolvidos no metabolismo ósseo pode prevenir ou reduzir a incidência de doenças
ósseas, dentre elas, a osteoporose
Diante da ocorrência da fratura a proposta seria adotar medidas secundárias e
terciárias de forma a diminuir ao máximo o dano e reconduzir os indivíduos à suas
funções de antes da fratura.
Muitas fraturas, principalmente dos membros, que ocorrem em pessoas idosas
são precipitadas por quedas. Segundo Woolf & Akesson78 90% das fraturas de fêmur
são decorrentes de quedas, sendo que o risco de quedas aumenta com a idade. Portanto
é importante que medidas preventivas sejam tomadas visando a prevenção da queda.
De acordo com Emkey & Ettinger79 a atividade física e ingestão de cálcio e
vitamina D são os maiores contribuintes da saúde óssea. Para Feskanich et al80 o
exercício físico exerce um importante efeito na saúde óssea do indivíduo idoso, sendo
que as caminhadas representam a prática mais comum de atividade física entre
indivíduos idosos e o efeito de tal prática tem se relacionado com redução no risco de
fraturas do fêmur proximal. De acordo com Lipsitz81 o músculo mantém sua habilidade
de melhorar sua performance quando submetido a um treino de resistência, ganhos no
tônus muscular do quadríceps com esse tipo de treino levam a mudanças significativas
na massa muscular, o que sugere que a atividade física resulta no recrutamento de
unidades motoras adicionais.
Feskanich et al80 realizaram um estudo de coorte (Nurses' Health Study) em 11
estados americanos a partir de 1986, onde acompanharam por 12 anos 61.200 mulheres
48
(enfermeiras) na pós-menopausa com idade entre 40 e 77 anos, que não apresentavam
câncer, doença cardiovascular ou osteoporose no início do estudo. No período de
avaliação 415 fraturas de fêmur proximal foram identificadas, e após ajuste para outras
variáveis, o risco de fraturas foi 6% menor para cada hora de caminhada semanal. As
mulheres que caminhavam pelo menos 8 horas por semana tiveram uma redução de
55% no risco de fraturas (RR=0,45; IC 95%=0,32-0,63) quando comparadas com
aquelas consideradas sedentárias (menos que uma hora semanal de caminhadas).
Portanto, houve uma redução no risco com o aumento no nível de atividade física, e
mesmo naquelas mulheres que caminhavam pelo menos quatro horas por semana a
redução foi de 41% (RR=0,59; IC 95%= 0,37-0,94).
Frazão e Naveira18 referem que a influência de fatores comportamentais se
mantém nas mulheres em idade avançada, reforçando o papel das medidas preventivas
na prática médica e das políticas de promoção de saúde voltadas ao envelhecimento
saudável.
Portanto, percebe-se que várias medidas de promoção da saúde e preventivas,
seja de forma primária ou secundária, podem trazer benefícios, tanto na diminuição da
ocorrência de osteoporose e da fratura de fêmur quanto na melhoria da qualidade de
vida das pessoas.
4.6 – Tratamento da Osteoporose e Prevenção da Fratura
Considerando que a principal conseqüência da osteoporose é a ocorrência de
fraturas, o seu tratamento deve ter um enfoque em medidas medicamentosas e não-
medicamentosas, que visem à diminuição do risco de ocorrência de fraturas e suas
conseqüências. De acordo com Åkesson24 o manejo da osteoporose deve ser focado nos
seguintes aspectos: a massa óssea deve ser maximizada, a ocorrência de fraturas deve
ser prevenida e as pessoas que já apresentaram fraturas devem ser reabilitadas a fim de
minimizar a ocorrência de dor, limitação das atividades e restrição na participação de
atividades sociais.
Para Emkey & Ettinger79 o sucesso no tratamento de pacientes com um risco
aumentado de fraturas possui vários pré-requisitos: primeiro, os pacientes com risco
para osteoporose e fraturas osteoporóticas devem ser identificados; segundo, um
planejamento deve ser desenvolvido considerando a possibilidade de mudanças no
estilo de vida e a necessidade de uso de antiosteoporóticos; terceiro, e fundamental a
educação, em longo prazo, dos pacientes, de forma a melhorar a aderência tanto no uso
dos medicamentos quanto nas mudanças no estilo de vida.
49
De acordo com Dawson- Hughes82 o aumento do conhecimento sobre os fatores
de risco para osteoporose e fraturas, bem como a disponibilidade de meios não
invasivos de medida da densidade e massa óssea podem ajudar a identificação de
pacientes com fatores de riscos.
Vários são os estudos que tem avaliado o efeito de medicamentos no aumento da
densidade óssea e, não muitos, na redução do risco de fraturas vertebral, não vertebral,
dentre outras. Os medicamentos antiosteoporóticos atualmente disponíveis atuam em
um ou mais dos fatores locais ou sistêmicos responsáveis pelo equilíbrio entre a
reabsorção e formação óssea. Os mais utilizados são os bifosfonatos (etidronato,
ibandronato, alendronato, ácido zoledrônico e risedronato), o raloxifeno, o cálcio e a
vitamina D, a calcitonina, a teriparatida, a tibolona (não registrada no Brasil para tratar
osteoporose). O ranelato de estrôncio e a terapia hormonal, que possuir restrições
quanto ao uso devido aos seus eventos adversos.
Alguns fatores interferem no sucesso do tratamento medicamentoso da
osteoporose, o mais comum é o problema da adesão e aderência. De acordo com
Badamgarav & Fitzpatrick 83 a baixa aderência está associada com resultados negativos
no tratamento da osteoporose, incluindo o aumento no risco de fratura. Para Cramer &
Silverman84 a baixa adesão e aderência estão entre as razões que mais influenciam a
falência da farmacoterapia na prática clínica, que variam de leves a graves, dependendo
das características da droga, estado e severidade da doença
4.7 – Tratamento da Fratura de Fêmur Osteoporótica
O objetivo do tratamento da fratura proximal de fêmur é prevenir a progressão
da incapacidade funcional e restaurar a função do membro a um nível semelhante ao
momento pré-fratura.
É consenso que o tratamento, para a maioria das fraturas de fêmur proximal, é o
cirúrgico, com exceção de casos onde o paciente apresenta co-morbidades que contra-
indiquem a cirurgia, tornando-se necessário o tratamento conservador. Para Jain et al85
nas condições atuais do tratamento cirúrgico, a abordagem conservadora, com repouso
no leito associado à mobilização precoce, deve ser exclusivamente empregada diante da
impossibilidade total de cirurgia, pois as taxas de mortalidade nos primeiros 30 dias
podem ser 2,5 vezes maiores.��
As fraturas proximais de fêmur se dividem em intracapsulares (que inclui a
fratura de colo de fêmur) e extracapsulares (que inclui as fraturas pertrocantéricas,
também chamadas de trocantéricas, intertrocantéricas ou transtrocantéricas, e
50
subtrocantéricas)86. O tratamento cirúrgico das fraturas extracapsulares quase sempre é
realizado por meio da redução e fixação interna (placa e parafuso). Já para as fraturas
intracapsulares, o tratamento cirúrgico é dependente da idade do paciente, nível de
atividade, o estado de saúde e da avaliação e experiência do cirurgião87.
É importante salientar que, para ser submetido ao procedimento anestésico e
cirúrgico, o paciente deve estar clinicamente compensado88. Portanto, as co-morbidades
devem ser diagnosticadas e tratadas no pré-operatório89.
Para Cunha, et. al.90 o atraso na cirurgia e na mobilização pode afetar
funcionalmente e aumentar as complicações associadas ao repouso prolongado, como
tromboembolismo, infecção do trato urinário, atelectasia e úlcera de pressão.
De acordo com a Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia e o Colégio
Brasileiro de Radiologia89 a reabilitação pós-operatória para os pacientes com fratura do
colo femoral deve ser multidisciplinar, sendo que a equipe deve ser composta por
ortopedista, geriatra, fisioterapeuta, nutricionista e psicóloga. Com isso, o risco de falha
da cirurgia e do desenvolvimento de problemas clínicos poderá se diminuído, além de
ocorrer uma recuperação mais rápida 91. Ainda de acordo com a Sociedade e o Colégio 89
o início da reabilitação se dá logo após o final da cirurgia, onde se iniciam exercícios
isométricos por 24 a 48 horas de pós-operatório.
51
5 – OBJETIVOS
5.1 – Objetivo Geral:
Realizar uma avaliação comparativa, da efetividade, de tecnologias relevantes
associadas à prevenção secundária e ao tratamento da fratura de fêmur osteoporótica,
em mulheres com idade � 65 anos, visando delinear estratégias para a gestão da
incorporação dessas tecnologias.
5.2 – Objetivos Específicos
5.2.1 Analisar os estudos de síntese disponíveis sobre as tecnologias terapêuticas
utilizadas na prevenção secundária da fratura de fêmur osteoporótica (com
foco na eficácia, efetividade e segurança) em mulheres na pós-menopausa;
5.2.2 Estimar a efetividade das tecnologias de prevenção secundária da fratura de
fêmur osteoporótica e compará-la com a não adoção de medidas de
prevenção ( conduta tradicional);
5.2.3 Levantar os dados sobre a ocorrência de fratura de fêmur osteoporótica em
mulheres com idade � 65 anos internadas no Sistema Único de Saúde -
SUS, utilizando o banco de dados do Sistema de Informações hospitalares do
Sistema Único de Saúde – SIH/SUS;
5.2.4 Estimar a efetividade dos tratamentos da fratura de fêmur osteoporótica
correntes no SUS em geral, utilizando o banco de dados do SIH/SUS;
5.2.5 Estimar a efetividade dos tratamentos da fratura de fêmur osteoporótica no
Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia - INTO, utilizando o banco
de um estudo realizado neste serviço;
5.2.6 Comparar a efetividade do tratamento da fratura de fêmur osteoporótica
realizado no SUS em geral, versus o tratamento realizado no INTO;
5.2.7 Subsidiar um estudo de custo-efetividade sobre as tecnologias de prevenção
secundária e de tratamento da fratura de fêmur osteoporótica com vista à
gerência da incorporação de tecnologias dirigidas a esse problema de saúde
pública;
5.2.8 Identificar as possíveis barreiras para a gerência da incorporação de
tecnologias dirigidas ao problema da fratura de fêmur osteoporótica no SUS.
52
6 – METODOLOGIA
Trata-se de uma pesquisa realizada com dados secundários publicados na
literatura nacional e internacional, assim como em bases de dados do SIH/SUS e ainda
em dados de pacientes de um estudo conduzido no INTO com foco nas implicações da
osteoporose, mais especificamente na ocorrência de fratura de fêmur osteoporótica em
mulheres comidade � 65 anos.
Para isso foi utilizada a análise de decisão, um método quantitativo que usa a
análise estatística, e que têm sido desenvolvidas visando auxiliar na decisão sobre
tecnologias a serem utilizadas, tanto individualmente com coletivamente92.
Assim, foi elaborado um estudo de análise e síntese de dados de conhecimento
disponíveis sobre esse tema, conforme o modelo subjacente de análise de decisão
descrito abaixo.
Neste trabalho foi adotada a definições de osteoporose e osteopenia definidas
pela OMS.
6.1 – Modelo Subjacente à Análise de Decisão
Para a delimitação do modelo de análise de decisão a ser explorado neste trabalho,
e considerando a complexidade do tema osteoporose, foi construído inicialmente um
modelo subjacente de análise de decisão preliminar, que segue abaixo:
Várias intervenções podem ser propostas no decurso da História Natural da
Doença (HND) osteoporose, com potencial de modificá-las, tanto no sentido de
prevenir, como diminuir os danos causados pela mesma (figura 1). Foi considerado
como Horizonte Clínico da Doença, para fins desta avaliação, o momento da fratura de
fêmur osteoporótica.
De acordo com o esquema da história natural de doença, apresentado na fig. 1,
observa-se que as medidas de prevenção primária da osteoporose podem ser
direcionadas a uma população mais jovem, principalmente crianças e adolescentes, com
objetivo de aumentar o pico de massa óssea, que é atingido entre os 20 e 30 anos de
idade72,73. Dentre essas intervenções, podem-se citar a ingestão de alimentos ricos em
cálcio (ex.: leite), o aumento à exposição solar, favorecendo a disponibilidade de cálcio
e de vitamina D no organismo e a prática de atividade física regular72,73,74,75.
53
Seqüelas
Linha de Horizonte Clínico - FFO
Morte
HND
Aumento do pico de massa óssea na juventude: Cálcio na Dieta, Exposição ao
Sol e Prática de Exercício Físico
Fatores de risco:- DMO – ex. Anti-osteoporótico (com ou sem rastreamento);
- Acuidade Visual – ex. Cirurgia de Catarata; óculos;
- Força Muscular – ex. Exercícios; rampas e corrimão (para evitar quedas) etc
- Dificuldades de Audição – ex. Próteses auditivas
- Estabilização Clínica
- Tratamento Cirúrgico
- Reabilitação
Figura 1 – Esquema da História Natural da Doença (HND)
Já as medidas de prevenção secundária podem ser direcionadas para população
idosa e, considerando os fatores de risco para a ocorrência de fratura osteoporótica nessa
população, algumas alternativas podem ser adotadas visando76,77,78,80,81:
1. Aumento da DMO:
� Detecção de grupos com baixa DMO (rastreamento) e administração de
antiosteoporóticos como bisfosfonados [(alendronato, ibandronato,
risedronato), cálcio, calcitonina, teriparatida, raloxifeno, ranelato de
estrôncio, etc];
� Suplementação de cálcio (associada ou não à vitamina D) sem
rastreamento de pacientes de risco.
2. Prevenção de quedas, ex:.
� Medidas visando melhorar a acuidade visual;
� Medidas visando melhorar a força muscular do quadríceps;
� Uso de órtese para apoio da deambulação.
Na hipótese de não ser conduzida medida da prevenção da FFO (sendo seguido o
curso natural da doença) ou nos casos de falhas nas estratégias de prevenção, a
ocorrência da fratura poderá ser um desfecho inevitável, havendo com isso, a
54
necessidade de intervenção para o tratamento da mesma. Portanto, considerando o
princípio da integralidade das ações do SUS, além de medidas preventivas, é
fundamental que a atenção à FFO esteja bem estruturada no SUS.
A primeira etapa da atenção à FFO é a estabilização clínica e preparo do
paciente para a cirurgia. A segunda etapa é a cirurgia, para a qual existem várias
técnicas e tipos de próteses que podem ser utilizadas. Logo após a cirurgia, deve-se
iniciar a reabilitação do paciente e, após a alta hospitalar, a reabilitação deve ser
continuada em nível domiciliar ou ambulatorial, pois, caso isto não ocorra, o tônus
muscular não será suficientemente recuperado.
Independentemente do tipo de intervenção, para os programas de preventivos a
ocorrência de fraturas é o desfecho de interesse, ao passo que, para o tratamento da
fratura, são desfechos de interesse a cura, morte ou incapacidade.
Considerando a história natural de doença e o discorrido acima, percebe-se que a
osteoporose é uma condição que pode ser trabalhada com diferentes árvores de decisão,
ponderando-se os diferentes recortes da população dentro dos sub-grupos de idades,
fatores de risco associados, diferentes intervenções (promoção da saúde, prevenção
primária, prevenção secundária e tratamento da fratura osteoporótica), desfechos e
elementos de custos. Considerando o tempo e a complexidade do tema, para este
trabalho, portanto, foram delimitados preliminarmente dois recortes a serem explorados:
O Primeiro recorte: refere-se à avaliação da efetividade de tecnologias de
prevenção secundária, considerando como alternativas de intervenção (Figura 2): 1.
Tecnologia de rastreamento de DMO seguida de administração de antiosteoporóticos; 2.
Suplementação de cálcio e vit. D sem rastreamento; 3. Não intervir e acompanhar a
história natural da doença.
Conforme afirma Krauss31, a racionalidade para o uso da densitometria óssea ou
outro instrumento diagnóstico em uma estratégia de intervenção para o problema da
osteoporose é de que a identificação de um subgrupo de mulheres com baixa densidade
óssea, e com risco aumentado de fraturas, serviria de base a uma terapia efetiva
(prevenção secundária), resultando em menos fraturas no futuro.
55
Figura 2 – Árvore de decisão preliminar 1 - Tecnologias de Prevenção Secundária: rastreamento seguido de uso de antiosteoporóticos versus não intervenção na história natural de doença
O segundo recorte diz respeito ao tratamento da fratura de fêmur osteoporótica
(estabilização clínica + tratamento cirúrgico + reabilitação), sendo as alternativas de
intervenção (Figura 3): 1. Tratamento da fratura de fêmur osteoporótica realizado no
âmbito do SUS em geral; 2. Tratamento da fratura de fêmur osteoporótica realizado em
um centro de excelência do SUS, neste caso o INTO.
Alternativa tradicional
Realizar medida de DMO por DXA
% com osteoporose/osteopenia
% sem osteoporose/osteopenia
% aderência
% não aderência
Não realizar medida de DMO
cálcio+ vitamina D
Coorte hipotética
de 1000
mulheres
Nº de FFO
Iincidência de FFO
Eficácia)
Fratura
Fratura
Fratura
Fratura
Fratura
Fratura
Incidência da FFO
antiosteoporóticos
Eficácia)
Fratura
% aderência
% não aderência
56
Figura 3 – Árvore de decisão preliminar 2 - Tratamento da FFO no SUS e no INTO
Para as análises de decisão preliminares (primeiro e segundo recorte) deste
trabalho, algumas propostas foram avaliadas sumariamente, a partir das evidências
disponíveis, para que fossem selecionadas as alternativas da árvore de decisão que
seriam analisadas mais cuidadosamente. Foram arbitradas as propostas considerando
como foco para intervenção a população assistida pelo SUS, bem como o impacto dessa
intervenção para a saúde pública.
As evidências disponíveis foram a base dos pressupostos das alternativas a
serem analisadas. Foram arbitrados valores para variáveis para as quais as evidências
não estiveram disponíveis.
6.2 – Racional da Análise de Decisão
Considerando as incertezas relacionadas às intervenções associadas a diferentes
momentos da história natural da osteoporose, aos possíveis desfechos e a outras
informações relevantes tais como: fatores de risco para osteoporose, prevalência da
osteoporose, acurácia prognóstica, incidência da FFO, eventos adversos associados ao
tratamento, tamanho da eficácia para diferentes grupos e duração do benefício, adesão e
SUS
Cirurgia
Não Cirurgia
Cirurgia
Não Cirurgia
INTO
Estab ilização Clínica
Reabilitação
Não R eabilitação Recuperação sem seqüela
Óbito
Re cuperação com seqüela
Óbito
Recuperação com seq üe la
Recuperação sem seqüela
Óbito
Re cuperação com seqüela
Óbito
Recup eração com seq üela
Não R eabilitação*Recupe ração se m seq üela
Óbito
Recuperação com seqüela
%
Fratura
* No SU S em geral não existe reabilitação após cirurgia de FFO
QAL Y
57
aderência, entre outras, foi construído um protocolo de análise de decisão preliminar
onde constam as variáveis e informações a serem consideradas:
6.2.1 – Variáveis que foram consideradas para a análise de decisão
I – População: Mulheres na pós-menopausa com idade � 65 anos.
Conforme discorrido na introdução dessa dissertação, as mulheres na pós-
menopausa possuem uma taxa de estrógenos diminuída, o que leva a um acréscimo da
absorção óssea que, associada a outros fatores, aumenta o risco de osteoporose e
também da FFO15.
A idade é um fator de risco para fratura38, sendo que há estudos26 que apontam
para uma maior ocorrência de fraturas osteoporóticas em mulheres mais idosas.
Portanto, foi considerada a faixa etária de mulheres acima de 65 anos nas análises de
decisão preliminares, a fim de se avaliar se essa população se beneficiaria com um
programa de rastreamento.
II – Desfechos intermediários: ocorrência de fratura de fêmur osteoporótica em
mulheres na pós-menopausa.
A FFO tem sido apresentada como o evento que resulta no maior impacto da
doença em termos de mortalidade e incapacidade, sendo um importante indicador para
avaliar intervenções preventivas31 .
Portanto, como medida de desfecho intermediário, foi considerada como FFO as
fraturas localizadas na região anatômica superior do fêmur, que, segundo a
Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde -
CID 10, décima revisão, versão 200393, correspondem a: S72.0 (fratura de colo de
fêmur); S72.1 (fratura pertrocantérica, também chamada de fratura trocantérica,
intertrocantérica ou transtrocantérica) e S72.2 (fratura subtrocantérica).
III – Desfechos finais: número de anos de vida ajustados por qualidade (QALYs)1,
considerando as possibilidades de desfechos decorrentes do tratamento da FFO, que
foram definidas neste estudo como: probabilidades de óbito durante a internação, de
recuperação sem seqüelas e de recuperação com seqüelas decorrentes de fraturas de 1 QALY (quality adjusted life years) = AVAQ (anos de vida ajustados por qualidade). Medida de desfecho freqüentemente utilizada em estudos de custo-efetividade. Tem o objetivo de valorizar não apenas o tempo a mais de vida que determinada tecnologia em saúde proporciona em relação à outra, mas também a qualidade desse aumento de vida. Convencionalmente, tem sido calculado multiplicando-se o valor da qualidade de vida em um determinado estado de saúde pela duração daquele estado. �
58
fêmur osteoporótica tratadas em serviços do SUS em geral e no INTO.
Na estimativa destes desfechos foram consideradas informações relevantes sobre
as intervenções para a correção da fratura como: tempo decorrido entre a fratura e a
intervenção cirúrgica, acesso à reabilitação, comorbidades prévias à fratura, avaliação
pré cirúrgica, entre outras.
IV – Eventos intermediários: taxa de adesão e aderência ao rastreamento, taxa de
adesão e aderência aos medicamentos, tipos e taxas de eventos adversos associados com
os medicamentos antiosteoporóticos, tipo de cirurgia.
A adesão e aderência ao medicamento são fatores que interferem na efetividade
dos medicamentos94. Já os eventos adversos podem levar ao abandono do tratamento
ou diminuição da adesão e aderência do paciente ao medicamento, além disso, também
pode causar impacto na qualidade de vida.
V – Intervenções
Conforme já discorrido, foram realizados dois recortes, o primeiro refere-se à
efetividade de medidas de prevenção secundária e o segundo recorte diz respeito ao
tratamento da fratura de fêmur osteoporótica em serviços distintos. Portanto, as
intervenções relacionadas esses recorte foram:
Medidas de prevenção secundária - rastreamento (detecção + intervenção)
o Tecnologia de detecção utilizada para o Screening: medida de DMO do colo
femoral por DXA.
Conforme já discorrido, a DXA é o método de escolha para identificação de
mulheres com osteoporose e osteopenia por ser uma das tecnologias mais recentes de
avaliação da DMO – considerado padrão ouro – e que tem sido amplamente utilizada
para o diagnóstico de pacientes com osteoporose/osteopenia, inclusive no âmbito do
SUS. É o método indicado pela OMS e foi a tecnologia escolhida para o estudo de
Krauss (2003), que está sendo atualizado nesse trabalho.
Tomando como base os resultados do estudo de Marshall53, que verificou que a
medida do fêmur tem um melhor valor preditivo para fraturas de fêmur (risco relativo
de 2,6 (2,0 a 3,5), foi considerada para a avaliação da DMO a medida tomada no sítio
femoral, uma vez que este trabalho teve como foco a FFO.
o Intervenções terapêuticas: uso de antiosteoporóticos; suplementação de cálcio
e vitamina D.
59
Conforme modelo subjacente de análise de decisão, foram avaliadas as
possibilidades terapêuticas a serem utilizadas na prevenção secundária da fratura de
fêmur. Existem medicamentos que vem sendo referidos como efetivos na alteração da
DMO e prevenção de fratura em revisões e diretrizes médicas que se qualificam como
baseados em evidências científicas, sendo denominados de antiosteoporóticos. Entre
estes destacam-se os bifosfonatos (alendronato, risedronato, ibandronato, pamidronato e
ácido zoledrônico), o ranelato de estrôncio, a tibolona, o raloxifeno, a teriparatida e a
calcitonina. Além desses, também destacam-se a terapia de reposição hormonal e o
cálcio e vitamina D.
No Brasil, alguns desses medicamentos constam da lista de medicamentos
excepcionais pagos pelo SUS (como é o caso do alendronato, do cálcio, do calcitriol e
da calcitonina sintética de salmão). O alendronato, o calcitriol e o cálcio ainda constam
da RENAME2. Ainda no Brasil, as diretrizes para tratamento de osteoporose,
publicadas em 2002, indicam os seguintes medicamentos: bifosfonatos (alendronato,
risedronato e pamidronato), calbonato de cálcio, vitamina D, calcitonina e raloxifeno58.
As diretrizes do National Osteoporosis Foundation - NOF recomendam as
seguintes intervenções medicamentosas: bifosfonatos (alendronato, risedronato,
ibandronato, ácido zoledrônico), calcitonina, terapia hormonal, raloxifeno, teriparatida.
O medicamento ranelato de estrôncio não está indicado nas diretrizes do NOF por não
terem registro no FDA.
Foi realizada uma avaliação preliminar dos antiosteoporóticos citados acima e
destes foram excluídos da análise preliminar:
– A tibolona, que é um medicamento usado na Europa para o tratamento dos
sintomas vasomotores da menopausa e para prevenção da osteoporose. No Brasil, é
aprovado para uso no tratamento da doença de Paget, sendo que não possui registro
como antiosteoporótico e por este motivo foi excluído como opção terapêutica neste
estudo.
– A teriparatida apresenta um alto custo mensal, de aproximadamente R$
1.750,00, muito superior a outros medicamentos aprovados para o tratamento da
osteoporose, tal como o alendronato, e por essa razão foi excluída da análise.
– Com referência a calcitonina, relatório de pesquisa95 já apontava que poucos
estudos que avaliaram esse medicamento apresentam qualidade metodológica
satisfatória. Dessa maneira, sua análise ficou condicionada à existência de novos
ensaios clínicos randomizados controlados que superassem as deficiências apontadas,
2 RENAME – Relação Nacional de Medicamentos Essenciais editada pelo Ministério da Saúde.
60
como isso não ocorreu, também foi excluído da análise preliminar.
– Com relação ao raloxifeno, a proposta era que o mesmo fosse avaliado caso
houvesse novos estudos sobre sua eficácia na prevenção da FFO e cujos resultados se
mostrassem iguais ou superiores àqueles observados com o uso do alendronato. Como
isso não ocorreu, o mesmo também foi excluído. É importante ressaltar que esse
medicamento aumenta o risco de ocorrência de trombose venosa profunda, em valor
semelhante ao observado na terapia hormonal, no entanto, possui indicação para
redução do risco do câncer de mama invasivo em mulheres na pós-menopausa.
– A terapia hormonal, apesar de eficaz, apresenta limitações dado o risco de
ocorrência de eventos cardiovasculares, sendo indicada para grupos específicos.
Foram definidos como medicamentos a serem analisados preliminarmente a
depender da existência de evidências: bifosfonatos (alendronato, risedronato,
ibandronato, ácido zoledrônico), o ranelato de estrôncio e o cálcio e vitamina D.
O alendronato foi avaliado no estudo de Krauss 31 que na época já mostrada uma
eficácia de 50% na redução do risco de fratura de fêmur. Dessa maneira, as evidências
sobre sua eficácia foram atualizadas. O risedronato foi avaliado, pois há estudos que
têm apontado que o risedronato apresenta uma eficácia semelhante à do alendronato. O
ibandronato tem uma posologia mensal (no caso do comprimido), o que pode interferir
na adesão e aderência ao tratamento.
Estudos apontam que o ranelato de estrôncio e o ácido zoledrônico reduz o risco
de fratura vertebral e não vertebral. Estes medicamentos foram incluidos por serem
tecnologias mais recentes e que não foram avaliados no estudo de Krauss (2003)31, pois
à época não havia evidências suficientes sobre os mesmos.
Também foi considerado o uso de cálcio e vitamina D, por terem sido
consideradas alternativas de baixo custo no estudo de Krauss 31.
Portanto, foi buscado evidências sobre a eficácia na prevenção de fraturas na
população de interesse dos antiosteoporóticos selecionados preliminarmente. Após isso,
aqueles que se mostraram mais efetivos na prevenção de fratura de fêmur foram
inseridos na análise de decisão definitiva, a fim de avaliar a relevância de sua inclusão
em um programa de screening do SUS em relação à sua efetividade e ao seu custo-
efetividade e custo-utilidade.
Intervenções para tratamento da fratura de fêmur: Intervenções para tratamento da
fratura de fêmur realizadas no SUS e no INTO.
Foram buscadas informações referentes ao tempo desde a fratura até a cirurgia,
61
tempo de internação, avaliação pré-operatória, tipo de cirurgia, reabilitação, taxa de
mortalidade e incapacidade nesses dois contextos.
o Custos: referentes ao rastreamento, medicamentos, internação, intervenção
cirúrgica (inclusive prótese de quadril) e reabilitação. Esse ítem foi explorado
em outro trabalho visando a análise de custo-efetividade das tecnologias
analisadas neste estudo.
6.3 – Dados para Análise de Decisão
6.3.1 – Primeiro Recorte:
Para a definição das opções tecnológicas para prevenção secundária FFO e
preenchimento da primeira árvore de decisão, foi necessário obter informações
relacionadas: à eficácia dos antiosteoporóticos na prevenção de fratura de fêmur; taxas
de adesão e aderência ao uso desses medicamentos; estimativa das taxas de osteoporose
e osteopenia da população brasileira, estimativa da acurácia da DXA na detecção de
pessoas com osteoporose e osteopenia e na predição do risco de fratura na população
brasileira e estimativa da taxa de fratura de fêmur na população de mulheres brasileira.
O resultado em saúde de interesse para a análise da efetividade das tecnologias
de prevenção secundária foi a “ocorrência de fratura de fêmur osteoporótica em
mulheres com idade � 65 anos”, pois este resulta no maior impacto da doença em
termos de mortalidade e incapacidade, sendo um importante indicador para avaliar
intervenções preventivas31. Para a estimativa do número de fraturas ocorridas foi
considerando as possibilidades apresentadas em uma árvore de decisão para uma coorte
hipotética de 1000 mulheres.
Esta etapa também contemplou uma atualização dos dados de uma avaliação
tecnológica parcial sobre as tecnologias de prevenção secundária relacionadas à questão
da osteoporose publicada por Krauss31. As tecnologias avaliadas no estudo de Krauss 31
foram o programa de rastreamento (procedimentos diagnósticos e terapêuticos) versus a
não realização de rastreamento associada ao tratamento tradicional de fratura de fêmur
osteoporótica em mulheres na pós-menopausa. No braço da terapia antiosteoporótica,
foram considerados o Alendronato e Hormonioterapia de Reposição (HTR), além de
Cálcio e Cálcio associado à Vitamina D. Com a publicação de estudos posteriores, a
HTR foi descartada como tecnologia de escolha para a prevenção e tratamento de
osteoporose. Como foram utilizados dados do estudo de Krauss31 e considerando que a
62
mesma em seu estudo fez uma extensa busca de estudos que avaliaram a eficácia dos
antiosteoporóticos, a busca por novas evidências sobre a eficácia dos antiosteoporóticos
limitar-se-á a estudos publicados após 2001.
Na ausência de evidências serão utilizadas estimativas estabelecidas na avaliação
tecnológica de Krauss31.
Para fins de análise de decisão foram consideradas mulheres na pós-menopausa
com idade � 65 anos. Também foi assumido, como fez Krauss31, que o benefício
adquirido neste período acompanhará a paciente mesmo após a suspensão do
medicamento.
6.3.1.1 – Eficácia dos Antiosteoporóticos
As informações relativas à eficácia dos antiosteoporóticos na prevenção de FFO
em mulheres foram obtidas por meio de uma extensa busca bibliográfica. Foi
estabelecido um protocolo contendo a estratégia de busca detalhada (Anexo A) onde
constavam as bases de dados a serem consultadas: Medline/Pubmed e Embase; os tipos
de estudos a serem buscados: Ensaios Clínicos Randomizados e Controlados, Revisão
Sistemática com ou sem metanálise de Ensaios Clínicos Randomizados; as palavras
chaves utilizadas: osteoporo*, postmenopausal, osteoporoses, fractur*, hip fracture,
femoral fractures, os nomes dos medicamentos: ibandronic acid, ibandronate,
risendronate, alendronate, strontium ranelate, protelos, zoledronic acid; o limite de
língua: inglês, espanhol e português; os desfechos de interesse, entre outras.
A seleção dos estudos foi realizada da seguinte maneira: aplicação do limites de
busca –leitura do título de todos os estudos identificados – seleção daqueles com títulos
condizentes com os critérios definidos no protocolo de busca – leitura dos resumos dos
artigos selecionados – nova seleção daqueles com resumos condizentes com os critérios
definidos no protocolo - leitura e análise dos artigos selecionados.
Os medicamentos selecionados para compor a primeira árvore de decisão foram
aqueles que se mostraram eficazes nos estudos que tiveram como desfecho a ocorrência
de FFO em mulheres e que preencheram os critérios definidos no protocolo da
estratégia de busca.
Foram elaborados protocolos de análise contendo as informações necessárias a
serem obtidas para a avaliação da qualidade e análise dos resultados de interesse dos
estudos selecionados. Entre as informações contidas no protocolo de análise dos
estudos de revisão sistemática e metanálise estão: o objetivo do estudo; os
63
antiosteoporóticos avaliados; os desfechos de interesse; a existência de protocolo do
estudo; a estratégia de busca dos estudos; os critérios para inclusão e exclusão dos
estudos; extração dos dados; homogeneidade; síntese dos dados e modelos estatísticos
para análise estatística; avaliação da qualidade e peso dos ensaios clínicos incluídos;
conclusões da revisão sistemática e resultado da metanálise (Anexo B). Entre as
informações contidas no protocolo de análise dos ensaios clínicos randomizados estão:
objetivo do estudo; metodologia; desenho dos estudos; local de realização do estudo;
caracterização da população; desfechos; critérios de inclusão e exclusão; tipo de
equipamento e software usado para detecção da DMO; tipo de intervenção (esquema de
tratamento); tempo de acompanhamento; tipo de análise; aspectos éticos; resultados e
perdas do estudo (Anexo C).
Ainda na avaliação da qualidade dos estudos, foram considerados os seguintes
aspectos: método de randomização, presença e adequação da tabela pós-randomização
com avaliação da comparabilidade dos grupos em relação aos fatores prognósticos mais
relevantes, presença e manutenção do cegamento, origem e tamanho da amostra, tempo
de seguimento, percentual de perdas, descrição do motivo das perdas, presença de
exclusão após a randomização, presença de análise por intenção de tratamento.
Com base nas informações definidas nestes protocolos os dados dos artigos
analisados foram extraídos e sumarizados em grades (Anexo E).
Considerando que, na maioria dos estudos, as fraturas da parte proximal do
fêmur são também denominadas fraturas de quadril (hip fracture), estudos com estes
termos foram avaliados e, quando pertinentes, aceitos neste trabalho como estudos de
fratura proximal de fêmur.
6.3.1.2 – Dados sobre a aderência aos antiosteoporóticos
As informações referentes à aderência aos antiosteoporóticos foram extraídas,
como desfecho secundário, dos estudos de eficácia dos medicamentos. Na ausência
dessa informação nos estudos selecionados, foram buscados estudos que pudessem
fornecer os dados de aderência do medicamento de interesse.
6.3.1.3 – Acurácia da medida de DMO por meio da DXA
Conforme explicitado no item racional da análise de decisão, a medida da DMO
foi obtida por meio da DXA, no sítio femoral, por ter um melhor valor preditivo para
64
FFO.
Para a acurácia prognóstica da medida de DMO por DXA, foram adotados os
valores obtidos em uma metanálise conduzida por Marshall et al53, que analisou a
capacidade preditiva para fratura de fêmur.
6.3.1.4 – Incidência de FFO na população geral de mulheres brasileiras usuárias do
SUS.
Foi considerada uma incidência de 6% de FFO para a população geral de
mulheres brasileiras com idade � 65 anos, estimada no estudo de krauss (2003)31, que
considerou uma cobertura do SUS de 80%.
6.3.2 – Segundo Recorte
A árvore de decisão do segundo recorte comparou as alternativas de tratamento
da FFO disponíveis no SUS e no INTO. Para isso, foram utilizadas informações das
bases de dados do SIH/SUS e de um banco de dados parcial de um estudo realizado no
INTO. Além disso, os dados foram complementados com base em informações
disponíveis na literatura disponível, sobre a morbi-mortalidade e sobrevida associada à
FFO.
Incialmente, os bancos de dados foram trabalhados, de forma a se extrair
informações de interesse sobre o perfil da população internada para tratamento de FFO
no SUS e no INTO, em termos de faixa etária, frequência dos tipos de fraturas,
mortalidade hospitalar, mortalidade por faixa etária e por tipo de fratura, tempo médio
de permanêcia hospitalar, entre outras. Estes dados foram utilizados para fins de
comparação dos dois serviços e também alguns foram utilizados para o preenchimento
da árvore de decisão do segundo recorte. Para fins de comparação entre o INTO e o
SUS, na árvore de decisão, foram utilizados os dados de mortalidade do SUS apenas
referente à fratura de colo de fêmur e transtrocantérica, uma vez que os dados do INTO
estão relacionados apenas a esses dois tipos de fraturas.
O banco de dados do INTO que foi utilizado neste estudo é originário de um
banco de dados maior do projeto intitulado: Análise de custo-utilidade de alternativas
para o problema das fraturas de fêmur osteoporóticas no Brasil, realizado por um grupo
de pesquisa coordenado pela profª Dr Letícia Krauss. Este projeto consta de um estudo
65
de coorte prospectivo que envolveu a seleção, avaliação de várias informações por meio
de questionários validados e acompanhamento multiprofissional de homens e mulheres
internados no INTO para tratamento de fratura de colo de fêmur e fratura
transtrocantérica entre junho de 2007 e junho de 2008. Para esta dissertação foram
utilizados apenas os dados de mulheres com idade � 65 anos. Este projeto seguiu todos
os requisitos referentes às questões de ética em pesquisa. Os resultados desse projeto
ainda não foram publicados.
Como alternativa de tratamento à FFO, foi considerado como padrão a
estabilização clínica + tratamento cirúrgico + reabilitação.
Conforme explicitado no item “racional da análise de decisão”, o desfecho final
foi o número de QALYs acumuladas em cada braço da árvore de decisão, considerando
as probabilidades de desfechos decorrentes do tratamento da fratura de fêmur, que são: a
probabilidade de recuperação sem seqüelas e respectiva média da diferença entre
valores de QoL (medida de qualidade de vida) antes da fratura e valores de QoL 3
meses após a fratura, a probabilidade de recuperação com seqüelas e respectiva média
da diferença entre valores de QoL antes da fratura e valores de QoL 3 meses após a
fratura e a probabilidade de óbito durante a internação (mortalidade hospitalar) e até 3
meses após a fratura.
Na estimativa de QALY para o ramo da árvore de decisão destinado ao INTO,
foram utilizados dados preliminares, obtidos pela medida da qualidade de vida por meio
do instrumento Euroqol, do estudo realizado nesse serviço, assim como dados de
estimativas de sobrevida do IBGE. No estudo do INTO, o número de QALYs foi
medido três meses após a cirurgia.
Para os pacientes atendidos pelo SUS em geral, foram realizadas estimativas do
percentual de pacientes que sobreviveram à fratura após três meses e que se
recuperaram sem seqüela e com seqüela e seus respectivos QALYs.
Também foi estimada a efetividade em termos de anos de vida ganhos, no SUS e
no INTO, das mulheres fraturadas com e sem seqüelas. Além disso, foi calculada a
efetividade em termos de vidas salvas. Os cálculos foram realizados para um horizonte
de tempo de 3 meses
Para o cálculo de anos de vida ganhos, as estimativas de sobrevida da população
de interesse foram realizadas utilizado-se os dados da Tábua Completa de Mortalidade
para a população do sexo feminino do ano de 2007, publicados pelo IBGE1. Foi
considerado que a população de mulheres com idade � 65 anos e de mulheres fraturadas
sem seqüelas após três meses de FFO possui a mesma expectativa de sobrevida. Para a
66
expectativa de sobrevida de mulheres fraturadas que ficaram com seqüelas, foi adotada
uma diminuição da expectativa sobrevida dessa população em 25% em relação à
população de mulheres em geral de mesma faixa etária, conforme o estudo de
Christensen et al119. Diante da falta de evidências sobre o assunto, Christensen et al119
realizou esta estimativa com base na opinião de especialistas.
O banco de dados do SIH/SUS do ano de 2007 foi utilizado para a extração de
dados relacionados aos casos de FFO atendidos no SUS. Foi realizado um recorte no
banco de dados para selecionar as pacientes de sexo feminino com idade � 65 anos com
os seguintes diagnósticos: S72.0 (fratura de colo de fêmur); S72.1 (fratura
pertrocantérica, trocantérica, intertrocantérica ou transtrocantérica) e S72.2 (fratura
subtrocantérica), que correspondem à fratura proximal de fêmur. Após esse recorte foi
realizado novo recorte do banco de dados, de acordo com a variável “procedimentos
realizados”, no sentido de excluir das internações inicialmente selecionadas aquelas
relativas a complementações ou complicações da 1ª internação e aquelas que não
visavam o tratamento da fratura de fêmur, ou seja, os procedimentos de: retirada de
placa e parafuso, politraumatizado, alongamento muscular, retirada de prótese de
substituição em grandes articulações, tratamento cirúrgico da fratura subcondileana (da
metáfise distal) do fêmur, redução incruenta de fratura ou deslocamento epifisário ao
nível do joelho, internação domiciliar com equipe hospitalar.
Foram utilizados os softwares Tabwin para composição do banco de dados do
SUS e o SPSS 16.0 para análise estatística dos dados.
6.4 – Analise de sensibilidade.
Foram conduzidas análises de sensibilidade para variáveis estimadas.
67
7 – RESULTADOS
7.1 – Primeiro Recorte:
7.1.1 – Avaliação de evidências sobre a efetividade das tecnologias medicamentosas
na prevenção da FFO:
A busca de evidências sobre a eficácia dos medicamentos antiosteoporóticos na
prevenção de fratura de fêmur, após 2001, através da estratégia de busca explicitada
anteriormente, mostrou que vários antiosteoporóticos têm sido avaliados em ensaios
clínicos randomizados, revisões sistemática e metanálises. No entanto, o foco da
maioria tem sido a avaliação da eficácia do medicamento na alteração da DMO,
turnover ósseo e prevenção de fratura vertebral e fratura não vertebral, sendo que destes
últimos, poucos avaliaram especificamente a prevenção de fratura de fêmur. Esse
achado é confirmado por Kanis26 que refere que há poucos estudos que associam o uso
de tecnologias terapêuticas antiosteoporóticas e o risco de fratura de fêmur. Não foram
incluído nas análises estudos com desfecho de alteração de DMO ou outro desfecho que
não fosse a fratura de fêmur.
A proposta inicial foi avaliar as evidências sobre a eficácia de todos os
medicamentos antiosteoporóticos com registro no Brasil, a fim de avaliar a elegibilidade
dos mesmos para a análise de decisão, no entanto, conforme explicitado no item
racional da análise de decisão, alguns antiosteoporóticos disponíveis não foram
avaliados. Dos antiosteoporóticos definidos para busca de evidências de redução do
risco de fratura de fêmur, não foi encontrado estudos que avaliaram o ibandroanto para
o desfecho fratura de fêmur. Para o alendronato, risedronato, ranelato de estrôncio,
ácido zoledrônico e cálcio e vitamina D foram encontrados estudos que apresentaram
evidência de redução do risco de fratura de fêmur em mulheres na pós-menopausa e por
isso, os mesmos foram incluídos na análise de decisão.
Segue abaixo uma descrição dos estudos identificados e avaliados e os seus
resultados de interesse. Ressalta-se que a busca dos estudos foi realizado inicialmente
na base de dados do Medline e após no Embase, como não foram identificados estudos
no Embase diferentes do Medline, foi apresentado apenas a grade dos estudos
identificados no Medline. Um sumário dos estudos avaliados é apresentado no quadro 3.
Outras informações relevantes, inclusive sobre a qualidade metodológica desses
estudos, estão gradeadas no anexo E.
7.1.1.1 – Alendronato
68
Para a busca de estudos sobre a eficácia do alendronato foram utilizadas as
seguintes palavras chaves: "Osteoporosis"[Mesh], Osteopo*, "Osteoporosis,
Postmenopausal"[Mesh], Osteoporosis, Postmenopausal, "Fractures, Bone"[Mesh],
"Hip Fractures"[Mesh], "Femoral Fractures"[Mesh], Fractur*, Hip Fractur*, Alend*,
"Alendronate"[Mesh]
Aplicando-se os critérios definidos na estratégia de busca foram selecionados
inicialmente 114 estudos, destes 95 foram excluídos pelo título. Dos 19 estudos
selecionados para leitura do resumo (abstract), 17 foram excluídos pelos seguintes
motivos: não apresentava fratura de fêmur como desfecho; tratava-se de artigo de
revisão; incluíam a população masculina na avaliação dos resultados. Por fim foram
selecionados dois estudos para leitura e avaliação: Papapoulos et al. – 200596 e Black et
al. – 200697.
Figura 4 – Seleção de estudos obtidos na estratégia de busca do alendronato
Papapoulos et al96 examinaram, por meio de uma metanálise, o grau de
consistência do efeito global do alendronato na redução do risco de fraturas de fêmur
em diferentes populações de mulheres pós-menopáusicas. Nesta metanálise, apenas 6
estudos preencheram os critérios de inclusão definidos no seu protocolo, que consistia
em todos os ensaios clínicos randomizados que avaliaram o efeito do alendronato em
mulheres na pós-menopausa com um T-score � -2,0 ou T-score � -2,5 e com fratura
Artigos localizados
114
Selecionados para leitura do Abstract
19
Excluídos pelo título
95
Selecionados para leitura e análise
completa do artigo 2
Excluídos após leitura do abstract. Os principais motivos de exclusões foram: não apresentar fratura de fêmur como desfecho; tratar-se de artigo de revisão; fazer parte de estudo já incluído na análise.
17
69
vertebral prévia e que possuía dados suficientes para avaliar o risco relativo.
Esta metanálise foi dividida em duas metanálises, considerando as duas principais
recomendações de tratamento para a osteoporose:
A primeira considerou o Guideline da National Osteoporosis Foundation e
incluiu 9023 mulheres com um T-score � -2,0 e como resultado apresentou uma redução
significante no risco global de fratura de fêmur de 45% (RR 0.55, 95% IC: 0.36–0.84,
P=0.007). A segunda foi baseada na definição de osteoporose estabelecida pela OMS e
incluiu 6,804 mulheres com T-score � - 2,5 e a redução global do risco foi de 55% (RR
0.45,95% CI 0.28–0.71, P=0.0008). Destaca-se que, segundo os autores, dentro de cada
estudo incluído na metanálise os dados foram analisados por intenção de tratamento.
Os autores concluíram que embora a eficácia (medida pela redução do risco
relativo) tenha sido consistente em todos os estudos, os benefícios reais (medidos pela
redução do risco absoluto) do tratamento com o alendronato podem depender da
natureza ou número de fatores de riscos dos pacientes individualmente e que isto foi
evidente na análise de regressão em que foi mostrado que a redução do risco absoluto
pelo alendronato aumentou com a idade.
Destaca-se que o tempo de seguimento dos estudos variou entre 1 e 4,5 anos, ou
seja, um período muito curto para avaliação dos efeitos do medicamento. Além disso,
na metodologia desta metanálise de Papapoulos et al96 não foi detalhado o protocolo do
estudo; também não foram explicitadas as razões de 22 estudos identificados na busca
terem sido excluídos; não foi apresentado o perfil da população dos estudos em relação
a outras variáveis de risco, além da DMO; não foi avaliada a qualidade metodológica
dos estudos, inclusive não foram referidos os percentuais de perdas ou exclusões pós-
randomização dos mesmos. Os autores também não exploraram informações referentes
à heterogeneidade dos estudos incluídos na metanálise. Portanto, concluiu-se que essa
metanálise apresenta limitações quanto à qualidade metodológica, que podem ter
influído na eficácia estimada.
O estudo de Black et al.97, Effects of Continuing or Stopping Alendronate After 5
Years of Treatmen t- The Fracture Intervention Trial Long-term Extension (FLEX), é
uma extensão do estudo FIT - Frature Intervention Trial98,99, um ensaio clínico
randomizado controlado por placebo, que alocou 6459 mulheres com baixa DMO (0.68
g/cm2) com média de idade de 79 anos (55 a 81 anos), sendo que 3236 receberam o
tratamento (5mg/dl ou 10mg/dl e alendronato) e 3223 receberam placebo por um
período médio de 4 anos. A análise foi por intenção de tratar e como resultado: para
mulheres com T-score � - 2.5 e sem fratura vertebral, o alendronato reduziu o risco de
70
fraturas clínicas em 36% (RH de 0.64; IC de 95%, 0.50-0.82) e reduziu o risco de
fratura de fêmur em 56% (RH, 0.44; IC 95%, 0.18-0.97); para mulheres com T-score � -
1 e sem fratura vertebral, houve uma redução de 14 % do risco de fraturas clínicas (RH,
0.86 (0.73-1.01) e uma redução de 21 % do risco de fraturas de fêmur (RH 0.79; IC
95% 0.43-1.44). Em mulheres com pelo menos uma fratura vertebral prévia ao início do
estudo, a redução do risco de fratura de fêmur foi de 51 % (RH 0·49; IC 95% 0.23 -
0.99).
No estudo FLEX, que é também um ensaio clínico randomizado, controlado por
placebo, duplo-cego, Black et al.97 randomizaram 1099 das mulheres que haviam sido
alocadas no estudo FIT como grupo de tratamento. Neste estudo, realizado em 10
centros norte-americanos, foram comparados os efeitos de continuar utilizando o
tratamento com alendronato, 5mg/dl (329 mulheres) ou 10 mg/d (333 mulheres) por 10
anos ou descontinuar depois de aproximadamente 5 anos de uso (437 mulheres – grupo
placebo). A média de idade foi de 73 anos, e a medida média de DMO no início do
estudo foi de 0.73 g/cm2 (T score −1.9) no fêmur proximal total, 0.61 g/cm2(T score
−2.2) no colo femoral e 0.90 g/cm2 (T score −1.3) na coluna lombar.
O desfecho primário deste estudo foi a DMO medida por DXA. Também foi
analisado como medida exploratória a incidência de fratura de fêmur. Os dados
referentes aos grupos que tomaram 5 mg/d e 10 mg/d foram apresentados como um
único grupo. Não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos que
continuaram o tratamento e o grupo que descontinuou o tratamento (placebo), quanto à
incidência de fraturas de fêmur, 3,0% (placebo) versus 3,0% (alendronato) (RR de 1,02;
IC 95%, 0,51-2,10). As curvas de sobrevida do grupo placebo e alendronato,
considerando o tempo da primeira fratura não-vertebral, foram muito semelhantes. Após
modelagem e ajuste por idade, os autores relataram que a incidência de fratura foi
similar entre os estudos FIT e FLEX
Os autores referem ter realizado uma análise por intenção de tratar modificada, ou
seja, usaram todos os dados avaliados de todos os participantes que permaneceram no
estudo pelo menos até a primeira medida de acompanhamento, ou seja, não foram
consideradas a não adesão e a não aderência inicial.
A seleção deste estudo se deu pela relevância do período de segmento do grupo
(10 anos) e por apresentar resultados para fratura de fêmur. A principal limitação deste
estudo é o fato de ter como desfecho principal a DMO e não a fratura. Além disso, o
estudo não explicitou claramente o tratamento dado às perdas.
Considerando os resultados dos estudos apresentados acima e a avaliação da
71
eficácia dos estudos bem desenhados publicados até 2002, feita por Krauss (2003)31,
para fins do cálculo da efetividade do alendronato, será adotada uma eficácia de 55%
deste medicamento na redução de fratura de fêmur em mulheres acima de 65 anos.
7.1.1.2 – Risedronato
Para a busca de estudos sobre o risedronato foram utilizadas as seguintes palavras
chaves: "Osteoporosis"[Mesh], Osteopo*, "Osteoporosis, Postmenopausal"[Mesh],
Osteoporosis, Postmenopausal, "Fractures, Bone"[Mesh], "Hip Fractures"[Mesh],
"Femoral Fractures"[Mesh], Fractur*, Hip Fractur*, risedronate., risedronic acid,
"risedronic acid "[Substance Name]
Aplicando-se os critérios definidos na estratégia de busca foram selecionados
inicialmente 65 estudos, cada título destes estudos foi examinado, a fim de identificar os
potencialmente elegíveis, destes 48 foram excluídos. Dos 33 estudos restantes foram
obtidos e avaliados os seus resumos, 17 destes foram excluídos pelos seguintes motivos:
não apresentava fratura de fêmur como desfecho; tratava-se de artigo de revisão;
possuía desenho do estudo diferente do definido no protocolo da estratégia de busca. O
esquema da seleção de estudos é apresentado na página seguinte. Por fim, foram
selecionados dois estudos elegíveis para leitura e avaliação: Wells G et al. - 2006 100 e
Mcclung et al. - 2001101
Figura 5 – Seleção de estudos obtidos na estratégia de busca do Risedronato
Artigos localizados
65
Selecionados para leitura do Abstract
17
Excluídos pelo título
48
Selecionados para leitura e análise
completa do artigo 2
Excluídos após leitura do abstract. Os principais motivos de exclusões foram: não apresentava fratura de fêmur como desfecho; tratava-se de artigo de revisão; Possuía desenho do estudo diferente do definido no protocolo de estratégia de busca
31
72
Wells et al. 100 realizaram uma revisão sistemática com o objetivo de avaliar a
eficácia clínica do risedronato na prevenção primária e secundária de fraturas
osteoporóticas em mulheres na pósmenopausa. No total foram incluídos 7 estudos, que
somaram um total de 14,049 mulheres. Dois estudos foram de prevenção primária e 5
de prevenção secundária, destes 3 tiveram como desfecho a fratura de fêmur. Todos os
estudos incluíram 3 braços, o grupo placebo e o risedronato em duas dosagens
diferentes. Em relação à fratura de fêmur, três estudos classificados como de prevenção
secundária, tinham como desfecho a ocorrência de fratura de fêmur. A soma da
população desses 3 estudos foi de 7425 para o grupo tratamento (5mg de risedronato) e
4361 para o grupo placebo. Em todos os estudos a dose foi de 5mg e o estudo que teve
maior peso, por ter uma população muito maior foi o de Mcclung et al 101. O RR
resultante da junção dos três estudos mostrou uma redução significante no risco de
fratura de fêmur de 26% (RR 0.74; IC 0.59 - 0.94; P 0,001; P valor de heterogeneidade
0,98). Os resultados foram consistentes entre os estudos. Nesta análise não houve
diferença estatística entre os grupo risedronato e placebo quanto a descontinuação do
tratamento devido a ocorrência de eventos adversos (RR 0.96, IC 0.88 - 1.05) ou
abandono global (RR 0.96, IC 0.91 - 1.00).
O tempo de seguimento de todos os estudos selecionados foi de 3 anos.
Após a avaliação da qualidade dos estudos selecionados, os autores chegaram à
seguinte conclusão: O método de alocação foi adequado em dois estudos e não claro em
cinco estudos. Todos os sete estudos tinham perdas de seguimento de mais de 20%. O
estudo que teve maior peso, por ter uma população muito maior foi o de Mcclung et al 101, que avaliaram mulheres acima de 70 anos e com um T-score muito baixo ( < -3 ou <
-4), no entanto o mesmo possui falhas metodológicas.
Os autores também não consideraram a idade das pacientes dos estudos incluídos
na metanálise e também não relataram se os dados dos estudos incluídos foram
analisados por intenção de tratar.
Mcclung et al.101 realizaram um ECR com o objetivo de avaliar o efeito do
risedronato no risco de fratura de fêmur em mulheres idosas e com osteoporose ou com
fatores de risco para fratura de fêmur, além da baixa DMO. Selecionaram 5445
mulheres com idade de 70 a 79 anos que tinham osteoporose indicada por uma DMO
no colo do fêmur com T-score- 4 DP ou um T-score < – 3 DP acrescido de pelo menos,
um fator de risco para fratura do fêmur e 3886 mulheres com idade �80 anos com pelo
menos 1 fator de risco para fratura de fêmur ou baixa DMO (T-score < – 4 DP ou < -3,
mais um comprimento do eixo do fêmur � 11,1 cm). A idade média da população foi de
73
74±3 anos no grupo de tratamento e no grupo placebo. No subgrupo com idade �80
anos a média de idade foi de 83±3 anos. 98% das mulheres eram brancas.
Para fins de alocação os T-scores do colo femoral foram calculados de acordo
com o software fornecido pelo fabricante do densitômetro. Posteriormente foram
recalculados de acordo com a referência do Third National Health and Nutrition
Examination Survey. A medida de DMO foi disponibilizada no início do estudo para
apenas 31% das mulheres com idade � 80 anos.
O estudo foi conduzido por 4,5 anos, sendo que o tempo de acompanhamento
proposto no protocolo foi de 3 anos. A duração do acompanhamento foi similar entre os
grupos (média de 2.3 anos), bem como a duração do uso do medicamento (média de 2.0
anos).
Na análise, que levou em conta 9331 mulheres, a incidência de fratura de fêmur
foi de 2.8% nas mulheres que tomaram o risedronato comparado com 3,9% das
mulheres que tomaram placebo RR 0.7 (IC 0.6–0.9; P 0.02), ou seja, uma eficácia de
30%. Ressalta-se que das 9497 mulheres alocadas para o estudo, 9331 por terem
recebido pelo menos uma dose de risedronato ou placebo foram incluídas na análise (os
autores consideraram que essa análise foi por intenção de tratar). Apenas 4677 (49%)
mulheres completaram o tratamento.
A incidência de fratura de fêmur no grupo de 70 -79 anos foi de 1.9% no grupo
risedronato e 3.2% no grupo placebo, ou seja, uma eficácia de 40% (RR, 0.6; IC 95%
0.4 a 0.9; P=0.009). Para as mulheres que não tinham fratura vertebral no início do
estudo a incidência foi de 1.0% no grupo risedronato e 1,6% no grupo placebo, ou seja
uma eficácia também de 40% (RR 0.6 IC0.3–1.2) P 0.14.
No grupo de mulheres com idade � 80 anos, o risendronato não teve efeito na
incidência de fratura de fêmur. No entanto, a maioria das mulheres desse grupo (58%)
foi recrutada exclusivamente com base nos fatores clínicos de risco e apenas 16% por
cento foram recrutadas com base na baixa DMO no colo do fêmur. Isso talvez
explique o resultado. Entre as 941 mulheres dessa faixa etária com baixa DMO (T-score
-2,5 ou menos), a incidência de fratura de fêmur foi de 7.2% no grupo risedronato e
9.7% no grupo placebo (P=0.37).
Além da limitação em relação à amostra já referida acima, entre outras limitações
cita-se a falta de relato sobre qual o método de randomização utilizado. Também não
está explícito se o estudo é duplo cego ou se apenas a população do estudo foi cegada.
Não foi referido como foi mantido o cegamento e controle das co-intervenções. Apesar
de ter sido apresentada a tabela pós-randomização, não foi inserido na mesma alguns
74
fatores de risco para fratura que poderiam interferir no resultado. Não há relato dos
motivos do abandono do estudo e da taxa de óbitos e motivos dos mesmos.
Este estudo não fornece informações em relação à adesão e à aderência.
Apesar desse estudo possuir limitações metodológicas, que comprometem a sua
validade interna e também possuir uma validade externa baixa, o mesmo foi utilizado
para se estabelecer uma estimativa de eficácia de 40% na redução de fratura de fêmur
em mulheres com idade � 65 anos. Para essa escolha, também foi considerado o fato de
que o mesmo foi o estudo que teve maior peso na metanálise de Wells et al (2006)100.
7.1.1.3 – Ranelato de Estrôncio
Para a busca de estudos sobre o ranelato de estrôncio foram utilizadas as seguintes
palavras chaves: "Osteoporosis"[Mesh], Osteopo*, "Osteoporosis,
Postmenopausal"[Mesh], Osteoporosis, Postmenopausal, "Fractures, Bone"[Mesh],
"Hip Fractures"[Mesh], "Femoral Fractures"[Mesh], Fractur*, Hip Fractur*, "strontium
ranelate "[Substance Name], strontium ranelate, protelos
Aplicando-se os critérios definidos na estratégia de busca, foram identificados
inicialmente 17 estudos, cada título destes estudos foi examinado a fim de identificar os
potencialmente elegíveis, destes 12 foram excluídos. Dos 5 estudos restantes, foram
obtidos e avaliados os seus resumos, destes 3 foram excluídos pelos seguintes motivos:
02 não apresentaram fratura de fêmur como desfecho e era artigo de revisão. Por fim,
foram selecionados 2 artigos para leitura e avaliação, referente a um mesmo estudo
denominado TROPOS, sendo que um desses artigos é uma continuação do outro:
Reginster et al. – 2005102 e Reginster et al. – 2008103.
O principal critério de eficácia do estudo TROPOS foi o efeito do tratamento na
redução da ocorrência de fratura não vertebral, incluindo uma avaliação post hoc para
fratura de fêmur. O primeiro artigo apresentou os resultados de 3 anos de seguimento e
o segundo apresentou os resultados de 5 anos.
75
Figura 6 – Seleção de estudos obtidos na estratégia de busca do Ranelato de Estrôncio
O TROPOS (TReatment Of Peripheral OSteoporosis), conduzido por Reginster et
al.102 foi um ensaio clínico randomizado multicêntrico (75 centros ambulatoriais em 11
países europeus e na Austrália) placebo-controlado de fase III que avaliou a eficácia do
ranelato de estrôncio na redução da incidência de fraturas não vertebrais em 5091
mulheres na pós-menopausa com osteoporose, com ou sem fratura previa, com T-score
� - 2,5 DP , com idade �74 anos ou com idade entre 70 e 74 anos, mas com um fator de
risco adicional para fratura (história de fratura osteoporótica após a menopausa,
residente em instituição de longa permanência para idosos, quedas freqüentes, história
materna de fratura osteoporótica de fêmur, coluna ou punho). A média de idade foi de
77 anos.
A medida de DMO foi realizada por DXA no início do estudo e a cada 6 meses no
sítio femoral proximal. Os autores consideraram como análise por intenção de tratar, a
análise de todas as mulheres randomizadas que tomaram pelo menos uma dose do
tratamento e com pelo menos uma avaliação de ocorrência de fratura não vertebral após
o início do estudo. Ou seja, das 5091 pacientes randomizadas apenas 4932 (97%) foram
incluídas na análise.
A análise do desfecho primário foi realizada após o último paciente completar 3
anos de seguimento. As pacientes foram acompanhadas a cada 3 meses nos 6 primeiros
meses e, posteriormente a cada 6 meses.
Para análise da eficácia na redução de fratura de fêmur foi selecionado post-hoc
Artigos localizados
17
Selecionados para leitura do Abstract
5
Excluídos pelo título
12
Selecionados para leitura e análise
completa do artigo 2
Excluídos após leitura do abstract. Os principais motivos de exclusões foram: dois não apresentaram fratura de fêmur como desfecho; um era de artigo de revisão.
3
76
um subgrupo de 1997 mulheres (39% da amostra total), que foram classificadas como
de alto risco para fratura de fêmur, sendo que tinham pelo menos 74 anos e
apresentavam um T-score de –2.4 (de acordo com os critérios da OMS). A idade média
desse subgrupo foi de 80 anos.
Na análise de 3 anos do estudo, o risco da ocorrência de fratura de fêmur na
população analisada foi reduzido em 15%, porém, sem significância estatística. Os
autores alegaram que o estudo não foi desenhado para esse parâmetro e por isso o
resultado pode não expressar a realidade. Na análise post hoc do subgrupo com alto
risco de fratura, o tratamento foi associado com uma redução no risco de fratura de
fêmur de 36% (RR 0,64. IC 0,412 - 0,997, p 0,046) 102.
Na análise do seguimento de 5 anos, que também foi publicado por Reginster et
al.103,e constou de 4935 pacientes avaliados por análise por intenção de tratar, o
tratamento do subgrupo de maior risco foi associado com uma redução no risco de
fratura de fêmur de 43% (RR 0,57; IC 0,33 - 0,97; p 0,036).
Entre as limitações em relação à qualidade metodológica do estudo de Reginster
et al.102 destacam-se: não explicita a forma como foi conduzido o método de
randomização; a tabela pós randomização é muito reduzida, não demonstrando uma
comparação mais detalhada entre os grupos em relação à ocorrência de vários fatores
prognósticos relevantes; o estudo não foi desenhado para análise de sítios
individualmente, portanto não tem poder em relação à análise de risco de fratura do
fêmur; a análise de intenção de tratar não foi realizada com todos os pacientes pós
randomização; as perdas não foram detalhadas.
A incidência notificada de eventos adversos entre os dois grupos, tratamento e
placebo, nos primeiros 3 meses foi a seguinte: náuseas (7,2% vs 4,4%), diarréia (6,7%
VS 50%), cefaléia (3,4% vs 2,4) e dermatite e eczema (5,5 % vs 4,1%), posteriormente
não houve diferença na ocorrência de náuseas e diarréia entre os grupos. A média de
duração da ingestão do tratamento foi de 906 dias ±471 correspondendo a uma média
global de aderência de 82% no grupo tratado. No subgrupo de alto risco a média de
idade foi de 80 anos e a média de duração da ingesta do tratamento foi de 838±485
correspondendo a uma média global de aderência de 80% .
Apesar das limitações metodológicas e da validade externa bastante restrita, será
adotado o dado de eficácia do risedronato na redução de FFO de 36%, proveniente da
análise post-hoc de 3 anos do TROPOS. Ressalta-se que foi optado pelo resultado da
análise de 3 anos, para melhor comparabilidade, considerando que a maioria dos estudos
que avaliaram a eficácia de outros antiosteoporóticos tiverem um tempo de seguimento
77
igual ou menor que 3 anos.
7.1.1.4 – Ácido Zoledrônico
Para a busca de estudos sobre o ácido zoledrônico foram utilizadas as seguintes
palavras chaves: "Osteoporosis"[Mesh], Osteopo*, "Osteoporosis,
Postmenopausal"[Mesh], Osteoporosis, Postmenopausal, "Fractures, Bone"[Mesh],
"Hip Fractures"[Mesh], "Femoral Fractures"[Mesh], Fractur*, Hip Fractur*,
Zoledron*, Zoledronic Acid, "zoledronic acid" [Substance Name]
- Aplicando-se os critérios definidos na estratégia de busca foram selecionados
inicialmente 30 estudos, cada título destes estudos foi examinado, a fim de
identificar os potencialmente elegíveis, destes 24 foram excluídos. Dos 6
estudos restantes, foram obtidos e avaliados os seus resumos, destes 5 foram
excluídos pelos seguintes motivos: não apresentavam fratura de fêmur como
desfecho e não incluia a população de interesse para este trabalho. O esquema da
seleção de estudos é apresentado na página seguinte. Por fim, foi selecionado
apenas 1 estudo para leitura e avaliação: Dennis et al. – 2007 104.
Figura 7 – Seleção de estudos obtidos na estratégia de busca do Ácido Zoledrônico
O ácido zoledrônico é um medicamento que, devido a sua freqüência posológica
ser anual, tem sido apontado como uma alternativa relevante em relação à melhora da
aderência, o que influência na sua efetividade. Esse medicamento foi aprovado para
Artigos localizados
30
Selecionados para leitura do Abstract
6
Excluídos pelo título
24
Selecionados para leitura e análise
completa do artigo 1
Excluídos após leitura do abstract. Os principais motivos de exclusões foram: não apresentar fratura de fêmur como desfecho incluir população diferente da estabelecida no protocolo.
5
Ácido Zoledrônico
78
comercialização no Brasil no ano de 2008.
Dennis et al.104 realizaram um ensaio clínico randomizado, multicêntrico
internacional, duplo-cego, placebo-controlado de mulheres na pós menopausa como
objetivo de avaliar os efeitos do ácido zoledrônico no risco de fratura durante um
período de 3 anos. A idade das mulheres avaliadas foi de 65 a 89 anos que tinham T-
score � -2,5 (medida no colo femoral) com ou sem evidência de fratura vertebral, ou
com um T-score � -1,5, com evidência radiológica de pelo menos duas fraturas
vertebrais leves ou uma fratura vertebral moderada. Ao todo 3889 mulheres foram
randomizadas para receber uma dose simples de 5mg de ácido zoledrônico em 15
minutos de infusão no início do estudo, após 12 meses e após 24 meses, e 3876 foram
alocadas para receber o placebo. As pacientes foram alocadas em dois grandes estratos
dependendo se estavam usando ou não outros antiosteoporóticos: no estrato 1 estavam
aquelas sem uso de anti-osteoporótico no momento da randomização e no estrato 2
aquelas que estavam tomando algum antiosteoporótico, exceto o alendronato, no
momento da randomização.
A média de idade dos pacientes foi de 73 anos. Aproximadamente metade das
pacientes era da Europa e a outra metade das Américas do Norte e Sul e da África. 72%
dos pacientes tinham uma DMO femoral com T-score < – 2,5, 63 % tinha fratura
vertebral e 79% estava dentro do estrato 1, ou seja, não estava usando outro anti-
osteoporótico no momento da randomização. No estrato 2 havia 42% pacientes do
tomando raloxifeno.
O estudo foi bem conduzido, os autores detalharam a forma como foi conduzida a
randomização. Também apresentaram o esquema de seleção, exclusão e inclusão das
participantes e o número e motivo das perdas ao longo do estudo. Porém, a tabela de
pós-randomização foi apresentada com poucos fatores de riscos, prejudicando a
comparação entre os grupos. O estudo também não detalha as perdas por mortes.
De acordo com os autores, 6517 (84%) pacientes foram acompanhados até o final
do estudo; e 6260 pacientes (81%) receberam as três doses propostas no estudo, o que
pode ser considerado como taxa de aderência104.
A análise dos dados foi realizada por intenção de tratar, com exceção de 29
pacientes originários de um centro que encerrou a sua participação durante o estudo.
Como resultado, a incidência de fratura do fêmur foi de 2.5% (88 mulheres) no grupo
placebo e 1.4% (52 mulheres) no grupo de tratamento, ou seja, houve uma redução do
risco de ocorrência de fratura de fêmur no grupo do ácido zoledrônico de 41% (HR,
0.59; IC, 0.42 a 0.83). Os autores não mostraram o resultado por estrato de pacientes.
79
Os cinco sintomas mais relatados que ocorreram três dias após a infusão da droga
(sintomas pós-dose) foram: pirexia, sintomas semelhantes ao da influenza, mialgia,
cefaléia e artralgia. Esses sintomas foram analisados individualmente e agrupados. A
freqüência desses sintomas foi significativamente maior no grupo de ácido zoledrônico
do que no grupo placebo, mas, de acordo com os autores, o número dos sintomas
diminuiu substancialmente após as infusões subseqüentes. Entre os eventos adversos
relacionados a esse medicamento, e descrito pelos autores, destaca-se a ocorrência de
fibrilação atrial104.
7.1.1.5 – Cálcio e Vitamina D
Para a busca de estudos sobre o cálcio e vitamina D foram utilizadas as seguintes
palavras chaves: Osteopor*, Osteoporosis [MeSH Terms], Osteoporosis,
Postmenopausal, Osteoporosis, Postmenopausal [MeSH Terms], Hip fracture, Hip
fracture [MeSH Terms], "Fractures, Bone", Fractur*, Hip Fractur*,"Femoral
Fractures"[Mesh], colecalciferol, cholecalciferol, Vitamin D, Calcium carbonate,
calcium.
Aplicando-se os critérios definidos na estratégia de busca, foram identificados
inicialmente 668 estudos, cada título destes estudos foi examinado, a fim de identificar
os potencialmente elegíveis, destes 650 foram excluídos. Para os 18 estudos restantes,
foram obtidos e avaliados os resumos; destes, 17 estudos foram excluídos pelos
seguintes motivos: não apresentavam fratura de fêmur como desfecho; tratava-se de
artigo de revisão e não incluía a população de interesse para este trabalho. Por fim, foi
selecionado 1 estudo para leitura e avaliação: Jackson et al.– 2007105.
80
Figura 8 – Seleção de estudos obtidos na estratégia de busca do Cálcio e Vitamina D
Apesar das evidências em relação à eficácia da suplementação com cálcio ou
cálcio e vitamina D na prevenção de fratura de fêmur serem limitadas, optou-se por
inserir na análise de decisão o uso desses suplementos como medida de prevenção
secundária. Isso por que a grande maioria dos estudos sobre eficácia dos
antiosteoporóticos usa o cálcio e vitamina D como co-intervenção e, além disso, essa
alternativa não apresenta efeitos adversos relevantes e é de baixo custo31.
Em complemento aos estudos analisados por Krauss31, foi realizada a análise do
Ensaio Clínico Randomizado, controlado por placebo, duplo-cego, conduzido por
Jackson et al.105. Este estudo foi realizado em paralelo com dois grandes estudos, o
Dietary Modification trial e WHI Hormone Therapy trials e teve o objetivo de avaliar o
efeito da suplementação de Cálcio e Vitamina D na diminuição do risco de fratura de
fêmur e, secundariamente, de fraturas em geral, em mulheres na pós-menopausa.
Foram alocadas 36.282 mulheres com idade entre 50 e 79 anos que participavam
dos dois grandes estudos citados acima, sendo 18.176 no grupo de suplementação de
cálcio e vitamina D e 18.106 no grupo placebo. As mulheres em cada um dos dois
grupos foram aleatoriamente alocadas para receberem 1000 mg de cálcio e 400 UI de
Vitamina D por dia, divididas em duas doses, na forma de comprimidos ou placebo.
As mulheres que fizessem uso de suplemento de Cálcio e Vit D, de bifosfonatos,
calcitonina, estrógeno, assim como o uso independente de hormonioterapia ou
Artigos localizados
668
Selecionados para leitura do Abstract
18
Excluídos pelo título
650
Selecionados para leitura e análise
completa do artigo 1
Excluídos após leitura do abstract. Os principais motivos de exclusões foram: não apresentar fratura de fêmur como desfecho; tratar-se de artigo de revisão; fazer parte de estudo já incluído na análise; incluir população diferente da estudada.
17
81
moduladores seletivos do receptor de estrógeno do estudo WHI Dietary Modification
Trial também foram incluídas.
A idade média das participantes à época da alocação era de 62 anos e o tempo
médio de acompanhamento foi de 7 anos. A análise dos desfechos primários foi
realizada por intenção de tratar.
Como resultado não houve diferença significativa no risco de FFO entre os grupos
de tratamento e placebo (RR 0,88; IC 95%; 0,72-1,08). As razões de fratura foram
analisadas para 10.000 pessoas-ano, sendo observado 14:10.000 fraturas de
fêmur/pessoa-ano para o grupo de suplementação de cálcio e vit D e 16:10.000 fraturas
de fêmur/pessoa-ano para o grupo placebo.
Na análise de subgrupo, daquelas que aderiram ao tratamento (ou seja, com 80%
ou mais de ingestão do medicamento no período estudado), observou-se um benefício
de 29% (RR 0,71; IC 95%, 0,52-0,97) para os participantes que receberam
suplementação de cálcio e vitamina D. No subgrupo de mulheres com 60 anos ou mais,
o RR foi de 0,79 (IC 95%, 0,64-0,98). Assim, considerando uma aderência � 80% no
subgrupo constituído por 59% dos participantes do estudo, a eficácia foi de 29%, já para
as mulheres acima de 60 anos a eficácia foi de 21%.
Entre as limitações do estudo, os autores destacaram que: a dose de vitamina D
utilizada no estudo (400 UI), recomendada à época do seu início, foi inferior ao que
atualmente é recomendado (� 600 UI); a falta de poder para detectar o efeito pequeno,
pois foi assumido em seu desenho um benefício de 18% e projetada uma razão de FFO
aproximadamente 34:10.000 pessoa-ano, ao passo que foram observadas apenas
16:10.000 (fratura/pessoa-ano)105.
Os autores apontaram como possibilidade para a diminuição do poder do estudo:
alto IMC da população, recrutamento de um número menor de participantes maiores de
70 anos que o projetado ou razão de fratura já diminuído pela alta ingestão pessoal de
cálcio ou uso de terapia de reposição hormonal.
O estudo foi bem conduzido em relação à qualidade metodológica, no entanto,
não foi detalhado o processo de cegamento. Não houve referência sobre o protocolo do
estudo.
Em relação à aderência foi notificada 60 a 63% de aderência nos três primeiros
anos de seguimento; no final do estudo, restaram 76% dos participantes, sendo 59%
com uma aderência de 80% ou mais à medicação.
Portanto, considerando que a população hipotética deste trabalho é de mulheres
com idade � 65 anos, foi adotada para a suplementação de cálcio e vitamina D uma
82
eficácia de 21% e uma aderência de 60% em três anos.
Segue abaixo um quadro resumido dos estudos avaliados. A tabela detalhada da
avaliação dos estudos encontra-se no anexo E.
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85
7.1.2 – Taxas de adesão e aderência a serem consideradas para estimativa de
efetividade:
Com base na literatura disponível na época, que não era muita, Krauss31 estimou
uma aceitação inicial de 70% e uma aderência de 40%. Para este trabalho será
considerada a taxa de aceitação inicial de 70% conforme estimada por Krauss31, uma
vez que ainda há escassez de estudos sobre o tema. Para a aderência será considerada os
dados apresentados nos estudos que avaliaram a eficácia do ranelato de estrôncio, do
cálcio e vitamina D, conforme reportado acima. Como nos estudos que avaliaram o
alendronato e o risedronato, não houve avaliação do desfecho aderência, portanto, a taxa
de aderência ao medicamento foi baseada no estudo de Solomom et al.106, que
encontrou uma aderência após 5 anos de 47,9%.
O estudo de Solomom et al.106 é uma coorte retrospectivo de uma base de dados
de pacientes beneficiários do plano Medicare do estado da Pensilvânia (EUA), que foi
realizada com o objetivo de avaliar as taxas e os preditores de aderência aos
medicamentos antiosteoporóticos em uma população que adquire esses medicamentos
com descontos. Foi analisado o uso dos medicamentos para osteoporose – alendronato,
risedronato, calcitonina, hormonioterapia e raloxifeno – em períodos seqüenciais de 60
dias começando com a prescrição inicial e seguindo o progresso dos pacientes até que o
seu óbito ou perda da elegibilidade no plano. Foram identificados 40002 pacientes que
iniciaram o medicamento para osteoporose de janeiro de 1996 até dezembro de 2002,
sendo a média de idade da população de 80 anos. Como não há dados definitivamente
estabelecidos sobre a percentagem de dias necessários para que um medicamento
antiosteoporótico seja eficaz, os autores usaram uma proporção dos dias cobertos maior
que 66% como principal limiar para aderência. Segundo os autores, isso foi definido
com base no resultado de estudo observacional que sugeriu que pacientes referindo
aderência por pelo menos dois terços de dias tiveram uma melhor DMO que aqueles
que referiram menos dias.
Após o início do uso da primeira dose do medicamento, a porcentagem de dias
cobertos (ou seja, de dias tomando o medicamento) diminuiu rapidamente durante o
primeiro ano. No final do primeiro ano de tratamento, 45,2% dos pacientes tinham
descontinuado o uso do medicamento. Após 5 anos de seguimento, 52,1% de todos os
pacientes descontinuaram o uso do medicamento. Sendo que foi considerado uma
aderência após 5 anos de 47,9%.
Esse estudo possui limitações e falhas metodológicas: não há relato sobre o
86
diagnóstico dos pacientes selecionados, se possuíam osteoporose ou apenas osteopenia,
não há uma definição clara do conceito adotado para aderência e persistência. Os
autores avaliaram a aderência considerando o conjunto dos medicamentos, entretanto,
seria interessante que a descrição da aderência a cada medicamento fosse apresentada de
forma desagregada, uma vez que há diferenças em relação ao tipo e freqüência de
eventos adversos, fator que pode interferir na taxa de aderência. Considerando que trata-
se de um estudo retrospectivo que selecionou uma população que adquiriu os
medicamentos com descontos, supõe-se que a não adesão inicial foi excluída, apesar dos
autores não relatar nada a esse respeito
Considerando os estudos de Reginster et al102, Dennis at al. 104, Jackson et al 105,
Solomom et al106, as taxas de aderências consideradas na árvore de decisão estão
descritas no quadro 04:
Quadro 4 - Resumo da eficácia dos medicamentos avaliados e taxas de aderência
Medicamento Eficácia Aderência (tempo)
Alendronato 55% 47,9% (5 anos)
Risedronato 40% 47,9% (5 anos)
Ácido zoledrônico 41% 81% (3 anos)
Ranelato de estrôncio 36% 80% (3 anos)
Cálcio e vitamina D 21% 60% (3 anos )
7.1.3 – Incidência de FFO para a população de mulheres com idade igual ou maior
que 65 anos.
Conforme já citado, foi adotada uma incidência de FFO, a ocorrer no futuro,
para a coorte mulheres brasileiras com idade igual ou maior de 65 anos de 6%,
conforme o estudo de Krauss31.
7.1.4 – Acurácia da medida de DMO por meio da DXA
Assim como no estudo de Krauss31, para a avaliação da acurácia prognóstica da
medida de DMO por DXA, foram adotados os valores obtidos em uma metanálise
conduzida por Marshall et al. 53: sensibilidade de 38%, especificidade de 88% para o
87
ponto de corte de 1 desvio padrão abaixo da média.. Com base nestes valores e na
incidência de FFO adotada de 6%, o valor preditivo positivo foi de 16,8%.
7.1.5 – Síntese dos elementos para o preenchimento da árvore de decisão
Considerando a incidência de FFO na coorte hipotética de 1000 mulheres
brasileiras com idade � 65 anos e a acurácia prognóstica da DXA, estimou-se, na
população hipotética da árvore de decisão, uma detecção de 135,6 mulheres com
osteoporose ou osteopenia.
– Coorte hipotética de 1000 com idade maior ou igual a 65 anos
– Incidência de FFO em mulheres com idade � 65 anos – 6%
– Sensibilidade – 38%
– Especificidade – 88%
– VPP – 16,8%
Tabela 1 – Acurácia prognóstica da medida de DMO por DXA para fraturas de fêmur para uma população hipotética de 1000 mulheres com idade � 65 anos
DMO\ Prognóstico Com FFO Sem FFO
Osteoporose/osteopenia
22,81 112,8 135,6
Sem osteoporose /
osteopenia
37,2 827,22 864,4
603 940 1000
1 – resultante de 38%.60; 2 – resultante de 88% x 940; 3 – resultante de 6% de 1000
I – Mulheres não osteoporóticas/osteopenicas
Das 864 mulheres da coorte hipotética detectadas como não
osteoporóticas/osteopênicas
37 mulheres terão fratura como desfecho (37,2)
II – Mulheres que realizaram medida de DMO pela DXA:
Com base nos dados de 136 (135,6) mulheres, da coorte hipotética, rastreadas
pela DXA como osteoporóticas/osteopenicas, taxas de adesão e aderência aos
antiosteoporóticos, probabilidade de ocorrência de fraturas nos pacientes com
osteoporose/osteopenia (VPP de 16,8%) e na eficácia dos antiosteoporóticos na redução
88
de FFO obtêm-se os seguintes dados:
Uso do Alendronato
– Com desão/aderência: 3 mulheres fraturadas
– Sem adesão/aderência: 15 mulheres fraturadas
Uso do Risendronato – não foi inserido na árvore de decisão por ter se mostrado a
alternativa menos efetiva
– Com Adesão/aderência: 5 mulheres fraturadas
– Sem adesão/aderência: 15 mulheres fraturadas
Uso do Ranelato de estrôncio
– Com Adesão/aderência: 8 mulheres fraturadas
– Sem adesão/aderência: 10 mulheres fraturadas
Uso do Ácido zoledrônico
– Com Adesão/aderência: 8 mulheres fraturadas
– Sem adesão/aderência: 10 mulheres fraturadas
III - Mulheres que não realizaram medida de DMO pela DXA
Com base nos dados da coorte hipotética de 1000 mulheres com idade � 65 anos,
na taxa de adesão e aderência ao cálcio e vit. D, na probabilidade de ocorrência de
fraturas de 6 % na população desta faixa etária e na eficácia do cálcio e vit. D na
redução de FFO obtêm-se os seguintes dados:
Uso do Cálcio e vitamina D
– Com Adesão/aderência: 20 mulheres fraturadas
– Sem adesão/aderência: 35 mulheres fraturadas
Submetidas à Conduta tradicional (não realizar rastreamento, expectante)
– Com base nos dados da coorte hipotética de 1000 mulheres com idade �65 anos que
foram submetidas à conduta tradicional e na probabilidade de ocorrência de fraturas de
6% na população com esta faixa etária tem-se o seguinte dado: 60 mulheres fraturadas
89
Árvore de decisão
Figura 9 - Árvore de decisão – recorte I: alternativas de prevenção secundária Nota: a adesão/aderência refere-se à adesão inicial de 70% X a aderência ao antiosteoporótico
7.1.6 Interpretação da árvore de decisão
Considerando o número de fraturas ocorridas frente à conduta expectante na
coorte de 1000 mulheres com idade � 65 anos, a associação da medida de DMO por
DXA com o uso do alendronato, ou do ácido zoledrônico ou do ranelato de estrôncio
contribuiu para um decréscimo de 8,33% do número de mulheres fraturadas. Já para a
associação, medida de DMO e o uso de risedronato houve um decréscimo de 5,0% do
número de mulheres fraturadas (dado não apresentado na árvore de decisão). Para a
alternativa de uso do cálcio + vitamina D na coorte em geral, sem a adoção de medida
Alternativa tradicional
DMO0,136 com
0,864 sem osteoporose/osteopenia
Adesão/Aderência
Não realizar medida de DMO
cálcio+ vitamina D
Coorte hipotética
de 1000 mulheres
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0,95737 Fraturas
0,136 com*Adesão/Aderência
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0,108
37 Fraturas
Adesão/Aderência
8 Fraturas
DMO
DMO
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0,864 sem osteoporose /osteopenia
Acido zoledrônico
Alendronato
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Sem 0,665
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Com 0,567
Com 0,420
Ranelato de
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0,957
0,168
0,099
37 Fraturas
10 Fraturas0,168
Sem 0,433
sem 0,580
20Fraturas0,047
0,060
60 Fraturas
55 Fraturas
55 Fraturas
55 Fraturas
55 Fraturas
60 Fraturas
Total de FFO
Adesão/Aderência
90
de DMO, também houve um decréscimo de 8,33 % do número de mulheres fraturadas.
7.2 – Segundo Recorte:
Para melhor esclarecimento das internações ocorridas no SUS no ano de 2007
segue descrito abaixo alguns dados retirados do SIH/SUS em nível de Brasil. Também
são apresentados alguns dados do banco de dados do estudo conduzido no INTO/RJ.
7.2.1 – Dados do SIH/SUS – Brasil
Conforme explicitado na metodologia, foram selecionadas apenas as internações
de mulheres com idade � 65 anos com os seguintes CID: S72.0 (fratura de colo de
fêmur), S72.1 (fratura pertrocantérica, trocantérica ou transtrocantérica) e S72.2 (fratura
subtrocantérica), que correspondem às fraturas proximal de fêmur. Além disso, dentro
desse universo, foram excluídos alguns procedimentos que poderiam corresponder a
uma segunda internação para o tratamento de uma mesma fratura proximal de fêmur.
No ano de 2007 foram registradas 23922 internações no SUS de pessoas com
idade �65 anos para o tratamento de fratura de fêmur proximal (CID S720, S721, S722).
Destas 16653 (69,6%) foram internações de mulheres e 7269 (30,4%) foram internações
de homens. Do total 1138 (4,8%) pessoas foram a óbito durante a internação, sendo 707
(62,1%) do sexo feminino e 431 (37,9%) do sexo masculino.
Entre as 16653 internações de mulheres com idade �65 anos no SUS para
tratamento de fratura proximal de fêmur a média de idade foi de 80,61 anos e a mediana
de 81 anos.
De acordo com o diagnóstico principal (tipo de fratura), a distribuição das 16653
internações para tratamento de fratura proximal de fêmur em mulheres com idade �65
anos deu-se conforme apresentado no gráfico 1: 49,7% por fraturas de colo de fêmur
(8280); 37,9% por fraturas transtrocantéricas (6315) e 12,4 % por fraturas
subtrocantéricas (2058).
91
Gráfico 1 – - Freqüência de internação por tipo de fratura de mulheres com idade � 65 anos atendidas no SUS para tratamento de FFO no ano de 2007
49,7%
37,9%
12,4%
Fratura de colo de fêmur Fratura transtrocantérica Fratura subtrocantérica
Fonte: Banco de Dados SIH/SUS 2007
Em relação à faixa etária, a maior ocorrência de internação se deu em mulheres
na faixa etária entre 76-85 anos (45,4%). A tabela 2 mostra a freqüência de internação
por faixa etária e o gráfico 2 mostra a freqüência de internação por faixa etária e por
tipo de fratura.
Tabela 2 - Freqüência de internação por faixa etária de mulheres com idade � 65 anos para FFO no SUS no ano de 2007
Faixa etária (anos) Freqüência % %
cumulativa65 – 75 4429 26,6 26,6 76 – 85 7565 45,4 72,0
> 85 4659 28,0 100,0 Total 16653 100
Fonte: Banco de Dados SIH/SUS 2007
92
Gráfico 2 – Freqüência de internação no SUS por faixa etária e por tipo de fratura de mulheres com idade � 65 anos para tratamento de FFO no SUS no ano de 2007
0
10
20
30
40
50
60
% d
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rnação
65-75 76-85 > 85
Faixa etáriaColo de fêmurTranstrocantéricaSubtrocantérica
Fonte: Banco de Dados SIH/SUS 2007
Em relação à mortalidade durante a internação, foram registrados 707 óbitos de
mulheres com idade �65 anos internadas para tratamento de fratura de fêmur proximal,
sendo uma taxa de mortalidade intra-hospitalar de 4,2%.
Foi observado que a taxa de mortalidade aumentou progressivamente com o
aumento da idade, sendo de 2,3% em mulheres com idade de 65-75 anos, 3,8% em
mulheres com idade de 76-85 anos, 6,9% em mulheres com idade maior que 85 anos.
93
Gráfico 3 – Mortalidade intra-hospitalar por faixa etária de mulheres com idade � 65 anos internadas no SUS para tratamento de FFO no ano de 2007
2,30%
3,80%
6,90%
65 -75 76-85 Acima de 89
Faixa Etária
Taxa d
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ort
ali
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or
Faix
a
Etá
ria
Fonte: Banco de Dados SIH/SUS 2007
Tabela 3 – Tipo de saída hospitalar por faixa etária e por tipo de fratura de mulheres com idade � 65 anos internadas no SUS para tratamento de FFO no ano de 2007
Faixa
Etária
Tipo de fratura Total
Colo de fêmur Transtrocantérica Subtrocantérica
Não
óbito
Óbito Total Não
óbito
Óbito Total Não
obito
Óbito Total
65-75 2310 (97,5%)
59 (2,5%)
2369 1514
(98,1%) 30
(1,9%)1544
503 (97,5%)
13 (2,5%)
516 4429
76-85 3481 (94,7%)
150 (5,3%)
3631 2856
(96,4%) 107
(3,6%)2963
943 (97,1%)
28 (2,9%)
971 7565
Maior
que 85 2092
(91,8%) 188
(8,2%)2280
1716 (94,9%)
92 (5,1%)
1808 531
(93,0%) 40
(7,0%)571
4659
Total 7883 (95,2%)
397 (4,8%)
8280 6086
(95,3%) 229
(4,7%)6315
1977 (96,1%)
81 (3,9%)
2058 16653
Fonte: Banco de Dados SIH/SUS 2007
Observa-se que a maior taxa de óbito se deu em mulheres com fratura de colo de
fêmur com idade � 85 anos e a menor taxa de óbito se deu em mulheres com fratura
transtrocantérica na faixa etária de 65 a 75 anos.
94
Gráfico 4 – Mortalidade intra-hospitalar por faixa etária e por tipo de fratura de mulheres com idade � 65 anos internadas no SUS no ano de 2007 para tratamento de fratura proximal de fêmur
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Mortalidade
(%)
65-75 76-85 >85
faixa Etária
Colo de fêmur
Transtrocantérica
Subrocantérica
Fonte: Banco de Dados SIH/SUS 2007
Em relação ao tempo de permanência hospitalar, verificou-se uma média de
permanência de 8,73 dias (mediana de 6,00 dias). O máximo de dias de internação
registrada foi de 178 dias.
Tabela 4 – Tempo de permanência hospitalar de mulheres com idade � 65 anos internadas no SUS para tratamento de FFO no ano de 2007
Tempo de permanência Número de internações (%) 0 dias 72 0,4 1-2 dias 1008 6,1 3-5 dias 5973 35,9 6 -10 dias 5632 33,8 11-15 dias 1955 11,7 16-30 dias 1583 9,5 31-60 dias 373 2,2 61 – 90 dias 38 0,2 Acima de 90 dias 19 0,1 Total 16653 100,0 Fonte: Banco de Dados SIH/SUS 2007
95
Em relação aos procedimentos realizados durante a internação verificou-se que
53,7% destes correspondiam ao tratamento cirúrgico da fratura transtrocanteriana
(8950); 12,6% à artroplastia parcial do quadril (2092); 17,4% ao tratamento cirúrgico da
fratura do colo do fêmur (2892) e 8,1 % ao tratamento conservador da fratura da
extremidade proximal do fêmur (1349). Conforme já referido, foram excluídas as
internações referentes a alguns procedimentos, uma vez que não se referiam a
internação para tratamento de fratura de fêmur. Estes procedimentos são: cirurgia
múltipla, politraumatizado, retirada de placa e parafuso, retirada de prótese de
substituição em grandes articulações, tratamento cirúrgico da fratura subcondileana (da
metáfise distal) do fêmur, redução incruenta de fratura ou deslocamento epifisário ao
nível do joelho e internação domiciliar com equipe hospitalar. No entanto, foram
mantidos os dados referentes à mortalidade. Associados a esses procedimentos foram
registrados apenas 8 óbitos decorrentes do procedimento de retirada de prótese de
substituição em grandes articulações.
De acordo com os dados apresentados, observa-se que 2179 internações
resultaram em tratamento não cirúrgico (conservador), o que corresponde a 13,1% do
total das internações, destas 179 resultaram em óbitos correspondendo a 25,3% do
número total de óbitos e uma taxa de óbito relacionado a esse tipo de tratamento de
8,21%. Os procedimentos que correspondem ao tratamento não cirúrgico de mulheres
com idade � 65 anos internadas no SUS foram: Instalação de tração cutânea, redução
incruenta da fratura de fêmur, tratamento conservador da fratura da extremidade
proximal do fêmur, tratamento conservador da avulsão do grande trocanter e do
pequeno trocanter do fêmur, tratamento conservador da avulsão do pequeno trocanter do
fêmur, diagnóstico e/ou primeiro atendimento em clínica cirúrgica e diagnóstico e/ou
primeiro atendimento em clínica médica.
96
Tabela 5- Procedimentos realizados em mulheres com idade � 65 anos internadas no SUS para tratamento de FFO no ano de 2007
Nome do procedimento* Freqüência % óbitos % de óbitos
Instalação de tração cutânea 4 0,02 0 0 Artroplastia parcial do quadril 2092 12,6 101 14,3%Tratamento cirúrgico da fratura do colo do fêmur
2892 17,4 112 15,8%
Tratamento cirúrgico da fratura transtrocanteriana
8950 53,7 270 38,2%
Redução incruenta da fratura de fêmur 188 1,1 17 2,4% Epifisiodese do trocanter maior do fêmur 3 0,02 0 0Tratamento conservador da fratura da extremidade proximal do fêmur
1349 8,1 158 22,3%
Tratamento conservador da avulsão do grande trocanter
26 0,2 4 ,6%
Tratamento conservador da avulsão do grande trocanter e do pequeno trocanter do fêmur
6 0,04 0 0
Tratamento conservador da avulsão do pequeno trocanter do fêmur
3 0,02 1 ,1%
Tratamento cirúrgico da fratura subtrocanteriana
533 3,2 27 3,8%
Diagnóstico e/ou primeiro atendimento em clínica cirúrgica
473 2,8 15 2,1%
Diagnóstico e/ou primeiro atendimento em clínica médica
130 0,8 1 ,1%
Acidente por queda 4 0,02 1 ,1% 16653 100,0 707 100%
Fonte: Banco de Dados SIH/SUS 2007 *Nota: de acordo com a tabela de procedimentos hospitalares do SIH/SUS
De acordo com os dados apresentados no gráfico 5 observa-se que houve 86,9 %
de internações que resultaram em tratamento cirúrgico, correspondendo a 14474 do total
de internações, sendo a mortalidade para esse tipo de tratamento de 3,65% (528 óbitos).
O tratamento conservador foi realizado em 13,1% das internações, o que corresponde a
2179 internações, sendo a mortalidade para esse tipo de tratamento de 8,21%.
97
Gráfico 5 – Tipo de tratamento e mortalidade intra-hospitalar de mulheres com idade �65 anos internadas no SUS para tratamento da FFO no ano de 2007
86,9%
3,7%
13,1%
8,2%
Cirúgico Conservador
Tipo de Tratamento
Taxa de Mortalidade
Fonte: Banco de Dados SIH/SUS 2007
Observa-se que há uma maior concentração de internações na região Sudeste
(9189) seguido da região Nordeste (3444) e sul (2761). Há que se considerar falhas que
podem interferir no registro de casos, principalmente na região Norte (431) e Centro
Oeste (9828), que tiveram uma taxa de internação muito baixa (gráfico 6). A taxa de
mortalidade por região é apresentada no gráfico 7.
98
Gráfico 6 – Percentual de internações no SUS por FFO em mulheres com idade � 65 anos no ano de 2007 por região
4,8%
16,59%
55,21%
2,57%
20,74%
Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-oeste
Fonte: Banco de Dados SIH/SUS 2007
Gráfico 7 – Mortalidade intra-hospitalar de mulheres com idade � 65 anos internadas no SUS no ano de 2007 para tratamento de FFO por região
2,54%
4,53%4,96%
2,76%
2,32%
Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-oeste
Fonte: Banco de Dados SIH/SUS 2007
7.2.1.1 – Dados do SUS a serem utilizados na árvore de decisão do segundo recorte
Para fins de melhor comparação com os dados do INTO, que trata apenas de
fraturas de colo de fêmur e transtrocantériacas, segue abaixo os dados do banco de
dados do SUS, apenas para esses dois tipos de fraturas e que serão utilizados na árvore
99
de decisão
Das 16653 internações de mulheres com idade �65 anos no SUS para tratamento
de fratura proximal de fêmur 14595 correspondem a fraturas de colo de fêmur (CID
720) e a fraturas transtrocantéricas (CID 721). Destas 626 foram a óbito durante a
internação, correspondendo a uma taxa de mortalidade intra-hospitalar de 4,3%. A
média de idade foi de 81 anos e a mediana de 81 anos. A proporção de fraturas de colo
de fêmur em relação à fratura transtrocantéricas é mostrada no gráfico 8:
Gráfico 8 – Freqüência de fratura de colo de fêmur e transtrocantérica em mulheres com idade � 65 anos internadas para tratamento no SUS no ano de 2007
57%
43%
fratura de colo de femur fratura transtrocantérica
Fonte: Banco de Dados SIH/SUS 2007
O gráfico 9 mostra a freqüência de internação por tipo de tratamento e a
respectiva mortalidade de mulheres com idade � 65 anos internadas no SUS no ano de
2007 para tratamento de fratura de colo de fêmur e transtrocantérica.
100
Gráfico 9 – Tipo de tratamento e mortalidade intra-hospitalar por tipo de tratamento de mulheres com idade � 65 anos internadas no SUS
86,9%
4,0%
13,1%
6,1%
Cirúrgico Conservador
Tipo de Tratamento
Taxa de Mortalidade
Fonte: Banco de Dados SIH/SUS 2007
Percebe-se que, analisando apenas dos dados referentes às fraturas de colo e
transtrocantéricas, não houve diferenças em relação ao total de mulheres do banco de
dados que inclui aquelas com fraturas subtroncatérica. Houve apenas uma pequena
redução da taxa de mortalidade do tratamento conservador e um pequeno aumento na
taxa de mortalidade do tratamento cirúrgico. Portanto, para melhor comparação com os
dados do INTO, serão utilizadas estas informações na construção da árvore de decisão
do segundo recorte.
101
7.2.2 – Dados do INTO
Pelo banco de dados do estudo do INTO, entre junho de 2007 e junho de 2008,
foram registradas neste serviço 92 internações de mulheres com idade �65 anos para o
tratamento de fratura de colo de fêmur e fratura transtrocantérica. A média de idade foi
de 80,46 anos e a mediana de 82 anos.
De acordo com a classificação das fraturas, a distribuição das 92 internações
para tratamento de fratura de fêmur em mulheres com idade �65 anos deu-se da
seguinte forma: 43 fraturas foram de colo de fêmur e 49 transtrocantéricas (gráfico 10).
No estudo do INTO, não foram incluídas as internações por fratura substrocantéricas.
Gráfico 10 - Tipo de fratura de fêmur em mulheres com idade � 65 anos internadas para tratamento no INTO entre junho/2007 e junho/2008
46,7%
53,3%
Fratura de colo de fêmur Fratura transtrocantérica
Fonte: Banco de Dados INTO
Em relação à faixa etária, a maior ocorrência de internação se deu em
mulheres na faixa etária entre 76-85 anos (48,9%). A tabela 6 mostra a freqüência de
internação por faixa etária e o gráfico 11 mostra a freqüência de internação por tipo de
fratura e por faixa etária.
Tabela 6 - Freqüência de internação por faixa etária de mulheres com idade � 65 anos para tratamento de FFO no INTO entre junho/2007 e junho/2008
102
Faixa etária (anos) Freqüência % % cumulativa 65 – 75 24 26,1 26,176 – 85 45 48,9 75,0> 85 23 25,0 100,0 Total 92 100,0
Fonte: Banco de Dados INTO
Gráfico 11- Freqüência de internação por tipo de fratura e por faixa etária de mulheres com idade � 65 anos para tratamento de FFO no INTO entre junho/2007 e junho/2008
0
5
10
15
20
25
Nú
mero
de F
ratu
ras
65-75 76-85 > 85
Faixa Etária
Colo de Fêmur
Transtrocantérica
Fonte: Banco de Dados INTO
Em relação à mortalidade, houve 21 (22,8%) óbitos desde a internação até os
três primeiros meses pós-fratura. Durante a internação foram registrados 8 óbitos,
correspondendo a uma letalidade hospitalar de 8,7%. Após a alta hospitalar houve 13
óbitos (14,3%) até os 3 meses após a fratura. Foi observado que a maior taxa de
mortalidade foi entre mulheres acima de 85 anos (13,04%).
Tabela 7 – Mortalidade intra-hospitalar por faixa etária de mulheres com idade � 65 anos internadas para tratamento de fratura de fêmur no INTO entre junho/2007 e junho/2008
Faixa etária Nº de mortes
Total de
fraturas
Taxa de mortalidade
dentro da faixa etária (%)
% de morte da faixa etária pela
mortalidade total
103
65 -75 2 24 8,3 2,2 76-85 3 45 6,7 3,3
Acima de 89 3 23 13,0 1,3 Total 8 92 4,7
Fonte: Banco de Dados SIH/SUS 2007
Gráfico 12 – Mortalidade intra-hospitalar por faixa etária de mulheres com idade � 65 anos internadas para tratamento de fratura de fêmur no INTO entre junho/2007 e junho/2008
13,0%
6,7%
8,3%
65-75 anos 76-85 anos Maior que 85 anos
Faixa Etária
Mo
rtali
dad
e p
or
Faix
a E
tári
a
Fonte: Banco de Dados INTO
104
Gráfico 13 – Mortalidade até 3 meses pós-fratura por faixa etária de mulheres com idade � 65 anos internadas para tratamento de fratura de fêmur no INTO entre junho/2007 e junho/2008
8,3%
39,1%
22,2%
65-75 anos 76-85 anos Maior que 85 anos
Faixa Etária
Mo
rta
lid
ad
e G
era
l a
té 3
me
se
s p
ós
-fra
tura
Fonte: Banco de Dados INTO
Tabela 8 – Tipo de saída hospitalar, por tipo de fratura e por faixa etária de mulheres com idade � 65 anos internadas para tratamento de fratura de fêmur no INTO entre junho/2007 e junho/2008
Faixa Etária
Tipo de fratura Total Colo de fêmur Transtrocantérica
Não óbito Óbito Total Não óbito Óbito Total 65-75 11
(93,3%) 2
(6,7%) 13 11
(100%) 0(0,0%) 11 24
76-85 19 (95,0%)
1 (5,0%)
20 23 (92,0%)
2 (8,0%)
25 45
Maior que 85
8 (80,0%)
2 (20,0%)
10 12 (92,3%)
1 (7,7%)
13 23
Total 38 (88,4%)
5 (11,6%)
43 46
(95,9%) 3
(6,1%) 49
92
Fonte: Banco de Dados INTO
105
Gráfico 14 – Mortalidade intra-hospitalar por tipo de fratura e por faixa etária de mulheres com idade � 65 anos internadas para tratamento de fratura de fêmur no INTO entre junho/2007 e junho 2008
0246
81012
14161820
Mo
rta
lid
ad
e (
%)
65-75 76-85 >85
Faixa Etária
Colo de Fêmur
Transtrocantérica
Fonte: Banco de Dados INTO
Em relação ao tempo de permanência hospitalar, verificou-se uma média de
permanência de 24 dias (mediana de 8 dias). O mínimo de dias de internação foi de 3
dias e o máximo de 220 dias. Os 8 óbitos hospitalares ocorreram entre o 3º e o 20º dia
de internação.
Tabela 9 – Tempo de permanência hospitalar de mulheres com idade � 65 anos internadas para tratamento de FFO no INTO entre junho/2007 e junho/2008
Tempo de permanência Número de internações % 3-5 dias 18 19,6 6 -10 dias 36 39,1 11-15 dias 11 12,0 16-30 dias 15 16,3 31-60 dias 3 3,3 61 – 90 dias 3 3,3 Acima de 90 dias 6 6,5 Total 92 100,0 Fonte: Banco de Dados do INTO
Em relação ao número de dias entre fratura e a cirurgia, verificou-se uma média
de 22,62 dias (mediana de 17 dias). O mínimo de dias entre fratura e cirurgia foi de 5
dias e o máximo de 129 dias.
Em relação ao número de dias entre fratura e a internação, verificou-se uma
média de 19 dias (mediana de 15 dias). O mínimo de dias entre fratura e cirurgia foi de
106
0 dias e o máximo de 123 dias.
Em relação aos procedimentos realizados durante a internação verificou-se que
das 92 mulheres internadas, há relato que 87 realizaram procedimento cirúrgico
(95,7%). Uma mulher que teve fratura transtrocantérica faleceu durante a internação,
antes do tratamento e, portanto, não dá para afirmar que a mesma seria submetida a
tratamento cirúrgico ou conservador, no entanto para cálculo na árvore de decisão, a
mesma foi considerada como tendo sido submetida ao tratamento cirúrgico, uma vez
que esse teve o maior número de casos e não influenciará no resultado. Neste caso será
considerado como 88 mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico e 4 mulheres
submetidas ao tratamento conservador (4,3%).
Gráfico15- Freqüência de internação por tipo de procedimento de mulheres com idade �65 anos para tratamento de fratura proximal de fêmur no INTO entre junho/2007 e junho/2008.
4,3
95,7
Conservador Cirúrgio
Tipo de Tratamento
% d
e M
ulh
ere
s p
or
Tip
o d
e T
rata
men
to
Fonte: Banco de Dados INTO
Das 88 mulheres que se submeteram ao tratamento cirúrgico, 20 foram a óbito
no período de até 3 meses após fratura (21,7%), destas, 7 foram a óbito durante a
internação, sendo uma taxa de óbito hospitalar de 8,0%. Das quadro mulheres que foram
submetidas ao tratamento conservador, uma foi a óbito no período de até 3 meses após
fratura, que corresponde ao óbito que ocorreu durante a internação, sendo uma taxa de
óbito hospitalar de 25%, este também foi classificado como óbito em até 3 meses após a
fratura, pois não houve óbito desse grupo após alta, nesse período.
107
Gráfico 16 – Tipo de tratamento e mortalidade intra-hospitalar de mulheres com idade �65 anos internadas para tratamento de FFO no INTO entre junho/2007 e junho/2008
94,6%
8,0% 5,4%
25,0%
Cirúrgico Conservador
Tipo de Tratamento
Taxa de Mortalidade
Fonte: Banco de Dados INTO
Gráfico 17 – Tipo de tratamento e mortalidade de até três meses pós fratura de mulheres com idade � 65 anos internadas para tratamento de FFO no INTO entre junho/2007 e junho/2008.
94,6%
21,7%
5,4%
25,0%
Cirúrgico Conservador
Tipo de Tratamento
Taxa de Mortalidade
Fonte: Banco de Dados INTO
108
8.2.3 – Síntese dos elementos para a análise de decisão do recorte II
I – Resumo dos dados de interesse para o preenchimento da árvore de decisão
No quadro 5, é apresentado um resumo dos dados de interesse para o
preenchimento da árvore de decisão do recorte II. Estes dados foram obtidos dos bancos
de dados do SIH/SUS e do banco de dados do INTO, conforme já apresentados nos
itens anteriores, além das estimativas de dados não disponíveis tomando-se como base a
literatura científica,
Quadro 5- Resumo dos dados de interesse para análise de decisão – recorte II
Dados SUS (%) INTO (%) Tratamento cirúrgico 86,9 95,7 Tratamento conservador 13,1 4,3 Óbito nos três primeiros meses pós FFO – tratamento cirúrgico
10,91 21,7
Óbito nos três primeiros meses pós FFO – tratamento conservador
16,02 25,0
Recuperação no tratamento cirúrgico3
89,1 78,3
Recuperação no tratamento conservador3
84,0 75,0
Probabilidade de recuperação sem seqüelas no tratamento cirúrgico3
44,04 57,05
Probabilidade de recuperação com seqüelas no tratamento cirúrgico3
56,04 43,05
Probabilidade de recuperação com seqüelas no tratamento conservador3
1005 1005
Probabilidade de recuperação sem seqüelas no tratamento conservador3
06 06
Fonte: Banco de Dados SIH/SUS 2007 e banco de dados do INTO 1 Estimado a partir da mortalidade intra-hospitalar (tratamento cirúrgico do SUS) multiplicada pela relação mortalidade em 3 meses/ mortalidade hospitalar (tratamento cirúrgico do INTO). 2 Estimado a partir da mortalidade intra-hospitalar (tratamento conservador do SUS) multiplicada pela relação mortalidade total em 3 meses / mortalidade total hospitalar (tratamento conservador +cirúrgico do INTO). Não foi considerada a relação do tratamento conservador devido ao reduzido número de casos. 3 Considerando 3 meses após a FFO. Do universo das pacientes que sobreviveram até este período. 4 Considerando uma taxa de recuperação dos pacientes que sobreviveram até este período e que não participaram deum programa de reabilitação. Estimativas baseadas no estudo de Vidán, et al 118
5 Considerando uma taxa de recuperação dos pacientes que sobreviveram até este período e que participaram de um programa de reabilitação. Estimativas baseadas no estudo de Vidán, et al 118
6 Foi considerado que todos os pacientes no tratamento conservador que sobreviverm no perído de 3 meses ficaram com alguma seqüela.
109
II – Árvores de Decisão
Figura 10 - Árvore de decisão – recorte II: tratamento da fratura de fêmur osteoporótica no SUS e no INTO/medida de prevenção secundária
SUS *
CirurgiaP=0,869
Não Cirurgia/ conservador P=0,131
CirurgiaP = 0,957
Não Cirurgia/ conservadorP = 0,043
INTO
Estabilização Clínica
•Considerado que no SUS em geral não existe programa de reabili tação após cirurgia de FFO
Recup.sem seqüela
Óbito
Recup. com seqüela
19
24
5
P= 0,440
P=0,560
P= 0,109
Recup.sem seqüela
Óbito
Recup. com seqüela
23
18
11
P= 0,570
P= 0,430
P= 0,217
Recup.sem seqüela
Óbito
Recup. com seqüela
0
6
1
P= 0
P= 0,100
P= 0,160
Recup.sem seqüela
Óbito
Recup. com seqüela
0
2
1
P= 0
P= 0,100
P= 0,250
P=0,891
Recup.
Recup.P=0,840
Recup.P=0,783
Recup.P=0,750
55 mulheres
Fraturas
Coorte submeti da àmedi das de prevenção secundári a
110
Figura 11 – Árvore de decisão – recorte II: tratamento da fratura de fêmur osteoporótica no SUS e no INTO/alternativa tradicional
III – Expectativa de sobrevida
Conforme explicitado na metodologia desse segundo recorte, na estimativa de
QALYs para o ramo da árvore de decisão destinado ao INTO, seriam utilizados dados
preliminares do estudo realizado nesse serviço, medidos três meses após a cirurgia. No
entanto, devido à falhas no preenchimento dos instrumentos de avaliação de qualidade
de vida e situação funcional (EuroQol e Katz) do estudo do INTO não foi possível
realizar essa análise. Portanto, os resultados desse recorte limitar-se-ão à avaliação da
efetividade em termos de anos de vida ganhos e vidas salvas.
Conforme a metodologia, para o cálculo de anos de vida ganhos, as estimativas
de sobrevida da população de interesse foram estimadas utilizado-se os dados da Tábua
Completa de Mortalidade para a população do sexo feminino do ano de 2007,
publicados pelo IBGE113. Considerando que a análise realizada é para uma coorte
SUS *
CirurgiaP=0,869
Não Cirurgia/ conservador P=0,131
CirurgiaP = 0,957
Não Cirurgia/ conservadorP = 0,043
INTO
Estabilização Clínica
•Considerado que no SUS em geral não existe programa de reabilitação após cirurgia de FFO
Recup.sem seqüela
Óbito
Recup. com seqüela
20
26
6
P= 0,440
P=0,560
P= 0,109
Recup.sem seqüela
Óbito
Recup. com seqüela
26
19
12
P= 0,570
P= 0,430
P= 0,217
Recup.sem seqüela
Óbito
Recup. com seqüela
0
7
1
P= 0
P= 0,100
P= 0,160
Recup.sem seqüela
Óbito
Recup. com seqüela
0
2
1
P= 0
P= 0,100
P= 0,250
P=0,891
Recup.
Recup.P=0,840
Recup.P=0,783
Recup.P=0,750
60 mulheres
Fraturadas -Coorte submetida àcondut a tradicional
111
hipotética de mulheres com idade igual ou acima de 65 anos, optou-se por generalizar a
expectativa de sobrevida de mulheres com 76 anos para toda essa população, uma vez
que essa idade corresponde ao início da faixa etária que teve maior número de casos de
fraturas tanto no SUS quanto no INTO. Portanto, a expectativa de sobrevida a ser usada
para a coorte hipotética de mulheres com idade igual ou acima de 65 anos foi de 11,8
anos. Também foi considerado que a expectativa de sobrevida das mulheres fraturadas
sem sequelas é igual à da população em geral da mesma faixa etária.
Conforme discorrido na metodologia, para a expectativa de sobrevida de
mulheres fraturadas que ficaram com seqüelas, foi adotada uma diminuição da
expectativa de sobrevida dessa população em 25%119 em comparação com as mulheres
em geral de mesma faixa etária ou seja, 8,9 anos.
Tabela 10 - Expectativa de sobrevida da população de brasileira do sexo feminino por idade – 2007
Idade Expectativa de Sobrevida
Idade Expectativa de Sobrevida
50 30,8 65 18,8
51 29,9 66 18,1
52 29,1 67 17,4
53 28,2 68 16,7
54 27,4 69 16,1
55 26,6 70 15,4
56 25,7 71 14,8
57 24,9 72 14,2
58 24,1 73 13,5
59 23,3 74 13,0
60 22,6 75 12,4
61 21,8 76 11,8
62 21,0 77 11,3
63 20,3 78 10,8
64 19,6 79 10,3
80+ 9,9
Fonte: IBGE - Diretoria de Pesquisas (DPE), Coordenação de População e Indicadores Sociais (COPIS).
Com base nos dados da árvore de decisão e na expectativa de sobrevida
discorridas acima, são apresentados no quadro 6 e 7 o número de anos de vida ganhos
decorrente do tratamento da FFO no INTO e no SUS, considerando o número de
mulheres fraturadas após adoção da alternativa tradicional e após a adoção das medidas
de prevenção secundária (já apresentados na árvore de decisão do recorte I).
112
Quadro 6 - Cálculo da efetividade em anos de vida ganhos, considerando a alternativa de prevenção secundária, de mulheres fraturadas atendidas no INTO e no SUS em geral
Fonte: Banco de dados SIH/SUS 2007, banco de dados do INTO e literatura científica 1 Considerando as mulheres fraturadas da coorte de 1000 mulheres do primeiro recorte 2 Número de óbitos (cirúrgico+conservador) até 3 meses pós-fratura 3 Até 3 meses pós-fratura
55 mulheres fraturadas - Considerando a aplicação de medidas de prevenção secundária1
Desfechos Nº de mulheres
Expectativa de sobrevida (em anos)1
Anos de vida ganhos
SUS Óbito2 6 0 0 Recuperação sem seqüelas no tratamento cirúrgico3
19 11,8 242,2
Recuperação com seqüelas no tratamento cirúrgico3
24 8,9 213,6
Recuperação sem seqüelas no tratamento conservador3
0 11,8 0
Recuperação com seqüelas no tratamento conservador 3
6 8,9 53,5
Total de sobrevida SUS 491 anos de vida
ganhos
INTO Óbito2 12 0 0 Recuperação sem seqüelas no tratamento cirúrgico3
23 11,8 271,4
Recuperação com seqüelas no tratamento cirúrgico3
18 8,9 160,2
Recuperação sem seqüelas no tratamento conservador3
0 11,8 0
Recuperação com seqüelas no tratamento conservador 3
2 8,9 17,8
Total de sobrevida INTO449,4 anos de vidas ganhos
113
Quadro 7- Cálculo da efetividade em anos de vida ganhos, considerando a alternativa tradicional, de mulheres fraturadas atendidas no INTO e no SUS em geral
Fonte: banco de dados SIH/SUS 2007, banco de dados do INTO e literatura científica 1 Considerando as mulheres fraturadas da coorte de 1000 mulheres do primeiro recorte 2 Número de óbitos (cirúrgico+conservador) até 3 meses pós-fratura 3 Até 3 meses pós-fratura
8.2.4 – Análise dos resultados das árvores de decisão
De acordo com a árvore de decisão do recorte I, estima-se que, a aplicação de
medidas de prevenção secundária em uma coorte de 1000 mulheres com idade � 65
anos resulte em 55 FFOs. Inserindo essas mulheres fraturadas na árvore de decisão do
segundo recorte, estima-se, a partir dos dados do DATASUS e dados observados em
estudo prospectivo no INTO, a ocorrência de 6 óbitos em até três meses pós-fratura,
para aquelas tratadas no SUS, e 12 óbitos em até três meses pós-fratura, para aquelas
tratadas no INTO, ou seja, o INTO teve duas vezes mais óbitos que o SUS. Em termos
60 mulheres fraturadas - Considerando a alternativa tradiciona/expectante1
Desfechos Nº de mulheres
Expectativa de sobrevida (em
anos)1
Anos de vida ganhos
SUS Óbito2 7 0 0
Recuperação sem seqüelas no tratamento cirúrgico3
20 11,8 236,0
Recuperação com seqüelas no tratamento cirúrgico3
26 8,9 231,4
Recuperação sem seqüelas no tratamento conservador3
0 11,8 0
Recuperação com seqüelas no tratamento conservador 3
7 8,9 62,3
Total de sobrevida SUS 529,7 Anos de vidas
ganhosINTO Óbito1 13 0 0
Recuperação sem seqüelas no tratamento cirúrgico3
26 11,8 306,8
Recuperação com seqüelas no tratamento cirúrgico3
19 8,9 169,1
Recuperação sem seqüelas no tratamento conservado3
0 11,8 0
Recuperação com seqüelas no tratamento conservador3
2 8,9 17,8
Total de sobrevida INTO 493,7 anos de vida ganhos
114
de sobrevida, estimou-se que as mulheres tratadas no SUS teriam 41,6 anos de vidas
ganhos a mais que aquelas tratatas no INTO.
Considerando a não aplicação de medida de prevenção secundária na mesma
coorte de 1000 mulheres do recorte I, ou seja, considerando a conduta tradicional,
estimou-se, com base em evidências científicas e em estimativa da prevalência da
osteoporose no país, a ocorrência de 60 FFOs. Inserindo essas mulheres fraturadas na
árvore de decisão do segundo recorte, estimou-se, novamente a partir dos dados do
DATASUS e dados observados em estudo prospectivo no INTO, a ocorrência de 7
óbitos em até três meses pós-fratura, para aquelas tratadas no SUS, e 13 óbitos em até
três meses pós-fratura, para aquelas tratadas no INTO. Em termos de sobrevida,
estimou-se que as mulheres tratadas no SUS teriam 36 anos de vidas ganhos a mais que
aquelas tratatas no INTO.
Em termos de vidas salvas, a aplicação medidas de prevenção secundária (em
comparação com a conduta tradicional) e o encaminhamento das mulheres fraturadas
para o SUS ou para o INTO teve como conseqüência estimada a redução de 1 óbito, ou
seja, a ocorrência de 1 vida salva para cada 1000 mulheres atendidas no SUS ou no
INTO. Portanto, haveria uma pequena superioridade, em termos de vidas salvas, para a
alternativa de prevenção secundária quando ela é comparada à conduta tradicional,
independente do local de atendimento à fratura.
Ainda, analisando a árvore do primeiro recorte, a aplicação de medidas de
prevenção secundária na coorte hipotética de 1000 de mulheres com idade � 65 anos
resultou em 5 fraturas a menos em relação à conduta tradicional. Essas 5 fraturas
corresponderiam a 14,6 anos de vidas ganhos (59 anos de sobrevida estimada para essas
5 mulheres não fraturadas menos 41,4 anos de sobrevida restantes correspondentes a 5
casos de pacientes fraturadas e tratadas no INTO ou SUS).
Com estes resultados, é possível afirmar que as medidas de prevenção
secundária são pouco efetivas, em termos de redução de anos de vidas ganhos e de vidas
salvas. Não é possível afirmar que esta conduta deve ser indicada para implementação e
difusão no sistema de saúde público brasileiro. Para isso, é fundamental uma estimativa
com menor incerteza sobre a grandeza desse diferencial de efetividade, em anos de vida
ganhos, e, sobretudo, a realização de uma análise de custo-efetividade e custo-utilidade
entre a alternativa de prevenção secundária e a expectante até o final da reabilitação.
Em termos de vidas salvas e anos de vidas ganhos, o SUS mostrou um melhor
resultado em relação ao INTO, quando trata mulheres fraturadas advindas tanto da
conduta tradicional quanto da prevenção secundária. No entanto, com esse resultado
115
não é possível afirmar que o SUS seja superior ao INTO. Para isso, seria necessária uma
análise ajustada não apenas por sexo e faixa etária mas também por outros fatores
prognósticos importantes, como delta tempo entre a fratura e a admissão hospitalar.
Também, é necessária a condução de uma análise de custo efetividade para melhor
avaliação das alternativas, de forma a subsidiar o gestor do SUS na tomada de decisão.
116
8 – ANÁLISES DE SENSIBILIDADE
8.1 – Análise de sensibilidade para o primeiro recorte.
Existe a escassez de dados sobre a adesão e aderência aos medicamentos
antiosteoporóticos. Os estudos existentes sobre o tema não possuem dados mais
detalhados e específicos para todos os medicamentos e, além disso, não foi encontrado
estudos que avaliaram a aderência por um período maior que 5 anos. Diante disso,
optou-se por fazer uma análise de sensibilidade dos dados das árvores de decisão
utilizando os dados também de aderência do estudo de Krauss31 e também uma outra
análise de sensibilidade utilizando uma estimativa de aderência em 10 anos, uma vez
que, sabe-se que com o passar do tempo a aderência é reduzida.
I – Considerado uma aderência de 40% para todos os medicamentos, estimada por
Krauss (2003)31 e pensando-se que a aderência tende a diminuir com os anos, obtêm-se
os seguintes resultados:
– DMO + Alendronato – ocorrência de 56 fraturas, ou seja, um decréscimo do número
de fraturas de 6,7 %, em relação à conduta tradicional na coorte de 1000 mulheres
– DMO + Risedronato ou DMO + Ranelato de estrôncio ou DMO + Ácido zoledrônico
– ocorrência de 57 fraturas, ou seja, um decréscimo do número de fraturas de 5,0 %, em
relação à conduta tradicional na coorte de 1000 mulheres
– Cálcio de vitamina D – ocorrência de 56 fraturas, ou seja, um decréscimo do número
de fraturas de 6,7 %, em relação à conduta tradicional na coorte de 1000 mulheres
II – Ainda considerado uma redução de 50 % da aderência a todos os medicamentos,
após 10 anos, obtêm-se os seguintes resultados:
– DMO + Alendronato ou DMO + Risedronato – ocorrência de 58 fraturas, ou seja, um decréscimo do número de fraturas de 3,3 %, em relação à conduta tradicional na coorte de 1000 mulheres.
– DMO + Ranelato de estrôncio ou DMO + Ácido zoledrônico – ocorrência de 57 fraturas, ou seja, um decréscimo do número de fraturas de 5,0 %, em relação à conduta tradicional na coorte de 1000 mulheres.
– Cálcio de vitamina D – ocorrência de 57 fraturas, ou seja, um decréscimo do número de fraturas de 5 %, em relação à conduta tradicional na coorte de 1000 mulheres.
117
8.1 – Análise de sensibilidade para o segundo recorte.
Como as estimativas de recuperação com e sem seqüelas foram efetuadas tanto
para o SUS quanto para o INTO, optou-se por não realizar análise de sensibilidade para
essas estimativas (inicialmente pretendia-se realizar as estimativas apenas para o SUS,
uma vez que o estudo do INTO forneceria essa informação). Adotando-se uma
sobrevida de 11,8 para todas as mulheres, independente de terem seqüelas ou não,
observa-se que não ocorrem mudanças nas diferenças de desfechos entre o INTO e o
SUS e entre a conduta tradicional e a medida de prevenção secundária.
118
9 – DISCUSSÃO
Não existem dados consistentes para afirmar que a fratura de fêmur
osteoporótica é um problema de saúde pública no Brasil, no entanto, também não se
pode afirmar o contrário e, considerando que o envelhecimento da população brasileira
é um fato real, é importante que os gestores se preocupem em entender mais essa
problemática para a previsão de futuros problemas relacionados às questões
epidemiológicas, sociais e psicológicas, bem como demanda por serviços de saúde,
novas tecnologias, aumento dos custos da assistência, entre outros.
Considerando que não se pode afirmar que a osteoporose e a fratura de fêmur
osteoporótica seja um problema de saúde publica no país, ficam as perguntas: A
prevenção seria a melhor alternativa? Ou existiriam, outras estratégias de gestão mais
adequadas para lidar com essa situação de saúde? Outras tecnologias poderiam ter sido
exploradas neste estudo, no entanto devido a necessidade de determinar um recorte para
o estudo, optou-se por focar apenas no rastreamento seguido do uso de
antiosteoporótico, além de uma avaliação parcial das informações referentes ao
tratamento da fratura de fêmur no Sistema Único de Sáude.
Existem grandes lacunas nos dados epidemiológicos internacionais e nacionais
sobre a prevalência de osteoporose e a identificação prospectiva sobre os riscos de
fratura60. Observa-se que a maioria das evidências encontradas neste estudo e que
identificaram a prevalência e incidência da osteoporose e fraturas osteoporóticas foram
obtidas de estudos conduzidos em países desenvolvidos e, principalmente, de amostra
de mulheres caucasianas em que as taxas são mais elevadas e cujos resultados não
podem ser extrapolados para países como o Brasil. De acordo com Frazão & Naveira18
as taxas de ocorrência de osteoporose apresentam grande amplitude que dependem das
características demográficas da população, entre as quais a origem étnica, o sexo, a
idade, e o tipo de sítio pesquisado, como, por exemplo, a coluna lombar ou fêmur. Além
disso, referem que as diferenças observadas nas taxas de osteoporose também podem
ser atribuídas às características metodológicas dos estudos, como é o caso dos diferentes
parâmetros empregados para a seleção da população. Também há um fator que interfere
na taxa de osteoporose e de osteopenia, o tipo de software utilizado pelos equipamentos
de medicação da DMO. Os poucos estudos brasileiros sobre o tema foram realizados em
usuários de serviços de saúde e, portanto, não são de base populacional. Ainda de
acordo com Frazão & Naveira18 se por um lado os estudos de base populacional podem
subestimar a prevalência de doenças, aqueles realizados em serviços de saúde tendem a
119
superestimá-los.
A incidência de 6% utilizada neste estudo foi estimada por Krauss31, tendo sido
realizada com base em estudos nacionais e internacionais e no SIH/SUS31. Sabe-se que
esta incidência é mais baixa que a apresentada em diversos estudos internacionais,
porém, como a população brasileira difere em características da população caucasiana,
justifica-se a adoção de uma incidência mais baixa. Além disso, esta estimativa
corrobora com os dados de Komatsu et al65, que encontrou uma incidência anual de
fratura de fêmur em mulheres acima de sessenta anos de 50,03/10 mil habitantes em um
estudo na cidade de Marília, São Paulo.
O presente estudo apresentou algumas limitações metodológicas, principalmente
pela escassez de dados epidemiológicos nacionais sobre a situação da osteoporose e
fraturas de fêmur, condutas adotadas e suas conseqüências para população atingida, a
existência de poucos estudos sobre a eficácia dos antiosteoporóticos e do desfecho
fratura de fêmur, as limitações dos bancos de dados, as limitações da autora referente às
análises estatística dos dados, entre outras. Soma-se a isso a limitação de tempo e
também o fato de que o mesmo trata-se de uma avaliação tecnológica com dados
incompletos ou parciais. Além disso, alguns dados foram estimados, sendo utilizado
como base para estas estimativas evidências dispoíveis. No entanto, foram realizadas
análises de sensibilidade que não mostraram grandes discrepâncias quando se alteravam
os dados estimados.
9.1 – Primeiro recorte
De acordo com a árvore de decisão I observou-se que as medidas de prevenção
secundária aplicadas em uma coorte de 1000 mulheres com idade � 65 anos, evitariam
no mínimo 5 fraturas (8,33%) em relação a não adoção de nenhuma medida de
prevenção, considerando os dados de eficácia e aderência dos estudos avaliados. A
associação da medida de DMO por DXA com o uso o alendronato, ou do ácido
zoledrônico ou do ranelato de estrôncio contribuiu para um decréscimo de 8,33% do
número de mulheres fraturadas. Já para a associação, medida de DMO e o uso de
risedronato houve um decréscimo de 5,0% do número de mulheres fraturadas. O estudo
de custo-efetividade que está sendo conduzido com os resultados de efetividade desse
estudo será primordial para uma conclusão se essa estratégia de fato é positiva ou não
para o SUS.
Também observou-se que não há diferença, em termos de número de fraturas
evitadas, entre a adoção de medidas de prevenção secundária (rastreamento) e a adoção
120
de cálcio e vit.D para toda a coorte de mulheres, que também evitariam 5 fraturas
(8,33%) em relação a não adoção de nenhuma medida.
Além disso, não há diferenças em número de fraturas de fêmur evitadas
(efetividade) entre os diferentes antiosteoporóticos avaliados. Na análise de
sensibilidade conduzida, onde alterou-se a taxas de aderência, houveram pequenas
diferenças entre o número de fraturas evitadas por tipo de antiosteoporótico empregado.
Para uma redução de 50% na aderência de todos os antiosteoporóticos, o uso do
alendronato reduziu 2 fraturas(3,3%) em relação à conduta tradicional, ou seja teve uma
redução menor que o risendronato, ranelato de estrôncio e ácido zoledrônico, que
reduziram 3 fraturas (5,0 %) em relação à conduta tradicional. Utilizando os dados de
Krauss31, que considerou uma aderência de 40%, o uso do alendronato reduziu 4
fraturas (6,7%) em relação à conduta tradicional, ou seja teve uma redução melhor que o
risendronato, ranelato de estrôncio e ácido zoledrônico, que reduziram 3 fraturas (5,0
%) em relação à conduta tradicional. Já para a associação, medida de DMO e o uso de
risedronato o resultado foi o mesmo que o do alendronato.
Para uma coorte hipotética de mulheres com idade � 50 anos, e chegou-se a
seguinte conclusão: o uso do ácido zoledrônico evitou a ocorrência de 3 fraturas (6,0%)
em relação à conduta tradicional, ou seja teve uma redução melhor que o risendronato
(2 fraturas - 4,0%), o alendronato (3 fraturas - 6,0%). O uso apenas do cálcio e vitamina
D evitou a ocorrência de 4 fraturas ( 8,0%). Um estudo semelhante conduzido por
Krauss31, que também utilizou uma coorte hipotética de 1000 mulheres na
perimenopausa e uma a incidência de fratura estimada de 5%, concluiu pela não
indicação de programa de rastreamento para mulheres nesta faixa etária, o que corrobora
como uma metanálise de estudos de coorte prospectivo que avaliou a capacidade
preditiva da medida de DMO por DXA para fratura de fêmur, realizada por Marshall et
al 53, que concluiu que não é recomendável, para mulheres na menopausa, a adoção de
programa de screening para a medida de densidade óssea.
Para a avaliação da eficácia dos antiosteoporóticos foram selecionados para
apenas os estudos que tiveram como desfecho a ocorrência da fratura de fêmur. No
entanto, tem-se clareza que há um volume muito maior de estudos onde o desfecho é a
ocorrência de alteração da DMO, que é um fator de risco importante para fratura,
entretanto a opção metodológica deste trabalho foi focar na eficácia dos medicamentos
na prevenção da FFO.
Sabe-se da importância e utilidade dos estudos com desfecho de alteração da
DMO, uma vez que os mesmos podem apontar diversas informações sobre a eficácia,
121
efetividade, segurança relacionado ao uso desses medicamentos. Porém, embora a
DMO seja um fator de risco para fratura, a relação entre ao nível de alteração da DMO e
o risco de fratura não está bem estabelecido na literatura. Como exemplo, podem ser
citados os resultados do estudo de Black et al97, que sugerem que descontinuar o uso de
alendronato após 5 anos não aparenta ter um aumento significativo no risco de fratura,
apesar do mesmo estudo ter mostrado um moderado declínio na DMO e uma gradual
queda nos marcadores bioquímicos após a interrupção do uso deste medicamento.
Houve uma dificuldade de encontrar estudos de boa qualidade que avaliassem a
eficácia e segurança dos medicamentos antiosteoporóticos em que o desfecho principal
fosse a ocorrência de fraturas. Freqüentemente o resultado de um único estudo é muitas
vezes usado como verdade absoluta, sendo reproduzido em vários artigos científicos, o
que induz a um entendimento de que a evidência é mais robusta do que realmente é, até
porque, ao citá-los, alguns revisores não explicitam as deficiências do estudo, cabendo
ao leitor ter uma capacidade crítica muito aguçada. Muitos desses estudos possuem
vieses e os seus resultados geralmente possuem baixa validade externa, sendo os
resultados aplicáveis apenas para populações específicas, com faixas etárias e nível de
T-score delimitados e, portanto, não podem ser extrapolados para toda a população. No
entanto, esses resultados têm sido vastamente utilizados na prática clínica para mulheres
na pós-menopausa de várias idades e níveis de T-scores e também têm sido utilizados
amplamente como base para estudos secundários. Supõe-se que isso ocorra muitas
vezes por motivos como: a interferência e indução da indústria farmacêutica, limitação
de conhecimento sobre estudos científicos e de análise crítica dos prescritores e também
pela escassez de estudos sobre o assunto, principalmente estudos que focalizm a fratura
de fêmur como desfecho.
Esse problema também foi observado na seleção dos estudos que compuseram o
primeiro recorte desse trabalho. Um exemplo disso, é o estudo de Mcclung et al101, que
além de selecionar mulheres com idade � 70 anos, que tem maior risco de fratura
segundo a literatura, também selecionou mulheres com um T-score muito baixo, o que,
em geral, favorece o efeito do medicamento. Foi observado outros estudos que tem
usado o resultado desse estudo de Mcclung et al101 afirmando que o risedronato é eficaz
na redução do risco de fratura de fêmur em mulheres na pós-menopausa sem, no
entanto, explicitar que essa eficácia é aplicada a uma população específica de mulheres
com um T-score muito baixo, o que reflete um aumento no risco de fratura.
Com relação ao tempo de seguimento, a maioria dos estudos selecionados para
compor o primeiro recorte desse trabalho teve um tempo de seguimento de três anos.
122
Como a osteoporose é uma doença em que o desfecho fratura pode ocorrer a longo
prazo, a avaliação desse tipo de desfecho deveria ocorrer com um tempo de seguimento
maior. Talvez isso justifique o fato de vários estudos clínicos optarem por avaliar o
desfecho alteração de DMO ao invés de ocorrência de fratura. É necessário que sejam
explorados estudos que avaliem o tempo indicado para uso do medicamento, de forma a
alcançar o melhor efeito e também estudos que avaliem por quanto tempo o efeito do
medicamento permanece após o fim do uso. O estudo com maior tempo de seguimento
identificado neste trabalho e que foi selecionado principalmente pela relevância do
período de segmento de 10 anos foi o estudo de Black et al97.
Outro ponto que deve ser observado é que a eficácia dos medicamentos, como no
caso do ranelato de estrôncio, alendronato, foi condicionada à necessidade de correção
dos níveis de cálcio e Vit D, no entanto, essa situação foi encontrada em praticamente
todos os estudos que avaliaram a eficácia dos medicamentos antiosteoporóticos. A
pergunta que fica é: será que no SUS ao se prescrever o uso de antiosteoporóticos
também estão ajustados os níveis de cálcio e Vit D nos pacientes? Esta é uma sugestão
de tema que deveria ser explorado no futuro.
Em relação à aderência, alguns estudos têm mostrado que a aderência aos
medicamentos para osteoporose é pobre, o que é um problema que pode interferir na
eficácia dos mesmos e conseqüentemente no resultado do tratamento87.
Neste trabalho foram consideradas taxas diferentes conforme apontaram as
evidências analisadas nos estudos selecionados para este trabalho, apesar de outros
estudos considerarem a taxa de aderência semelhante para todos os medicamentos
antiosteoporóticos. A opção de adotar taxas de aderência diferentes se justifica,
principalmente, por que existem diferenças em relação aos eventos adversos (tipos e
freqüência) dos diferentes antiosteoporóticos, que podem influenciar na taxa de
aderência do uso destes medicamentos.
Em relação à aderência aos bifosfonatos, há que se mencionar que os mesmos
podem ter uma aderência menor devido aos cuidados a serem adotados ao tomar o
medicamento visando reduzir a possibilidade de eventos gastrointestinais. A orientação
é que os mesmos devem ser tomados com um copo de água com um intervalo mínimo
de 30 a 60 minutos após alguma refeição. Após isso, o paciente deve manter-se na
vertical por pelo menos 30 minutos. Vários autores afirmam que os próprios eventos
gastrointestinais interferem na aderência a essa classe de medicamento. Portanto, há a
necessidade de mais estudos sobre a adesão e aderência a esses medicamentos e os
efeitos da não adesão e não aderência na efetividade dos mesmos.
123
É fundamental ressaltar que a taxa de aderência diminui com o tempo, sendo
importante que estudos sejam realizados para avaliar a taxa de aderência por mais de
5/10 anos de uso do medicamento.
Há ainda controvérsias em relação à definição de aderência, principalmente em
relação à quando definir se o paciente foi ou não aderente ao tratamento. Kertes et al.114
realizaram um estudo prospectivo com informações de um banco de dados de uma
organização de saúde de uma região de Israel. A população do estudo consistia de todas
as mulheres membros do plano com idade de 45 anos ou mais, que somou um total de
4448 mulheres que estavam tomando a primeira dose de algum bifosfonato (os autores
não especificaram qual tipo de bifosfonato) entre maio de 2003 e abril de 2004. O
objetivo do estudo era identificar as taxas de aderência e persistência (conjuntamente
chamados por eles de “compliance”) de mulheres utilizando pela primeira vez algum
bifosfonato e identificar fatores associados com a aderência e a persistência no uso
desses medicamentos. Os autores consideraram aderentes as mulheres que fizeram uso
do medicamento em pelo menos 80% dos dias definidos para uso. Como resultado
apenas 37% dos pacientes que tomavam dose diária foram aderentes aos medicamentos,
enquanto que 58% daquelas com dose semanal foram aderentes.
Já Tosteson et al107 avaliaram os fatores associados à interrupção precoce do
tratamento com três tipos de medicamentos (raloxifeno, hormônio e alendronato) para
mulheres com baixa densidade óssea. A pesquisa foi realizada por meio de inquérito
telefônico a mulheres com 45 anos ou mais que tiveram um T-score avaliado por DXA
consistente com osteoporose ou osteopenia e que tinham começado a tomar algum dos
medicamentos citados. Os inquéritos foram realizados dentro de 4 a 12 meses após o
início da terapia (média 7 meses). Das 956 mulheres que participaram no estudo, a taxa
de interrupção do tratamento foi de 26% de mulheres usando terapia hormonal, 19% em
mulheres que tomaram o raloxifeno, e 19% em mulheres que tomaram alendronato. As
mulheres mais propensas a interromper o tratamento foram aquelas que se incomodaram
mais com os eventos adversos e aquelas que pensaram que o exame para medida da sua
densidade óssea não mostrou osteoporose.
Há que se considerar a necessidade de uma exploração detalhada sobre os
eventos adversos relacionados aos medicamentos antiosteoporóticos. Para isso seria
necessária uma avaliação em longo prazo e não apenas no período de seguimentos dos
ensaios clínicos randomizados, que tiveram uma média de seguimento de 3 anos. Neste
sentido seria muito importante reforço da vigilância pós – comercialização.
O estudo de Black et al.97 que teve um tempo de seguimento de 10 anos tratou as
124
informações relacionadas aos eventos adversos advindos do uso do alendronato de
forma muito limitada, o que foi um grande prejuízo, considerando que este estudo teve
um tempo de seguimento longo, o que poderia fornecer informações valiosas do uso
desse medicamento a longo prazo, bem como os seus eventos adversos. Os autores
apenas referiram a segurança do uso do alendronato por um período de 10 anos.
Entre os eventos adversos relacionados ao uso do ácido zoledrônico destaca-se a
ocorrência de fibrilação atrial, o estudo que avaliou esse medicamento indicou um
aumento significativo no risco de fibrilação atrial com o uso do ácido zoledrônico em
comparação com o placebo (50 versus 20 pacientes; p<0.001). Para chegar a essa
conclusão, os autores analisaram três estudos que envolveram mais de 16.000 pacientes
que tomavam essas drogas. A partir de análises, descobriram que aqueles que tomaram
a droga tinham duas vezes mais probabilidade de sofrer com fibrilação atrial do que
aqueles que não tomavam o remédio. Entre os sintomas mais conhecidos da doença
estão dores no peito, dificuldades para respirar e palpitações. Portanto, esse é um evento
que deve ser considerado ao se indicar esse medicamento e que requer que sejam
realizados mais estudos, inclusive uma avaliação pós-mercado para se entender o real
impacto desse evento adverso.
No estudo SOTI69 a diarréia foi o evento adverso gastrintestinal mais freqüente
(6,1% no grupo do ranelato, e 3.6% no grupo placebo, P = 0,02), contudo, este efeito
desapareceu após os primeiros três meses. As taxas de eventos adversos e de abandono
do estudo devido aos eventos adversos foram similares nos dois grupos.
Em relação à medida de DMO por meio da DXA, há vários pontos em
discussão, o primeiro deles que foi levantado por Krauss31 se refere à acurácia
prognóstica do método, ou seja aquela que mede a capacidade de prognosticar
(sensibilidade, especificidade, e valores preditivos), a partir da densidade óssea, num
momento determinado, se uma mulher terá ou não fraturas osteoporóticas no futuro. A
medida de DMO por DXA pode detectar mulheres com baixa DMO, o que prever o
risco de ocorrência de fratura (acurácia diagnóstica), uma vez que a DMO é um fator de
risco para fratura, no entanto não pode prever quem terá a fratura, ou seja, possui baixa
acurácia prognóstica53. Krauss31 ressalta que uma limitada acurácia prognóstica em um
programa de rastreamento pode significar uma menor efetividade dos medicamentos
antiosteoporóticos, na medida em que não se consegue selecionar a população realmente
exposta a um maior risco. Apesar de alguns estudos apontarem a não indicação de um
programa de screening para a identificação de indivíduos com baixa DMO e prevenção
da fratura osteoporótica 25,53, o mesmo tem sido vastamente utilizado como prevenção
125
secundária da fratura de fêmur osteoporótica. De acordo com Maclean et al. 75, apesar
da baixa acurácia prognóstica da medida de DMO, quando seu uso é restrito para
aqueles indivíduos com fatores de risco conhecidos para baixa DMO e fratura, seu valor
prognóstico aumenta.
Outro ponto que deve ser observado é que, apesar de ainda não haver evidências
que expliquem esse fenômeno, há uma proporção de mulheres sem antecedentes de
medidas de baixa DMO que sofrem fraturas116. No estudo de Wainwright, et al116, 49%
das fraturas de fêmur ocorreram em mulheres com T-scores > -2,5 e em 28% de
mulheres com um T-score > -2,0.
Além do problema da acurácia prognóstica, deve ainda ser considerado que a
prevalência de baixa DMO medida pela DXA é dependente do tipo de software
utilizado. Os programas dos densitômetros geralmente são derivados de populações
caucasianas jovens, com isso, se utilizado em populações com características genéticas
distintas, a validade diagnóstica fica comprometida e portanto, esse fato deve
considerado quando da avaliação dos resultados da medida de DMO por DXA na
população brasileira. Além disso, deve ser considerado que o valor preditivo positivo
do teste é influenciado pela prevalência, e que os estudos sobre esse tema são
conduzidos em países desenvolvidos que possuem, provavelmente, uma prevalência de
osteoporose bem superior a da população brasileira.
Diante do explicitado, percebe-se que é fundamental uma análise mais crítica e
detalhada da efetividade, para a população brasileira, das tecnologias utilizadas em um
programa de rastreamento para condição de saúde em questão.
9.2 – Segundo Recorte
De acordo com os dados do SIH/SUS apresentados observa-se uma prevalência
de internação bem mais acentuada na população de mulheres em relação à população
masculina, o que é confirmado por estudos nacionais e internacionais sobre o tema.
Outro dado apresentado pelo SIH/SUS, e que também é compatível com os resultados
de muitos estudos, é referente à freqüência dos tipos de fratura. Observou-se uma
freqüência maior de fraturas de colo de fêmur, seguido de fraturas transtrocantéricas e,
por fim, com um número bem mais reduzido de fraturas subtrocantéricas.
Algumas informações referentes às mulheres fraturadas obtidas do banco de
dados do SUS e do INTO foram bastante semelhantes. A maior frequência de
internação, tanto no SUS quanto no INTO, ocorreu na faixa etária de 76-85 anos, o que
também é compatível com outros estudos nacionais e internacionais. Ramalho et al.17
126
obtiveram média de 78,5 anos. Vidán et al118 em um ensaio clínico randomizado
obtiveram uma média de idade de 81,1 anos em uma população fraturada com idade
mínima de 65 anos. Em relação à idade, no INTO a média foi de 80,5 anos e a mediana
de 82 anos, já no SUS a média foi de 80,6 anos e a mediana de 81 anos.
Já em relação a outras informações observou-se diferenças bastante discrepantes
entre o INTO e o SUS. A primeira delas é em relação ao tempo de permanência
hospitalar, que foi 8,73 dias no SUS (mediana de 6 dias) e de 24 dias no INTO (mediana
de 8 dias). Portanto as mulheres internadas no INTO tiveram uma média de 15 dias de
permanência hospitalar a mais do que as internadas no SUS.
Verificou-se uma mortalidade intra-hospitalar de 4,2% no SUS para os três tipos
de fraturas. Quando se calcula a mortalidade apenas para fraturas de colo de fêmur e
transtrocantéricas obtem 4,3%. A taxa de óbito durante a internação no INTO foi de
8,7%. Valor bem superior ao óbito do SUS. Já a taxa de óbito de até três meses pós-
fratura no INTO foi de 22,8 %.
Os dados do INTO, em relação à mortalidade, se mostraram menos favoráveis
que o SUS, apesar desse serviço ser considerado de excelência, destacando-se em
relação ao tratamento, pelo fato de oferecer serviços de reabilitação, que impacta na
recuperação do paciente. Considerando a possibilidade de diferenças entre a população
atendida no SUS em geral e no INTO, haveria a necessidade de se realizar um ajuste de
risco, porém devida às limitações de tempo e metodológicas desse trabalho, esse ajuste
não foi possível. Registre-se, portanto, que a necessidade de ajuste de risco é
reconhecida para que os resultados desse trabalho permitam uma comparação mais
adequada.
Tanto no SUS quanto no INTO, a maior taxa de mortalidade foi entre as
mulheres com idade acima de 85 anos. A taxa de mortalidade intra-hospitalar foi de
4,2% no SUS e 8,7 no INTO. Já a taxa de mortalidade em até três meses pós-fratura foi
de 22,8% no INTO. Não foi possível saber a taxa real do SUS, sendo que, para os
cálculos da árvore de decisão, a mesma foi estimada. Sandison et al.34 observaram que
até 20% dos idosos que sofreram fraturas de fêmur morrem em 6 meses. Já para
Mosekilde et. al.30 aproximadamente 13% dos pacientes que sofreram fratura de fêmur
morrem no primeiro ano após a fratura, o que representa uma mortalidade duas vezes
maior comparada à dos pacientes com mesma idade, sem fratura de fêmur. Pinheiro et
al123 encontraram em 1995 uma taxa de mortalidade de 21,5% de pacientes atendidos
no SUS no período de um ano após a fratura proximal de fêmur. Uma revisão conduzida
por Sakaki et al.36 apresenta taxas de mortalidade para diferentes intervalos de tempo
127
após a fratura proximal de fêmur de: 5,5% para a mortalidade intra-hospitalar; 4,7% em
até 30 dias após a fratura; 11,9% em três meses; 19,2% em um ano e 24,9% em dois
anos. Souza et al124 encontrou uma taxa de mortalidade em 90 dias após a fratura
proximal de fêmur de 7,4%, em pacientes atendidos nos hospitais do SUS do Rio de
Janeiro.
Verificou-se uma taxa de mortalidade no INTO em até 3 meses bem superior à
taxa de mortalidade intra-hospitalar. O que também foi encontrado em um estudo
conduzido Pinheiro et al123, que verificou um aumento na mortalidade após tratamento
da fratura proximal de fêmur nos primeiros 30 dias após a admissão hospitalar,
estendendo-se até os 90 dias. Diferentemente no estudo de Sakaki et al.36 houve uma
diminuição da taxa de mortalidade em até 30 dias em relação à intra-hospitalar.
Em relação número de dias entre a fratura e a internação, verificou-se no INTO
uma média de 19 dias, que variou de 0 dias a 123 dias. Já em relação ao delta tempo
entre fratura e cirurgia, verificou-se uma média de 22,62 dias, variando de 5 dias a 129
dias. Não foi possível calcular o delta tempo do SUS em geral. De acordo com os
resultados de estudo conduzido por Souza et al124, um importante fator de predição da
mortalidade de pacientes com fratura proximal de fêmur atendidos em hospitais do SUS
do Rio de Janeiro foi o tempo de espera para a cirurgia e que o acréscimo de um dia no
tempo de espera para a realização da cirurgia aumentou a chance óbito em cerca de 4%.
Em relação ao tipo de tratamento, é consenso que para a maioria das FFOs o
tratamento é cirúrgico, com exceção de casos onde o paciente apresenta co-morbidades
que contra indiquem a cirurgia, tornando-se necessário o tratamento conservador.
Observou-se que 94% das pacientes atendidas no INTO foram submetidas ao tratamento
cirúrgico, já no SUS esse percentual cai para 86,9%. Para Jain et al85 nas condições
atuais do tratamento cirúrgico a abordagem conservadora com repouso no leito
associado à mobilização precoce, deve ser exclusivamente empregada diante da
impossibilidade total de cirurgia, pois as taxas de mortalidade nos primeiros 30 dias
podem ser 2,5 vezes maiores.
Em relação ao óbito intra–hospitalar por tipo de procedimento observou-se que a
taxa de óbito dos pacientes que se submeteram ao tratamento cirúrgico foi de 4,0% no
SUS e 8,0% no INTO. Já para o tratamento conservador a taxa de mortalidade foi de
6,1% no SUS e 25,0% no INTO. Observa-se que essa elevada taxa de mortalidade do
tratamento conservador no INTO deve ser avaliada com cuidado, uma vez que a mesma
é resultado de uma pequena amostra de pacientes submetidos ao tratamento conservador
nesse serviço.
128
Vários estudos apontam para uma associação entre a mortalidade e o número de
comorbidades pré-fratura. No entanto, não foi possível fazer uma comparação entre a
taxa de mortalidade e as possíveis comorbidades, uma vez que tanto o banco do SUS
quanto o do INTO, não apresentaram informações sobre essa variável. De acordo com
Cooper et al37 uma excessiva mortalidade pode não ser diretamente atribuída à fratura de
fêmur, mas a comorbidades associadas. De acordo com Martins et al.120 a intensidade
(número e gravidade) das doenças coexistentes constitui importante preditor de
complicações e de resultados desfavoráveis. Rocha et al.111 observaram que a presença
de comorbidades foi um fator importante na conduta terapêutica, no tempo de
permanência hospitalar, no prognóstico e na mudança na qualidade de vida.
Estima-se que 70 a 90% dos pacientes que sofreram FFO sobrevivem pelo
menos um ano, porém, grande parte não recupera sua capacidade funcional após o
tratamento da fratura, causando impacto social e econômico35. Rocha et al.111 em um
estudo prospectivo realizado no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do
Triângulo Mineiro, com admissão de pacientes portadores de fratura da extremidade
proximal do fêmur, no período de dezembro de 2005 a maio de 2006, observaram que o
grupo de paciente sem comorbidades tiveram um prognóstico melhor do que aqueles
com uma ou mais doenças associadas, e que todos recuperaram a capacidade de
deambulação sem auxílio e a independência domiciliar.
Fortes et al109 avaliaram prospectivamente a mortalidade e a incapacidade nos
primeiros seis meses pós fratura de quadril em cinqüenta e seis idosos (80% mulheres),
com média de idade de 80 anos, provenientes de dois hospitais de referência da região
metropolitana de São Paulo. Como resultado, verificaram que apenas cerca de 30% dos
pacientes retornaram às suas atividades e 11,6% tornaram-se completamente
dependentes.
Poucos estudos têm avaliado o impacto de um programa de reabilitação de
pacientes pós-fratura de fêmur. Pereira121 no estudo intitulado ‘Repercussões sócio-
sanitárias da “epidemia” das fraturas do fêmur sobre a sobrevivência e a capacidade
funcional do idoso’ observou que a realização de fisioterapia foi um fator que
influenciou favoravelmente na sobrevida, com hazard de morte 70% menor do que
naqueles que não se submeteram à reabilitação. Ainda cita o estudo de Imura et al.122
que acompanharam 301 idosos japoneses por 62 meses e concluíram que o tratamento
fisioterápico favoreceu a recuperação funcional, refletindo-se em uma melhor taxa de
sobrevivência.
Para a árvore de decisão foi considerado que o SUS em geral não oferece
129
programa de reabilitação pós-fratura, isso por que não há um programa dentro do SUS
de incentivo à assistência fisioterápica, apesar desse tipo de assistência ocorrer em
alguns serviços de forma isolada.
Apesar de ter sido considerado na árvore de decisão que 100% dos pacientes do
INTO são submetidos à assistência fisoterápica, a fim de facilitar a sua análise, sabe-se
que apesar do INTO oferecer esse tipo de assistência, não há uma adesão de 100% dos
pacientes.
Os dados do INTO foram obtidos de um estudo com a amostra de todos os
pacientes internados para tratamento de fratura de colo de fêmur e transtrocantérica
entre junho de 2007 e junho de 2008. No entanto houve problemas no decorrer do
estudo que inviabilizaram a sua continuidade e por isso não foi possível realizar a
aplicação das escalas de avaliação funcional e de qualidade de vida, proposta no
protocolo do estudo, para serem aplicadas novamente após três meses da ocorrência da
fratura. Por esse motivo não foi possível avaliar os resultado do segundo recorte em
termos de QALY que foram propostos na metodologia deste estudo. O objetivo dessa
avaliação seria verificar, em termos de mobilidade e qualidade de vida, e
consequentemente, de anos de vida ganhos com qualidade, o impacto da assistência
fisioterápica pós-fratura, presente de forma acentuada no INTO e quase inexistente no
SUS.
Os dados do SIH/SUS provavelmente não refletem o universo de todos pacientes
fraturados usuários do SUS, uma vez que, por questões referentes ao acesso, e que não
cabe discutir neste momento, há pacientes que não conseguiram acesso ao serviço de
saúde, permanecendo fraturados e sem tratamento ou mesmo indo a óbito antes de
conseguir uma vaga na assistência médica.
É importante citar as limitações e vantagens dos bancos de dados utilizados
neste estudo. De acordo com Pinheiro33, o uso de grandes bases de dados nacionais
possibilita apontar direções e respostas úteis ao planejamento do setor saúde. No
entanto, observa-se que, entre as principais limitações do SIH/SUS, estão as escassas
informações referentes aos dados clínicos dos pacientes, às comorbidades, às
complicações e ao motivo do óbito, o que prejudica a análise dos dados para um
direcionamento de planejamento. De acordo com Martins et al 120 , os bancos de dados
administrativos, como no caso do SIH/SUS, possuem vantagens e desvantagens, sendo
a reduzida disponibilidade de dados clínicos dos pacientes uma das importantes
desvantagens, uma vez que isso reduz o número de variáveis de risco a serem
computadas para o ajuste de medidas de desempenho.
130
Entre as limitações do banco de dados do INTO destaca-se a existência de dados
incompletos, devido a não continuidade do estudo, conforme já explicitado.
131
10 – CONCLUSÃO
Os resultados desse estudo sugerem que as medidas de prevenção secundária,
antiosteoporóticas, são efetivas em termos de vidas salvas; no entanto, não é possível
afirmar que esta conduta deve ser indicada para implementação e difusão no sistema de
saúde público brasileiro. Para isso, é fundamental uma melhor avaliação da magnitude
desse diferencial de efetividade em termos de anos de vida ganhos e, sobretudo, a
realização de uma análise de custo-efetividade e de custo-utilidade, levando em conta a
alternativas comparadas até a fase terapêutica e reabilitadora.
Não há diferença na efetividade dos antiosteoporóticos avaliados em termos de
fraturas evitadas.
Também, conclui-se que é fundamental que os gestores e profissionais de saúde
tenham uma visão crítica quanto à incorporação e prescrição de medicamentos
antiosteoporóticos para a prevenção da fratura osteoporótica, uma vez que, a maioria
dos poucos estudos existentes possuem limitações metodológicas e que ainda há a
necessidade de maior avaliação desses medicamentos para se conhecer o real benefício
do uso do mesmo, principalmente a longo prazo.
Em termos de vidas salvas e anos de vida ganhos, o SUS mostrou um melhor
resultado em relação ao INTO em todas as situações. No entanto, esses resultados
provavelmente não refletem a realidade de efetividade técnica, considerando que o
INTO é um centro de excelencia do SUS e referência para tratamento de problemas
ortopédicos, além de oferecer um suporte de reabilitação muito mais estruturado que o
SUS em geral. Para melhor comparar a efetividade técnica, é imprescindível uma
análise de risco, considerando que pode haver diferenças entre a população atendida
pelo SUS em geral e a atendida pelo INTO. Também, para melhor comparar as
alternativas de prevenção secundária e expectante, é necessária a condução de uma
análise de custo-efetividade e uma de custo-utlidade, considerando a avaliação da
efetividade com o ajuste de risco, para melhor avaliação dos resultados, de forma a
subsidiar o gestor do SUS, quanto à melhor alternativa do ponto de vista da sociedade
na tomada de decisão e da oportunidade de uso de recursos escassos na melhoria da
efetividade técnic do SUS em relação ao tratamento e reabilitação da FFO.
Diante da variedade de aspectos que circundam a problemática da osteoporose e
fratura de fêmur, algumas sugestões podem ser feitas, algumas passíveis de serem
aplicadas:
132
– necessidade de estudos de melhor qualidade metodológica para a estimativa da
eficácia dos medicamentos antisteoporóticos tanto na fase pré-comercialização quanto
na fase pós-comercialização, especialmente quanto à adesão e aderência e efeitos no
longo prazo e após abandono/fim da terapia.
– reforço de medidas de prevenção primária, que devem ser pensadas desde a
infância até à 3ª idade, visando a melhora da qualidade óssea e conseqüentemente
resultados positivos a longo prazo, uma vez que é fato que a população brasileira está
envelhecendo.
– inclusão de campos de dados do SIH/SUS para informações referentes a co-
morbidades, data da ocorrência da fratura, tipo de atendimento (primeiro ou retorno) dos
pacientes atendidos com fraturas, de forma a melhor avaliar o perfil dessa população.
– Incentivo: a estudos epidemiológicos para a para a estimativa da prevalência
da osteoporose e da FFO na população brasileira, de maneira a subsidiar, de forma mais
embasada, a adoção de medidas para essa população; a estudos nacionais que avaliem o
impacto das medidas de prevenção primária da osteoporose e FFO; a estudos que
avaliem o verdadeiro capacidade preditiva diagnóstica da DXA para a população
brasileira; estudos nacionais que avaliem os fatores preditivos de recuperação da
capacidade funcional após fratura de fêmur; estudos sobre interferência da reabilitação
no impacto recuperação da capacidade funcional, mortalidade e outros aspectos
relacionados à fratura de fêmur.
133
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Aplicação de medidas de ajuste de risco para a mortalidade após fratura
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146
13 - ANEXOS
Anexo A
Estratégia de busca de revisão sistemática, metanálise e ensaios clínicos randomizados de estudos que avaliem a eficácia dos anti-osteoporóticos indicados
para a prevenção de fratura de fêmur.
� O objetivo dessa busca é selecionar estudos que avaliem a eficácia e segurança dos medicamentos utilizados para prevenção de fratura de fêmur osteoporótica em mulheres na pós-menopausa com baixa DMO.
� Bases de dados: MEDLINE/PUBMED E EMBASE e busca em lista de referências bibliográficas. Limites de língua: inglês, espanhol e português.
� Desfechos de interesse: buscar estudos cujo desfecho primário ou secundário seja fratura de fêmur osteoporóticas em mulheres na pós-menopausa, eventos adversos dos medicamentos, adesão e aderência os medicamentos. Serão aceitos estudos que comparado o medicamento a ser avaliado com placebo ou com outro medicamento antiosteoporótico.
� Outros desfechos de interesse: eventos adversos associados com a intervenção e adesão e aderência.
� Período de busca: buscar estudos publicados a partir de janeiro de 2001 até novembro de 2008.
� Palavra chaves: osteoporosis, osteoporosis, postmenopausal, osteoporoses, osteoporo*, fracture, hip fracture, hip fractures, femoral fractures, Boné. Os nomes dos medicamentos: ibandronic acid, ibandronate, risendronate, alendronate, strontium ranelate, protelos, tibolone, calcium, calcium carbonate, vitamin D, cholecalciferol, colecalciferol.
� O refinamento da seleção será realizado da seguinte maneira: leitura do título de todos os estudos identificados – seleção daqueles relevantes – leitura dos resumos dos artigos selecionados – seleção dos relevantes - leitura do artigo para seleção final daqueles que serão analisados mais detalhadamente.
� Critérios de inclusão dos estudos: Ensaios Clínicos Randomizados e Controlados, Revisão Sistemática com ou sem metanálise de Ensaios Clínicos Randomizados, cujos desfechos de interesse sejam aqueles relacionados acima.
� Critérios de exclusão dos estudos: estudos com população masculina, estudos que não possuam pelo menos a fratura de fêmur como desfecho, estudos não randomizados.
� Avaliação da qualidade dos estudos – A qualidade dos estudos será avaliada de acordo com critérios descritos nos protocolos de avaliação dos estudos apresentados abaixo.
147
Anexo B
Protocolo para análise de revisões sistemáticas e metanálise sobre os antiosteoporóticos indicados para a prevenção de fratura de fêmur
Objetivo: avaliar a eficácia de antiosteoporóticos, listados no protocolo análise de
decisão preliminar, na prevenção de fraturas em mulheres na pós-menopausa. Serão
analisados os seguintes aspectos de cada revisão sistemática e metanálise:
� Objetivo do estudo: o estudo deve avaliar a eficácia de anti-osteoporóticos na prevenção de fraturas em mulheres na pós-menopausa. Verificar se há descrição clara dos objetivos do estudo.
� Anti-osteoporóticos avaliados: descreve claramente quais serão os medicamentos avaliados na análise de decisão/metanálise
� Desfechos de interesse: verificar os desfechos de interesse – primeiramente fratura de fêmur osteoporótica (principal desfecho de interesse), e complementarmente adesão, aderência e eventos adversos.
� Protocolo da revisão/metanálise: verificar se foi referido sobre a realização do protocolo do estudo
� Estratégia de busca: avaliar se a estratégia de busca (palavras chaves, intervalo de tempo, tipos de bases de dados, limites, entre outros) utilizada no estudo é sensível o suficiente para selecionar todos os ensaios clínicos relevantes (literatura cinza, relatórios, revisão manual em listas de referencia, contato com fabricantes, etc), considerando as intervenções, os fatores prognósticos, a população-alvo e os desfechos de interesse. Verificar se apresenta um sumário (fluxograma) dos estudos encontrados na busca bibliográfica, até a definição daqueles selecionados ou excluídos.
� Critérios para inclusão dos estudos: verificar se há descrição clara dos critérios adotados para os estudos na revisão sistemática - Verificar se os estudos incluídos eram todos ensaios clínicos randomizados e controlados. Avaliar os possíveis vieses relacionados aos critérios de inclusão. Verificar se foram incluídos todos os ensaios clínicos relevantes. Verificar se houve restrição em relação ao tamanho da amostra
� Critérios para exclusão dos estudos: verificar se há descrição clara dos critérios adotados para excluir os estudos da revisão sistemática. Avaliar os possíveis vieses relacionados aos critérios de exclusão. Verificar se não foi excluído algum ensaio clínico relevante.
� Extração dos dados dos ensaios clínicos: verificar se há descrição da forma como se deu a extração dos dados dos estudos incluídos na revisão sistemática (foram usados avaliadores e/ou revisores independentes?).
� Homogeneidade clínica: avaliar se existe homogeneidade clínica entre os estudos avaliados (paciente, intervenção e desfecho).
� Homogeneidade estatística: no caso das metanálises, avaliar a existência de homogeneidade estatística.
� Síntese dos dados e Análise estatística: avaliar se foi utilizado o modelo estatístico mais adequado para sumarizar os estudos. Apresentou tabelas e gráficos relevantes.
� Avaliação da qualidade e peso dos ensaios clínicos incluídos: verificar se foram usados critérios pré-definidos para avaliação da qualidade dos estudos
148
incluídos. Verificar se foram considerados a metodologia (randomização, cegamento, etc), o tamanho e a caracterização da população, os desfechos, os critérios de inclusão e exclusão, o esquema de tratamento, o tempo de acompanhamento, o tipo de análise, resultados, as Perdas do estudo. Verificar se foram utilizadas estratégias para qualificar a força da evidência (ex: de acordo com o tamanho da amostra, a avaliação da qualidade do estudo ou outros).
� Conclusões da revisão Sistemática: conclusões em relação à eficácia dos antiosteoporótico avaliado, bem como sobre adesão e aderência ao tratamento, tipos e taxa de eventos adversos observados com o uso do medicamento. Comparação da ocorrência dessas variáveis entre estudos
� Resultado da metanálise: Efeito sumário sobre a eficácia do antiosteoporótico na prevenção de fratura de fêmur, informações adicionais sobre taxas de adesão e aderência ao tratamento, tipos e taxa de eventos adversos observados com o uso do medicamento. Verificar se foi realizada análise de algum grupo específico. Verificar se foram realizadas análise variando os estudos.
149
Anexo C
Protocolo de análise de ensaios clínicos – análise de evidências sobre intervenções terapêuticas para prevenção de fratura de fêmur
Objetivo de analisar os ensaios clínicos – Avaliar o benefício do uso de anti-osteoporóticos na prevenção de fraturas de fêmur em mulheres na pós-menopausa. Para a seleção dos anti-osteoporóticos a serem revisados consideraremos análise de decisão preliminar, sintetizada anteriormente. Considerando que o objetivo dessa grade é analisar a eficácia da prevenção de fratura dos medicamentos discutidos na análise de decisão, serão detalhados os desfechos de ocorrência de fratura osteoporótica de fêmur, não-vertebral (por incluir a fratura de fêmur), informações sobre adesão, aderência e eventos adversos. Outros desfechos que se mostrarem não relevantes não serão detalhados.
1. Objetivo do estudo 2. Metodologia 2.1 Desenho dos estudos
a. Ensaios Clínicos Randomizados controlados, duplo-cegos. b. Método de randomização detalhado. c. Descrição do processo de cegamento realizado no estudo. d. Local de realização do estudo. e. Citado protocolo do estudo f. Tempo de seguimento
2.2 Caracterização da população g. Tamanho da amostra e onde foram recrutados os participantes. h. Idade média dos pacientes. i. Tempo de acompanhamento. j. Avaliar a tabela pós-randomização, observando se apresenta os fatores
prognósticos mais relevantes, quais sejam: medida de DMO, idade, função neuromuscular, função visual, história de fratura prévia, uso de certos medicamentos (ansiolíticos, benzodiazepínicos), história materna de fratura de fêmur.
k. Métodos para medida de DMO
2.3 Desfechos l. Desfecho primário: ocorrência de fratura de fêmur osteoporótica. m. Métodos para confirmação da fratura de fêmur osteoporótica. n. Classificação da fratura de fêmur por meio da CID. o. Desfechos secundários: ocorrência de eventos adversos, adesão e aderência
ao tratamento.
3. Critérios de inclusão e exclusão
a. Descrição clara dos critérios de inclusão e exclusão adotados. b. Avaliar os possíveis vieses relacionados aos critérios de inclusão e exclusão
150
adotados, considerando os fatores prognósticos da fratura de fêmur; o uso prévio de outros anti-osteoporóticos; os sítios de fraturas prévias e presença de comorbidades.
c.
4. Esquema de tratamento
a. Descrição das intervenções, posologia, tempo de tratamento. b. Descrição detalhada das co-intervenções.
5. Tempo de acompanhamento
a. Descrição detalhada da forma de acompanhamento. b. Período de acompanhamento adequado para avaliação do desfecho.
6. Tipo de análise
a. Métodos estatísticos utilizados para comparar os grupos estudados. b. Intervalo de confiança; P valor; testes estatísticos. c. Análise estatística por intenção de tratar. d. Planejamento de análise de subgrupo. e. Estudo com poder de detectar os desfechos esperados
7. Resultados
7.1 Perdas do estudo .
a. Percentual de perdas. b. Mecanismos adotados para evitar perdas c. Número de participantes acompanhadas até o final do estudo. d. Descrição do motivo das perdas. e. Pacientes foram excluídos do estudo após a randomização? Por quê? f. No caso de óbito, verificar a causa.
7.2 Resultados
a. Eficácia do antiosteoporótico na prevenção de fratura de fêmur. b. Taxas de adesão e aderência ao tratamento observadas. c. Taxa de eventos adversos observados com o uso do medicamento. d. Efeito das co-intervenções no desfecho primário, se for o caso. e. Foi realizada análise de subgrupo? Quais as variáveis consideradas
nestas análises? Alterou significativamente os resultados? O número de participantes em cada subgrupo permite significância estatística?
8. Aspectos éticos
a. Controle externo. b. Explicitação dos conflitos de interesse. c. Explicitação das fontes de financiamento.
151
Anexo D
Resultados das buscas no Medline
Limites: Humans, Female, Clinical Trial, Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial, English, Spanish, Portuguese, Middle Aged: 45-64 years, Middle Aged + Aged: 45+ years, Aged: 65+ years, 80 and over: 80+ years. Estudos publicados apartir de 2001 Data das buscas: novembro de 2009
Alendronato
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Risendronato
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#36 Select 17 document(s) 17
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Ácido Zoledrônico
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#42 Select 6 document(s) 6
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Ranelato de Estrôncio
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#31 Select 5 document(s) 5
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Cálcio e Vitamina D
Cálcio e vitamina D
query search results
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#2 randomized controlled trials [MeSh Terms] 56220
#3 controlled clinical trial.pt 377134
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#6 single-blind method [MeSH Terms] 12200
#7 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 495454
#8 clinical trial.pt. 2196438
#9 exp clinical trials [MeSH Terms] 0
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#11 (singl* or doubl* or trebl* or tripl*) 1123187
#12 placebos [MeSH Terms] 27410
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#15 research design [MeSH Terms] 241338
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#17 meta analysis.pt 42236
#18 systematic review 1402782
#19 systematic review.pt 0
#20 overview 54906
#21 review 1660456
#22 #17 or #18 or #19 or #20 or #21 1704466
#23 #7 or #16 or #22 4552033
#24 calcium 393355
#25 Calcium carbonate 5822
#26 Vitamin D 44498
#27 cholecalciferol 18856
#28 colecalciferol 18867
#29 (#24) OR (#25) OR (#26) OR (#27) OR (#28) 415595
#30 Hip fracture [MeSH Terms] 13170
#31 Hip fracture 21832
#32 Osteoporosis, Postmenopausal [MeSH Terms] 8052
#33 Osteoporosis, Postmenopausal 11670
#34 Osteoporosis [MeSH Terms] 33071
#35 Osteopor* 46079
#36 (#30) OR (#31) OR (#32) OR (#33) OR (#34) OR (#35) 63286
#37 #23 and #29 and #36 6085
#38 #37 Limits: Limits: published in the last 5 years, Humans, Female, English, Spanish, Portuguese, Middle Aged + Aged: 45+ years, Aged: 65+ years, 80 and over: 80+ years
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![Los Deseos [reivindicación para Sérgio Jockymann] (por: Carlitosrangel) - NO es de Victor Hugo](https://static.fdocuments.ec/doc/165x107/5592922c1a28ab1d108b4717/los-deseos-reivindicacion-para-sergio-jockymann-por-carlitosrangel-no-es-de-victor-hugo.jpg)
