Función y disfunción olfatoriasDr. Homero Oswaldo Mayoral FloresR1 ORL

Introducción • Es el sentido mas antiguo y se encuentra de una forma a otra

forma en todas las criaturas• Es un sentido muy importante juega un papel en muchas

funciones del humano:

• Da el sabor de Es importante alimentos y bebidas para la nutrición • • Seguridad y el mantenimiento• de la calidad de vida

Introducción • Estudio 750 px´s: (en un centro con problemas olfatorios)• 68% presentó calidad de vida alterada• 46% cambios en el apetito y peso coorporal • 56% influenció en su calidad de vida y bienestar psicológico

• Otro estudio: (otros 445 px´s ) los incidentes peligrosos que conllevo disfunción olfatoria fueron:

• 45% tuvo incidentes con la cocina• 23% no pudo detectar la fuga de gas• 7% no pudo detectar un incendio• 25% ingirió alimentos en mal estado

Introducción• Generalmente la disfunción olfatoria se traduce en pérdida

del sabor derivadas de la estimulación retronasal de los receptores olfatorios.

• El médico astuto siempre debe alertar a otros problemas de disfunción olfatoria que pueden ser signos tempranos de otras enfermedades:

• -Enfermedad de Alzheimer• -Enfermedad de Parkinson• -Esclerosis múltiple• -Meningiomas frontales • -Rinosinusitis crónica• -Carcinoma nasofaringeo

Sistemas quimiosensoriales intranales

Sistema quimiosensorial intranasal

• 4 sistemas neurales especializados son encontrados en las fosas nasales en la mayoría de los vertebrados:

• 1.Nervus terminalis o sistema nervioso terminal(CN 0)• 2.-Sistema olfatorio principal (CN1)• 3.-Sistema olfatorio accesorio o Vomeronasal (VN2)• 4.-Sistema somatosensorial trigeminal ( CNV)

• Los seres humanos adultos poseen al menos 3 de estos sistemas intranasales ( CN0, CN 1 Y CN V)

• Sistema olfatorio principal (CN1): Media lo que comunmente

denominamos olor y es el responsable de la mayoría de las sensaciones del sabor

Sistema quimiosensorial intranasal

Sistema quimiosensorial intranasal

• Las termnicaciones nerviosas del sistema nervioso trigeminal (CN V) se dispersan en toda la mucosa nasal (incluyendo el neuroepitelio olfatorio):

Media la vía de estímulos Irritación químicos y no químicos Ardor Enfriamiento Cosquilleo -Induce a respuestas reflejas tales como la secreción de moco• -En el caso de los odorantes en concentraciones altas induce

algún grado de inactividad del CN V

Sistema quimiosensorial intranasal

• Nervus terminalis (CN0): Su componente periférico es un plexo suelto de fibras nerviosas dentro de la nariz.

• Su principal característica es la liberacion de hormona de gonadotropinas que es regulado por los estrógenos

• CN 0 se ramifica por todo el epitelio nasal antes de cruzar la mucosa nasal y corre a través de la lámina cribosa

• En los humanos la función es desconocida pero los animales juega un papel muy importante en la reproducción

Anatomía y fisiología del sistema olfatorio principal

Epitelio olfatorio• El neuroepitelio olfatorio es un epitelio columnar

pseudoestratificado situado:

• Lámina cribiforme Segmentos del septum superior

Cornetes superior e inferior

Epitelio olfatorio 6 distintos tipos de celulas:• Las neuronas de receptor

olfatorio son bipolares la cual se proyecta desde la cavidad nasal al cerebro sin hacer sinapsis (infecciones)

• 6 millones de receptores con sus respectivos cilios

• Finalmente los axones de estas neuronas son cubiertos por celulas de schwann y se convierten en el nervio olfatorio

Epitelio olfatorio• En esta vía hay demasiadas celulas receptoras olfatorias mas que

en cualquier otro sistema a excepción del sistema visual.

• Estas células estan llenos de cilios que forman un área de superficie mayor a 22cm2 en los seres humanos, en comparación con el pastor aleman que tiene 700cm2

• Se cree que que existe un gen receptor de para un odorante y existen 1000 tipos diferentes que estan en el epitelio olfatorio

• Solo 400 son funcionales (los demas son pseudogenes)• Este trabajo que conllevó a descubrir los genes de receptores

olfatorios, resultó en premio nobel en el 2004 en fisiologia o Medicina

• Representan el 1% de los genes del genoma

Epitelio olfatorio • El 2º. Tipo de celula son las células de apoyo. Estas células

tienen microvellosidades en lugar de cilios

• Ayudan a regular la composición de la mucosidad

• Desactivación de los olores Proteger el epitelio de agentes extraños

Contienen enzimas que metabolizan Xenobióticos

Epitelio olfatorio• El 3er. Tipo son las células microvillares • Situadas en la superficie epitelial • Se proyectan en el moco que recubre el epitelio • No hay evidencia de que estas células esten implicadas en

quimiorrecepción y su función es un misterio• No contribuyen a la transducción olfatoria

• El 4º. Tipo de células son los conductos y las glándulas de Bowman

• El 5º. Son las células basales horizontales

• El 6º. Son las células basales globosas

Epitelio olfatorio • Cuando se dañan el epitelio olfatorio las células globosas se

ha visto que tienen un potencial de regenerar células neuronales o no neurales.

• Hay casos en los cuales la regeneración es incompleta:• La edad o tabaquismo

Bulbo olfatorio• Todos los haces de axones del nervio olfatorio van de la

cavidad nasal al bulbo olfatorio a través del agujero de la lámina cribiforme

• En cada uno de estos haces hay 50 a 200 células receptoras olfatorias, la entrada de estos axones a la sinapsis con las dendritas del segundo orden de células (células Mitrales (capa celular mitral) o células de Tufted(plexo plexiforme) dentro de los glomérulos localizados en el bulbo olfatorio

Corteza olfativa• La estructuras secundarias olfatorias que reciben proyecciones

de las células mitrales y células de Tufted son comunmente llamadas corteza olfatoria, estas estructuras son:

• -Nucleo olfatorio anterior • -Corteza prepiriforme• -Corteza etmoidal anterior• -Corteza periamigdalina• -Nucleo cortical de la amígdala

Influencias del envejecimiento sobre la habilidad de oler

• Es importante tener encuenta la disminución del olfato “normal” en la poblacion mayor y disminuye con la edad

• Entre los 65 y 85 años el 50% tienen disminución notable

• Arriba de los 85 años de edad el 75% esta afectado

Influencias del envejecimiento sobre la habilidad de oler• Causas:• Daño acumulativo a los receptores olfatorios por infecciones

virales o otros• Osificación y cierre del agujero de la lámina cribiforme• Desarrollo temprano de patología asociada como enfermedad

de Alzheimer y enfermedad de Parkinson

Desordenes olfatorios• Terminología :• Anosmia: Pérdida a la capacidad de oler • Hiposmia: Disminución de la capacidad de oler• Hiperosmia: Anormalidad aguda de la función de oler

(hipersensibilidad a odorantes)• Diosmia: Es la percepción distorsionada de olores• Fantosmia: Denota sensaciones de olor en ausencia de

estímulos olfativos (alucinaciones olfativas)• Agnosia olfativa: Se refiere a la incapacidad de reconocer

olores

Discapacidades neurosensoriales VS conductivas• Tienen múltiples causas y se manifiestan de diferentes

maneras• En general lesiones primarias o alteraciones en el sistema

olfatorio que da como resultado disfunción olfatoria se da en 1 de las 2 siguientes maneras:

• 1.-Daño a los mecanismos conductivos o de transporte (por ejemplo: Enfermedad Rinosinusal)

• 2.-Discapacidad neurosensorial que resulta de daño directo al epitelio olfatorio (por ejemplo: virus o toxinas del aire) o lesiones estructurales centrales neurales (tumores)

• Las mas frecuentes

Causas comunes de hiposmia y anosmia

• 2/3 partes de hiposmia o anosmia son crónicas y las causas mas comunes son IVRS, trauma de craneo, enfermedades del SNC y nasales

• Otras causas incluyen: • Enfermedad de Alzaheimer• Enfermedad de Parkinson• Iatrogénicas: • Septoplastia • Rinoplastia • Turbectomia • Radioterapia

Causas comunes de hiposmia y anosmia

• Tumores intranasales:• Papiloma nasal invertido• Hemangioma • Tumores intracraneales:• Sx de Foster Kenedy• Meningioma del surco olfatorio• Gliomas del lóbulo frontal• Otras:• Epilepsia • Desórdenes psiquiátricos• Exposición a químicos ambientales• Hipotiroidismo

IVR´s altas • Es la causa mas común de deterioro permanente del olfato • Descrita como IVR´s mas agresiva • Mecanismo: Daño directo a los receptores olfatorios

Trauma de cabeza • 11 a 19% de los transtornos del olfato y gusto • La gravedad de la lesión determina la afección al olfato:

• Glasgow 3-8 el 50% px anosmia

• Pérdida de la conciencia

• Fracturas de base de craneo anterior • • Lesiones a dura

• Fuga de líquido cefalorraquidoe

• Fracturas Le Fort

Trauma de cabeza • Mecanismos:• -Lesion a nervios que van al bulbo olfatorio como resultado de

movimiento del cerebro en el craneo

• -Daño a la mucosa o arquitectura nasal

• -Daño directo al bulbo olfatorio o estructuras centrales

Enfermedades neurodegenerativas • Enfermedad de Parkinson• Deficits olfatorios se producen antes de los síntomas

neurológicos y síntomas clásicos • No relacionado con la etapa de la enfermedad • Uso de medicamentos • Etiología: Poco conocida • Enfermdad de Alzheimer:• Concentraciones de placas neuríticas en regiones como el

bulbo y regiones cerebrales límbicas

• Esclerosis múltiple: • La pérdida olfatoria es directamente proporcional al numero

de placas de esclerosis en areas cerebrales

Lesión iatrógena • Procedimientos quirúrgicos:• Otorrinolaringología• Rinoplastia Laringectomia QxCornete superior ?

• Odontología

• Neurocirugía • Cirugía Hipofisiaria transesfenoidal Resección de lóbulo frontal o temporal

Causas comunes de distorsiones olfativas (disosmias)• Generalmente son un componente de procesos

degenerativos/regenerativos, que sigue al daño epitelial olfatorio.

• Causas:• IVRS• Trauma de cráneo• Exposición a tóxicos• Transtornos psiquiátricos• Estas disosmias remiten con el tiempo• Otras causas:• Sx de olor a pescado (trimetilaminuria)• Sx de olor a gato (por deficiencia de metil-corilCo.A

carboxilasa) principalmente en niños

Causas comunes de intensificación de la función olfatoria• Son muy raras la insuficiencia adrenal cortical no tratada

hiperosmia en los seres humanos• Ocurre en algunos casos de epilepsia

Evaluación clínica• Para entender la disfunción quimiosensorial es imperativo

que el clínico este consciente de la confusión del diagnóstico :• Estudio de 750 personas con disfunción quimiosensorial:• Quejas mas frecuentes:• -Pérdida del olfato• -Pérdida del gusto• -Menos del 5% tiene deficit gustatorio de toda la boca• El problema es la distinción entre el “gusto” y el “sabor” lo

cual refleja en gran medida las sensaciones olfativas derivadas de los alimentos

Evaluación clínica• Específicamente la percepción de la poca habilidad al gusto

durante la deglución usualmente refleja pérdida de las sensaciones del sabor derivadas de la estimulación olfatoria retronasal

• El gusto de toda la boca es mas resistente a las lesiones, esto se debe a la inervación del sistema gustativo por los pares craneales (VII, IX y X)

Evaluación clínica • Buscar antecedentes:• -Procedimientos quirúrgicos previos• -Ver estado endocrinológico• -Historia de radiación• -Uso actual de medicamentos• -IVRS • -Enfermedades sistémicas• -Signos de demencia precoz• -Convulsiones• -Pacientes con VIH se ha reportado pérdida de la funcción

olfatoria• -Tabaquismos • -Alergia nasal

Evaluación clínica• Preguntar: • 1.-Hiposmia o anosmia • 2.-De una fosa nasal o las 2• 3.-SI es gradual o repentina • 4.-Si es a ciertos odorantes o a todos

• En la exploración fisica valorar la pérdida del gusto es muy importante ya que refleja un trastorno olfativo:

• 1.-Distinguir entre la pérdida de la percepción al sabor a los alimentos y bebidas

• La pérdida de percepción de los estímulos como el dulce, agrio o amargo

• Valorar si el paciente puede percibir la salinidad de las papas fritas, la acidez de una limonada y lo dulce de un cereal

Evaluación clínica • La duración de la pérdida del olfato es importante en relación

con la posibilidad de la recuperación ( mayor de 6 meses hay daño epitelial)

• El px debe ser examinado con los fosas nasales tapadas (ambas) o primero la izquierda y luego la derecha

Examen físico• Rinoscopia anterior• Endoscopía nasal (datos de Rinosinusitis o pólipos nasales)• TAC en caso de pérdida olfatoria conductiva• Evaluación neurológica (Sx de Foster kenedy)

Prueba olfatorias• -Determinan la validez de las quejas del paciente• -Caracteriza la naturaleza específica del problema• -Detecta la simulación• -Establece la indemnización por incapacidad permanente

• Estas pruebas solo se realizan en caso de problemas legales.• No aportan datos claros

Puebas psicofísicas• Hay varias pruebas disponibles

para evaluar con presición la función olfatoria pero la mayoría son de fiabilidad y validez desconocida

• La mas usada es: Prueba de identificación olfatoria de la Universidad de Pensilvania o mejor conocida como prueba de identificación de olor

• Consta de 10 cuadernillos cada uno con 10 sustancias odoríferas

• Cada odorífero con 4 respuestas y deben ser contestadas todas

Pruebas psicofísicas • Los puntajes ban de 10- 40• Los resultados se interpretan:• -Normosmia • -Microsmia leve• -Microsmia moderada• -Microsmia severa• -Anosmia • -Pb Simulación

Pruebas electrofisiologicas • Evalua la función olfatoria (su aplicación experimental)• Se debe contar con el equipo necesario y experiencia.• La prueba mas utilizada es “potenciales relacionados con los

eventos de olor” que consiste en discernir la actividad electroencefalográfica cerebral sincronizada recogida del cuero cabelludo despues de breves presentaciones de sustancias odoríferas

Pruebas electrofisiológicas • La amplitud alterada refleja obstrucción o disfunción en

cualquier lugar a lo largo de la vía aferente, incluyendo el epitelio olfatorio, el bulbo, la corteza olfatoria primaria o secundaria

Pruebas neuropsicológicas• Dada la estrecha relación de pérdida del olfato y varias formas

de demencia (Alzheimer y multinfarto) se debe realizar esta prueba para descartar demencia.

• Esto es con miniexamen del estado mental.• Evaluación mas extensa es realizado por un neuropsicólogo• -Mattis Dementia Rating Scale• -Blessed Dementia Scale• -Boston Naming Test

Neuroimagen• TC es util en problemas de tejidos blandos o cambios óseos de

la cavidad rinosinusal• RM evalua mejor los tejidos blandos por lo que es mejor

pedirla para evaluar el bulbo olfatorio , tractos olfatorios y causas intracraneales

Biopsias olfatorias • Biopsias de neuroepitelio olfatorio solo para evaluar daños

en la región• La biopsia se tomas del septum nasal • Generalmente se encontrará metaplasia en el neuroepitelio en

pacientes añosos.

Tratamiento disfunción neurosensorial

• Muchos de los casos no pueden tratarse medicamente ni quirúrgicamente.

• Si el paciente tiene anosmia de larga duración el problema seguramente es atribuido a daño neural y el pronóstico es malo.

• En muchos casos:• -La información acerca de su trastorno• -Establecer objetivamente el grado de disfunción y la

naturaleza del deficit• -Descartar la posibilidad de untranstorno mas grave

• Muchas veces es muy terapeútico

Tratamiento disfunción neurosensorial

• Poner detectores de humo o de gas• Tratamiento psicológico • Suplementos alimenticios• Agregar mas condimentos a la s comidas• Uso de vitamina E y Melatonina atenuan los procesos

patológicos progresivos del sistema olfatorio.

Tratamiento disfunción conductiva

• El pronóstico es mejor• Tratar la patología de base:• Alergias • Infecciones • Resequedad nasal• Quirúrgico en caso necesario • Curso breve de esteroides