Funcion Terapeutica Con Adolescentes

7/24/2019 Funcion Terapeutica Con Adolescentes

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CUADERNOS DE PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE, 2010; 50, 225-231

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FUNCIN TERAPUTICA DEL HOSPITAL DE DA

PARA ADOLESCENTES*

Asuncin Soriano Sala**

El trabajo de muchos psicoanalistas en la asistencia pbli-ca ha implicado una apertura a la poblacin general, nos lleganpacientes con una demanda psicopatolgica muy diversa y,tambin, con una presin asistencial que no permite realizar loque sera el psicoanlisis estndar; sin embargo, lejos de serun inconveniente, esta realidad ha abierto puertas para ver co-mo la herramienta psicoanaltica puede interaccionar con

otras disciplinas y crear sinergias de trabajo ms efectivo. Eneste momento, por tanto, habra que hablar de tcnicas psi-coanalticas diversas que con la introduccin de modificacio-nes permite atender a un mayor nmero y tipo de pacientes(Clusa J. 1997). El tratamiento de adolescentes en el hospitalde da desde un enfoque psicoanaltico es un ejemplo de ello.

La experiencia clnica, a largo de los 7 aos de funciona-miento del hospital de da para adolescentes y en el que aten-demos a pacientes con psicopatologa grave, nos ha obligadoa afinar nuestra intervencin teraputica y la sinergia entre lasdiferentes disciplinas que actan simultneamente.

Nuestros pacientes son chicos y chicas que transitan haciala adolescencia cargando con grandes dificultades personalesy de su entorno. Normalmente han perdido la vinculacin con

* Ponencia presentada en el I Congreso Regional y I Jornadas Nacionalesde Hospitales de da-terapia intensiva de nios y adolescentes que bajo elttulo: Hospitales de Da de nios y adolescentes tuvo lugar el viernes 22 ysbado 23 de mayo de 2009 en Alczar de San Juan. Ciudad Real.

** Psiquiatra, Psicoanalista. Coordinadora del Hospital de Da para Ado-lescentes. Fundacin Sant Pere Claver. Barcelona.


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la escuela, la problemtica familiar y social es marcada y la

relacin con los pares es inexistente o muy distorsionada.Todo ello nos lleva a afirmar que no es cierta la utopa ini-

cial de que en los hospitales de da atenderamos adolescentesen una situacin de crisis, pudiendo hacer una intervencinrpida y darles de alta. Esto es realmente excepcional, la ma-yora de los casos son pacientes con una evolucin patolgicadesde la infancia, con situaciones familiares graves (80 % depadres presentan patologa mental) y con poca o nula vincula-

cin con el sistema educativo. Son pacientes con una evolu-cin psicolgica muy frgil, que los cambios puberales, el ini-cio de la adolescencia junto con la entrada en la ESO, rompenun equilibrio que ya vena siendo precario.

En el hospital de da se crea un espacio de convivenciateraputica en el que la primera funcin es la observacin, quepermite la clarificacin diagnstica mucho ms afinada que laobtenida en la consulta ambulatoria. A partir de esta premisase empieza organizar el proceso teraputico en el que la con-tencin y la funcin de revrie sern elementos claves.

La situacin de ruptura en la, generalmente, llega el pa-ciente al hospital de da, hace imprescindible una actuacinteraputica compleja. Debido a la interdisciplinariedad delequipo, el adolescente tiene la oportunidad de ser atendido entodas las reas que son bsicas en su vida, a la vez que se

interviene en su entorno a travs de la familia, la escuela, ser-vicios sociales, EAIAS, justicia.

Cuando la afectacin externa es importante, por actuacio-nes de riesgo, problemticas muy externalizadas, en la escue-la, en la familia o, incluso, en el mbito judicial, es necesariovalorar la propuesta teraputica de forma amplia y plantearnoscomo iniciar nuestra intervencin para que sea lo ms gil y tilcon el fin de evitar riesgos o encallamientos evolutivos.

Las combinaciones son todas posibles: terapia individual,terapia familiar, intervenciones sociales, educativas, medica-cin. Normalmente se trata de casos que por la mltiple afec-tacin intervienen diferentes profesionales, dentro del propiocentro o de fuera, lo que implica un importante esfuerzo de


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coordinacin para que los diferentes recursos acten como

una red coherente en beneficio del paciente.Aunque la estrategia teraputica sea mltiple, hemos de

partir de un conocimiento profundo de la situacin interna yexterna del paciente ya que la mejora tendr que ver con ha-ber incidido en lo ms nuclear de sus carencias, distorsiones ofallas evolutivas. Tendremos que prestar mucha atencin a lacrianza y a su relacin real e internalizada con las figuras pa-rentales. Esa comprensin profunda, ser la que orientar todo

el camino a recorrer y la estrategia del caso.Detectar el ncleo principal o ms accesible ha de servir de

gua ya que en situaciones tan complejas, y a menudo conbiografas muy traumticas, saber escoger el punto de partidade nuestra intervencin y el enfoque psicoteraputico ms efi-caz, evita perderse en los mil y un detalles del caso (Torras E.1996). Esto implica actuar con precaucin, con capacidad cri-

tica, por tanto, dispuestos a rectificar, retroceder y modificar elabordaje cuando sea necesario.

Esta gua ha de ser real y significativa, para que favorezcaprocesos de cambio psquico. Ha de ser cercana a las necesi-dades del paciente, ya que nosotros hemos de hacer el esfuer-zo de formularle lo que creemos que le ocurre y hacia dondedirigiremos el tratamiento, tratando de establecer una alianzateraputica con las partes ms adultas y capaces de entender

y colaborar en el proceso.

Todos los chicos y chicas ingresadas tienen un terapeuta(psiquiatra o psiclogo) y un educador de referencia, ambosformarn una unidad funcional. En nuestro dispositivo tratamosque todos los pacientes tengan una sesin de psicoterapia se-manal con el terapeuta de referencia. En los casos con muchasdificultades de mentalizacin, nos hemos planteado que cuan-

do la psicoterapia en el sentido ms estricto es difcil de alcan-zar, hay que buscar otro tipo de recursos en los que de ningnmodo se renuncia a la funcin psicoteraputica. Estos harnde plataforma preparatoria y les abrir paso a la mejora psqui-ca en primer lugar pero, tambin, a poder seguir ms adelantecon una psicoterapia ms reglada.


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Algunos pacientes no han adquirido an una capacidad de

observacin interna, se mantienen muchos aspectos infantilesy solamente actan, externalizan su patologa por lo que ellosno tienen nada que pensar, hablar, cambiar. El setting psico-teraputico puede resultar estril o claustrofbico, impidiendoel aprovechamiento del recurso en otro momento en el que elpaciente est ms preparado. Al cambiar a otros tipos de es-cenarios teraputicos, la problemtica puede hacerse ms pa-tente para el propio paciente y para el terapeuta, de forma que

sean ms resolutivos. Tambin hemos observado que recursosaparentemente no psicoteraputicos, actan como elementostransicionales y pueden resultar facilitadores en pacientes conbajo nivel de mentalizacin y verbalizacin.

En ese sentido, en el hospital de da observamos como larelacin que alguno de estos chicos establece con su educa-dor acta como agente de cambio psquico. El estrecho acom-paamiento que tienen los educadores con pacientes muy f-

bicos o muy simbiticos o muy esquizoides es imprescindible,en un inicio para generar algn vnculo de confianza y de es-peranza que abra las puertas al proceso teraputico.

Tambin recogemos esta experiencia de cambio a travsde los talleres, el dibujo, el barro, mascotas o juegos coopera-tivos. La enfermera se ocupa de los aspectos ms ligados alcuerpo, la administracin de frmacos y la atencin a los efec-tos secundarios, pero tiene un especial funcin educativa en laque colabora estrechamente con los educadores sociales y enel contacto ms directo y cotidiano con los pacientes.

Mediante el convenio entre sanidad y educacin contamoscon la colaboracin de una docente que trata de integrar laexperiencia escolar anterior a travs del contacto con las es-cuelas a las que acuda el paciente antes del ingreso. Hemospodido observar como se modifica la relacin con la escolari-

dad vivida a travs del aula del hospital de da que participa delos objetivos teraputicos globales. Este aspecto es de granimportancia ya que uno de los objetivos que nos marcamoscomo equipo es que el paciente recupere o retome algn tipode alternativa educativa y es un trabajo que junto con la esta-bilizacin clnica forma parte de la preparacin del alta.


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La trabajadora social, facilita el enlace del paciente con el

medio y apuntala en lo posible la incorporacin laboral o pre-laboral, en aquellos casos que por la edad y los intereses delpaciente la opcin educativa ya no es factible. Interviene ade-ms en las problemticas familiares que son imprescindiblesde atender para que el adolescente evolucione.

Es necesaria una evaluacin profunda para decidir los re-cursos a utilizar en cada caso. El trabajo en equipo y la super-visin son importantes, ya que de ninguna manera han de ser

pruebas improvisadas, sino valoraciones razonadas adaptandonuestra tcnica a las necesidades del paciente (Alanen, 1997,2003).

Consideramos equipo teraputico a todas las personasque en el hospital de da interaccionan con los adolescentes yque en la medida de la responsabilidad diferenciada de su fun-cin han de dar respuestas de salud. La especificidad de fun-ciones de cada uno de los miembros del equipo revierte en un

punto comn y es que entre todos tratamos de dar al pacienteun marco de convivencia teraputica. Hay que tener en cuentaque el paciente repite en la relacin con todos los profesiona-les del hospital de da muchas de las actitudes que son causay efecto de su problemtica, y esto es una buena oportunidad(Garca Badaraco, 1990). Aunque el chico o chica no estn re-ceptivos a entender a partir de una interpretacin, la respuestadiferente que recibe del equipo, tiene el efecto de la funcin de

revrie descrita por Bion y acta como una experiencia emo-cional correctiva (Alexander y French, 1946).

Esta respuesta tratamos de darla con la mxima coheren-cia, pero tenemos que reconocer que esto es extremadamentedifcil. A menudo la propia conflictiva del paciente y la repeti-cin de sta con los miembros del equipo, las salidas de lanormativa, las vivencias de confusin, las actuaciones auto oheteroagresivas llevan a situaciones crticas y de sufrimientopara todos. Dar la respuesta adecuada y mantener la cohe-rencia y cohesin del equipo es un reto no siempre alcanzable.

Hemos de lograr que la respuesta que el paciente recibaconecte con su problemtica de fondo hemos de curar alldonde est la herida interior, pues esto har que pueda dar


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un paso hacia la mejora. Por eso es necesario que, excep-

tuando normas bsicas en relacin principalmente a no tolerarla agresin, las respuestas del equipo sean consecuencia delconocimiento de la realidad interna del adolescente. De estaforma potenciaremos los aspectos ms sanos y sus recursosms evolucionados.

Es evidente que esta tarea solo se hace con el instrumentohumano que sufre y se desgasta. Nosotros tambin tenemosnuestras heridas, carencias y experiencias dolorosas. Es im-

portante destacar que los profesionales, cualquiera que seanuestra perspectiva, a la hora de entender la realidad del pa-ciente, lo hacemos con nuestras capacidades mentales, emo-cionales, relacionales. Hemos de medir, evaluar algo, y elinstrumento que utilizamos es el mismo que no conocemosbien. Esto lleva a limitaciones que convendra reconocer y te-ner en cuenta. Hinshelwood (2004) habla del impacto emocio-nal que sufrimos todos, trabajemos con la teora que trabaje-

mos, en el contacto con la locura.Estar sometidos a estas fuentes de ansiedades, que a me-

nudo no son demasiado conscientes ni se expresan con clari-dad, suele llevarnos a adoptar posturas defensivas diversas.En unos casos, buscando rpidamente certezas biolgicas quenos tranquilicen y eviten el acercamiento emocional con el pa-ciente, en una especie de tocar y marchar (Donati, 2000); enotras, amparados en la teora, podemos refugiarnos en intelec-tualizaciones, explicaciones, interpretaciones que, alejadas dela realidad del paciente, nos evitan el doloroso contacto con elsufrimiento mental. Una forma de mejorar esta situacin sera,siguiendo a Hinshelwood, tener en cuenta y atender tanto eltrabajo tcnico como el emocional, buscando las maneras deafrontar con realismo las posibilidades de mejora del paciente.

BIBLIOGRAFA

ALANEN, Y (1997b) Schizofhrenia: Its Originis and Need-Adap-ted Treatment. London: Kranac. (2003) Atenci psicotera-

peutica als pacients psicotics a la xarxa pblica. Ponenciapresentada en el colegio de mdicos de Barcelona.


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ALEXANDER y FRENCH (1946). Teraputica psicoanalitica.

GARCIA BADARACO, J. (1990). Comunidad Teraputica Psi-coanaltica de estructura multifamiliar.Madrid. Tecnipubli-caciones, SA.

BION, W.R. (1962) Learning from Experience. Seven Servants,New York, Jason Aroson,1997.

CLUSA, J. (1997). Congreso de psiquiatra biolgica. Valencia.DONATI, F. (1989). Madness and morales. British Journal of psi-

chotherapy 5:317-329. Republished in R.D. Hinshelwood

and Wilhend Skogstad (eds.) 2000 Observing Organiza-tions. London: Routledge.

HINSHELWOOD, R.D. (2004). Sufering Insanity. London: Rout-ledge.

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