FICHA UNICA DE AVISO DE ACCIDENTE DE TRABAJODIRECCION EJECUTIVA DE

SALUD OCUPACIONAL

1. DATOS DEL TRABAJADOR

APELLIDOS Y NOMBRES

DOMICILIO

DOCUMENTO DEIDENTIDAD (DNI)

CATEGORIA DE TRABAJADOR

TABLA 1ANTIGÜEDAD EN EL PUESTO DE TRABAJO EDAD GENERO

DIAS MESES AÑOS M F

2. DATOS DEL EMPLEADOR

RAZON SOCIAL

DOMICILIO PRINCIPAL

RUC: *CIIU (TABLA 2 ) TELEFONO(S)

3. DATOS DE LA EMPRESA USUARIA ( DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE )

RAZON SOCIAL:

DOMICILIO PRINCIPAL

RUC: * CIIU ( TABLA 2 ) TELEFONO(S)

4. DATOS DEL ACCIDENTE DE TRABAJOFECHA(DD/MM/AA) HORA TURNO DE A

LUGAR DEL ACCIDENTELABOR QUE REALIZABA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE:

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE:

TESTIGO DEL ACCIDENTE DNI:FORMA DE ACCIDENTE (TABLA 3) AGENTE CAUSANTE (TABLA 4)

Apellidos y Nombresde la persona que condujo al accidentado

Firma de la persona quecondujo al accidentado

Fecha de recepción

Firma y Sello de recepción

5. CERTIFICACION MEDICACENTRO ASISTENCIAL

FECHA DE INGRESO ( DD/MM/AA) HORA DE INGRESO

PARTE DEL CUERPO AFECTADO:(TABLA 5)

TIPO DE LESION: (TABLA 6)

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: DIAGNOSTICO DEFINITIVO: Nº Historia Clínica

APELLIDOS Y NOMBRES DEL MEDICO TRATANTE

N° DE CMP **CODIGO CIE-10

Firma de Médico Tratante

Ver Tablas. * Clasificación Internacional Industrial Uniforme ** Código Internacional de Enfermedades

INSTRUCCIONES - TABLAS

CODIGO DE IDENTIFICACION DEL ACCIDENTE

TABLA 5: PARTE DEL CUERPO LESIONADO001 Región craneana (cráneo, cuero cabelludo)002 Ojos (con inclusión de los párpados, la órbita y el nervio óptico)008 Boca (con inclusión de labios, dientes y lengua009 Cara (ubicación no clasificada en otro epígrafe)010 Nariz y senos paranasales012 Aparato auditivo015 Cabeza, ubicaciones múltiples016 Cuello020 Región cervical021 Región dorsal022 Región lumbosacra (columna vertebral y muscular adyacentes)023 Tórax (costillas, esternón)024 Abdomen (pared abdominal)025 Pelvis029 Tronco, ubicaciones múltiples030 Hombro (inclusión de clavículas, omóplato y axila)031 Brazo032 Codo033 Antebrazo034 Muñeca035 Mano ( con excepción de los dedos solos)036 Dedos de las manos039 Miembro superior, ubicaciones múltiples040 Cadera041 Muslo042 Rodilla043 Pierna044 Tobillo045 Pie ( con excepción de los dedos)046 Dedos de los pies049 Miembro inferior, ubicaciones múltiples050 Aparato cardiovascular en general070 Aparato respiratorio en general080 Aparato digestivo en general100 Sistema nervioso en general133 Mamas134 Aparato genital en general135 Aparato urinario en general140 Sistema hematopoyetico en general150 Sistema endocrino en general160 Pie ( sólo afecciones dérmicas)180 Aparato psíquico en general181 Ubicaciones múltiples compromiso de doso más zonas afectadas especificadas en la tabla182 Órgano, aparato o sistema afectado por sustancias químicas - plaguicidas000 Otros

TABLA 1: TIPO DE TRABAJADOR1 Empleado2 Funcionario3 Jefe de la Planta4 Capataz5 Técnico6 Operario7 Agricultor0 OtrosTABLA 2: ACTIVIDAD ECONÓMICA DE LA EMPRESAAdaptación del CIIU –Normas en Agricultura(Clasificación Internacional Industrial Uniforme y Normas en Agricultura) 122 Extracción de Madera130 Pesca210 Explotación de Minas de Carbón220 Producción de Petróleo Crudo y Gas Mineral230 Extracción de Minerales Metálicos290 Extracción de otros minerales314 Industrias de tabaco321 Fabricación de textiles322 Industrias de cuero y productos de cuero y sucedáneos del cuero331 Industrias de la madera y productos de madera y corcho351 Fabricación de sustancias químicas industriales352 Fabricación de otros productos químicos353 Refinerías de Petróleo354 Fabricación de productos derivados del petróleo y del carbón356 Fabricación de productos plásticos362 Fabricación de vidrio y productos de vidrio369 Fabricación de otros productos minerales no metálicos371 Industria básica de hierro y acero372 Industrias básicas de metales no ferrosos381 Fabricación de productos metálicos382 Construcción de maquinarias410 Electricidad, gas y vapor500 Construcción713 Transporte aéreo920 Servicios de saneamiento y similares933 Servicios médicos y odontológicos, otros servicios de sanidad veterinaria000 Otras actividades no

especificadas – Por ejemplo agrícolas

09 Aprisionamiento o atrapamiento10 Esfuerzos Físicos o Falsos Movimientos 11 Exposición al frío12 Exposición al calor13 Exposición a radiaciones ionizantes14 Exposición a radiaciones no ionizantes15 Exposición a productos químicos16 Contacto con electricidad17 Contacto con productos químicos18 Contacto con plaguicidas19 Contacto con fuego20 Contacto con materias calientes o incandescentes21 Contacto con frío22 Contacto con calor23 Explosión o implosión24 Incendio25 Atropellamiento por animales26 Mordedura de animales27 Choque de vehículos28 Atropellamiento por vehículos29 Falla en mecanismos para trabajos hiperbáricos.30 Agresión con armas31 Exposición fluidos biológicos00 Otros

TABLA 4: AGENTE CAUSANTEPartes de la edificación01 Piso02 Paredes03 Techo04 Escalera05 Rampas06 Pasarelas07 Aberturas, puertas, portones, persianas08 VentanasInstalaciones complementarias10 Tubos de ventilación11 Líneas de gas12 Líneas de aire13 Líneas o cañerías de agua14 Cableado de electricidad15 Líneas o cañerías de materias primas o productos16 Líneas o cañerías de desagües 17 Rejillas18 Estanterías30 Electricidad31 Vehículos o medios de transporte en general32 Máquinas y equipos en general33 Herramientas ( portátiles, manuales, mecánicos, eléctricas, neumáticas, etc.)34 Aparatos para izar o medios de elevación76 Onda expansiva

Materiales y/o elementos utilizados en el trabajo40 Matrices41 Paralelas42 Bancos de trabajo43 Recipientes44 Andamios45 Archivos46 Escritorios47 Asientos en general48 Muebles en general49 Materias primas50 Productos elaborados.Otros factores externos e internos al ambiente de trabajo.70 Animales71 Vegetales77 Factores climáticos79 Arma blanca80 Arma de fuego81 Sustancias químicas - plaguicidas00 Otros

TABLA 6: NATURALEZA DE LA LESION01 Escoriaciones02 Heridas punzantes03 Heridas cortantes04 Heridas contusas (por golpes o de bordes irregulares) 05 Herida de bala06 Pérdida de tejidos07 Contusiones08 Traumatismos internos09 Torceduras y esguinces10 Luxaciones11 Fracturas12 Amputaciones13 Gangrenas14 Quemaduras15 Cuerpo extraño en ojos16 Enucreación ( pérdida ocular)17 Intoxicaciones por otras sustancias químicas18 Intoxicaciones por plaguicidas19 Asfixia20 Efectos de electricidad21 Efectos de las radiaciones22 Disfunciones orgánicas00 Otros

TABLA 3: FORMA DE ACCIDENTE01 Caída de personas a nivel02 Caída de personas de altura03 Caída de personas al agua04 Caída de objetos05 Derrumbes o desplomes de instalaciones06 Pisadas sobre objeto

07 Choq 07 Choque contra objeto08 Golpes008 Golpes por objetos ( excepto caídas)