UNIVERSIDADSANFRANCISCODEQUITOUSFQ

ColegiodeCienciasdelaSalud

FÍSTULAAORTO-DUODENALSECUNDARIA,UNARARAOPORTUNIDADPARAREALIZARUN

PROCEDIMIENTODEWHIPPLEAnálisisdecaso

MaríaCamilaBautistaVillavicencio

Medicina

Trabajodetitulaciónpresentadocomorequisitoparalaobtencióndeltítulode

Médico

Quito,26deseptiembrede2018

2

UNIVERSIDADSANFRANCISCODEQUITOUSFQ

COLEGIODECIENCIASDELASALUD

HOJADECALIFICACIÓNDETRABAJODETITULACIÓN

FÍSTULAAORTO-DUODENALSECUNDARIA,UNARARAOPORTUNIDADPARAREALIZARUNPROCEDIMIENTODE

WHIPPLE

MaríaCamilaBautistaVillavicencio

Calificación:

Nombredelprofesor,Títuloacadémico RafaelFebresCordero,MD

Firmadelprofesor

Quito,26deseptiembrede2018

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DerechosdeAutor

Pormediodelpresentedocumentocertificoquehe leídotodas lasPolíticasy

Manuales de la Universidad San Francisco de Quito USFQ, incluyendo la Política de

Propiedad Intelectual USFQ, y estoy de acuerdo con su contenido, por lo que los

derechosdepropiedadintelectualdelpresentetrabajoquedansujetosalodispuesto

enesasPolíticas.

Asimismo,autorizoalaUSFQparaquerealiceladigitalizaciónypublicaciónde

estetrabajoenelrepositoriovirtual,deconformidadalodispuestoenelArt.144dela

LeyOrgánicadeEducaciónSuperior.

Firmadelestudiante:_______________________________________Nombresyapellidos:MaríaCamilaBautistaVillaviencioCódigo:00110665CéduladeIdentidad:1714484399Lugaryfecha: Quito,26deseptiembrede2018

4

RESUMEN

Lafístulaaortoentérica(FAE),definidacomolasolucióndecontinuidadentrela arteria aorta y una porción del sistema digestivo cuya incidencia va del 0,04 al0,07%; con una mortalidad que alcanza hasta el 79% lo que la convierte en unverdaderoretoalahoradeestablecersumanejoporlaefectividadconlaquesedebeasistir su manejo, existen diversas manifestaciones de la enfermedad, que puedendistraer su diagnóstico, pero es común el dolor abdominal y el sangrado digestivoacompañadoonodesignosdeinestabilidadhemodinámica.Actualmentenoexisteunconsensopara elmanejo de las FAE; sin embargo, los pilares fundamentales son: elcontroldelainfección,lareparaciónvascularylareconstrucciónentérica,paralocualesindispensableunequipomultidisciplinariodegranexperiencia.

Sepresentaráel casodeunapacientede76años convarias comorbilidades,portadoradebypassaortobifemoralporenfermedadateroescleróticadeaorta,quienacudió por dolor abdominal, sangrado digestivo alto e inestabilidad hemodinámica,tras su valoración inicial fue diagnosticada de FAE mas sepsis. Tomando en cuentarecomendaciones mundiales se optó por realizar un procedimiento en dos tiemposque incluían para el reparo vascular: bypass extra anatómico, exéresis de prótesis ycierre demuñón aórtico y para el reparo entérico por lamagnitud anatómica de lalesión intestinal y habiéndose descartado la factibilidad de una rafia o derivaciónintestinal se optó como último recurso un procedimiento de Whipple.

5

ABSTRACT

Aortoentericfistulasaredefinedasacommunicationbetweentheaortaandaportionofthedigestivesystem.Thispathologyhasa0.04–0.07%incidencewithamortality rate of up to 79% making it’s management a true challenge. Clinicalmanifestations vary thus common symptoms include abdominal pain and digestivebleedingandmayormaynotincludesignsofhemodynamicinstability.Untilnowthereis no consensus regarding the management of FAE hence the pillars of treatmentinclude: infection control, vascular reparation and enteric reconstruction. Amultidisciplinaryteamisimperative.

Wearepresentingthecaseofa76-year-oldfemalewithvariouscomorbidities

and a history of an aortic bifemoral bypass reconstruction due to aortic sclerosisdisease; that presented with abdominal pain, upper digestive bleeding andhemodynamic instability. She was diagnosed with a FAE and sepsis. Taking intoconsiderationinternationalrecommendationsshewastreatedwithasingleprocedurein two times. For the vascular correction: an extra-anatomical bypass; removal ofprevious prosthetic aortic implant and closure of the aortic stump. Due to themagnitude of the intestinal damage simple closure and intestinal derivation werediscarded as options for enteric repair and aWhipple procedurewas used as a lastresource.

6

ÍNDICE

RESUMEN..................................................................................................................4

ABSTRACT.................................................................................................................5

ÍNDICE.......................................................................................................................6

INTRODUCCIÓN.........................................................................................................7

MATERIALESYMÉTODOS........................................................................................10

CASOCLÍNICO..........................................................................................................11

DISCUSIÓN..............................................................................................................14

CONCLUSIÓN...........................................................................................................18

CONFLICTODEINTERÉS...........................................................................................19

RESPONSABILIDADESÉTICAS...................................................................................20

GRÁFICOS................................................................................................................21

AUTORESYCORRESPONDENCIA..............................................................................24

REFERENCIASBIBLIOGRÁFICAS................................................................................25

7

INTRODUCCIÓN

Lafístulaaortoentérica(FAE),descritaen1982porCooper,esunapatologíade

limitada incidencia0,04-0,07%(1),dealtadificultaddiagnósticay terapéutica, temida

por cirujanos vasculares y cirujanos generales por su alta morbi-mortalidad que

alcanza del 30 al 79% (2,3); Se define como comunicación anormal entre la arteria

aorta y el tracto gastro intestinal encontrándose reportes de caso de fístulas hacia

esófago, duodeno (como en el caso presente), colon e inclusive recto (4). En la

literatura se describendos tipos, las fístulas aorto entéricas primarias cuya etiología

puede explicarse tras un aneurisma aórtico erosionado hacia el tracto digestivo

adyacente (80%) u otras causas como aortitis, osteopatía vertebral o cuerpos

extraños(5–7) independientemente de la causa, la enfermedad ateroesclerótica está

relacionadaenun75%detodoslospacientesconFAE.Encontraste,lasfístulasaorto

entéricassecundariasareconstrucciónaórticaprotésicasonmásfrecuentespudiendo

llegarhastael0,36-2%ypresentarsedesdelos8meseshastalos15añosposteriores

a la reconstrucciónaórtica(8,9); semencionandos tipos: la fístula secundaria la cual

puedeserinjerto-entéricaoporerosiónentérica.

LasFAEseproducenmayormentetrasbypassaortofemoralesencomparación

conprótesisaortobiiliacasoprótesistubularesaórticas;elabordajetrasperitonealo

retroperitonealtieneincidenciascasinulas;enelcasodebypassaortofemoralexiste

unamenor incidencia cuando la reconstrucciónes término-terminal en comparación

con una término-lateral; así como mayor ocurrencia en prótesis de Dacrón en

comparaciónconPTFE,sinembargo,estapremisanoestábiendescrita.(10,11).

8

Existen dos teorías de los principales mecanismos fisiopatológicos de esta

entidad,sinembargo,nosepuedendeterminarentodoslospacientes.Elprimero,se

relacionaconelmovimientomecánicopulsátildelaprótesiscontralaparedintestinal;

el segundomencionaunaadherenciade laprótesis inflamadao infectadaa lapared

intestinal.Otrosmecanismospropuestosparasuformaciónson:fallaenlasuturadela

reconstrucciónpreviay fallaenseparacióndecomponenteaórticoypared intestinal

cuando se utiliza omento; al momento no se ha logrado determinar su grado de

influenciaeneldesarrollodelaFAE.(9,12–14)Lalocalizaciónerosivamáscomúnesel

duodeno 60-88%, yeyuno 4-24%, íleon 3-19%, colon 5-15.5%, apéndice 2.4-4% y

esófago5-23%.(11,15,16).

En cuanto a las manifestaciones clínicas en aproximadamente el 80% de los casos

debutancomounahemorragiagastrointestinalen“heraldo”yqueobligaalpacientea

acudir a un centro asistencial para posteriormente mostrarse como un sangrado

gastrointestinal catastrófico conhematemesis ymelenasabundantesqueenescasas

ocasiones se limita temporalmente (como es el caso de nuestra paciente). Se han

descrito otros signos y síntomas comunes como sepsis 35%, dolor abdominal 33%,

dolor lumbar 20%,masa pulsátil 7% e inclusive puede presentarse como un cuadro

obstructivo abdominal.(4,7,17,18). La triada clásica de síntomas de las FAE incluye

sangrado digestivo, dolor abdominal ymasa palpable. (19) La presencia de sepsis y

fiebresonlossignosmáscomunesdespuésdelsangradoydebenconsiderarsedurante

eldiagnósticodeunaFAE.(7,15)

Para su diagnóstico se requiere una alta sospecha clínica basada en los

antecedentes mórbidos. Al tratarse de una hemorragia digestiva alta se torna

9

indispensable la realización de EGD, que tiene una sensibilidad del 50 hasta el 75%.

Ésta puede mostrar hallazgos como coágulos adheridos o sangrado activo desde la

prótesis que se evidencia en el lumen gastrointestinal, sin embargo, solo se puede

realizarapacienteshemodinámicamenteestables.(4,17,18,20).

Además,sepuedenutilizartécnicasdeimagencomoangiografíaotomografía

concontraste.Algunosdeloshallazgostípicosdelatomografíaincluyen:edemadela

grasa peri aórtica, engrosamiento de la pared duodenal cercana a la prótesis, gas

ectópico, íleodeasasadyacentesyraramenteextravasacióndecontrastedelaaorta

hacia el segmento gastrointestinal involucrado. (21)

10

MATERIALESYMÉTODOS

Sedescribeun caso clínicoatendidoenelmesdediciembrede2017enuna

institucióndesaludprivadadetercerniveldelaciudaddeQuito.

Serealizórevisióndelaliteraturapormediodebasesdedatosenlínea:SciELO,

Pubmed,GoogleAcadémico.Deestasbasesdedatosseincluyerontodoslosartículos

relacionados con “Fístula Aorto Entérica” de los últimos cinco años con ciertas

excepciones.Labúsquedadeartículosserealizódurantelosmesesdeeneroaabrildel

2018.

11

CASOCLÍNICO

Se tratadeunapaciente femeninade76añosdeedad conantecedentesde

alergia a lapenicilina, hipertensiónarterial, diabetesmellitus insulinodependiente y

enfermedadarterialoclusivalacualfuetributariadecirugíadereconstrucciónaórtica

atravésdebypassaortobi-femoral(conprótesisdeDacrón®hace2años),usuariade

anti-agregantesyASA;Acudecondolorabdominalaltode5díasdeevoluciónque48

horasantesdesu ingresose intensificaypresentahematemesisymelenas.Acudea

hospital de segundo nivel en donde realizan esofagogastroduodenoscopía (EGD) sin

encontrarcausadesangrado,porpersistenciadelmismoserealizaunasegundaEGD

queevidencia: “presenciade cuerpoextrañodecoloracióncobrizay conaspectode

mallaensegundayterceraporciónduodenalsobrelacarainternaydistalalapapila,a

la mínima manipulación se evidencia sangrado auto limitado y se suspende

procedimiento”(fig.1).Fuetrasferidaanuestra instituciónparasumanejodefinitivo

coneldiagnósticodefístulaaortoentérica(FAO),asullegadapacienteálgicaconuna

tensión arterial: 98/53 mmHg, frecuencia cardíaca 80 por minuto sin apoyo

medicamentoso; su analítica inicial evidencióunhematocritode32%, leucocitosde

15840 u/dl con neutrofilia del 83%, HbA1c 9,3% Creatinina 1,09. Por la estabilidad

clínicaalingresoyconlapremisadeunacorrectaevaluacióndelcompromisovascular

e intestinal sedecidió realizarunaTCsimpley contrastadaqueevidencio laprótesis

aórtica,consolucióndecontinuidadhaciaelduodeno,ademásdegasperiduodenal

(fig. 2). Se realizó una cirugía emergente, con la intervención conjunta de las

especialidades de Cirugía Vascular y de Cirugía General y Cirugía Hepato-bilio-

12

pancreática;alnoencontrarcriteriosparacirugíadecontroldedañoselobjetivodela

cirugíafuelograrlaremisióndelapatología.

Previoaprocedimientoseadministróantibiótico-terapiadeamplioespectro,y

se realizó en dos tiempos, el primero: bypass subclavio-femoral derecho, bypass

femoro-femoral,laparotomíaconligaduradeaortaabdominalinfra-renal,exéresisde

prótesisaórticayduodenectomía.YelsegundotiempounprocedimientodeWhipple

modificadocontécnicadeTraverso-Longmire;laduracióntotaldelprocedimientofue

de aproximadamente 12 horas. Durante el período trans quirúrgico la paciente se

presentó con inestabilidad hemodinámica siendo tributaria de drogas vaso activas y

además se decidió ampliar su cobertura antibiótica. (fig. 3, 4, 5). Al concluir tiempo

quirúrgico la paciente pasó a sala de terapia intensiva, se mantuvo con fármacos

vasoactivos,presentófluctuacionesdelritmocardiacocontroladassatisfactoriamente;

se inició soporte nutricional parenteral temprano y se mantuvo con ventilación

mecánica invasivacondos intentosfallidosdeextubacióna las24horasycuartodía

despuésdelacirugía.Además,presentódeteriorodelafunciónrenalquellegóaser

tributaria de terapia de sustitución renal. Los cultivos trans quirúrgicos (prótesis

aórtica)reportancrecimientodeestafilococohominisycándidaalbicansmanteniendo

terapiaantibióticainiciadaeneltransquirúrgico(meropenem,vancomicina)yademás

se añadió metronidazol y fluconazol. En relación al procedimiento quirúrgico, los

drenajesaloctavodíaconproducciónsero-hemática(50–70ml/día)nocompatibles

confístulapancreática,sinembargoelcuartodíatraslacirugía,lasondanasogástrica

incrementasusproduccioneshasta1litropordíaaproximadamente,serealizacontrol

tomográfico sin contraste debido a falla renal, evidenciando aparente colecciónperi

pancreática, seplanificadrenajeguiadopor imagensinembargo familiares solicitan

13

transferenciaaotracasadesaludbajosuresponsabilidad,almomentodesualtase

manteníagranleucocitosisconneutrofilia,pacientellegaalugardetransferenciabajo

ventilaciónmecánica invasiva, sedo analgesia y apoyo de fármacos vaso activos con

unatensiónarterialde100/55frecuenciacardíacade101ysaturacióndel92%.Somos

informadosquepacientefallecealos6díasmástardedebidoachoqueséptico.

Resultado de histopatología de la pieza quirúrgica reporta: importante

inflamacióncrónica linfo-plasmocitaria yulceración lamucosaduodenal. También se

identificantrombosvascularesendiversosestadosdeorganización.(22)

14

DISCUSIÓN

El diagnóstico y manejo de las fístulas aortoentéricas continúan siendo un

desafíoparalaprácticamédicamoderna,frecuentementecausadaporlapresenciade

una prótesis aórtica, sin embargo, se ha descrito una amplia variedad de etiologías

desdelasyamencionadasprótesisaorticashastadefectosóseosendiferentemedida.

(5,19,23). Su debut como sangrado digestivo catastrófico dependerá si la fístula es

anastomóticaoparaprotésicamásquedela localizacióndelafístula.Esmáscomún

por una comunicación directa en comparación con un sangrado crónico por una

erosión.(15)

Una vez que ya se decidió realizar una EDA a sabiendas de su capacidad

diagnóstica y fallida en el primer intento, cabe recalcar quedurante este estudio se

descartaronhallazgosincidentalesdegastritisoúlcerapépticaquepodíanconfundirel

diagnóstico.(20,24).Entrelastécnicasdeimagenparacomplementareldiagnósticode

esta entidad están la combinación de tomografía computarizada y tomografía por

emisión de positrones para detección de infección de injerto ya que en ocasiones

cultivosdeláreayhemocultivospuedensernegativos(25).Laangiografíaútilparala

planificacióndelareconstrucciónaórticaydeterminarsielabordajeendovasculares

unaopción.Lostratamientosendovascularesincluyenoclusióndebalónretrógradade

la aorta y despliegue destent-injerto, así como bobina, fibrina y embolización del

tractofistuloso.(19).

Paraeltratamientoquirúrgicodeestapatologíatenemosquehacerénfasisen

que no existe unamejor opción, sino que la estrategia debe ser individualizada de

15

acuerdoa laexperticiadelcirujanoy lascaracterísticasdelpaciente(2).Noexisteun

consenso para elmanejo de las FAE, sin embargo, los pilares fundamentales son el

controldelainfección,lareparaciónvascularylareconstrucciónentérica.Encuantoal

tratamientoantibiótico, sedebenutilizarantibióticosdeamplioespectroparacubrir

microorganismos Gram-negativos, Gram-positivos y anaerobios.(15) (26) El uso

intravenoso de vancomicina, piperacilina/tazobactam y gentamicina se pueden

considerarantibióticosdeprimeraelección. (17) (27) Laelecciónposteriordepende

de la sensibilidadde cultivos tomadosdel injerto yhemocultivos. Sedebe continuar

terapiaantibióticaalmenos4-6semanasposteriora lacirugía. (15).Larespuestaen

cuantoaproteínaCreactivapuedeguiarladuracióndeltratamiento.(28)

Respectoa la restituciónvascular sedebeconsiderar la cirugíaendovascular

como primera línea de tratamiento por sumenormorbilidad incluyendo el uso del

dispositivoAmplatzerparaelmanejotemporalenpacientesconaltoriesgoquirúrgico,

aunque con el riesgo de sepsis, sangrado y sobrevida son similares para el manejo

endovascularyabierto.Elmanejoabiertoincluyecirugíaradicalconextraccióndela

prótesis la que se asume siempre como infectada y la revascularización de las

extremidades inferiores mediante el aloinjerto arterial crio conservado o las venas

femorales tomadas del paciente, estos reemplazos autógenos permiten la

revascularización in situ con unamejor resistencia a infecciones, también se puede

revascularizar las extremidades inferiores mediante la derivación extra anatómica

axilo-bi-femoral, esta última de elección cuando estamos frente a una fístula

gastrointestinal.(2,26,29) Otros materiales para la reparación incluyen prótesis de

Dacrón,aloinjertoarterialovenosocriopreservadooinjertovenoso.Eltiempoenque

esta reparación se realiza ha sido motivo de discusión sin embargo se recomienda

16

revascularización con un bypass axilo bi femoral especialmente en pacientes

hemodinámicamenteestables.(8,30,31).Sehaencontradounaasociaciónenelusode

omentoparacubrirel injertoy lareducciónde infecciónde injertopostquirúrgicaya

que este tejido es altamente vascularizado, promueve la angiogénesis y tiene

capacidaddeabsorciónelevada.(32)

Al optar por una conducta quirúrgica con técnica abierta las complicaciones

para el control vascular incluyen: ruptura del muñón aórtico o infección del nuevo

injerto. Por ende, se recomienda el uso demétodos endovasculares como primera

línea de tratamiento. Se pueden utilizar en primera instancia para control

hemodinámico y posterior resolución definitiva. Sin embargo, se ha visto que este

manejoendostiemposseasociaamayorrecurrenciadeinfecciónyresangrado;por

otrolado,lasobrevidaalargoplazoessimilarparaambostiposdecirugía.(26,30)

Lareparaciónentéricanosehaprotocolizadoyaquelaextensióndeldañoylas

características clínicas del paciente determinan la conducta del cirujano, el manejo

digestivoescomplejoyúnicoencadacaso.

Lacirugíadecontroldedañosdescritaenpacientespolitraumatizadossehavueltoun

estándar de manejo en el tratamiento de pacientes con compromiso fisiológico

importantequepresenten la denominada “triadade lamuerte”, conel único fin de

estabilizaciónprevioalacirugíadecontroldefinitivo.(36)

Paraestecontroldefinitivopodríausarseunareparaciónprimariasimpleconsuturaso

grapasdeldefectoconosinparchedeepiplónounareparacióncomplejaserefierea

cirugías que involucran resección de una porción del defecto, re anastomosis,

exclusión pilórica o bypass, se definirá la técnica a seguir según las características

anatómicas de la lesión. En ciertos casos, procedimientos complejos están indicados

17

sobre procedimientos simples ya que estos reducen el riesgo de recurrencia e

infección.(33,34). En el caso presente a pesar de plantearse las reconstrucciones

simples ymenos comórbidas en según la literatura, estas no se consideraron como

apropiadasyaquelaextensióndeldañoduodenalfuedemayoral50%,usandoasíel

procedimiento de Whipple modificado como única medida terapéutica disponible;

hablando de este último y la implicación de su uso en este caso particular cabe

mencionarquesumortalidadgeneralsehareducidodesdeladécadadelossesentasa

setentasdeun20a40%hastaenlasdosúltimasdécadasal2-5%,ennuestrocentrola

mortalidad general se aproxima al 6%. Se atribuye la disminución enmortalidad se

debe a cirujanos más experimentados, mejora en el cuidado pre y post quirúrgico,

manejoanestésicomásprecisoentreotros.(35)

Apesardelosavancesencirugíavascular,cirugíageneralycuidadosenterapia

intensiva,elmanejodeestapatologíacontinúasiendodifícil, (3)En19pacientes, se

realizó reemplazo in situ 42%, la reparación extra anatómica 26%, la reconstrucción

anastomótica 26% y el cierre del muñón aórtico 5%.Un paciente murió en sala de

operaciones y doce en el transcurso de su hospitalización. La tasa general del

complicaciones fue del 83% con una mortalidad global del 79%; de este grupo

únicamentecuatropermanecieronvivosysinsignosdeinfecciónalos45meses.(37)

Seencontraronreportesen la literaturadelusodepancreatoduodenectomía

para la reparación de una FAE a pesar de no ser la primera opción demanejo, sin

embargo,sedebeconsiderarloencasodequeelsegmentodañadoseaextenso.(38)

En está paciente el uso del procedimiento de Whipple modificado nos ofreció la

posibilidadderesoluciónenunsolotiempoquirúrgico;sinembargocabemencionarel

18

importante papel de la sepsis pues esta finalmente se tornó definitoria para los

resultados.

CONCLUSIÓN

Lasfístulasaortoentéricassonentidadesdegrancomplejidadqueconllevan

altastasasdemorbimortalidadporloquesedebecontarconunequipo

multidisciplinarioparamanejodereparaciónvascular,reparaciónentéricaycontrolde

infección.Eldiagnósticoytratamientotempranoesclaveparadisminuirlas

complicacionesposteriores,porloqueademásdelaindagaciónacercadelossíntomas

ysignosdepresentación,debeexistirunaltogradodesospechabasadoenlos

antecedentesdelpacienteasícomocomplementartempranamentesuestudio

endoscópicooporimágenes.

Unavezrealizadosudiagnósticonodeberíaexistirdemoraentreelmismoyla

resoluciónquedeberáincluirreparovascular,reconstrucciónentéricaycontroldela

sepsisconmedianteelusoagresivodeantimicrobianos.

Hemosencontradoqueelcontrolvascularyentériconoestánprotocolizados,aunque

enelmanejovascularyaseaabiertooendovascularsemuestrasimilaresresultados

cuandosehabladesobrevidahayquemencionarqueelmanejoentéricojuegaun

papelmuyimportanteenelpronósticodeestapatologíapuestoqueunfracasoenel

19

mismopuededeterminarsepsispersistente.Altratarsobremanejoentéricose

recomiendanprocedimientossimplespuestoacarreanmenortiempoquirúrgicoy

menormorbilidadsinembargodependerádelascaracterísticasanatómicasdela

lesiónyelniveldeinflamaciónlocal,quedandofinalmenteacriteriodelcirujanola

eleccióndelatécnicaaemplear,enestepacienteseusóelprocedimientodeWhipple

modificadocomoúnicaopcióndisponible.

CONFLICTODEINTERÉS

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeinterés.

Losautoresdeclaran laoriginalidaddel trabajo,estenohasidopublicadoenningún

medio.

20

RESPONSABILIDADESÉTICAS

Proteccióndepersonas.Losautoresdeclaranquelosprocedimientosseguidoseneste

estudioseanalizaronexclusivamentedemaneraretrospectivasinintervencióndelos

autoresdurantelaresolucióndelmismoydeacuerdoconlaDeclaracióndeHelsinki.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han guardado absoluta

reserva según las normas vigentes de la institución de salud donde se recabó la

informacióndeestetrabajo,asícomoeladecuadomanejodelExpedienteClínicopara

elusoypublicacióndedatosdesuspacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el

consentimientoinformadodelospacientesy/osujetosreferidosenelartículo,parael

uso de su historialmédico y todo lo relacionado con su evolución clínica para fines

educativosEstedocumentoreposaenpoderdelosautoresencasodeserrequerido.

21

Gráficos

Gráfico1,Endoscopíadigestivaalta.3

Gráfico2,TCsimpleycontrastadadeingreso.

Sepuedenotaraparentecomunicaciónentreaortaendondeiniciaprótesis,aireperiduodenalyextravasacióndecontrasteaduodeno.

22

Gráfico3.Muñónaórtico

Sepuedenotarelmuñónaórticoinfrarenal,cuyaligaduraserealizóconsuturadepolipropileno2-0

Gráfico4,Prótesisaortobi-femoralretirada.

23

Gráfico5.Lesiónduodenal

Seevidencialesiónduodenalproducidaporlaprótesispreviamentecolocada.Lesiónduodenalcomprometeterceraycuartaporciónenundiámetrodel75%aproximadamente.

24

AutoresyCorrespondencia

1.C.Bautista.InternadeMedicina,HospitalMetropolitano,UniversidadSanFranciscodeQuito.camibautista94@gmail.com2.J.Albán.MédicoResidente,HospitalMetropolitano;PosgradodeCirugíaGeneralyLaparoscópica,PUCE.jalban057@puce.edu.ecEquipomédicoinvolucrado:

Dr.CesarProcel,MédicoInternistaDr.PabloTeránJervis,CirugíaGeneral,CirugíaVascularDr.FransSerpaLarrea,GastroenterologíaQuirúrgica,Cirugíaaparatodigestivo,TrasplanteHígado,PáncreasDr.XavierGuarderasCrovella,CirugíaGeneral,CirugíaBariátricaDr.FranklinVillegasJátiva,TerapiaIntensiva

25

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