Fracturas Infantiles

FRACTURAS INFANTILES

CONCEPTOS Y PRINCIPIOS

Julio de Pablos

Pedro Gónzález Herranz

maqueta fracturas infantiles NU 6/7/05 18:35 Página 1

Ilustración de portada: Carmen de Pablos.

Producción y Diseño: MBA.

Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirseo transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias,grabación magnética o cualquier almacenamiento de información y sistema de recupera-ción, sin el previo permiso escrito del autor.

ISBN: 84-96050-12-2

Depósito Legal:As-2453-05


Al ProfesorD. José Cañadell Carafí,maestro de tantos.J. P.

A mi padre José MaríaP. G. H.


EDITORES

Julio de Pablos

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital de Navarra

Hospital San Juan de Dios (Pamplona)

Pedro González Herranz

Servicio de Ortopédica Infantil

Hospital Terera Herrera

Complejo Hospitalario Juan Canalejo (La Coruña)


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Prefacio a la 1.ª Edición

El tema que nos ocupa en esta monografía constituye, sin duda, el «grue-so» de la casuística la patología osteo-articular infantil y probablemente es elárea que más interés suscita a los cirujanos ortopédicos infantiles.

De hecho, la frecuencia de accidentes infantiles es preocupantemente ele-vada y no tiene visos de mejorar a corto plazo. Desgraciadamente los conflic-tos bélicos, los accidentes de tráfico y la participación de los niños en depor-tes de riesgo con exigencia cada vez mayor en su preparación hace que laincidencia de las fracturas y otras lesiones infantiles siga creciendo.

Pero no solo es la elevada frecuencia el factor responsable del alto interésque mencionamos. Las fracturas infantiles tienen sus propias característicasmorfológicas y fisiopatológicas que determinan su peculiaridad en la historianatural y la necesidad de tratamientos específicos no extrapolables de losconocimientos que tenemos sobre las más numerosas fracturas en los adultos.Ésta, llamemos, exclusividad de las fracturas infantiles, más que su frecuencia,es lo que realmente ha fascinado a los ortopedas infantiles desde antaño ysobre lo que ahora tratamos de verter alguna luz más con este trabajo.

Pensamos que el elenco de autores que han dedicado su esfuerzo desinte-resadamente a cada capítulo, es el mejor al que podíamos nunca haber aspira-do, lo cual es motivo de profunda gratitud por nuestra parte.

Esperamos que el lector encuentre en este libro respuestas a al menos algu-na de las múltiples dudas que le surgirán en su futura andadura profesional,sobre las fracturas infantiles.

Dr. Julio de Pablos

Dr. Pedro González Herranz

Pamplona/Madrid, Octubre 1999

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Prólogo a la 1.ª Edición

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TIEMPOS DE CAMBIO

Estamos asistiendo a tiempos interesantes en lo referente a las fracturasinfantiles. Los nuevos instrumentales para las fracturas infantiles están causan-do un impacto similar al que se produjo con la introducción de la instru-mentación raquídea en la escoliosis.

Durante años, y con pocas excepciones, las ideas de Blount dominaron eneste campo (cualquier cosa es mejor que una operación). Pero el mundo hacambiado y ahora disponemos de motores quirúrgicos, intensificadores deimagen, fijadores externos, altos costes de hospitalización y padres que traba-jan y que con frecuencia, no se fían de la remodelación espontánea de estasfracturas. La dinámica terapéutica es nueva.

Por ejemplo, la manipulación cerrada y fijación percutánea en las fracturassupracondíleas desplazadas, se ha convertido en una práctica estándar conenormes beneficios: las preocupaciones sobre síndromes compartimentales,yesos excesivamente ajustados, re-desplazamiento, cúbito varo y rigideces hanpasado prácticamente al pasado. La recuperación es más rápida y más prede-cible de manera que las revisiones ambulatorias se han reducido y las osteo-tomías correctoras han pasado a ser excepcionales. Las fracturas supracondíle-as han perdido mucho del terror que provocaban.

El tratamiento quirúrgico se consideraba en raras ocasiones dada la pocaidoneidad de las placas de los adultos, tornillos y clavos rígidos para los niños.De esta manera, el tratamiento conservador tenía una fácil justificación. Elproblema, sin embargo, tenía más que ver con el material que con el concep-to.Y ahora ya tenemos material diseñado para niños. La introducción de cla-vos flexibles intramedulares comenzó en Europa y seguidamente se ha popu-larizado en América del Norte.También los pequeños tornillos, canulados, sonun nuevo producto que facilita la fijación ósea semi-invasiva. El material espe-cífico infantil es, ahora, una realidad.


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La aplicación en los niños de los principios usados en los adultos tambiénhizo que el tratamiento quirúrgico fuera poco popular en niños. Así, enmuchas fracturas de adultos se recomienda la fijación rígida y este principiono es extrapolable a los niños. La fijación elástica funciona, no deja orificiosde los tornillos y produce un callo mejor.

Y por último, tenemos el problema económico. Hace pocos años, todas lasfracturas femorales se trataban en nuestro hospital con tres semanas de trac-ción. Un diez por ciento de nuestras camas estaban ocupadas por niños contracción que permanecían hospitalizados más tiempo que ningún otro grupode pacientes. De esta manera, no era rara la necesidad de cancelar cirugía elec-tiva.Ahora usamos yesos inmediatos, clavos flexibles y fijadores externos y yano tenemos niños en tracción. Los resultados son iguales o mejores y la nece-sidad de camas menor. Nuestros residentes casi no saben ya aplicar las trac-ciones, lo que hasta hace no mucho era uno de los símbolos de la ortopedia.

Ahora comenzamos a valorar el impacto del método de tratamiento en lospadres tanto como en la fractura misma.

La objeción clásica a la fijación interna en las fracturas diafisarias inestableses que la remodelación puede conseguir maravillas. Obviamente muchas frac-turas pueden ser tratadas con un yeso. Las pequeñas mal-posiciones desapare-cen y la función vuelve a la normalidad. Pero no todas, y a muchos de noso-tros no nos gusta la inseguridad.Todos hemos visto buenos casos de remode-lación pero a veces no nos sentimos seguros de lo que la remodelación puedehacer por un paciente específico. Hay muchas variables como la dirección dela mal-posición, severidad, localización y crecimiento remanente. La eficaciade la remodelación se aprecia particularmente en las fracturas de antebrazo.La movilidad en prono-supinación guarda poca relación con la aparienciaradiológica.Todavía estamos tanteando sobre la indicación de clavos flexiblesen estas fracturas tan comunes dada la gran controversia que aún existe.

Incluso algo tan mundano como la fijación con yeso está cambiando porvendajes de fibra de vidrio o férulas prefabricadas para fracturas estables deantebrazo o tobillo. ¿Cuál de estas inmovilizaciones se debe utilizar tras unareducción cerrada? ¿Podemos moldear suficientemente bien los vendajes defibra de vidrio?

El problema del control del dolor durante la reducción de la fractura estodavía controvertido 150 años después de la invención de la anestesia. Lasreducciones más importantes necesitan anestesia general y hemos visto quemuchas fracturas -incluso fracturas supracondíleas desplazadas- pueden dejar-


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se hasta el día siguiente sin problemas, simplificando en gran medida el trata-miento y haciendo la anestesia más segura. Pero fracturas que solo necesitanuna corrección angular pueden necesitar sólo bloqueos locales, inhalación deaire-gas o un "bolus" endovenoso de morfina en vez de anestesia general.

La rehabilitación tras la retirada de un yeso puede ser costosa económica-mente pero solo unos pocos niños necesitarán fisioterapia al contrario de losadultos. En este sentido, son muy buenos los cuadernillos informativos paralos padres sobre qué esperar y qué hacer.

Hasta ahora el cuidado de estos pacientes siempre ha contemplado solo elindividuo pero también hay otras perspectivas como son nuestra comunidady la población global.

NUESTRA COMUNIDAD

La prevención de lesiones graves, la organización del tratamiento y losmétodos para medir los resultados son cosas en las que debemos pensar.

PrevenciónHoy se está cambiando el concepto de accidente (algo que ocurre impre-

visiblemente) por el de trauma previsible. La mitad de las muertes infantilesson debidas a traumatismos. Aunque es un gran problema, no atrae las apor-taciones económicas que tienen el cáncer o la distrofia muscular.

Obviamente la mayoría de las fracturas infantiles no necesitan de un pro-grama de prevención (el 50% de niños y 25% de niñas tienen al menos unafractura en su vida y la mayoría curan perfectamente). Las lesiones que pue-den producir secuelas permanentes son las que necesitan programas de pre-vención.

Entre estas lesiones destacan: lesiones por máquinas segadoras de césped,ataques de perros de presa, lesiones por maquinaria agrícola, lesiones porcoches yendo marcha atrás, lesiones por hélices de embarcaciones y lesionesmontando en bicicleta.

Plan regionalEl cuidado de la comunidad incluye la organización de un plan regional

de accidentes para politraumatismos y lesiones complejas. Los centros deTrauma reducen la morbilidad y mortalidad de estas lesiones y la educacióndebe ser parte del plan regional.Todo esto debe ayudar a los médicos a deci-dir si cambiar a métodos de tratamiento más nuevos o referir los casos antesque perseverar en métodos ya obsoletos. Pr

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Estudios clínicosTenemos la necesidad de saber cual es el mejor tratamiento para los

pacientes. Un camino es la realización de estudios randomizados y prospecti-vos. Esto parece fácil pero no suele contar con el apoyo de los padres. Siexcluimos a muchos pacientes, el estudio puede alargarse de manera que losmétodos que se comparan pueden acabar siendo superados por otros másnuevos. Los pacientes necesitan seguimientos más largos de lo habitual por loque debemos considerar factores económicos y sociales relacionados con eltratamiento. Esto conlleva becas de investigación ya que no es fácil convertirla investigación en parte del trabajo diario.

El establecimiento de un banco de datos traumatológico puede ayudar avalorar el tratamiento.A este respecto las discrepancias en las clasificaciones delas fracturas han dificultado los esfuerzos en esta dirección. Por el momentoya tenemos un sistema de valoración de la severidad lesional y se están desa-rrollando métodos de evaluación de la incapacidad física. Para ser útiles, todosestos métodos necesitan una validación. Los costes económicos y socialesnecesitan un índice. Los estudios clínicos multicéntricos están todavía en suinfancia.

Cuando pensamos en optimizar el tratamiento, pensamos en inventar unclavo o placa mejores pero la realidad es que hacer buen uso de los métodosya existentes también ayuda.

CUIDADO DE LAS FRACTURAS EN EL MUNDO

En la mitad del mundo, debido a los escasos fondos dedicados al cuidadode la salud, hay unos servicios ortopédicos mínimos. No hay una respuestafácil pero la lucha contra las minas terrestres, la reducción en la actividad béli-ca y la mejoría en el apoyo económico al Tercer Mundo podría ayudar amejorar el problema.

Las fracturas infantiles son una fuente de interés en cambio permanente.

Mercer Rang

The Hospital for Sick Children

Toronto, Ontario


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Prefacio a la 2.ª Edición

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Sin duda, la traumatología es el campo de la cirugía del aparato locomotorinfantil que más interés suscita no sólo por su frecuencia y variedad sino, sobretodo, por las graves consecuencias que se pueden derivar de estas lesiones.

Además es ya bien conocido que estos problemas no sólo ocurren comoconsecuencia de terapias inadecuadas y a destiempo. Los traumatismos mús-culo-esqueléticos en los niños pueden acarrear desastres «per se» a pesar delmejor de los tratamientos.

La presente monografía, ahora en su 2ª Edición, tiene como objetivo fun-damental precisamente eso: acercar al lector a lo que constituyen las bases deldiagnóstico y tratamiento de las lesiones traumáticas en el niño de manera quepodamos detectarlas y manejarlas precoz y adecuadamente y, lo que no esmenos importante, seamos capaces de informar a los responsables del niño dequé se puede esperar de esa lesión en el futuro.

Ya en la 1ª Edición tuvimos la ayuda de grandes profesionales y amigosque desinteresadamente se empeñaron en esta tarea y lo mismo podemosdecir de esta segunda en la que se han introducido algunos cambios y másmaterial gráfico.A todos ellos nuestro más profundo agradecimiento.

Los Dres. J.A. Bruguera y J.M. Rapariz de nuevo han colaborado decisi-vamente en la realización del presente proyecto y de ellos es buena parte deltrabajo aquí plasmado. Gracias otra vez.

Ergon, ha trabajado codo con codo con nosotros en la maquetación ymúltiples correcciones y, siempre, este equipo ha hecho todo lo posible pormejorar lo presente. Sirvan estas líneas también para reconocer muy de verassu labor.

Se dice que «nunca segundas partes fueron buenas». Sinceramente, hemostrabajado duro para que esto no se cumpla y esa es nuestra esperanza. Ahorael lector tiene la palabra.

Dr. Julio de Pablos


Pamplona/Madrid, Noviembre 2001


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Agradecimientos

Agr

adec

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ntos

A todos y cada uno de los autores de estetrabajo monográfico. No sólo han hecho sutrabajo de manera impecable y desinteresadasino que, además, han tenido la gentileza derevisarlo para esta nueva edición con extra-ordinaria diligencia.

En este punto queremos dedicar unrecuerdo especial a los Dres. Mercer Rang yJean Claude Pouliquen, autenticos «punta-les» docentes en nuestros SeminariosAnuales, que nos han dejado recientemente.

Al Grupo MBA que con decisivo apoyo logístico y económico y, nosconsta, dejando al margen legítimos intereses comerciales, ha hecho posible,al igual que en tantos otros proyectos, la edición de este libro.

Dr. Julio de Pablos


Pamplona/La Coruña, Junio 2005


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Autores

Aut

ores

R. AldegheriClínica Ortopédica Università di Verona.

Verona, Italia.

C. AlfaroRadiología. Hospital de Navarra.

Pamplona.

J. AlfaroClínica San Miguel.

Pamplona.

S. AmayaHospital Ramón y Cajal.

Madrid.

T. ArzozRehabilitación. Hospital Nacional de Parapléjicos.

Toledo.

J. H. BeatyClínica Campbell.

Memphis, EE.UU.

A. BerizziClínica Ortopédica Università di Verona.

Verona, Italia.

J. BurgosHospital Ramón y Cajal.

Madrid.

J. Ph. CahuzacHôpital Purpan.

Toulouse, Francia.

R. CapdevilaHospital Shriners para niños.

México D.F. México.

A. CatterallRoyal National Orthopaedic Hospital.

Londres, Reino Unido.

P. CerveraHospital General Universitario GregorioMarañón. Madrid.

C. de la FuenteHospital Teresa Herrera.

La Coruña.

J. de PablosHospital San Juan de Dios, Hospital de Navarra.

Pamplona.

A. DiméglioHôpital Lapeyronie.

Montpellier, Francia.

A. EyHospital Sant Joan de Déu.

Esplugues, Barcelona.

D. FarringtonHospital San Juan de Dios del Aljarafe.

Sevilla.

G. FinidoriHôpital des Enfants-Malades.

París, Francia.

F. García-GüemesHospital General Yagüe.

Burgos.

J. GascóHospital Clínico Universitario.

Valencia.


18

Aut

ores

J. Gil AlbarovaHospital Universitario M. Servet.

Zaragoza.

Ch. GlorionHôpital des Enfants-Malades.

París, Francia.

J. González HerranzHospital Universitario de Valme.

Sevilla.

P. González HerranzHospital Teresa Herrera.

La Coruña.

J. L. González LópezHospital Gregorio Marañón

Madrid.

F. HacesHospital Shriners para niños.

México D.F. México.

Ph. HenmanHôpital des Enfants-Malades.

París, Francia.

E. HeviaLa Fraternidad

Madrid.

J. A. López-MondéjarHospital Son Llàtzer.

Palma de Mallorca.

S. MartínRadiología. Hospital Ramón y Cajal.

Madrid.

M. MartínezHospital American British Cowdray.

D. F. México.

J. MinguellaCentro Médico Teknon.

Barcelona.

C. F. MoseleyShriners Hospital for Children.

Los Angeles. EE.UU.

J. C. Pouliquen (+)Hôpital des Enfants Malades.

Paris, Francia.

M. Rang (+)The Hospital for Sick Children.

Toronto, Canadá.

J.M. RaparizHospital Son Llàtzer.

Palma de Mallorca.

R. B. SalterThe Hospital for Sick Children.

Toronto, Canadá.

C. L. StanitskiUniversidad de Carolina del Sur.

Charleston, EE.UU.

N. VenturaHospital Universitario Sant Joan de Déu.

Esplugues. Barcelona.

K.E. WilkinsUniversity of Texas Health Sciences Center.

San Antonio. EE.UU.


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Índice

Introducción

J. de Pablos

PARTE I GENERAL

1. Rasgos especiales de las fracturas infantiles: los niños no son

adultos pequeños ………………………………………………………………………………31

M. Rang

2. Epidemiología de las fracturas infantiles ……………………………………………………35

A. Diméglio

3. Diagnóstico por imagen en traumatología infantil …………………………………………45

C. Alfaro

4. Tendencias actuales en el manejo de las fracturas infantiles ………………………………55

K. E. Wilkins

5. Principios generales del tratamiento de las fracturas infantiles………………………………65

S. Amaya

6. Métodos de osteosíntesis en las fracturas infantiles …………………………………………81

J.Ph. Cahuzac

7. Remodelación e hipercrecimiento en las fracturas infantiles ………………………………87

J. Gascó, J. de Pablos

8. Fracturas fisarias ………………………………………………………………………………97

R.B. Salter

9. Secuelas de las fracturas fisarias………………………………………………………………115

J. de Pablos

10. Síndrome del niño maltratado ………………………………………………………………129

J.C. Pouliquen, Ch. Glorion, Ph. Henman, G. Finidori

11. Fracturas obstétricas …………………………………………………………………………139

F. Haces, M. Martínez

12. Fracturas ocultas ………………………………………………………………………………149

C.F. Moseley

13. Fracturas patológicas …………………………………………………………………………155

A. Catterall

14. Fracturas abiertas …………………………………………………………………………163

F. García Güemes


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PARTE II EXTREMIDAD SUPERIOR

15. Traumatismos de cintura escapular y miembro superior ………………………………177

J. de Pablos, J. Gil Albarova, J. González Herranz

16. Lesiones traumáticas de la mano …………………………………………………………233

J. Minguella

PARTE III RAQUIS

17. Traumatismos cervicales ……………………………………………………………………245

N. Ventura, A. Ey

18. Fracturas toracolumbares ……………………………………………………………………259

J. Burgos

19. Lesión medular traumática ……………………………………………………………………271

T. Arzoz, E. Hevia

PARTE IV PELVIS Y FÉMUR

20. Traumatismos del anillo pelviano …………………………………………………………299

P. Cervera

21. Luxación traumática de la cadera …………………………………………………………313

R. Capdevila, F. Haces

22. Fracturas de cadera …………………………………………………………………………319

P. González Herranz, J. Burgos, C. de la Fuente

23. Fracturas diafisarias femorales ………………………………………………………………337

P. González-Herranz, J. A. López-Mondéjar, C. de la Fuente

PARTE V RODILLA

24. Fracturas extra-articulares de la rodilla ……………………………………………………359

J. de Pablos, K. E. Wilkins, J. Rapariz

25. Secuelas de las fracturas fisarias de la rodilla ………………………………………………375

R. Aldegheri, A. Berizzi

26. Fracturas y luxaciones de rótula ………………………………………………………………387

J. Ph. Cahuzac

27. Lesiones meniscales, ligamentosas y osteocondrales de rodilla …………………………397

J. de Pablos, C. L. Stanitski, J. Alfaro

28. Fracturas de la tuberosidad tibial …………………………………………………………421

J. H. Beaty


21

PARTE VI PIERNA Y PIE

29. Fracturas metafisarias proximales de tibia……………………………………………………433

K.E. Wilkins

30 Fracturas diafisarias de tibia ………………………………………………………………443

J. Gascó

31. Fracturas de tobillo. …………………………………………………………………………453

J. M. Rapariz, S. Martín

32. Fracturas en el pie infantil ……………………………………………………………………463

K.E.Wilkins

PARTE VII PREVENCIÓN

33. La prevención en los traumatismos infantiles ………………………………………………471

D. Farrington

ÍNDICE DE MATERIAS …………………………………………………………479


Como podrá apreciarse en el contenidode los siguientes capítulos, el hueso en laedad infantil presenta una serie de peculia-ridades, tanto en su composición como ensu fisiología, que son determinantes en la, amenudo, especial morfología de las fractu-ras en este grupo de edad y dan lugar a unasreacciones ante la fractura características delhueso inmaduro.

En cuanto a los mencionados rasgosparticulares de composición y fisiología delhueso inmaduro podríamos destacar:

• Cartílago de crecimiento (o fisis) pre-sente.

• Periostio grueso y fuerte.• Relación agua-matriz orgánica vs

mineral elevada. Por eso, el huesoinfantil es más elástico y menos frágilque el del adulto.

• Relación cartílago/hueso en las epifi-sis más elevada cuanto más joven es elniño.

• Alta capacidad de regeneración tisularque se manifiesta por un «turn-over»acelerado de aposición-reabsorciónósea con respecto a los adultos y que

se incrementa aún más en caso defractura (para su reparación) o de alte-raciones mecánicas en el hueso, porejemplo producidas por una consoli-dación viciosa (para su remodelación).

TIPOS DE FRACTURAS

Muchas de las fracturas en los niños sondel mismo tipo que las de los pacientesesqueléticamente maduros (adultos) pero,precisamente los factores más arriba men-cionados contribuyen en gran medida aque los niños también sufran con frecuen-cia fracturas exclusivas o casi exclusivas delhueso inmaduro.

Fracturas del cartílago de crecimiento(fracturas fisarias)

Dado que esta estructura sólo existe enel esqueleto inmaduro se puede decir queéstas son fracturas exclusivas de los niños(Fig. 1a). Son responsables en ocasiones, ysobre todo si se diagnostican y tratan pocoadecuadamente, de graves secuelas queafectan principalmente al crecimiento futu-ro del segmento óseo fracturado.

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Introducción

J. de PablosHospital San Juan de Dios y Hospital de Navarra, Pamplona.

«Muchas fracturas en los niños curan bien sinimportar si el tratamiento lo ha hecho unprofesor en un hospital universitario o RobinsonCrusoe en una Isla Desierta».

Mercer Rang 1978


J. de Pablos

Fracturas en «tallo verde»El grosor perióstico y la elasticidad del

hueso de los niños hace que en ocasiones, yprincipalmente en pierna y antebrazo, lafractura se produzca sólo en el lado de laconvexidad mientras que el lado opuestopermanece en continuidad (Fig. 1b). Estoda un aspecto «astillado» al hueso fractura-do que recuerda en gran medida a la mane-ra de romperse de una rama verde de unárbol al doblarla.

Incurvación traumáticaSon mucho menos frecuentes que las

fracturas en «tallo verde» de las que repre-sentan el, digamos, paso previo. Por las razo-nes de grosor perióstico y elasticidad men-cionadas, el hueso puede solamente defor-marse (incurvarse) sin llegar realmente aromperse ante un traumatismo (Fig. 1c).

Estas lesiones también se producen, sobretodo en antebrazo (cúbito y radio) y pierna(peroné).

Fracturas en rodeteSon fracturas por aplastamiento general-

mente en las metáfisis de los huesos largosen las que, por este mecanismo, se produceuna impactación del hueso que, a su vez,condiciona una protrusión circunferencial adicho nivel de donde le viene el nombre(Fig. 1d). Son típicas, sobre todo en radiodistal y, menos, en húmero proximal, fémurdistal y tibia proximal. La explicación quese da a la alta frecuencia de este tipo defracturas en los niños es la mayor porosidady menor corticalización metafisaria conrespecto a los adultos, lo que les confiereuna mayor propensión para sufrir este tipode fracturas

24

Figura 1. a) Fractura fisaria distal femoral (Salter-Harris tipo III). b) Fractura en «tallo verde» de tibia y peroné distales.c) Incurvación postraumática del peroné, en este caso asociada a fractura completa de diáfisis tibial con un tercer frag-mento en «ala de mariposa». d) Fractura en rodete de metáfisis distal radial (flechas).

a b c d


Introducción

25

Fracturas ocultasAunque no se puede considerar a las

fracturas ocultas como un tipo especial defracturas, las incluimos en este apartado porser particularmente frecuentes en la edadinfantil.

Se habla de fracturas ocultas en aquelloscasos en que éstas no son visibles con laradiología convencional y esto se debe,generalmente, a dos hechos principales:nulo o mínimo desplazamiento de los frag-mentos y/o naturaleza cartilaginosa de unoo los dos fragmentos fracturarios.

Las epífisis, precisamente por estar for-madas en un alto porcentaje por cartílago(mayor cuanto menor es la edad del niño)son el asiento de la mayoría de estas fractu-ras (codo, rodilla y cadera sobre todo).

PARTICULARIDADES DE LA RESPUESTA DELHUESO INMADURO ANTE LAS FRACTURAS

Las características fisiológicas del huesoinfantil determinan en esta estructura unaespecial capacidad de respuesta ante lasfracturas y son responsables de una serie defenómenos que analizaremos brevemente acontinuación.

Rapidez de consolidaciónLa capacidad de regeneración tisular en

el organismo guarda una relación inversa ala edad del individuo y, por tanto, la conso-lidación es más rápida cuanto más joven esel niño (Fig. 2). La aparente ventaja que estorepresenta (tiempo de inmovilización máscorto), en ocasiones constituye un inconve-niente, ya que nos deja poco tiempo para

corregir una posible mal-posición de losfragmentos (futura consolidación viciosa).

Seguridad en la consolidaciónOtra consecuencia positiva de esta men-

cionada alta capacidad de regeneracióntisular es la práctica ausencia de retrasos deconsolidación, o ausencias de la misma (no-unión o pseudoartrosis) en el grupo de eda-des que nos ocupa.

HipercrecimientoLas fracturas diafisarias de los huesos lar-

gos de las extremidades inferiores y, en

Figura 2. Fractura de cúbito proximal y radio distal en elcontexto de una niña maltratada de 6 meses de edad. Alos 12 días de la fractura el callo de consolidación es yaclaramente visible en el cúbito proximal (flechas sim-ples), así como una clara reacción perióstica en la frac-tura en rodete radial distal (flecha de bloque).


J. de Pablos

mucha menor medida, de las superioresexperimentan frecuentemente un estímulodel crecimiento longitudinal del segmentofracturado. Este estímulo se produce habi-tualmente en los primeros 18-24 mesespost-fractura, estabilizándose después.Aunque este estímulo se da también enfracturas tratadas conservadoramente, oincluso sin tratar, los hipercrecimientos másnotables se aprecian tras tratamientos qui-rúrgicos de la fractura y, sobre todo los másinvasivos del foco (placas, clavos endome-dulares...) (Fig. 3). El hipercrecimientosuele ser simétrico, por lo que produce sólodismetrías o compensación de acortamien-

tos tras la fractura, pero también, en algunoscasos, puede ser asimétrico produciéndosedeformidades angulares.

RemodelaciónEste fenómeno es, junto con el siguien-

te que veremos (la deformidad progresiva)la, quizá, más sorprendente y llamativa delas reacciones del hueso infantil ante la frac-tura. En relación, sobre todo con la edad (amás joven, mayor y mejor remodelación) ycon el grado de malunión o consolidaciónviciosa, las fracturas infantiles experimentanun proceso de remodelación de mayor omenor importancia tras la consolidación(Fig. 4).

Este hecho, junto con la rápida consoli-dación que se observa habitualmente en lasfracturas a estas edades, ha condicionado engran medida que, a diferencia de en losadultos, en los niños se hayan empleado clá-sicamente tratamientos conservadores en lagran mayoría de las fracturas y quirúrgicosen una mínima proporción. En cualquiercaso la remodelación no es un fenómenoque se dé siempre y, mucho menos, demanera completa, por lo que nuestra reco-mendación es tratar de conseguir, siempreque sea posible, la reducción anatómica delos fragmentos fracturarios.

Frenado de crecimientoLas fracturas, sobre todo las localizadas

en el propio cartílago fisario (fracturas fisa-rias) pueden traer como consecuencia unfrenado del crecimiento. Dependiendo dela edad del individuo (y, por tanto, de sucrecimiento remanente) y de la fertilidad de

26

Figura 3. Hipercrecimiento femoral derecho en unapaciente de 8 años que sufrió una fractura diafisariafemoral, y fue tratada con un enclavado endomedular. Alos 10 meses postoperatorios existía un hipercrecimien-to femoral derecho de 2 cm., que se mantenía 18 añosdespues.

Nota: El enclavado endomedular a través de región trocan-térica también puede producir lesiones fisarias irreversiblesa ese nivel por lo que no está indicado hasta el cese delcrecimiento.

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la fisis lesionada, el mencionado frenadodejará secuelas más o menos notorias.Además, dependiendo de la localización dela lesión fisaria (central, global o periférica) lasecuela del frenado fisario podrá ser un acor-tamiento (Fig. 5), una deformidad angular ouna combinación de ambas. Como hemosinsinuado, lesiones esqueléticas a distanciade la fisis también pueden producir un fre-nado de la misma, generalmente, sin reper-cusión funcional y cuya representaciónradiológica más clásica son las líneas de fre-nado fisario de Harris.

En definitiva, el hueso infantil está suje-to a permanentes cambios, sobre todo enrelación con el crecimiento y reaccionaante las fracturas de manera que con fre-cuencia la situación inmediata tras la con-solidación (con o sin tratamiento) tienepoco que ver con la observada después alargo plazo.

Muchos de estos cambios no son preve-nibles, pero sí previsibles por lo que suconocimiento e información a la familiadel niño con una fractura es de crucialimportancia.

27

Introducción

Figura 4. Remodelación de una grave fractura tibial izquierda abierta y conminuta en una niña de 5 años y 3 mesesde edad. A los 4 años de la fractura la remodelación es casi completa y 18 años tras la fractura apenas sí se aprecianrastros de la lesión sufrida.

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69+2

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BIBLIOGRAFÍA1. Benson MKD et al. Children’s Orthopedics

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Williams & Wilkins, 1955.

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11. Rockwood CA, Wilkins KE, King RE.

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1191.

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28

J. de Pablos

Figura 5. a) Fractura fisaria abierta femoral distal izquierda en niño de 6 años de edad. b) 5 años después se apre-cia un cierre prematuro de la fisis que condiciona un acortamiento de 8 cm. del fémur izquierdo. c) Imagen clínicadel paciente en ese momento.

a b c


• • •

PARTE I

GENERAL


31

El tipo de lesiones osteoarticulares quesufren los niños es diferente al de los adul-tos debido a varios factores entre los quedestacan su comportamiento y la familia, asícomo su especial anatomía y fisiología.

Comportamiento. La mayoría de las lesio-nes ocurren durante el juego o por caídasdurante el día. De hecho, alrededor del 50%de los niños y 25% de las niñas sufren almenos una fractura durante el crecimiento.Los niños no se accidentan en el trabajo nitratan de rentabilizar sus lesiones. No seemborrachan ni llegan a casa a mediano-che.

Familia. La familia, generalmente, cuidaa los niños, incluso estando en una espicade yeso. La familia necesita información(explicaciones) y sufre ansiedad a menudo.En raras ocasiones la familia (o el/la cuida-dor/a) es la causante de las lesiones (niñomaltratado).

Anatomía y fisiología. Los niños tienen unhueso poroso y flexible, lo que facilita laproducción de fracturas en rodete y en talloverde. Los cartílagos de crecimiento (fisis)son «gomosos» y almohadillan las superfi-

cies articulares, por lo que las fracturas arti-culares son poco frecuentes. Hay lesionesfisarias. Éstas son parciales (Salter y HarrisIII y fracturas triplanas) cuando la fisis estáya parcialmente cerrada. Las lesiones liga-mentosas y luxaciones aisladas son pocofrecuentes, porque las fisis fallan antes.Algunas fracturas de antebrazo parecenocurrir más frecuentemente en épocas decrecimiento rápido.

Las fracturas de cadera y raquis soninfrecuentes. De hecho hay 100 fracturas decadera de adulto por cada una en niños.Hay otros tipos de fractura en adultos queson raros de ver en niños (semi-lunar, esca-foides, platillos tibiales, etc.). Las lesionesmeniscales son mucho más frecuentes enadultos.

Con respecto a clasificación, las fracturasinfantiles no encajan en la clasificación AO.

RASGOS ESPECIALES QUE INFLUYEN EN ELTRATAMIENTO

• El grueso periostio de los niños confrecuencia ayuda a mantener la reduc-ción.

Rasgos especiales de las fracturasinfantiles: los niños no son adultospequeños

1M. Rang (†)The Hospital for Sick Children,Toronto, Canadá.


• Los niños toleran bien yesos y traccio-nes sin ocasionar rigidez articular. Losproblemas de desuso (algodistrofias) enlos niños son raros después de retirarlos yesos. Por estos motivos la fisiote-rapia se precisa sólo en raras ocasiones.

• La mayoría de las fracturas curan másrápido que en los adultos (esto signi-fica menos tiempo con yeso).Tambiénsignifica que el doctor tiene menostiempo para conseguir sus objetivos:dos semanas después de la fractura esya difícil restablecer la longitud yforma del hueso en caso de malareducción.

• Con frecuencia pequeños defectos dereducción se dejan sin tratar, por lacapacidad del hueso infantil pararemodelarse.

• Se puede esperar una buena remode-lación en fracturas cercanas a fisis fér-tiles y si la deformidad está en el planodel movimiento articular. Fracturasconsolidadas en varo-valgo remodelanpeor.

• Las no-uniones (pseudoartrosis) sonraras.

• Todas estas características nos llevan aconcluir que la reducción abierta yfijación interna (RAFI) está, en gene-ral, menos indicada en los niños queen los adultos.

• Los implantes que se utilizan para fija-ción de fracturas no tienen por quéser implantes de adulto a escala redu-cida. En muchas ocasiones los implan-tes son totalmente diferentes a los deladulto.

• Las agujas de Kirschner lisas y los cla-vos elásticos flexibles son populares, yaque con ellos, al contrario que conclavos rígidos, se pueden evitar lasfisis.

• En niños, la artroplastia de cadera nose considera una opción.

• Los trastornos de crecimiento son unasecuela no frecuente, pero los niñosen peligro de que esto se produzca(fracturas fisarias de riesgo) deben serseguidos a largo plazo.

EL FUTUROLos objetivos de ahora en adelante

deberían incluir:Diseño de mejor material. De hecho hay

cada vez más diferencias de diseño en elmaterial de fijación de niños y adultos.

Mejorar el sistema de clasificación. Estopermitirá conseguir mayores series multi-céntricas de manera que podamos afinar almáximo en la elección del tratamiento.También sería interesante diseñar ensayosrandomizados para comparar diferentesmétodos de tratamiento.

Prevención de las lesiones. En Canadá elclima influye claramente en la frecuencia ytipo de las lesiones que vemos, ilustrando laimportancia del entorno. La base de la pre-vención está en identificar las causas de laslesiones y controlar las situaciones de ries-go. Por ejemplo, se ha mejorado radical-mente el diseño de los lugares de recreoinfantil (las atracciones tienen menor alturay mejores sistemas de amortiguación paralas caídas). Otros frentes en esta labor inclu-yen: legislación sobre cinturones de seguri-

32

M. Rang


dad, cascos obligatorios en ciclistas, guardasen lugares de cruce de escolares, caminos desolo-bici para evitar carreteras, aceras, pro-gramas de «no bebas y conduzcas» (’don'tdrink and drive’), deportes organizados,control de armas en algunas partes delmundo, etc.

El tratamiento es «al detalle» mientras que laprevención es «al por mayor».

Mejor tratamiento. Los centros de traumay helicópteros de salvamento realmente sal-van vidas. Probablemente sea mejor tenerpocos lugares que traten muchas lesionesinfantiles que muchos lugares que tratensólo unas cuantas. Esto, entre otras cosas,haría que disminuyera el número de malosresultados en fracturas comunes (por ejem-plo, fracturas del cóndilo lateral y otras frac-turas de codo).

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33

CAPÍTULO 1: Rasgos especiales de las fracturas infantiles: los niños no son adultos pequeños


La traumatología pediátrica es una parteimportante de la disciplina de OrtopediaPediátrica. Cada año se tratan 1.000 fractu-ras en las Urgencias del Servicio deOrtopedia Pediátrica del HospitalLapeyronie y 3 de cada 10 niños son hospi-talizados. En Francia cada año 200.000fracturas infantiles son objeto de un trata-miento. Estas cifras suscitan 5 reflexiones:

1. La traumatología pediátrica, por sufrecuencia, es un problema de saludpública.

2. Se impone la necesidad de unaencuesta epidemiológica precisa paraseleccionar las acciones preventivas.

3. Existen variaciones en función de lageografía, sociología, economía. Sinembargo, algunas características estánconstantemente presentes en todos lospaíses.

4. Se impone una política de prevenciónde forma urgente habida cuenta de lascifras de accidentes. Es tan importan-te como la prevención de la escoliosiso la luxación congénita de la cadera.

5. La evaluación de los costes es funda-mental, no sólo para elegir el trata-

miento más eficaz en relación cali-dad/precio, sino también para promo-ver una toma de conciencia colectiva.

DATOS GENERALES DE LAS FRACTURASINFANTILES

Las fracturas en los niños son más fre-cuentes que en las niñas, con una inciden-cia de 66% y 34% respectivamente (Fig. 1).Las fracturas fisarias, es decir, las fracturasmás graves, representan el 15%-20% detodas las fracturas. Las fracturas del miem-bro superior son tres veces más frecuentes

35

Epidemiología de las fracturas infantiles

«La prevención esuna lucha diaria»2

A. DiméglioHospital Lapeyronie, Montpellier, Francia.

Figura 1. Distribución de las fracturas en función delsexo de los niños.


que las del miembro inferior (Figs. 2 y 3).Las fracturas del antebrazo y mano repre-sentan el 50% de todas las fracturas (Fig. 4).En cada hueso, las fracturas distales son másfrecuentes que las proximales. El ladoizquierdo y derecho están afectados de unaforma casi idéntica, 49% y 51% respectiva-mente, a pesar de que alrededor del 90% delos niños son diestros. Una de cada dos frac-turas tiene trazo transversal.

EPIDEMIOLOGÍA DE LAS FRACTURAS Los accidentes domésticos, deportivos,

de ocio, y de tráfico son los más frecuentes.Por orden de frecuencia: actividades

deportivas 31%, actividades al aire libre25%, accidentes domésticos 19%, accidentesescolares 13% y accidentes en la vía pública12% (Fig. 5).

Las fracturas ocurren sobre todo des-pués del mediodía, a las 17-18 horas, y su

36

A. Diméglio

Figura 2. Distribución de las fracturas entre miembrosuperior e inferior

Figura 4. Distribución de 6.000 fracturas según localiza-ción anatómica.

Figura 3. Localización de la lesión según el tipo de acci-dente.

Figura 5. Distribución de las fracturas en función de laactividad de los niños.


frecuencia aumenta entre los meses demayo y octubre; el cambio de horario enverano se acompaña de un incremento delas fracturas.

EdadSe distinguen cuatro períodos (Fig. 6).Antes de los 6 años se agrupan el 18%

de todas las fracturas. Entonces los acciden-tes domésticos y las caídas constituyen lascausas más frecuentes.

Antes de los 2 años se agrupan el 5% delas fracturas, siendo las fracturas del antebra-zo y la pierna las más frecuentes. Entre los2 y los 6 años, las fracturas del antebrazo ydel codo son las más habituales.

Entre los 6 y los 11 años se agrupan el42% de todas las fracturas. Entonces lasfracturas más habituales son las de antebra-zo y codo y los accidentes más frecuentesson en la escuela y al aire libre.

Después de los 11 años las fracturas másfrecuentes son las del antebrazo y pierna(Fig.7).

El 80% de las fracturas ocurren despuésde los 6 años.

Topografía A este respecto se deben diferenciar tres

tipos de fracturas.Las fracturas metafisarias representan el

45% del total de las fracturas y ocurren,sobre todo entre los 0 y los 11 años.

Las fracturas diafisarias representan el36% de todas las fracturas, son frecuentesdespués de los 11 años, siendo el 75% des-plazadas y la mayoría de trazo transversal.

Las fracturas fisarias presentan una inci-dencia variable, entre el 15-30%, y la mediaes del 19%. La fractura Salter tipo I repre-senta el 25%, la tipo II el 48%, y los tipos IIIy IV el 8% y 18% respectivamente. Es decir,el 73% son fracturas tipo I y II de Salter.

Las fracturas fisarias aumentan con laedad y predominan a nivel del miembrosuperior; la extremidad inferior del radiosupone el 19%, la mano el 21% y la extre-midad inferior del humero el 13%.

37

CAPÍTULO 2: Epidemiología de las fracturas infantiles

Figura 6. Distribución de las fracturas en función de laedad del niño.

Figura 7. Localización predominante de las fracturassegún la edad del niño.


Los deportes y actividades al aire libreson responsables del 50% de las fracturasfisarias.

La mayoría de las fracturas fisarias nece-sitan un tratamiento simple, sólo el 10%precisan tratamiento quirúrgico. Las secue-las son del orden del 2%.COSTE DE LAS FRACTURAS

La fractura de los dos huesos del ante-brazo está evaluada en 3.000 francos si elniño es enyesado en urgencias sin anestesia;7.800 francos si es enyesado bajo anestesia y18.500 francos franceses si es intervenido yse realiza osteosíntesis. El tratamiento qui-rúrgico de una fractura de la pierna cuesta30.000 francos. La fractura de fémur nece-sita frecuentemente una larga hospitaliza-ción para la tracción, y su coste, depen-diendo del tratamiento elegido, puede serinferior a 10.000 francos si la fractura esenyesada de entrada en urgencias o supe-rior a los 50.000 francos si el niño es hos-pitalizado en tracción durante 21 días o siprecisa osteosíntesis. El abrir un quirófano

aumenta por tres el coste de una fractura(Figs. 8 y 9).

LA EXPERIENCIA SUECASe basa en 8.682 fracturas: el riesgo de

fractura en el niño es del 42% y en la niñadel 27%. Según Landin, no parecen existirdiferencias marcadas entre los dos sexosantes de la pubertad. Uno de cada dos acci-dentes es sobre dos ruedas. La superioridadde frecuencia de los varones, dos veces más,se manifiesta después de la pubertad.

Las diez fracturas más frecuentes son:• Fractura extremidad distal del

antebrazo 22,7%• Mano y falanges 18,9%• Carpo y metacarpianos

(excepto escafoides) 8,3%• Clavícula 8,1%• Tobillo 5,5%• Diáfisis tibia 5,0%• Tarso y metatarso 4,5%• Falanges 3,1%• Fractura supracondílea 3,3%• Diáfisis cúbito y radio 3,2%

38

A. Diméglio

Figura 8. Coste de algunas fracturas.

Figura 9. Coste de rehabilitacion de algunas fracturas.


Son más raras:• Fractura de fémur 1,6%• Fractura cuello de radio 1,2%• Fractura cuello de fémur 0,04%Algunos factores geográficos pueden

jugar un papel determinante; Landin reseñaque la epidemiología de las fracturas es muyvariable, y subraya que las fracturas de latibia son, por ejemplo, mucho más frecuen-tes en los países en donde se practica elesquí, como sucede en Austria.

El perfil epidemiológico evoluciona enel tiempo. En Suecia en 20 años los acci-dentes graves y mortales han disminuido, ylos accidentes deportivos han aumentadode forma considerable. Algunos factoressociológicos influyen en la epidemiología,por ejemplo el aumento del empleo delmonopatín (skate-board) ha cambiado con-siderablemente la epidemiología de las frac-turas, al igual que el hecho de que cada vezmás niñas participen en actividades depor-tivas. La prevención en Suecia es una prio-ridad, una preocupación de los poderespúblicos.

El riesgo de refractura es: del 3,5% parael antebrazo y del 5,3% para el húmero.

LA PREVENCIÓN EN EL REINO UNIDO(Nottingham)

La frecuencia de fractura es de un 16‰,pero esta frecuencia evoluciona según laedad: es del 1,7‰ antes de los 18 meses,4,8‰ entre los 18 meses y 5 años y del10‰ entre los 6 y los 11 años segúnWarlock y Stower.

La mayoría de los pacientes presentaronuna única fractura (89,5% de todos los

niños); se observaron dos fracturas en el8,7% de los niños, y tres fracturas en el0,8%.

La frecuencia de fracturas de radio es del37,8%; de un total de 349 fracturas deradio, 290 eran fracturas aisladas y 59 esta-ban asociadas a otras (alrededor de 1 decada 6). La fractura de Monteggia se obser-vó en 2 ocasiones sobre 923 fracturas y lade Galeazzi una sola vez. El 11% de las frac-turas de la tibia se acompañan de una frac-tura del peroné. Las fracturas de la clavícu-la representan el 6% de las fracturas.

El 18% de las fracturas son fracturas fisa-rias, y éstas son excepcionales antes de los 5años. El tipo I de Salter se presenta en el17,5% de los casos, el tipo II de Salter en el70,8%, el tipo III en el 2,9%, el tipo IV enel 8,8%, y el tipo V es excepcional. El 20%de las fracturas fisarias están lo suficiente-mente desplazadas como para requerir tra-tamiento quirúrgico.

LA EXPERIENCIA AUSTRALIANAEste trabajo de Mann y Rajmaira reco-

ge 1.629 niños menores de 17 años con1.651 fracturas de las cuales 353 son fisariasy 1.298 son no fisarias.

La incidencia de fractura fisaria es delorden del 17,9%, siendo más frecuente enadolescentes y en el miembro superior. Laincidencia de epifisiodesis es rara: 1%.

El pronóstico depende más de la articu-lación que del tipo de lesión según Salter yHarris. La tibia proximal es la región másdelicada.

Este trabajo muestra que no todas lasfracturas fisarias pueden ser agrupadas bajo

39



la clasificación de Salter y Harris: un 20%son inclasificables. La clasificación de Saltery Harris es imprevisible y, no valora lalesión de la placa de crecimiento. Las afec-taciones de la placa de crecimiento a nivelde la rodilla tienen un mal pronóstico.

El pico de máxima frecuencia de lasfracturas fisarias se sitúa alrededor de los 12años en el niño y de los 11 años en niñas.El 28% de las fracturas fisarias afectan alradio y el 30% a los pies y manos.

La fractura Salter tipo I se presenta en el8,5%, la tipo II 73%, tipo III 6,5%, tipo IV12%. Solamente pudo identificarse un casode tipo V.

El 69% de las fracturas no precisanreducción alguna y la tasa de complicacio-nes es del 0,6%.

Las fracturas fisarias del radio suelen serSalter tipo II, y el 73% serán tratadas orto-pédicamente. Las fracturas tipos III y IV deSalter justifican, en general, una reducción acielo abierto.

LA EXPERIENCIA CHINACheng presenta una experiencia de

6.493 fracturas infantiles. La relaciónniño/niña evoluciona con la edad.Afecta al58% de los varones en el grupo de edad deentre 0 y 3 años y al 83% en el grupo deedad de entre los 12 y 16 años.

De todas las fracturas, la fractura distaldel radio es la más frecuente, (20,2%), lesigue la fractura supracondílea del codo(17,9%), la fractura de los dos huesos delantebrazo (14,9%), y la fractura de la tibia(11,9%). La fractura supracondílea es másfrecuente antes de los 9 años y representa el

26,7% de todas las fracturas antes de los 3años y el 21,6% de todas las fracturas entrelos 4 y 7 años. La fractura distal del radio esmás frecuente entre los 6 y 11 años (24,3%)y entre los 12 y 16 años (26,7% de todas lasfracturas).

Las fracturas abiertas presentan una inci-dencia del 2%; las fracturas fisarias solamen-te el 3,4% que constituye una incidenciarelativamente baja en esta serie, con dosarticulaciones particularmente vulnerables:la extremidad inferior del radio (41%) y laextremidad inferior de la tibia (15%).

El 40% de las fracturas se tratan median-te una reducción ortopédica simple sinanestesia, el 21% mediante reducción sim-ple con anestesia, el 16,4% con reducción acielo cerrado asociando agujas percutáneasy un 22% precisan reducción abierta.

A lo largo de 10 años, el perfil epide-miológico no se ha modificado, aunque lostratamientos han evolucionado. La síntesispercutánea de las fracturas supracondíleasha pasado del 4,3% al 40%, el enclavija-miento de las fracturas diafisarias del radiodel 1,8% al 22%. El tratamiento a cieloabierto de las fracturas va paulatinamentedisminuyendo.

El 36,5% requieren menos de un día dehospitalización, mientras que este porcenta-je era solamente del 10% en 1985.

La incidencia de las fracturas realmenteno se ha modificado: está alrededor del 45por 10.000 niños global y de un 36 por10.000 entre los 0 y 3 años, 63 por 10.000entre los 4 y 7 años, 60 por 10.000 entre los8 y 11 años y 58 por 10.000 entre los 11 y16 años.

40

A. Diméglio


La fractura supracondílea parece muchomás frecuente en los países asiáticos, lasegunda en frecuencia, pudiendo ser debidaa la hiperlaxitud de los niños.

LA EXPERIENCIA NORTEAMERICANAHinton y cols. publicaron un trabajo

epidemiológico acerca de las fracturas delfémur en el niño: 1.485 fracturas fueronobjeto de un análisis étnico, sociológico yeconómico. Los niños presentaron una inci-dencia superior a las niñas, la raza negra semostró más expuesta que la blanca conindependencia del sexo.La caída fue la causaprincipal antes de los 6 años, los atropellosentre los 6 y 9 años y los accidentes de motoo automóvil durante la adolescencia. Hubodos períodos con fracturas de fémur másfrecuentes: en la primera infancia y durantela adolescencia. Paradójicamente entre los10 y 13 años, momento en el que se pre-senta la más alta incidencia de fracturas, laincidencia de fracturas de fémur es relativa-mente baja.

Antes de los 2 años de edad, el 14% delas fracturas eran causadas por malos tratos,aunque muchas de las fracturas tratadas enurgencias fueron debidas a caídas secunda-rias a negligencias familiares.

Durante la adolescencia, las fracturas porarma de fuego constituyen una originalidadepidemiológica de la población norteameri-cana. Las malas condiciones económicas sonresponsables de una frecuencia tan elevadade fracturas de fémur: barrios pobres, haci-namiento, madres de familias solas responsa-bles de la familia. Esta característica es, sobretodo, muy clara en el grupo de niños frac-

turados entre los 6 y 9 años. La tasa mediade fracturas de fémur es del 15‰, aumen-tando esta tasa notablemente cuando elpoder adquisitivo de la familia es menor de1.000 dólares, y puede ser del 34,5‰ en lossectores más desfavorecidos. En los sectoresmás ricos es del 4,1‰. Este trabajo epide-miológico demuestra cómo factores cultu-rales, étnicos, geográficos, económicos influ-yen en la frecuencia de las fracturas.

Bayley estudia las fracturas de la extre-midad inferior del radio. El pico de inci-dencia es prácticamente superponible alpico puberal en las niñas, entre los 11,5-12,5 años, y el de los niños, entre los 13,5-14,5 años. Esta concordancia no se puedeexplicar por un incremento en las activida-des, sino más bien en relación con unamayor vulnerabilidad de la placa de creci-miento durante el brote puberal.

Farnsworth y cols. analizan la especifici-dad etiológica de las fracturas supracondíle-as en San Diego. Las niñas están más fre-cuentemente afectadas que los niños. Elmiembro no dominante se afecta más que eldominante. La caída banal de una alturarepresenta el 70% de las fracturas. Los niñosmenores de 3 años fácilmente caen de unacama o una mesa.Los mayores de 4 años sonvíctimas de caídas durante la práctica deactividades al aire libre en columpios, tobo-ganes, etc. que son causas frecuentes de estosaccidentes.

LA EXPERIENCIA SUIZA Kaelin y cols. han estudiado 100 fractu-

ras femorales de niños durante un períodode 3,5 años. La frecuencia de las fracturas de

41



fémur tratadas en el Hospital Cantonal deGinebra es de 30 por año. El tratamiento haevolucionado bajo el efecto de las repercu-siones económicas y exigencias sociales dela familia.

La tracción durante 3 semanas de hospi-talización ha sido definitivamente abando-nada. Las indicaciones están bien estableci-das:

• En menores de 5 años: reducciónortopédica inmediata y enyesado.

• Entre los 5 y 13 años: enclavado elás-tico

• Después de los 13 años: clavo intra-medular.

Los autores reconocen nada menos queun 20% de desplazamientos con el yeso enel tratamiento ortopédico, y un 15% dedesviaciones rotacionales con el enclavadointramedular elástico, pero consideran queesta morbilidad es aceptable teniendo encuenta las ventajas económicas de estaselecciones terapéuticas.

LA EXPERIENCIA DE MONTPELLIER: La prevención es una prioridad

Esta experiencia está basada en 6.000fracturas infantiles evaluadas durante unperíodo de 5 años.

En esta serie se demuestra una fuertepreponderancia de los niños (66%) y estaproporción se confirma también en las frac-turas fisarias (Fig. 1).

Las fracturas fisarias presentan un picode frecuencia entre los 11 y 14 años duran-te el período puberal. El 25% de las fractu-ras son Salter tipo I, el 48% Salter tipo II, un8% Salter tipo III, 18% Salter tipo IV y 5

casos de 755 fracturas fisarias fueron Saltertipo V.

La epidemiología de las fracturas delniño está caracterizada por (Fig. 6):

• El 18% de los accidentes ocurren enmenores de 6 años.

• El 42% entre los 6 y 11 años.• El 40% durante la pubertad.El 31% de las fracturas son debidas acci-

dentes deportivos, el 25% por juegos al airelibre. Los accidentes domésticos representanel 19%, accidentes escolares el 13%, acci-dentes de circulación 12% (Fig. 5).

La frecuencia de los accidentes domésti-cos es inversamente proporcional a la edad.El tratamiento quirúrgico aumenta el costede las fracturas, a excepción de las fracturasde fémur que son tratadas mediante 3semanas de tracción en el hospital.

A todas las edades las fracturas del ante-brazo son de frecuencia elevada con matices.Las 4 fracturas más frecuentes son: el ante-brazo, la mano, la pierna y el codo (Fig. 4).

En Montpellier, conscientes de la grave-dad del problema por la frecuencia de lasfracturas y su coste, hemos hecho que laprevención sea una prioridad. La preven-ción es aplicada en todas sus formas.Todoslos trimestres se organizan reuniones conlos médicos de urgencias, con los gendar-mes y con los responsables de la ciudad y delos colegios para hacer hincapié en los acci-dentes más frecuentes y evitar las zonas deriesgo.

Los toboganes son en el sur de Franciaresponsables de numerosas fracturas.

Es necesario vigilar que estén perfecta-mente acolchados. Nosotros proponemos

42

A. Diméglio


que sean clasificados por orden de dificul-tad como las pistas de esquí: de negro averde. Las asociaciones de consumidoresjuegan un papel fundamental en el diseñode literas y en la seguridad de ciertosjuguetes. Los jardines públicos también hanvisto sus alrededores arreglados.

Se han organizado campañas de preven-ción sobre accidentes domésticos, y de cir-culación.

Estas reuniones se organizan en lasescuelas con los adolescentes.

Todos los servicios de pediatría y todas lassalas de espera disponen hoy de un espacio deprevención para informar a las familias.

Las acciones múltiples, diversas y repeti-das han dado su fruto. La prevención pro-gresa a paso lento, pero de forma segura.

DIEZ RECOMENDACIONES FINALES• Informar a la familia.• Informar a las asociaciones deportivas.• Adecuar la casa.• Acudir a las escuelas y adecuar los

patios de recreo y alrededores de cole-gios.

• Valorar las cosas a escala de un niño.• Desarrollar la prevención en carretera.• Movilizar a las asociaciones de consu-

midores.• Movilizar a los medios.• Tratar con toda la cadena sanitaria:

ATS, médicos, incluso con los servi-cios públicos, arquitectos urbanos, ypolicías.

• Multiplicar las evaluaciones económi-cas para sensibilizar a los poderespúblicos.

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A. Diméglio


INTRODUCCIÓNLas técnicas de imagen forman parte

esencial el estudio del sistema musculoes-quelético. Los objetivos fundamentales quepretendemos conseguir con dichas técnicasson:

• Realizar diagnóstico patológico(Fig. 1).

• Demostrar las características radiológi-cas diagnósticas de una patología cono-cida, y la distribución de la lesión.

• Controlar la evolución y los resultadosdel tratamiento así como detectar com-plicaciones (Fig. 2).

En este capítulo haremos un repaso delas diferentes técnicas de imagen, haciendohincapié en las ventajas e inconvenientes desu utilización.

RADIOLOGÍA SIMPLELos rayos X forman parte el espectro de

radiaciones electromagnéticas, que tienen lacapacidad de penetrar la materia, de emitirluz al incidir sobre ciertas sustancias (efectoluminiscente), de producir cambios en lasemulsiones fotográficas (efecto fotográfico),de ionizar los gases (efecto ionizante), y de

producir cambios en los seres vivos (efectobiológico). La visualización de las imágenesocurre por la diferente absorción de rayosX por las distintas estructuras del organis-mo, de este modo se distinguen cinco den-sidades básicas: metal, hueso, tejido blando,grasa y aire.

La principal limitación de los rayos X esla radiación a la que somete a los niños. Sesabe que las dosis de radiación son acumu-lativas, y en algunos órganos aumenta el

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Diagnóstico por imagen entraumatología infantil

3C. AlfaroRadiología. Hospital Virgen del Camino, Pamplona.

Figura 1. Rx AP y L. Fractura metafisaria distal de fémur,con acabalgamiento y desplazamiento anterior y lateraldel extremo proximal del fémur.


riesgo de cáncer relacionado con ella, deahí la importancia de disminuir la radiacióna dosis tan bajas como sea razonablementeposible (realizar las exploraciones necesa-rias, colimar, utilizar protectores, etc.).

En la actualidad se están desarrollandosistemas de radiología digital, el más utiliza-do es la Radiología Computarizada, cuyasventajas son la reducción de la radiación yel soporte electrónico que permite visuali-zar, archivar y enviar imágenes con muchamayor facilidad y rapidez (Fig. 3).

La radiología simple es la primera explo-ración que se realiza generalmente en lavaloración de los traumatismos del sistemamusculoesquelético. En el estudio de lasfracturas es importante el conocimiento dela anatomía radiológica y la realización de

las proyecciones adecuadas. En general serealizan dos proyecciones con 90º de angu-lación entre ellas (Fig. 1), se incluyen las dosarticulaciones próximas a la fractura, y pue-den ser necesarias proyecciones oblicuas yradiografías comparativas, imágenes de lasdos extremidades en caso de dudas en frac-turas y variantes de la normalidad, así comoradiografías posteriores, días después deltraumatismo, si existen dudas en la primeraexploración y la clínica sugiere fractura.

Hay un grupo de fracturas característi-cas de la infancia como la fractura en «talloverde», fractura por incurvación o abomba-miento, fractura en «rodete» o «torus»y lasepifisiolisis (fracturas a través del cartílagode crecimiento). En la fractura en talloverde, se interrumpe una cortical, son típi-

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C. Alfaro

Figura 2. Control evolutivo de una fractura de cuello humeral izquierdo en un niño de 12 años tratada conservadora-mente. En estos casos la radiología simple sirve para valorar periódicamente, y sin necesidad de otros medios más sofis-ticados, la remodelación progresiva que se opera en breve tiempo en el foco de fractura.

0 0 +1m +8m


cas de metáfisis proximal de tibia y terciomedio de radio y cúbito.

En la fractura en «torus», se observa unabombamiento cortical, se produce unaimpactación del hueso, son frecuentes enmetáfisis. Las incurvaciones son típicas delradio y del cúbito, secundarias a una ten-sión longitudinal, en las radiografías se veincurvación lateral o anteroposterior del

hueso y con frecuencia engrosamiento dela cortical.

Los niños que empiezan a andar puedenpresentar cojera súbita sin traumatismoclaro, típicamente es debida a fractura en ladiáfisis tibial oblicua y no desplazada.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC).La TC emplea un generador de rayos X,

detectores y unidad de procesado de datoscomputarizada. Los tejidos absorben el hazde rayos X en distinto grado según sunúmero atómico y densidad. El haz noabsorbido se detecta y procesa en el orde-nador por conversión analógica digital paraformar la imagen.

La TC puede definir alteraciones óseas yde partes blandas indetectables con radiolo-gía convencional. Sus principales ventajasson: alta resolución de contraste, capacidadde medición de coeficiente de atenuación,posibilidad de obtención de imágenes enplanos axial, coronal y sagital y de recons-trucción tridimensional. Los inconvenien-tes son la alta dosis de radiación y los arte-factos de imagen por elementos metálicos ypor movimiento, por lo que en niñospequeños se requiere sedación.

La TC permite buena evaluación deregiones anatómicas complejas (pelvis,columna, hombros, muñecas, rodilla, retro ymesopié), definición de fracturas o luxacio-nes que por sus características y localizaciónson difíciles de interpretar con radiologíaconvencional (Fig. 4), permite ver la exten-sión ósea de la fractura, la localización defragmentos óseos, delimitación de altera-ciones intraarticulares, como lesiones de

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CAPÍTULO 3: Diagnóstico por imagen en traumatología infantil

Figura 3. RX digital, AP y L, del codo izquierdo de unpaciente de 8 años de edad que un año antes había sufri-do una epifisiolisis distal de húmero. En ellas se puedeapreciar una consolidación viciosa (desplazamiento ante-rior y rotación de la metáfisis con respecto a la epífisis)que genera un notable déficit de flexión de dicha articu-lación. Además se aprecian signos sugestivos de necrosisaséptica troclear y cierre prematuro fisario distal humeral.

Figura 4. TC de articulaciones femoro-patelares, planoaxial. Subluxación lateral de ambas rótulas, con básculay desplazamiento lateral, así como lesión por avulsióninterna en rótula izquierda.


cartílago y cuerpos libres y las lesiones departes blandas. La posibilidad de recons-trucción multiplanar y en 3D es de granutilidad en el manejo terapéutico, facilitalos planes quirúrgicos y el seguimiento(Fig. 5).

En la columna demuestra fragmentosóseos en el canal vertebral, fracturas delámina o pedículos. En pelvis, la TC evalúafracturas complejas del anillo pélvico, decadera, acetabulares ocultas a la radiologíaconvencional. Está indicada en fracturas demeseta tibial, luxaciones o subluxacionesrotulianas, fractura triplana de tobillo. Lasluxaciones esternoclaviculares son difícilesde diagnosticar con radiología convencio-nal, el plano axial con TC permite ver eldesplazamiento. Otras fracturas bien evalua-

das con TC son las fracturas y luxacionesglenohumerales, y las tarso metatarsianas.

ECOGRAFÍALa ecografía se basa en la interacción de

las ondas sonoras, ultrasonidos, con la inter-fase de los tejidos corporales. Se emite unpulso de ondas de radiofrecuencia determi-nada que se refleja en las interfases de lostejidos de diferente impedancia acústica, seregistra, y se convierte en imágenes.

Es una técnica barata, no invasiva, noutiliza radiaciones ionizantes, permite obte-ner imágenes en cualquier plano y realizarestudios dinámicos.

Para una correcta exploración es nece-sario un contacto adecuado entre el trans-ductor y el cuerpo del paciente. Las barre-

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C. Alfaro

Figura 5. Fractura fisaria tipo III (fractura de Tillaux) de tibia distal izquierda en un varón de 13 años. (a) RX AP de tobi-llo donde se aprecia el fragmento avulsionado. (b) TC corte axial de tibia y peroné donde se observa un desplazamientoanterior y rotación de dicho fragmento. (c y d ) En el TC reconstrucción 3D la localización, grado y dirección del des-plazamiento en la fractura, son aún más evidentes.

a

b c d


ras acústicas, como el aire y el hueso refle-jan el sonido. Es una técnica exploradordependiente, requiere personal experimen-tado, con conocimiento de la anatomía dela región a estudiar

En los últimos años, el desarrollo detransductores de alta frecuencia y la resolu-ción de los nuevos equipos permiten mejorvaloración del sistema musculoesquelético.

La ecografía es la primera técnica deelección en el estudio de tejidos blandos,permite ver la estructura de músculos ytendones, localizar ligamentos, vasos, y ner-vios periféricos. Estudia masas de tejidosblandos, sólidas, mixtas o líquidas, la morfo-logía, localización, y sus relacciones anató-micas, así como sus características de flujo.

Los cambios en morfología y ecogenici-dad intra y peritendinosos permiten el diag-nóstico de tendinosis, tenosinovitis y roturastotales o parciales de los tendones. En lastendinosis existe un engrosamiento focal odifuso del tendón, aumento del flujo y focosde alteración de ecogenicidad, areas hipoe-coicas y calcificaciones.

En las tenosinovitis hay aumento detamaño de la sinovial con líquido, en oca-siones se demuestra aumento de vasculari-zación en sinovial y tejidos adyacentes. Enlas roturas tendinosas completas se identifi-ca discontinuidad total, con retracción delos extremos nodulares, con área hipo oanecoica en el sitio de rotura,«signo delbadajo». En las roturas parciales del tendónaparecen zonas hipoecoicas intratendinosaso en su inserción, con deformidad o adelga-zamiento del tendón, el doppler no muestraflujo en el área de rotura.

En la valoración de los hematomas, laecografía permite su confirmación, localiza-ción y estudio evolutivo.Puede confirmar eldiagnóstico de miositis osificante en los pri-meros días, 7-14, como masa intramuscularinespecífica, con depósitos de calcio entre lasegunda y cuarta semana de evolución.

Ante la sospecha de fractura en huesossuperficiales en radiología simple, el ultraso-nido puede detectarla como discontinuidaden la cortical, que en condiciones normaleses lisa.

Los cuerpos extraños que no se identifi-can en radiología por ser radiolúcidos, sonvisibles con ultrasonido, generalmentecomo estructuras hiperecoicas, y permitensu localización.

En las articulaciones se utiliza en valo-ración de derrames,de la superficie articu-lar, del cartílago articular, hipoecoico, quees de mayor grosor en el recién nacido y vadisminuyendo con la edad hasta 1-3 mm.en el adulto.

En la rodilla no se pueden valorar losmeniscos, pero se identifican los cuernosposteriores y se visualizan quistes menisca-les.

RESONANCIA MAGNÉTICA (RM)La imagen por RM se basa en la reemi-

sión de señal de radiofrecuencia absorbida,situando al paciente en un campo magné-tico.

El sistema utiliza un imán, bobinas deradiofrecuencia y ordenador.

La obtención de imagen en RM depen-de del «spin» intrínseco de los átomos de losnúcleos con número impar de protones y/o

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neutrones que generan un momento mag-nético. Los átomos de los núcleos de lostejidos dentro del campo magnético princi-pal tienden a alinearse siguiendo la direc-ción del campo. Al aplicar los pulsos deradiofrecuencia los núcleos absorben ener-gía e inducen la resonancia de grupos denúcleos, al retirar el pulso de radiofrecuen-cia se libera la energía absorbida y se regis-tra como señal eléctrica para la formaciónde la imagen digital.

La intensidad de señal se refiere a lapotencia del radio de la onda que emite eltejido tras el estímulo. La señal está en fun-ción de la concentración de átomos dehidrógeno (protones) en resonancia y de lostiempos de relajación que dependen delestado biofísico de las moléculas del tejido.

Se describen dos tiempos de relajación:T1 (relajación longitudinal), regreso de losprotones a la posición de equilibrio, reali-neación en el campo magnético principal,y T2 (relajación transversal), tiempo de pér-dida de coherencia de fase entre los proto-nes tras la aplicación del pulso de radiofre-cuencia.

La RM proporciona imagen multipla-nar de gran resolución espacial y detalleanatómico, excelente contraste tisular einformación fisiológica. Entre las limitacio-nes de esta técnica están los artefactos deimagen por movimiento, por lo que enniños pequeños es necesaria la sedación.Los objetos metálicos o no metálicos pue-den producir artefactos de sensibilidad, losmateriales ferromagnéticos son los que másartefactos producen, además se conviertenen «proyectiles» dentro del campo magnéti-

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C. Alfaro

Figura 6. RM rodilla. Imágenes axiales (a) y (b) ensecuencia potenciada en T2, y coronales (c) y (d) enSTIR y T2. Fractura osteocondral del cóndilo femoralmedial (a), con derrame articular, identificando el frag-mento osteocondral en el receso medial de la bolsasuprapatelar (b), (c) y (d).

Figura 7. RM de rodilla, imágenes sagitales (a y b) en EGT1 y coronal en STIR (c). Rotura del ligamento cruzadoanterior, del menisco externo, y contusión ósea en cón-dilo femoral externo. En (a) se visualiza mala definicióndel ligamento cruzado anterior con alteración de la señalintraligamentosa, compatible con rotura ligamentosa(flecha). En (b), se identifica alteración en el cuerno pos-terior del menisco por una linea hiperintensa que con-tacta con la superficie articular en relación con roturameniscal (*). En (c) existe alteración de señal mal defini-da en cóndilo femoral externo compatible con contusiónósea.

a

a b c

b

c d

*


co. La RM está contraindicada si existencuerpos extraños metálicos ferromagnéti-cos en zonas críticas o vitales del organis-mo, si el paciente es portador de marcapa-sos o de dispositivos de neuroestimulación.En traumatología la RM es muy utilizadapara la valoración articular, la rodilla es laarticulación que más se explora por RM enla población pediátrica. La imagen de RMpermite valorar el espacio articular, cartíla-go, hueso subcondral, ligamentos, tendonesy haces neurovasculares. (Figs. 6 y 7 )

En el estudio de traumatismos, se hanidentificado por RM lesiones óseas ocultasen radiología simple, si bien el significadoclínico y posteriores secuelas no se hanestablecido definitivamente en niños. Lasfracturas no visibles en Radiología simpleidentificadas en RM incluyen fracturas fisa-rias, fracturas epifisarias óseas y metefisarias(Fig. 8). En las fracturas fisarias la RM per-mite ver ensanchamiento de la fisis, y deli-

mita la linea de fractura metafiso-epifisaria,mejora la delineación de las fracturas fisariasno desplazadas, la localización y contornodel defecto de la fisis, y simultáneamentepermite la valoración de tejidos blandos.

La imagen de RM permite definirlesions asociadas a las fracturas fisarias,como son los puentes óseos, que presentanuna imagen característica. Secuencias eneco de gradiente T2 con saturación grasapermiten visualizar de forma óptima elpuente fisario como un area de baja señal,idéntica al resto de la médula ósea, queinterrumpe el cartílago de alta señal. Lasalteraciones metafisarias que pueden aso-ciarse a los puentes son la necrosis avasculary restos cartilaginosos, apreciándose estosúltimos como áreas de alta señal en T2 ySTIR.

Estudios realizados sobre la utilidad dela RM de rodilla en pacientes menores de18 años demuestran que las lesiones más

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Figura 8. Niña de 9 años con traumatismo severo en rodilla izquierda. RX simple AP (a) y L (b) donde no se identifi-can alteraciones. RM (c) imagen sagital potenciada en T1, y (d) coronal STIR donde se visualiza una línea de fractura–sin desplazamiento apreciable- que atraviesa la epífisis, fisis y metáfisis (Salter-Harris tipo IV).

a b c d


frecuentes son de menisco interno, externo,y de ligamento cruzado anterior, por esteorden, igual que en la población adulta, sibien en los niños no es estadísticamentesignificativa, excepto para las roturas demenisco interno, más frecuentes que las deligamento cruzado anterior. Existen discre-pancias en la sensibilidad y especificidad dela RM en la patología meniscal y ligamen-tosa en niños, principalmente en menoresde 10 años. Se considera un 50% de sensi-bilidad y especificidad, menor que la de losadultos, que es de 95-100% de sensibilidady 85-100% de especificidad, por lo que laindicación de RM de rodilla en niñosdebería hacerse cuando lo indique el exa-men clínico experto y no como «scree-ning». Se han descrito hasta un 80% de fal-sos positivos en la alteración de señalmeniscal grado 3 (alteración de señal intra-meniscal que se extiende a la superficiearticular) en el menisco interno en niñosasintomáticos menores de 10 años, quepodrían estar en relación proporcional conla vascularización meniscal, principalmenteen el cuerno posterior, por lo que es fun-damental la correlación clínica.

Tambien en las roturas de ligamentocruzado anterior, se ha demostrado menorsensibilidad y especificidad que en adultos,y dentro de los estudios en niños, la sensi-bilidad varía entre un 65-95% y la especifi-cidad entre un 88-94%, estas discrepanciasde resultados podrían reflejar diferencias enla técnica y en los criterios usados, o dife-rencia en la «edad» de la lesión, el retrasoentre la lesión y la imagen de RM producediagnósticos falsos negativos. Se consideran

signos primarios de rotura del LCA la alte-ración del contorno, alteración de señalintraligamentosa y discontinuidad. Comosignos secundarios se consideran la contu-sión ósea, angulación del LCP y desplaza-miento tibial anterior (traslación tibialmayor de 5 mm).

La RM tambien se utiliza en el estudiode lesiones traumáticas de tejidos blandos,como hematomas, en su localización y evo-lución, o en miositis osificante postraumá-tica, si bien es muy importante la historiaclínica, ya que ésta es una técnica muy sen-sible pero en ocasiones inespecífica en eldiagnóstico.

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En los últimos años ha habido muchoscambios en el manejo de las fracturas infan-tiles. Esto ha sido debido, fundamentalmen-te, a tres causas. La primera es que ha habi-do un espectacular incremento en la canti-dad de información concerniente al mane-jo de las fracturas infantiles. La segunda esque ha habido un mayor énfasis en elmanejo quirúrgico de estas fracturas. La ter-cera es que ha habido un cambio en el tipode actividades que producen las fracturas enlos niños, tanto en Estados Unidos, comoen Europa.

I. INCREMENTO DEL INTERCAMBIO DEINFORMACIÓN

La aparición de la cirugía ortopédicapediátrica

Uno de los cambios más drásticos en elmanejo de las fracturas infantiles ha sido laexplosión del intercambio de información.La ortopedia infantil y el manejo de lasfracturas infantiles han sido reconocidascomo categorías específicas de informa-ción. Esto ha conducido a la constituciónde sociedades dedicadas exclusivamente a laortopedia infantil. Además, se han consoli-

dado varias revistas dedicadas exclusiva-mente a esta subespecialidad y ha habidouna proliferación de libros de texto dedica-dos monográficamente al manejo de fractu-ras infantiles. Finalmente, son frecuentes lasconferencias y congresos dedicados almanejo de las fracturas de los niños.

Constitución de Sociedades deOrtopedia Infantil

En la década de los 70 surgieron socie-dades específicas de ortopedia infantil, talescomo la «Pediatric Orthopedic Society»(POS), inicialmente pequeña y restringida aun pequeño grupo, cuyos socios tenían queser elegidos para poder entrar. La siguienteen constituirse fue la «Pediatric OrthopedicSociety Group» (POSG). Más tarde, estasdos sociedades se fusionaron en la «PediatricOrthopedic Society of North America»(POSNA).

Simultáneamente, en Europa surgió unasociedad similar, la «European PediatricOrthopedic Society» (EPOS). La creaciónde estas sociedades dedicadas exclusiva-mente a la ortopedia infantil fue seguidapor la proliferación de sociedades naciona-

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Tendencias actuales en el manejo de lasfracturas infantiles

4K. E. WilkinsUniversity of Texas Health Sciences Center.San Antonio, EE. UU.


les en muchos países de Europa, Asia yLatinoamérica.

Consolidación de la información escrita• Libros de texto sobre fracturas

La existencia de libros de texto dedica-dos al manejo de las fracturas en general noes nueva.

El cambio ha consistido en que anteseran escritos por un solo autor, mientrasque en la actualidad son numerosos losautores.

Un único autor. A principios de siglo, losprincipales libros de texto sobre fracturasestaban firmados por un único autor que sebasaba en su propia experiencia personalcomo principal fuente de referencias.

Estos textos discutían las fracturas deadultos y las infantiles en la misma sección,siguiendo criterios geográficos, por ejem-plo, fracturas del codo. Esta concepción detextos de un único autor se mantuvo hastafinales de los 50 y principios de los 60.

Múltiples autores. Con la eclosión deconocimientos sobre ortopedia se ha hechoimposible para un solo autor el realizar untexto global sobre fracturas. Los primerosen desarrollar el concepto de texto de múl-tiples autores fueron Charles Rockwood yDavid Green, quienes editaron las primerascopias de su libro sobre fracturas en 1975.Un año antes,Wilson y otros autores habí-an revisado el texto de Watson-Jones. Eneste texto, el capítulo 17 estaba firmado porAnthony Catterall, y se centraba en las frac-turas infantiles. La primera edición del«Rockwood & Green» no incluía las frac-turas infantiles.

Libros monográficos sobre traumatologíainfantil. El padre de la traumatología infan-til fue Walter P. Blount, autor de uno de losprimeros libros dedicados exclusivamente alos niños, en 1955. Su filosofía del manejono quirúrgico sentó las bases para el mane-jo de las fracturas en la infancia durante másde una generación. Fue seguido casi veinteaños después por Mercer Rang, autor deotro libro dedicado exclusivamente a latraumatología infantil, y que ha servidocomo referencia para el manejo de las frac-turas en la infancia incluso hasta nuestrosdías.

Libros monográficos de traumatologíainfantil realizados por múltiples autores.Dado que era imposible para una sola per-sona ser el autor de un libro que tratase decada tipo de fractura y su tratamiento consuficiente detalle, pronto surgieron librossobre traumatología infantil escritos pormúltiples autores. La primera edición de unlibro dedicado exclusivamente a traumato-logía infantil y realizado por múltiples auto-res apareció como el Volumen III que com-pletaba la segunda edición de «Fractures inAdults» editado por Rockwood y Green en1984. Este concepto ha sido continuado pormuchos otros libros excelentes de trauma-tología infantil. Este tipo de textos han sidobien aceptados, como indica el hecho deque se están reeditando en la actualidad.Estos textos sirven como fuente de referen-cias sobre todo para el médico que tratafracturas infantiles.• Revistas de Ortopedia Infantil

En el pasado, la información sobre elmanejo de las fracturas de los niños estaba

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K. E. Wilkis


entremezclada en revistas y congresos sobreortopedia en general. En 1981, fue fundadoel «Journal of Pediatric Orthopedics» (JPO)por Lynn Staheli y Robert Hensinger, quecontenía artículos dedicados exclusivamen-te a patología vista en pacientes pediátricos.Es interesante recalcar que el primer artícu-lo en su primer volumen estaba referido atraumatología, «The Surgical Treatment ofPartial Closure of the Growth Plate» deAnders Langenskiöld. La parte B del JPOfue fundada en 1992 para facilitar la publi-cación de la cantidad de artículos proce-dentes de autores no norteamericanos.

Cursos de Traumatología InfantilEl reconocimiento de la peculiaridad de

las fracturas de los niños ha estimulado a laorganización de numerosos cursos en todoel mundo dedicados íntegramente a ello.De esta forma se ha concentrado la infor-mación, tanto escrita, como hablada sobretraumatología infantil en la modernacomunidad de ortopedas.

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CAPÍTULO 4: Tendencias actuales en el manejo de las fracturas infantiles


II. TENDENCIA AL MANEJO QUIRÚRGICO

Los antiguos axiomas«Todas las fracturas de los niños evolu-

cionan bien con tratamiento no quirúrgi-co», esta era la tendencia en el pasado. Elpionero en el tratamiento de las fracturaspediátricas, el Dr. Walter Blount, era tre-mendamente contrario a la intervenciónquirúrgica.

Estas son varias de sus afirmaciones:• «Las intervenciones de las fracturas

supracondíleas son frecuentementeseguidas de restricción de la movili-dad».

• «El enclavado con agujas es siempreindeseable en niños, cuya ansiedad pormoverse y rascarse no puede ser con-trolada».

• «Cuando fracasan los métodos conser-vadores, la utilización de la fijacióninterna es la forma de actuar del ciru-jano impetuoso».

La publicación reciente de una mono-grafía de la Academia Americana deCirugía Ortopédica en 1994 sobre elmanejo quirúrgico de las fracturas de laextremidad superior de los niños, ha provo-cado cierta controversia. Los cirujanosjóvenes han acogido bien este énfasis en elmanejo quirúrgico, mientras que los orto-pedas mayores estaban incómodos con estanueva tendencia.Controversias

¿Nos estamos volviendo los ortopedas infantiles más

descuidados? ¿O estamos obteniendo más y mejores resul-

tados aumentando el número relativo de intervenciones en

el manejo de las fracturas de los niños?

• El incremento del manejo quirúrgicose ha producido debido a tres factores:1. Avances tecnológicos: nuevas tecnolo-

gías, tales como intensificadores deimagen, tornillos canulados, implantesmás flexibles, y brocas motorizadashan permitido fijar la fractura conmínima lesión tisular. Anteriormente,el tratamiento quirúrgico significabala realización de grandes incisionescon mayor daño tisular.

2. Las fracturas de los niños consolidanrápidamente, de forma que no es nece-saria una síntesis a largo plazo: losniños tienen una recuperación de lafunción muscular y del arco de movi-lidad muy rápida. La inmovilizacióncon yesos durante un corto períodode tiempo provoca muy poca morbi-lidad y es muy bien tolerada.

3. Presiones económicas: la hospitaliza-ción es muy costosa. Con ambospadres trabajando, la hospitalizacióntambién plantea presiones sociales enla familia. Psicológicamente, los niñosestán mejor en el ambiente de suhogar que en el hospital.

• Los cambios en el manejo de las frac-turas de los niños se han desarrolladoen fases Con frecuencia, cuando se propone un

nuevo procedimiento, este es ampliamenteutilizado. Inicialmente hay una ola de entu-siasmo por los beneficios del procedimien-to. Sólo cuando éste es ampliamente utili-zado, las complicaciones y los problemas sehacen más aparentes. Por lo tanto, cuandovaloramos las diversas fases que se han desa-

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K. E. Wilkis


rrollado a lo largo de los años, podemos vercómo se han establecido las nuevas técnicashan sido establecidas y qué problemas hansurgido.También veremos cómo estos pro-cedimientos han sido modificados para eli-minar los problemas que habían ido sur-giendo.• Cambios específicos: sus beneficios y

sus problemas - Fijación con agujas de las fracturas

supracondíleasLa disponibilidad casi universal de los

intensificadores de imagen ha facilitadoenormemente la difusión de este métodode fijación de las fracturas supracondíleas.Este fue, probablemente, el primer adentra-miento en el manejo quirúrgico de las frac-turas de los niños.

Beneficios: estudios recientes han demos-trado que la síntesis con agujas proporcionaresultados superiores a la tracción y a lareducción cerrada e inmovilización conyeso.

Problemas: con frecuencia se lesiona elnervio cubital al insertar una aguja medial.

Cambios en la técnica: la fijación con tresagujas laterales ha demostrado ser tan efec-tiva, como las síntesis medial y lateral, yevita la lesión del nervio cubital.- Reducción abierta de las fracturas

supracondíleasLa reducción abierta de las fracturas

supracondíleas ha sido una técnica aceptadacuando no se logra la reducción cerrada.

Beneficios: el drenaje quirúrgico delhematoma disminuye la hinchazón. Elmiedo a la rigidez es infundado, ya que éstano se suele producir. El objetivo de la

reducción abierta es extraer el materialinterpuesto, para facilitar la reducción y lafijación percutánea con agujas.

Problemas: puede desarrollarse una cica-triz importante. Hay riesgo de rigidez si seutiliza un abordaje posterior.- Fijación percutánea de fracturas del

cóndilo lateralLas fracturas del cóndilo lateral despla-

zadas, tipos I y II, si se detectan precoz-mente, pueden ser tratadas con agujas per-cutáneas si se ha logrado una reduccióncerrada adecuada.

Beneficios: menor cicatriz y menordisección tisular.

Problemas: puede no lograrse una reduc-ción adecuada. Además, puede producirseun retardo de consolidación o incluso unapseudoartrosis.

Cambios en la técnica: técnicas de imagentales como la artrografía han sido utilizadaspara determinar la integridad de la superfi-cie articular y ver si la fijación percutánea esadecuada. Si hay un gran fragmento meta-fisario de suficiente tamaño, un tornillocanulado percutáneo puede proporcionaruna síntesis más estable y facilitar la conso-lidación.- Fijación externa de las fracturas diafi-

sarias de fémurDurante muchos años, la tracción fue el

estándar de tratamiento de las fracturas dia-fisarias de los niños. La tracción era unmétodo seguro y efectivo para obtener laconsolidación de la fractura, sin embargo,surgían problemas, tales como: el costo, laatrofia muscular, la rigidez articular y loscálculos renales debidos a osteoporosis

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difusa. Recientemente ha habido tendenciaa estabilizar las fracturas con fijadores exter-nos.

Beneficios: la fijación externa es unaforma rápida y fácil de estabilizar la fractu-ra y permitir la movilización del paciente.En casi todos los hospitales están disponi-bles varios tipos de fijadores externos. Estambién muy útil en pacientes con trauma-tismos craneales cerrados.

Problemas: la infección en el trayecto delos tornillos puede ser un problema. Confrecuencia las cicatrices son estéticamentepoco aceptables. Puede desarrollarse uncallo pobre debido a la protección del estrés(«stress shielding») provocado por el fijador.Esto es especialmente cierto en fracturastransversales, que presentan una alta tasa derefractura.

Los fijadores suelen ser muy pesadospara niños pequeños, y también existe elproblema del hipercrecimiento.

Cambios en la técnica: la dinamización delfijador para aumentar las fuerzas de carga através del foco de fractura puede facilitar laconsolidación.

Frecuentemente los pacientes necesitanprotección con una férula para evitar larefractura. Además, el colocar los fragmen-tos en aposición (en bayoneta), evitando lareducción anatómica, estimulará la forma-ción del callo y disminuirá las posibilidadesde refractura.- Fijación interna en las fracturas diafi-

sarias de fémurLos métodos percutáneos han facilitado

la fijación interna de las fracturas diafisariasde fémur.

Además, la mayor flexibilidad de los cla-vos ha permitido que sean colocados enfémures de pequeño diámetro (como el delos niños).

Beneficios: este método conlleva unamínima disección de los tejidos y cicatriza-ción. También permite una rápida movili-zación del paciente y restablecimiento de lafunción muscular del muslo.

Problemas: la osteosíntesis intramedularcon clavos encerrojados ha producido enalgunos casos la necrosis avascular de lacabeza femoral. Los clavos flexibles puedenno estabilizar las fracturas conminutas.

Cambios en la técnica: estudios recienteshan demostrado que, teóricamente, inser-tando el clavo a través del trocánter mayor,el riesgo de necrosis avascular puede serdisminuido o evitado en aquellos pacientescon la fisis de la cabeza femoral abierta.

Sin embargo, en general, los clavosencerrojados en pacientes esqueléticamenteinmaduros deberían ser evitados.- Osteosíntesis percutánea en fracturas

alrededor de la rodillaMuchas fracturas mínimamente despla-

zadas presentan fragmentos metafisariosgrandes o epifisarios que pueden ser fijadosde forma percutánea con tornillos canula-dos.

Beneficios: menor cicatriz. La estabiliza-ción de la fractura con fijación interna faci-lita la movilización precoz.

Problemas: el no lograr una adecuadareducción pueden dar lugar a malos resul-tados.

Cambios en la técnica: hasta este momen-to no se han propuesto cambios.

60

K. E. Wilkis


- Osteosíntesis percutánea de las fractu-ras de antebrazoEl enclavado intramedular elástico ha

logrado resultados iguales a los de las placasen fracturas de antebrazo en adolescentes yniños. Esta técnica se ha convertido en unexcelente método para el manejo de lasfracturas de antebrazo abiertas grado I(heridas puntiformes).También es un buenmétodo para aquellos pacientes con grantumefacción de tejidos blandos en los quela presión del yeso puede ser perjudicial.Está indicado en fracturas recurrentes, dadoque el uso de las agujas permite una recu-peración precoz de la función muscular. Esespecialmente útil en pacientes con fractu-ras diafisarias de antebrazo y fractura supra-condílea ipsilateral («codo flotante»). Estaslesiones son habitualmente el resultado detraumatismos de alta energía y no tolerarí-an el tratamiento conservador medianteyesos.

Beneficios: esta técnica implica unamenor disección de los tejidos blandos ypermite una movilización precoz en lasfracturas del antebrazo.También es muy útilen la prevención de deformidades angularestardías.

Problemas: se pueden producir re-fractu-ras si se retiran las agujas demasiado precoz-mente. Al introducir las agujas en el radiodistal se debe de ser muy cuidadoso para nolesionar la rama superficial del nervioradial.

Cambios en la técnica: el dejar las agujasenterradas bajo la piel, próximas al huesocon un bajo perfil, permite mantenerlashasta que se logre la consolidación comple-

ta. Se debe hacer una disección adecuadapara la inserción de las agujas en el radiodistal con el fin de proteger la rama super-ficial del nervio radial.- Fijación percutánea de las fracturas de

tobilloMuchas fracturas de tobillo pueden ser

reducidas de forma cerrada y luego estabi-lizadas de forma percutánea con tornilloscanulados. La calidad de la reducción seconfirma mediante artrografía.

Beneficios: permite una movilizaciónprecoz del tobillo y facilita la rehabilita-ción.

Problemas: si no se logra una reducciónadecuada u osteosíntesis satisfactoria sepueden obtener malos resultados.

Es necesario conservar y enseñar lastécnicas no quirúrgicas

Desgraciadamente, en la actualidadmuchos residentes de traumatología y orto-pedia se centran en el manejo quirúrgicode las fracturas y otros problemas ortopédi-cos.

Mientras que el manejo quirúrgico haaumentado con las indicaciones y beneficiosanteriormente mencionados, es imprescin-dible hacer hincapié en mantener las habili-dades no quirúrgicas, como son la coloca-ción de un buen yeso y aprender las técni-cas correctas de moldeado. Un cambioreciente, por ejemplo, ha sido la recomen-dación de yeso braquial con el codo enextensión para las fracturas diafisarias deantebrazo, por Walker y Rang. Esta simpletécnica ha eliminado prácticamente lanecesidad de manipulaciones tardías de las

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fracturas diafisarias de cúbito y radio porangulación secundaria.

III. CAMBIOS EN LAS CAUSAS DE LASFRACTURAS

En la América rural, las caídas desde uncaballo han sido remplazadas por traumatis-mos en vehículos todo terreno (VTT).Tanto es así que en muchas áreas los VTTde 3 ruedas han sido declarados ilegales.

Existen muchos traumatismos actual-mente debidos a los denominados «vehícu-los de rueda pequeña». Los traumatismospor patinete («skate board») se han multi-plicado por 3 en la década de los 70. Estaslesiones han sido reemplazadas en las déca-das de los 80 y 90 por los patines con lasruedas en línea («roller blades»). Por suerte,existe una mayor aceptación social del usode un equipo de protección con el patina-je en línea.

Los parques de recreo dan cuenta de ungran número de fracturas pediátricas. Lasclásicas barras de mono («monkey bars»)han sido sustituidas por dispositivos consuperficies de impacto blandas.

La epitrocleitis en los lanzadores juveni-les de beisbol («codo de la liga infantil») seha hecho evidente con la exaltación deldeporte juvenil.

Existen límites en el estrés de tensión alque puede ser sometido un codo inmadu-ro. La sobrecarga de un codo pediátricopuede producir cambios crónicos y pérdidade función. El problema ha disminuidonotablemente con el cambio en las normas,estipulando un limitado número de lanza-mientos permitidos a la semana.

Finalmente, en los últimos años ha habi-do, tanto un incremento real de los maltra-tos infantiles, como de su identificación.

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63



Los principios del tratamiento de lasfracturas en niños vienen determinados porlos rasgos morfológicos y funcionales delesqueleto infantil en vías de desarrollo ycrecimiento, por las peculiaridades estruc-turales y de aporte vascular del hueso delniño, por las altas posibilidades de regenera-ción y por la capacidad para la autocorrec-ción de algunos tipos de desplazamientoresidual durante crecimiento.

Además, existen tipos peculiares delesiones del hueso que ocurren solo en laniñez, como son las fracturas subperiostaleslineales, las fracturas en rodete, las fracturasen tallo verde y las lesiones de la zona de cre-cimiento (epifisiólisis y osteo-epifisiólisis).

CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS YFUNCIONALES DIFERENCIALES

Los huesos de los niños, especialmentelos largos, se pueden dividir en cuatro áreasanatómicas distintas y constantemente cam-biantes, epifisis, fisis, metáfisis y diáfisis.Cada una es proclive a ciertos modelos delesión debido a las diferentes cualidadesfisiológicas y biomecánicas que cambiancon el desarrollo postnatal

El hueso en crecimiento es muy sensiblea las fuerzas de tracción y presión. La presióninduce un efecto osteoblástico en la fisis yla tracción activa la reabsorción. En elperiostio la presión se sigue de osteoclasia yla tracción despierta una respuesta osteo-blástica, tanto más intensa cuanto más jovenes el organismo. El periostio es tensorresis-tente y el cartílago presorresistente. Noolvidemos que ninguna membrana de estir-pe conjuntiva (periostio) puede tolerar pre-siones importantes, ya que producirían unainmediata oclusión de sus vasos.

En las zonas donde hay que recibir ytransmitir presiones surge el cartílago comoestructura idónea. Su gran riqueza en pro-teinpolisacáridos ligados al agua confiere ala matriz una gran firmeza y resistencia a lacompresión y su carencia de vasos evita eltrastorno circulatorio derivado de la pre-sión. Estas características son interdepen-dientes y garantizan el crecimiento conti-nuado, aun en presencia de presiones direc-tas considerables.

El crecimiento conlleva un proceso deremodelado esquelético continuo. Como con-secuencia de las irregularidades morfológi-

65

Principios generales del tratamiento delas fracturas infantiles

5S. AmayaHospital Ramón y CajalMadrid.


cas de cada hueso, algunas zonas del mismohan de crecer en direcciones distintas y avelocidades diferentes, constituyendo estacaracterística la base del proceso del creci-miento diferencial, imprescindible para man-tener la forma y estructura predeterminada.

Los tipos de fractura en el niño se corre-lacionan estrechamente con las modifica-ciones anatómicas progresivas del hueso,tanto a nivel microscópico, como estructu-ral y que varían con el tiempo a medidaque progresa el crecimiento, desde unesqueleto extremadamente flexible delrecién nacido hasta el esqueleto rígido deladulto.

CARACTERÍSTICAS BIOMECÁNICASEl esqueleto osteocondral infantil se ve

sometido a numerosas fuerzas de tensión yde carga que causan microdeformaciones,con una posterior respuesta remodeladora.Si la acción de las fuerzas de tensión (resis-tencia interna a la deformación), de com-presión y de cizallamiento que incidensobre los huesos sobrepasa la capacidad derespuesta fisiológica del hueso o del cartíla-go, se produce su insuficiencia, claudicacióno fractura.

Esto significa que las fuerzas extrínsecasactuando sobre el hueso, y según su magni-tud, duración, dirección y velocidad pue-den producir:

1 Una respuesta normal con estímulo delcrecimiento y de la remodelaciónósea, o

2 Una respuesta patológica, representadapor una solución de continuidad ofractura, respuestas ambas bien defini-

das en las conocidas leyes de Hueter-Volkmann.

Otros factores que influyen en la res-puesta del hueso en desarrollo frente a laacción de fuerzas potencialmente traumati-zantes son:

1. La capacidad de absorción de la ener-gía actuante.

2. El módulo de elasticidad.3. La resistencia a la fatiga.4. La densidad ósea.El hueso de los niños muestra un módu-

lo de elasticidad más bajo que el del adulto,tiene menos resistencia a la deformación porincurvación y menor contenido mineral,reflejando, a su vez, una mayor capacidad deabsorción energética antes de la fractura, loque en definitiva se traduce en una mayorcapacidad plástica y adaptativa del esquele-to infantil. Así, no es de extrañar que, latípica fractura en tallo verde del niñorequiera más energía para su producciónque la fractura de similar localización en eladulto, aunque está reconocido biomecáni-camente que el hueso laminar (adulto) esmucho más resistente que el hueso fibroso(infantil).

CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICASEl periostio en los niños es más grueso.

Se despega alrededor de la fractura por elhematoma. Este despegamiento juega unpapel primordial en la magnitud de la neo-formación ósea perifracturaria. El área dehueso traumatizado necrótico provoca unarespuesta inflamatoria intensa. Como elhueso del niño es muy vascular, la reaccióninflamatorio (hiperemia) es más rápida e

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S. Amaya


intensa. Clínicamente incluso puede apare-cer fiebre de hasta 40°C tras grandes frac-turas de los huesos largos. Esta reaccióninflamatoria hiperémica también es respon-sable del estímulo de crecimiento, quepuede producir crecimiento excesivo delhueso. Debido a esta respuesta, la primerafase de la consolidación de la fractura es muchomás corta en un niño que en un adulto.

El callo perióstico puentea la fracturamucho antes de que el hematoma subya-cente forme una matriz cartilaginosa quedespués se osificará. El hueso encondral seforma en la profundidad de la fractura,mientras que el hueso membranoso(periostal) la puentea rápidamente en laperiferia.

Por su fortaleza y grosor, el periostiojuega un importante papel en la estabilidadde las fracturas del niño. Como parte delmismo queda indemne con frecuencia,puede evitar los grandes desplazamientosfragmentarios y estabilizar la reducción delos mismos. Por otro lado, su gran capacidadosteogénica conduce a una rápida consoli-dación perióstica y su rica vascularizacionevita la crisis isquémica de los elementosfracturados.

La más rápida curación de las fracturasen los niños, por tanto, se debe a la activi-dad del periostio que contribuye a formarla mayor parte de la neoformación óseaalrededor de la fractura. En este área, losniños tienen una mayor actividad osteoblás-tica, puesto que el hueso ya está formándo-se bajo el periostio como parte del creci-miento normal. Se trata de una actividad yaen curso que se acelera rápidamente por el

proceso inflamatorio y reparador que surgetras la lesión.

El fenómeno del hipercrecimiento traslas fracturas infantiles fue descrito ya porVolkman en 1862 (Fig. 1). Las fracturaspueden estimular el crecimiento longitudi-nal al aumentar el suministro de sangre a lametáfisis, fisis y epífisis y –al menos en baseexperimental– por disrupción del periostioque deja temporalmente de ejercer su frenosobre el crecimiento longitudinal de la fisis.

67

CAPÍTULO 5: Principios generales del tratamiento de las fracturas infantiles

Figura 1. Dismetría de 15 mm. tras fractura femoralderecha.


Consecuentemente, en edades precocessería aceptable, e incluso deseable, ciertogrado de acabalgamiento interfragmentariocon acortamiento, en especial en fracturasde la diáfisis femoral, debido a su tendenciaal hipercrecimiento con la consiguiente dis-metría.

El hipercrecimiento es más significanteen fracturas de/miembro interior, en las de lossegmentos proximales y muy escaso en elantebrazo. Cuanto mayores son el desplaza-miento, las angulaciones y el acortamiento ini-cial, mayor tasa de hipercrecimiento final seobtiene. Las fracturas inestables producen máshipercrecimiento que las estables. La reduc-ción abierta y la fijación interna de las fractu-ras diafisarias pueden contribuir a estimularel hipercrecimieto con mayor relevanciacuanto más joven es el niño.

La edad es un factor importante y se haobservado mayor incidencia entre los 4-5 ylos 8-9 años.

En la corrección espontánea de lasdeformaciones residuales en los niñostoman parte el periostio y las fisis vecinas alfoco de fractura. Existen dos procesos bio-lógicos para realizar la remodelación. Elprimero, descrito por Wolff en 1892, con-sistente en el depósito de nuevo huesodonde es necesario (la concavidad) y sureabsorción donde no lo es (convexidad).En las fracturas del niño, el periostio toda-vía intacto, cubrirá una parte del hueso yesta zona se rellenaría progresivamente,mientras en la otra, al quedar denudada,predominará la reabsorción. Con este pro-ceso local se consigue un 25% de la remo-delación.

Según la ley de Hueter-Volkmann loscartílagos de crecimiento vecinos a la frac-tura tienden a realinearse de forma perpen-dicular a la dirección de la fuerza resultanteque actúa sobre ellos, cambiando su direc-ción y normalizando su inclinación respec-to al eje del hueso. Esto significa que tendrálugar un crecimiento diferencial en elmismo para restablecer la orientación de laarticulación. Parece que este segundomecanismo es más rápido y eficaz que el

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S. Amaya

Figura 2. La remodelación de una fractura diafisaria con-solidada con deformidad en varo en un niño se realizapor aposición ósea en la concavidad y reabsorción en laconvexidad. A la vez existe una reacción modelante delas metáfisis y epífisis.


periostal, siendo responsable de aproxima-damente un 75% de la corrección (Fig. 2).

En este proceso de remodelación de lasdeformidades post-fractura influyen ciertosfactores como la edad esquelético, localiza-ción de la fractura, grado de la angulación ysentido de la misma, cantidad de remodela-ción necesaria y duración del proceso. Laremodelación es mejor en los niños más jóve-nes, en especial, por debajo de los 8-10 años.

La magnitud de la remodelación depen-de de la localización de la fractura y de la edaddel paciente. Las cifras aceptables de angula-ciones con las que puede obtenerse unaremodelación completa en cada localiza-ción son variables. El periodo de remodela-ción es prolongado y parece que se com-pleta casi totalmente a los 5 ó 6 años de lafractura. Éste es el motivo por el que serecomienda, ante una deformidad angular,retrasar las correcciones quirúrgicas almenos 3 años, a no ser que dicha deformi-dad sea lo bastante grande como para afec-tar la función del miembro.

Algunos autores señalan que en niñosde corta edad (< 8 años) se corregiríandeformidades rotatorias, mientras otros opi-nan que el remodelado de deformidadesrotatorias es siempre muy escaso. En lapráctica clínica se acepta que las deformida-des angulares se remodelan, no así las rota-cionales.

La capacidad de remodelación delhueso en los niños permite que la exactitudde la reducción de las fracturas sea en ellosmenos importante que en los adultos.

Angulaciones en la zona media de loshuesos largos normalmente no son acepta-

bles, ya que no se remodelan bien. En niñosmenores de 8 años, las angulaciones cerca-nas a las articulaciones son más aceptables.Si la angulacion es menor de 30° y estádentro del plano de movimiento de la arti-culación vecina, puede esperarse una aline-ación normal. La consolidación de la frac-tura con los fragmentos desviados ad laturn(bayoneta) es aceptable con tal de que la ali-neación sea exacta.

ANATOMÍA PATOLÓGICALa localización anatómica de las fracturas

no tiene ninguna especificidad en los niños.Es conveniente atenerse a la división anató-mica de fracturas diafisarias, metafisarias,fisarias, epifisarias y articulares, así como alas denominaciones descriptivas propias decada hueso o región (supracondílea, maleo-lar, subcapital, etc.).

Las descripciones de los tipos de fracturabasándose en las imágenes radiográficastampoco son aquí muy diferentes de lo queconocemos en el adulto.Añadiremos única-mente a los tipos transversal, longitudinal,oblicua, espiroidea, enclavada y conminutalos específicos de la infancia, como son lafractura-incurvación, la fractura en tallo verdey la fractura en rodete.

Existen fracturas incompletas, completasy polifragmentarias con trazo de fracturacomplejo. Las relaciones interfragmentariasofrecen el clásico panorama de las posiblesdesviaciones laterales, angulares, rotaciona-les y longitudinales, con acortamiento oalargamiento, así como la frecuente combi-nación entre ellas. En relación con elambiente externo existen fracturas cerradas y

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abiertas, con todas sus características y gra-dos, lo que es de capital importancia para eldiagnóstico y para la elección del trata-miento.

Las lesiones fisarias son específicas de lainfancia y responsables de una gran parte delas secuelas. No es infrecuente que en laslesiones fisarias se destruya la capa fértil car-tilaginosa y que se produzcan además lesio-nes epifisarias y articulares. Las deformida-des, las dismetrías y las incongruencias arti-culares con grave pérdida funcional son lasconsecuencias clínicas de estas lesiones o desu incorrecto tratamiento.

Retardos de consolidación y pseudoar-trosis rara vez ocurren en los niños. Enseries publicadas de más de 2.000 fracturasinfantiles, no había un solo caso de pseudo-artrosis. Probablemente las únicas excepcio-nes ocurren en casos de fracturas abiertas enniños mayores que se infectan. Refracturasson raras, aunque en fracturas mal alineadasdel antebrazo pueden ocurrir tras iniciar lamovilización.

La miositis osificante y la rigidez de lasarticulaciones secundarias a las fracturas,son sumamente raras, excepto en niños contraumatismos craneoencefálicos.

TRATAMIENTO

Consideraciones generalesPara elegir el método de tratamiento

más adecuado han de tenerse en cuenta unaserie de factores, como el tipo de fractura,la existencia de otras lesiones, la edad delpaciente, su personalidad, así como sus cir-cunstancias sociales y ambientales.

En muchos casos, la deformidad por lafractura es poco significativa y se puedecorregir rápida y fácilmente. En otros casos,especialmente en los pacientes muy jóve-nes, la corrección, encomendada única-mente a la remodelación propia de los hue-sos en crecimiento, puede ser muy lenta oincluso no completarse.

Si la consolidación tiene lugar con rapi-dez y de forma fiable, pronto se restablecela función del segmento afecto, especial-mente en aquellas fracturas firmementefijadas, bien sea por su propia estabilidad,por el ferulaje de los tejidos blandos cir-cundantes o bien estabilizadas por procedi-mientos quirúrgicos. Si el daño causado alhueso y a los tejidos vecinos circundantes esmuy grande, la consolidación y la recupera-ción funcional pueden ser difíciles de con-seguir.

En los niños es muy frecuente utilizar eltérmino de reducción aceptable de ladeformidad, pero hemos de saber que estetérmino está en estrecha dependencia conla edad del niño, el sexo, el hueso afecto,con la posición y el tipo de fractura, con suposible efecto sobre el crecimiento y suposible relación con el movimiento de lasarticulaciones vecinas.

Una deformidad es inaceptable cuan-do:

1. Resulta molesta para el propiopaciente.

2. Interfiere persistentemente alguna fun-ción de carga o la capacidad de movi-miento articular de la extremidad, quepuede alcanzar intensidad variable ytener por tanto diferente gravedad.

70

S. Amaya


3. Impone una sobrecarga en el funcio-namiento de las articulaciones depen-dientes que las puede conducir a unadegeneración más o menos precoz.

4. Crea sobrecarga funcional capaz deproducir fracturas por fatiga cerca delpunto de unión defectuosa o inclusoen el mismo punto.

5. Cuando por cualquier motivo elpaciente la rechaza y no está dispues-to a asumirla, ni a corto ni a largoplazo.

El tratamiento de las fracturas en losniños tiene como objetivos fundamentales:

1. Conseguir la consolidación en elmenor tiempo posible y bajo condi-ciones de la mejor calidad de vida.

2. Evitar la consolidación en mala posi-ción.

3. Prevenir los trastornos del creci-miento.

4. Evitar las complicaciones derivadas detrastornos vasculares, neurológicos yosteoarticulares secundarios.

Gran parte de las fracturas infantiles setratan incruentamente. Su reducción no esdifícil, invirtiendo el mecanismo de pro-ducción y haciendo recorrer al fragmentodistal una trayectoria inversa al desplaza-miento y llevando generalmente el frag-mento distal, más manejable por reglageneral, hacia el proximal, frecuentementedesplazado por la acción muscular. Lasreducciones incruentas proporcionan unabuena alineación de las fracturas, suficientepor lo menos para que la gran capacidad deremodelación de los niños conduzca aimpecables resultados anatómicos y funcio-

nales con un mínimo de riesgo, de sufri-miento y coste social y haciendo innecesa-ria la reducción anatómica absoluta, que enciertas fracturas diafisarias algunos autoresincluso aconsejan evitar. La perfecta reduc-ción sí que es necesaria en las fracturas epi-fisarias, fisarias y articulares.

Las angulaciones en el tercio medio delos huesos largos se compensan mal, y porello son aceptables con reservas. Antes delos diez años y cerca de las articulacionespueden tolerarse angulaciones de hasta 30°.Las deformidades por torsión son siempre yen cualquier circunstancia inadmisibles.

Por lo general, las fracturas de las fisis yde las epífisis con participación articularrequieren reducción abierta y fijacióninterna, ya que se precisa una reducciónanatómica y una perfecta estabilidad, a finde evitar complicaciones del crecimiento yde la congruencia articular. La reduccióncruenta de las lesiones epifisarias puede serpeligrosa si se demora muchos días tras eltraumatismo, o si las condiciones anatómi-cas ponen en peligro, por la agresión qui-rúrgica, la irrigación de la placa epifisaria yla de la misma epífisis, con riesgo subsi-guiente de necrosis de estas estructuras. Enestos casos, es preferible el tratamiento con-servador hasta que desaparezca el peligrovascular, aceptando en principio cualquiertipo de consolidación defectuosa, quepodrá ser corregida después por medio deuna osteotomía, practicada en una zonaanatómica y en un memento carentes depeligro para la vascularizacion del segmen-to epifisario o articular. La necrosis epifisa-ria es la peor complicación que puede tener

71



una fractura infantil. No evitarla y escudar-se en la fatídica incidencia estadística es hoyen día absolutamente inadmisible.

Los avances de las técnicas de fijación yel control de la infección de las heridas hanincrementado el uso del tratamiento cruen-to de las fracturas infantiles. Los inconve-nientes del tratamiento incruento, talescomo son el periodo relativamente prolon-gado de inmovilización, la dilatada estanciahospitalaria, la atrofia muscular y las rigide-ces articulares, aunque estas dos últimas demenor importancia en los niños, puedenevitarse en gran medida con la fijación qui-rúrgica.

Como, por lo general, las fracturas en losniños consolidan bien y con rapidez, la res-tauración funcional de músculos y articula-ciones no suele presentar problemas, inclu-so en los casos de reducción imperfecta ycon mala estabilidad que requieren inmovi-lizaciones muy prolongadas. Por ello, algu-nos autores condenan drásticamente el tra-tamiento quirúrgico en general y la fijacióninterna de las fracturas en los niños en par-ticular, esgrimiendo a su favor los peligrosde aparición de infección, de retardo deconsolidación y pseudoartrosis, de altera-ción del crecimiento y de cicatrices, a vecespatológicas.

A nuestro juicio debe desecharse el tra-tamiento cruento indiscriminado.

Dentro de los procedimientos de osteo-síntesis, la utilización de placas diafisariasatornilladas en los niños tiene poca justifi-cación. Es evidente que muchas lesionesesqueléticas del niño se benefician de unabuena fijación interna, bien indicada y rea-

lizada, consiguiendo mejores curaciones,con menor riesgo de complicaciones yofreciendo una calidad de vida muy supe-rior

En la edad infantil, las fracturas compli-cadas por otras lesiones o patologías, comoson las quemaduras, las heridas extensas, lasfracturas abiertas, los traumatismos óseosmúltiples, los politraumatismos y las situa-ciones de coma, espasticidad o agitación(tras lesiones craneoencefálicas o ya exis-tentes por otros motivos), se benefician hoyen día plenamente de la fijación interna,que tiene en estas condiciones plena indi-cación.

El tratamiento quirúrgico de las fractu-ras infantiles tiene aspectos positivos ynegativos.

Entre los positivos hay que destacar:1. La posibilidad de levantar precoz-

mente al paciente.2. La prevención de angulaciones y

deformidades.3. La prevención de alteraciones del cre-

cimiento.4. La prevención de artrosis precoces.5. El ofrecer una mejor calidad de vida.6. El promover la movilización activa.7. El atenuar la ansiedad al acortar la

hospitalización.Las desventajas son:1. Mayores costes de tratamiento por:

– Quirófano.– Material de síntesis.– Anestesia.– Personal quirúrgico especializado.– Profilaxis infecciosa.

2. La potencial infección.

72

S. Amaya


3. La necesidad de una segunda inter-vención para retirar el material deosteosíntesis.

4. El peligro de reacciones transfusiona-les.

5. El peligro de trasmisión de hepatitis yVIH

6. El peligro de complicaciones anesté-sicas.

MÉTODOS DE TRATAMIENTO

Tratamiento ortopédico o incruento

1. Inmovilización escayolada inmediataFactible de realizar si la fractura está

correctamente reducida. La escayola circulary almohadillado no tiene que producir nin-gún tipo de complicación. Si fuese necesa-rio, ante la existencia de edema por un granhematoma, se abrirá el vendaje escayolado atodo lo largo.

En caso de duda, es preferible siempreuna vigilancia hospitalaria. La circulación yla innervación distales a la fractura han deser exploradas con frecuencia y minuciosi-dad.

2. Inmovilización escayolada secundaria• Si la escayola anterior no estaba bien

adaptada por aflojamiento tras remitir eledema.

• Tras una nueva reducción más tardíapor desplazamiento de la fractura.

• Tras un periodo de tracción esqueléticahasta conseguir la reducción, la remisiónde la hinchazón inicial y la estabiliza-ción de la fractura.

La escayola, en estos casos, debe procu-rar un máximo de rigidez con un mínimode material. El almohadillado se hará sóloen las zonas prominentes. Si bien la aplica-ción de la escayola en una sola pieza puedeevitar puntos débiles de rotura de las unio-nes segmentarias, la verdad es que controlarla fractura reducida y la correcta posiciónde las articulaciones vecinas es práctica-mente imposible, por lo que con frecuenciase producen desplazamientos secundariosde la fractura o inmovilizaciones articularesen posiciones indeseadas y peligrosas. Espreferible hacer la inmovilización escayola-da por segmentos, controlando bien tanto lafractura como las articulaciones vecinas ydespués reforzarla tanto como sea preciso.

73


Figura 3. Epifiosiodesis de la tuberosidad anterior de latibia secundaria a la colocación de aguja de Kirschnerpara tracción en una niña de 8 años que tuvo una fractu-ra de fémur. El puente fisario anterior (flecha) ocasiona ungenu recurvatum.


3. Tracción continua cutáneaEl adhesivo se despega con facilidad

durante el tratamiento, por lo que se haceinsuficiente para soportar la tracción nece-saria aplicada al miembro.

Cada vez se utiliza menos, conservandoalguna indicación en el miembro superior(fracturas supracondíleas de húmero). Eluso de este tipo de tracciones está total-mente contraindicado en los niños contrastornos de la conciencia o con alteracio-nes de la sensibilidad cutánea.

4. Tracción esqueléticaSe puede hacer: a) sobre clavos dc

Steinmann; b) sobre agujas de Kirschnertensadas; c) sobre tornillos de cortical.

Genéricamente, si las agujas de Kirschnerno pueden sen tensadas con garantía, espreferible utilizar los clavos de Steinmann,cuyo uso está limitado al calcáneo y a laextremidad distal del fémur y muy ocasio-nalmente a la distal de la tibia.

Ningún medio de tracción esqueléticodeberá ser usado en la tibia proximal, por elpeligro de lesión de la placa fisaria a nivel dela tuberosidad anterior de la tibia (Fig. 3).

La colocación de la tracción exige losmismos requisitos y garantías de esterilidadque si de una operación reglada se tratase.Hay que tener en cuenta el lugar de ubica-ción de la placa fisaria para introducir elimplante en la metáfisis, como mínimo 2 cmdistal con respecto a la fisis (Fig. 4). La trac-ción sobre tornillo cortical se utiliza en elolécranon, y muy ocasionalmente en el tro-cánter mayor.

Es fácil de colocar, ofrece buena estabi-lidad y permite su posterior retirada sinproblemas.

5. Reducción y fijación percutáneaseguida de inmovilización escayolada

Es un procedimiento considerado acaballo entre el tratamiento conservador yel quirúrgico.

En muchas fracturas infantiles tiene unagran utilidad, ya que empleando agujas deKirschner se puede estabilizan una fracturaya reducida, pero de difícil contención conla escayola. Permite, además, evitar a nivel

74

S. Amaya

Figura 4. Puntos correctos para la inserción de la trac-ción esquelética. Distancia de la fisis siempre > de 2 cm.


articular y segmentario posiciones extre-mas, a fin de conseguir estabilizar una frac-tura con el peligro consiguiente de síndro-me compartimental (fracturas supracondí-leas de codo).

Exige este método paciencia, buen sen-tido de orientación espacial, excelenteconocimiento de la anatomía de la región através de las referencias externas, una reali-zación en condiciones de esterilidad equi-parables a una operación reglada y una nodespreciable dosis de exposición a las radia-ciones lonizantes, lo que constituye uninconveniente importante.

Tratamiento cruento o quirúrgicoEn principio, toda osteosíntesis en los

huesos infantiles carente de exacta indica-ción es nociva o por lo menos improce-dente. Los tornillos en las facturas oblicuaso espiroideas diafisarias son inútiles. Lacolocación de una placa atornillada, con laconsiguiente desperiostización, comprome-te la vascularizacion y, en el mejor de loscasos, sólo favorece el alargamiento hiper-trófico del hueso.

1. La fijación internaLa fijación interna en las fracturas infan-

tiles sigue siendo un tema de debate.En realidad, la fijación interna en las

fracturas infantiles puede ser necesaria,puede ser sólo ventajosa en algunos aspec-tos y puede no ser más que una cuestión depreferencia. La fijación ventajosa en losniños significa que, a juicio del especialistaexperto, la fijación interna ofrecería venta-jas estimables sobre cualquier otro tipo de

tratamiento. Hay que admitir por tanto, queen definitiva, la evaluación de tales ventajasvaría con el temperamento, la experiencia yla habilidad técnica del médico en cuestión.

La utilización de una síntesis intrame-dular con clavos de Küntscher o similares,puede resultar agresiva para los cartílagosfisarios vecinos.

No son infrecuentes dismetrías de hasta2 y 2,5 cm tras la práctica de osteosíntesisen las fracturas de huesos en crecimiento.No podemos descartar la posible apariciónde retardos de consolidación o inclusopseudoartrosis, así como otras complicacio-nes, tales como la infección del foco defractura y el aflojamiento o intolerancia dela osteosíntesis.

Después de reducir la fractura, su esta-bilización puede conseguirse fácilmentecon agujas de Kirschner y cerclajes antidis-tractores de material reabsorbible. Esto sig-nifica realizar una mínima agresión a loselementos del hueso y especialmente a suvascularizacion.

La utilización de una mínima cantidadde material de osteosíntesis permite surápida retirada al finalizar la consolidaciónde la fractura, casi siempre de forma ambu-latoria.

Nuevos métodos de síntesis no rígida yescasamente agresivos, como son la osteo-taxis o fijación externa y la síntesis intra-medular elástica, respetuosos con las fisis,han demostrado su alta eficacia en la reduc-ción, contención y curación de fracturasdiafisarias en los niños, permitiéndoles unaprecoz movilización y una excelente cali-dad de vida al reintegrarse rápidamente a

75



su medio habitual y a la actividad escolar,prácticamente sin complicaciones (Fig. 5).

2. La fijación externaPermite mantener y ajustar la longitud

del hueso traumatizado y ejercer tambiénuna leve compresión interfragmentaria, enespecial en las fracturas transversales, con loque se incremento considerablemente suestabilidad.

Sus indicaciones más precisas son lasfracturas abiertas, las fracturas acompañadasde graves lesiones de las partes blandas(quemaduras, arrancamientos) circundan-tes, las fracturas con pérdida de sustancia, lasfracturas con hueso expuesto y necrosado,fracturas en politraumatizados y traumati-zados craneoencefálicos o pacientes queprecisan cuidados intensivos.

Las ventajas de la fijación externa son(Fig. 6):

1. Producir lesiones en la piel de muypoca magnitud y siempre a distanciadel foco lesional

2. Permitir buen acceso a todo el miem-bro para tratar las lesiones de las par-tes blandas.

3. Permitir con facilidad una correctareducción.

4. Permitir aumentar la estabilidad de lafractura ejerciendo la adecuada com-presión interfragmentaria.

5. Permitir en muchos casos una cargaprecoz.

6. En caso necesario, permitir el trans-porte óseo, así como la reconstrucciónde pérdida de sustancia ósea.

7. Su tolerancia es buena y la tasa decomplicaciones muy baja.

Recuperación posteriorEl niño se suele recuperar con mucha

facilidad.En este caso, la función de los procedi-

mientos rehabilitadores es menos relevan-te que en las lesiones traumáticas de losadultos.

Las rigideces articulares y las acentuadascojeras iniciales tras las fracturas del miem-bro inferior suelen desaparecer paulatina-mente de forma espontánea.La utilizaciónnormal del miembro y la gran tendencialúdica de los niños son los factores másdecisivos para su recuperación. Las pérdidasdilatadas de movilidad son generalmenteproducto de una reducción y consolidacióndefectuosas, prácticamente nunca corregi-bles con tratamiento fisioterápico, pormucho que nos empeñemos.

76

S. Amaya

Figura 5. a) Varón de 12 años con fractura de 1/3 mediofemoral transversal con tercer fragmento. b) Síntesis conclavos elásticos intramedulares. c) Consolidación de lafractura en discreto varo. d) Telerradiografía deExtremidades Inferiores que muestra resultado final a los24 meses.

a b c d


La rehabilitación tiene, sin embargo, unpapel primordial en los niños con incapaci-dad funcional, bien sea de origen central opor lesiones periféricas graves. Los niñoscon afecciones discapacitantes importantesprevias al traumatismo precisan un trata-miento rehabilitador importante paraalcanzar los niveles de actividad anterioresal traumatismo, ya que este generalmenteproduce un importante retroceso en la acti-vidad motora.

COMPLICACIONESLas fracturas con poco desplazamiento y

no conminutas causan poco trastorno de la

irrigación sanguínea del hueso y de los teji-dos circundantes y curan fácilmente. Lasfracturas de trazo espiroideo que ofrecenmayor superficie de contacto que las trans-versales suelen reducirse bien, suelen sersuficientemente estables y comportarsefavorablemente. Cuanto más joven es elhueso, más rápidamente consolidan las frac-turas y más posibilidades tienen de remode-larse a medida que crecen y de alcanzar unaforma final absolutamente normal.

Las grandes complicaciones en las frac-turas infantiles casi siempre son iatrogéni-cas, y por lo general secundarias a un trata-miento ortopédico mal realizado o a una

77


Figura 6. Fractura diafisaria de tercio medio de femur tratada mediante fijación externa. a) Preoperatorio, b)Postoperatorio inmediato, c) Consolidación a los 2 meses de la fractura.

a b c


acción quirúrgica intempestiva. Los síndro-mes compartimentales por falta de vigilan-cia y de cuidados pertinentes, con una inci-dencia no menor de un 1% en las grandesseries. pueden constituir una complicaciónseria que requerirá un perfecto conoci-miento del problema y una gran agilidad enla decisión terapéutica para su tratamientocon éxito.

Si las fracturas no se reducen y se fijanadecuadamente, confiando sobre todo en latradicional bondad evolutiva de las fracturasinfantiles, pueden surgir consolidacionesviciosas con alteración rotacional de losfragmentos, así como desviaciones axiales yretardos de consolidación.

Son clásicas las complicaciones deriva-das de la lesión del cartílago fisario tras untraumatismo desafortunado de esta regióno consecutivas a un tratamiento incorrectoy que se manifiestan por desviaciones axia-les y dismetrías.

Las complicaciones más desagradables,sin duda, son las postquirúrgicas y se pro-ducen por un desconocimiento grave delos principios de la ortopedia infantil, loque conduce generalmente a un error deindicación y a una cirugía abusiva.

Las condiciones más desfavorables estánrepresentadas, en gran medida, por el tras-torno de la irrigación sanguínea secundarioa la denudación traumática que sufren elhueso y los tejidos blandos de alrededor, asícomo por la existencia de una intensa con-minución con el consiguiente compromisoóseo, vascular y de partes blandas o por lapresencia de ambas circunstancias a la vezque posiblemente puede incluso verse

agravada por maniobras quirúrgicas dirigi-das a una osteosíntesis de desafortunadaindicación

No podemos olvidar aquí la grave com-plicación que suponen las necrosis de cier-tas epífisis, secundarias al compromiso vas-cular que el traumatismo desencadena, quese fomenta en ocasiones por una mala con-cepción terapéutica.

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79



La consolidación de las fracturas en losniños está basada en la integridad, tanto delos cartílagos de crecimiento, como delhematoma fracturario y el periostio. El tra-tamiento ortopédico es el que reúne estascondiciones y es, por tanto, el más lógicopara el manejo de las fracturas de los niños.Sin embargo, existen ciertos inconvenientespotenciales en este histórico método detratamiento, tales como la consolidaciónviciosa, el síndrome compartimental, lalarga estancia hospitalaria, el retraso en lareincorporación al colegio, el difícil mane-jo en politraumatizados y las refracturas encasos de enfermedades óseas. Por estas razo-nes la osteosíntesis se utiliza cada vez conmás frecuencia en niños, a pesar del riesgode infección ósea.

La osteosíntesis debe de ser utilizadasólo después de un estricta valoración de lasfracturas y sus consecuencias sobre el creci-miento.

La osteosíntesis requiere una técnicarigurosa que respete el cartílago de creci-miento, con asepsia estricta, y que noexponga el material a posibles fallos mecá-nicos.

INDICACIONES DE OSTEOSÍNTESIS Existen tres situaciones diferentes:A. Indicación absoluta. Algunas fracturas

requieren una reducción anatómica exactadel cartílago de crecimiento y de la super-ficie articular. Ejemplos de estas fracturasson los trazos verticales a través del cartíla-go fisario (Salter III y IV). Estos objetivossólo se consiguen mediante reducción ana-tómica y osteosíntesis

B. Indicación relativa. El tratamientoconservador es factible, y conseguiría laconsolidación, pero es difícil de realizardebido a situaciones especiales, tales comopolitraumatizados, traumatismos craneales oanomalías óseas. En estas situaciones, lasventajas de la osteosíntesis deben de sertenidas en cuenta.

C. No existe indicación de osteosíntesiscuando no proporciona ninguna ventajacon respecto al tratamiento conservador(fracturas diafisarias en la infancia porejemplo).

MÉTODOS DE OSTEOSÍNTESISLa osteosíntesis en adultos debe de ser

lo suficientemente estable como para per-

81

Métodos de osteosíntesis en las fracturasinfantiles

6J. Ph. Cahuzac C.H.U. PurpanToulouse, Francia


mitir la movilización precoz y la fisiotera-pia. Este objetivo no es esencial en losniños. El manejo postoperatorio de unafractura tratada con osteosíntesis en losniños puede incluir un yeso. Los implantesmás frecuentemente utilizados son las agu-jas de Kirschner, tornillos, placas o clavosintramedulares.

Las técnicas de fijación interna utilizadasno difieren de las del adulto, pero la elec-ción del implante sí.

Agujas de KirschnerLa utilización de las agujas de Kirschner

es muy frecuente en los niños. En estepunto es bueno recordar algunas normas:

• Deben de ser introducidas manual-mente si es posible (no de formamotorizada).

• Pueden atravesar el cartílago de creci-miento si son de pequeño tamaño,

permitiéndose sólo un intento, conobjeto de reducir el riesgo de epifisio-desis prematura.

• En caso de enclavado percutáneo des-pués de una reducción cerrada sedebe de ser consciente de las posibleslesiones nerviosas (nervios radial ycubital sobre todo).

• Los extremos de las agujas deben deser doblados para evitar la migración.Pueden dejarse fuera de la piel, pocosdías, o enterrados bajo la misma.

• Se recomienda la fijación en la corti-cal opuesta.

• En general es necesaria la inmoviliza-ción con escayola.

• Actualmente es posible utilizar agujasreabsorbibles en lugar de las agujas deKirschner convencionales.

Las indicaciones de las agujas deKirschner son:

82

J. Ph. Cahuzac

Figura 1. Epifisiolisis distal femoral -tipo II de Salter y Harris- tratada mediante reducción cerrada y fijacion con dosagujas de Kirschner cruzadas. a) preoperatorio, b) 1 mes de postoperatorio.

a b


• Lesiones del cartílago de crecimiento(cóndilo humeral, epifisiolisis femoraldistal) (Fig. 1).

• Fracturas metafisarias (fracturas supra-condíleas de húmero, fracturas inesta-bles de radio).

TornillosLos tornillos son frecuentemente utili-

zados en las fracturas pediátricas. Las técni-cas de osteosíntesis no difieren de las utili-zadas en adultos. Requieren una reducciónestable y, con frecuencia, una inmoviliza-ción postoperatoria con escayola. Los tor-nillos no deben atravesar la placa de creci-miento, aunque se puede tolerar en adoles-centes (niñas mayores de 13 años y niñosmayores de 15). Cada vez se utilizan más lostornillos canulados que tiene como ventajaprincipal, el poder ser guiados con unaaguja de Kirschner con lo que se consigueuna inserción más segura y adecuada de losmismos.

Las indicaciones para la utilización detornillos son:

• Fracturas epifisarias (fracturas de MacFarland, fracturas intercondíleas derodilla).

• Fracturas fiso-metafisarias (fracturasinestables tipo II de Salter de fémur otibia distal) (Fig. 2).

• Fracturas apofisarias (epitróclea hume-ral, tuberosidad tibial en adolescentes).

• Fracturas de cuello del fémur.• Fracturas diafisarias espiroideas de

tibia.

PlacasLas placas son utilizadas en las fracturas

diafisarias (Fig. 3). La osteosíntesis con placaspermite una reducción anatómica y estable;simplifica los cuidados de enfermería post-quirúrgicos y la rehabilitación precoz.

Sin embargo, los principales inconve-nientes son las infecciones profundas, retar-dos de consolidación o pseudoartrosis, rigi-

83

CAPÍTULO 6: Métodos de osteosíntesis en las fracturas infantiles

Figura 2. a) Fractura tipo II de Salter y Harris en fémur distal de un adolescente de 15 años de edad. b) Reduccióncerrada y fijación con dos tornillos canulados haciendo compresión interfragmentaria.

a b


dez articular, dismetrías de miembros infe-riores (Fig. 3), rotura de la placa y refractu-ra tras la retirada de la misma. Nosotros cre-emos que la síntesis con placas debería deser abandonada para el tratamiento de lasfracturas de los niños o reservarla para casosexcepcionales. Si usted la utiliza, ¡no la colo-que a través del cartílago de crecimiento!.

Enclavado intramedularEl enclavado intramedular es un proce-

dimiento seguro y efectivo para el manejode las fracturas diafisarias de los niños. Elenclavado cerrado tiene menos riesgos deinfección que la osteosíntesis abierta. Losclavos de Kuntscher, fresados o no fresados,

pueden ser utilizados en adolescentes. Enpacientes más jóvenes no deben de ser uti-lizados, dado el riesgo de cierre fisario pre-coz (trocánter mayor, tuberosidad tibial) ynecrosis avascular cefálica femoral.

El enclavado intramedular elástico esta-ble puede ser utilizado en cualquier fractu-ra diafisaria entre los 6 y los 13 años deedad (Fig. 4).

Esta técnica tiene una baja tasa de com-plicaciones (pseudoartrosis, refractura). Losprincipales inconvenientes potenciales sonel tiempo quirúrgico, la exposición a laradioscopia, la irritación cutánea en elextremo de los clavos, y la limitación de lamovilidad articular.

84

J. Ph. Cahuzac

Figura 3. (a) Fractura diafisaria femoral en niña de 7años tratada con placa de compresión dinámica (DCP)un año antes (b). La dismetría que entonces se aprecia-ba de casi 2 cm permanece sin variación a los 15 añosde edad, 9 años después de la fractura.

Figura 4. a) Fractura transversa diafisaria de 1/3 mediohumeral derecho en niña de 13 años de edad.b) Reducción cerrada y osteosíntesis mediante enclava-do endomedular elástico estable.

ab

a b


Los clavos de Bailey o de Sharrard (cla-vos telescópicos) tienen indicaciones espe-ciales (osteogénesis imperfecta).

Fijación externa La fijación externa de las fracturas

pediátricas es poco frecuente.Está indicada en fracturas abiertas con

grave lesión de los tejidos blandos (lesiónarterial) (Fig. 5). Existe una elevada inci-dencia de infección del tracto de los torni-llos: al utilizar el fijador externo, los cuida-dos de la entrada de los tornillos son vita-les. Además, la tasa de retardos de consoli-dación y refracturas tras la retirada del fija-dor es alta.

Cerclaje alámbrico a tensión(Obenque)

Está indicado en fracturas apofisariascomo las de la tuberosidad tibial o del olé-cranon en pacientes cercanos a la madurezesquelética. La retirada de los alambres debede ser realizada tan pronto como se consigala consolidación.

CONCLUSIÓNUn gran número de fracturas pediátricas

pueden ser tratadas quirúrgicamente (reduc-ción y osteosíntesis) con excelentes resulta-dos clínicos y una aceptable tasa de compli-caciones. Además, el tratamiento quirúrgicopermite una corta estancia hospitalaria, con

85

CAPÍTULO 6: Métodos de osteosíntesis en las fracturas infantiles

Figura 5. a) Fractura femoralabierta en niño politraumati-zado de 9 años. Tratamientocon fijación externa.b, c) A pesar de la deficientereducción, a los 19 meses dela fractura inicial, se apreciauna consolidación y remode-lación muy satisfactorias.

a

b c

19m. postop.


sus ventajas psicológicas, sociales y económi-cas con respecto a otros tratamientos másconservadores.

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INTRODUCCIÓNLa remodelación de fracturas mal con-

solidadas en niños es un hecho bien cono-cido. En efecto, es uno de los factores quecontribuyen a la tendencia generalizada autilizar en las fracturas de los niños métodosde tratamiento cerrados, al contrario de loque sucede normalmente en los adultos. Elproceso de la remodelación ósea, no selimita únicamente a los meses posteriores alas fracturas, sino que permanece activodurante toda la vida. Como resultado deeste proceso de remodelación interno, elhueso tiene las dimensiones y estructura deun hueso sano y, al contrario, cuando apa-rece la enfermedad se alteran estos meca-nismos fisiológicos, produciéndose fenó-menos en el hueso que pueden alterar lasdimensiones, la forma o ambas, en mayor omenor medida. Este proceso fisiológico quecontribuye a la formación normal delhueso durante el período de crecimiento deuna persona puede también llamarse proce-so de modelamiento óseo

Los mecanismos más conocidos queproducen la remodelación ósea son el cre-cimiento longitudinal y el latitudinal. Los

mecanismos de crecimiento longitudinalson controlados por el cartílago de creci-miento o fisis. Este crecimiento sería simé-trico o asimétrico dependiendo de los fac-tores que se discutirán posteriormente. Enlos mecanismos de crecimiento latitudinalel periostio y el endostio juegan papelesesenciales. Estos mecanismos son responsa-bles de los fenómenos de reabsorción yaposición ósea, que son tan frecuentes enlas fracturas metafisarias y diafisarias condeformidad angular residual o acabalga-miento de los fragmentos.

Lógicamente, debido a que la mayoractividad de las estructuras previamentemencionadas se da durante la infancia, losprocesos de remodelación son más acentua-dos antes de la madurez esquelética.

El hecho de que los métodos de reduc-ción cerrados sean utilizados más frecuen-temente en niños aumenta el riesgo deconsolidaciones defectuosas. Cuando seproduce este hecho, los procesos de remo-delación se activarán con el objetivo de res-tablecer el alineamiento óseo con respectoal eje de carga y restablecer las relacionesanatómicas en sus epífisis.

87

Remodelación e hipercrecimiento en lasfracturas infantiles

7J. Gascó1, J. de Pablos2,1. Hospital Clínico Universitario, Valencia.2. Hospital San Juan de Dios y Hospital de Navarra, Pamplona.


Los procesos mejor estudiados, con rela-ción a las fracturas mal unidas en los niños,han sido la corrección de deformidadesangulares y, menos, la posible correcciónante deformidades rotacionales

Otro de los fenómenos interesantes es elhipercrecimiento post-fractura en los niñosque, aunque no puede estrictamente serconsiderado un proceso de remodelación,está íntimamente relacionado con ellos.

REMODELACIÓN EN DEFORMIDADESANGULARES

Las fracturas en los niños no siempreremodelan y algunas veces se producenresultados inaceptables que deben corregir-se mediante técnicas quirúrgicas. En lacorrección espontánea de angulacionesresiduales en niños, toman parte el perios-tio/endostio y las placas de crecimiento

vecinas al foco de fractura, los cuales al par-ticipar activamente tratarán, aunque endiferente proporción, de conseguir la reali-neación correcta de la fractura mal unida.

Aunque el mecanismo básico que corri-ge estas deformidades no es bien conocido,parece que dos leyes biológicas intentanatribuir el papel dominante al factor mecá-nico (Fig. 1).

La primera ley descrita por Wolff en1892 establece que el depósito de nuevohueso tiene lugar allí donde es mecánica-mente necesario (esto es en el área decarga), y su reabsorción donde no es nece-sario. De esta forma, en las fracturas conso-lidadas con angulación, el nuevo hueso sedeposita en el área de la concavidad, mien-tras predominan los fenómenos de reabsor-ción en la convexidad (Figs. 2 y 3). Estoprovocaría una «suavización» de la angula-

88


Figura 1. Fractura diafisaria mal unida del fémur izquierdo en un niño de 7 años. Dos meses después del traumatismola fractura consolidó con importante acortamiento y angulación de 23º en el plano sagital (a, b). A los 7 meses de lafractura tuvo lugar un proceso de remodelación muy activo y la deformidad angular a nivel del foco de fractura, asícomo el hueso «sobrante» había desaparecido casi completamente. (c, d).

a b c d


ción y, por tanto, cierta alineación de losfragmentos. Aunque este proceso tambiéntiene lugar en adultos, en los niños es másnotable.

Una de las explicaciones teóricas paraeste fenómeno aposición-reabsorción en lasfracturas de los niños, sugiere que el perios-tio, intacto en la concavidad, provocaría elrelleno en esa parte del hueso, mientras enla convexidad, al estar roto y quedar elhueso denudado, predominaría la reabsor-ción. No obstante, aunque es razonable, nocreemos que exista soporte científico sólidopara esta teoría.

Como decimos, con este fenómeno deaposición-reabsorción se conseguiría que laangulación en el foco fuera menos obvia,pero conseguiría mínima mejoría en el rea-lineamiento epifisario. Con respecto a esteúltimo hecho, algunos investigadores han

89

CAPÍTULO 7: Remodelación e hipercrecimiento en las fracturas infantiles

Figura 3. Remodelación de una fractura mal unida de antebrazo de un niño de 4 años de edad (a). En la Rx practica-da a las 4 semanas se observa desviación angular de 15º del radio (diáfisis) y el inicio de aposición ósea (flecha) porparte del periostio en la concavidad (b). En los sucesivos controles radiológicos practicados a las 12 semanas (c) y alaño (d) desde el inicio se observa una remodelación casi completa de la fractura.

Figura 2. Los procesos fundamentales que tienen lugardurante el remodelamiento de las fracturas mal unidas(anguladas) en niños, son el estímulo del crecimiento fisa-rio (1), crecimiento asimétrico longitudinal de la fisis (2),aposición-reabsorción de hueso por el periostio/endostio(3).

a b c d


llegado a determinar que este proceso con-tribuye aproximadamente en un 25% alproceso total de remodelación.

El papel del periostio en este proceso deremodelación ha sido problema histórica-mente muy discutido. En 1867 Ollier seña-ló que las capas profundas del periostio eranmás celulares y con mayor capacidad osteo-génica. Actualmente es conocida la capaci-dad osteogénica del periostio y su papel enel proceso reparativo y de remodelación defracturas, y así hemos podido confirmarlonosotros mismos en la clínica diaria.

La ley de Hueter-Volkmann, segundaley reguladora clásicamente aceptada enrelación con el proceso de remodelación delas fracturas, establece que los cartílagos decrecimiento vecinos a la fractura mal unida,tienden a situarse perpendiculares al eje decarga del segmento correspondiente, modi-ficando su dirección y normalizando susinclinaciones con relación a dicho eje. Deacuerdo con ésta, en una fractura malunida, tendrá lugar un crecimiento asimé-trico de la fisis, que irá cambiando la orien-tación de las epífisis vecinas hasta su per-

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Figura 4. (a) Remodelaciónde una fractura mal unida envalgo de diáfisis tibial en unaniña de 5 años y medio. Laserie radiográfica muestra elevidente proceso de remode-lación que tiene lugar, tantopor parte de la fisis (creci-miento asimétrico), como delperiostio/endostio (aposición-reabsorción). (b) Serie radio-gráfica en más detalle de lafisis distal tibial donde puedeapreciarse el crecimientofisario asimétrico –mayor encara externa– puesto demanifiesto por la disposiciónde la línea de frenado delcrecimiento de Harris-Park.Esto ha condicionado laforma en leve «s» itálica dela tibia fracturada que seaprecia a los casi 17 años deseguimiento.

5+6 5+8

5+8 5+11 6+7

5+11 6+7 22+1

a

b


pendicularación con el eje mecánico delhueso en cuestión (Fig. 4). Parece que estesegundo mecanismo es más rápido y eficaz,habiéndosele atribuido el 75% de la remo-delación total producida.

Muchos factores influyen en el procesode remodelación de fracturas consolidadascon deformidades angulares y los siguientesse encuentran entre ellos: edad esquelética(crecimiento restante), localización de lafractura en el esqueleto y en el huesomismo, grado de la angulación y sentido dela misma.

Con respecto a la edad, la remodelaciónes más completa y rápida en los niños deedad esquelética más joven. No todos losautores establecen límites de edad, peroparece que es mayor cuando el niño tienemenos de 10 años de edad, y este factor estárelacionado directamente con otros facto-res, tales como localización, grado y orien-tación de la angulación.

La localización de la fractura mal unidaes un factor importante.

Probablemente las dos localizacionesdonde la remodelación es más activa son el

húmero proximal y el antebrazo distal, detal forma que la reposición quirúrgica delos fragmentos está raramente indicada aesos niveles.

Los grados aceptables para que la remo-delación completa sea efectiva en cadalocalización varían enormemente (Tabla 1).Más aún, con respecto a la localización, seacepta, generalmente, que a mayor distanciadel cartílago de crecimiento, menos activoes el proceso de remodelación.

Otros factores importantes son el gradode la angulación y orientación de la defor-midad, que están íntimamente relacionadascon la localización de la misma y la edaddel paciente.

Con respecto a la orientación de ladeformidad, si la angulación se produce enorientación coincidente al eje del movi-miento de la articulación vecina, la remo-delación será mejor.

Así, por ejemplo, en la tibia, las angulacio-nes en el plano sagital (antecurvatum/recur-vatum) experimentarían mejor remodela-miento que las coronales (varo/valgo) y, en elfémur, las deformidades angulares en el plano

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Tabla 1Límites aceptables de fracturas con deformidad angular en niños

(Posibilidad de remodelación completa)

Miembro superior Miembro inferior

Húmero (proximal) Antebrazo Fémur TibiaMenos de 10 años 40-70º Distal 20-40º 20-30º 10-15º

Medio 10-20ºMás de 10 años 20-30º Distal <20º 15-20º 10-15º

Medio 10


sagital (antecurvatum) se corregirían mejorque en el coronal (varo).

El período de remodelación es prolon-gado y parece que se completa a los 5 ó 6años de producirse la fractura. Éste es elmotivo por el cual se recomienda, tras frac-turas mal unidas y persistencia de unadeformidad angular, retrasar las osteotomíascorrectoras al menos un año, a no ser quesea lo bastante grave como para interferircon la función del miembro.

REMODELACIÓN EN DEFORMIDADESROTATORIAS

Hasta el momento parece aceptarse queen las fracturas de los niños, las deformida-des angulares pueden remodelarse, pero lasdeformidades rotatorias no.A pesar de esto,hay ciertos hechos que indican que lasdeformidades rotatorias post-fractura pue-den corregirse, y así lo confirman algunostrabajos experimentales realizados en perrosy conejos, donde se ha observado correc-ción, tanto de la consolidación viciosa rota-toria interna como externa, y en porcenta-jes hasta de un 56%. En la experiencia clí-nica existen hechos que lo confirman, unoes que en el tratamiento cerrado de las frac-turas de los miembros es muy probable queocurran malrotaciones que raramente pre-senta el paciente años más tarde sugiriendoque la alteración rotatoria se corrige espon-táneamente. Otra observación es que laplastia de rotación de Van Ness, puedederrotar y esto sugiere que sólo puedesuceder a nivel fisario.

Ha sido científicamente probado quefuerzas de torsión aplicadas sobre una fisis,

en un hueso intacto, son capaces de provo-car alteraciones rotatorias a nivel fisario.También que las deformidades torsionalesproducidas tras fracturas mal unidas, puedencorregirse por crecimiento helicoidal de laplaca de crecimiento. No obstante, los tra-bajos clínicos son contradictorios, indican-do unos que deformidades rotatorias inten-sas se corrigen,mientras otros opinan que lacorrección es muy escasa, existiendo enrealidad una readaptación de las partesblandas, además de ser deformidades clíni-camente bien toleradas.

HIPERCRECIMIENTO POST-FRACTURA ENNIÑOS

Este fenómeno fue descrito por prime-ra vez por Volkman en 1862 y, pocos añosdespués, por Ollier quien pudo observarexperimentalmente hipercrecimiento deentre 2 y 5 mm en huesos largos a los querealizaba una desperiostización. Desdeentonces hay numerosos trabajos que hanconstatado la presencia de hipercrecimien-to después de fracturas, sobre todo en loshuesos largos, de las extremidades inferio-res.

El fenómeno del hipercrecimiento óseoes bien conocido y no limitado a las fractu-ras.También se observa en alteraciones vas-culares congénitas (síndrome de Klippel-Trénaunay), inflamatorias (osteomielitis,artritis reumatoide juvenil) y neoplásicas(displasia fibrosa, neurofibromatosis). Noexiste acuerdo respecto a la causa de dichofenómeno, existiendo una gran controversiasobre los factores implicados en la aparicióny la magnitud de este fenómeno.

92



Se acepta que el hipercrecimiento trasfracturas en niños es debido a un procesobiológico de estimulación fisaria, resultadode la hiperemia que se produce en la vecin-dad del hueso fracturado durante la conso-lidación y el proceso de remodelación. Estateoría fue propuesta por Ollier en 1867 yconfirmada por Bisgard en 1936, señalandoque el hipercrecimiento tenía lugar enplaca fisaria y no a nivel del foco de fractu-ra. Esto hizo que en dismetrías de miem-bros, se intentara provocar este fenómenopara corregirlas mediante algunas técnicashoy obsoletas, tales como aplicación decalor, desperiostizaciones, implantación dematerial extraño cerca de la fisis o simpa-tectomías lumbares.

Menos convincentes son las teorías queno consideran el hipercrecimiento post-fractura como un fenómeno biológico, sinomás bien un fenómeno compensatorio yque únicamente aparece cuando un huesofracturado quedaba acortado, como conse-cuencia de la mala alineación en una frac-tura o bien como consecuencia de la libe-ración de un factor desconocido tras lafractura, que estimularía las mitosis tanto enlas placas de crecimiento como en las célu-las periósticas.

No obstante algunos aspectos no estánaclarados, como el escaso estímulo de creci-miento tras fracturas del antebrazo o la res-puesta diferente observada en la tibia sanaipsilateral al fémur fracturado (estímulo,detención o ningún efecto de hipercreci-miento).

Existen numerosos factores involucra-dos que han sido extensamente estudiados

93


Figura 5. Hipercrecimiento de 2,5 cm., en unniño de 12 años de edad que tras sufir una frac-tura diafisaria de fémur derecho, dos años antes,se trató con una placa atornillada. Nótese ade-más, la evidente desviación distal femoral envalgo.


por muchos autores, con el fin de intentarllegar a un criterio de reducción aceptabletras fracturas en niños. Los factores serían laedad y sexo del paciente, la localización dela fractura y la posición de los fragmentos.

La edad del paciente es poco relevantepara algunos autores, pero otros la conside-ran como factor decisivo y más la edad óseaque la cronológica. La tasa de hipercreci-miento parece ser mayor en niños entre los4-5 años y 8-9 años.

La influencia del sexo sólo tiene rele-vancia para algunos autores, quienes pien-san que la placa de crecimiento del niñopuberal responde con mayor intensidad a lahiperemia que la de la niña.

La localización de la fractura no parecede gran importancia como factor en elhipercrecimiento post-fractura.

No obstante, se ha observado que seproduce en mayor medida en fracturas delmiembro inferior, especialmente en elfémur y, sobre todo en aquellas fracturasdiafisarias que cursan con gran desplaza-miento inicial. El promedio de hipercreci-miento en fracturas de fémur no suelesobrepasar 1,5-2 cm y suele ser de mayorcuantía en aquellas tratadas quirúrgicamen-te (sobre todo con placas atornilladas),mientras que en la tibia suelen ser inferio-res a 1 cm. En las fracturas del antebrazo esaún menor, y parece que se da en pocoscasos.

La posición de los fragmentos despuésde la reducción se ha considerado comouno de los factores importantes. Dos posi-ciones se han considerado generadoras deestímulo de hipercrecimiento: el acabalga-

miento de los fragmentos, sobre todo, y laangulación.

El tipo de fractura también parece tenerinfluencia en el hipercrecimiento. Algunosautores han observado que las fracturasespiroideas y oblicuas largas parecen esti-mularlo, aunque esto se relaciona más biencon el mayor grado de angulación existen-te cuando los trazos de fractura tenían estascaracterísticas.

La angulación de los fragmentos activael proceso de remodelación, no sólo a niveldel foco de fractura consiguiendo suavizarlas deformidades angulares, sino también anivel fisario para realinear las placas fisariasy epífisis hasta situarse perpendiculares a lalínea de carga transmitida desde la epífisis.En estudios realizados en fracturas tibialesque quedaban con angulación en varo ovalgo, se aprecia una tasa de hipercreci-miento mayor que en las correctamente ali-neadas, probablemente, porque la fase deremodelación es más prolongada en enaquellas.

El estímulo de crecimiento tras las frac-turas es limitado durante un cierto tiempoy puede seguir diferentes patrones. Parecedetenerse alrededor de los 18 meses des-pués de la fractura, siendo máximo durantelos tres primeros meses y variando según elhueso fracturado. En la mayoría de los casosel estímulo de crecimiento sigue un patrónen meseta mediante el cual, el ritmo dehipercrecimiento se mantiene hasta unmáximo y luego se estabiliza.

La medición del hipercrecimiento estambién problemática. La mayoría de losestudios asumen una idéntica longitud de

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los dos miembros previa a la fractura, peroha sido demostrado que en los diestros,tanto el fémur como la tibia izquierdas, sonligeramente más largos que su homólogocontralateral, siendo la diferencia encontra-da de algo más de 1 milímetro en total. Deesta manera el hipercrecimiento sería mayorsi la fractura se produce en el miembrodominante.

El hipercrecimiento de un segmentoóseo tras una fractura tiende a manetenersedurante el resto del crecimiento del niño y,por tanto, seguir durante la madurez.

No obstante, es importante recalcar queel hipercrecimiento con el tratamientoconservador suele ser de poca entidad ypoco predecible en las extremidades infe-riores y aun menos en las superiores.

La mayoría de los hipercrecimientos sig-nificativos se aprecian tras tratamiento qui-rúrgico de la fractura y, sobre todo, trasaquellos tratamientos que requieren inva-sión del foco del fractura (placas, clavosintramedulares, etc.) (Fig. 5). Nuestra reco-mendación, por tanto, es tratar de conseguiruna reducción anatómica de los fragmentosy mantenerlos con métodos o bien conser-vadores o quirúrgicos tratando de ser lomenos agresivo posible.

Con las fracturas diafisarias de húmero yantebrazo, no son necesarias precaucionesrespecto al hipercrecimiento, ya que esmucho menor y además una diferencia dealgunos milímetros entre ambas extremida-des superiores, no ocasionan problema clí-nico alguno.

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95



PARTE I

INTRODUCCIÓNLas lesiones que afectan a la placa epifi-

saria presentan problemas especiales dediagnóstico y manejo. La temida complica-ción del importante trastorno del creci-miento es, por lo general, predecible y, enalgunas circunstancias, puede ser prevenida.Así, el conocimiento del pronóstico para unniño es de suma importancia para el ciruja-no, el cual tiene la doble responsabilidad detratar al niño e informar a los padres.

ANATOMÍA APLICADA Y FISIOLOGÍA Cada epífisis tiene su placa a través de la

cual se produce el crecimiento esqueléticoy es importante que hagamos la distinciónentre epífisis y placa epifisaria (tambiénconocida como fisis).

HistologíaEs fundamental tener un conocimiento

de los hallazgos microscópicos de la placaepifisaria normal para comprender los pro-blemas asociados con los diferentes tipos delesiones traumáticas de estra estrucutra. Los

tres principales tipos de lesiones son laseparación de la epífisis a través de la placaepifisaria, fracturas que cruzan la placa epi-fisaria y las lesiones por aplastamiento de lapropia placa.

Cuando observamos una sección longi-tudinal de una placa epifisaria normal sepueden identificar cuatro capas diferentes:capa de células de reposo o germinal, capaproliferativa, capa hipertrófica y capa deosificación endocondral (Fig. 1).

El espacio intercelular está relleno dematriz cartilaginosa, es decir, sustanciaintercelular. Es precisamente esta sustanciaintercelular y no las células la que propor-ciona resistencia a la placa epifisaria, enespecial, resistencia al cizallamiento. Junto ala sustancia intercelular existe tejido conec-tivo encargado de formar fibras de coláge-no mezcladas con una sustancia amorfa amodo de cemento. Debido a que el índicede refracción de estos dos componentes esigual, las fibras de colágeno no se puedendistinguir en preparaciones normales, peropueden ser vistas mediante técnicas espe-ciales, como es, con el microscopio de con-traste.

97

Fracturas fisarias

8R. B. SalterHospital for Sick ChildrenToronto, Canada.


Estas fibras de colágeno en la matriz dela placa epifisaria están dispuestas longitudi-nalmente y juegan un papel similar a losbarrotes de acero del hormigón armado. Enlas dos primeras capas de la placa, la matrizes abundante y a ese nivel la placa es fuer-te. En la tercera capa la matriz es escasa, ypor tanto es débil. En el lado metafisario deesta capa, sin embargo, la matriz está calci-

ficada, formando la denominada zona decalcificación provisional. La adición de cal-cificación parece ser que refuerza esta por-ción de la tercera capa, ya que el plano declivaje en una separación epifisaria se sueleproducir en dicha a capa a nivel de la uniónentre la parte calcificada y la no calcificada.Parece lógico, por tanto, que la constatacióndel plano de clivaje es el resultado directo

98

R. B. Salter

Figura 1. Cartílago de crecimiento normal.a) Representación esquemática de sus diferentes capas. Tomando de Siffert RS, Gilbert MD. En Rang M (ed). The growth plate

and its disorders. Baltimore, Williams & Wilkins, 1969. b) Preparación histológica de la fisis distal femoral de cordero dondese pueden identificar las mismas capas. Tricómico de Masson x 40.

a

b


de los detalles estructurales de la placa epi-fisaria normal. Esta localización del planode clivaje en una separación epifisaria com-pleta, hace que las células germinales o encrecimiento permanezcan ancladas a la epí-fisis. Por tanto, si la nutrición de estas célu-las no está lesionada por la separación, noexistiría razón por la cual el crecimiento nocontinúe de una manera normal. Lo esen-cial del problema es, por tanto, no la natu-raleza mecánica de la lesión sobre la placa,sino si la separación interfiere o no al apor-te sanguíneo. Las fracturas que cruzan laplaca epifisaria y las lesiones por aplasta-miento de la placa presentan problemasadicionales y son discutidas más abajo.

Mecanismo de nutrición Existen dos sistemas de vasos sanguíne-

os que llegan a la placa epifisaria. El sistemaepifisario proviene de vasos de la epífisisque penetran a través del hueso y acabanformando capilares sinusoidales a nivel dela capa de células germinales o basal. Estosvasos son esenciales para la viabilidad de loscondrocitos de la placa epifisaria. El sistemametafisario parte de la médula ósea de ladiáfisis y acaba formando capilares sinusoi-dales en la capa de células calcificadas.

Dale y Harris han demostrado que losvasos nutricios epifisarios (los que acabanen el lado epifisario de la placa) siguen unode estos dos caminos. El primero y más fre-cuente ocurre cuando los lados de la epífi-sis están cubiertos de periostio, como suce-de en el caso de la extremidad distal delfémur o la extremidad proximal de la tibia,en los que los vasos nutricios penetran

directamente en la epífisis por un puntolejano a la placa epifisaria. El segundo, y porsupuesto menos frecuente, sucede cuandola epífisis entera es intraarticular y ademásestá recubierta por cartílago articular. Eneste caso, los vasos nutricios entran en laepífisis atravesando el anillo de la placa epi-fisaria directamente. Es fácil entender quelos vasos de estas últimas epífisis están enpeligro en caso de una separación epifisa-ria, ya que fácilmente pueden ser dañados.La epífisis femoral proximal es el principalejemplo de este tipo, al igual que la cabezaradial.

Resistencia relativa La placa epifisaria cartilaginosa es

obviamente menos resistente que el hueso,aunque las fracturas a través del hueso sonmucho más frecuentes en los niños que lasfracturas fisarias. La explicación para estaaparente paradoja es que solamente lasfuerzas cizallantes o de avulsión son capacesde separar una epífisis.

La placa epifisaria también tiene menorresistencia que tendones y ligamentos nor-males en pacientes inmaduros. Por estarazón, lesiones que en adultos provocanuna ruptura de un importante ligamento,en el niño provocan un desplazamientoepifisario (Fig. 2). Por ejemplo, una lesiónpor abducción de la rodilla de un adoles-cente provocará un desplazamiento epifisa-rio más fácilmente que una ruptura delligamento lateral interno de la rodilla. Esdecir, los arrancamientos o rupturas liga-mentosas en adolescentes son raros, y siem-pre que se sospeche un arrancamiento liga-

99

CAPÍTULO 8: Fracturas fisarias


mentoso en un adolescente se deben prac-ticar un estudio radiológico de la epífisis delárea afecta. De la misma forma que la placaepifisaria no es tan resistente como la cápsu-la articular, una luxación de una articulaciónimportante, como puede ser la rodilla, esmucho menos frecuente en la adolescenciaque un desplazamiento epifisario.

Crecimiento relativo de los extremosde los huesos largos

En las extremidades inferiores, el creci-miento longitudinal es mayor en la rodillaque en la cadera o tobillo. En el fémur, el70% del crecimiento sucede a nivel distal yel 30% a nivel proximal. En la tibia, el 55%

del crecimiento ocurre en la zona proximaly el 45% a nivel distal.

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico clínicoAunque el diagnóstico de certeza de las

lesiones de la placa epifisaria depende delestudio radiológico, debemos sospecharlasen todo niño o adolescente que presenteevidencia de fractura próxima a los extre-mos de los huesos largos, luxaciones, ruptu-ras ligamentosas o incluso una distensiónligamentosa de una articulación.

Hay que recordar que la epífisis puededesplazarse en el momento de la lesión y

100

R. B. Salter

7 19 51

PUNTOS DÉBILES ARTICULARES VS. EDAD

HuesoFisis Ligamento

Figura 2. Ante una entorsis articular, en este caso de tobillo, las estructuras que fallan con más probabilidad son dife-rentes según la edad. La fisis en los niños, (flechas), los ligamentos en el adulto joven y el hueso a mayor edad.


volver a su posición normal, en estos casosel examen clínico es de gran importanciapara reconocer la naturaleza de la lesión.

La descripción del mecanismo de lalesión, aunque a menudo inadecuada, puedearrojar sospechas de una lesión por aplasta-miento, difícil de detectar con rayos X.

Diagnóstico radiológico La interpretación adecuada de la radio-

logía ósea y articular de un adolescente pre-cisa de un conocimiento del aspecto nor-mal de las epífisis y placas epifisarias a diver-sas edades. Es esencial realizar dos proyec-ciones ortogonales y en ocasiones puedenser necesarias proyecciones oblicuas adicio-nales. Si existen dudas se deben realizar,para comparar, proyecciones del lado con-tralateral sano.

Cuando el examen clínico sugiere unalesión de la placa epifisaria, pero la radiolo-gía no revela lesión alguna, se deben reali-zar radiografías forzadas (o de estrés) con elpaciente bajo anestesia general.

Frecuentemente revelan una separacióna través de la placa epifisaria y, sin embargola radiografía inicial mostraba que la epífisishabía vuelto a su posición normal. Se pue-den realizar radiografías con posterioridad,a partir del 10º día de la lesión, en los casosde separaciones epifisarias no desplazadaspara valorar la formación de callo óseo enla región metafisaria.

LESIONES FISARIASSuponen el 15% de todas las fracturas

que ocurren en los huesos largos durante lainfancia.

Incidencia según sexo y edadAunque estas lesiones pueden ocurrir a

cualquier edad pediátrica, existen unosperíodos de mayor incidencia que coinci-den con las etapas de crecimiento rápidodel primer año de vida y durante el broteprepuberal.

Estas lesiones, al igual que otras, son másfrecuentes en niños que en niñas, presumi-blemente por la mayor actividad física quedesarrollan los niños, entre otros factores(hormonales, etc.).

Localización Por lo general, las placas epifisarias que

proporcionan el mayor crecimiento son lasque más frecuentemente se lesionan. Esto,sin embargo, no es cierto en dos tipos defracturas fisarias, las que cruzan y las queaplastan la placa epifisaria. La placa epifisa-ria del radio distal es, con mucho, la locali-zación de desprendimiento epifisario másfrecuente; de hecho, éstas son tan frecuen-tes como casi la totalidad del resto de losdesprendimientos epifisarios. Le siguen pororden de frecuencia el desprendimiento decúbito distal, cóndilo externo del codo,cabeza radial, tibia distal, fémur distal, cabe-za del fémur, tibia proximal y placas epifisa-rias de las falanges.

Efectos posibles de las lesiones fisariasAfortunadamente, la mayoría de las

lesiones de la placa epifisaria no conducena trastornos del crecimiento.Tras la separa-ción de una epífisis a través de su placa epi-fisaria puede suceder una aceleración dis-creta y transitoria del crecimiento que no

101



se acompaña de deformidades significativas.El problema clínico producido por ceseprematuro del crecimiento depende dediversos factores que incluyen hueso afecto,extensión de la afectación de la placa epifi-saria y cantidad de crecimiento remanenteque normalmente se espera de la placa epi-fisaria afecta.

Si la totalidad de la placa epifisaria cesade crecer, el resultado es un acortamientoprogresivo sin angulación. Sin embargo, si elhueso afecto es uno de los dos del antebra-zo o de la pierna, provoca una deformidadangular progresiva en la articulación vecina.Si el crecimiento de una parte periférica dela placa epifisaria cesa, pero continúa el del

resto de la placa, ocurrirá una deformidadangulatoria progresiva. El cese del creci-miento no necesariamente tiene porquéocurrir inmediatamente después del trau-matismo de la placa epifisaria, y de hecho,la detención del crecimiento puede retra-sarse 6 meses o incluso más.Además, puedehaber un período de retardo previo al cesecompleto del crecimiento.

Clasificación de las lesiones epifisarias La siguiente clasificación, desarrollada

por Salter y Harris, está basada en el meca-nismo de la lesión y la relación entre eltrazo de fractura con las células en creci-miento de la placa epifisaria y está también

102

R. B. Salter

a b

Figura 3. a) Esquema de la fractura fisaria tipo I de Salter y Harris. b) Aspecto radiográfico en fémur distal.


relacionada con el pronóstico con respectoal crecimiento.Tipo 1

En una lesión de la placa epifisaria tipo1 (Fig. 3) existe una separación completade la epífisis con respecto a la metáfisis sinfractura ósea. Las células en crecimiento dela placa epifisaria permanecen en la epífisis.Este tipo de lesión, causada por una fuerzacizallante o por avulsión, es más frecuenteen el momento del parto y durante la pri-mera infancia, cuando la placa epifisaria esrelativamente gruesa. También se observaen desprendimientos patológicos asociadoscon raquitismo, escorbuto, osteomielitis ytrastornos endocrinos. Es raro observar

amplios desplazamientos, porque las inser-ciones periósticas permanecen intactas. Lareducción no es difícil, y el pronóstico conrespecto al crecimiento futuro es excelente,a menos que la epífisis afectada esté com-pletamente recubierta por cartílago (e.j.,epífisis de la cabeza femoral), en la que elaporte vascular frecuentemente se inte-rrumpe con el consiguiente cierre precozde la placa epifisaria.Tipo 2

En una lesión de la placa epifisaria tipo2 (Fig. 4), que es el tipo más común, el trazode fractura se extiende a lo largo de la placaepifisaria, para luego discurrir hacia lametáfisis, originando el familiar fragmento

103


a b

Figura 4. a) Esquema de la fractura fisaria tipo II de Salter y Harris. b) Aspecto radiográfico en fémur distal.


metafisario triangular, a veces referidocomo signo de Thurston Holland. Este tipode lesión ocurre en niños por encima de los10 años y es el resultado de una lesión ciza-llante o por avulsión. El periostio es arran-cado en el lado convexo de la angulación,pero permanece integro en el lado cónca-vo, es decir, en el lado donde se encuentrael fragmento metafisario. La reducción esrelativamente fácil de obtener y de mante-ner, ya que el periostio intacto y el frag-mento metafisario actúan de bisagra, impi-diendo la hipercorrección. Las células encrecimiento de la placa epifisaria permane-cen con la epífisis y, por tanto, el pronósti-co es, casi siempre, excelente con respecto

al crecimiento y sin afectar el aporte vascu-lar a la epífisis.Tipo 3

En una lesión tipo 3 (Fig. 5) la fractura,que es intra-articular, discurre desde lasuperficie articular a la zona lesionada de laplaca epifisaria, para luego avanzar a lo largode la placa hasta la periferia. Este tipo delesión es infrecuente, pero cuando ocurre,sucede generalmente, en las epífisis proxi-mal y distal de la tibia y suele estar ocasio-nada por una fuerza cizallante intra-articu-lar. Es esencial obtener una adecuadareducción, tanto por la lesión de la placaepifisaria, como por la restauración de lasuperficie articular; pudiendo requerir la

104

R. B. Salter

a b

Figura 5. a) Esquema de la fractura fisaria tipo III de Salter y Harris. b) Aspecto radiográfico y en RM en fémur distal.


reducción abierta. Como en los tipos 1 y 2,el pronóstico es bueno y el aporte vasculara la porción separada de la epífisis perma-nece intacto.Tipo 4

En las lesiones epifisarias tipo 4 (Fig. 6)la fractura, que también es intra-articular, seextiende desde la superficie articular a tra-vés de la epífisis, cruza todo el espesor de laplaca epifisaria y una porción metafisaria,quedando la epífisis dividida por completo.La reducción de una lesión tipo 4 de lalesión fisaria es fundamental, no solamentepor motivo de la lesión fisaria, sino tambiénpor la restauración de la superficie articular.A menos que la fractura no esté desplazada,

la reducción abierta siempre es necesaria. Laplaca epifisaria debe estar adecuadamenterealineada para prevenir la aparición depuentes óseos que crucen la placa con elconsiguiente cierre precoz localizado delcrecimiento. Si es necesario material deosteosíntesis para estabilizar los fragmentos,es preferible a nivel de la metáfisis, aunqueagujas de Kirschner delgadas y lisas queatraviesen la placa durante pocas semanashabitualmente no interfieren el crecimien-to posteriormente.Tipo 5

La lesión fisaria tipo 5 (Fig. 7), es un tipode lesión relativamente infrecuente, conse-cuencia de una fuerza de aplastamiento

105


a b

Figura 6. a) Esquema de la fractura fisaria tipo IV de Salter y Harris. b) Aspecto radiográfico en fémur distal donde, ade-más, se aprecia una fractura metafisania.


importante aplicada a través de la epífisis auna área de la placa epifisaria.Afecta a arti-culaciones que se mueven en un solo plano,como sucede en tobillo o rodilla. Un trau-matismo importante en adducción oabducción en una articulación que normal-mente solo flexiona o extiende es fácil queocasione un aplastamiento de la placa epifi-saria. El desplazamiento epifisario en estascircunstancias es infrecuente y las radiogra-fías iniciales ofrecen poca informaciónacerca de la grave naturaleza de la lesión,incluso, puede ser diagnosticada como unsimple esguince. Ante la sospecha de aplas-tamiento de la placa epifisaria se debe man-tener en descarga la extremidad 3 semanascon la esperanza de prevenir el casi inevita-ble cierre precoz del crecimiento. El pro-

nóstico de esta lesión es decididamentemalo.Tipo 6

A esta clasificación de 5 tipos, se ha aña-dido un sexto tipo propuesto por MercerRang, colega y compañero del autor de laclasificación. Este tipo consiste en unalesión del anillo pericondral de la placa epi-fisaria. Si el anillo pericondral es ademásextirpado por un objeto cortante en unalesión abierta o avulsionado por una desin-serción ligamentosa, se formará un calloóseo a través de la placa epifisaria desde laepífisis hasta la metáfisis provocando unpuente óseo y ocasionando una deformidadangular progresiva.

Otras clasificaciones Las lesiones fisarias también han sido

clasificadas por Poland, Aitken y Magill ymás recientemente por Ogden, pero la cla-sificación de Salter-Harris parece ser que esla más ampliamente difundida.A nivel de latibia distal y próximo a la finalización delcrecimiento, el cierre de la placa epifisariacomienza medialmente y avanza a externo.Durante este período de cierre, un trauma-tismo podría provocar una «fractura tripla-na» la cual combina tanto el tipo 2 como el3 o incluso el tipo 4. La fractura triplanapuede estar compuesta, tanto por dos, comopor tres fragmentos. La radiología puede serdifícil de interpretar por lo que está indica-da una TAC para determinar la naturalezade la fractura, así como la exacta posición delos fragmentos. Los componentes tipo 3 ytipo 4 de la fractura triplana requieren unaadecuada reducción y mantenimiento de la

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R. B. Salter

Figura 7. Esquema de la fractura fisaria tipo V de Salter yHarris.


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misma pudiéndose llegar a precisar reduc-ción abierta y fijación interna.

Factores pronósticos Aproximadamente, el 10% de los trau-

matismos de la placa epifisaria cursa contrastornos significativos del crecimiento.Aunque no es posible en un determinadopaciente con una determinada lesión elpredecir el pronóstico con absoluta certeza,diversos factores pueden ser de ayuda a lahora de emitir un pronóstico.Tipo de lesión

El tipo anatómico de la lesión, descritomás arriba, es importante desde el punto devista pronóstico. En general, los tipos 1, 2, y3 presentan un buen pronóstico del creci-miento y con una adecuada vascularizaciónde la epífisis si la lesión no ha sido de altaenergía (accidente de automóvil o caída deuna altura considerable).

Las lesiones tipo 4 conllevan general-mente mal pronóstico, a menos que la frac-tura que cruza la placa epifisaria se reduzcaperfectamente. Las lesiones tipo 5 presentanel peor pronóstico.Edad en el momento de la lesión

La edad del paciente nos indica lasexpectativas de crecimiento durante losaños que le restan hasta la madurez esque-lética.

Obviamente, los mayores trastornos delcrecimiento los observaremos en lospacientes más jóvenes. Por otra parte, inclu-so si una grave lesión sucede en los últimosaños del crecimiento, ésta no provocarádeformidad importante, ya que el creci-miento residual es mínimo.

Aporte vascular epifisarioLa placa epifisaria está nutrida por vasos

sanguíneos epifisarios; si este aporte vascu-lar es destruido, la placa epifisaria degeneray el crecimiento cesa. De este modo, unainterferencia del aporte vascular epifisario(complicaciones frecuentes de las lesionesde las cabezas femoral y radial) está asociadacon un mal pronóstico. Afortunadamente,en la región de la rodilla, los vasos entran alas epífisis del fémur distal y tibia proximaldirectamente por lo que un desplazamientoepifisario, por lo general, no provoca trastor-nos del aporte vascular.Gravedad de la lesión (velocidad y fuerza)

Cuando un determinado tipo de lesiónsucede en una placa epifisaria como resul-tado de una traumatismo violento, como esun accidente de automóvil o una caída deuna gran altura, puede existir aplastamientode la placa aunque la lesión radiológica-mente sea de los tipos 1, 2 ó 3; en estoscasos el pronóstico es malo.Método de reducción

Una manipulación forzada y extempo-ránea puede lesionar la placa epifisaria,sobre todo cuando la manipulación es rea-lizada después de 10 días del accidente. Deigual forma, el empleo de instrumentospara apalancar una placa epifisaria en unareducción abierta, puede provocar un aplas-tamiento de la fisis, y tornillos o agujas ros-cadas que atraviesen la fisis epifisaria tam-bién incrementarán la posibilidad de uncese precoz del crecimiento. La excesivadesperiostización de la epífisis, cuando selleva a cabo una reducción abierta, puedeconducir a la necrosis avascular de la epífi-


sis y placa epifisaria con el consiguientecese precoz del crecimiento.Lesión cerrada o abierta

Las lesiones abiertas de la placa epifisa-ria son raras. Sin embargo, suelen tenerpeor pronostico que las lesiones cerradas,porque se les suma el factor de la contami-nación y posible infección. Si la infecciónse desarrolla, la placa epifisaria generalmen-te será destruida por un proceso de con-drolisis y el pronóstico en estos casos es, porsupuesto, muy malo.

PARTE II

PRINCIPIOS GENERALES DELTRATAMIENTO

Reducción suaveEn las lesiones tipos 1, 2 y 3 de la placa

epifisaria, a diferencia de lo que sucede enlas fracturas convencionales, una de lassuperficies fracturarias está compuesta porun vulnerable y delicado cartílago fisario.

Por tanto, evitaremos manipulacionesintempestivas para no lesionar la placa. Esteprincipio se debe aplicar igualmente cuan-do reducimos quirúrgicamente desplaza-mientos epifisarios. Ningún instrumento sedebe emplear para apalancar y reducir laepífisis desplazada.

Cuándo hacer la reducción El momento ideal para reducir una

lesión de la placa epifisaria es el mismo díaen el que ha sucedido el traumatismo, yaque a medida que vayan transcurriendo losdías la reducción será más dificultosa.

Incluso, transcurridos 10 días es difícil lamanipulación de los fragmentos sin usaruna fuerza excesiva, especialmente en laslesiones tipos 1 y 2. En estas circunstancias,una manipulación forzada puede lesionar laplaca cartilaginosa y debe ser evitada; enestas situaciones es probablemente más pru-dente aceptar una reducción imperfectaque arriesgarse a una manipulación forzadao a una reducción a cielo abierto. Si fueranecesario podría realizarse una osteotomíacorrectora más adelante. En las lesionestipos 3 y 4, sin embargo, una reducción tar-día, aunque no es deseable, si es preferiblecon el objeto de reducir adecuadamente elfragmento desplazado y restaurar la superfi-cie articular.

Método de reducción La gran mayoría de las lesiones de la

placa epifisaria de los tipos 1 y 2 son redu-cidas adecuadamente de forma cerrada,manteniéndose la reducción fácilmente(Fig. 8). Lesiones tipo 3 pueden requerirreducción abierta para conseguir unareducción perfecta de la superficie articular,hecho casi siempre necesario en las lesionestipo 4 desplazadas (Fig.9). Cuando la fija-ción interna es considerada necesaria espreferible colocarla a nivel metafisario queepifisario.

Nunca se deben insertar tornillos o agu-jas roscadas que crucen la placa epifisaria;en estas situaciones pueden usarse con cier-ta garantía agujas de Kirschner lisas y finasque crucen la placa lo más perpendicularposible, aunque se deben retirar una vezcurada la lesión. Se debe tener gran cuida-

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do en evitar lesionar el aporte vascular a laepífisis.

En las lesiones tipos 1 y 2 se puedenobtener, generalmente, una reducción per-fecta de la placa epifisaria.Aunque si quedaun moderado desplazamiento residual(anterior, posterior, medial o lateral) o unaleve angulación, una segunda manipulaciónno suele ser precisa, debido a los fenómenosde remodelación. Los criterios para unareducción aceptable son menos rígidos enla región de una articulación con movi-miento multiplanar, como sucede en elhombro, que en una localización próxima auna articulación con un solo plano demovimiento, como sucede en la rodilla. Laslesiones tipos 3 y 4 deben ser reducidas a la

perfección, es decir, anatómicamente (vermás arriba).

Tiempo de inmovilización La experiencia ha demostrado que las

lesiones tipos 1, 2 y 3 unen en aproximada-mente la mitad de tiempo que requiere unafractura metafisaria del mismo hueso y a lamisma edad, por tanto, el tiempo de inmo-vilización se puede reducir. Las lesionestipo 4, debido a su localización, requieren elmismo tiempo para la unión que las fractu-ras metafisarias.

PronósticoEl establecer el pronóstico en una lesión

determinada de la placa epifisaria ha sido ya

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Figura 8. Fractura tipo I de Salter y Harris de radio distal tratada mediante reducción cerrada y vendaje yesadoajustado.


considerado más arriba.Una parte de la res-ponsabilidad del cirujano en el tratamientode estas lesiones, es el informar a los padresacerca del pronóstico de la lesión sin gene-

rar ansiedades no necesarias. Se deberemarcar la importancia que tiene el segui-miento clínico de estos pacientes.

Duración del seguimiento La necesidad de un seguimiento regular

de estos pacientes parece obvia, y no siem-pre está claro hasta cuándo se deben seguira estos niños.Ya que los trastornos del cre-cimiento pueden retrasarse hasta un año, almenos en sus manifestaciones, es al menoseste tiempo el período mínimo de segui-miento. Es conveniente realizar un controlradiológico a los 6 meses después de lalesión incluyendo el lado contralateral sano.Si durante este período de tiempo el creci-miento observado es mínimo, será necesa-rio realizar un nuevo control 6 meses mástarde para poder emitir un pronóstico defi-nitivo.

COMPLICACIONES DE LAS LESIONESFISARIAS

Fallo en el diagnóstico precozEl diagnóstico clínico y radiológico de

las lesiones fisarias ha sido discutido ante-riormente y merece la pena hacer énfasiscon el fin de prevenir o evitar un fallo diag-nóstico precoz. El fallo diagnóstico de laslesiones de tipo 1 es difícil de evitar en losniños que aún no tienen las epífisis calcifi-cadas, por ejemplo, en un recién nacido alque se le ha provocado una fractura de laepífisis femoral proximal sin osificar.Al ini-cio, esta lesión es difícil de diferenciarla deuna luxación congénita o traumática de lacadera del recién nacido, a menos que se

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R. B. Salter

Figura 9. Grave fractura de rodilla derecha consistenteen epifisiolisis tipo III de Salter y Harris en fémur distal ytipo IV de Salter y Harris en tibia proximal. Imagen radio-lógica tras reducción abierta y fijación interna (tornillosde Herbert canulados) de ambas fracturas. Así mismo, sepuede apreciar una lesión de arteria poplítea en el trans-curso de la misma lesión, puesta de manifiesto por el«stop» arteriográfico.


realice una artrografía. En menos de unasemana, sin embargo, puede aparecer unaneoformación ósea perióstica a lo largo delcuello femoral que puede darnos la pista.Otro ejemplo es el desplazamiento epifisa-rio del húmero distal no osificado en unniño. El error en diagnosticar una lesión dela placa epifisaria significa que el tratamien-to adecuado se demora. Esto puede serespecialmente importante en las fracturasinestables tipo 4 del cóndilo externo delhúmero, el cual sino se trata puede evolu-cionar hacia la pseudoartrosis.

Un fallo en el reconocimiento de unalesión tipo 4 en rodilla o tobillo puede oca-sionar una mala consolidación que origineun puente óseo fisario, por tanto, un ceseprematuro del crecimiento de la placa epi-fisaria afecta.

Consolidación viciosaCuando una lesión de los tipos 1 ó 2

han consolidado en una posición defec-tuosa, puede suceder una correcciónespontánea de la deformidad si, como eshabitual, la placa epifisaria continúa cre-ciendo, el niño es joven y la deformidadestá en el plano de movimiento de la arti-culación vecina, como sucede en unaangulación posterior o anterior del fémurdespués de un desplazamiento epifisariodel fémur distal.

Si la deformidad espontáneamente nose corrige o es difícil que lo consiga, puedeprecisar una osteotomía correctora. Unaconsolidación viciosa de una lesión tipo 3en el tobillo puede conducir a una artrosis,a menos que la incongruencia articular sea

corregida quirúrgicamente. Una mala con-solidación de una lesión tipo 4 de la tibiadistal, por ejemplo, indefectiblemente tien-de al cese prematuro del crecimiento.

PseudoartrosisLa localización más frecuente de una

pseudoartrosis tras una lesión de la placaepifisaria es la fractura del cóndilo externodel húmero, una complicación que originacomplicaciones adicionales, como es lainestabilidad lateral del codo y eventual-mente la parálisis tardía del nervio cubital.La fractura desplazada del cóndilo externohumeral representa una indicación absolutapara la reducción abierta y fijación internapara prevenir la consolidación viciosa o lapseudoartrosis.

OsteomielitisUna lesión de la placa epifisaria abierta

conlleva el mismo riesgo de osteomielitisque cualquier otra fractura abierta. La oste-omielitis en la región de la placa epifisaria,sin embargo, especialmente si está produci-da por Staphylococcus Aureus, puede oca-sionar condrolisis de la placa cartilaginosa ytiende al cese prematuro del crecimiento.Por lo tanto, el tratamiento de estas lesionesdebe consistir en un desbridamiento meti-culoso y administración profiláctica deantibióticos, dejando la herida abierta ini-cialmente para luego hacer un cierre cutá-neo diferido

Complicaciones neurológicasUna lesión tipo 2 no reducida de la epí-

fisis distal radial con angulación dorsal resi-

111



dual puede ocasionar una compresión delnervio mediano, manifestándose como unsíndrome del túnel del carpo. Lesiones porhiper-extensión en la región de la rodilla(lesiones tipos 1 ó 2 tanto de fémur distal,como de tibia proximal) están asociadas conriesgo de una importante lesión del ciáticopoplíteo interno, generalmente por trac-ción. Un examen neurológico cuidadoso ydocumentar la lesión son esenciales antesde instaurar el tratamiento para distinguir lalesión ocasionada por el traumatismo de lacausada por el tratamiento.

Complicaciones vasculares Las lesiones vasculares raramente se aso-

cian con los desplazamientos epifisarios,excepto en la región de la rodilla, donde laarteria poplítea, junto con el nervio ciáticopoplíteo interno se encuentran en unalocalización de riesgo en estas lesiones porhiperextensión, como se explicó más arri-ba. Además, un arrancamiento de la íntimaque pasa desapercibido o una ruptura de laarteria poplítea secundaria a la hiperexten-sión puede llegar a producir gangrena pre-cisando amputación.

Necrosis avascular epifisaria Los desplazamientos epifisarios tipo 1

del fémur proximal y radio proximal pre-sentan un elevado riesgo de necrosis avas-cular de la epífisis, siendo esta complicaciónmás importante que incluso la relacionadacon la placa epifisaria. Cuando una placaepifisaria pierde el aporte vascular, los con-drocitos de la placa mueren y son sustitui-dos por fibrocitos con el resultante cese del

crecimiento de la placa epifisaria. La necro-sis avascular de la epífisis de la cabeza femo-ral, a tan temprana edad, asocia además falloen el crecimiento longitudinal del cuello, alseguir creciendo el trocánter mayor provo-ca una coxa vara funcional, pudiendo nece-sitar un descenso y lateralización del tro-cánter mayor para corregir la cojera deTrendelenburg.

Cierre prematuro del crecimiento ytratamiento

Tras una lesión de la placa epifisaria, elcrecimiento local puede cesar de formainmediata o puede continuar a ritmo lentodurante un período variable hasta que sedetiene por completo; además, la alteracióndel crecimiento puede afectar a la totalidadde la placa o solamente a una parte de ella.La deformidad resultante es progresiva hastaque el paciente acabe su desarrollo. Portanto, la gravedad del problema clínicodepende de varios factores: la localizaciónde la lesión en la placa, la extensión de lazona lesionada, y crecimiento residualexpectante de la placa epifisaria. Los princi-pales tipos de deformidad que puedendesarrollarse son la angulación progresiva,acortamiento progresivo o una combina-ción de ambos (Fig. 10). Para planificar eltratamiento más efectivo en estos casos dedeformidades progresivas son necesariasmúltiples valoraciones.

El retardo o el cese del crecimiento deuna área de la placa epifisaria con continui-dad del crecimiento del resto de la placaprovoca una angulación gradual y progresi-va. Bajo estas circunstancias, el crecimiento

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R. B. Salter


de la porción sana de la placa eventualmen-te se detiene y entonces, además de la angu-lación, el acortamiento comienza a serpatente. Generalmente, el tratamiento deelección es la realización de una osteotomíade adición con el fin de preservar el poten-cial crecimiento de la placa no lesionada yganar algo de longitud de la extremidad. Amenos que la totalidad de la placa epifisariahaya cesado de crecer, la osteotomía debehipercorregir la deformidad para retrasar lainevitable recurrencia. Cuando la deformi-dad progresiva se presenta en un niño,puede ser necesario repetir la osteotomía

más de una vez. El frenado epifisariomediante grapado puede ayudar a corregiruna deformidad progresiva, pero sólo si elárea lesionada de la placa epifisaria está aúnen crecimiento. Este método tiene elinconveniente, sin embargo, de provocar,además, acortamiento de la extremidadafectada.

La escisión de un puente óseo postrau-mático que cruza la placa epifisaria y lacolocación de un injerto libre de grasa,como desarrolló Langenskiöld, ofrece laposibilidad de prevención de una deformi-dad angular progresiva e incluso compensar

113


Figura 10. Imágenes de los distintos tipos de trastornos de crecimiento que se pueden dar comosecuela de una fractura fisaria. Izda.: acortamiento. Centro.: deformidad angular. Dcha.: trastornomixto (acortamiento + deformidad angular).


el crecimiento longitudinal simétrico,siempre que el puente óseo no exceda de1/3 de la placa epifisaria.

Si el cese prematuro del crecimientoasienta en uno de los dos huesos de la pier-na o el antebrazo, la dismetría originadaentre los dos huesos provocará una defor-midad progresiva (varo o valgo) próxima ala articulación. Por ejemplo, el cese prema-turo del crecimiento de la placa epifisariadistal de radio, si aún el cúbito está crecien-do, provocará una deformidad progresiva envalgo o radial de la mano. Para evitar esteproblema puede ser necesario alargar elhueso corto o acortar el hueso largo a lavez que se realiza un frenado de la epífisisen crecimiento para prevenir la recurrenciade la deformidad. Cuando un hueso aislado(fémur o húmero) desarrolla un acorta-miento progresivo, el resultado es una dis-crepancia en la longitud del miembro,hecho sólo significante en los miembrosinferiores. Una dismetría de 3 cm o que seespera que llegue a esa magnitud, general-mente, requiere alargamiento del huesoafecto o, como alternativa, el frenado epifi-sario o el acortamiento quirúrgico delmiembro contralateral siguiendo los princi-pios de compensación de la longitud.

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R. B. Salter


INTRODUCCIÓNLas secuelas más relevantes de las fractu-

ras fisarias, son:• Incongruencia articular y, en conse-

cuencia, artrosis.• No-unión de los fragmentos fractura-

rios.• Trastornos del crecimiento.De ellas, en este capítulo, solo vamos a

fijarnos en los trastornos del crecimiento yaque constituyen la única secuela específicade las lesiones fisarias.

Las dos primeras pueden darse tambiéncomo consecuencia de otro tipo de fractu-ras, no sólo las fisarias.

La secuela más habitual, frecuente yfuncionalmente importante de una fractu-ra fisaria y excepcionalmente extrafisaria,es un bloqueo del crecimiento de la fisisafecta, bien parcial o total, debido a la apa-rición de un cierre prematuro fisario(puente óseo o epifisiodesis). Su causa másprobable es la comunicación epifiso-meta-fisaria al nivel de la fractura y, su conse-cuencia, el acortamiento y/o la deformidadangular del segmento óseo afecto (Fig.1).Los puentes óseos fisarios pueden también

dar lugar a las deformidades epifisarias, aun-que más infrecuentes.

En cierto tipo de fracturas, no estricta-mente fisarias, puede llegan a producirse,por el contrario, un estímulo del cartílagode crecimiento más próximo a la fractura.Este fenómeno de hipercrecimiento es másfrecuente en la extremidad inferior que enla superior y su mecanismo de producciónes, por el momento, desconocido.

Un fenómeno particular atribuido alefecto de estímulo (hipercrecimiento) quetienen algunas fracturas sobre el cartílagode crecimiento, es la deformidad en valgode la tibia tras fractura metafisaria proxi-mal con, generalmente, mínimo desplaza-miento.

En estos casos, la evolución suele serfavorable sin tratamiento, pero en ocasioneses necesario el uso de osteotomías.

FACTORES PRONÓSTICOS EN LASFRACTURAS FISARIAS

El pronóstico de las fracturas fisarias, enlo que respecta a trastornos futuros de sufunción depende de una serie de factoresentre los que podríamos destacar:

115

Secuelas de las fracturas fisarias

9Julio de PablosHospital San Juan de DiosHospital de Navarra, Pamplona.


1.Tipo de fractura. Como ha sido apun-tado anteriormente, el futuro mássombrío corresponde a las fracturastipo III y IV de Salter y Harris y altipo VI de Peterson (fracturas abiertascon pérdida se sustancia fisaria). Eneste último la incidencia de puentesóseos fisarios es prácticamente del100%.

En este punto debe señalarse que tam-bién las fracturas de mejor pronóstico «apriori», como son las fracturas tipos I y II deSalter-Harris, sobre todo cuando se produ-cen en regiones como la rodilla, puedenconducir a trastornos permanentes del cre-cimiento (Fig. 2).

2.Crecimiento remanente. Obviamente, amenor edad esquelética en el momen-to de la fractura, mayor crecimientoremanente y, por tanto, mayores seránlas consecuencias del cese de creci-miento, si éste se produce.

3.Riego sanguíneo epifisario.Independientemente del tipo de frac-tura, si el riego sanguíneo epifisarioqueda interrumpido, como conse-cuencia de la misma, la isquemiaconsecuente de las células germinalesde la fisis afecta puede conducir agraves trastornos del crecimiento.

4.Severidad de la lesión (velocidad y fuer-za). Los traumatismos llamados de

116

J. de Pablos

Figura 1. Modelo experimental en fémur distal ovino. a) Una fractura transfisaria tipo IV insuficientemente reducidaprovoca una comunicación metáfiso-epifisaria a nivel de la fractura, (flecha curva). b) Esto facilita, en unas semanas, laproducción de un puente óseo transfisario (*) con los consiguientes trastornos del crecimiento.

**

ba


«alta energía» son siempre de peorpronóstico.

5.Integridad de la piel. Las fracturas fisa-rias abiertas, entre las que se encuen-tran las de tipo VI de Peterson, son depor sí de mal pronóstico. Este puedeempeorar si a esto añadimos unainfección, cuyo riesgo en estas fractu-ras no es en absoluto desdeñable.

Además de estos factores que podríamosdenominar «no modificables», hay otrossobre los que sí podemos actuar y que tie-nen que ver directamente con su trata-miento.

1.Reducción anatómica de los fragmentos.Esto tiene mayor importancia, comoha sido ya apuntado, en las fracturastipo III y IV.

2.Corrección en la osteosíntesis. Cuandoestá indicado, la fijación interna de los

fragmentos fracturarios, ha de hacersecon cuidado de no producir máslesiones de las que ya existen.

DIAGNÓSTICO DE LOS PUENTES ÓSEOSFISARIOS

La radiología convencional es siempre elmétodo diagnóstico por el que debecomenzar el estudio.Tras ello, en la mayoríade los casos, estaremos en condiciones deconfirmar o descartar la existencia de unpuente óseo.

La localización y extensión exactas delpuente óseo fisario, no suelen ser fáciles dedeterminar con exactitud por medio deunas radiografías simples y, sin embargo, sondatos de máxima importancia para saber siel puente es fácil de resecar o no y cualpodría ser el abordaje quirúrgico máscorrecto. Para este fin la tomografía lineal,

117

CAPÍTULO 9: Secuelas de las fracturas fisarias

Figura 2. (a y b) Imágenesradiológicas anteroposteriores ylaterales de fractura tipo II defémur distal de Salter y Harris.c) Evolución a los dos años,con parada prematura comple-ta del crecimiento de la fisisdistal, generando acortamientoy deformidad en valgo.

a b c


realizando cortes de 0,5 a 1cm en proyec-ciones lateral y antero-posterior, puede serde mucha utilidad.

El estudio de un cierre fisario prematu-ro mediante gammagrafía isotópica óseamostrará, una vez establecido y estabilizadoel puente, una captación reducida o nuladel isótopo (Tecnecio-99) en la zonacorrespondiente a dicho puente en compa-ración con la zona de cartílago normal.

La Tomografía Axial Computarizada noha gozado, en el estudio de los puentesóseos fisarios, de la difusión que ha tenidoen otros campos de la Medicina. Sus venta-jas en cuanto a la sencillez y seguridad en ladeterminación de la localización y tamañodel puente son claras en los cartílagos decrecimiento planos pero, el gran inconve-

niente, es su uso en el estudio de fisisredundantes, como en el fémur distal, endonde incluso la sola detección del puentepuede llegar a ser problemática.

Las primeras publicaciones sobre la RMaplicada al estudio del cartílago de creci-miento datan de unos 15 años atrás. Su granventaja en el estudio de los puentes óseosfisarios estriba en la excelente informaciónsobre el tamaño, forma y localización de lospuentes con vistas a su posible resecciónquirúrgica (Fig.3). Incluso, utilizando sofis-ticados programas informáticos se puedenllegar a realizar reconstrucciones tridimen-sionales de gran ayuda, sobre todo, en laplanificación terapéutica. Por otro lado, lasdesventajas más importantes son la lentitudde la prueba y la consecuente necesidad de

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J. de Pablos

Figura 3. a) Tibia vara en niño de 13 años, 12 meses despuesde grave traumatismo en rodilla izda. b) Imagen radiológicaapreciándose claramente la deformidad tibial proximal (VR22º). c) La Resonancia Magnética fue de gran ayuda endetectar la localización y tamaño del puente óseo causantede la deformidad (flechas).

b

c

a


sedar a los pacientes más jóvenes así comoel coste económico de cada exploraciónque sigue siendo alto.

Parece ser el método diagnóstico másútil y en nuestra opinión desde un punto devista estrictamente técnico, el más reco-mendable de los que actualmente dispone-mos para el estudio de los puentes óseosfisarios.

TIPOS DE CIERRES FISARIOS PREMATUROSEn primer lugar, dependiendo de la

extensión, los puentes óseos fisarios puedenser divididos en dos grandes grupos: totalesy parciales. (Fig. 4)

Los cierres fisarios prematuros totalestienden a producir fundamentalmente unacortamiento del segmento óseo afecto

mientras que los parciales suelen conducir atrastornos del crecimiento más complejos.

Los cierres fisarios parciales pueden cla-sificarse, según su localización, en periféri-cos, centrales y lineares.

Los puentes óseos periféricos suelenproducir deformidades angulares más omenos marcadas, muy frecuentemente aso-ciadas a acortamiento del hueso afecto. Enel caso de lesionarse la zona de Ranvierpuede afectarse también el crecimientolatitudinal.

Los puentes centrales tienden sobretodo a producir acortamiento y una defor-midad característica epifisaria en «tienda decampaña» (ver Fig.10 -izda- del capítuloanterior). Si el puente no está localizadoexactamente en el centro del cartílago de

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Figura 4. a) Cierre completo fisario 4 años despues de fractura de alta energía tipo I. b) Fractura tipo II de fémur dis-tal con cierre parcial a los tres años de evolución, causando deformidad en flexo antecurvatum de fémur.

a b


crecimiento, también es muy posible que alacortamiento se asocie una deformidadangular.

El cierre parcial lineal, es en realidad unacombinación de los dos anteriores, dandolugar a deformidades angulares y acorta-mientos asociados.

TRATAMIENTO DE LOS CIERRESPREMATUROS FISARIOS

El enfoque terapéutico de los puentesóseos fisarios y los trastornos de crecimien-to consecuentes, varía sustancialmentedependiendo de que el paciente haya llega-do o no a la madurez esquelética en elmomento del tratamiento.

• Paciente esqueléticamente inmaduros(Algoritmo I).

La gran diferencia de este con el grupode pacientes maduros está en la existencia

de fisis abiertas, con mayor o menor fun-ción remanente, por lo que, en determina-dos casos, serán susceptibles de técnicas quepodíamos denominar de «cirugía fisaria». Laposibilidad de que quede un crecimientoremanente, hace que sea de gran importan-cia en estos pacientes calcular la edadesquelética para lo que el método másusado es el de Greulich y Pyle. Para ver siqueda crecimiento remanente y para cuan-tificarlo pueden utilizarse los métodos depredicción de la dismetría al llegar a lamadurez, sobre todo, las gráficas deCrecimiento Remanente de Anderson yGreen y la gráfica en Línea Recta deMoseley.

El primer factor en que debemos fijar-nos ante un puente fisario en un pacienteinmaduro es la extensión del puente. Si elpuente ocupa menos de la mitad del total

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J. de Pablos

Figura 5. Técnica de Langenskiöld. a) ) esquema de la intervención en tibia distal. b) Radiografía intraoperatoria mos-trando la fase de resección del puente mediante fresado con torno de precisión en fémur distal.

a b


fisario y hay crecimiento remanente sufi-ciente (niñas hasta 11-12 años y niños hasta13-14 años de edad esquelética), el trata-miento de elección, en nuestra opinión, esla técnica de resección-interposición des-crita por Langenskiöld en 1967. En estatécnica se trata de resecar el puente ymediante la interposición de grasa autólo-ga, conseguir una regeneración fisaria queimpida la reproducción del puente y seproduzca el restablecimiento funcional delcartílago de crecimiento (Fig.5).

Nosotros pensamos que la eficacia delmétodo más bien reside en conseguir la no-

recidiva del puente por el material inter-puesto, que en una verdadera capacidadregenerativa de la fisis.

Diferentes autores han recomendadootras sustancias como material de interpo-sición de los que podríamos destacar la sili-cona y el cemento acrílico de baja libera-ción térmica. Dependiendo de que lacorrección final sea completa o no, puedenasociarse técnicas de distracción fisaria, si lafisis está abierta, o técnicas de elongación-corrección mediante osteotomía percutá-nea, si está ya completamente cerrada. Conpuentes óseos menores del 50% del total

121


Algoritmo I. Tratamiento de los trastornos del crecimiento producidos por puentes óseos fisarios en pacientes inma-duros. CR, crecimiento remanente; Suficiente (+) o insuficiente (-) según las tablas de Anderson y Green; OP, osteoto-mía percutánea.


fisario y mínimo, o nulo, crecimiento rema-nente, la distracción fisaria se ha mostradode gran efectividad en el tratamiento deacortamientos/deformidades.

Hemos observado que la distracciónfisaria sola es capaz de producir la disrup-ción del puente permitiendo así la elonga-ción y/o corrección del hueso dañado. Peroeste tratamiento realizado en adolescentesda lugar frecuentemente al cierre total de lafisis intervenida, por lo que recomendamossu uso sólo en niños cercanos a la madurezesquelética (Fig 6).

Nosotros, al igual que otros autores,hemos observado que la interposición degrasa autóloga tras la distracción podría evi-tar la recidiva del puente que, por otro lado,es constante con la distracción fisaria solaen casos de puentes fisarios.

Estas técnicas de distracción-interposi-ción serían de utilidad en los casos de niñosmuy jóvenes, pero nosotros no lo recomen-damos porque, por un lado, no es fácil téc-nicamente y, por otro, se pueden dar cierrestotales prematuros, como hemos observadoen adolescentes. En estos casos de niños

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J. de Pablos

Figura 6. Puente óseo fisario extenso y consecuente deformidad en varo y acortamiento de tibia proximal izquierda.a) Preoperatorio. b) postoperatorio inmediato. c) veinte días de postoperatorio. Corrección de la deformidad angular.d) alargamiento de 2,5 cm hasta compensar la dismetría. e) 10 meses postperatorio. Se mantiene la corrección angu-lar y el alargamiento conseguidos inicialmente. Nótese la ausencia de osteotomías sobre el peroné ipsilateral.

a b c d e


todavía muy inmaduros preferimos, comoya hemos mencionado, utilizar de entrada latécnica de Langenskiöld.

En los casos en que un puente óseopequeño, generalmente central, ha produci-do un acortamiento sin deformidad angulary no hay apenas crecimiento remanente, ladistracción fisaria es difícil de aplicar por ladeformidad en tienda de campaña que sesuele crear, por lo que es recomendable lautilización de elongación mediante osteo-tomía percutánea para conseguir la correc-ción de la dismetría.

El segundo gran grupo de pacientes,dentro de los esqueléticamente inmaduros,es el de aquellos que presentan un puenteóseo de un tamaño superior al 50% deltotal fisario. En estos pacientes, lo más fre-cuente es que se haya producido un acorta-miento simple o un trastorno mixto (acor-tamiento y deformidad angular), siendo lasdeformidades angulares simples excepcio-nales.

En el caso de los trastornos mixtos,sobre todo si hay todavía un crecimientoremanente significativo, el primer paso escompletar la epifisiodesis para detener laprogresión de la deformidad, preferible-mente mediante técnicas percutáneas dadoque son las menos agresivas. De esta mane-ra quedará una deformidad estable y unacortamiento progresivo que, en nuestraopinión se deberá tratar mediante técnicasde elongación-corrección con osteotomíapercutánea. Si, tras hacer una estimación dela historia natural de la dismetría, según lastablas de predicción, ésta fuera a ser menorde 10 cm lo habitual es que con sólo la

elongación-corrección fuera suficiente. Si,por el contrario, la dismetría fuera a sermayor de 10 cm, deberíamos pensar ya enla necesidad de asociar al tratamiento men-cionado, una técnica de bloqueo de creci-miento contralateral mediante grapado oepifisiodesis, abierta o percutánea, o, si yano hubiera crecimiento remanente, unacortamiento extemporáneo contralateral.

En los casos en los que un puente óseomasivo solo haya producido un acorta-miento progresivo del hueso lesionado, eltratamiento dependerá, sobre todo de lamagnitud estimada de la dismetría al llegara la madurez sin tratamiento.

Si la dismetría se estima entre 5 y 10cm, lo ideal es realizar una elongaciónmediante osteotomía percutánea, pero si vaa ser mayor de 10 cm es muy posible quesolo con la elongación no sea suficiente yhaya que asociar una técnica de bloqueofisario o acortamiento contralateral segúnel crecimiento remanente del paciente.

Si, por fin, la dismetría calculada fuera aser menor de 5 cm, valoraríamos un blo-queo contralateral si hubiera crecimientoremanente suficiente o un acortamientoextemporáneo contralateral si no lo hubie-ra. En estos casos también hay que valorarla estatura final calculada del paciente yaque si es baja podría estar indicada la elon-gación ósea, aunque sea de poca magnitud,antes que las técnicas de acortamiento obloqueo.

• Pacientes esqueléticamente maduros(Algoritmo II).

En este apartado comentaremos los tra-tamientos que pueden ofrecerse a pacientes

123



maduros, hasta los veinte años de edadaproximadamente, que presenten secuelasde antiguos puentes óseos fisarios.

En primer lugar estudiaremos si el cie-rre prematuro fisario ha producido unacortamiento, una deformidad angular o untrastorno mixto.

En el caso de los acortamientos sin ocon mínima deformidad angular, como veí-amos con los pacientes inmaduros, esimportante la magnitud de la dismetría. Siésta es mayor de 10 cm, generalmente alalargamiento mediante osteotomía percutá-nea hay que asociar un acortamiento con-tralateral para conseguir igualar la diferenciaen longitud. Si la dismetría es de entre 5 y10 cm lo habitual es que la elongación seasuficiente sin necesidad de otros gestos aso-

ciados. En casos de dismetría de entre 3 y 5cm puede plantearse un acortamiento con-tralateral en el hueso homólogo. Este últi-mo tratamiento está menos indicado cuan-do el paciente es de talla corta o simple-mente cuando el paciente no lo acepta encuyo caso se puede ofrecer una elongacióncomo las mencionadas anteriormente.

Los acortamientos puros de menos de 3cm no necesitan en nuestra opinión un tra-tamiento quirúrgico siendo suficiente unalza ortopédica si es mayor de 1,5 cm, o noprecisando terapia alguna si es menor.

En los trastornos mixtos, el tratamientoque pensamos debe realizarse es la elonga-ción-corrección angular mediante osteoto-mía percutánea, con la cual se puede corre-gir la dismetría y la deformidad. En ocasio-

124

J. de Pablos

Algoritmo II. Tratamiento de los trastornos del crecimiento producidos por puentes óseos fisarios en pacientes madu-ros (< 20 años). OP: osteotomía percutánea.


nes, como veíamos, la dismetría es demasia-do importante como para corregirla sólocon la distracción y es necesario añadir unacortamiento contralateral para compen-sarla.

En los casos en que el problema es ladeformidad angular, se pueden considerarlas osteotomías convencionales de correc-ción inmediata que pueden ser de cierre oapertura. Las desventajas de las primeras sonque producen un cierto acortamiento peropor contra, la corrección es más fácil deconseguir que en las de apertura cuyas des-

ventajas más importantes, sobre todo endeformidades severas, son precisamente ladificultad de corrección, las posibles lesio-nes por tracción de partes blandas y los pro-blemas de consolidación.

En la extremidad inferior, en casos detibia vara y/o fémur valgo, venimos emple-ando desde hace unos años la denominadaosteotomía de apertura progresiva cuyasventajas fundamentales sobre las osteotomí-as correctoras convencionales son precisa-mente que, al realizarse progresivamente, seevitan lesiones por tracción y se facilita lacorrección y que, al utilizarse distraccionesexternos, se posibilita el ajuste de la correc-ción en todo momento hasta la consolida-ción de la osteotomía. Además no se pro-duce acortamiento (inconveniente de lasosteotomías convencionales de cierre) y, enlos casos de deformidad tibial no es necesa-rio realizar osteotomía de peroné para per-mitir la corrección. (Fig 7).

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Figura 7. Secuela de puente óseo de fractura tipo IV deSalter y Harris que genera varo de tobillo. Correcciónmediante osteotomia de apertura progresiva con fijadorexterno.a) Serie radiológica de la corrección progresiva.b) Resultado radiológico final a los 12 meses de lacorrección.c) Aspecto clínico del tobillo antes y 1 año después de laoperación.

a

b

c


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Cualquier ortopeda infantil debe sabercómo reconocer los malos tratos, seanintencionados o no, entre todos los niñosque se ven a diario en las áreas de urgenciasde un hospital.También debe saber recono-cer y distinguir las anomalías esqueléticasque aparecen en enfermedades generales delas lesiones tardías como consecuencia demalos tratos. El ortopeda debe tomar lasmedidas necesarias de acuerdo con la legis-lación vigente de su país para evitar cual-quier reincidencia de malos tratos.

GENERALIDADESEl primer trabajo publicado sobre los

malos tratos probablemente corresponda almédico forense Ambroise Tardieu en 1860,pero su publicación fue completamenteignorada durante un siglo. Caffey en 1946presentó algunos casos de fracturas demiembros asociadas a hematoma subduralsupuestamente como resultado de maltrato. Silverman describió los típicos cam-bios radiológicos de las lesiones esqueléticasen 1953 y dio su nombre a este síndrome.En 1962, Kempe asoció estas lesionesesqueléticas con otras formas de trauma y

lo llamó «Síndrome del niño apaleado omaltratado». Posteriormente, se han publi-cado muchos estudios acerca de este sín-drome que se ha convertido en una plagaterrorífica en países desarrollados. La inci-dencia de malos tratos en USA es muy alta,afectando a 4,9 niños por 1.000 de los cua-les 1/1.000 morirán; desde 1980 a 1986 losmalos tratos se incrementaron un 66%. EnFrancia y Alemania, en número de muertospor malos tratos es de aproximadamente600-1.000 por año y su frecuencia se vaincrementando cada año. El ortopedainfantil trata, generalmente, el 30-40% delos casos; por lo que su responsabilidad enreconocer los casos es crucial, ya que un25% de estos niños no son detectados en laprimera consulta y serán nuevamente mal-tratados muriendo el 5% de ellos. Estoremarca lo importante que es el educar atodos los profesionales que se encuentranen primera línea en las áreas de urgencias,especialistas de urgencias, pediatras, ortope-das los cuales deben detectar un niño mal-tratado entre todos los niños que ven a dia-rio. Los perpetradores de abusos pueden serpadres, padrastros, hermanos mayores, can-

129

Sindrome del niño maltratado

10C. Pouliquen, Ch. Glorion, Ph. Henman. G. FinidoriHôpital des Enfants-MaladesParís, Francia.


guros, y, en general, cualquier persona queesté al cuidado de un niño. Estos malos tra-tos en teoría no solamente incluyen el mal-trato físico, sexual o emocional, sino quetambién la simple negligencia tambiéndebe considerarse. El maltrato físico abarcaun espectro de lesiones que van desde eltortazo al mordisco además de la torturaintencional y el asesinato.

POBLACIÓN DE RIESGOLas condiciones sociales son cruciales.

Los niños que viven con padres separadosson víctimas más frecuentemente de malostratos que los que viven en familias estables.La miseria, el desempleo, abuso de drogas yel alcoholismo aumentan el riesgo (Tabla1). También es conocido que padres quemaltratan a sus hijos, en su infancia tambiénfueron maltratados ellos mismos. Uno nodebería olvidar la frecuencia con la queestos niños son erróneamente tratados desus lesiones sin otro cuidado, en vez de dar-

les protección en sus propias casas o en ins-tituciones de acogida a menores.

TIPOS DE LESIONES A. Las lesiones cutáneas son a veces

poco severas aunque pueden alcanzar el ojo(Fig. 1) y permiten realizar un diagnostico

130

C. Pouliquen, Ch. Glorion, Ph. Henman, G. Finidori

Figura 1. Lesiones cutáneas. a) Magulladuras y marcasde estrangulación. b) Hematoma peri-orbitario. c)Tirones de pelos.

a

b

c

Tabla 1

Niños en riesgo

Menores de 3 años

Primogénito

Prematuro

Hijastros

Niños con deficiencias

Hijos no deseados

Rockwood, 1996


rápido en algunos casos. Las marcas dehematomas y quemaduras reflejan el instru-mento empleado para infligir la lesión:cuchillos, dientes, un cinturón o látigo, untenedor, etc. Áreas lisas y calvas con mecho-nes por repetidas lesiones son lesionescaracterísticas.Marcas por quemaduras pue-den estar presentes hasta en un 20% deniños con malos tratos, tanto eléctricascomo térmicas (cigarrillos), y a veces ocul-tas en áreas cubiertas por ropa. Las quema-duras por inmersión en agua caliente selocalizan en zonas en las que el niño nopuede protegerse (glúteos, pies) y no afectaa las zonas que pueden protegerse median-te una triple flexión de los miembros infe-riores (región inguinal, hueco poplíteo).Esta distribución de las zonas escaldadas esmuy típica. Marcas cutáneas en nalgas,

espalda o próximas a los genitales debenhacernos sospechar de abuso sexual adicio-nal (Tabla 2).

B. Las lesiones esqueléticas son las mástípicas y frecuentes. Las fracturas fisarias(FF) (Fig. 2), presentes en la mayoría de loscasos, sugieren el diagnóstico de síndromedel niño maltratado (SNM).

Tres cuartas partes de los niños con sos-pecha de haber sufrido malos tratos, valora-dos en el Hospital de Niños Enfermos deParís presentaban al menos una lesiónesquelética; 30 pacientes tenían 102 fractu-ras fisarias, lo que supone una media de 2,9lesiones esqueléticas por niño (intervalo 1-17).

En la serie de King y cols. se diagnosti-caron 429 fracturas en 189 niños (media2,4). Es interesante reseñar la localización

131

CAPÍTULO 10: Síndrome del niño maltratado

Tabla 2. LESIONES CUTÁNEAS. CAUSAS Y FRECUENCIA

Número Localización anatómica

Partes blandas 37

Hematomas 21 Cualquier sitioLesiones oculares 2Mordeduras 1 ExtremidadesArañazos 2 TroncoQuemaduras 11

Cigarrillos 2 Tronco y extremidadesEscaldaduras 6 Manos y piesQuemaduras por inmersión en agua 3 Glúteos y extremidades inferiores

Galleno el Oppenheim. Clin Ortop 1982;162:11-19.


132


Tabla 3. LOCALIZACIÓN Y FRECUENCIA DE LAS FRACTURAS

Hueso Nº de fracturas % fracturas Nº pacientes % pacientes

Húmero 85 20 71 38Tibia 78 18 50 26Fémur 76 18 66 35Radio 37 9 31 16Cráneo 36 8 36 19Columna 35 8 36 19Costillas 34 8 34 18Cúbito 30 7 25 13Peroné 18 4 15 8

Según King y cols. J Pediatr Orthop 1988;8:585

Figura 2. Lesiones óseas. a) Grandes calcificaciones que evocan una carencia vitamínica. b) Lesiones diafisarias y fisa-rias muy típicas en el mismo niño. c) Fracturas craneales con ensanchamiento de las suturas. d) Fracturas costales.

a

b

c d


de estas lesiones (Tabla 3), dado que algunasde ellas son típicas del SNM.

En todas las series, las fracturas de húme-ro, fémur y tibia son las más frecuentes. Porel contrario, menos frecuentes son las frac-turas costales, y sin embargo son citadascomo lesiones típicas del niño maltratado.Las fracturas diafisarias son más frecuentesque las metafisarias o fisarias, en contra de lopublicado en algunos trabajos, que resaltanla frecuencia de estas últimas lesiones. Sinembargo, hay características de las lesionesesqueléticas que pueden sugerir SNM: seasocian con frecuencia a lesiones cutáneas,son múltiples y típicamente afectan a huesoslargos, costillas, clavícula y cráneo.

FRACTURAS DE LAS EXTREMIDADESComo se ha mencionado previamente,

las fracturas diafisarias son más frecuentes.Algunos cambios radiográficos son típicos:

a)Esquina metafisaria, en ocasiones aso-ciada a la impactación de la diáfisis enla metáfisis, que aparece expandida;existe una intensa osificación periósti-ca asociada.

b)Irregularidad de la metáfisis, cuyoslímites se desdibujan.

c)Osificación perióstica intensa entorno a la diáfisis, debido a un granhematoma subperióstico (Fig. 2a).

d)Consolidación viciosa en rotación oangulación, debido a fracturas que nohan sido tratadas.

e)Signos compatibles con deficiencia devitamina C o D y retraso en la madu-ración de las epífisis.

FRACTURAS DE CRÁNEOLas incidencia de fracturas de cráneo es

entre 14 y 20% en estas series. En ocasio-nes, el ensanchamiento de las líneas desutura craneales sugieren un hematomasubdural (Fig. 2c). La mejor exploracióncomplementaria inicial para detectar lesio-nes cerebrales es la TC, mejor que la RM.

FRACTURAS DE LA COLUMNAPueden pasar desapercibidas a menos

que la radiología sea valorada detenidamen-te. El tipo de fractura vertebral más fre-cuente es el de fractura-aplastamientocomo resultado de un violento movimien-to de flexión del tronco. Habitualmente selocalizan en las áreas de mayor movilidad de

133


Figura 3. Mecanismo de lesión torácica y craneal en unniño maltratado. Tomado de Rockwood, 1996.


la columna: cervical, cérvico-torácica (Fig.3) y tóraco-lumbar. Han sido publicadaslocalizaciones menos frecuentes, como elpedículo de C2 o luxación C1-C2 en unode nuestros casos. Debemos insistir en quelas fracturas fisarias tipo I de Salter y Harrisde la columna infantil no se pueden reco-nocer en una radiografía simple de colum-na cuando no está desplazada, por lo que laRM está indicada en estos casos.

FRACTURAS COSTALESSon lesiones típicas del SNM cuando

son de localización posterior, múltiples ycuando su aspecto sugiere que se han pro-ducido en fechas distintas. Son la conse-cuencia de una fuerza de compresión sobre

la frágil pared torácica infantil. Estas lesio-nes deben de ser diagnosticadas de formasistemática, dado que constituyen unaprueba de malos tratos. En estos casos eltórax y el cráneo pueden ser lesionados deforma simultánea. Sin embargo, las fracturascostales no son fácilmente diagnosticadasmediante radiología simple, y la gammagra-fía puede ser muy útil en estos casos.

LESIONES FACIALESSon lesiones frecuentes y, con frecuen-

cia, son de poca importancia.Traumatismosnasales repetidos pueden provocar lisis delsepto nasal, que es muy difícil de recons-truir (Fig. 4). Las lesiones oculares, como lahemorragia de retina, pueden ser graves. La

134


Tabla 4. CLAVES PARA EL CORRECTO DIAGNÓSTICO

Partes blandas

Variedad de lesiones (cara, tronco, nalgas)Lesiones térmicasPatrones de lesiones regularmente distribuidos (marcas de arañazos, quemaduras por

radiadores)Marcas por cuerdasQuemaduras de cigarrillos

Lesiones esqueléticas

Fractura en «asa de cubo» o «esquina metafisaria»Fracturas craneales, vertebrales o costalesFracturas recientes bilateralesCallo hipertróficoFracturas en diversos estadios de consolidaciónFracturas de extremidades inferiores en niños que aún no caminanLesiones multifocales

Según Galleno y Oppenheim. Clin Orthop 1982;162:11-19.


exploración del fondo de ojo es esencialpara detectar lesiones que forman parte delSNM. La mayoría de las fracturas dentalesson el resultado de un impacto con unobjeto duro, y pueden producirse en cual-quier parte desde el borde gingival hasta elvértice de la raíz.Todas estas fracturas debende ser visualizadas con radiografías dentalesy remitidas al especialista correspondiente.LESIONES TÓRACO-ABDOMINALES

Pueden ser lesiones aisladas o asociadasa lesiones esqueléticas. Los órganos lesiona-dos con mayor frecuencia son el hígado, elintestino delgado, el riñón y el intestinogrueso. Son raras las lesiones del bazo, pán-creas, mesenterio y estómago. En casos detraumatismo torácico en los que hay unhemotórax se debe excluir la posibilidad defractura de una vértebra dorsal.

SIGNOS DE ALERTAAunque los signos de alerta de SNM han

sido descritos hace muchos años, su clasifica-ción ha mejorado gracias a grandes series:

• La atmósfera en la que se desarrolla laconsulta puede ser peculiar: los padres

o cuidadores no explican adecuada-mente cómo se ha producido lalesión, tendiendo a minimizarla.

• Existe un retraso inapropiado entre elmomento de la lesión y la consulta.

• La relación entre el niño y sus padresaparece como incierta o distante. Elniño puede manifestarse como aton-tado, frecuentemente demasiado tran-quilo, con poca respuesta emocional odemasiada madurez para su edad.

• El entorno social es muy variable. Losmalos tratos ocurren en todos los gru-pos socioeconómicos. El especialistano debe de descartar el SNM anteuna pareja que parece normal, bienarreglada y especialmente educada, niante un niño que es respetuoso consus padres.

• Son numerosas las lesiones que sugie-ren malos tratos. Es su asociación loque es significativo, más que el núme-ro o severidad de las mismas (Tabla 4).

• Fracturas en distintos estadios en elmismo niño, algunas recientes y otrasya consolidadas. El diagnóstico post-

135


Tabla 5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Hallazgos Otros diagnósticos

Hematomas Hemofilia, hemopatíaCicatrices Ehler Danlos, esclerodermiaHiperostosis cortical Osteomielitis, miositisCambios epifisarios Displasias óseas, raquitismoCambios metafisarios Displasias óseasFracturas múltiples Osteogénesis imperfectaFracturas costales o craneales Lesión accidental


mortem puede ser complementadopor el estudio histológico de las metá-fisis, demostrando la presencia en lametáfisis de condrocitos hipertróficos,que justifica la existencia de fracturasantiguas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALNumerosos autores mencionan la difi-

cultad del diagnóstico. El hecho de que unniño sea remitido al Servicio de Urgenciascon varias heridas y una fractura, no nece-sariamente significa que se trata de un niñomaltratado. Diversas patologías que puedensimular un SNM deben ser conocidas:

• La osteomielitis, que puede cursar conhinchazón, fatiga, osificación periósti-ca y localización múltiple, puedesimular un SNM. El diagnóstico y tra-

tamiento de la infección es una prio-ridad. La miositis puede tambiénsimular un maltrato cuando hay unamarcada hiperostosis en la corticalósea.

• La deficiencia vitamínica, especialmen-te de vitamina C y D deben de serdescartadas. Estas deficiencias puedenser observadas en las mismas condi-ciones que el síndrome de Silverman(SNM), y puede ser el resultado depobreza familiar más que de negligen-cia intencionada.

• La osteogénesis imperfecta puede simu-lar un SNM al presentarse con múlti-ples fracturas, pero el aspecto radioló-gico es muy diferente.Se debe de investigar en los antece-dentes familiares, escleras azules y la

136


Figura 4. Lesiones faciales. a) Fractura nasal. b) Lisis deltabique nasal.


presencia de huesos wormianos en elcráneo.

• Insensibilidad congénita al dolor es undiagnóstico diferencial difícil, dadoque los cambios radiológicos sonsimilares a los del SNM, con múltiplesfracturas e intensa osificación metafi-saria. El mismo problema diferencialpuede encontrarse en niños que aúnno caminan, que están inmovilizadospor otras causas, dado que puedensufrir fracturas repetidas debido aporosis o negligencia.

• Los cambios radiológicos de algunasdisplasias epifisarias y metafisarias sonsimilares a los del traumatismo epifisa-rio, pero son más simétricos e impli-can a un mayor número de epífisis.

• La hemofilia y otros defectos de coagu-lación son otras causas que puedensimular malos tratos por la presenciade múltiples hematomas en la prime-ra exploración.

• El Síndrome de Ehler-Danlos y laesclerodermia cursan con cicatricesnumerosas y extensas, que puedensugerir lesión intencionada.

Todas estas enfermedades deben de serdescartadas antes de ninguna decisión ofi-cial o judicial (Tabla 5). Existen otrasmuchas situaciones que pueden tambiénexplicar los síntomas (carencias, malnutri-ción, déficit mental o físico, etc.).

CIRUJANO ORTOPÉDICO PEDIÁTRICO YLEGISLACIÓN

No describiremos los tratamientos quepueden ser encontrados en otros capítulos

de este libro. Sólo daremos algunas observa-ciones respecto al papel del cirujano orto-pédico en el supuesto caso de malos tratosinfantiles. Cada país tiene su propia legisla-ción, que es imposible resumir en estetexto.

«In 1989, the United Nations GeneralAssembly adopted the Convention on theRights of the Child. It proposes to enforceexisting international law on children andto establish new minimal standards for sur-vival, health, and education, as well as expli-cit protection against physical and mentalabuse, neglect, and sexual exploitation.Thiscodification recognises the particular vul-nerability of children and society's respon-sibility to protect, nurture, and acknowled-ge the basic human rights of our young.

The Convention not only acknowled-ges the rights of children, but for countrieswho ratify this treaty, the Convention onthe Rights of the Child becomes bindinglaw. Child advocates in ratifying nations cancite this document as legal precedent toensure basic services for children.

This Convention acknowledges chil-dren's welfare in terms of international jus-tice rather than charity» (Ludwig S. yKornberg A. E.).

En cualquier país desarrollado, un médi-co que detecta o sospecha un SNM, cual-quiera que sea el tipo de maltrato, físico opsicológico, debe apartar al niño para evitarla recurrencia del abuso o cualquier riesgoañadido. Debe hacerlo de acuerdo con lalegislación de su país, que debe de conocerperfectamente. Debe hacerlo también sien-do conocedor de los «derechos del niño»,

137



los «derechos de los padres» y los «derechosde la familia». Este doctor no puede decidirnada individualmente. Por el contrario,debe de compartir esta dura decisión conotros miembros del equipo, pediatras, psicó-logos, asistentes sociales y representantes dela institución. Cuando el peligro es inme-diato, se debe de decidir el retirar al niño desus cuidadores habituales y mantenerlo enuna institución que le cuide hasta la deci-sión judicial. Cuando el peligro es menosinminente, es mejor investigar más para evi-tar cualquier diagnóstico erróneo.

Se debe de recordar que en esta mate-ria, el objetivo del equipo médico es la pre-vención de cualquier recurrencia del mal-trato, incluso antes que el castigo de los cul-pables.

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138



139

Fracturas obstétricas

11La denominación traumatismos del

parto se emplea para designar los traumatis-mos, evitables o no, que se producen duran-te el nacimiento del niño.Algunas personaspueden interpretar la expresión traumatis-mos del parto como indicativa de lesionesque se producen por descuido o falta depericia del Médico, sin embargo es impor-tante aclarar que en ocasiones estos trauma-tismos son inevitables y necesarios paraobtener al producto. El proceso del partoaun bajo las más favorables y controladascircunstancias es potencialmente un even-to traumático para el niño.

Los factores de riesgo para traumatismoobstétrico son los siguientes:

1. Primiparidad.2. Parto prolongado o extremadamen-

te rápido.3. Presentación anormal.4. Baja estatura materna.5. Interrupción del descenso del feto

en posición transversal.6. Oligohidramnios.7. Recién nacido prematuro.8. Recién nacido con cabeza grande.

9. Recién nacido con peso elevadopara su edad gestacional.

10.Desproporción céfalo-pélvica.11.Utilización inadecuada de fórceps,

tracción, compresión o manipula-ción manual.

El traumatismo obstétrico puede abar-can una amplia variedad de lesiones,Ehkenfest los clasificó de la siguientemanera:

1. Caput sucedaneum.2. Cefalohematoma.3. Lesiones de la piel cabelluda.4. Fractura de los huesos craneanos.5. Lesiones intracraneanas.6. Lesiones y/o fractura de la columna

vertebral.7. Parálisis facial.8. Lesiones de la cara.9. Lesiones de los ojos.10.Lesiones del oído.11.Lesiones del cuello.12.Lesiones del esternocleidomastoi-

deo.13.Fractura de la clavícula.14.Lesiones del plexo braquial.

F. Haces1, M. Martínez2

1. Hospital Shriners para Niños, México2. Hospital American British Cowdray, México.


140


15.Lesiones de las extremidades supe-riores.

16.Lesiones del tórax.17.Lesiones del abdomen.18.Lesiones de las extremidades infe-

riores.La frecuencia de trauma obstétrico es de

aproximadamente 1% incluyendo cualquiertipo de las lesiones enumeradas. Las lesionesmencionadas son de interés especial para elobstetra, neurólogo, pediatra, radiólogo ycirujano ortopedista, a este último le corres-ponde conocer ampliamente las lesiones delsistema musculoesquelético y del plexo bra-quial.

Las lesiones esqueléticas, en orden defrecuencia decreciente, son: fracturas de cla-vícula, de la diáfisis humeral, de la diáfisisfemoral, lesión fisaria humeral proximal ydistal y lesión fisaria femoral proximal y dis-tal. Las fracturas en un punto distal al codoy la rodilla son raras, de hecho, la fractura dela tibia en un neonato casi siempre es pato-lógica y hay que descartar la pseudoartrosiscongénita de dicho hueso. Si se adviertenmúltiples fracturas se debe sospechar osteo-génesis imperfecta o artrogriposis múltiplecongénita.

FRACTURAS DE LA CLAVÍCULALa clavícula es el hueso que con más

frecuencia se fractura durante el parto, es enextremo vulnerable cuando existe dificul-tad en liberar el hombro retenido y en oca-siones es fracturado intencionalmente paralograr esta liberación. El mayor peso delrecién nacido acompañado del mayor diá-metro biacromial aumenta proporcional-

mente la posibilidad de esta lesión. Lassituaciones que con mayor frecuencia pro-ducen esta fractura son:

a) La acción del obstetra al hacer trac-ción sobre la cabeza o sobre el hom-bro al intentar el descenso del brazoelevado.

b) La extracción del hombro en diáme-tro oblicuo.

c) La maniobra violenta de Kristeller alencontrar el hombro detrás delpubis.

d) La presión perpendicular respecto aleje longitudinal del hueso al intro-

Figura 1. Fractura de clavícula.


141

CAPÍTULO 11: Fracturas obstétricas

ducir la mano el obstetra para bajarel hombro posterior elevado; y

e) En los partos de nalgas o en las ver-siones internas con cabeza última alhacer presión los dedos del obstetrasobre la clavícula para desprender lacabeza.

En la literatura no hay unanimidad conrespecto a la frecuencia de esta fractura, hayreportes desde 0.2 a 6.6 por 1000 de reciénnacidos vivos. Comúnmente la fractura escompleta, unilateral y se encuentra cabalga-da (Fig. 1).

Clínicamente es característica la inmo-vilidad o la limitación de los movimientosactivos del brazo del lado afectado, pudien-do existir crepitación al presionar sobre laclavícula del lado afectado, con dolor a lapalpación. El reflejo de Moro puede estarausente y existe espasmo del músculo ester-nocleidomastoideo con desaparición de ladepresión supraclavicular. En las fracturasen tallo verde puede no haber limitación delos movimientos y estar presente el reflejode Moro.

La fractura de húmero o la parálisis delplexo braquial pueden ser la causa de lalimitación de los movimientos de la extre-midad torácica y la ausencia del reflejo deMoro del lado afectado.A veces, la fracturade la clavícula se diagnostica erróneamentecomo tortícolis congénita de tipo muscular.Se debe realizar el diagnóstico diferencialcon pseudoartrosis congénita de la clavícu-la, lesiones del plexo braquial y procesosinfecciosos alrededor del hombro. En oca-siones la fractura de clavícula puede coexis-tir con lesión del plexo braquial.

El tratamiento de esta fractura es siem-pre ortopédico y consiste en inmovilizar elbrazo y hombro del lado afectado durante1 semana, incluso sin tratamiento dichasfracturas consolidan siempre.. Se produciráun callo prominente al cabo de una sema-na, que puede ser el primer dato de unafractura insospechada. El pronóstico deestas fracturas es excelente.

FRACTURAS DE LOS HUESOS DE LASEXTREMIDADES

Son poco frecuentes, se ha calculadouna frecuencia de 0.02% en recién nacidosvivos. La frecuencia de estas fracturasaumenta al 17% en pacientes con mielome-ningocele torácico o lumbar alto con con-tracturas.

Los huesos largos de las extremidades sefracturan cuando existe dificultad para eldescenso de las extremidades extendidas enel canal de parto. Los factores de riesgo paraestas fracturas son: maniobras obstétricasintempestivas en el 75% de los casos,maniobras intempestivas en las cesáreas enun 35%, parto prolongado en un 33% yprematurez en un 25%. La curación es rápi-da debido a la velocidad con que se formacallo y raramente queda una deformidadpermanente.

Fracturas de húmeroLa fractura de la diáfisis humeral suele

producirse en su tercio medio, es transver-sal u oblicua y angulada en sentido lateral,por la acción del deltoides. A menudo seacompaña de parálisis del nervio radial, quepor lo general se recupera totalmente de 6


142


a 8 semanas. El mecanismo de producciónes la tracción del brazo extendido en la pre-sentación de nalgas o la tracción axilar paradesencajar el miembro retenido o impacta-do en las presentaciones cefálicas a todo locuál se suma el factor causal de la presióndirecta sobre la diáfisis humeral.

Cuando la fractura es completa seacompaña de cabalgamiento de los frag-mentos. Existe inmovilidad de esta parte dela extremidad o en su totalidad, con defor-midad o angulación en el brazo y reflejo deMoro ausente en el lado afectado. La radio-grafía confirma el tipo y desplazamiento delos fragmentos óseos..

El tratamiento es siempre conservadorinmovilizando el brazo en ángulo rectopegado al tórax con interposición de unmaterial blando entre ambos durante 2semanas. A pesar del cabalgamiento o la

angulación de los fragmentos, no es necesa-rio realizar una reducción, el simple con-tacto de los fragmentos dará lugar a la con-solidación y el proceso de remodelacióncorregirá gradualmente la angulación conel crecimiento.

Fracturas de fémurSon fracturas poco frecuentes y en un

75% se producen en presentación de nalgas.El mecanismo de producción consiste entraccionar la pierna cuando la nalga estáparcialmente atrapada en la pelvis o cuandoel recién nacido es sostenido con fuerza poruna de sus extremidades inferiores duranteel parto de hombros como si se tratara deuna palanca. Por lo común surgen en el ter-cio medio de la diáfisis y son transversas.Sin embargo, a veces se localizan en laregión metafisaria distal del fémur.

Clínicamente presentan dolor, tumefac-ción local y angulación del muslo afectado.La radiografía demuestra fácilmente la frac-tura y su posible desplazamiento (Fig.2).

Figura 2. Fractura de fémur.

Figura 3. Tracción de Bryant.


143


El tratamiento se puede realizar contracción de Bryant (Fig. 3), reducción ycolocación de yeso tipo Callot con flexióny abducción de las caderas o recientemen-te se ha descrito el uso del arnés de Pavlikpara el tratamiento de estas fracturas. Por logeneral estas fracturas consolidan con uncallo exuberante en un lapso de 3 semanas.

No se requiere una reducción perfectade la fractura, la remodelación puedecorregir angulaciones de hasta 30° o cabal-gamientos de hasta 2 cm, sólo se sugiere nopermitir rotaciones alineando simétrica-mente las extremidades pélvicas durante eltratamiento. El pronóstico de estas lesioneses bueno.

DESPRENDIMIENTOS EPIFISARIOSSe trata de lesiones fisarias tipo I y II de

Salter y Harris ocasionadas por fuerzasextrínsecas intensas aplicadas cerca de lasarticulaciones del hombro, codo, cadera orodilla que producen un deslizamiento dela epífisis sobre la metáfisis a través de laplaca de crecimiento.

Húmero proximalLa separación de la epífisis humeral pro-

ximal se produce fundamentalmente en laspresentaciones podálicas durante el des-prendimiento del hombro, sobre todo sihay elevación de los brazos.

Como el núcleo cartilaginoso proximaldel húmero no es visible radiográficamenteen el momento del nacimiento, se podráconfundir con una luxación traumática delhombro, que es extremadamente rara, unaparálisis de Erb o artritis séptica del hom-

bro, siendo muy útil la ultrasonografía oartrografía para el diagnóstico diferencial.

Clínicamente el recién nacido presentadolor a la palpación, tumefacción, inmovi-lidad del brazo y en ocasiones crepitaciónósea. Se trata fácilmente con tracción y unvendaje elástico suave a través del tóraxsujetando el brazo durante 2 semanas. Elpronóstico es excelente.

Húmero distalEl desplazamiento de la epífisis humeral

distal en el neonato es muy raro, general-mente se presenta en partos con presenta-ción de nalgas y distocia de hombros. Elcodo afectado se encuentra inmóvil, gene-ralmente en flexión, tumefacto y con crepi-tación a la flexo-extensión. El epicóndilo, laepitróclea y el olécranon guardan una rela-ción normal, hecho que hace la diferenciaentre esta entidad y la luxación del codo.

Es difícil el diagnóstico radiográficoporque la epífisis humeral distal es total-mente cartilaginosa. En la proyección late-ral, hay desplazamiento posterior del extre-mo proximal del radio y cubito con respec-to al eje longitudinal del húmero; en la pro-yección anteroposterior, hay disminucióndel espacio articular del codo comparadocon el contralateral (Fig. 4 y 5).

El tratamiento consiste en tracciónsuave, pronación del antebrazo y flexión delcodo de 90°, se inmoviliza el codo con unaférula braquipalmar durante 2 semanas.Cuando se retrasa el diagnóstico hasta laaparición del callo de la fractura ya no estáindicada la manipulación e inmovilizacióndel codo.


144


Se han reportado como secuelas de estalesión limitación para la flexión del codo ydeformidad en varo o valgo (Fig. 6).

Fémur proximalLa separación traumática de la epífisis

femoral proximal es una lesión rara y amenudo se le confunde con displasia deldesarrollo de la cadera. El mecanismo delesión es por hiperextensión, abducción yrotación externa de la cadera.

Clínicamente el recién nacido adoptauna posición en abducción de las caderas,con flexión de la rodilla y rotación externade la extremidad afectada. Se puede palpar

crepitación al mover la cadera, con dolor ala palpación y se observa acortamiento dela extremidad afectada.

Radiográficamente aún no observamosel núcleo de osificación de la cabeza femo-ral, por lo cuál se puede confundir estalesión con displasia del desarrollo de lacadera al observar el extremo proximal dela diáfisis femoral desplazado proximal ylateralmente, sin embargo a la exploraciónencontraremos abducción dolorosa de lacadera con lesión traumática. Otro diagnós-tico diferencial es la artritis séptica neonatalcon tumefacción e inflamación de la cade-ra y desplazamiento lateral de la metáfisis en

Figura 4. Radiografia anteroposterior de codo con epifi-siolistesis humeral distal.

Figura 5. Radiografía oblicua de codo con epifisiolistesishumeral distal.


145


las radiografías, sin embargo en la epifisioli-sis traumática no hay signos de infección yla sintomatología aparece inmediatamentedespués del nacimiento.

Se puede utilizar la artrografía paracorroborar el diagnóstico.

El tratamiento consiste en reducción einmovilización con la cadera en abducción,flexión parcial y rotación interna en unaespica durante 2 a 3 semanas. Se han repor-tado casos de coxa vara permanente enlesiones no tratadas oportunamente, no sehan reportado casos de necrosis avascular.

Fémur distalEstá lesión es de un diagnóstico más

sencillo, porque podemos observar elnúcleo de osificación femoral distal desde elnacimiento. Se trata de una lesión fisariatipo I de Salter y Harris que no compro-mete el crecimiento ulterior del fémur dis-tal. Casi siempre el desplazamiento de laepífisis es posterior y se forma un gran calloperióstico alrededor de la lesión, que puedeser el primer dato encontrado en estospacientes dado que en ocasiones no se sos-pecha este diagnóstico y la lesión pasa desa-percibida.

Se debe realizar el diagnóstico diferen-cial con lesiones congénitas o infecciosas dela rodilla. El tratamiento consiste en reduc-ción mediante tracción y desplazamientoanterior de la epífisis teniendo siempre cui-dado con los vasos poplíteos e inmovilizan-do la rodilla en discreta flexión durante 2semanas.A pesar de persistir un leve despla-zamiento epifisario este se remodelará conel crecimiento. Es preferible no utilizar la

tracción de Bryant, por el peligro posiblede comprimir los vasos poplíteos o produ-cir isquemia del pie.

LESIONES DE LAS ARTICULACIONESSon muy raras como entidades aisladas y

también pueden presentarse acompañandomuchas veces a fracturas. En ocasiones sediagnostican por exclusión al no encontrarotras lesiones, tal como ocurre en las luxa-ciones del hombro que pueden confundir-se con parálisis braquial o fracturas dehúmero.

Una lesión de origen traumático obsté-trico es la de la cabeza del radio, que dalugar a una posición en aducción y rotacióninterna del hombro, con el codo en flexión

Figura 6. Codo valgo postraumático.


146


y pronación del antebrazo y disminucióndel reflejo de Moro. Clínicamente en algu-nos casos se puede palpar en el codo undesplazamiento lateral y posterior de lacabeza del radio. Se reduce por maniobrasde pronación y extensión e inmovilizacióndurante 2 semanas.

Puede producirse luxación del maxilarinferior al hacer tracción con el dedo den-tro de la boca, sin embargo esta lesión sueleresolverse espontáneamente.

PARÁLISIS DEL PLEXO BRAQUIALLa parálisis del plexo braquial es, de

todos los traumatismos obstétricos, el másimportante, por su frecuencia y secuelas. Seproduce por tracción sobre las fibras delplexo cervical con alargamiento (reversible)o arrancamiento (irreversible) de las mis-mas, producidas por maniobras bruscas enel momento del parto.

La lesión del plexo braquial puede darorigen a parálisis del brazo asociada o no aparálisis del antebrazo o de la mano. Se hareportado una frecuencia de 0.5 a 1.2 por1000 recién nacidos vivos y constituye el6.1 al 9% de los traumatismos obstétricos.

Las maniobras en el momento de laextracción del niño que pueden producirlesiones sobre el plexo braquial son en lapresentación cefálica la tracción lateralsobre la cabeza y el cuello sin liberar elhombro, y en la presentación podálica latracción por maniobra de Mauriceau conextracción difícil de la cabeza.

Por la disposición anatómica del plexobraquial se lesionarán más fácilmente lasraíces superiores. Según el nivel de afecta-

ción y el grado de lesión, las parálisis bra-quiales se clasifican en:

1. Erb-Duchenne o radicular superior.Son el 90% de las parálisis y se pro-ducen por lesión de las raíces C5 yC6 y en ocasiones C7. Siempre estánafectados los músculos deltoides,bíceps, braquial anterior, supraespi-noso y supinador largo. A veces seafectan el pectoral mayor, dorsalancho, serrato mayor, redondomayor e infraespinoso y muy rara-mente el tríceps.

2. Dejerine-Klumpke o radicular infe-rior. Oscilan entre el 2 y el 3%. Seproduce por una lesión de las raícesC7, C8 y D1, afectando los nervioscubital, mediano y radial, que danlugar a una parálisis de los músculosflexores del antebrazo, muñeca ymano.

3. Total con afección de todo el plexo.La deformidad de la extremidad supe-

rior afectada se debe a la contractura de losmúsculos que han conservado la funciónantagonista de los afectados y con el tiem-po a retracciones o relajaciones articularescon atrofia ósea.

La actitud típica de la extremidad torá-cica afectada es con el brazo péndulo, elhombro en rotación interna, el codo enextensión, el antebrazo en pronación y losdedos de la mano flexionados. El reflejo deMoro se encuentra ausente y puede haberdisminución en la sensibilidad en la parteexterna del brazo. La parálisis es flácida, conhipotonía y arreflexia. La capacidad deprensión de la mano está conservada a


147


menos que esté lesionada la porción infe-rior del plexo braquial y constituye unsigno de buen pronóstico.

A veces se acompañan de lesiones delnervio facial o del nervio hipogloso.

La evolución, el tratamiento y las secue-las de estas lesiones son un tema muyamplio de tratar y que están más allá delobjetivo de este trabajo.

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149

Fracturas ocultas

12C. F. MoseleyShriners Hospital for Children,Los Angeles, California, EE. UU.

PRINCIPIOS GENERALES

Problema anatómico• En niños, la mayoría de lo que va a ser

hueso es cartílago.• Las fracturas pueden ocurrir predomi-

nantemente o completamente a travésde la porción cartilaginosa del hueso.

Problema clínico• Estas fracturas pueden ser invisibles en

las radiografías de rutina y puedenpasar desapercibidas.

• Los fragmentos intra-articulares pue-den contener muy poca cantidad dehueso y no ser visibles a rayos X.

• Las fracturas epifisarias pueden, poreste motivo, parecer luxaciones.

• Las fracturas de cóndilos humeralespueden parecer fracturas de epicóndi-lo o epitróclea.

• Las fracturas de cóndilos pueden pare-cer lesiones de Salter-Harris tipo II.

Localizaciones más frecuentes • Fracturas osteocondrales de la cadera.• Fracturas osteocondrales de la rodilla.

• Fracturas de la paleta humeral.

Solución • Alto índice de sospecha ante un codo

hinchado con radiografías normales.• Definir con precisión la naturaleza de

la lesión.- Radiografías en cada codo hincha-

do.- Artrografía en todos los niños

menores de 3 años, y en muchos demenos de 6 años.

• No tratar ninguna fractura en base aun diagnóstico de presunción. Noasumir el riesgo.

LESIONES ESPECÍFICAS

Cadera• La luxación traumática de la cadera en la

infancia, por lo general, se reduce deforma cerrada.- Los márgenes son cartilaginosos y

blandos.- Pueden desprenderse fragmentos

osteocondrales del reborde aceta-bular.


• La reducción no concéntrica de la caderaluxada (Fig. 1).- Traduce la presencia de un frag-

mento cartilaginoso.- Debemos asegurarnos realizando

una artrografía o, mejor aún, unaTAC-Artrografía.

- Los cuerpos libres en la articula-ción deben ser extraídos.

Rodilla• Fractura osteocondral de la rótula tras

luxación.- Por lo general, tiene una porción

ósea pero si el haz de rayos -X nocoge la porción más larga del frag-mento, puede no verse.

- Los fragmentos grandes pueden serfijados quirúrgicamente, pero elíndice de unión no es alto.

• Fractura osteocondral del cóndilo femoral(Fig. 2).- Puede asociarse también a luxación

de rótula.- El cartílago articular puede despe-

garse como una cáscara de naranja,sin componente óseo.

- Hay que sospecharla cuando haygotas de grasa en la artrocentesis.

- El fragmento puede ser repuesto sies grande y se localiza en una zonaimportante (de carga).

Codo• Luxación aparente.

- Las fracturas epifisarias tipo I o II(desprendimientos) de la extremidaddistal del húmero parecen auténticas

150

C. F. Moseley

b

c

a

*

Figura 1. a) Reducción excéntrica tras luxación traumá-tica de cadera izda. en una niña de 7 a. b) Aspecto ochoaños después, sin tratamiento. La cúpula del acetábulose ha remodelado ajustándose a la cabeza subluxada y,ahora, se puede apreciar que un fragmento intraarticularocupa el espacio articular medial. c) Una TAC mostran-do el fragmento osificado intraarticular.(*)


luxaciones de codo en niños peque-ños en los que aún no son visibles loscentros de osificación.

- La fractura epifisaria es más fre-cuente que la luxación en los pri-meros años de vida.

- La artrografía nos saca de dudas(Fig. 3).

- El contraste dibujará la porción dis-tal del húmero, y proximal del radioy cúbito.

- Fracturas epifisarias o a través de lafisis se hacen evidentes.

• Fracturas condíleas desapercibidas (TipoIV).- La parte epifisaria de la fractura

puede ser completamente cartilagi-nosa y,por tanto, no visible a losrayos X.

- El fragmento óseo metafisariopuede ser solamente una escamaósea y tan delgado que sea difícil suvisualización radiológica.

- Es fácil que pase desapercibido enmenores de 3 años.

- Prestar atención ante un codo hin-chado con radiología normal.

- La sospecha clínica debe tenerse encuenta.

- La naturaleza exacta de la fracturala define la artrografía

• Fracturas aparentes de epicóndilo/epitró-clea (Fig. 4).- Una epitróclea desplazada puede ser

un hallazgo radiológico solamente.- El epicóndilo/epitróclea puede

estar dentro de un gran fragmentoinvisible de cóndilo.

151

CAPÍTULO 12: Fracturas ocultas

Figura 2. Fragmento osteocondral. Este fragmento osteo-condral se avulsionó del cóndilo femoral cuando elpaciente jugaba a fútbol. La elegante estructura del cartí-lago articular puede apreciarse con fibras orientadas cir-cunferencialmente en la capa superficial y radialmente enla capa más profunda. Este fragmento contiene muy pocohueso y era invisible en radiografías convencionales.

Figura 3. Fractura tipo I (Salter/Harris) del húmero distal.En esta artrografía se ven resaltados los componentescartilaginosos del codo que no son visibles en Rx con-vencionales. En este caso el olécranon y la cabeza radialquedan dibujados periféricamente y no se aprecia frac-tura cruzando la epífisis humeral distal. Sin embargo, elcontraste dibuja tenuemente la fisis humeral distaldemostrando la existencia de una fractura tipo I de Saltery Harris humeral distal.


- Incluso aun estando presente elnúcleo de osificación del capite-llum la fractura no pasa a través deél. La radiología puede mostrarsolamente un sutil cambio en laforma o un mínimo desplaza-miento.

- Siempre que el epicóndilo/epitró-clea esté desplazado y el centro deosificación no sea visible en sulocalización normal, sospechar unfractura de cóndilo.

- La definición de la lesión la da laartrografía.

• Fractura aparente de cóndilo.- Es muy característica la aparición

de una escama de hueso metafisa-rio.

- Teóricamente podría correspondera una fractura tipo II de S-H, queno afecta la articulación, no requi-riendo una reducción abierta.

- Casi siempre es una fractura decóndilo que requiere reducciónabierta.

- Una escama o cascarilla metafisariaósea es indicación suficiente parauna anestesia general y artrografía.

• Artrografía de codo.- Puede ser realizada por el cirujano

previa a la reducción.- No se pierde tiempo, tal como

sucede con la RM o TAC.- La técnica es muy sencilla: se pasa

una aguja desde externo-anterior ala cabeza radial con el codo en fle-xión.

152

C. F. Moseley

Figura 4. Fractura del cóndilo medial del codo. a) Estaniña de 6 años sufrió una lesión en su codo presentandodolor e inflamación. La única anormalidad visible en Rxfue un desplazamiento difícilmente apreciable del centrode osificación del cóndilo medial. Esta lesión pudo habersido interpretada como una fractura avulsión de epicón-dilo medial (epitróclea). b) Al hacer una artrografía sepudo observar que el centro de osificación mencionadoera en realidad parte de un fragmento cartilaginoso gran-de como resultado de una fractura del cóndilo humeralmedial. Las consideraciones terapéuticas de este tipo defractura varían ostensiblemente con respecto a las queharíamos en una fractura epicondílea medial.

a

b


RESUMENLas lesiones fisarias y epifisarias requie-

ren que estemos seguros de su naturalezaantes de iniciar un tratamiento ya que, enesas localizaciones, no son infrecuentes las«sorpresas diagnósticas».

BIBLIOGRAFÍA1. Richards BS. Orthopedic Knowledge Update.

Pediatrics. Chicago, American Academy of

Orthopedic Surgery, 1996.

153

CAPÍTULO 12: Fracturas ocultas


155

Fracturas patológicas

13A. CatterallRoyal National Orthopaedic HospitalLondres, Reino Unido.

INTRODUCCIÓNLas fracturas patológicas en los niños,

frecuentemente, presentan problemas, tantopara el diagnóstico como para el tratamien-to. La fractura, a menudo, presenta por ellamisma unos síntomas que van a enmascararla patología base, aunque en algunos casoshabrá síntomas prodrómicos, en concretoen los miembros inferiores, como son eldolor y la cojera. El problema, por tanto, esreconocer, en primer lugar, que la fracturaes patológica y en segundo lugar, cuál es elproblema que subyace y que origina laanormalidad. El tratamiento debe estardirigido, tanto a la curación de la fractura,como a la condición que subyace si esposible.

DEFINICIÓN Se define como toda fractura que ocu-

rre como resultado de una fuerza aparente-mente normal aplicada a un hueso debilita-do localmente o de forma generalizada.

Lesión local en hueso normalEn estos casos la lesión (Tabla 1) es, gene-

ralmente, localizada pero puede ser multifo-

cal como sucede en la Encondromatosis yGranuloma Eosinófilo. Los ejemplos máscomunes son el Quiste Óseo Esencial,Quiste Óseo Aneurismático y el Fibroma noOsificante (Fig. 1).

Los tumores malignos en ocasionesdebutarán con una fractura, pero pueden serseparados de este grupo por el tamaño de lahinchazón y de la lesión con aparienciaagresiva en las radiografías (Fig. 2).

Fragilidad ósea anormalLas dos causas más frecuentes (Tabla 2)

son la Osteogénesis Imperfecta (Fig. 3) y la

Tabla 1LESIÓN LOCAL EN HUESO NORMAL

Lesiones Benignas

• Quiste óseo esencial• Quiste óseo aneurismático• Fibroma no osificante • Granuloma eosinófilo• Encondromatosis o discondroplasia

Lesiones Malignas

• Osteosarcoma • Sarcoma de Ewing


Displasia Fibrosa. Sin embargo, fracturasasociadas a osteomielitis y formación desecuestros son relativamente comunes enpaíses donde hay una elevada incidencia deinfecciones óseas. La pseudoartrosis congé-nita de la tibia presenta un problema espe-cial, en concreto en el manejo de la fractu-ra donde una discreta angulación anterola-teral de la tibia en el niño evoluciona haciala fractura con consecuencias frecuente-mente desastrosas (Fig. 4).

156

A. Catterall

Figura 1. Fractura patológica metafisaria distal de tibia sobre Fibrona no Osificante en varón de 13 años.

Figura 2. Varón de 10 años de edad. Sarcoma de Ewinga nivel de 1/3 proximal de fémur que presenta fracturapatológica.

a b


Fracturas asociadas a enfermedadneurológica

Muchos niños con Parálisis Cerebral,mielomeningocele (Fig. 5) o miopatíascongénitas tienen una condición asociada,osteoporosis, y, por lo tanto, los hacen sus-ceptibles a sufrir fracturas. En la parálisiscerebral, debido al imbalace muscular yespasmo muscular, es importante considerarla estabilización precoz de la fractura. Eltratamiento conservador en estos casos

157

CAPÍTULO 13: Fracturas patológicas

Figura 3. Fémur curvo con fractura transversal a niveldel 1/3 distal en paciente con osteogénesis imperfecta.

Figura 4. Pseudoartrosis congénita de tibia en niño de 3años de edad.

Tabla 2FRAGILIDAD ÓSEA

Causas generales

• Osteogénesis imperfecta

• Displasia fibrosa

Causas locales

• Fracturas en tallo verde en hueso osteo-

porótico

• Infección ósea con secuestro

• Pseudoartrosis congénita de tibia


debe ser considerado como una experien-cia penosa para el paciente y su familia,aconsejándose el tratamiento quirúrgico.También se han observado fracturas enpaciente con articulaciones neuropáticas, enconcreto en la indiferencia congénita aldolor. Las neuropatías sensitivas y motorashereditarias tienen un trastorno asociadodel tacto y la propiocepción en alrededorun 50% de los casos y, por lo tanto, puedendesarrollar una articulación de Charcot.Estas articulaciones suelen evolucionarhacia la rigidez, bien sea por la propia dege-

neración articular o por intervencionesmúltiples a las que se les someten.

158

A. Catterall

Tabla 3FRACTURAS DE ESTRÉS

• Fractura de estrés de la tibia• Espondilolisis de L5

(Gimnastas, esquí acuático)• Fracturas de estrés de cuello femoral

(Bailarines/as de ballet)• Fracturas de estrés de los metatarsianos

(Futbolistas)

a b

Figura 4. a) Fractura diafisaria espiroidea en niño diagnosticado de mielomeningocele. b) Síntesis elástica intrame-dular.


Fracturas de estrés (Fig. 6)En estos niños (Tabla 3) el hueso es nor-

mal, pero las fuerzas que se aplican sonrepetitivas y anormales. Las fracturas deestrés, en concreto de la tibia y de la parsinter-articularis de L-5 se ven con frecuen-cia asociadas con entrenamientos mal plan-teados y, tanto en deportes como gimnasiatras entrenamientos extenuantes en indivi-duos en crecimiento. Otro ejemplo de estegrupo es la complicación de lesiones noaccidentales, en donde una fuerza anormales aplicada respectivamente al hueso de un

niño hasta provocar fracturas y lesiones delcartílago de crecimiento. Esto puede suce-der a menudo y de forma secuencial en eltiempo y, por lo tanto, no ser resultado deun episodio traumático aislado.

TRATAMIENTOHay tres fases en el manejo de los niños

con fracturas patológicas. Lo primero esreconocer que la fractura es patológica. Losegundo es diagnosticar la enfermedad debase. La tercera fase es el tratamiento, quedebe estar, en primer lugar, dirigido a lacuración de la fractura y en segundo lugar,a tratar la patología subyacente y las com-plicaciones que la fractura pueda haberinducido. El reconocer que la fractura hasido patológica, supone al clínico la periciapara detectar que la fractura no guarda pro-porción con el traumatismo observado. Unejemplo es que un niño presente una frac-tura de cuello femoral por una caída casualcuando corría. Una fractura de este tiporequiere a esta edad un traumatismo de altaenergía. Cuando esto no sucede, puede serque el traumatismo haya sido inapropiada-mente descrito o que el hueso presente unadebilidad estructural que lo hace vulnerableante una fuerza biomecánica normal. Sedebe recordar que a la hora de hacer eldiagnóstico diferencial debemos tener encuenta la Osteogénesis Imperfecta, que fre-cuentemente se confunde con Síndromedel Niño Maltratado y lesiones no acciden-tales.Ambas condiciones pueden ocurrir enel mismo individuo, pero mientras la clási-ca fractura de la Osteogénesis Imperfecta estransversa con deformidad angular, el trau-

159


Figura 6. Fractura de estrés diafisaria del tercer metatar-siano mostrando la característica reacción perióstica, 6semanas después de la lesión.


matismo no accidental provoca una fractu-ra espiroidea u oblicua corta. Una es elresultado de una fuerza angulante y la otrael resultado de una lesión rotacional. Unasituación similar sucede en las fracturas deestrés de la tibia en niños que hacen muchodeporte, fácilmente confundida, especial-mente en la gammagrafía e incluso en labiopsia si se llegara a practicar, con tumoresmalignos. En la mayoría de los casos, unasradiografías de buena calidad junto con lagammagrafía y la TAC, establecerán el diag-nóstico permitiendo la recomendación deltratamiento adecuado.

Con respecto al tratamiento de estasfracturas debe aceptarse que, excepto en loscasos de tumores malignos, la gran mayoríade las fracturas curarán con tratamientoconservador simple, aunque la lesión localpuede por sí misma requerir tratamientoinmediato o tardío. Hay evidencias parasugerir que un quiste óseo esencial quepresenta una fractura se rellena antes si seinyectan inmediatamente esteroides comotratamiento primario, que si la inyección serealiza de forma diferida meses después.

Sin embargo, hay una serie de puntosgenerales que se pueden tener presentes enel manejo de estos niños desafortunados.

• Cuando se considere la fijación inter-na, el empleo de sistemas intramedu-lares son generalmente, más efectivosque la placa y tornillos. La colocaciónde una placa atornillada provoca unestrés localizado, y, aunque pueda esta-bilizar la fractura, puede aparecer nue-vas fracturas a través del orificio deltornillo proximal o distal de la placa.

Los sistemas intramedulares, sinembargo, estabilizan el hueso propor-cionando no sólo una buena alinea-ción y consolidación de la fractura,sino que protege al hueso a largoplazo. Buenos ejemplos de aplicacio-nes intramedulares son las osteotomí-as múltiples y enclavijamiento enniños con Osteogénesis Imperfecta yla corrección de las deformidades conclavos intramedulares en la displasiafibrosa. El mensaje que queremos trans-mitir es que en estos casos es mucho másfácil corregir y mantener una deformidadmoderada que tiende a progresar, que corre-gir completamente una deformidad o malaalineación muy acusada.

• El hueso patológico que consolidacon deformidad, frecuentemente sevuelve a romper. Se sabe desde hacetiempo que la consolidación de lapseudoartrosis de la tibia se puedeconseguir mediante el empleo decampos magnéticos o más recientepor medio del sistema de Ilizarov. Sinembargo, si persiste la deformidad larefractura es fácil que ocurra a medioo largo plazo. Lo mismo sucede en laosteogénesis imperfecta donde unadeformidad residual es habitualmenteprogresiva e incluso puede deformarlos sistemas intramedulares. El mensajeaquí sería que el hueso recto con un clavointramedular en su interior frecuentementeva mejor a largo plazo.

• Frecuentemente no se diagnosticananomalías neurológicas ocultas cuan-do hay una fractura patológica asocia-

160

A. Catterall


da a una indiferencia congénita aldolor. Muchos casos de articulacionesde Charcot están ocultos durantemeses antes que la enfermedad subya-cente sea diagnosticada. La osteoporo-sis de la parálisis cerebral no es infre-cuente que se asocie con una fracturay espasmo muscular, el cual provocano solamente un dolor inaceptable alpaciente, sino que también deformi-dad angular difícil de mantener pormedio de métodos conservadores. Laestabilización quirúrgica, por tanto, esimportante en el manejo primario deestas fracturas (Fig. 5).

• El quiste óseo esencial frecuentemen-te continúa creciendo pudiendo pro-vocar una fractura mientras el quistepermanezca en contacto con la placade crecimiento. Cuando el quiste sesepara de dicho cartílago de creci-miento, las corticales comienzan aengrosarse, y aunque la cavidad quísti-ca persista no suelen producirse frac-turas. El manejo de estos niños puedeser muy conservador.

• En las fracturas de estrés, el problemaprimario es el reconocimiento delproblema que está oculto y la preven-ción de las recaídas por medio de pro-tocolos de entrenamiento adecuadosque no provoquen fuerzas anormales,especialmente durante las fases de cre-cimiento rápido. Las lesiones no acci-dentales deben ser reconocidas e ins-taurar rápidamente los procedimien-tos de protección al menor.

RESUMENLas fracturas patológicas, aunque son

raras presentan al médico muchos proble-mas de reconocimiento, diagnóstico y trata-miento. Cuando es posible, el diagnósticodebe realizarse precozmente y si se reco-mienda el tratamiento quirúrgico, la mejoropción suele ser el enclavado intramedularque permite además corregir las deformi-dades existentes.

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161



163

Fracturas abiertas

14F. García GüemesHospital General YagüeBurgos.

INTRODUCCIÓNFracturas abiertas son aquellas en las

cuales existe comunicación del foco defractura con el exterior.También debemosconsiderar como abiertas aquellas fracturascon gran lesión de partes blandas (Lesionespor aplastamiento) en las cuales al principiono existe solución de continuidad en la pielpero secundariamente puede haber exposi-ción del foco de fractura por necrosis de lapiel.

La infección, retraso de consolidación ypseudartrosis, limitaciones funcionales eincluso amputación son complicacionesque afectan de un modo especial a estasfracturas, en las cuales no solo existe lalesión ósea, sino que nos encontramos fre-cuentemente con lesiones de otros elemen-tos nobles que plantean problemas sobre suresolución inmediata y su cobertura cutá-nea.

El pronóstico e índice de complicacio-nes viene determinado en mayor medidapor la afectación de los tejidos blandos quepor las características de la fractura.

Aparte de los problemas médicos queeste tipo de fracturas presentan, también

suponen una importante alteración de lasactividades propias de la infancia. En lasfracturas abiertas de tibia se pierden unamedia de 4 meses de colegio y el 33% delos niños deben repetir curso.

Gran parte de los principios generalesutilizados en el tratamiento de las fracturasabiertas en el adulto, son extrapolables alniño. No obstante, la edad, la mayor elasti-cidad ósea, la capacidad de remodelación ycrecimiento, un perióstio más grueso soncaracterísticas de la infancia que condicio-nan algunas diferencias de comportamientode estas lesiones respecto al adulto.

Las fracturas abiertas se producen en uncontexto de traumatismo de alta energía,especialmente accidentes de tráfico ydeportes de velocidad, siendo frecuente laexistencia de lesiones asociadas que puedencondicionar el pronóstico vital o funcionaldel paciente en mayor medida que el tipode fractura.

EPIDEMIOLOGÍANo hay muchos estudios epidemiológi-

cos sobre la frecuencia de fracturas abiertasen niños.


En general, se considera que la inciden-cia de fracturas abiertas de los huesos largoses inferior que en el adulto, si bien la manoy el pie parecen afectarse con mayor fre-cuencia en el niño (Tabla 1).

Cheng y Shen (1993) y Mann yRajmaira (1990) tras estudiar series ampliasde fracturas en el niño, encontraron que el2,2% corresponden a fracturas abiertas,señalando la rareza de las lesiones fisariasabiertas que solo aparecían en el 0,3% delos casos. También se aprecia mayor inci-dencia de fracturas abiertas en los niños queen las niñas.

Las falanges de las manos y los pies y ladiáfisis tibial son las zonas más comúnmen-te afectadas.

ETIOLOGÍAAl igual que en el adulto, este tipo de

fracturas suelen aparecer en un contexto detraumatismo de alta energía : Acc. de tráfi-co, deportes de velocidad.

La causa más frecuente en este grupo deedad, es el atropello de un peatón por unautomóvil. En la revisión efectuada porKreder (1995) el 46% de los casos fuerondebidos a atropellos, el 32 % lo fueron por

164

F. García Güemes

Figura 1. Fracturas abiertas tipo I en fémur y tibia contra laterales. a) Fractura tibial izquierda. b) Fractura femoralderecha. c) Situación clínica tras la reducción y fijación con fijadores externos Orthofix ® en ambos segmentos.

a

c

b


accidentes de bicicleta o ciclomotor. Otrosmecanismos como son las lesiones produci-das por armas de fuego y por máquinascortacesped tienen poca incidencia ennuestro medio aunque son un grupo cre-ciente en otros países. (Tabla 2).

En dicha situación son frecuentes laexistencia de lesiones asociadas, en ocasio-

nes menos llamativas para la exploracióninicial que la fractura abierta pero que pue-den poner en peligro la vida del accidenta-do. En algunas series la tasa de lesiones aso-ciadas alcanza el 75%. Siempre se debe rea-lizar una exploración completa del lesiona-do, antes de centrarse en el tratamiento dele fractura abierta, descartando la existenciade lesiones viscerales o traumatismos crane-oencefálicos. La mayoría de los casos fatalesestán en relación con la existencia de trau-matismos torácicos o abdominales.

CLASIFICACIÓNEn los niños, normalmente, se emplea la

misma clasificación que en los adultos.Los sistemas de clasificación de las frac-

turas abiertas son un tema relativamentereciente. Hasta los años sesenta las fracturasse clasificaban simplemente como abiertaso cerradas, aunque algunos autores (Ellis1958, Nicoll 1964) ya señalaban la relaciónentre la lesión de las partes blandas y el pro-nóstico de la fractura.

Cauchoix (1965) estableció una clasifi-cación basada en el tamaño de la herida.Distinguía tres tipos. El tipo 1 se trataba defracturas con heridas puntiformes y escasalesión de las partes blandas. En el tipo 2existía riesgo de necrosis de la piel y en eltipo 3 existía pérdida de sustancia.

Esta clasificación y algunas otras que sedesarrollaron más tarde fueron precursorasde la clasificación de Gustilo y Andersonpublicada en 1976 y posteriormente com-pletada por el mismo autor en 1984.

Dicha clasificación tiene en cuenta eltamaño de la herida, la lesión de las partes

165

CAPÍTULO 14: Fracturas abiertas

Tabla 1INCIDENCIA DE FRACTURAS ABIERTAS

EN EL ADULTO Y EL NIÑO

Fractura Adulto (%) Niño (%)

Diáfisis humeral 5,7 0,4Diáfisis antebrazo 9,3 5,5Mano 4,2 7,8Diáfisis femoral 12,1 2,4Diáfisis tibial 21,6 8,1Pie 3,1 5,1

Tomado de J. E. Robb (1996)

Tabla 2ETIOLOGÍA DE FRACTURAS ABIERTAS DE

FEMUR Y DE TIBIA EN LA INFANCIA

Causa Casos (%)

Atropello 78 46,7Acc. moto o bici 46 27,5Acc. de coche 15 9Acc. deportivo 9 5,3Arma de fuego 5 3Cortacésped 4 2,3Acc. deportivo 10 6

Tomado de Cramner (1992), Blasier (1996). Buckley

(1990) y Kreder (1995) sobre 167 casos.


blandas, el grado de contaminación y laexistencia de lesiones vasculares.

Tipo I (Fig 1): fractura abierta con heri-da menor de 1cm y escasa o nula contami-nación.

Tipo II (Fig 2): fractura abierta con heri-da mayor de 1 cm. con contaminaciónmoderada.

Tipo III A: fractura abierta con heridanormalmente amplia con intensa lesión departes blandas. El hueso mantiene una ade-cuada cobertura periostica y de tejidosblandos. Las fracturas abiertas debidas atraumatismo de alta energía aunque pre-senten una herida de pequeño tamañodeben considerarse en esta categoría debi-do a la extensa lesión de partes blandas sub-yacentes.

Tipo III B: fractura abierta con heridanormalmente amplia, contaminada, con

pérdida de tejidos blandos y despegamientoperióstico importante.

Tipo III C (Fig 3): fractura abierta conherida normalmente amplia y lesión vascu-lar que requiere cirugía reparadora.

Esta subdivisión de las fracturas tipo IIIse encuentra justificada por su diferentepronóstico e índice de complicaciones.

Gustilo (1984) entre las Fracturas tipoIII encuentra Infecciones de la herida en el4% de las Tipo IIIA, 52% tipo IIIB y 42%Tipo IIIC. En tanto que las tasas de ampu-tación fueron 0%, 16% y 42% respectiva-mente.

Un error común en el manejo de estaclasificación es su uso teniendo en cuentafundamentalmente la longitud de la heridacutánea.

Tiene mayor importancia la lesión de laspartes blandas subyacentes. Pueden existirfracturas con una herida de pequeño tama-ño pero con una gran afectación de partesblandas (p.e.: Lesiones por aplastamiento)que deben incluirse en el tipo III. Esta cla-sificación es de manejo sencillo y resulta unbuen indicador del pronóstico e índice decomplicaciones en las fracturas abiertas.(Tabla 3).

DIAGNÓSTICOEl diagnóstico se basa en la exploración

clínica y la radiología convencional, siendoraro tener que recurrir a pruebas comple-mentarias más sofisticadas. (Fig. 4).

A los signos clásicos de toda fractura seañade la existencia de una herida en la pielmás o menos extensa. Normalmente laherida se sitúa en la proximidad del foco de

166

F. García Güemes

Figura 2. a) Fractura abierta tipo II de metatarsianosmediales de pie derecho tras atropello. b) Situación traslimpieza y desbridamiento de la herida y fijación exter-na de fractura tibial concomitante.

a

b


fractura pero en ocasiones puede estarsituado a cierta distancia.

También debemos considerar comofracturas abiertas aquellas fracturas produci-das por aplastamiento o tracción que seasocian con importante lesión de partesblandas, aunque inicialmente no se apreciesolución de continuidad de la piel.

La radiología nos informa del tipo defractura, fundamental para la elección deltratamiento adecuado de la misma. Unimportante desplazamiento de los extremosóseos o la existencia de una fractura con-minuta o segmentaria indican un mecanis-mo de alta energía con importante lesiónde partes blandas.

Debemos poner especial atención en labúsqueda de cuerpos extraños que se hayanpodido introducir tras el traumatismo, paraproceder a su extracción durante el desbri-damiento. Una excepción es cuando lalesión está producida por un arma de fuego,

con múltiples fragmentos de metralla operdigones, en esta situación el intento deextraer todos los fragmentos de proyectil operdigones ocasionaría un alto daño tisularen tejidos relativamente sanos y por ellodebe evitarse.

La presencia de aire en la radiología ini-cial es debido a la introducción del mismoa través de la herida. Si el aire aparece pos-teriormente debemos pensar en la posibili-dad de infección por anaerobios.

TRATAMIENTOLos principios básicos del tratamiento

de las fracturas abiertas en el niño, no difie-ren en gran medida de los métodos emple-ados en el adulto, en especial en lo que serefiere al cuidado de las partes blandas. Enel tratamiento de la fractura hay un uso másfrecuente de la inmovilización con escayo-la como tratamiento ortopédico y la fija-ción externa como tratamiento quirúrgico,

167


Tabla 3INCIDENCIA DE ALGUNAS COMPLICACIONES DE FRACTURAS ABIERTAS DE LOS

HUESOS LARGOS EN LA INFANCIA

Grado de Gustilo S. C.* Infección Retardo consolidación Casos

P. B. ** Ostm. ***

I 0 1 0 3 33

II 5 1 0 4 48

IIIA 1 3 3 6 24

IIIB 0 4 2 6 18

IIIC 0 2 4 2 13

*S. C.: Síndrome Compartimental. **P. B.: Partes blandas. ***Ostm.: Osteomielitis.

Tomado de Buckley (1990), Cramer (1992) y Kreder (1995).


con menos presencia del enclavado endo-medular del que podemos encontrar en eladulto.

Inicialmente la primera consideracióndel tratamiento debe ir dirigida al estadogeneral del lesionado, buscando la posibleexistencia de lesiones asociadas neurológi-cas o viscerales especialmente. Durante esteperiodo la herida se tapará con gasas estéri-les tras un lavado de la misma, inmovilizan-do la fractura con una férula provisional einiciando el tratamiento antibiótico intra-venoso.

Una vez estabilizado el estado generaldel paciente procederemos al tratamientoespecífico de la fractura que incluirá:Antibioterapia, tratamiento de las partesblandas y estabilización de la fractura.

AntibioterapiaDebe ser sistemática, intravenosa e ini-

ciarse precozmente mientras se completan

el resto de los estudios radiológicos y analí-ticos. La antibioterapia debe considerarseuna medida terapeútica, no profiláctica.

Los gérmenes más frecuentementeencontrados en las fracturas abiertas, tanto ala llegada al hospital como cuando se presen-ta una infección, son los Gram positivos en el70% de los casos, especialmente Staphylococcusaureus. Los Gram negativos representan el30% encontrándose fundamentalmentePseudomonas, E. Coli y Klebsiela.

La pauta más comúnmente utilizadaincluye una cefalosporina. Preferimos unacefalosporina de primera generación por subuen comportamiento frente a los Grampositivos (Cefazolina 75mg/Kg/ día) a la quese asocia un aminoglucósido (5mg/Kg/día).Recientes estudios avalan que la dosis únicadiaria de Gentamicina es tan eficaz como lasdosis divididas y presenta menor toxicidad.El periodo mínimo de tratamiento se estimaentre 48-72 horas si bien debe mantenersesiempre que se realicen procedimientos qui-rúrgicos sobre la herida. Algunos autoresutilizan la cefalosporina aislada, añadiendoel aminoglucósido solo en caso de granafectación de partes blandas (Tipo II y III deGustilo).

En aquellos casos en que exista grancontaminación por tierra o, la fractura seproduzca en un contexto agrícola o gana-dero, existe un riesgo más elevado de infec-ción por anaerobios y se añadirá penicilinaa dosis elevadas (10-20 millones de unida-des día).

La utilidad de la toma de cultivo antes ydespués del desbridamiento de la herida noestá del todo determinada. Patzakis y

168

F. García Güemes

Figura 3. Fractura abierta tipo III de fémur derecho enniño de 11 a.


Peletier encuentran una relación clara entrelos gérmenes hallados en dichos cultivos ylos aparecidos en casos de infección. Noobstante, Chapman y más recientementeLee no encuentran utilidad en la realizaciónde tales cultivos.

TRATAMIENTO DE LAS PARTES BLANDASLa irrigación y el desbridamiento de la

herida es un factor fundamental para evitarla infección y en ningún caso puede sersustituido por la antibioterapia solamente.

El tratamiento se inicia con una limpie-za externa y un lavado copioso de la heri-da con suero salino. La función fundamen-tal del lavado es mecánica con arrastre decuerpos extraños y tejidos desvitalizados.No obstante algunos autores aconsejan aña-dir antibióticos al líquido de lavado.

Aunque se admite, de un modo general,que el desbridamiento y la limpieza debenser precoces, algunos estudios no apreciandiferencias en la tasa de infección entreaquellos casos en que la cirugía se realizóantes de las seis horas o cuando se realizóentre las seis y 24 horas tras el traumatismo.

Si es posible, antes de iniciar el desbri-damiento colocamos un manguito deisquemia en la raíz del miembro, pero sinsubir la presión, por si es necesario un con-trol temporal de la hemorragia.

Creemos que de este modo se distin-guen mejor los tejidos desvitalizados.

El desbridamiento y la revisión debenincluir todos los planos, hasta el foco defractura. Esto puede exigir una ampliaciónde la herida cutánea. Sisk considera quecuando la herida es de pequeño tamaño,

menos de la mitad del diámetro del huesofracturado, no es obligatorio revisar el focode fractura.

Se extirparán todos los tejidos que con-sideremos desvitalizados, lo cual no siemprees fácil de determinar en el momento ini-cial. A nivel muscular, el color, el sangradoy la contractilidad al corte son signos fiablesde viabilidad. Los fragmentos óseos desvita-lizados, sin inserciones, deben ser elimina-dos asumiendo el riesgo de que aparezca undéficit de sustancia que requiera ulterior-mente algún procedimiento quirúrgico.

Las fracturas con importantes lesionesde partes blandas requerirán con frecuenciadesbridamientos repetidos a las 48-72horas. En estos casos el tratamiento antibió-tico debe prolongarse al menos 48 horastras el último desbridamiento.

El cierre de la herida continua siendotema de controversia. Existen firmes parti-darios del cierre diferido en todos los casos.No obstante en aquellos casos en que elcierre se puede realizar sin tensión ni espa-cios muertos, no han transcurrido más de 8horas desde el traumatismo, no hay eviden-cia de contaminación y la limpieza sea ade-cuada, se puede realizar el cierre primariode la herida dejando generalmente algúnsistema de drenaje. Se trata fundamental-mente de fracturas tipo I y II con escasalesión de partes blandas.

En las fracturas tipo III, el mayor gradode contaminación, la pérdida tejidos y ladificultad para reconocer inicialmentetodos los tejidos desvitalizados, desaconse-jan o impiden la realización de un cierreprimario de la herida, debiéndose realizar,

169



generalmente, desbridamientos repetidospasados 2 ó 3 días.

Tras la realización del tratamiento de laspartes blandas, debemos evitar que quedenexpuestos el foco de fractura, vasos, nervioso tendones, si no es posible, su coberturaadecuada con la piel, se puede desplazarlocalmente los vientres musculares vecinos.No obstante, las técnicas de cobertura queprecisen de una disección amplia no debenrealizarse en el tratamiento inicial.

ESTABILIZACIÓN DE LA FRACTURAEl método elegido para estabilizar la

fractura debe permitir un control fácil delas lesiones de las partes blandas. Las fractu-ras estables de tibia y de antebrazo, con fre-cuencia podremos mantenerlas con venda-je escayolado, realizando una ventana en lazona de la herida. No obstante, si la lesión

de partes blandas es extensa, es más reco-mendable la estabilización quirúrgica paraconseguir un mejor control de las heridasya que la realización de amplias ventanas enel vendaje escayolado puede hacerle perderparte de su función estabilizadora.

En las fracturas que afectan al fémur o alhúmero y en pacientes politraumatizados laestabilización de la fractura por métodosortopédicos es más dificultosa, recomen-dando la estabilización quirúrgica.

La fijación externa encuentra una de susindicaciones básicas en el tratamiento de lasfracturas abiertas siendo para muchos auto-res el método más adecuado de estabilizar-las. El uso de fijadores monolaterales ymenos rígidos que los modelos precedentesha hecho disminuir el índice de complica-ciones, especialmente el retardo de consoli-dación y la intolerancia de las agujas o tor-

170

F. García Güemes

Figura 4. La clínica y la radiología, con frecuencia basta para hacer una valoración adecuada de una fractura abierta.


nillos. Entre las ventajas de la fijación exter-na, podemos señalar :

• Estabiliza la fractura sin añadir mate-rial extraño al foco.

• Permite un adecuado control de laspartes blandas y la realización de pro-cedimientos quirúrgicos si es necesa-rio.

• La técnica de colocación y retirada delmismo es sencilla y poco traumáticapara una extremidad ya severamentelesionada.

• Buena tolerancia con bajo índice decomplicaciones.

El enclavado endomedular, es amplia-mente utilizado en el tratamiento de lasfracturas tipo I y II de Gustilo en el adulto.No obstante, se trata de una cirugía másagresiva que coloca material extraño a niveldel foco y que en el niño puede lesionar loscartílagos misarios, por lo que su utilizacióndebería restringirse a los adolescentes pró-ximos a la madurez esquelética.

El enclavijado endomedular elástico,menos agresivo en su colocación y que res-

peta los cartílagos fisarios puede tener indi-caciones más amplias en el niño, habiéndo-se utilizado en las fracturas tipo I y II conbuenos resultados. Creemos que resultaespecialmente útil en las fracturas de húme-ro y antebrazo que no pueden ser tratadasortopédicamente.

Las fracturas que afectan a los huesos dela mano o el pie y las fracturas epifisariaspueden estabilizarse adecuadamente conagujas de Kirschner o tornillos.

El periodo de consolidación está direc-tamente relacionado con el tipo de fracturasegún la clasificación de Gustilo. (Tabla 4).

COMPLICACIONESAl igual que en el adulto, las complica-

ciones potenciales de este tipo de fracturas,incluyen: La infección, el síndrome com-partimental, la consolidación viciosa, elretraso de consolidación y la pseudartrosis.De modo específico en el niño puedenaparecer posteriormente dismetrías y alte-raciones axiales de los miembros. Song(1996) y Blasier (1996) encuentran una

171


Tabla 4TIEMPO DE CONSOLIDACIÓN (MESES) DE FRACTURAS DIAFISARIAS ABIERTAS DE

MIEMBRO INFERIOR EN NIÑOS

Grado de Gustilo I II III IIIB IIIC

Buckley (1990) 3,6 4,1 4,1 8,7 13,1

Cramer (1992) 3,1 4,8 9,2

Kreder (1995) 3,9 3,77 5,8 10,8 10,4

Levy (1997) 2 2,5 4

Song (1996) 3,5 2,7 5,5


clara relación entre la edad del lesionado yel índice de complicaciones, refiriendo queen pacientes menores de 11-12 años elcurso clínico es más benigno y con menornúmero de complicaciones.

La necesidad de realizar una amputaciónes rara pero no excepcional. Se trata, engeneral, de fracturas tibiales grado III C deGustillo. En la revisión efectuada porKreder (1995) fué necesario amputar 4casos de 6 fracturas tipo III C de Gustilo.Existen escalas para valorar la viabilidad deuna extremidad severamente lesionada.Una de las más conocidas es la MESS(Mangled Extremity Severity Score.Johansen 1990). Se tiene en cuenta la lesiónósea y de partes blandas, la isquemia, el

shock hipovolémico y la edad del paciente(Tabla 5).

Si la puntuación es mayor que 7 puedeser necesaria la amputación. Dicha escalapuede utilizarse de modo orientativo, perodebe ser la valoración del cirujano la quedecida el tratamiento más adecuado.

Durante cierto tiempo se consideró quela existencia de fractura abierta protegíafrente a la aparición de Síndrome compar-timental.Actualmente existe evidencia paraafirmar que esta complicación, aunqueinfrecuente, puede aparecer especialmenteen fracturas de tibia o de antebrazo tipo I yII.

No existen datos fiables de la tasa deinfección tras fractura abierta en la infancia.

172

F. García Güemes

Tabla 5ESCALA MESS PARA VALORACIÓN DE UNA EXTREMIDAD GRAVEMENTE LESIONADA

Puntos

Lesión ósea y tejidos blandosBaja energía (herida incisa, fractura simple) 1Energía media (fractura conminuta, herida contusa) 2Alta energía (aplastamiento, arma de fuego militar) 3Muy alta energía (con gran avulsión de tejidos blandos) 4

Isquemia de la extremidadPulso reducido con perfusión normal 1Sin pulso, parestesias reducción del llenado capital 2Frialdad, parálisis, insensibilidad 3

ShockPresión arterial mayor de 90 mm., Hg. 0Hipotensión transitoria 1Hipotensión persistente 2

Edad (años)Menor de 30 030-50 1Mayor de 50 2


Algunas series dan un índice similar a losadulto, en tanto que otras, encuentran unnivel significativamente inferior en losmenores de 17 años.

La tasa de infección de tejidos blandosllega en algunas series al 25%, en tanto quela osteomielitis afecta entre un 2% y un 5%.El germen más frecuentemente aislado es elStaphylococcus aureus.

Para minimizar el riesgo de infecciónPatzakis, tras estudiar 1104 fracturas abier-tas, recomienda : Administración inmediatade antibióticos de amplio espectro duranteal menos tres días, desbridamiento quirúr-gico precoz, cierre parcial de las lesionestipo I y II y cierre diferido en los tipo IIIde Gustilo.

El retardo de consolidación en las frac-turas diafisarias abiertas de miembros infe-riores afecta al 15%-20% de los casos, sien-do el tipo de fractura y la edad del pacien-te los factores que más influencia tienen ensu aparición, resultando excepcional pordebajo de los 6 años de edad.

Entre el 8%-10% de las fracturas diafisa-rias abiertas de miembros inferiores evolu-cionan a pseudartrosis siendo siempre frac-turas con graves lesiones de partes blandas.

El empleo de proteina morfogenéticahumana en fracturas abiertas de tibia, en adul-tos, parece disminuir el tiempo de consolida-ción y la tasa de infección. No existen datosconcluyentes de su utilidad en la infancia.

La posibilidad de aparición, a largoplazo, de dismetrias o desviaciones axialesde los miembros como consecuencia delpotencial de crecimiento que presentan losniños, no difieren de los que se pueden pre-

sentar tras una fractura cerrada. Un casoespecial es la pérdida de sustancia ósea quepuede existir tras una fractura abierta y querequerirá la realización de un transporte oel aporte de injerto óseo.

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174

F. García Güemes


• • •

PARTE II

EXTREMIDAD SUPERIOR


177

Traumatismos de cintura escapular ymiembro superior

15J. de Pablos1, Gil Albarova2, J. González Herranz3

1.Hospital de Navarra y Hospital San Juan de Dios, Pamplona.2.Hospital Miguel Servet, Zaragoza.3.Hospital N.ª S.ª de Valme, Sevilla.

INTRODUCCIÓNLas fracturas de la extremidad superior

en los niños, sobre todo las más distales(antebrazo, muñeca y mano), llegan a serhasta tres veces más frecuentes que las de laextremidad inferior. De hecho, en largasseries publicadas se ha observado que hasta7 de las 10 fracturas infantiles más frecuen-tes corresponden topográficamente almiembro superior y que aproximadamenteel 50% de las fracturas infantiles correspon-den a antebrazo y mano. Este hecho, juntoa las graves secuelas que se pueden derivarde un diagnóstico tardío o de un trata-miento inadecuado (a veces incluso tras tra-tamientos correctos), hace que debamosconceder una especial importancia a lasfracturas de esta localización. La mayoría deestas fracturas se producen a partir de los 6años de edad y la circunstancia relacionadacon la fractura es, sobre todo, la actividaddeportiva seguida de los juegos al aire libreen la escuela y los accidentes de tráfico. Enlos niños más pequeños, lógicamente, losaccidentes domésticos son la causa más fre-cuente de estas fracturas.

Como prácticamente todas las fracturasen los niños, las localizadas en la extremidadsuperior también presentan una rápidacuración y son raros los problemas de con-solidación (no-unión, retraso de consolida-ción, etc.). Asimismo, se observa un proce-so de remodelación muy activo en las frac-turas mal unidas sobre todo en los niñospequeños y en las regiones cercanas a lasfisis más fértiles. De hecho, es difícil obser-var remodelaciones tan asombrosas y rápi-das como las que se aprecian en las fractu-ras del extremo proximal humeral. El fenó-meno de hipercrecimiento tras la consoli-dación de fracturas de los huesos largos enniños es de menor importancia en la extre-midad superior que en la inferior y, dehecho, en las fracturas de antebrazo es prác-ticamente inexistente. Las rigideces articu-lares son extraordinarias y están en relaciónsobre todo con graves fracturas a nivel delcodo o con tratamientos quirúrgicos agre-sivos en algunas fracturas articulares o cer-canas a articulaciones. Las fracturas del car-tílago de crecimiento pueden conllevar cie-rres fisarios prematuros con sus correspon-


dientes consecuencias (acortamientos y/odeformidades angulares). No obstante, lasrepercusiones funcionales son, en general ycon excepciones como puede ser el cierreprematuro de la fisis cubital distal, de menosimportancia que las que se pueden dar enlas extremidades inferiores sobre todo anivel de la rodilla.

Estos hechos, sobre todo la rápida con-solidación y capacidad de remodelación,hacen que el tratamiento de la mayoría defracturas de las extremidades superiores enlos niños sea conservador.

No obstante, hay ocasiones en que estáindicada la reducción y la fijación de lafractura de modo quirúrgico bien sea per-cutáneamente o mediante cirugía abiertaconvencional. Los métodos de fijación másempleados son las agujas de Kirschner enlas fracturas epífiso-metafisarias y el encla-vado endomedular con varillas elásticas enlas diafisarias. Otros métodos que tambiénse usan aunque en casos más concretos sonla fijación externa y las placas de osteosín-tesis (DCP), ambas para la fijación de frac-turas diafisarias sobre todo. Se use el méto-do que se use, hay que prestar especial aten-ción y cuidado a las posibles lesiones iátri-cas que se pueden generar con el uso deestos medios de osteosíntesis sobre todo laslesiones fisarias y, en los casos de uso devarillas elásticas, infecciones en su trayectosi se dejan expuestas a través de la piel.

En el resto del capítulo trataremos deanalizar los rasgos principales de las fractu-ras infantiles de la cintura escapular y extre-midad superior siguiendo un orden topo-gráfico.

HOMBRO Y BRAZO

Fracturas de la clavículaLa fractura de clavícula en la edad infan-

til es frecuente suponiendo alrededor del10-15 % del total de las fracturas infantiles.Aproximadamente la mitad de las fracturasde clavícula ocurren en niños mayores de10 años, y son más frecuentes en varones.Generalmente, la fractura de clavícula seproduce por un mecanismo indirecto, trasuna caída con apoyo lateral sobre el hom-bro. Este es el mecanismo más habitual enlas fracturas de 1/3 medio. Las fracturas delextremo distal de clavícula suelen producir-se por caídas sobre el hombro, con apoyoproximal. Las fracturas por trauma directoson raras.

Consideración aparte merecen las frac-turas obstétricas de clavícula, con una pre-sentación que oscila entre el 0,3% y 6,3 %de los partos y una mayor relación con altopeso al nacer y partos distócicos, aunquecon una baja incidencia de lesión asociadadel plexo braquial. A la exploración escaracterística la asimetría en el reflejo deMoro. La clavícula puede fracturarse en treszonas: diafisaria, proximal y distal.Fracturas diafisarias

Las fracturas diafisarias se localizangeneralmente en el tercio medio y son, condiferencia, las más frecuentes (más del 90%del total). Este tipo de fractura puede sercompleta pero lo más frecuente es una frac-tura en tallo verde con mayor o menorangulación. En los casos de fractura com-pleta el fragmento proximal se desplazageneralmente hacia arriba por acción del

178



músculo esternocleidomastoideo mientrasque el distal lo hace hacia abajo debido a lacontracción de los músculos pectoral mayory deltoides. A su vez, la contracción delmúsculo subclavio tiende a generar acabal-gamiento de los fragmentos (Fig. 1).

El tratamiento debe ser siempre conser-vador ya que la consolidación es constantey, aunque casi siempre se produce en posi-ción viciosa, también la excelente remode-lación a medio plazo es la regla general. Poreste motivo, la reducción abierta con/sinfijación interna debe ser siempre desacon-sejada. El tratamiento conservador máshabitualmente recomendado es el vendajeen «8» durante 3-4 semanas (Fig. 1). Coneste vendaje, se trata más de inmovilizar quede reducir la fractura y esto debe ser clara-mente explicado a los padres quienes debentener claro que una fractura de clavícula en

un niño puede quedar acabalgada ya que esprácticamente seguro que consolidará yremodelará satisfactoriamente en el cursode los 12-18 meses siguientes a la fractura(Fig. 2), sobre todo en niños menores de 6-8 años.

Para la colocación del vendaje en «8»,que normalmente se hace sin anestesia ocon anestesia local en el foco de fractura, elmédico debe colocarse detrás del niño queestará sentado y con los brazos en alto (enposición de rendido) o en jarras. En elmomento de colocarlo se debe aplicar unapresión en ambos hombros hacia atrás tra-tando de ejercer distracción en el foco defractura. El vendaje en «8» debe ser ajusta-do periódicamente (los familiares puedenhacerlo fácilmente) para mejorar la inmovi-lización y de esa manera disminuir losdolores. Hay que tener cuidado con los

179

CAPÍTULO 15: Traumatismos de cintura escapular y miembro superiorIntroducción

Figura 1. Fractura diafisaria de la clavículaizquierda en un niño de 11 años mostrando eltípico desplazamiento de los fragmentos (a). Eltratamiento más utilizado es el vendaje en «8» (b,b’) con lo que se consigue habitualmente unaconsolidación satisfactoria que suele ser bien visi-ble desde las 2-3 semanas post-fractura (c).

a

b

c

b’


ajustes mencionados ya que si aplicamosdemasiada tensión al vendaje, podemos darlugar a lesiones cutáneas y/o problemasneuro-vasculares por compresión axilar.

El vendaje en «8» es el tratamiento máspopular en las fracturas de 1/3 medio declavícula pero también pueden usarse ven-dajes más sencillos como un simple cabes-trillo en fracturas incompletas (tallo verde)o completas con muy poco desplazamien-to. Estos últimos tratamientos son más con-fortables y conducen a resultados similaresque el vendaje en «8» en los casos mencio-nados. Como decimos, la consolidación seconsigue aproximadamente en 3-4 semanasy ese es el tiempo que debe permanecer elvendaje. La recuperación de la movilidad de

la cintura escapular y hombro se producegeneralmente de modo espontáneo sinnecesitar fisioterapia.Fractura del extremo proximal

Es la localización más rara de las fractu-ras de clavícula (aproximadamente 2% deltotal). Así como en el adulto lo más fre-cuente (dentro de la rareza) es la disloca-ción esterno-clavicular, hasta los 20-25años los desplazamientos claviculares proxi-males suelen ser realmente desprendimien-tos epifisarios (tipos I y II de Salter-Harris)debido a que se trata de la última fisis quese cierra del esqueleto. La sospecha clínicano es difícil ya que hay dolor espontáneo ya la palpación en la unión esterno-clavicu-lar y, sobre todo, protrusión a ese nivelcuando el desplazamiento es anterior odepresión si es posterior. En este últimocaso puede llegar incluso a presentar disneay/o disfagia por compresión de traquea y/oesófago. Actualmente es muy popular con-firmar el diagnóstico de sospecha mediantetécnicas de imagen transversal (TAC) perola radiología convencional usando la pro-yección de Rockwood (45º de inclinacióndel tubo) es más sencilla y casi siempre másque suficiente para llegar al diagnóstico.

Con respecto al tratamiento en las frac-turas con desplazamiento anterior, hay con-troversia sobre si el tratamiento conserva-dor es suficiente o no pero parece haber unacuerdo progresivo en lo referente a la difi-cultad de lograr la reducción mediantemétodos conservadores, y puede conside-rarse la reducción abierta y fijación internacon agujas de Kirschner o simples suturas.A favor del tratamiento conservador en los

180


Figura 2. Fractura de la diáfisis clavicular en un niño de12 años (a). Obsérvese la remodelación a los 20 días (b),3 meses (c) y 30 meses (d) de la fractura.

30 m

3 m

20 d

0

a

b

c

d


desplazamientos anteriores, está la enormecapacidad de remodelación de esta región.Cuando el desplazamiento es posterior lareducción cerrada puede resultar difícil y,sobre todo si hay signos de compresión tra-queo-esofágica, el tratamiento es quirúrgi-co. Rockwood propone la reducción per-cutánea mediante una pinza de campo aso-ciando tracción longitudinal de la extremi-dad, sin utilizar fijación interna. Si se usanagujas de Kirschner como fijación es con-veniente doblar el extremo libre para evitarlas frecuentes migraciones de las mismas aeste nivel.Fracturas y luxaciones del extremo distal

También son raras en los niños aunquemenos que las del extremo proximal. Lamayoría de estos casos presentan fractura(generalmente epifisiolisis I y II) sin luxa-ción ya que queda un minúsculo fragmen-to epifisario clavicular distal adherido a laarticulación acromioclavicular. Este frag-mento es en ocasiones muy difícil de detec-tar por lo que con frecuencia este tipo defracturas son confundidas con luxacionesacromio-claviculares.

En niños pequeños, debe considerarse eltratamiento conservador dada la gran capa-cidad de remodelación en esta zona. Comoen las fracturas proximales, la reducciónconservadora es muy difícil y, dado lo visi-ble de la prominencia que produce a veceseste tipo de lesión, puede ser necesario enniños mayores la reducción quirúrgica yfijación con agujas de Kirschner, guardandolas precauciones mencionadas con respectoa su posible migración, que pueden retirar-se a las 4 semanas de la fractura. En las frac-

turas con poco desplazamiento el trata-miento será siempre conservador (cabestri-llo o vendaje tipo Velpeau 3-4 semanas).

Durante la consolidación de estas frac-turas, si la reducción no ha sido anatómica,puede darse la aparición temporal de una«doble clavícula distal» que con el tiempo seremodela espontáneamente. Esto se produ-ce por la osificación del manguito deperiostio que permanece en su lugar al des-plazarse la clavícula proximalmente.

Dentro de las complicaciones de lasfracturas de clavícula, podemos destacar:

• Daño neurovascular. El mecanismo máshabitual es la compresión de los vasossubclavios, plexo braquial o arteriacarótida por los fragmentos fractura-rios desplazados. Estas compresionesson agudas y es extraordinario que seael callo óseo, habitualmente abundan-te, que se forma en estas fracturas elque produzca el problema. Puedeobservarse daño de forma tardía enrelación con un vendaje en «8» exce-sivamente ajustado.

• Compresión traqueo-esofágica. Probableen casos de fractura proximal con des-plazamiento posterior. Cede realizan-do reducción -generalmente abierta-con/sin fijación de los fragmentosfracturarios.

• No-unión. Son extraordinarias. Enestos casos, es obligado un diagnósticodiferencial con la pseudoartrosis con-génita de clavícula (Fig. 3), aislada oen contexto sindrómico (disostosiscleidocraneal). Para su tratamiento,sobre todo en niños mayores, basta

181

CAPÍTULO 15: Traumatismos de cintura escapular y miembro superior


generalmente con refrescamiento delos bordes y estabilización con placaDCP y tornillos, incluso sin aporte deinjerto óseo.

• Callo vicioso. Extraordinario en niñosya que, como se ha mencionado, apesar de que la mayoría de las fractu-ras se consolidan viciosamente, laremodelación conduce generalmentea la normalización del segmento enmás o menos tiempo, según el gradode deformidad y la edad del indivi-duo.

• Dolor. También extraordinario y alargo plazo, y se da sobre todo en frac-turas de extremo distal que quedaronsin reducir.

Fracturas de la escápulaSon excepcionales y generalmente se

producen tras golpes de extraordinaria vio-lencia en un contexto de politraumatismo,en los que es imprescindible la exploraciónneurovascular para descartar otras lesiones.Suelen estar asociadas a otras lesiones de laarticulación glenohumeral, y pueden pre-

sentarse de forma aislada en situaciones demaltrato al menor. Para su correcta valora-ción deben estudiarse en radiografías enproyección anteroposterior y lateral desen-filada de la escápula. Es excepcional lanecesidad de tratamiento quirúrgico y evo-lucionan generalmente bien con un trata-miento conservador inmovilizando concabestrillo, durante 3-4 semanas, la extremi-dad superior afecta.

Luxación traumática del hombroSe trata de una lesión realmente excep-

cional en el paciente esqueléticamenteinmaduro. En el recién nacido se puede daruna imagen post-traumática que recuerdauna luxación pero suele ser una epifisiolisistipo I de Salter y Harris sin una dislocaciónreal de la articulación glenohumeral.Aunque se pueden dar luxaciones de hom-bro en otras direcciones (posterior), la ante-rior es con diferencia la más habitual.Generalmente se presentan en pacientescon otras manifestaciones de hiperlaxitudarticular (Fig. 4). El diagnóstico clínico(hombro en «charretera» e incapacidad fun-

182


Figura 3. Imagen característica de la pseudoartrosis congénita de clavícula. Obsérvese el contorno redondeado de losextremos óseos.


cional) y radiológico, sobre todo si elnúcleo cefálico está calcificado, es sencillo.Es necesario un cuidadoso examen neuro-vascular, descartando lesiones asociadas delnervio axilar. Pueden observarse fracturasasociadas del troquíter en luxaciones ante-roinferiores o del troquín en luxacioneserectas, respectivamente.

En lo referente al tratamiento, como enel adulto, se debe intentar reducción cerra-da en el Servicio de Urgencias, bajo aneste-sia general si es necesario.Tras la reducción,es de máxima importancia una inmoviliza-ción segura con vendaje tipo Velpeau oGilchrist durante 3-4 semanas. Con ello seaminora la probabilidad de que se produz-ca una inestabilidad crónica (luxación reci-divante) en el futuro que, de todos modos,es muy alta en pacientes inmaduros (hasta el50% según las series) lo que se debe comu-nicar a los padres del paciente. En caso deluxación recidivante, se puede intentar untratamiento rehabilitador, pero debe consi-derarse la indicación quirúrgica mediantediversos procedimientos capsulares asocia-dos, en su caso, al tratamiento de una lesiónde Bankart coexistente.

Es importante diferenciar la luxación

traumática (y la posible inestabilidad cróni-ca ulterior) con la luxación voluntaria dehombro que no está producida por un trau-ma y que se trata informando e instando alpaciente, generalmente hiperlaxo, a seguirun estricto tratamiento rehabilitador y a norepetir ese gesto, resolviéndose con el cre-cimiento.

Fracturas proximales de húmeroEstas fracturas, que constituyen menos

del 1% de todas las fracturas infantiles, pue-

183


Figura 4. Signos indirectos dehiperlaxitud articular en un niñode 4 años.

Figura 5. Fracturas proximales de humero.a) Localización Fisaria y b) Metafisaria.

a b


den estar localizadas en el cartílago de cre-cimiento o, más distalmente, en la regiónmetafisaria (Fig. 5).Fracturas de la fisis humeral proximal.

Son casi siempre de tipo I de Salter yHarris (típica en neonatos -lesión obstétrica-y en niños menores de 8-10 años) y, sobretodo, de tipo II (en mayores de 10 años yadolescentes).Los tipos III, IV y V son excep-cionales en húmero proximal. El mecanismolesional habitual consiste en una caída con elhombro en hiperextensión sobre la manotambién hiperextendida o, menos frecuente,un trauma directo en la región posterolateraldel hombro. En el caso de las fracturas obsté-tricas, se producen por hiperextensión yrotación de las extremidades superiores en elcanal del parto, en particular si se presentauna distocia de hombros.

Clínicamente (dolor, posible deformi-dad e impotencia funcional) y radiológica-mente no son complicadas de diagnosticar.Concretamente, en la radiografía, se sueleapreciar un desplazamiento anterolateralsignificativo del fragmento distal (metafiso-diafisario) quedando el fragmento proximallocalizado medialmente. El fragmento dis-tal, al desplazarse lateralmente, puede llegara protruir bajo el deltoides, hecho ya mag-níficamente descrito por Moore hace másde un siglo.

Neer y Horowitz clasificaron estas frac-turas según el desplazamiento en cuatrogrados:

- Grado I: menos de 5 mm.- Grado II: hasta 1/3 de la diáfisis.- Grado III: hasta 2/3 de la diáfisis.- Grado IV: más de 2/3 de la diáfisis

o desplazamiento completo.Las fracturas del humero proximal (tam-

bién las metafisarias) son fracturas con unaextraordinaria capacidad de consolidacióny remodelación por lo que el tratamientocon frecuencia es conservador. Ogden basaesta capacidad de remodelación en la acti-vidad osteogénica del periostio intacto quequeda en la región posterointerna del focode fractura (Diagrama 1). Esto produciría,en caso de malunión, una aposición ósea enesa zona que, asociado a la reabsorción delhueso que queda libre de carga en la regiónanteroexterna, conduciría a la remodela-ción del callo de fractura.

Las fracturas tipos I y II, en principio, nonecesitan reducción y basta con la inmovi-

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Diagrama 1. Según Ogden el periostio intacto en laconcavidad de las fracturas desplazadas del húmeroproximal (fisarias y metafisarias) explica la rápida apo-sición ósea en esta zona durante el proceso de remode-lación ósea (ver también Figura 8).

Línea de fractura

Periostio


lización, mientras que en las fracturas másdesplazadas, tipos III y IV, el tratamientomás adecuado es la reducción bajo aneste-sia general e inmovilización.En caso de quela reducción cerrada resulte imposible sedebe proceder a la reducción abierta, aun-que no es necesario que sea anatómica porla gran capacidad remodeladora menciona-da. Lógicamente, esta capacidad de remo-delación va en relación inversa a la edad delpaciente. Por eso podemos ser más permi-sivos en cuanto a la reducción con los niñospequeños que con los adolescentes en losque trataremos que el desplazamiento resi-dual sea el mínimo posible. Curtis,Dameron y Rockwood sugieren unos valo-res de angulación/desplazamiento residua-les aceptables en relación con la edad queconcretan aún más las indicaciones tera-péuticas en este tipo de fracturas.Concretamente en niños de entre 12 meses

y 5 años, se podrían aceptar como buenasuna angulación de hasta 70º y hasta un100% de desplazamiento. Entre 5 y 12 años,hasta 50º de angulación y un 50% de apo-sición podrían corregirse espontáneamente.A partir de los 12 años no se podría ser tanpermisivo ya que la remodelación es pocopredecible. En estos casos, solo hasta ungrado II de Neer y Horowitz, podría serconsiderado aceptable.

De entre los tipos de inmovilización, losmás usados son el cabestrillo o el vendajetipo Velpeau durante 3-4 semanas despuésde lo cual se deben iniciar movilizacionesprogresivas. Otros tratamientos no-operato-rios son: reposo en cama con brazo enabducción en fracturas muy inestables, trac-ción cutánea durante dos semanas y cabes-trillo -dudosamente eficaz- y yeso tipo«Estatua de la Libertad», que actualmenteestá en completo desuso por sus frecuentescomplicaciones.

Dentro de los tratamientos quirúrgicosúnicamente contemplamos la posibilidadde reducción cerrada y mantenimiento conagujas de Kirschner en pacientes con espe-cial inestabilidad y/o desplazamiento de losfragmentos fracturarios (Fig. 6).

La reducción abierta de este tipo defracturas está indicada, además de en lasfracturas irreductibles, en fracturas abiertasque requieren desbridamiento / lavados yen fracturas tipo III y IV de Salter-Harris.

Dentro de las complicaciones que sepueden destacar podemos incluir el cierrefisario prematuro que puede conllevaracortamiento (esta fisis supone aproximada-mente el 80% del crecimiento humeral)

185


Figura 6. Epifisiolisis tipo II de Salter y Harris del húme-ro proximal en un niño de 13 años (a, b). Tres meses trasla reducción y estabilización percutánea con agujas deKirschner, se observa la consolidación de la fractura y elpaciente está asintomático (c).

b

a c


y/o deformidad angular –húmero varosobre todo- y el posible atrapamiento deltendón de la porción larga del bíceps. Elhúmero varo no suele tener repercusionesfuncionales pero nosotros hemos llegado aobservar un caso de síndrome de compre-sión subacromial en una paciente que obli-gó a realizar una osteotomía de corrección(Fig. 7).Fracturas de la metafisis humeral proximal

Son, en cuanto al mecanismo, morfolo-gía y comportamiento, similares a las frac-turas fisarias. En lo referente a la edad deproducción se han encontrado con mayorfrecuencia entre los 5 y 10 años de edad.

Estas fracturas pueden presentarse endiversas formas, desde el típico rodete, portanto con mínimo desplazamiento, hastafracturas completas con mayor o menordesplazamiento pasando por las fracturas entallo verde. En lo referente al desplazamien-

to que se observa habitualmente en las frac-turas completas, éste es similar al de las frac-turas fisarias proximales con el fragmentodistal desplazado lateralmente con respectoal proximal. No obstante, también es posi-ble que se de el desplazamiento en sentidocontrario (fragmento distal desplazadomedialmente).

La remodelación es, como en las fractu-ras fisarias, excelente por regla general y, poreste motivo, el tratamiento suele ser conser-vador incluso sin haber reducción de losfragmentos (Fig. 8). En los casos de mayordesplazamiento y, sobre todo si la capacidadde remodelación es limitada, la reduccióncerrada o abierta bajo anestesia puede estarindicada. También en este tipo de fracturaspuede aplicarse las sugerencias de Curtis,Dameron y Rockwood sobre el desplaza-miento/angulación aceptables según la edaddel paciente. La reducción abierta también

186


Figura 7. Fractura fisaria del húmero proximal en una niña de 10 años (a) que provocó una deformidad en varo consintomatología subacromial a los 21 años de edad (b). El tratamiento mediante osteotomía y distracción con fijadorexterno, corrigió la deformidad e hizo desaparecer la sintomatología (c, d).

a b

c

32 d. post. 7 m. post.

d


está indicada en los casos, no infrecuentes,con gran desplazamiento e interposición departes blandas, sobre todo músculo deltoi-des, que impiden que las maniobras cerra-das sean eficaces. Estas fracturas, una vezreducidas suelen ser estables y, en general,no requieren fijación pero (Fig. 9) en casode ser necesaria, se pueden utilizar unasagujas de Kirschner durante 3-4 semanas.

Las complicaciones son raras en las frac-turas de la metáfisis proximal del húmeropudiendo mencionarse el hipercrecimientodel húmero fracturado, hecho que nosotrosnunca hemos apreciado de manera signifi-cativa (más de 10 mm.) y que no conllevarepercusiones funcionales.

A pesar de la gran capacidad de remo-delación de las fracturas de húmero proxi-mal, pueden darse deformidades residualespor remodelación insuficiente en fracturasdesplazadas en niños con escaso crecimien-to remanente, que pueden requerir osteo-tomías correctoras.

Fracturas de la diafisis humeral Constituyen entre el 1 y 3% de todas las

fracturas infantiles y entre el 10-15% deltotal de fracturas humerales.

El mecanismo lesional más frecuente esun trauma directo de importancia en lasfracturas transversales y una rotación bruscaen las espiroideas. En los lactantes y niñospequeños hay que valorar siempre la posi-bilidad de malos tratos.

El diagnóstico clínico (inflamación,impotencia funcional con o sin deformidadangular) junto con la radiografía conven-cional nos darán el diagnóstico en la mayo-ría de los casos. Estas fracturas, como todaslas diafisarias, pueden ser en «tallo verde» ocompletas. Estas últimas a su vez son gene-ralmente espiroideas o transversas. Las másinestables y que generalmente presentanmayor desplazamiento son las transversas.La capacidad de consolidación y remodela-ción es alta pero menor que en las fracturasde húmero proximal. Por este motivo eltratamiento casi siempre es también conser-vador mediante inmovilización con venda-je tipo Gilchrist, Velpeau, yeso en «U», oyeso colgante (Fig. 10). En ocasiones, antesde la inmovilización, se puede intentarreducción cerrada si el desplazamiento,sobre todo la angulación, es grande (Fig. 11).

187


Figura 8. Fractura metafisaria desplazada del húmeroproximal en un niño de 5 años (a). El tratamiento con-sistió en inmovilización con vendaje de Velpeau, obser-vándose una activa remodelación a los 2 meses (b), a los5 meses (c) y a los 20 meses (d) tras la fractura.

a

5+5

5+7

5+10

7+1

b

c d


La inmovilización se deberá retirar a las 4-6 semanas tras las que no suele ser necesa-rio el tratamiento rehabilitador.

Conforme pasa el tiempo, al igual queocurre con las fracturas diafisarias femora-les, va siendo más popular el enclavadointramedular elástico estable (EIEE) o siste-mas similares (Fig. 12) con lo que, asumien-do el riesgo de una intervención quirúrgi-ca, se evita el uso de inmovilizacionesdemasiado restrictivas y tediosas. Otra oca-sión en que recomendamos el tratamientoquirúrgico es en las fracturas abiertas (Fig.13) con gran atricción de partes blandas(tipo III de Gustilo) en que utilizamosgeneralmente la fijación externa con la que,a pesar de conseguir callos óseos escasos(Fig. 14), se suele llegar a buen término encada caso.

Dentro de las complicaciones, ademásde los casos de insuficiente remodelación(angulaciones generalmente) que se dan

188


Figura 9. Fractura metafisaria desplazada del húmero proximal en un paciente de 13 años (a). Se indicó la reducciónde la fractura dada la edad del paciente, y se consiguió quirúrgicamente. Aunque no fue anatómica, resultó establesin requerir fijación interna (b). La remodelación se inició rápidamente (c) y fue muy satisfactoria a los 8 meses de laintervención (d).

a b c

1 m. post. 8 m. post.

d

Figura 10. Fractura diafisaria de húmero en un lactantede 6 meses (a, b). Obsérvese la consolidación con exu-berante callo óseo a las tres semanas de tratamiento convendaje de Gilchrist (a´, b´).

a

b

a’

b’ 3 sem. post.


sobre todo en niños a partir de los 12-13años, la más temida lesión asociada a estasfracturas es la parálisis del nervio radial. Estenervio, al transcurrir adyacente al húmero alo largo de la diafisis puede lesionarse porcontusión directa de los fragmentos fractu-rarios. En niños esta lesión es mucho másrara que en adultos, y cuando se da suelecorresponder a una neuroapraxia que recu-pera habitualmente de modo espontáneo.Puede darse hipercrecimiento a medioplazo (hasta los 18-24 meses post-fractura)pero extraordinariamente pasa de los 10mm por lo que su repercusión funcional esinapreciable.

CODO Los traumatismos del codo, han sido tra-

dicionalmente los más temidos por los

189


Figura 11. Fractura transversa desplazada de la diáfisishumeral en un niño de 11 años (a) tratada con yeso col-gante (b).

a b

Figura 12. Fractura transversa desplazada e inestable de ladiáfisis humeral en un niño de 15 años (a) tratada conenclavijado centromedular elástico con clavo de Marchettia los 45 días (b), y a los 3 meses de postoperatorio mos-trando una excelente consolidación y alineación (c).

a b c

Figura 13. Fractura abierta de diáfisis humeral en un niñode 9 años. Obsérvese, cruzando el foco de fractura, el ner-vio radial (flecha) adyacente al húmero, lo que ilustraacerca de su vulnerabilidad (a). Se practicó un desbrida-miento quirúrgico y estabilización con fijador externo (b).

b

a


cirujanos –sobre todo los más jóvenes- y nosin razón porque son las lesiones de laextremidad superior que más problemasentrañan.

El primer problema es el diagnóstico:saber si existe o no una fractura y sobretodo definir el tipo de fractura. Esta dificul-tad es mayor en niños menores de 6-8 añospor la escasa y compleja osificación de laextremidad distal del húmero que, a esaedad, se compone fundamentalmente decartílago hialino radiotransparente. Ensegundo lugar aparecen las dificultades enel tratamiento: la reducción y el manteni-miento de los fragmentos fracturarios es,con frecuencia, difícil y, arriesgado. El por-centaje de complicaciones neuro-vascularesde estas fracturas -tanto antes como duran-te el tratamiento- es alto. Las fracturas yluxaciones del codo presentan también una

incidencia no desdeñable de no-uniones ylimitaciones funcionales tras el tratamiento.

Luxación del codo Se da principalmente en adolescentes

(13-14 años de edad) siendo excepcionalen niños menores de 8 años. Estas lesionesconstituyen alrededor del 5% de todas laslesiones de codo en pacientes esquelética-mente inmaduros. La clasificación másaceptada se basa en la integridad de la arti-culación radiocubital y la dirección del des-plazamiento de los fragmentos, y es similara la utilizada en los adultos.

• Tipo I. Articulación radiocubital pro-ximal intactaA. Posterior

1. Posteromedial2. Posterolateral

B.AnteriorC. MedialD. Lateral

• Tipo II. Articulación radiocubitalproximal luxadaA. Divergente

1. Anteroposterior, con el radiodesplazado anterior y el cúbitoposterior.

2. Transversa, con el cúbito des-plazado medial y el radio late-ralmente.

B. Translocación radiocubital (radiohacia medial y cubito hacia lateral).C. Luxación aislada de la cabezaradial.

La gran mayoría (más del 90%) de lasluxaciones de codo son luxaciones poste-riores (Fig. 15).

190


Figura 14. Mismo caso de la figura 13. Serie radiológi-ca del postoperatorio inmediato (a), 1 mes (b), y 14meses del postoperatorio (c). Obsérvese la escasa for-mación de callo.

a b c


El mecanismo lesional en las luxacionesposteriores consiste en caída sobre la manoen hiperextensión con el antebrazo supina-do y el codo extendido o parcialmente fle-xionado.

La rara luxación anterior puede estarproducida por un golpe directo o caídasobre el olécranon. Por su parte, los despla-zamientos mediales o laterales son conse-cuencia de un traumatismo directo, rota-ción violenta del antebrazo o caída sobre lamano.

El diagnóstico clínico y radiológico nosuele plantear dificultades, aunque en oca-siones se debe realizar diagnóstico diferen-cial con fractura supracondílea. Comparadocon ésta última, la luxación de codo pre-senta menos inflamación, antebrazo acorta-do, no crepitación y pérdida de la triangu-laridad normal entre epicóndilos y vérticeolecraniano. En las luxaciones posterolate-rales se puede palpar la cabeza radial. En elexamen radiográfico inicial siempre hayque buscar fracturas comúnmente asociadas

con la luxación de codo: cuello o cabezaradial, apofisis coronoides y epitróclea (Fig.16).Antes de iniciar el tratamiento tambiénes crucial haber valorado la asociación deposibles lesiones neurovasculares ya que estainformación nos permite saber cuándo seha producido la lesión y, en segundo lugar,a tomar una actitud terapéutica más ade-cuada.

El tratamiento recomendado es lareducción cerrada bajo anestesia general ymantenimiento con yeso durante 2-3semanas tratando de ser ortodoxo en la téc-nica a utilizar.

En la luxación posterior, hay que aplicardos tipos de fuerzas: la primera siguiendo eleje humeral aplicando distracción húmero-cubital y la segunda a lo largo del eje deantebrazo produciendo un desplazamientoanterior del mismo con respecto a los cón-dilos humerales.

En las luxaciones posterolaterales elantebrazo se coloca en supinación y segui-damente se reduce el desplazamiento lateral

191


Figura 15. Luxación póstero-lateral de codo en un niñode 10 años.

Figura 16. Luxación póstero-lateral de codo asociada auna fractura de epitróclea en una niña de 13 años.

ab


en primer lugar seguido de la correccióndel desplazamiento posterior.

Una vez realizada la reducción de laluxación hay que valorar la adecuadareducción de los fragmentos de fractura encaso que existan fracturas asociadas. Hayque prestar especial atención al posible des-plazamiento en caso de fractura epitroclearasociada (Fig. 17), ya que incluso se puedellegar a ver el fragmento epitroclear incar-cerado en la articulación humerocubital.Puede estar indicado hacer reducción yfijación interna de la o las fracturas asocia-das después de reducir la luxación cuyosdiagnóstico y tratamiento precoces soncruciales ya que con el paso del tiempo sumanejo es cada vez más difícil y arriesgado.

Las complicaciones son raras. Quizá lasmás frecuentes y, sin duda las más severasjunto con las vasculares, son las lesiones

neurológicas que pueden producirse anteso durante el tratamiento. La lesión neuroló-gica más frecuente (10% de las luxacionesde codo en niños), es la neuroapraxia delnervio cubital. El mediano también puededañarse por atrapamiento, bien intraarticu-lar o en el mismo foco de fractura de la epi-tróclea. Las lesiones del mediano, por suscaracterísticas anatómicas, pueden dejarsecuelas permanentes y necesitar reparaciónquirúrgica. Las lesiones vasculares están, engeneral, en relación con graves traumatis-mos en fracturas abiertas. Las rigideces,consistentes generalmente en un déficit deextensión de unos 10º-20º, son relativa-mente frecuentes.

Otras complicaciones como la inestabi-lidad crónica de codo, miositis osificante,sinostosis radiocubital, etc. son más infre-cuentes.

Codo de «niñera» (pronacióndolorosa)

Es la lesión más frecuente del codo delos niños y, al mismo tiempo, una de las másbanales. En los Servicios de Urgencias deOrtopedia Infantil se atienden, práctica-mente a diario, niños que acuden alHospital con sus padres asustados pensandoque el niño presenta una parálisis dolorosadel antebrazo y la mano.

La historia y el cuadro clínicos suelenser casi constantes. Generalmente, tras unatracción brusca de la extremidad superiordesde la mano (de ahí la denominaciónanglosajona de «pulled elbow»), el niño, casisiempre alrededor de los 3 años de edad,presenta un dolor agudo en el antebrazo

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Figura 17. Luxación póstero-lateral de codo asociada auna fractura-arrancamiento de epitróclea (flechas) en unniño de 12 años. Obsérvese que el fragmento óseoresulta visible en la proyección lateral con el codo luxa-do (a) y en la proyección antero-posterior con el codoreducido (b).

a b


asociado a una impotencia funcional casitotal del codo, antebrazo y mano que sepuede interpretar como una parálisis. Laextremidad, habitualmente completamenteinmóvil, adopta una postura característicacon el codo flexionado en ángulo recto, elantebrazo pronado y la mano «caída». Elniño, además, llora amargamente ante cual-quier intento de movilización pasiva de laextremidad.

En lo referente al mecanismo de pro-ducción, Salter y Zaltz llegaron a la conclu-sión que se trataba de una interposiciónreversible del ligamento anular entre lacabeza radial y el capitelum, tras una trac-ción brusca de la mano (Diagrama 2).

El diagnóstico es sencillo habitualmentey está basado solo en el cuadro clínico quehemos mencionado ya que radiológica-mente no hay signos específicos que nosayuden a sospecharlo.

El tratamiento es también muy sencillopero requiere que el profesional esté fami-liarizado con este problema y haya realiza-do un diagnóstico correcto previo al trata-miento. La maniobra de reducción consisteen la extensión del codo a la vez que supi-namos el antebrazo. Cuando llegamos a laextensión y supinación completas, con fre-cuencia oiremos un «clic» que se sientetodavía mejor si colocamos nuestro pulgara nivel de la cabeza radial. En unos minutostras la maniobra, y a veces inmediatamente,el niño comienza espontáneamente a utili-zar el b razo lesionado lo que nos indicaque el problema está resuelto. No se nece-sita utilizar vendajes enyesados tras la reduc-ción pudiendo, como mucho, indicar uncabestrillo dos o tres días hasta que ceda lasintomatología, si fuera necesario.

Las complicaciones son raras y entreellas está la recidiva del problema sobretodo si los padres no han puesto especialcuidado en no sujetar de nuevo al niño dela mano del lado lesionado. En este caso eltratamiento también consiste en la reduc-ción cerrada y la insistencia a los familiaresde no tirar del brazo del niño. Se han des-crito, sin embargo, casos excepcionales en laliteratura de «codo de niñera» irreductibleque necesitaron de reducción abierta.

Fracturas del húmero distalSon unas de las fracturas más frecuentes

a la vez que severas en los niños. De todaslas fracturas de los niños, alrededor del 70%ocurren en la extremidad superior y deellas hasta un 10% en el húmero distal. Laseveridad de estas fracturas no solo se deri-

193


Diagrama 2. Mecanismo de producción del «codo deniñera» en el niño según Salter y Zaltz.Tomado de: Rang M. Children Fractures. Philadelphia: JB

Lippincott. 1983: 193.

1 2 3


va del trauma en sí necesario para producirla lesión sino de las secuelas tan graves quepueden aparecer si no se realiza el diagnós-tico, tratamiento y seguimiento adecuados.

Para entender los distintos tipos de frac-turas del húmero distal y sus consecuenciasinteresa saber que la osificación de estaregión tiene lugar secuencialmente con elsiguiente orden (Diagrama 3): cóndilo late-ral, 6 meses-2 años de edad; epicóndilomedial (epitróclea), 4-7 años; cóndilomedial (tróclea), 7-9 años y epicóndilo late-ral, 10-12 años. Otros centros de osificaciónque nos interesan son los de la cabeza radial(2-4 años) y olécranon (8-10 años).

Según Wilkins, el aporte sanguíneo llegaal cóndilo-lateral desde su cara posterior ya la tróclea mediante vasos trans-fisarios.

De acuerdo a su frecuencia, los distintostipos de fractura del húmero distal podríanquedar en el siguiente orden de más amenos frecuente: fractura supracondílea,cóndilo lateral, epitróclea (epicóndilomedial), tróclea, desprendimiento fisariocompleto, epicóndilo lateral y fracturascomplejas de paleta humeral. Con mucho,las más frecuentes son las tres primeras.Fractura supracondílea

Es la fractura más frecuente en la regióndel codo infantil, llegando a constituir el75% del total de fracturas del humero distal(paleta humeral). La alta incidencia de com-plicaciones que históricamente se daba enestas lesiones, sobre todo el síndrome deVolkmann, las ha convertido en una de lasmás temidas en los Servicios de Urgencias.

El trazo de las fracturas supracondíleasse localiza a nivel de la fosa olecraniana dehúmero y se extiende a ambos lados de lapaleta humeral a través de las columnasmedial y lateral. Este es el punto más estre-cho del húmero y de ahí que la mayoría delas fracturas del húmero distal se localicenahí.

El mecanismo lesional, que además es labase de la clasificación de las fracturassupracondíleas, consiste en un trauma enhiperextensión o en hiperflexión del codo.Las fracturas por extensión son las más fre-cuentes y se producen tras caídas sobre lapalma de la mano en dorsiflexión y el codoextendido. Las lesiones por flexión se pro-ducen generalmente por golpes sobre el

194


Diagrama 3. Centros de osificación secundarios delcodo en los niños. Calendario de aparición.1. Cóndilo lateral (6 m. - 2 a.)2. Cabeza radial (2 a .- 4 a.)3. Epicóndilo medial (Epitróclea) (4 a. - 7 a.)4. Cóndilo medial (Tróclea) (7 a. - 9 a.)5. Olécranon (8 a. - 10 a.)6. Epicóndilo lateral (10 a.-12 a.)

5

4

3

2

1

6


olécranon con el codo flexionado. Estasúltimas son muy raras y constituyen soloalrededor del 5% del total de las fracturassupracondíleas.

Las fracturas por extensión fueron clasi-ficadas por Gartland en tres grandes grupos(Fig. 18). Esta clasificación ha sido ligera-mente modificada por Wilkins posterior-mente:

• Tipo I: fracturas sin desplazamiento.En este grupo podemos diferenciarun subgrupo de fracturas impactadasen varo por colapso de la columnamedial.

• Tipo II: fracturas desplazadas con elfragmento distal en extensión hacien-do fulcro en el cortex posterior. Eneste grupo pueden distinguirse sub-grupos dependiendo de que haya ono rotación de los fragmentos lo que,obviamente, dificulta el tratamiento.

• Tipo III: fracturas completas y com-pletamente desplazadas.También aquí

podemos distinguir dos grandes sub-grupos dependiendo de que el despla-zamiento sea posteromedial o poste-rolateral.

La valoración de un niño con una frac-tura supracondílea se debe hacer medianteuna historia clínica y exploración físicacompletas con la ayuda de, unas buenasradiografías convencionales en proyecciónAP y L que, si es posible, deben hacerse enambos codos. Los rasgos clínicos localesmás característicos son la inflamación (confrecuencia severa) y la incapacidad funcio-nal del codo, con mayor o menor deformi-dad. En este momento es crucial explorar yconsignar por escrito la situación vasculo-nerviosa distal a la fractura para actuar enconsecuencia. Normalmente los Rayos X

195


a

c

b

Figura 18. Fracturas supracondíleas por extensión. TipoI (a), tipo II (b) y tipo III (c) de Gartland.

Diagrama 4. Referencias anatómicas del codo esquelé-ticamente inmaduro, útiles para la toma de decisionesantes y después del tratamiento. a) Ángulo de Baumann,b) «Lágrima» humeral y c) Línea coronoides y d) Líneahumeral anterior.

a b c

d


comparativos nos darán el diagnóstico sien-do extraordinaria la necesidad de apoyarnosen artrografías o resonancia magnética paraafinar el diagnóstico. En este momento, ytambién tras el tratamiento, conviene valo-rar referencias radiológicas como el ángulohúmero-capitelar (ángulo de Baumann), la«lágrima» del húmero distal en proyecciónlateral, la línea coronoides, o la situación dela línea humeral anterior para interpretarmejor los Rayos X (Diagrama 4). El ángu-lo de Baumann normal, cuyo valor es de(72º±4º) no varía significativamente con laedad ni el sexo, es de mucha utilidad paradetectar, por ejemplo, un colapso en varoen una fractura tipo I que parece sin des-plazar en absoluto así como para valorarhasta que punto la reducción de una fractu-ra desplazada es o no correcta.

El tratamiento de las fracturas supracon-díleas viene determinado por varios facto-res: clasificación, estabilidad y el estado delas estructuras neurovasculares. Las opcionesterapéuticas que iremos analizando inclu-yen: reducción cerrada y yeso, reduccióncerrada y fijación interna con agujas deKirschner y la reducción abierta casi siem-pre asociada a la fijación interna. Haremostambién algunas consideraciones sobre lautilidad de la tracción en estas lesiones.

Las fracturas de extensión tipo I se tra-tan, en general, con yeso sin necesidad dereducción (hasta 15º-20º de angulaciónposterior son aceptables). En lo referente alos vendajes enyesados en las fracturassupracondíleas de codo, es muy importanteno pasar de 90º ya que con una flexiónmayor, aunque la fractura es más estable, las

probabilidades de producirse isquemia y,por tanto, síndromes compartimentales(Volkmann) aumentan significativamente.El seguimiento radiológico de las fracturastratadas con yeso durante las primerassemanas es crucial, sobre todo de cara adetectar posibles desplazamientos de losfragmentos antes de la consolidación.

Como hemos mencionado, dentro deltipo I hay casos que, aunque parecen sindesplazar en absoluto, en realidad ocultanun colapso de la columna medial delhúmero distal (desviación en varo) quepuede pasar desapercibido. Se puede acep-tar desviación en varo de hasta 10º y es demáxima importancia ser consciente de estaposibilidad ya que de no detectar la desvia-ción de entrada el tratamiento no será eladecuado. En estos casos es obligada lareducción cerrada bajo anestesia y general-mente la fijación con dos agujas deKirschner ya que la tendencia a la recidivade la deformidad es alta. Esta es una de lassituaciones en que, para fijar la fractura,somos partidarios de colocar dos agujascruzadas (medial y lateral) ya que dos agu-jas solo del lado externo no nos dan plenaconfianza en el mantenimiento de la reduc-ción, a pesar del riesgo (controlable) dedañar el nervio cubital con la aguja medial.

Las fracturas de tipo II suelen evolucio-nar bien con reducción cerrada bajo anes-tesia general y vendaje enyesado. No obs-tante, sobre todo en los casos de fragmentosrotados, se puede tener una sensación deinestabilidad tras la reducción en cuyo casoestaría indicada la fijación con agujas. Enesta situación hay autores que prefieren dos

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agujas laterales más que cruzadas ya que, apesar de haberse recomendado la fijacióncon agujas cruzadas durante años, las agujaslaterales paralelas o semiparalelas son bio-mecánicamente aceptables y menos peli-grosas para la integridad del nervio cubital.

En las fracturas tipo III el tratamientomás difundido y seguro es la reduccióncerrada y la fijación percutánea con agujasque se pueden colocar desde la cara lateral(Fig. 19) o bien cruzadas (Fig. 20), con lasventajas y desventajas mencionadas.

Siempre que usamos fijación con agujases aconsejable que estas queden subcutáne-as para evitar las infecciones, que son pro-bables si quedan percutáneas, y comple-mentar la fijación con yeso durante unas 4semanas manteniendo el codo en ángulorecto y pronosupinación neutra. La reduc-ción abierta se debe emplear en los casos deimposibilidad para conseguir la reduccióncerrada, en los raros casos de fractura abier-ta y en los casos de lesión vascular persis-tente tras la reducción. Como veremos, noes infrecuente que en una fractura supra-condílea se aprecie de entrada una disminu-ción o ausencia de pulso radial en la muñe-ca, así como otros signos sospechosos dedaño vascular a nivel de la fractura. En estasocasiones, después de la exploración lo másexhaustiva posible pre-reducción debemosllevar al paciente al quirófano y reducir lafractura bajo anestesia general sin esperar arealizar angiografías preoperatoriarevisiónquirúrgica y, si es necesario, nueva fijaciónde la fractura asociada a revisión vascular yreparación si se precisara. No indicamos laangiografía preoperatoria por tres motivos.En primer lugar conocemos el nivel de lalesión vascular (donde está la fractura), ensegundo con frecuencia se reinstaura unaperfusión sanguínea adecuada tras la reduc-ción y, en tercer lugar, la arteriografía puederealizarse si es necesario intraoperatoria-

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Figura 19. Fractura supracondílea tipo III en un niño de9 años tratada mediante agujas laterales.

Figura 20. Fractura supracondílea en extensión tipo III enuna niña de 7 años (a) tratada mediante reducción cerra-da y osteosíntesis con agujas cruzadas de Kirschner (b).

a

b


mente usando el amplificador de imágenesque también se necesita para la reducciónde la fractura.

El uso de tracción como método deestabilización hasta la consolidación de lafractura está prácticamente abandonado. Sinembargo, en casos de gran inflamación anivel del codo -sobre todo cuando el niñollega tarde al servicio de urgencias- la trac-ción puede ser de gran utilidad para poderesperar unos días hasta que dicha inflama-ción baja y se puede entonces hacer la fija-ción con agujas, tiempo en el que ademásprobablemente se habrá conseguido reduciral menos parcialmente la fractura. Esta trac-ción en nuestro medio se realiza aplicandoun tornillo en el cúbito justamente distal alolécranon que a su vez atraviesa una peque-ña placa de osteosíntesis en cuyos extremossalen las cuerdas de tracción. Este sistema, alcontrario que la tracción con una agujatransversal en olécranon, es de gran utilidadpara evitar forzar el foco de fractura con losmovimientos de rotación del niño y, porotro lado, evita posibles daños al nerviocubital. Por supuesto, antes y después decolocar la tracción, la valoración vasculo-nerviosa es también de máxima importan-cia. Nosotros nunca utilizamos traccióncutánea por considerarla poco eficaz y peli-grosa (puede producir o aumentar la isque-mia a veces ya presente).

Para el tratamiento de las raras fracturasen flexión se puede usar el esquema de cla-sificación que hemos utilizado para las frac-turas por extensión (Fig. 21).

Las complicaciones más frecuentes delas fracturas supracondíleas consisten en

lesión neurológica (3-8%), lesión vascular(2%), cúbito varo (2-33%, según el trata-miento) y retracción isquémica deVolkmann en menos del 1% de los casos.

Otros autores encuentran un porcentajeaún mayor de lesiones neurológicas en lasfracturas supracondíleas llegando hasta el15-20%.

Con respecto a las lesiones neurológi-cas, en la mayoría de las series publicadas, elnervio más frecuentemente afectado es elmediano (nervio interóseo anterior) segui-do del radial y el cubital. En algunas series,sin embargo, el nervio más afectado es elradial. De cara al tratamiento y también a

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Figura 21. Fractura supracondílea en flexión en una niñade 6 años, tratada mediante reducción cerrada y osteo-síntesis percutánea con agujas de Kirschner cruzadas.Aspecto radiográfico preoperatorio (a) e intraoperatorio(b).

a

b


las posibles repercusiones legales es de cru-cial importancia la exploración neurovascu-lar antes de realizar ninguna maniobra yaque hay lesiones, sobre todo las del nerviocubital, que se pueden producir en relacióncon el tratamiento al dañar dicha estructu-ra con una de las agujas de Kirschner defijación. En los casos de lesión neurológicapor la fractura en sí, se trata prácticamentesiempre de neuropraxias que tienden arecuperar espontáneamente entre 6 y 18meses tras la lesión. En nuestro mediopuede considerarse la exploración quirúrgi-ca del nervio que se trate si a los 3-5 mesesde la lesión no hay signo alguno, ni clíniconi electrofisiológico, de recuperación. Lamayor capacidad de recuperación funcionalen las afectaciones de los distintos nervios,

se da en el nervio mediano y la menor enel nervio cubital.

Las lesiones vasculares graves no son fre-cuentes en las fracturas supracondíleas siexceptuamos las tipo III donde la frecuen-cia de lesión neurovascular puede acercarseal 50%. Sin embargo, sí que es frecuente laisquemia transitoria de la extremidad supe-rior distalmente a la herida debida aimpronta o pellizcamiento de la arteria bra-quial por el o los fragmentos óseos en elfoco de fractura. De ahí la mencionadaimportancia de la valoración clínica vascu-lonerviosa inicial y la actuación urgente encaso de isquemia distal. En caso de que seaprecie un pulso radial ausente y escaso ylento relleno capilar, se puede anticipar queexiste algún tipo de lesión de la arteria bra-quial, que puede ir desde solo espasmohasta un desgarro completo arterial pasan-do por una compresión por impronta dealgún fragmento óseo. En esta situación esurgente tratar de realizar una reduccióncerrada bajo anestesia y, dado que se sueletratar de fracturas desplazadas, también unafijación de los fragmentos con agujas deKirschner. Como hemos dicho, en la mayo-ría de los casos con la reducción y estabili-zación cede la isquemia y retorna un buenriego distal. Esto se suele observar en unosminutos y si no es así tenemos que sospe-char seriamente una laceración arterialgrave por lo que debemos indicar unaexploración vascular abierta, incluso sinrealizar angiografía previa ya que no añadi-rá mucha información y la pérdida de tiem-po puede ser importante. La valoración dela perfusión distal con Doppler es de gran

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Figura 22. Fractura supracondílea tipo III (a) en unpaciente de 13 años, asociada a laceración de la arteriabraquial y como consecuencia una contractura isquémi-ca de Volkmann. La mano presenta la típica aparienciasecundaria a la retracción de los músculos flexores (b).

a

b


ayuda en estos momentos, ya que es unexamen fácil de hacer, sensible y objetivo.La exploración vascular abierta nos facilitatambién la reducción anatómica de losfragmentos y su fijación segura lo cual nopuede ser olvidado y debemos realizar antesde la reparación o el injerto vascular. Unaactuación retrasada ante una isquemia en elantebrazo y mano en una fractura supra-condílea puede traer como consecuenciaun Síndrome de Volkmann (retracciónisquémica de la musculatura del antebrazoy mano), que es una de las secuelas másdevastadoras e irreversibles que se puedenver en el aparato locomotor infantil (Fig.22). Afortunadamente los profesionales yCentros actuales están, en general, entrena-dos y dotados suficientemente lo que haceque este tipo de complicaciones se den yade una manera excepcional en nuestromedio. Wilkins, a este respecto, realiza unaserie de recomendaciones que son de granayuda. En primer lugar debemos saber quela presencia de pulso distal puede inducir aerror ya que un Síndrome de Volkmanpuede estar instaurándose o ya instauradocon un pulso distal presente. Los signos dealarma cruciales ante un síndrome compar-timental son:

• Dolor desproporcionado, especial-mente si permanece tras la reducción.El dolor aumenta al extender pasiva-mente los dedos.

• Imposibilidad de movilización activade los dedos.

• Patrón de onda Doppler ausente.• El pulsioxímetro puede ayudar pero

también confundir.

El cubito varo tras una fractura supra-condílea puede producirse de tres manerasprincipalmente:

• Fractura aparentemente sin desplaza-miento en que pasa desapercibido uncolapso medial y que consolida en esaposición.

• Desplazamiento tras una buenareducción que pasa inadvertido.

• Lesión fisaria que, aunque es rara,suele estar casi siempre en relacióncon la fijación con las agujas deKirschner.

Obviamente en los primeros dos casosel remedio está en la vigilancia y deteccióndel desplazamiento antes de la consolida-ción. En el último caso la prevención esdifícil incluso usando agujas finas y no ros-cadas. El tratamiento a medio-largo plazo,en caso de no tolerarse la deformidad con-siste en realizar una osteotomía supracondí-lea correctora que se puede fijar conpequeñas placas osteosíntesis (preferible) ocon agujas de Kirschner.Desprendimiento epifisario humeral

Se trata de un tipo de fractura compara-ble topográficamente a la supracondíleaque acabamos de describir pero que se pro-duce a nivel del cartílago de crecimientodel húmero distal y en la que queda separa-da la epífisis de la metáfisis humeral distal.Esta fractura fisaria suele ser del tipo I y estípico en niños pequeños (hasta 4 años),sobre todo recién nacidos. En esta edad, laepífisis distal humeral es casi completamen-te cartilaginosa por lo que si no se sospe-cha, es una lesión que puede confundirsecon otras como, sobre todo, la luxación de

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codo, que por otro lado es excepcional aesas edades, o fracturas condilares.

El diagnóstico diferencial en radiologíacon la luxación de codo no suele ser difícilya que en la mayoría de los desprendimien-tos epifisarios el desplazamiento de los hue-sos del antebrazo es medial,mientras que enla luxación suele ser lateral. De todosmodos, si hay duda en el diagnóstico puederealizarse una artrografía que probablemen-te nos sacará de dudas al detectarse contras-te en la línea de fractura. Es una lesión cuyomecanismo es similar al de las fracturassupracondíleas por extensión. Es una frac-tura que necesita un traumatismo de eleva-da energía para que se produzca lo cual esraro antes de los 4 años. Por ello es obliga-torio valorar en estos casos la posibilidad deque exista un problema de malos tratos.

El tratamiento consiste en reduccióncerrada e inmovilización con yeso con elcodo en flexión durante unas 4 semanas. Enlos casos de gran desplazamiento o inestabi-lidad post-reducción se puede realizar lafijación con agujas de Kirschner que, comoen las fracturas supracondíleas se puedehacer con dos agujas insertadas lateralmen-te o cruzadas. La necesidad de reducciónabierta es excepcional y queda reservadapara los raros casos de imposibilidad dereducción cerrada.Fracturas del cóndilo lateral humeral

Es la segunda fractura en frecuencia enla región de la paleta humeral y constituyealrededor del 10-15% del total de dichasfracturas. La fractura de cóndilo lateral esuna fractura fisaria tipo IV de Salter yHarris en la mayoría de los casos, con tra-

yecto epifisario y metafisario, y muchomenos frecuentemente puede ser de tipoIII, es decir, con trayecto solo fisario y epi-fisario.

Antes de nada, es conveniente recordardos principios determinantes en el trata-miento y evolución de las fracturas de cón-dilo lateral. El primero es que éstas son unasde las pocas fracturas infantiles en que lano-unión no es rara. En segundo lugar, solocon un yeso es muy raro que consigamosmantener la reducción de una fractura decóndilo lateral desplazada.

El mecanismo lesional es controvertidopero parece consistir en una desviaciónbrusca en varo del codo extendido. Se dageneralmente en niños de entre 4 y 10 años(pico máximo entre 5-6 años) y el cuadroclínico habitual es de inflamación y dolormás o menos severos en la cara lateral delcodo asociado a impotencia funcional.

Radiológicamente el diagnóstico puedeno ser fácil, sobre todo en los casos en quehay escasa osificación del húmero distal y,en ocasiones, además de las radiografíasconvencionales y oblicuas, puede ser con-veniente una artrografía o resonancia mag-nética para apreciar con mayor detalle eltrazo de fractura.

En la clasificación de estas fracturas seatiende fundamentalmente al grado de des-plazamiento que es el principal factor quenos va a marcar las pautas de tratamiento:

• Tipo I: Sin desplazamiento.• Tipo II: Mínimo desplazamiento (≤ 2

mm).• Tipo III: Moderado desplazamiento

(2-4 mm).

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• Tipo IV: Desplazamiento completocon fragmento rotado.

El cóndilo lateral, al presentar insercio-nes tendinosas y ligamentosas tiende a des-plazarse cuando está fracturado, por ellomantener la reducción no es fácil. Las frac-turas sin desplazar o mínimamente despla-zadas son las únicas en que puede aceptarseun tratamiento conservador mediante yesodurante 4 semanas con codo en ángulorecto y antebrazo supinado (Fig. 23). Noobstante debido a la tendencia mencionadaal desplazamiento es necesario hacer revi-siones radiológicas de la fractura cada 5-7días y modificar el tratamiento si fueranecesario. Lógicamente si se aprecia despla-zamiento significativo, el tratamiento esreducción (generalmente abierta) y fijaciónsegura con agujas de Kirschner. SegúnBeaty, el riesgo de desplazamiento tardío y

consiguiente no-unión es del 10% en lasfracturas tipo I.

En las fracturas desplazadas (tipos III y,sobre todo, IV) hay un consenso general enque es necesaria una reducción, con fre-cuencia abierta, y fijación interna habitual-mente con agujas de Kirschner, que debenquedar subcutáneas (Fig. 24). Durante lareducción abierta debe evitarse la disecciónde la cara posterior del fragmento para nointerrumpir su aporte vascular. Según laimpresión de estabilidad que dé, puede sernecesario añadir una férula de yeso. Lasfracturas tipo III sobre todo pueden serreducidas de manera cerrada y fijadas conagujas percutáneas con buenos resultados.

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Figura 23. Fractura moderadamente desplazada delcóndilo lateral en un niño de 7 años de edad (a). El tra-tamiento fue conservador y, a los 13 meses de evolución,se observa un pequeño defecto de consolidación a nivelde la línea de fractura (b). Sin embargo, el rango demovimiento era completo e indoloro.

Figura 24. Fractura desplazada y rotada (Tipo IV) delcóndilo lateral en un niño de 8 años (a). El tratamientoconsistió en la reducción abierta y fijación con dos agu-jas de Kirschner. La consolidación es evidente a los dosmeses del postoperatorio (b).

a 8+3 8+5b

a b


Dentro de las complicaciones de estetipo de fractura se incluyen:

No-unión (Fig. 25). Es quizá la compli-cación más frecuente cuando se aplica untratamiento poco adecuado (por ejemplo,cuando no se hace fijación interna en unafractura desplazada). Si la no-unión quedaen buena posición –sin desplazamiento- lasrepercusiones funcionales a veces son esca-sas pero si, por el contrario, el cóndiloqueda desplazado la consecuencia directa esuna desviación en valgo –cubitus valgus- y,a medio-largo plazo, una neuritis cubitalque si no se trata puede acabar en parálisisde dicho nervio. Según los criterios deFlynn, debe considerarse como no-uniónaquella fractura que no ha consolidaddo en12 semanas. Para el tratamiento de la no-unión es necesario la reposición del frag-mento todo lo anatómicamente posible y lafijación interna que, si la fisis está cerrada, esmás segura con tornillos que con agujas de

Kirschner, asociada a injerto óseo en lalesión (Fig. 26). La neuritis cubital en casode producirse se trata habitualmentemediante liberación –transposición anteriordel nervio cubital.

Al tratarse de una fractura fisaria, la frac-tura de cóndilo humeral puede producirtrastornos de crecimiento en el húmerodistal. El trastorno más característico y fre-cuente es la deformidad en «cola de pez» dela paleta humeral que generalmente es bientolerada a largo plazo tanto desde el puntode vista funcional como estético.

Otra posible deformidad debida al cie-rre prematuro fisario es el húmero valgoque, como se ha visto, además del trastornoestético, con frecuencia conlleva una neuri-tis cubital secundaria a la deformidad. Enestos casos una osteotomía correctorahumeral puede estar indicada a la que sepuede asociar una liberación del nerviocubital si fuera necesario.

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Figura 25. Pseudoartrosis del cóndilo humeral en unaniña de 9 años (a). La familia refería una historia de trau-matismo sobre el codo 5 años antes, que fue tratadamediante inmovilización enyesada durante 3 semanas.El TAC también demuestra la falta de unión de la fractu-ra (b).

Figura 26. Mismo caso de la Figura 25, tras la reducciónabierta del fragmento, aporte de injerto y estabilizaciónmediante tornillos de osteosíntesis de esponjosa y agujasde Kirschner. Aspecto radiográfico a los 18 meses delpostoperatorio.

a b


Los déficits de movilidad articular amedio-largo plazo son raros, generalmentede poca importancia y con frecuencia enrelación con errores en el tratamiento.

Otra complicación poco frecuente es lanecrosis avascular del cóndilo que puede serdebida a pérdida de aporte sanguíneo en elmomento de la lesión pero también a unadisección exagerada del fragmento fractura-do. Esta complicación, habitualmente com-porta la no-unión del cóndilo humeral.

Las complicaciones neurovasculares sonraras en estas fracturas.Fracturas de la epitróclea (epicóndilo medial)

Constituyen el 5-10% del total de frac-turas del húmero distal infantil y afectanmás frecuentemente a niños mayores (entre9-14 años).

El mecanismo lesional consiste habi-tualmente en una tracción brusca de losmúsculos flexores del antebrazo a través desu tendón común dando lugar a una avul-sión de la epitróclea.

También una desviación brusca envalgo del codo puede conllevar ese tipo delesión, esta vez por tracción del ligamentolateral interno. La fractura de la epitrócleapuede estar hasta en un 50% de los casosasociada a luxación del codo.Además de lasfracturas agudas existe un tipo de lesión portracción de la epitróclea que se conocecomo «codo de las ligas inferiores» que esuna lesión por sobrecarga crónica produci-da en los jóvenes jugadores de béisbol pormovimientos repetitivos al lanzar la bola yque se manifiesta por dolor local e irregu-laridad en la osificación de la epitrócleahumeral en Rayos X.

El tratamiento de las lesiones agudas estáen función, sobre todo, del desplazamiento.En los casos de mínimo o nulo desplaza-miento, el tratamiento consiste en vendajecon yeso. En los casos en que, sin embargo,hay un desplazamiento significativo (> 2-4mm) está indicada la reducción abierta yfijación del fragmento (Fig. 27). En loscasos de luxación de codo asociada a frac-tura de epicóndilo medial, este últimopuede quedar atrapado en la articulación eimpedir la reducción, por lo cual la reduc-ción abierta y fijación interna también estáindicada. Otras indicaciones de reducciónabierta y fijación interna son la inestabili-dad en valgo del codo y la lesión neuroló-gica (cubital sobre todo pero también, enocasiones, del nervio mediano).

Las complicaciones derivadas de estetipo de fractura incluyen: retardo de conso-lidación o no-unión que no suelen crear unproblema importante a largo plazo, inesta-

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Figura 27. Fractura arrancamiento desplazada (flecha)de la epitróclea (a). Reducción abierta y fijación con dosagujas de Kirschner (b).

a b


bilidad articular y lesión neurológica (prin-cipalmente cubital).Fracturas del cóndilo medial (tróclea)

Son fracturas raras que suponen menosdel 1% de las lesiones traumáticas del codoinfantil. Como las fracturas del cóndilolateral, son fracturas fisarias tipo III ó, sobretodo tipo IV de Salter y Harris.Además, lasfracturas del cóndilo interno tienen unaclara tendencia al desplazamiento debida alas fuertes inserciones ligamentosas a dichonivel, por lo que la reducción abierta y fija-ción interna están prácticamente siempreindicadas (Fig. 28).

Las complicaciones en estas fracturassurgen precisamente cuando no se consiguela reducción anatómica y mantenimientosólido de dicha reducción. Entre ellas des-tacaríamos: retardo de consolidación o no-unión, deformidad de paleta humeral en«cola de pez» e irregularidades articulares(incongruencia) que pueden conllevardegeneración prematura de la articulación.

Fractura de epicóndilo lateralSe trata de una fractura excepcional que

afecta a un centro de osificación proximal alcóndilo lateral que aparece hacia los 12años de edad y se fusiona a los 14.

En lo referente al tratamiento, al ser elpunto de inserción proximal del ligamentolateral del codo, conviene realizar fijacióninterna si hay claro desplazamiento y/o sig-nos de inestabilidad articular. Precisamentela mencionada inestabilidad junto con losposibles problemas de consolidación lógi-cos de puntos de tracción ósea son las posi-bles complicaciones.Fractura del capitellum (eminentia capitata)

Es una fractura infrecuente en niños.Afecta selectivamente a la superficie articu-lar del cóndilo lateral, y la línea de fracturase extiende en ocasiones hasta la cresta late-ral de la tróclea. Se considera que el meca-nismo de producción consiste en el des-prendimiento de la superficie articular delcóndilo lateral por la cabeza radial, y se haestablecido que la existencia de un recurva-tum del cúbito o un cúbito valgo facilita supresentación. Se trata de una fractura quepresenta dificultades diagnósticas, dado queel fragmento fracturado presenta una osifica-ción incompleta en la infancia. Se han des-crito dos tipos de fracturas del capitellum:

– El tipo Hahn-Steinthal, más frecuen-te, en el que el fragmento incorporauna porción del hueso esponjoso delcóndilo lateral del húmero, y en elque a menudo está afectada la crestalateral de la tróclea.

– El tipo Kocher-Lorenz, que consisteen un fragmento puramente articular

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Figura 28. Fractura de tróclea desplazada. Obsérvese laimportante tumefacción asociada de partes blandas.


con muy escaso tejido óseo subcon-dral, similar a una osteocondritis dise-cante.

El diagnóstico puede resultar complejodado que habitualmente la inflamación esescasa, y debe sospecharse ante una limita-ción dolorosa de la flexión del codo queserá debida a la interposición del fragmen-to. Dado que puede presentarse de formaasociada a fracturas de la cabeza y cuello delradio, debe descartarse su existencia ante lademostración cierta de estas últimas. Elestudio radiográfico puede demostrar clara-mente la existencia del fragmento fractura-do en la proyección lateral, y no ser fácil-mente visible en la proyección antero-pos-terior. Si el fragmento es pequeño, puedenresultar de ayuda las proyecciones oblicuas.En niños pequeños, puede ser necesaria laartrografía, el estudio mediante TAC y/oRM.

En cuanto al tratamiento, la exéresisprecoz de un fragmento pequeño median-

te artrotomía puede ofrecer buenos resulta-dos. Si el fragmento presenta un tamañosuficiente, debe indicarse la reducción ana-tómica y estabilización en su lecho median-te osteosíntesis con agujas de Kirschner otornillos canulados (Fig. 29) utilizando unabordaje lateral.

Fracturas de olécranonLas fracturas del cúbito proximal en

general y, en particular las de olécranon sonmuy raras en los niños (1-2% del total defracturas del codo).

El diagnóstico puede no ser fácil ya que,anatómicamente, el centro secundario deosificación aparece tarde (8-10 años) y demanera irregular.

Por tanto, los hallazgos clínicos (dolor,imposibilidad de extender el codo) son losmás orientativos en la sospecha de estasfracturas. Radiológicamente la lesión esobvia si la osificación del olécranon estáavanzada (a partir de 9-10 años) y sobretodo si hay un desplazamiento más o menosimportante. En edades más tempranas hayque tener cuidado de no confundir un cen-tro secundario de osificación todavíapequeño con un fragmento fracturadometafisario y, de la misma manera, no debe-mos confundir un fragmento metafisariocon el centro de osificación. Hay que teneren cuenta que las fracturas de olécranonpueden presentarse aisladas pero no infre-cuentemente están asociadas a fracturas de lacabeza o cuello del radio proximal o formanparte de una lesión de Monteggia. Otracaracterística de las fracturas de olécranon,sobre todo en los niños pequeños, es el

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Figura 29. Fractura del capitellum tipo Hahn-Steinthal.Aspecto preoperatorio AP y L (a). Se practicó una osteo-síntesis por vía lateral con un tornillo de Herbert (b).Aspecto tras la retirada del tornillo a los 11 meses de lafractura (c).

a b c


escaso desplazamiento que con frecuenciapresentan.

El tratamiento se basa precisamente enel desplazamiento y consiste en inmoviliza-ción con vendaje enyesado durante 4-6semanas en posición neutra (no forzar laflexión) si el desplazamiento es nulo o noexcede de los 4-5 mm (Fig. 30). En loscasos de desplazamiento significativo(mayor de los 4-5 mm.) es recomendable lareducción abierta y fijación con sistema detirante (obenque) de modo similar a comose realiza habitualmente con los adultos.Ocasionalmente, el tamaño y desplaza-miento del fragmento traccionado por eltriceps puede requerir el empleo de torni-llos aislados (Fig. 31). En casos de adoles-centes en que la fractura se extienda másdistal del olécranon propiamente dicho, sepueden utilizar placas de osteosíntesis paraobtener una mejor fijación (Fig. 32). En

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Figura 30. Fractura de olécranon en un niño de 14 añosde edad (a). Dado el escaso desplazamiento, se decidióel tratamiento conservador. La fractura consolidó sincomplicaciones. Aspecto radiográfico a los 6 meses deevolución (b).

b

a

Figura 31. Fractura-epifisiolisis de olécranon en un niñode 13 años de edad (a). Se indicó osteosíntesis percutá-nea mediante un tornillo de esponjosa de tracción.Postoperatorio inmediato (b). A los 6 meses del postope-ratorio (c) y tras la retirada de la osteosíntesis a los 10meses (d).

Figura 32. Fractura de olécranon asociada a luxación decabeza radial en un paciente de 15 años de edad (a, a’).Dado que el paciente era esqueléticamente maduro seindicó reducción abierta y fijación interna con osteosín-tesis (b, b’). La luxación radial se redujo sin problemasal reducir la fractura cubital.

a c

db

a a’

b

b’


este último caso generalmente no es nece-sario asociar un vendaje enyesado.Obviamente dentro del mismo tratamientohay que añadir el de las posibles lesionesasociadas ya mencionadas, sobre todo anivel de radio proximal.

Las complicaciones de estas fracturasson raras pero podríamos destacar los defec-tos de consolidación más probables que enotro tipo de fractura al tratarse de una apó-fisis de tracción y las posibles lesiones fisa-rias, iátricas, producidas por las agujas deKirschner del cerclaje en caso de utilizarse(también muy raras). El cierre fisario pos-traumático prematuro del olécranon enniños mayores no conlleva generalmenterepercusiones funcionales. Por fin la pérdi-da parcial de movilidad que, por otro lado,crea pocos problemas funcionales tambiénse ha citado como complicación a tener encuenta.

Fracturas de apofisis coronoidesSu incidencia es menor del 1% de las

fracturas del codo en los niños. La mayoríase asocian, junto a otras lesiones, a una luxa-ción de codo, por lo que ocasionalmentepueden pasar desapercibidas en las radio-grafías iniciales. Si se presentan aisladas,pueden ser por avulsión o tras una luxaciónel codo reducida por el propio paciente(Fig. 33). Las radiografías en proyecciónoblicua pueden ser de utilidad en el diag-nóstico.

Estas fracturas se han clasificado en trestipos en función del tamaño del fragmentode la coronoides:

• Tipo I. Avulsión del extremo de lacoronoides

• Tipo II. Fragmento único o conmi-nución inferior al 50% de la coronoi-des.

• Tipo III. Fragmento único o conmi-nución superior al 50% de la coronoi-des.

El tratamiento está condicionado por elgrado de desplazamiento y la existencia deinestabilidad del codo. Generalmente lostipos I y II son tratados mediante inmovili-zación enyesada breve y movilización tem-prana. Si se asocian a luxación del codo, serecomienda la inmovilización en 100º deflexión del codo y supinación del antebra-zo. El tipo III, requiere generalmente trata-miento quirúrgico.

Fracturas de la extremidad proximaldel radio

Estas fracturas, casi siempre fisarias ometafisarias, suponen alrededor del 5% de

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Figura 33. Fractura-avulsión de apófisis coronoides (fle-chas) en un niño de 13 años que refería un episodio deposible luxación de codo que él mismo había reducidounas horas antes (a). Refería dolor persistente y la explo-ración demostraba una tumefacción del codo. La conso-lidación se consiguió a las tres semanas de inmoviliza-ción enyesada (b).

a b


las fracturas en el codo de los niños y suimportancia radica en la severidad de sussecuelas que dependen en gran medida dela precocidad del diagnóstico y del trata-miento que utilicemos (Fig. 34). Su máxi-ma frecuencia está entre los 9-12 años deedad.

El mecanismo lesional más habitual esuna caída sobre la palma de la mano con elcodo en extensión. En ese momento, si seaplica una fuerza valguizante en el codo, seproduce la sobrecarga del cóndilo humeralsobre la cabeza radial que conduce a la frac-tura del cuello del radio. Un mecanismosimilar produciría las mucho menos fre-cuentes fracturas parcelares de la epífisisradial. Otros dos mecanismos lesionalesposibles son: cizallamiento del radio proxi-mal durante una luxación de codo o sureducción y fracturas–luxaciones comopuede ocurrir en las distintas variantes de lalesión de Monteggia.

Clínicamente el paciente presenta doloren cara externa del codo con mayor o

menor inflamación e impotencia funcionalsobre todo para la prono-supinación delantebrazo. Radiológicamente, si la epífisisradial proximal ha comenzado a osificarse(hacia los 2-4 años de edad), puede apre-ciarse una inclinación de la epífisis con res-pecto a la diáfisis y un desplazamiento epi-fisario en sentido transverso (cizalla), queson de diversos grados según la gravedad dela fractura. Generalmente las fracturas pro-ducidas por una fuerza valguizante con elcodo extendido presentan una mayor omenor angulación pero sus característicasprincipales son el escaso desplazamientotransversal epifisario y la impactación quesuele ser importante. Por el contrario, lasfracturas relacionadas con luxación de codohabitualmente presentan poca impactacióny, concretamente las producidas durante lareducción de una luxación, pueden llegar apresentar una rotación de 180º de la extre-midad proximal del radio.

En lo referente a la clasificación de lasfracturas de radio proximal, Jeffery diseñósu popular clasificación que posteriormen-te fue modificada por Wilkins:

Grupo I. Desplazamiento de la cabezaradial.

A. Fuerza en valgo.a. Epifisiolisis tipos I y II de

Salter-Harris.b. Epifisiolisis tipo IV de

Salter-Harris.c. Fractura de cuello radial

(metafisaria).B. Asociadas a luxación de codo.

a. Durante la reducción.Desplazamiento posterior.

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Figura 34. Consolidación viciosa de una antigua fractu-ra del extremo proximal del radio en una niña de 12años. Consultó por limitación de la movilidad del codotras una traumatismo 3 años antes, que no recibió trata-miento.


b. Durante la luxación.Desplazamiento anterior.

Grupo II. Desplazamiento primario delcuello radial.

Angulares. Torsionales.Excepcionales enniños pequeños.

En lo referente al tratamiento, hay grancontroversia sobre el grado de inclinación ydesplazamiento transversal aceptables, asícomo sobre los métodos de reducción yfijación más adecuados.En cualquier caso, sípodemos decir que la mayoría de los auto-res indican un tratamiento meramenteinmovilizador (yeso con codo en ángulorecto y prono-supinación neutra) durante2-3 semanas en los casos de angulación epí-fiso-diafisaria de <30º y <3 mm de despla-zamiento transversal, seguido de fisioterapiaintensa. Algunos autores han sugerido aso-ciar la aspiración del hemartros para aliviarel dolor. Aparentemente, sobre todo enniños menores de 10 años, es probable queel proceso de remodelación consiga resta-blecer la anatomía. Si tanto la angulacióncomo la traslación sobrepasan esas cifras, sedebe intentar la reducción de la fracturabajo anestesia general. Para ello tenemostres posibilidades:

• Reducción cerrada.• Reducción percutánea.• Reducción abierta.La manipulación cerrada para conseguir

la reducción de la fractura se realiza habi-tualmente con el codo extendido forzandoel varo a la vez que el pulgar del cirujano seaplica sobre la cabeza del radio intentandosu reposición. Esta técnica es difícil engeneral pero todavía más en casos en que el

fragmento proximal se encuentre muyimpactado. La reducción percutánea esquizá el método más empleado actualmen-te y se puede intentar de dos maneras:empujando con un objeto punzante lacabeza radial desde la cara lateral del codoo utilizando la técnica de Metaizeau desde

210


Diagrama 5. Reducción percutánea y fijación de la frac-tura del cuello de la cabeza radial según la Técnica deMetaizeau.

1 2 3

Figura 35. Fractura desplazada del cuello radial (a) tra-tada con reducción percutánea y estabilización conaguja de Kirschner oblícua (b). En la madurez, se obser-va un hipercrecimieto de la cabeza radial y signos dege-nerativos de la articulación radio-humeral (c).

a

a

b c


el extremo distal del radio. En el primercaso se utiliza un clavo de Steinmann intro-ducido hasta contactar posterolateralmentecon la cabeza radial (de esta manera se evitadañar el nervio interóseo posterior) yempujarla a su posición a la vez que se ejer-ce una cierta tracción axial en el antebrazo.La técnica de Metaizeau (Diagrama 5) con-siste en la introducción de una aguja deKirschner desde la metafisis radial inferiorpara, a través de la medular radial, alcanzar

el fragmento proximal de la fractura ymediante movimientos rotacionales conse-guir la reposición del fragmento. En caso deconseguir la reducción, si se estima necesa-ria la fijación, con la primera técnica serecomienda una aguja de Kirschner oblicuaque fije la cabeza a la metafisis proximalradial (Fig. 35). Con la técnica deMetaizeau, en cambio, la misma aguja conque se consigue la reducción puede mante-nerse fijando la fractura durante 6-8 sema-nas, mientras se inician los movimientos depronosupinación hacia la segunda semanapost-operatoria (Fig. 36). En los casos enque hayamos indicado reducción percutá-nea y esta no haya sido efectiva debemosvalorar la reducción abierta que, en casos deextrema angulación (>90º) y/o desplaza-miento (>10 mm), puede incluso indicarsede entrada. La reducción abierta se realizapor vía lateral (entre los músculos ancóneoy extensor carpi radialis) y la disección debeser la menor posible para minimizar losdaños vasculares y de partes blandas engeneral. La reducción, con frecuencia, esestable y puede no requerir fijación de lafractura con agujas de Kirschner u otrosmétodos (Fig. 37). En el caso de requerirosteosíntesis, puede utilizarse una aguja

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a b

Figura 36. Fractura desplazada de la cabeza radial (a)tratada mediante la Técnica de Metaizeau (b).

Figura 37. Fractura desplazada decuello radial en un niño de 5 años(a, a’) que fue tratada mediantereducción abierta sin osteosíntesis(b, b’) con un resultado muy satis-factorio radiológico y funcional 8meses después (c, c’).a

b

a’ c c’

b’


oblicua o bien una endomedular desde elextremo distal del radio para no compro-meter la pronosupinación (Fig. 38). Lainmovilización con yeso es de 2-3 semanas.La fijación de las fracturas del cuello radialmediante una aguja de Kirschner transcon-dílea no está indicada ya que podría sernociva al invadir la articulación y, sobretodo, presenta el riesgo de la rotura de laaguja intraarticularmente lo que complica-ría sobremanera el caso. La resección de lacabeza radial, tratamiento empleado enocasiones en adultos, está completamenteabandonada en los niños, ya que las com-plicaciones de esta medida son peores quelos trastornos derivados de la lesión en sí.

Cualquier método de tratamiento debetener como objetivo, además de la reduc-ción-fijación más adecuada posible, unaóptima recuperación funcional para lo que

es esencial una fisioterapia precoz tras lainmovilización.

Las complicaciones más frecuentes deestas fracturas son: limitación de la movili-dad (sobre todo tras tratamientos quirúrgi-cos innecesarios), hipercrecimiento de lacabeza radial, necrosis avascular habitual-mente con cierre fisario precoz (en casoscon gran desplazamiento) y sinostosisradio-cubital (raro y en posible relacióncon tratamientos quirúrgicos agresivos).

ANTEBRAZO Y MUÑECA

Fracturas de MonteggiaLa lesión de Monteggia, fractura diafisa-

ria cubital concomitante con una luxaciónde la cabeza radial homolateral, es unabuena muestra de la estrecha relación ana-tómica entre el cúbito y el radio que, soloen raras ocasiones, permite lesiones aisladasen uno de los dos huesos. No es una lesiónfrecuente (2% de las fracturas alrededor delcodo en niños). Fue descrita con perfecciónpor Giovanni Monteggia a principios delsiglo XIX, más de 80 años antes del descu-brimiento de los Rayos X. Hay diversostipos de fractura de Monteggia pero ademásde la fractura cubital y luxación radial, hayuna segunda constante anatomopatológica:la dirección de la luxación radial va siempreacorde con la dirección del vértice de laangulación cubital.

La clasificación más popular es la descri-ta por Bado en 1967. La fractura deMonteggia tipo I es la más frecuente (70%del total) y consiste en la fractura cubitalangulada anteriormente asociada a la luxa-

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Figura 38. Fractura proximal del radio tipo B de Jefferyen un niño de 12 años. Tras la reducción de la luxacióndel codo, la cabeza radial (flechas) se encontraba rota-da 90º hacia posterior y bajo el cóndilo humeral (a). Sepracticó reducción abierta y estabilización con aguja deKirschner endomedular (b). Tras un año de evolución seobserva una congruencia articular satisfactoria, sin défi-cit de movilidad (c).

ab

c


ción anterior de la cabeza radial. El tipo IIconsiste en una fractura cubital con angula-ción posterior y luxación posterior delradio y se da en el 5% de los pacientes. Lasegunda lesión de Monteggia en frecuencia(25%) es el tipo III: fractura cubital conangulación lateral y luxación radial lateral,frecuentemente asociada a lesión de nervioradial. El tipo IV es extraordinaraio y con-siste en una fractura de ambos huesos yluxación asociada del radio. Hay otras lesio-nes que podrían denominarse equivalentesde Monteggia como, por ejemplo, las luxa-ciones aisladas de la cabeza radial sin fractu-ra cubital –aquí se incluyen las incurvacio-nes cubitales traumáticas- y las fracturasdiafisarias cubitales con fractura del cuelloradial.

El diagnóstico clínico es de sospecha siconseguimos palpar la angulación cubital yla luxación de la cabeza radial y se confir-mará con la radiografía que (esta lesión esuna buena lección de esta obligación) debeincluir ambos huesos en su totalidad inclu-yendo las articulaciones adyacentes (codo ymuñeca). En otras palabras, el cirujanoortopédico no puede aceptar una radiogra-fía del antebrazo con una fractura aisladacubital si el estudio no incluye las articula-ciones del codo y la muñeca adyacentes yaque la probabilidad de que el radio estéluxado es alta. Un punto importante en lainterpretación de las radiografías ante untraumatismo en el codo infantil es que laprolongación del eje diafisario radial debeapuntar al centro del núcleo secundario deosificación del cóndilo lateral humeral entodas las proyecciones. De lo contrario, se

puede afirmar que hay una luxación osubluxación radio-humeral.

A diferencia de en los adultos, la mayo-ría de las fracturas de Monteggia en losniños, pueden ser tratadas satisfactoriamen-te mediante reducción cerrada e inmovili-zación con yeso durante 4-6 semanas apro-ximadamente (Fig. 39). El principio en quese basa el tratamiento de cualquiera de estasfracturas es la corrección de la angulacióncubital sin la que es virtualmente imposiblela reducción de la luxación radial. Para lareducción y su mantenimiento, el cododebe flexionarse y supinarse en las fracturastipos I y III mientras que debe extendersey pronarse en las de tipo II. En general, sepuede conseguir la reducción cerrada en laslesiones de Monteggia hasta 2 semanas

213


Figura 39. Fractura de Monteggia tipo Bado I en unaniña de 9 años de edad (a). El tratamiento consistió en lareducción cerrada e inmovilización enyesada (b). A los45 meses de la fractura, la paciente estaba asintomáticapresentando un buen aspecto radiográfico (c, d).

a

b

c

d


post-fractura. En niños mayores y adoles-centes, la reducción cerrada de la angula-ción cubital puede ser difícil obligándonosa realizar una reducción abierta y fijacióninterna que en nuestro ámbito se realizaprácticamente siempre con placa DCP (Fig.40) y en algún caso de adolescente, conenclavado elástico endomedular. Si, a pesarde corregir la angulación cubital, se da elraro caso de que no se consigue al mismotiempo la reducción radio-humeral yradio-cubital, se procederá a su reducciónabierta, habitualmente por vía lateralreconstruyendo el ligamento anular roto. Eltratamiento se completará con 6 semanasde yeso seguido de fisioterapia intensiva.

Dentro de las complicaciones derivadasde las fracturas de Monteggia destacaremos:limitación de movilidad sobre todo enprono-supinación, luxación recidivante ylesión neurológica (sobre todo neuroapra-xia del nervio interóseo posterior en lesio-nes tipo III) generalmente recuperable demodo espontáneo.

Lesión de Monteggia inveterada.Cuando estas lesiones, sobre todo la luxa-ción del radio, han pasado inadvertidas ohan sido inadecuadamente tratadas danlugar a problemas difíciles de tratar. Si lafractura de Monteggia ha sido relativamen-te reciente (máximo 2 años de la lesión) esrazonable intentar reponer anatómicamen-te el esqueleto del antebrazo siguiendobásicamente los mismos principios que enla fase aguda: corregir la angulación cubitaly reducir la luxación radial. Obviamente, enlas lesiones inveteradas, ambas cosas se con-seguirán mediante cirugía abierta: refractu-ra/corrección/osteosíntesis en el cúbito yreducción abierta con reconstrucción delligamento anular en la luxación radial. En latécnica de Bell-Tawse esto último se reali-za utilizando una tira de tendón tricipital.Hay que intentar estabilizar la cabeza radialcon la reconstrucción del ligamento anulary la postura de inmovilización sin otras

214


Figura 40. Paciente de 12 años con una fractura deMonteggia tipo I de Bado (a). Se indicó reducción abier-ta y fijación interna con placa DCP, obteniéndose unexcelente resultado morfológico y funcional 4 mesesdespués (b).

a

b

a

b c

Figura 41. Fractura de Galeazzi en un adolescente de16 años (a). Detalle de la articulación radio-cubital dis-tal (b, c).


ayudas como las agujas transcondíleas que,entre otras cosas, presentan alto riesgo derotura intraarticular. Los casos inveteradosque llevan más años de evolución son muycontrovertidos en su tratamiento ya que lacirugía mencionada tiene muchas probabi-lidades, no sólo de fracasar sino también deproducir rigideces y otro tipo de complica-ciones (lesiones nerviosas, por ejemplo).Por eso consideramos razonable la actitudde abstención hasta que la luxación radialproduzca sintomatología -dolor, general-mente en la edad adulta- que nos obligue arealizar, por ejemplo, una resección de lacabeza del radio.

Fractura de GaleazziEsta lesión consiste en la fractura radial

y la luxación radio-cubital distal concomi-tante (Fig. 41). Es extraordinaria en niños.La clasificación de Walsh y cols. considerados grandes grupos:

• Tipo I: Desplazamiento dorsal delfragmento radial distal (mecanismo desupinación).

• Tipo II: Desplazamiento palmar delfragmento radial distal (mecanismo depronación).

Para su tratamiento, hay que intentar deentrada la reducción cerrada de la fractura yla luxación, e inmovilizar con yeso en supi-nación de antebrazo y flexión de codo de90º. Esto se consigue en la mayoría de lasocasiones, y si falla, estará indicada la reduc-ción abierta. Además de la lesión deGaleazzi típicas hay descritas lesiones quepodrían llamarse equivalentes y cuya detec-ción no siempre es fácil.

Fracturas diafisarias del antebrazoLas fracturas del antebrazo son las más

frecuentes de las fracturas infantiles llegandoa representar entre un 45-55% del total yentre un 60 y 65% de todas las fracturas dela extremidad superior.Aproximadamente el75% de todas las fracturas de antebrazo ocu-rren en el tercio distal, el 20% en el terciomedio y solo el 5% en el tercio proximal.

En este apartado nos referiremos a lasfracturas de antebrazo de tercio medio ytercio proximal que no afectan la articula-ción del codo.

El mecanismo lesional, en general, con-siste en un trauma indirecto: el niño caesobre la mano y codo extendidos. Convienerecordar que este es el mismo mecanismoque el de las fracturas supracondíleas por loque no es extraordinario que se den asocia-ciones de ambas. Otro posible mecanismoes el trauma directo que generalmente seasocia a importantes lesiones de partes blan-das.

Las fracturas de los tercios medio y pro-ximal de antebrazo pueden dividirse en dosgrandes grupos:

• Fracturas de ambos huesos.• Fracturas de un solo hueso, en las que

es obligatorio prestar especial atencióna las articulaciones radiocubitales pro-ximal y distal.

En cada grupo podemos, a su vez,encontrar distintos tipos de fractura: defor-mación plástica (incurvación traumática),fractura en tallo verde y fractura completa.Cuando la fractura es de ambos huesospueden darse combinaciones de los trestipos mencionados.

215



En cualquier caso las fracturas más fre-cuentes son: fractura en tallo verde deambos huesos (o tallo verde en uno ydeformación plástica en otro) en niñospequeños y fractura completa de amboshuesos también con mayor o menor des-plazamiento a partir de los 6-8 años deedad (Fig. 42).

Casi la mitad de las fracturas diafisariasde antebrazo son en «tallo verde». Ocurrenfundamentalmente en niños menores de 8años y presentan habitualmente una angu-lación con vértice volar y malrotación delfragmento distal en supinación. Por el con-trario, las fracturas con angulación dorsalgeneralmente presentan el fragmento distalen pronación con respecto al proximal.

El tratamiento clásico de estas fracturasconsiste en, bajo anestesia general, comple-tar la fractura mediante la rotura del cortexíntegro exagerando la deformidad angular eintentando la corrección completa seguida-mente. Este método es eficaz pero presentael peligro potencial de convertir una fractu-

ra que tiende a ser estable, en inestable.Otro método que parece ser muy eficaz sebasa simplemente en, bajo sedación, reducirla malrotación que presentan estas fracturasrealizando una maniobra de pronación enlas que presentan malrotación en supina-ción y viceversa. Este método es, aparente-mente, tan eficaz como el primero pero conla ventaja de que produce menos dolor yreduce el problema de la desestabilizaciónde la fractura al no romper el cortex intac-to. Sea cual sea el método de reducción, elpaciente debe llevar un vendaje enyesadobraquio-palmar durante 3-4 semanas con elcodo flexionado 90º y el antebrazo enprono-supinación neutra. Una vez inmovi-lizadas, las fracturas en tallo verde tienden aser estables hasta la consolidación.

Las fracturas completas de ambos hue-sos, como ya se ha mencionado, se dansobre todo en niños mayores de 8 años ytienden a ser inestables. Su tratamientovaría dependiendo del nivel, tipo y gradode desplazamiento. El tratamiento consisteen la reducción secuencial de la malrota-ción, angulación y traslación de los frag-mentos y, aunque no suele ser fácil, se debeintentar conseguir por métodos conserva-dores en primera instancia. Esto se deberealizar bajo anestesia general y controlradiológico. Cuando la fractura se localizaen tercio medio, la tendencia al desplaza-miento de los fragmentos es menor que entercio proximal y, por tanto, la reducción esmás fácil de conseguir y mantener. Lainmovilización se debe realizar con yesobraquio-palmar en la posición de máximaestabilidad, que suele ser en prono-supina-

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Figura 42. Fracturas diafisarias de antebrazo. Fractura entallo verde en un niño de 8 años (a) y fractura completaen una niña de 13 años (b).

b

a


ción neutra o en ligera supinación distal ycodo flexionado 90º durante 4 semanas,seguida de yeso antebraquiopalmar hastaque tanto radiológica como clínicamentehaya signos de consolidación (Fig. 43). Seha preconizado también el uso de yeso bra-quiopalmar con codo en extensión conbuenos resultados en estas fracturas. En lasfracturas completas de cubito y radio en eltercio proximal hay mayor tendencia al des-plazamiento y el tratamiento cerrado esmás difícil aunque, como decimos, debeintentarse. El desplazamiento suele consistiren flexión y supinación proximal y prona-ción distal, por lo que la reducción y elmantenimiento se consiguen en supinación

forzada si es necesario. Las fracturas deantebrazo han mostrado una alta capacidadde remodelación que, como en fracturas deotras localizaciones, depende de la edad delpaciente, grado de deformidad, distancia dela fractura a la fisis y dirección de la angu-lación. Como criterio general, se consideraque una angulación residual es aceptablehasta 20-30º en edades menores de 8-10años. A esa edad también se puede tolerarun acabalgamiento, siempre que no hayaimpronta en la membrana interósea encuyo caso hay riesgo de sinostosis radio-cubital espontánea. En niños mayores de 12años y niñas mayores de 10, la angulaciónresidual máxima aceptable es de 20º y no sedeben tolerar acabalgamientos a pesar deque hallazgos recientes de Price y cols.indican que incluso en esa edad es habitualver importantes recuperaciones morfológi-cas y funcionales de mal-uniones severas eneste tipo de fracturas.

En cualquier caso, si la reducción cerra-da no se consigue, puede intentarse unenclavado intramedular elástico conducien-do el fragmento distal hacia el proximal conel clavo endomedular ligeramente dobladoen el extremo. En nuestra experiencia estamaniobra no siempre es fácil y con relativafrecuencia hemos tenido que abrir el focode fractura y afrontar los fragmentos defractura retirando, si fuera necesario, las par-tes blandas interpuestas. En general, enniños se puede utilizar el enclavado endo-medular elástico y obtener una fácil y rápi-da consolidación al contrario que en losadultos donde hay una alta tasa de no-unio-nes con este sistema. En fracturas de tercio

217


a

b

Figura 43. Fractura de antebrazo levemente desplazadaen un paciente de 11 años de edad (a) tratada mediantecon reducción cerrada y yeso braquio-palmar (b).


medio diafisario de ambos huesos, sobretodo en adolescentes también, se puedenutilizar dos placas DCP que aunque es untratamiento más cruento es, si cabe, másseguro que el enclavado endomedular (Fig.44). Podemos decir que la reducción abier-ta está indicada en: fracturas irreductibles,fracturas inestables sobre todo en adoles-centes, fracturas asociadas a lesiones inesta-bles de Monteggia, Galeazzi y supracondí-leas así como en refracturas.

En las fracturas aisladas de un solo huesodel antebrazo, la radiografía debe siempreincluir el codo y la muñeca para descartaruna lesión de Monteggia o Galeazzi. Lareducción cerrada es habitualmente posible(la mayoría de estas fracturas aisladas se ubi-

can en el tercio medio del radio o cúbito)y en caso contrario se puede utilizar lareducción-fijación con enclavado endome-dular o la reducción abierta y fijación conplaca DCP, siempre más adecuada en niñosmayores o adolescentes.

Los casos de deformación plástica aisla-da son raros y en general requieren solo lainmovilización con yeso corto moldeadodurante 3-4 semanas. Si a la deformaciónplástica se asocia una fractura del otro huesoen tallo verde, se debe actuar como si ambasfueran en tallo verde.

Las complicaciones más frecuentes enlas fracturas de antebrazo en los niñosincluyen consolidación viciosa, especial-mente en fracturas completas desplazadassobre todo de tercio proximal (hasta el16%), no-unión de uno de los dos huesos,sinostosis radio-cubital, limitación de lamovilidad en prono-supinación, refracturas,lesión nerviosa (cuidado con lesión iátricade interóseo posterior en osteosíntesis detercio proximal del radio) y síndrome deVolkmann.

Fracturas distales de antebrazoFracturas metafisarias de cúbito y radio

Como ya se ha mencionado, el 75% delas fracturas del antebrazo se localizan en sutercio distal, siendo el radio el hueso másfrecuentemente afectado. Estas fracturaspueden presentarse aisladas o asociadas aotras como son las supracondíleas de codoo escafoides. El tipo de fractura que se pro-duce más habitualmente es en tallo verde yla asociación más frecuente es la fractura deradio completa con tallo verde de cúbito.

218


a

b

Figura 44. Fractura completa de antebrazo en un niñode 14 años (a) tratada mediante reducción abierta y fija-ción interna con placas DCP (b).


El mecanismo de producción de lalesión es la caída sobre la mano en exten-sión y antebrazo en angulación entre 45ºy 90º.

La clasificación clásica de las fracturasde metáfisis distal del radio es la siguiente(Fig. 45):

• Fractura en rodete («Torus fracture»):típica de la infancia, (niños pequeños).No se produce apenas desplazamientoy el trazo de fractura es transverso.

• Fractura en tallo verde: también típicasdel esqueleto inmaduro del niño.Existe deformidad con vértice dorsalo palmar y, posiblemente, con compo-nente rotacional.

• Fractura completa: dan lugar a deformi-dades en dorso de tenedor con aca-balgamiento y rotación de los frag-mentos.

La fractura del cúbito puede estar aso-ciada a la del radio en forma de fractura

metafisaria, epifisiolisis, en tallo verde yavulsión de estiloides cubital.

Debemos comenzar con un interroga-torio exhaustivo para conocer los mecanis-mos de la lesión (traumatismo directo, caídasobre la mano, etc). Los síntomas que elpaciente refiere son dolor e impotenciafuncional en la muñeca y en la exploraciónfísica se aprecia hinchazón de la zona lesio-nada y deformidad variable según el tipo defractura, siendo más manifiesta en las frac-turas completas (Fig. 46). La palpación delfoco de fractura agudiza el dolor y pone demanifiesto el acabalgamiento de los frag-mentos.

Es importante la valoración cuidadosadel codo y la muñeca adyacentes para des-cartar posibles lesiones asociadas. La explo-ración vasculonerviosa es crucial en casosde fracturas desplazadas. Los estudios radio-lógicos deben consistir en proyeccionesantero-posterior y lateral del foco de frac-

219


a

b

c

Figura 45. Diferentes fracturas del radio distal: Fracturaen rodete (a), en tallo verde (b) y completa (c).

Figura 46. Fractura completa distal de cúbito y radio enuna niña de 7 años. Obsérvese la deformidad clínicacaracterística (a) y el aspecto radiográfico (b).

a b


tura y de las articulaciones adyacentes, tra-tando de descartar sobre todo las ya men-cionadas fracturas supracondílea humeral yde escafoides carpiano que no infrecuente-mente se asocian con las fracturas distalesdel antebrazo.

El tratamiento varía dependiendo sobretodo del tipo y el grado de desplazamientode la fractura.

• Fractura en rodete. Inmovilización conférula antebraquial durante 3-4 sema-nas; normalmente no necesitan reduc-ción. El pronostico es bueno. Este tipode fractura puede, raramente, enmas-carar una lesión por compresión fisa-ria tipo V de Salter-Harris cuyo diag-nóstico es siempre «a posteriori».

• Fractura en tallo verde. A la hora de lle-var a cabo el tratamiento de estas frac-turas nos planteamos las siguientescuestiones:

* ¿Es necesaria la reducción? La mayo-ría de los autores prefieren no reducirla fractura debido a la capacidad deremodelación en la infancia. Aquítambién, dicha capacidad de remode-lación, está relacionada con la edad yla localización de la fractura, de ahíque esté aceptado que no se reduzcanfracturas con angulaciones entre 15º y30º en niños pequeños. En niñosmayores de 14 años sin embargo esinaceptable cualquier angulación resi-dual mayor de 15º-20º. Las deformi-dades en rotación no se deben acep-tar, ya que no parece que se remode-len con el tiempo. Hay, por el contra-rio, otros autores que recomiendan la

reducción anatómica siempre ya queesta acción reduce la posibilidad deposibles desplazamientos posteriores.

* ¿Es preciso la ruptura de la corticalintacta? Algunos autores prefieren laruptura de dicha cortical para evitar el7% de desviaciones secundarias que seproducen dentro del yeso; sin embar-go, a veces no se justifica la lesión quese puede producir con este acto paraevitar el desplazamiento posterior.

* La corrección y posterior inmoviliza-ción de la fractura en tallo verde serealiza de forma inversa a su mecanis-mo lesional. Así las fracturas con vér-tice dorsal se inmovilizan en supina-ción y las fracturas con vértice palmarse reducen e inmovilizan en prona-ción con yeso braquio palmar deapoyo en 3 puntos. La inmovilizaciónse mantiene durante 4-6 semanas concontroles radiológicos periódicos por

220


Figura 47. Fractura completa de ambos huesos del ante-brazo distal en una niña de 6 años (a). El tratamientoconsistió en la reducción cerrada e inmovilización enye-sada. El aspecto clínico y radiográfico es satisfactorio alos 18 meses de la fractura (b).

a b


la posibilidad de desviaciones secun-darias dentro del yeso.

• Fracturas completas. Son fracturas difíci-les de reducir y fáciles de desplazarsesobre todo si se asocian a cúbito inte-gro.Al igual que en el resto de fractu-ras se permite un cierto grado de des-plazamiento en su reducción. Lareducción se lleva a cabo con anestesiageneral o troncular y consiste en unatracción durante 10 minutos para rela-jar los músculos tras lo cual se aplicauna compresión dorsal que producehiperextensión del fragmento distalpara volverlo a colocar en su posiciónanatómica con un movimiento de fle-xión (Fig. 47). También tenemos quereducir la desviación radial de losfragmentos produciendo una ligeradesviación de sentido contrario–cubital–.

Según los distintos autores, la reducciónde la rotación puede ser en pronación, ensupinación o en posición neutra, admitién-dose como norma general aquella posiciónque garantice mayor estabilidad a la fractura.

La inmovilización debe realizarse segúnla mayoría de los autores, con un yeso bra-quiopalmar con desviación cubital en casode cubito íntegro o neutra si es de amboshuesos, moderada flexión de muñeca y pri-mer dedo en oposición. Sin embargo, sehan publicado buenos resultados con la uti-lización de un yeso antebraquiopalmar solo,bien conformado.

El tratamiento quirúrgico más frecuen-te consiste en la reducción cerrada y fija-ción con agujas de Kirschner y esta indica-

do en fracturas inestables, fracturas muydesplazadas, fracturas bilaterales, fracturasdesplazadas secundariamente y fracturasmúltiples de extremidades.

Dichas agujas deben ser introducidaspor la estiloides radial con anclaje en la cor-tical contraria.

Otras indicaciones de tratamiento qui-rúrgico incluyen:

• Fracturas abiertas, generalmentemediante fijación con Kirschner.

• Interposición de partes blandas (pro-nador cuadrado, tendones flexores)que impiden la reducción cerrada.

• Síndrome compartimental.Este tipo de fracturas, sobretodo tras tra-

tamiento conservador, pueden desplazarseen el interior de la inmovilización con yesopor lo que es aconsejable unos controlesradiológicos cada 10-15 días así como valo-rar el cambio de yeso a los 15 días, una vezsuperada la fase de edema.

La inmovilización se mantiene durante4-6 semanas hasta que exista evidencia deconsolidación radiológica.

En lo referente a las posibles complica-ciones de las fracturas metafisarias radiales ycubitales, destacaríamos:

• Lesión nerviosa. Representa un 1% delas complicaciones. Afectan al nerviomediano o al cubital en forma deneuroapraxias, que recuperan normal-mente de forma espontánea.

• Lesión vascular. Aparece también enfracturas con gran desplazamiento,pudiendo dar lugar a un síndrome deVolkman, que puede hacer necesariauna fasciotomía descompresiva si la

221



presión intracompartimental superalos 30 mm Hg.

• Refractura. Se da en el 7 y el 12% delas fracturas y está relacionado conedad avanzada y con la práctica deejercicios violentos en los tres prime-ros meses post-fractura.

• Cierre fisario prematuro. Se ha descri-to tras fractura metafisaria en rodete yse ha atribuido a lesión fisaria porcompresión tipo V de Salter-Harris.

• Angulación residual.Aparece más fre-cuentemente en fracturas completasdesplazadas, tratadas de forma ortopé-dica debido a la perdida de la reduc-ción por yesos mal colocados, fractu-ras mal reducidas, cúbito integro oconminución de la cortical. La pérdi-

da de la reducción aparece en el 5%de los casos cuando la corrección esanatómica, pudiendo llegar al 45% siesta no se realiza de forma completa(Fig. 48).No obstante, dependiendo sobre todode la edad del paciente y de la severi-dad de la deformidad, estas unionesviciosas tienden a remodelarse poraposición-reabsorción perióstica y cre-cimiento fisario asimétrico (Fig. 49).

• Limitación de la movilidad. Compli-cación que se asocia principalmente a

222


a

b

Figura 48. Las fracturas de radio distal con cúbito ínte-gro pueden resultar inestables. Este paciente de 13 años sufrió una fractura completadel radio distal que fue tratada mediante reduccióncerrada e inmovilización con yeso braquio-palmar enpronosupinación neutra (a). A las tres semanas, seobservó una desviación dorsal de 28º, acompañada deun proceso activo de consolidación (b).

Figura 49. Radiografías del proceso de remodelaciónobservadas en el mismo caso de la Figura 48. Los dosprocesos que tienen lugar en la remodelación de la con-solidación viciosa de fracturas de los huesos largos(resorción-aposición –flecha- y crecimiento fisario asi-métrico) pueden ser observados con claridad en estaserie radiográfica de casi 8 años de evolución.

13+6

21+3


fracturas cuya angulación es superior a20º, deformidades rotacionales o frac-tura de ambos huesos, siendo la prona-ción la más afectada.

Epifisiolisis radial distalLas epifisiolisis son uno de los tipos más

frecuente de fracturas dentro de la patolo-gía traumática del niño, afectando al radiodistal en un 45% y en el margen de edadcomprendido entre los 7 y los 16 años, conun pico en los 12 años.

Los tipos de epifisiolisis más frecuenteen radio distal, son los tipos I y II de Salter-Harris.

El mecanismo de producción es la caídasobre la mano extendida asociada general-mente a un movimiento de supinación opronación. El resultado frecuentemente esuna epifisiolisis radial con desplazamientodorsal del fragmento distal, y ocasional-mente, con una incidencia del inferior al5%, este desplazamiento es palmar.

Esta lesión puede ir acompañada de otrotipo de lesiones como: fractura en talloverde de cubito, fractura de estiloides cubi-

tal, fractura supracondílea ipsilateral y, másraramente epifisiolisis del cubito distal.

La presentación clínica consiste en:dolor, impotencia funcional y deformidad,debiendo hacer siempre un estudio exhaus-tivo de las funciones vásculo-nerviosas.

El diagnóstico radiológico se basa en larealización de proyecciones antero-poste-riores, laterales (la más importante) y com-parativas de ambas muñecas.

La reducción de estas fracturas debe serprecoz y se realiza mediante tracción ymanipulación suave para no lesionar lascélulas germinales trasladando el fragmentodistal y dorsal a su posición original

La inmovilización se realiza con venda-je de yeso braquio-palmar con 25º de fle-xión dorsal de muñeca y 15º de angulacióncubital en supinación con el fin de relajarlos músculos radiales durante un período de3-4 semanas (Fig. 50).

El tratamiento quirúrgico es precisoaplicarlo únicamente cuando la reducciónno es posible por interposición de partes

223


Figura 50. Epifisiolisis tipo I de Salter-Harris del radiodistal en un niño de 8 años (a, a’). Se puede tratar en lamayoría de los casos, mediante reducción cerrada yyeso braquio-palmar (b, b’).

a b a’

b’

aa’c

c’

b

Figura 51. Epifisiolisis del radio distal asociada a fracturadiafisaria distal del cúbito en un niño de 15 años (a, a’).Dada la inestabilidad observada tras la reducción cerra-da, se decidió la fijación radial Kirschner mediante agu-jas de Kirschner (b). Se observó un cierre fisario prema-turo del radio distal a los 6 meses de la fractura, aunqueno se produjo deformidad angular dado que el pacientehabía alcanzado prácticamente su madurez esquelética(c, c’).


blandas, en fracturas abiertas y/o inestablesy en adolescentes con pocas expectativas deremodelación (Fig. 51).

Las epifisiolisis tipo III y IV suelennecesitar reducciones abiertas con fijacióncon agujas de Kirschner para mantener lareducción.

No son recomendables, pero pueden seradmisibles, algunos grados de deformidaden los tipos I y II pero no así en los tipos IIIy IV donde es necesario una reducciónanatómica.

Los desplazamientos de la fractura tras lareducción son poco frecuentes y, de apare-cer, no suelen ser subsidiarios de manipula-ciones debido a la capacidad de remodela-ción que se da en estas facturas, aunque sepuede intentar en niños cercanos a la ado-lescencia por su menor potencial de rege-neración tisular.

Es conveniente la realización de contro-les radiológicos cada semana y el cambio deyeso una vez que la inflamación haya dis-minuido.

Como complicaciones de la epifisiolisisradial inferior podríamos citar:

• Epifisiodesis, que se presenta en un 7 a10% de los casos (Fig. 51). Esta favore-cida por reducciones cruentas, diferidasy por osteosíntesis masivas a través de lafisis. El resultado, en niños jóvenes, va aser una angulación y/o acortamientoresidual. El tratamiento de esta compli-cación depende sobretodo de la edaddel niño, pudiendo realizarse osteoto-mía de alargamiento radial, alarga-miento radial progresivo, resección delpuente óseo, acortamiento cubital, etc.

• Lesiones nerviosas o vasculares, que sonraras.

• Redesplazamiento, muy raro si lareducción e inmovilización son ade-cuadas.

Epifisiolisis cubital inferiorEs una lesión poco frecuente observán-

dose en un 3-5% de todas las lesiones fisa-rias. En su mayoría son del tipo I de Salter-Harris y generalmente van asociadas a frac-tura distal de radio, siendo raras las lesionesaisladas.

El mecanismo de producción es la caídasobre la mano en rotación y pronación for-zada.

La clínica y la radiología son semejantesa lo descrito en la epifisiolisis radial inferior,aunque en esta lesión la radiología es más

224


Figura 52. Epifisiolisis tipo I de Salter y Harris del cúbi-to distal en una niña de 9 años (a). Dos años más tarde,la radiografía muestra un cierre fisario completo prema-turo del cúbito distal que ha condicionado un acorta-miento significativo del cúbito, y como consecuenciauna desviación cubital del radio distal (b).

a b


difícil de valorar al ser los desplazamientosconsiderablemente menores

El tratamiento en la mayoría de los casosconsiste en una reducción, por regla gene-ral cuidadosa cerrada y ocasionalmente unaestabilización con aguja de Kirschner. Lacomplicación más frecuente y grave es elcierre precoz del cartílago de crecimiento,que puede aparecer en un 55% de los casosy conducir posteriormente a una desvia-ción cubital de la muñeca (Fig. 52). Elresultado clínico es un cuadro de deformi-dad cubital, limitación de la pronación ypérdida de la fuerza de prensión.

El tratamiento de las epifisiodesis puederealizarse mediante diversos métodos, sien-do la elongación cubital, con o sin osteoto-mía correctora radial distal, el más frecuen-temente indicado.Luxación de la articulación radiocubitaldistal

Son lesiones generalmente asociadas aotras lesiones de muñeca o antebrazo y deexcepcional presentación.

El mecanismo lesional es un movimien-to brusco de supinación con rotura del liga-mento triangular y el ligamento radio-cubital palmar o pronación forzada conrotura del ligamento triangular y radio-cubital dorsal, con la subsiguiente luxacióndel cúbito hacia palmar o dorsal respectiva-mente.

El tratamiento consiste en la reducciónde la luxación con tracción y movimientorotacional contrario al que produjo lalesión.

La inmovilización (de 4 semanas deduración) se realiza con vendaje de yeso y

el codo en 90º hasta las articulacionesmetacarpofalángicas, en posición prona enlas luxaciones palmares y en posición supi-na en las luxaciones dorsales.

En este tipo de lesión, es esencial des-cartar fracturas diafisarias en el antebrazo(lesión de Galeazzi cuando la fractura es delradio) (Fig. 41).

Fracturas del carpoLas fracturas del carpo son excepciona-

les en los niñosFractura de escafoides

Es la más habitual del carpo (87%), apa-rece en adolescentes y excepcionalmenteen niños menores de 10 años, debido a lagruesa capa de cartílago que rodea y prote-ge el núcleo de osificación en esas edadestempranas

El mecanismo de producción es la caídasobre la mano en extensión y ocasional-mente el traumatismo directo. Las fracturasde escafoides pueden afectar: al polo proxi-mal (en escasas ocasiones), al tercio medio(25%) y al tercio distal, siendo éstas las másfrecuentes en niños (75%). Concretamente,

225


Figura 53. Fractura del escafoides carpiano en un niñode 12 años. Proyecciones radiográficas: Antero-posterior(a), oblícua (b) y lateral (c).

a b c


las avulsiones del polo distal son las máshabituales en los niños.

La clínica de estas fracturas es poco lla-mativa, con dolor en la región de la taba-quera anatómica que va cediendo con losdías, por lo que el niño con frecuenciacomienza de nuevo a realizar su actividadnormal; por este motivo el diagnóstico clí-nico deba ser inmediato, para que estas frac-turas no pasen desapercibidas. Podemosobservar también tumefacción de la zonacon impotencia funcional para la moviliza-ción del carpo.

Ante un diagnóstico de fractura distal deradio debemos de descartar una fractura deescafoides, ya que esta asociación es relati-vamente frecuente.

El estudio radiológico (Fig. 53) debeincluir proyecciones antero-posterior, lateral,oblicuas, y en pronación máxima (muyimportante en las avulsiones), así como unaplaca comparativa de ambos carpos. Lasradiografías pueden ser poco demostrativas

en fases iniciales de la lesión, por ello esnecesario repetirlas al cabo de 10-15 días eincluso, si fuera necesario, realizar un TACpara llegar al diagnostico certero de fractura.

El tratamiento es siempre conservadormediante férula de yeso en las lesiones conavulsión durante 3 semanas o con vendajecompleto durante 6 a 10 semanas en lasfracturas completas (Fig. 54). La inmoviliza-ción debe incluir el primer dedo con lige-ra flexión de muñeca. Sin embargo, la nece-sidad de inmovilización del codo está suje-ta a controversia.

226


Figura 54. Fractura del escafoides carpiano en un niñode 15 años (a) tratada mediante inmovilización enyesa-da. La consolidación fue satisfactoria a los tres meses(b).

Figura 55. Pseudoartrosis del escafoides carpiano en unniño de 13 años (a). Refería un traumatismo de muñecados años antes, que no fue tratado. Se practicó un refres-camiento quirúrgico de la pseudoartrosis, con aporte deautoinjerto y osteosíntesis con un tornillo de Herbert (b).Consolidación radiográfica a los 4 meses (c) y tras laretirada de la osteosíntesis a los 9 meses de la interven-ción (d).

a

a b

c d

b


La complicación más frecuente, aunquerara, de la fractura de escafoides en niños esla pseudoartrosis, favorecida por retrasos enel diagnostico y aplicación de tratamientosinadecuados.

Su tratamiento consiste en primer lugaren una actitud de espera ante cualquierretardo en la consolidación prolongando lainmovilización y, si ésta no se producedeben valorarse distintos métodos quirúrgi-cos, de los que los más frecuentes son laaplicación de autoinjertos corticoesponjo-sos iliacos pudiendo asociarse o no fijacióninterna, con agujas de Kirschner o tornillostipo Herbert (Fig. 55). La necrosis del esca-foides, es excepcional y se localiza habitual-mente en el polo proximal.

La fractura de resto de huesos del carpo es muy poco frecuente y suele produ-

cirse por mecanismo directo.La clínica es semejante a la del escafoi-

des variando lógicamente la localización. Eltratamiento de entrada es conservadormediante inmovilización con yeso antebra-quial, dejando el tratamiento quirúrgicopara las posibles complicaciones.

AGRADECIMIENTOSLos autores agradecen sinceramente la

contribución y apoyo de los Dres.A.Tejero,A. Garbayo,A. Peinado y J. Gascó en la rea-lización del presente capítulo.

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232



233

Lesiones traumáticas de la mano

16J. MinguellaCentro Médico TeknonBarcelona.

Las fracturas de la mano en los niñosocupan el segundo lugar, en cuanto a fre-cuencia, después de las fracturas del extre-mo distal del radio. Constituyen una pro-blemática algo distinta a la que presentanlos adultos, debido a unas claras diferenciasanatómicas, dentro las que cabe destacar lapresencia de abundante cartílago en las epí-fisis y, fundamentalmente, la presencia de laplaca fisaria o cartílago de crecimiento, quepermite la presentación de un tipo especialde fractura, exclusiva de los niños.

Ante un niño con un traumatismo en lamano es importante una correcta explora-ción clínica, ya que una localización previade la posible lesión nos facilitará el diagnós-tico radiográfico de la misma. Sin embargo,en los niños la exploración puede ser difí-cil, porque suelen colaborar poco y de aquíque sea fundamental la historia clínica:¿cómo se ha producido el traumatismo?,¿qué estaba haciendo? La exploraciónradiográfica es un complemento de laexploración clínica, pero hay que contarcon que el niño puede presentar lesionesosteoarticulares de difícil visualizaciónradiográfica dada la cantidad de cartílago

que presenta. Una proyección de perfilcorrecta es fundamental, especialmente paradescartar una fractura del cuello de la falan-ge, que podría pasar desapercibida.

Hemos estudiado 1.000 casos de niñoscon fracturas en la mano, con fines pura-mente estadísticos, ya que la mayor partede estas fracturas no tuvieron seguimiento;sin embargo, ello nos permite entresacardatos para una exposición global de la pro-blemática:

• Se apreció una mayor incidencia de lasfracturas de la mano en los niños

Tabla 1TIPOS DE FRACTURA OBSERVADOS

Fracturas abiertas 63Fract. conminutas 11Fract. del cuello 189 Fract. marginales 3Fract. diafisarias:

Transversales 34Oblicuas 70

Longitudinales 49Fract. metafisarias 435Fract. fisarias 146


varones, que alcanza el 70% del totalde fracturas observadas y que algunosatribuyen a una mayor agresividad delos niños en sus juegos.

• En cuanto al tipo de fractura (Tabla 1),con mucho las fracturas más frecuen-temente observadas fueron las delocalización metafisaria, que constitu-yen el 43,5% del total.

• La localización de las fracturas dentrode la mano (Fig. 1), muestra un claropredominio de afectación del 5º dedo,seguido del pulgar, es decir los dedosextremos.

• En cuanto al hueso afectado (Fig. 2), lafalange proximal (F1) es donde selocalizan con mayor frecuencia las

fracturas (46,4%) y, sobre todo, la F1del 5º dedo.

• En lo que concierne la lateralidad seencontró un escaso predominio de lamano derecha (54%).

• Valorando la incidencia de fracturaspor edades (Fig. 3), se observa un picoentre los 10 y 14 años.

234

J. Minguella

Figura 1. Localización de las fracturas dentro de lamano, especificando las veces que ha quedado afectadocada dedo o radio.

Figura 2. Afectación de cada uno de los huesos queconstituyen el radio.

Figura 3. Gráfica que muestra el número de fracturasobservadas, según la edad del niño.


Son frecuentes en el niño las lesiones poraplastamiento del pulpejo, algunas con pérdi-da de la uña, habitualmente producidas poratrapamiento del dedo en una puerta o enuna silla plegable, o también por un golpede martillo o una piedra (Fig.4). Si bienpuede producirse una fractura de la falangedistal, el problema fundamental suele sercutáneo por pérdida de sustancia; la suturadel pulpejo y del lecho ungueal deben serprioritarios para evitar deformidades delpulpejo. Siempre que sea posible, deberáevitarse la avulsión de la uña, que actúacomo férula; para obviar la acumulación deun hematoma se pueden perforar unos ori-ficios en la uña como drenaje. La lesiónósea suele ser una fractura conminuta de lacabeza de la falange distal, pero puede darsetambién una fractura con la característicapeculiar de tener un trazado longitudinal,que no se observa en los adultos. Estaslesiones suelen darse en niños pequeños.

Mención especial merece la deformidaden dedo en martillo o «mallet finger», conlevantamiento de la base de la uña; unaradiografía suele mostrar un desprendi-miento epifisario de la base de la falangedistal (Fig. 5). En los niños el arrancamien-to o la ruptura del tendón extensor esexcepcional, por lo que ante un «mallet fin-ger» hay que pensar siempre en una lesiónósea. No hay que extirpar la uña, que serepondrá en su sitio una vez reducida laepifisiolisis y nos servirá de férula para con-tener la reducción, que suele ser estable, apesar de lo cual se inmovilizará el dedo enhiperextensión con una férula de aluminio.La persistencia de una cierta deformidad enmartillo o de una reducción insuficiente,debe hacer sospechar la interposición de lamatriz ungueal. Un tipo semejante de frac-tura por aplastamiento, se puede tambiénproducir en niños pequeños, en los que noha aparecido aún el núcleo epifisario de

235

CAPÍTULO 16: Lesiones traumáticas de la mano

Figura 4. Heridas por aplastamiento afectando los pul-pejos de los dedos anular y meñique, con pérdida deuña. Figura 5. a) Aspecto de un dedo en martillo, en que

queda levantado el extremo proximal de la uña.b) Lesión ósea de epifisiolisis que muestra la imagenradiográfica.

a

b


osificación, debiendo hacerse el diagnósticoclínicamente, ya que la radiografía no mos-trará ninguna lesión.

A veces se producen amputaciones en elextremo del pulpejo, y hasta los 10 años deedad, hacemos una minuciosa limpieza delos tejidos lesionados, regularizando elextremo óseo si se ha seccionado y coloca-mos un simple tul, cambiando la cura en 8-10 días. Con ello hemos obtenido siemprebuenos resultados (Fig. 6). Das y Brownestudiaron 60 lesiones de la punta del dedoque trataron en 20 casos con un injertolibre de piel, en 20 casos con un colgajolocal y en otros 20 casos con limpieza y tulgraso. Hicieron un estudio comparativovalorando distintos parámetros y llegaron ala conclusión que si bien con la cura simpleel tiempo medio de curación era superioren 1-2 semanas al de los otros procedi-mientos, el tratamiento no requería aneste-sia general, ni hospitalización, ni el niño

perdía días de colegio; en cuanto al resulta-do era funcionalmente mejor, la discrimi-nación entre dos puntos de contacto eramuy superior y en cuanto a la estética, ladeformidad ungueal era menor y el perfildel pulpejo aparecía más regular.

Las fracturas diafisarias en el niño presen-tan una problemática semejante a la deladulto (Fig. 7). Suelen ser más frecuentes lasfracturas oblicuas y puede aparecer unaforma peculiar, que son las fracturas de tra-zado longitudinal que se dan en niñospequeños (edad media de 6 años) y, gene-ralmente, son provocadas por aplastamien-to. Las fracturas de la falange proximal, porla acción de la musculatura intrínseca, sue-len desviarse en extensión, mientras que lasfracturas de los metacarpianos lo hacen enflexión, por la fuerte tracción que ejercenlos tendones flexores de los dedos.

Si bien la mayoría de fracturas del cuello dela falange tienen poco desplazamiento eincluso pueden pasar desapercibidas de nohacer una correcta radiografía de perfil (Fig8), merecen una especial mención las fractu-ras del cuello de la falange proximal con rota-

236

J. Minguella

Figura 6. Resultado de la amputación traumática delextremo del pulpejo del dedo medio tratada con limpie-za y tul graso.

Figura 7. Fractura diafisaria de la falange media deldedo medio.


ción de 90º del fragmento condíleo, quequeda bloqueado por la cápsula y los liga-mentos laterales (Fig. 9); son poco frecuen-tes, pero si no se reducen son causa de unanotable limitación de la movilidad de laarticulación interfalángica proximal (IFP).El mecanismo de producción suele ser untraumatismo directo y especialmente elcizallamiento que se produce al cogerse los

dedos en una puerta; hay una flexión dorsalde la cabeza y una flexión palmar de la IFP.Esta fractura puede pasar inadvertida por laescasa deformidad clínica, que puede limi-tarse a un aspecto en huso del dedo, y porlos signos radiográficos poco evidentes,debido a la gran cantidad de cartílago de lacabeza de la falange, transparente a rayos X.Estas fracturas suelen precisar, cuando sediagnostican a tiempo, la reducción quirúr-gica y fijación con una aguja de Kirschner;se ha propuesto también la utilización deagujas biodegradables. No es infrecuente

237


Figura 8. Fractura del cuello de la falange proximal deldedo índice, muy poco evidente en la proyección ante-roposterior.

Figura 10. Fractura en flexión del cuello del 5º metacar-piano.

Figura 9. Esquema de la imagen radiográfica de unafractura del cuello de F1 con rotación de 90º del frag-mento condíleo.


que se diagnostiquen ya consolidadas enmala posición.

Las fracturas del cuello de los metacarpianosse dan en niños mayores y afectan especial-mente al 5º metacarpiano (Fig 10). Elmecanismo suele ser por impacto directo yel fragmento distal se desvía en flexión. Enlos metacarpianos 2º a 5º, la fractura puedecombinarse con una lesión fisaria. Hay quereducir estas fracturas con la MCF en fle-xión y haciendo compresión longitudinalsobre F1. Por la proximidad de la fisis, aun-que quede una ligera flexión suele com-pensarse con el tiempo.

Sin embargo, las fracturas más caracterís-ticas del niño están localizadas en la base delas falanges y de manera especial en la base delos dedos y relacionadas con el cartílago de creci-miento, sea en zona metafisaria, fisaria o epi-fisaria. Si bien en las lesiones de las falangesmedia y distal el mecanismo habitual es lacontusión directa, en las fracturas de la basedel dedo el mecanismo suele ser un trau-matismo indirecto, por contusión sobre elextremo del dedo separándolo lateral odorsalmente (Fig 11); el brazo de palancaque constituye el dedo en extensión produ-ciría una luxación en el adulto, pero en losniños no puede vencer la resistencia de losligamentos y la cápsula articular, muypotentes, y arranca la diáfisis de la epífisis,sea a nivel metafisario o fisario.

Observando bien las fracturas fisarias sepuede ver como en muchas de ellas la líneade fractura en realidad es metafisaria, para-lela pero algo distal a la fisis (Fig. 12) y elnúmero de las fracturas de localizaciónmetafisaria es superior a las verdaderas fisa-

238

J. Minguella

Figura 11. Epifisiolisis en base de la falange proximal,tipo II de Salter.

Figura 12. a) Esquema de una fractura fisaria tipo II deSalter. b) Fractura semejante, pero de trazado exclusiva-mente metafisario.

a b

metafisaria fisaria


rias; se contabilizaron 435 en nuestra revi-sión (el 43,5%). En un estudio generalsobre fracturas fisarias se constata tambiénla mayor frecuencia de localización metafi-saria, excepto en el extremo proximal delradio.Teniendo en cuenta que el desprendi-miento epifisario se produce en la zona deosificación del cartílago, vecina a la metáfi-sis, las alteraciones vasculares que produceuna y otra fractura son semejantes, pero esevidente que el nivel de la fractura es dis-tinto y creemos que cabe esta diferencia-ción, que ya proponía Barton.

La mano es donde con mayor frecuen-cia se localizan las fracturas fisarias (el37,4% de las lesiones fisarias). Hay distintostipos de fracturas fisarias, es decir cuyo tra-zado pasa por la placa de crecimiento; laclasificación de Salter y Harris es la más uti-lizada. En nuestra revisión se observaron146 fracturas fisarias, siendo, con mucho, eltipo II la fractura fisaria más frecuente(Tabla 2) y en ello coinciden todas las esta-dísticas.

Parece que la resistencia mecánica deltejido de crecimiento está disminuida en elmomento de la maduración sexual y así laalteración endocrina puberal puede influiren la aparición de las fracturas fisarias, que-dando ello reflejado en la distinta edad depresentación en niños y niñas, que corres-ponde al distinto momento en que aparecesu pubertad (Tabla 3). Utilizando prome-dios globales se puede observar que la edadmedia de aparición de las fracturas metafi-sarias es de 7 años 11 meses y el de las frac-turas fisarias es de 11 años; pero dentro delas fisarias la edad en los tipo II es de 10

años 1 mes y los demás tipos de 12 años 3meses. Podría de ello deducirse que unmismo traumatismo en un niño pequeñoproduciría una fractura metafisaria, hacia los10 años una fractura fisaria tipo II, es decircon un fragmento metafisario de trazadotriangular y las fracturas tipos III y IV sedarían en niños ya mayores, entre los 11 y13 años de edad.

En cuanto al tratamiento, la problemáti-ca de las fracturas metafisarias suele sersemejante a las fisarias tipo II de Salter-Harris. Las fracturas en la base de la falange

239


Tabla 2TIPOS DE FRACTURA FISARIA

Tipo I 23Tipo II 111 (76%)Tipo III 11Tipo IV 1Tipo V 0

Tabla 3EDAD MEDIA EN LAS FRACTURAS

FISARIAS

Tipo I varones: 10,8 añoshembras: 8,45 a.

Tipo II varones: 11,4 añoshembras: 9,42 a

Tipo III varones: 13,14 años hembras: 9,5 a.

Tipo IV Sólo 1 varón de 11 a.


proximal, con frecuencia presentan unainclinación lateral. Un método práctico dereducción es hacer presión sobre un lápizcolocado entre este dedo y su vecino, amodo de fulcro (Fig. 13), manteniendo laMCF en flexión, ya que al estar los liga-mentos laterales tensos da una mayor esta-bilidad a la articulación y permite haceruna mayor fuerza para la corrección. En lasfracturas fisarias tipos III y IV, con partici-pación articular, debe apurarse la reduccióny pueden necesitar la fijación con una agujade Kirschner o con una lazada de alambre.Sin embargo, sólo el 5,6% del total de frac-turas de la mano revisadas precisaron trata-miento quirúrgico.

Para mantener la posición de inmovili-zación de las fracturas de la mano, los niñosprecisan de medios más rígidos que el adul-to, ya que es frecuente que acudan a controlo sin férula o con la férula modificada. Elmoldeamiento de la férula es fundamental yes necesario que cubra un arco completopara ofrecer una mayor solidez y evite,tanto las rotaciones, asi como otros despla-zamientos que podrían modificar la posi-ción del dedo (Fig. 14). Se fija la férula conyeso, dejando libres la MCF. La férula debemantener la muñeca en extensión y ligerainclinación cubital, la MCF en flexión de90º y las IF en extensión. Es importantetener en cuenta que con una posición ade-cuada de la muñeca, la férula no sigue el ejedel antebrazo, y que el eje de los dedos enflexión converge en la base de la eminenciatenar. El grado de rotación no se puedevalorar radiográficamente y sólo la clínicalo pone de manifiesto; normalmente la

240

J. Minguella

Figura 13. Método para reducir una fractura en la basede F1, que produjo una inclinación lateral del dedo. Elgrueso de un lápiz actúa como fulcro donde apoyar labase del dedo para efectuar la reducción de la fractura.

Figura 14. Método para reducir una fractura en la basede F1, que produjo una inclinación lateral del dedo. Elgrueso de un lápiz actúa como fulcro donde apoyar labase del dedo para efectuar la reducción de la fractura.


posición de las uñas hace un giro de unos15º de meñique a índice. Es convenientefijar los dedos a la férula con esparadrapo,nunca con yeso circular y, especialmente enniños pequeños, inmovilizar el dedo lesio-nado junto a su vecino sano, a modo deférula lateral. En los niños suelen ser sufi-cientes 3-4 semanas para consolidar unafractura de los dedos y no hace falta esperarla curación radiográfica para iniciar elmovimiento.

Los niños por su capacidad de creci-miento, pueden llegar a corregir angulacio-nes óseas de hasta 20º, pero, parece ser, quese corrigen mejor las desviaciones en elplano del movimiento; así, en las fracturasde la base de F1 se corregirán tanto las des-viaciones en sentido antero-posterior,como lateral, ya que la MCF tiene ambosmovimientos, pero en las fracturas de labase de F2, se corregirán mejor las desvia-ciones en sentido antero-posterior, ya quela IFP no tiene movimiento de lateralidad.Las rotaciones no se corrigen, porque nin-guna de estas articulaciones tiene movi-miento de rotación; de aquí que en lainmovilización de las fracturas de los dedossea importante controlar la rotación, ya queuna rotación de sólo 5º puede representar,al flexionar el dedo, una sobreposición de 1cm. Tampoco debe tolerarse un desplaza-miento lateral superior a los 2 mm. Sinembargo, hay que tener en cuenta que lamayoría de fracturas de F1 se producen enel adolescente y, por tanto, tienen relativa-mente poco tiempo para remodelarse, porlo que es aconsejable hacer siempre unareducción lo más anatómica posible.

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242

J. Minguella


• • •

PARTE III

RAQUIS


245

Traumatismos cervicales

17N. Ventura, A. EyHospital San Joan de DéuEsplugas, Barcelona

INTRODUCCIÓN Las lesiones de la columna cervical en el

niño son poco frecuentes; sin embargo suincidencia ha aumentado en las últimasdécadas debido al elevado número de acci-dentes de tráfico y a la implicación cada díamayor del niño joven y del adolescente enactividades deportivas. La posibilidad de untraumatismo cervical debe sospecharse encualquier niño inconsciente después de untraumatismo, cuando exista un dolor cervi-cal o cuando refiera una debilidad muscularo alteraciones de la sensibilidad en lasextremidades, aunque éstas hayan sido tran-sitorias. La inmovilización de la región cer-vical, la contraindicación de maniobras deflexo extensión forzada durante las explora-ciones radiológicas, así como la práctica deuna TAC o de una RM son pasos a seguiren un niño con sospecha de traumatismocervical.

EPIDEMIOLOGÍAA pesar de que traumatismos cervicales

en el niño son poco frecuentes (las fractu-ras cervicales representan un 2-3% de todaslas fracturas en el niño), la incidencia de

lesiones medulares es relativamente alta; un15% de todas las lesiones medulares cervi-cales ocurren en niños.

ETIOLOGÍALa etiología varía con la edad. Allen y

Ferguson clasificaron los traumatismos cer-vicales en 3 grupos: infantil, juvenil y deladolescente.

Los traumatismos cervicales infantilesocurren antes de que el niño desarrolle lafuerza muscular suficiente para controlar lacabeza; los traumatismos obstétricos (Figs. 1y 2) y los maltratos infantiles son las causasmás frecuentes en esta edad. En el pasadoentre el 5% y el 25% de los partos de nalgasse asociaban a traumatismos cervicales. Laelasticidad de las estructuras raquídeas a estaedad, permite una elongación superior a laque puede resistir la médula espinal ancladapor las raíces nerviosas. En estudios realiza-dos en el laboratorio, la región cervical delniño se puede distraer más de 5 cm sin quese produzca una lesión de las partes blandas,mientras que en el adulto, 6 mm son sufi-cientes para provocar una lesión cervical. Laruptura de las arterias vertebrales es otra


causa que puede contribuir a la lesiónmedular.

Los traumatismos cervicales juvenilesabarcan desde de que el niño desarrolla unbuen control muscular y hasta los 8 años deedad. Los accidentes de tráfico bien comopeatones o pasajeros y las caídas desde unaaltura son las causas más frecuentes. La granmayoría de las lesiones afectan a la regióncervical superior, generalmente, entre eloccipital y C3. La explicación para estehecho, se debe a dos factores:

• La desproporción entre el tamaño dela cabeza (mucho más grande) y el

resto de cuerpo, sitúa el pivote delmovimiento en la región cervical alta.

• El menor desarrollo de los cóndilosoccipitales y la horizontalización delas facetas articulares que favorecen lahipermovilidad de esta región.

Por encima de los 8 años de edad lostraumatismos cervicales son similares a losdel adulto. La desproporción entre el tama-ño de la cabeza y el cuerpo disminuye (apartir de los 8 años de edad el tórax repre-senta el 50% de la talla corporal), las carillasarticulares de las vértebras superiores severticalizan y la hiperlaxitud disminuye;

246

N. Ventura, A. Ey

Figura 1. Luxación obstétrica C1-C2 después de un partode nalgas. El paciente sobrevivió.

Figura 2. La luxación fue estabilizada con un Baby C.D.a los 9 meses. En la actualidad el paciente tiene 5 años yesta conectado a un respirador.


todo ello contribuye a que el fulcro delmovimiento descienda a la región cervicalmedia entre C5-C6. Las causas más fre-cuentes de los traumatismos en esta edadson los accidentes deportivos (42%) y losaccidentes de tráfico (37%).

DIAGNÓSTICO CLÍNICOUna lesión cervical debe sospecharse en

un niño inconsciente después de un trau-matismo, ante la presencia de dolor, rigidezcervical o tortícolis o bien cuando elpaciente refiera una pérdida de fuerza oalteración de la sensibilidad en las extremi-dades, aunque hayan sido pasajeras.

La exploración clínica es fundamental.La presencia de «clonus» en un niño coma-toso, heridas en la cara o en el cuero cabe-lludo o la historia de un paro cardiorrespi-ratorio son sugestivas de una lesión medu-lar cervical. La exploración en un niñoconsciente, pero de corta edad puede sercompleja. La presencia de un reflejo de reti-rada ante un estímulo puede ser confundi-do con un movimiento voluntario de lasextremidades. En niños más colaboradores,la disminución o ausencia de movilidadvoluntaria en las extremidades o alteracio-nes de la sensibilidad son patognomónicosde una lesión medular cervical. Es impor-tante investigar las alteraciones neurológicastransitorias en un niño con una explora-ción neurológica normal. Estos pacientespueden presentar una inestabilidad cervicalgrave sin alteraciones radiográficas quepuede desencadenar una lesión neurológicacatastrófica (Spinal Cord Injury WithoutRadiological Abnormalities o SCIWORA).

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICOLa exploración radiológica de frente y

perfil de toda la columna vertebral o de laregión sospechosa de traumatismo es obli-gatoria. Entre un 11% y un 20% de lostraumatismos vertebrales en el niño afectana más de un nivel. Las proyecciones enmáxima flexión y extensión no deben rea-lizarse de entrada y menos en un pacientecomatoso. La práctica de un T.A.C. de laregión sospechosa de una fractura o sublu-xación es el siguiente paso (especialmenteútil a nivel de C1-C2). La resonancia mag-nética está indicada cuando existe unalesión neurológica sin lesión radiográfica, opara valorar preoperatoriamente la presen-cia de fragmentos óseos, restos discales osubluxaciones que comprometan la integri-dad del canal medular.

Según el aspecto radiográfico las lesio-nes cervicales se pueden dividir en:

Fractura del cuerpo vertebral y de los arcosposteriores por compresión. Hay un aumentode la densidad ósea que es difícil de diag-nosticar en niños pequeños por las altera-ciones de osificación. Puede afectar a variosniveles. El tratamiento siempre es conserva-dor, simple collarín cervical durante 2 ó 4semanas. No suele haber secuelas, ya quesiempre hay un remodelamiento esponta-neo en niños menores de 10 años de edad.

Fractura con subluxación o luxación. Afectaa los adolescentes, el diagnóstico suele serradiológico en un 83% los casos.

Subluxación o luxación. El tipo de lesiónsuele ser por distracción violenta. Frecuenteen niños de corta edad (menores de 5años). Pueden asociarse a una fractura de la

247

CAPÍTULO 17: Traumatismos cervicales


apófisis vertebral. La lesión medular es fre-cuente.

Lesión medular sin alteración radiográfica(SCIWORA). El síndrome de lesiónmedular sin abnormalidades rádiograficas esla lesión más severa de la columna infantil.Suele afectar a niños de corta edad y suincidencia varía entre un 4% y un 66% delas lesiones medulares. Mientras que laslesiones incompletas tienen un buen pro-nóstico de recuperación, las lesiones com-pletas no se recuperan. El diagnostico porresonancia magnética (RM) puede demos-trar un edema medular, una sección medu-lar o un hematoma epidural aunque unaRM completamente normal no es infre-cuente. El mecanismo etiopatogénico sueleser una distracción de la columna cervicalque provoque una inestabilidad vertebralsevera, una fractura de la apófisis vertebral,una hernia discal transitoria o un compro-miso vascular con isquemia de la médula. Eltratamiento consiste en inmovilización cer-vical seguido de un periodo de observaciónprolongado. Pang y cols. reportan que un52% de los niños con SCIWORA presen-taron una paraplejia retardada hasta 4 díasdespués del traumatismo. La gran mayoríade estos niños refirieron síntomas neuroló-gicos transitorios después del traumatismo.El tratamiento quirúrgico no esta indicadoexcepto, cuando existe una compresiónmedular.

En pediatría hay una serie de patologíascongénitas que hacen más vulnerable laregión cervical y muy especialmente lamédula espinal. Estas incluyen el «os odon-toideum», la occipitalización de atlas, el sín-

drome de Down, el síndrome de Conradi ylas mucopolisacaridosis.

TRATAMIENTOLa primera medida ante la sospecha de

un traumatismo cervical en un niño esinmovilizar la región cervical, evitandocualquier maniobra de flexión cervical lacual podría agravar una lesión neurológica.Un aspecto a tener en cuenta durante eltraslado es mantener los hombros más ele-vados que la cabeza, ya que la despropor-ción que existe entre el tamaño de la cabe-za y el resto del cuerpo pueden forzar laregión cervical en flexión En caso de nece-sidad y a pesar de que existe cierta discre-pancia entre diferentes autores, la intuba-ción nasotraqueal es preferible a la intuba-ción orotraqueal, ya que esta última requie-re una mayor movilización cervical.

El tratamiento de los traumatismos cer-vicales en el niño debe ser individualizadoy depende de la edad del paciente, de laseveridad de la lesión y del nivel, así comodel grado de compromiso neurológico. Lagran mayoría de los traumatismos cervica-les son tratados ortopédicamente. El tipo deinmovilización y su duración dependen dela lesión y de la edad (entre 4 y 8 semanassuele ser suficiente); hemos de destacar labuena tolerancia del «halo-jacket» inclusoen niños de corta edad.

LESIONES ESPECÍFICAS

Luxaciones occipito-atlantoideasEs una lesión rara, difícil de ser diagnos-

ticada por métodos convencionales y, gene-

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N. Ventura, A. Ey


ralmente, suele asociarse a lesiones medula-res graves incompatibles con la vida.Graciasal enorme impulso de las medidas de reani-mación y al transporte a centros especiali-zados se ha conseguido que el número decasos de supervivencia incluso sin secuelashaya aumentado drásticamente durante lasúltimas dos décadas.Clasificación

Se han descrito tres tipos diferentes deluxación occipito-atlantoidea (Fig. 3). Eltipo I consiste en el desplazamiento ante-rior del cráneo con respecto al atlas. El tipoII es una distracción longitudinal del crá-neo con respecto al atlas, es la forma más

frecuente en niños. En el tipo III, el occipi-tal se desplaza posteriormente sobre el atlas.Diagnóstico radiográfico

El diagnóstico puede establecerse en lasradiografías de perfil. Han sido propuestascinco mediciones radiológicas (Fig. 4):

Wholey y cols. miden la distancia entreel borde anterior del foramen magnum(basión) y el extremo superior de la odon-toides. La distancia promedio son 5 mm yla máxima 10 mm.

Powers y cols. usan el coeficiente resul-tante de dos mediciones: la distancia desdeel basión (b) al centro de la espinosa delatlas (c), dividida por la distancia del arcoanterior del atlas (a) al opistión (o) (partemás posterior del foramen magnum). Elvalor medio del coeficiente en la población

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normal tipo I

tipo II tipo III

Figura 3. Clasificación de la luxación occipito-atlantoi-dea. a) relación normal de la articulación occipito-atlan-toidea. La imagen del basión debe situarse encima delextremo superior de la odontoides, siendo la distanciaque los separa no superior a 1 cm. (entre 0,5 y 1 cm). b)luxación anterior del occipital sobre el atlas (tipo I) c)luxación superior del occipital sobre el atlas por distrac-ción (tipo II) d) luxación posterior del occiital con res-pecto al atlas (tipo III).

a b

c d

e

Figura 4. Parámetros en la proyección radiográfica late-ral para el diagnóstico de la luxación occipitoatlantoideasegún: a) Wholey y cols., b) Power y cols., c) Doublin ycols., d) Kaufman y cols., y e) Lee y cols.

a

c d

b


es de 0,77.Todo valor superior a 1,0 es sos-pechoso de una luxación anterior occipito-atlantoidea.

Doublin y cols. miden la distancia entreel borde posterior de la mandíbula y la caraanterior del axis y también de la odontoi-des. La distancia normal desde la mandíbu-la al atlas varía de 2 a 5 mm y desde la man-díbula al axis de 9 a 12 emm. Esta mediciónno es útil ante la presencia de una fracturade maxilar inferior.

Kaufman y cols. midieron la distancia dela articulación occipitoatlantoidea en todasu extensión y comprobaron que nuncaexcedía de los 5 mm.

Lee y cols. describieron dos líneas: unaque une el basión (b) con la línea lamino-espinal de C2, la cual debe ser tangencial ala parte posterosuperior de la odontoides.La otra, que une el opistión (o) con elextremo postero inferior del cuerpo verte-bral de C2, debe ser tangencial a la partesuperior de la línea lamino-espinosa de C1.Cuando estas líneas no pasan puntos dereferencia (odontoides y unión lámino-espinosa de C1) estamos en presencia deuna luxación. Esta medición es la más exac-ta, ya que no depende de porcentajes ni sealtera por fracturas de maxilar.

El método más práctico para demostraresta lesión es la tomografía computarizada yla RM que confirman la lesión ligamento-sa, así como la separación ósea.

Esta lesiones tienen dos caracteríscas:son extraordinariamente inestables y laslesiones ligamentosas son tan graves que nosuelen curar espontáneamente. El trata-miento consiste en reducción mediante

maniobras de flexión muy suaves y siemprebajo control radiográfico seguidas estabili-zación con halo. En caso de inestabilidadcrónica la fusión occipito atlantoidea estáindicada.

Fracturas del AtlasLas fracturas de C1 son poco frecuentes

en el niño. El mecanismo de producción essimilar al del adulto, un golpe directo sobrela cabeza que provoque una fuerza de com-presión directa sobre la región cervical. Loscóndilos occipitales empujan axialmente lasmasas laterales del atlas desplazándolas cen-trípetamente (fractura de Jefferson). Enniños pequeños la fractura puede producir-se a nivel de la sincondrosis neurocentral (sefusiona a los 6 años de edad) y de la sin-

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N. Ventura, A. Ey

Figura 5. Fractura de odontoides con desplazamientomarcado en un niño de 18 meses de edad sin compro-miso neurológico.


condrosis posterior (se fusiona a los 5 años).La clínica consiste en dolor y rigidez cervi-cal y el diagnóstico se realiza radiográfica-mente. En las proyecciones lateral y transo-ral hay un aumento de la distancia entre laodontoides y las masas laterales de C1. Latomografía computarizada ayuda a confir-mar el diagnóstico, delinea la fractura yayuda a diferenciarla de las sincondrosis.Son fracturas que cursan sin afectaciónneurológica y el tratamiento es siempreconservador, variando desde un collaríncervical a un «halo-jacket» durante aproxi-madamente unos 2 meses. Una vez retirada

la inmovilización se debe valorar la estabi-lidad mediante las radiografías laterales enmáxima flexión y extensión. La distanciamáxima entre el arco anterior del atlas y laodontoides en el niño no debe exceder de5 mm.

Inestabilidad atlantoaxial (C1-C2) Estas lesiones se producen a través de un

mecanismo de hiperextensión, hiperflexióno hiperrotación. Suelen asociarse a fracturasde odontoides (Figs. 5 a 8). La subluxacióno luxación grave implica un ruptura delligamento transverso, aunque en niñospequeños se produce una separación a nivelde la sincondrosis de la odontoides (sefusiona habitualmente a los 6 años). Enestudios realizados en el laboratorio se hademostrado que la sección aislada del liga-mento tranverso, permite una traslaciónhacia delante del atlas de unos 5 mm. Siademás se seccionan los dos ligamentos ala-res, el desplazamiento llega a los 10 mm y sise asocia la de los ligamentos en Y intrarra-quídeos alcanza 12 mm o más.

En la radiografía de perfil, la distanciaentre el arco anterior del atlas y la odontoi-des es superior a los 5 mm. El cuadro clíni-co se caracteriza por dolor y tortícolisestando limitada la extensión pasiva de laregión cervical.

El tratamiento consiste en la reducciónen extensión y traslación posterior seguidode inmovilización con yeso de Minerva o«halo-jacket», dependiendo de la edad delpaciente. La duración del tratamiento varíaentre 8 y 12 semanas. En el niño menor de4 años se han descrito falta de unión entre

251


Figura 6. Tras una semana de tracción cervical con fron-da se inmoviizó con un collarín.


la odontoides y el cuerpo de C2. Ello sedebe a que el aporte vascular de la odon-toides, que normalmente llega por el extre-mo superior no puede ser suplido por lacirculación vascular de la base, debido a lapersistencia del cartílago entre el cuerpovertebral de C2. Se crea un verdadero osodontoideo adquirido que en niños mayo-res puede requerir un tratamiento quirúrgi-co (tornillo).

La inestabilidad no traumática C1-C2 esfrecuente en el síndrome de Down, en dis-plasia esqueléticas tipo Conradi, en muco-polisacaridosis y en malformaciones cervi-

cales tipo Klippel-Feil. La inestabilidad essecundaria a la laxitud del ligamento trans-verso o a la hipoplasia de la apófisis odon-toides. En el síndrome de Down la inciden-cia de inestabilidad puede demostrarse hastaen un 20% de los pacientes.

Cuando la separación entre la cara ante-rior del atlas y la odontoides es superior a 5mm, se recomienda evitar ejercicios queimpliquen una flexión cervical brusca. Si elintervalo atlanto-odontoides es superior a 10mm o si existen signos de compresiónmedular la fusión C1-C2 debe plantearse(Figs. 9 a 11).

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N. Ventura, A. Ey

Figura 7 y 8. Dos años después del traumatismo la consolidación es completa y las radiografías laterales en flexión yextensión no demuestran inestabilidad.


Luxación rotatoria C1-C2La inestabilidad rotatoria de la articula-

ción atlanto axial es una patología propia-mente de la edad pediátrica. Puede ser con-secuencia de un traumatismo o de unainfección respiratoria de vías altas. En 1830Bell y posteriormente Grisel en 1930 des-cribieron una subluxación rotatoria porrelajación ligamentosa y capsular. Parke ycols. encuentran una red venosa que anas-tomosa el plexo nasofaríngeo con el plexoepidural y periodontoidal. Los exudadosinflamatorios de la orofaringe pueden llegar

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Figura 9. Paciente afecto de mucopolisacaridosis queingresa con un cuadro de tetraparesia incompleta des-pués de una voltereta.

Figura 10. En la RM se aprecia una estenosis de lamédula a nivel C1-C4, así como una inestabilidad atlan-to-odontoidea.

Figura 11. Tras una semana de tracción cervical se pro-cede previa laminectomía C1-C2-C3 a estabilizar lacolumna cervical mediante una fusión posterior occipitocervical con una instrumentación CD La recuperaciónclínica de la tetraparesia fue total.


las articulaciones atlanto axiales provocandouna inflamación local. La combinación deuna contractura muscular unida a la laxitudligamentosa y una inflamación capsulosinovial, parecen ser los responsables de lasubluxación rotacional fija.

El cuadro clínico consiste en una tortí-colis fija y dolorosa. Las radiografías transo-rales demuestran una asimetría entre laodontoides y las masas laterales del atlas. Lapráctica de una tomografía axial computa-rizada demuestra la rotación de las carillasde C2 sobre C1.

Fielding and Hawkins clasificaron lasubluxación rotacional C1-C2 en 4 tipos(Fig. 12):

• Tipo I: fijación rotatoria sin desplaza-miento anterior (el ligamento trans-verso esta intacto) (Figs. 13 y 14).

• Tipo II: fijación rotatoria con 2-3 mmde desplazamiento anterior (lesión de

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N. Ventura, A. Ey

Figura 13. Tomografía computarizada de una pacientede 10 años que presenta a raíz de un traumatismo limi-tación de las rotaciones cervicales con actitud en tortí-colis desde hace 2 meses. Se aprecia una rotación de C1con respecto a C2 y a las mandíbulas. No existe despla-zamiento anterior. Corresponde a una subluxación rota-cional.

A Tipo I B Tipo II

C Tipo III D Tipo IV

Figura 12. Clasificación de Fielding y Hawkins de lasluxaciones rotatorias C1-C2 (J. Bone Joint Surg 1977, 59-A:37-44).

Figura 14. Tomografía computarizada correspondiente ala paciente anterior en que se aprecia una clara rotaciónde las articulaciones C1-C2.


los ligamentos alares y en Y conindemnidad del ligamento transverso).

• Tipo III: desplazamiento anterior supe-rior a los 5 mm (lesión del ligamentotransverso).

• Tipo IV: fijación rotatoria con despla-zamiento posterior (fractura o insufi-ciencia de la odontoides).

Si el diagnóstico es reciente el trata-miento consiste en una simple fronda detracción cervical durante varios días, segui-da de un collarín cervical durante una o dossemanas. En los casos de larga evolución,

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Figura 15. Paciente de 16 años de edad con fracturaluxación de C5. La paciete presenta una hemiparesiaizquierda.

Figura 16. RM correspondiente a la paciente anterior enla que se aprecia una compresión medular a nivel de lafractura.

Figura 17. Tras 6 días de tracción con halo (6 kg) la frac-tura esta practicamente reducida y el cuadro neurológicoha mejorado.


más de un mes, se debe instaurar una trac-ción con halo y con un máximo de 6 kg;una vez conseguida la reducción se debemantener el «halo-jacket» durante 4 ó 6semanas.

Fractura del pedículo de C2La fractura del ahorcado o espondilolis-

tesis bilateral de C2, si bien constituye unaauténtica rareza en el niño, se ha publicadoesporádicamente en lactantes. No suelenasociarse a un déficit neurológico y lainterpretación radiográfica es compleja pordos motivos, primero porque la sincondro-sis neurocentral puede similar una fracturaen la proyección oblicua (se fusiona a los 7

años de edad) y porque la subluxaciónfisiológica C2-C3 es difícil de diferenciarde la subluxación patológica secundaria a lafractura pedicular de C2. La hiperlaxitudligamentosa y la horizontalización de laspequeñas articulaciones, normal hasta los 8años de edad, son responsables de la hiper-movilidad de C2 sobre C3. Para el diagnós-tico radiográfico es fundamental la líneacervical posterior y su relación con la cor-tical anterior de la apófisis espinosa de C2.La línea laminar posterior de C2 debe estarcomo máximo a 1,5 mm de la línea cervi-cal posterior que conecta las bases de lasespinosas de C1 y C3. Si la distancia essuperior a 2 mm a confirma la existencia de

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N. Ventura, A. Ey

Figura 18 y 19. Radiografías correspondientes a la paciente anterior un año después de la fusión anterior C5-C6 y esta-bilización con placa Horión. La recuperación neurológica fue total.


una fractura y si la distancia es superior a 2mm implica una subluxación patológica sinfractura pedicular.

El tratamiento es en principio ortopédi-co con un collarín cervical o incluso un«halo-jacket» en el caso de que el desplaza-miento anterior de C2 sobre C3 sea supe-rior a 3 mm.

Fracturas subaxialesEn niños por encima de los 8 años de

edad las lesiones cervicales son similares alas del adulto, suelen afectar a la región cer-vical inferior por debajo de C3.Predominan las lesiones por flexión y lasfracturas por compresión son las más fre-cuentes (Figs. 15 a 19). Las luxaciones face-tarias completas son poco frecuentes enadolescentes. Las cifosis cervicales residualescomo secuela de un traumatismo por fle-xión (Figs. 20 y 21), son peor toleradas enel niño que en el adulto y algunos autoreshan aconsejado la práctica de una fusiónposterior para prevenir la deformidad.Otros autores afirman que el tratamientoquirúrgico está raramente indicado enniños, incluso ante la presencia de inestabi-lidad ligamentosa aconseja la reducciónmediante tracción seguida de inmoviliza-ción rígida.

En casos de fractura del cuerpo verte-bral («burst fractures») con compresión delcanal medular, la reducción mediante trac-ción seguida de liberación del canal yfusión anterior instrumentada, es el trata-miento indicado.

Es la única indicación para la fusiónanterior, ya que en niños el crecimiento

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Figura 20. Cifosis cervical postraumática en un niño de10 años de edad sin fractura cervical. El paciente estáasintomático.

Figura 21. La RM no demuestra ninguna alteración.


posterior de la región cervical provocaráuna deformidad en cifosis.

Lesiones fisariasLa separación del platillo vertebral (apó-

fisis) del cuerpo vertebral, puede ocurrir através de la epífisis. La epifisiólisis tipoSalter-Harris I ocurre en niños de cortaedad y el tipo III ocurre en adolescentes.Son difíciles de ser diagnosticadas radiográ-ficamente, siendo sospechadas por unensanchamiento del espacio intervertebral.Los desprendimientos epifisarios, general-mente, del platillo epifisario inferior a nivelcervical pueden jugar un papel predomi-nante en la lesión neurológica sin alteraciónradiográfica. Se ha llegado a demostrar estalesión en un 12% de las autopsias realizadasen pacientes menores de 16 años. El des-prendimiento tipo I es extraordinariamenteinestable y se aconseja una estabilizaciónquirúrgica en estos casos.

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N. Ventura, A. Ey


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Fracturas toracolumbares

18J. BurgosHospital Ramón y Cajal,Madrid.

INTRODUCCIÓNLa presencia de placas de crecimientos

vertebrales da lugar a fracturas específicas ydiferencias terapéuticas y pronósticas mar-cadas con las fracturas del adulto.

Las fracturas toraco-lumbares en niñosrespecto a las del adulto son más infrecuen-tes, requieren mayores fuerzas para su pro-ducción, suelen localizarse a nivel torácicoalto en lugar de toracolumbar, tienenmenor morbilidad y, generalmente, se con-sigue la estabilidad vertebral con tratamien-to conservador.

La columna vertebral infantil tiene unaserie de características biológicas y físicasque le permiten neutralizar más fácilmenteun traumatismo. La mayor proporción decartílago, la mayor altura de los discos inter-vertebrales y la elasticidad de los ligamentosproporcionan mayor movilidad y contribu-ye a la infrecuencia de estas lesiones enniños, que sólo representan el 2-5% de losfracturados vertebrales.

En recién nacidos las fracturas habitual-mente se localizan a nivel cervico-torácico,en los niños más pequeños en columna cer-vical, en columna torácica hasta los ocho o

nueve años de edad y al aumentar la edadtiende a igualarse la incidencia de fracturasen columna cervical, torácica y lumbar. Laincidencia de lesión medular asociada afractura es muy baja, menos del 1% de para-pléjicos traumáticos se produjeron la lesiónen la infancia.

La etiología más frecuente en los niñosmás pequeños son accidentes de tráfico,precipitaciones y lesiones obstétricas.También debe tenerse siempre en cuenta laposibilidad de maltrato infantil. En losmayores de ocho o nueve años aumenta laincidencia de traumatismos originados pordeporte y accidentes de tráfico. Un meca-nismo de producción característico de lainfancia es el cinturón de seguridad delasiento trasero, en colisiones de vehículos aalta velocidad. También se han descritofracturas por compresión en el 70% de lostétanos infantiles.

CLASIFICACIÓNLas fracturas más frecuentes en niños

son por compresión y distracción-flexión(Chance). Estos dos tipos de fracturas sepresentan también en adultos, pero en


niños presentan peculiaridades que pasamosa describir.

La fractura por compresión (Fig. 1) es eltipo mas frecuente en niños, incluso en losde menor edad. Se producen por un meca-nismo de flexión anterior. Suelen afectaruna media de tres niveles, siendo excepcio-nal la afectación única y se localizan a niveltorácico bajo y lumbar alto. La compresiónmás frecuente es en la parte anterior delcuerpo vertebral (60%), seguida por lacompresión lateral, siendo más rara la com-presión vertical completa. Las vértebrasaplastadas remodelan la altura a los seismeses o más tarde; la remodelación esmayor en los más pequeños y en los casosde menor cuantía. La cifosis secundaria aeste tipo de fracturas en la infancia esexcepcional. Se han descrito casos de her-

nia discal traumática por un mecanismosimilar.

Las fracturas de Chance inicialmente sedescribieron en adultos y adolescentes ymás recientemente en niños. Es la segundafractura más frecuente de los niños. En estasfracturas se produce distracción de los ele-mentos vertebrales posteriores con poca oninguna compresión anterior. Se han des-crito cuatro tipos (Fig. 1):

• Tipo A: existe una disrupción óseaque llega a la columna media.

• Tipo B: avulsión de los elementosposteriores con disrupción o fracturade las facetas articulares que se extien-de anteriormente por la apófisis delcuerpo.

• Tipo C: disrupción del ligamentoposterior con línea de fractura exten-diéndose al cuerpo vertebral justa-mente por la articular hasta la líneamedia.

• Tipo D: disrupción del ligamentoposterior con línea de fractura atrave-sando la lámina hasta la apófisis delcuerpo.

260

J. Burgos

Tipo A Tipo B

Tipo A Tipo B

Figura 1. Clasificación de fracturas de Chance en niños.Ver texto.

Tipo I Tipo II Tipo III

Figura 2. Clasificación de los deslizamientos apofisariosde la columna vertebral infantil. Ver texto.


Son más frecuente en la columna lum-bar, mientras en el adulto se localizan anivel toraco-lumbar. Su presencia en niñosaumento al hacerse obligatorio el cinturónde seguridad en los automóviles, porque esla flexión anterior forzada sobre el cinturónque provoca distracción de los elementosvertebrales posteriores y, si el fulcro de rota-ción es posterior al margen vertebral ante-rior, compresión de los elementos anterio-res. Si el fulcro es anterior al margen verte-bral anterior provoca distracción de lasestructuras vertebrales anteriores. Estas frac-turas se asocian a lesiones abdominales gra-ves. Se ha descrito una fractura de Chanceinversa por hiperextensión en niños.

Existen en la literatura algo menos de100 casos publicados de deslizamiento de lasapófisis de las placas de crecimiento vertebral,que sobreviene en adolescentes (10 a 18años), es equiparable a la epifisiólisis femo-ral proximal, y también aquí se han descri-to casos agudos y crónicos. Se produce undesplazamiento del anillo apofisario dentrodel canal asociado a protusión discal. Selocaliza con más frecuencia en el anillo pos-tero-inferior de L4 y menos frecuentemen-te en el anillo inferior de L3 o L5. Con fre-cuencia, se confunde con una hernia discal,porque da síntomas similares. Se originapor traumatismos graves y puede llevar auna sección transversal completa de lamédula, con el cuadro clínico correspon-diente. Radiológicamente se evidencia unfragmento óseo (reborde del platillo verte-bral) en el interior del canal. Se ha clasifi-cado en tres tipos dependiendo de lascaracterísticas del fragmento desplazado

(Fig. 2): en el tipo I existe deslizamiento delreborde posterior sin evidencia de fracturaósea, en el II hay una avulsión de hueso ycartílago y en el III un arrancamiento de unpequeño fragmento cartilaginoso de laplaca de crecimiento. En el tipo IV existeun desplazamiento masivo de todo elreborde posterior. En la RM puede eviden-ciarse una compresión anterior masiva delsaco dural y de la médula espinal.

La destrucción del reborde anterior vertebraltambién se presenta en adolescentes, aunquemenos frecuente que en adultos. Se produ-ce por un mecanismo de compresión queprovoca un magullamiento del meniscointervertebral y una fragmentación delreborde anterior, superior o inferior. Laconsolidación suele producirse con osifica-ción del espacio intervertebral.

También son exclusivas de la infancia lasexcepcionales luxaciones puras de la colum-na lumbar (Fig. 3).

261

CAPÍTULO 18: Fracturas toracolumbares

Figura 3. Varón de 9 años que sufre un traumatismoabdominal al caerle encima un pony que montaba pre-sentando una Luxación L1-L2 pura.


Es raro encontrar patrones de fracturassimilares al adulto. Cuando se encuentrandeben utilizarse las clasificaciones conven-cionales. Creemos que la clasificación deMcAfee y cols. es la más útil. Esta clasifica-ción divide estas fracturas en los siguientestipos (Fig. 4): compresión en cuña, por esta-llido estable, por estallido inestable, deChance, por flexión-distracción y por tras-lación.

CLÍNICAExisten dificultades para diagnosticar las

fracturas vertebrales en niños porque laanamnesis no es fácil de obtener, los signosde fractura son poco característicos y enpolitraumatizados, muchas veces se prestaatención a otras lesiones, pasando desaper-

cibidas fracturas vertebrales muy importan-tes. En los niños mayores es más fácil eldiagnóstico, porque nos puede llamar laatención y precisar el área de máximo dolorvertebral.

Un signo habitual es la presencia de unamarca cutánea transversal lineal, que repre-senta el punto de máxima restricción delcinturón de seguridad, o en los casos deatropello señales de neumáticos en el dorsoy más raramente en la cara ventral deltórax. En las fracturas por compresiónpuede evidenciarse una gibosidad.Además,se encontrará dolor a la presión en las apó-fisis espinosas y limitación de la movilidadvertebral. Los niños no pueden levantarsede la posición de decúbito y si lo consiguense protegen con ambos brazos para amino-rar el peso doloroso en el foco de fractura.

Se ha comprobado la existencia delesiones intraabdominales en el 50 al 90%de lesiones provocadas por el cinturón deseguridad en niños, y se debe tener un altoíndice de sospecha en estos casos. También enniños las fracturas de las apófisis transversastorácicas o lumbares aparentemente pocoseveras, en el 20% están asociadas a lesionesabdominales severas.

DIAGNÓSTICO POR IMAGENDeben solicitarse radiografías simples en

decúbito supino de toda la columna enproyecciones anteroposterior y lateral. Elestudio radiológico se solicitará sistemática-mente en todo niño con lesiones intraab-dominales por cinturón de seguridad. Lasproyecciones oblicuas rara vez son necesa-rias, excepto cuando se sospeche lesión en

262

J. Burgos

Figura 4. Clasificación de MacAfee de fracturas verte-brales: a) fractura por estallido estable; b) fractura deChance; c) fractura por flexión-distracción; d) fracturapor traslación.

a b

c d


la pars interarticularis. En niños es excep-cional visualizar líneas de fractura en lasradiografías. Ocasionalmente se encuentrannódulos de Schmorl en el interior del cuer-po vertebral por extrusión del disco.

La tomografía sirve para clarificar lesionesde la columna torácica alta difícilmentevisibles con radiografía convencional. Latomografía lateral es muy compleja de rea-lizar y con riesgos para el paciente, porquedebe realizarse en decúbito lateral por estoes preferible la TAC.

La mielografía se utiliza menos desde laimplantación de la RM y la TAC que eva-lúan con menor morbilidad la lesión ósea yde las partes blandas. Puede realizarse cuan-do haya una lesión medular o de cola decaballo sin que esté claramente localizada odiagnosticada la lesión vertebral, ya quepuede demostrar con precisión el nivel decompresión o de fuga del contraste.

La TAC es un método ideal de evalua-ción de la columna. La extensión de lalesión en el cuerpo vertebral, el arco neuraly la apófisis articular se observa fácilmenteen la proyección axial. Además la proyec-ción axial permite visualizar el canal medu-lar, lo cual es fundamental para el trata-miento. Los fragmentos incarcerados en lacanal medular aparecen bien delineadoscon este procedimiento. Es imprescindiblepara diagnosticar lesiones de la placa epifi-saria y de los márgenes de los platillos ver-tebrales. La presencia de dos cuerpos verte-brales en el mismo corte axial sugiere frac-tura-luxación vertebral. La reconstrucciónsagital y coronal demuestra con claridad elgrado de luxación, además ayuda a clarificar

las fracturas horizontales no desplazadas delcuerpo vertebral y las subluxaciones de lasarticulares. La TAC evita la movilización delpaciente, ya que permanece en decúbitosupino durante toda la exploración. Unavez obtenidas las imágenes, pueden sermanipuladas para observar estructuras óseaso partes blandas y determinadas áreas pue-den ser amplificadas para ser estudiadas endetalle.

La mielografía con TAC debe utilizarsecuando se sospeche lesión medular o radi-cular potencialmente reversible, desgarrodural, estenosis por tejidos blandos, siaumenta la lesión neurológica o ante dudasdel grado de compromiso neurológico.

La ecografía intraoperatoria se ha utiliza-do para comprobar la reducción obtenidatras la instrumentación de fracturas inesta-bles.

La RM, que tiene una capacidad limita-da para visualizar las fracturas, permitevalorar de forma no invasiva la compresiónde las estructuras nerviosas y su extensión.La RM con Gadolinio representa unaalternativa segura al mielo-TAC, porque esla única técnica que permite visualizar lasalteraciones intramedulares debidas al trau-matismo y el análisis de segmentos exten-sos de la columna mediante una espiralcorporal.

La radiología dinámica permite definir elgrado de inestabilidad, entendiendo comoestabilidad la pérdida de la capacidad de lacolumna bajo cargas fisiológicas para man-tener las relaciones vertebrales, de maneraque no produzca daño ni irritación ner-viosa.

263



Ante todo paciente con fractura verte-bral al que se va a realizar un estudio dediagnostico por imagen, debemos tener encuenta dos puntos:

1. La radiología simple es un método dediagnóstico insuficiente, porque: nopermite evaluar con seguridad los ele-mentos posteriores y el canal neural, yla técnica radiográfica defectuosa o lamala colocación del paciente puedenconducir a errores de interpretación.La radiología simple subestima elgrado de estenosis del canal vertebraly con este método la columna dorsales difícil de valorar por la superposi-ción de las costillas, pedículos y apófi-sis transversas. Se debe realizar unTAC ante la menor duda diagnósticatras la radiología simple.

2. La TAC provee imágenes estáticas, noevidencia desplazamientos máximosni lesiones ocultas de ligamentos. Encasos de sospecha de lesión ligamen-tosa debe solicitarse RM. Tambiéndebe realizarse la RM en caso delesión medular y para valorar el pro-nóstico de las lesiones neurológicas.

TRATAMIENTOSe admite que el tratamiento más apro-

piado es el conservador sustentado en lagran experiencia y los buenos resultados alargo plazo, incluso en las fracturas conlesión neurológica. En niños el tratamientono quirúrgico es predominante, dado quedos terceras partes de los casos son estables,como los buenos resultados del tratamientoconservador y la gran capacidad de remo-

delación infantil, tanto de las fracturas porcompresión, como de los casos con esteno-sis del canal.

Por otro lado, la aparición de fusionesespontáneas postraumáticas en niños esexcepcional, aunque se ha reportado la apa-rición de barras que se comportan comoescoliosis agresivas, por esto, cuando existeinestabilidad significativa en una fracturainfantil o cuando se sospeche esta secueladebe adoptarse una actitud quirúrgica.

FRACTURAS POR COMPRESIÓNLa estabilidad en las fracturas por compre-

sión depende del grado de aplastamiento yde la deformidad angular. Un aplastamien-to inferior al 50% debe ser consideradoestable, ya que las estructuras ligamentosasposteriores están intactas y puede ser trata-do de forma ortopédica. Las fracturas amúltiples niveles deben ser valoradas porsumación de los porcentajes de aplasta-miento y si superan el 50% pueden predis-poner a inestabilidad mecánica con cifosisprogresiva y posible afectación neurológica,por lo que son subsidiarias de tratamientoquirúrgico; aunque también se han infor-mado buenos resultados a largo plazo con eltratamiento conservador en estos casos.

En niños, además del grado de aplasta-miento, se debe tener en cuenta la edad delpaciente. Se ha comprobado los buenosresultados del tratamiento conservador enaplastamientos graves en los más pequeños(Risser menor de 2); los resultados sonmenos satisfactorios en niños mayores si serealiza tratamiento conservador. Por esto, enniños mayores con aplastamientos severos

264

J. Burgos


es recomendable el tratamiento quirúrgicocon instrumentación posterior y artrodesis.

En general, las fracturas compresion-acuñamiento curan rápidamente en una odos semanas, con poca tendencia a la pro-gresión, y sólo se necesita un período cortode reposo en cama o inmovilización concorsé o escayola.

No se han demostrado diferencias en elresultado final al comparar el reposo encama con la inmovilización escayolada.Incluso se ha recomendado el reposo encama en el domicilio del paciente.

Puede realizarse reducción ortopédica sila magnitud del aplastamiento y cifosis loaconsejan y la aplicación de una ortesis oenyesado tipo «body-jacket» o TLSO(«Thoraco Lumbar Spinal Orthosis»). En lasfracturas proximales a T6 la inmovilizacióncon ortesis es muy difícil, por lo que serecomienda prolongar el reposo en cama endecúbito antes de colocar una ortesis conapoyo esternal y/o submentoniano tipoMilwaukee.

Se ha constatado remodelación de lasfracturas cuneiformes en el 60% de casos,aunque persistiendo un ligero acuñamientofinal. La restitución completa de la alturavertebral es excepcional. Las alteraciones dela forma de los cuerpos vertebrales tambiénse compensan parcialmente con el creci-miento de las vértebras vecinas. A veces sereconstruye sólo la porción anterior delcuerpo vertebral, persistiendo una impre-sión en el platillo superior o inferior.Excepcionalmente se ha descrito una agra-vación de la deformidad traumática de lacolumna vertebral (Fig. 5).

265


Figura 5. Niña que a los seis años de edad sufrió fractu-ras por compresión de T8, T9 y T10 tras accidente de trá-fico (a y b flechas). En las telerradiografías a los sieteaños se comprueba escoliosis izquierda severa e hiper-cifosis (c y e), causada por la fusión espontánea de loscuerpos vertebrales fracturados (d y f).

a b

c

d

f

e


DESLIZAMIENTO DE LA APóFISIS DE LASPLACAS DE CRECIMIENTO VERTEBRAL

En estos casos está indicada la laminec-tomía y descompresión quirúrgica extir-pando el reborde óseo y el disco promi-nente. Esta actitud quirúrgica mejora elcuadro clínico de estenosis del canal. Parecerecomendable asociar fusión posterolateraldel nivel afecto. En los casos con lesiónneurológica al ingreso está indicado el tra-tamiento quirúrgico urgente.

FRACTURAS CON PATRÓN SIMILAR A LASDEL ADULTO

Estas fracturas son muy raras en niños ymás frecuentes en adolescentes. En general,los métodos de tratamiento siguen los mis-mos principios que en el adulto, peroteniendo en cuenta la respuesta de lacolumna inmadura al traumatismo y a lacirugía, especialmente en lo que respecta alpotencial de crecimiento. Las laminectomí-as, en general poco útiles en niños, causancifosis residuales de difícil control y trata-miento. De manera, que si se realizan lami-nectomías en niños debe asociarse artrode-sis del área afecta.

Se ha demostrado mediante TAC queen los pacientes más jóvenes con fracturasestallido tratados conservadoramente, mos-traban con el tiempo una mejoría de laestenosis del canal mayor que los adultos.

Basados en esto probablemente esteindicada una actitud más conservadora enniños en los casos de fracturas estallidosvertebrales.

En las fracturas simples estables, de las apó-fisis espinosas y transversas, las ortesis de

soporte como los corsés o fajas elásticaspermiten una fácil movilización y alivio delos sintomas, así como una rehabilitación dela musculatura paravertebral que puede ini-ciarse a las dos semanas de la lesión.

La fractura de Chance debe tratarse qui-rúrgicamente mediante reducción abierta yfusión si la lesión es ligamentosa. Si la lesiónes ósea en todas las columnas se tratará conortesis de hiperextensión, aunque en estafractura, por su excepcionalidad e inestabi-lidad, es recomendable un yeso tipo body-cast. El reposo en cama seguido de un corséescayolado ha sido durante mucho tiempoel tratamiento de elección y aún hoy puedeconsiderarse, valorando previamente laexistencia de lesiones asociadas. Este méto-do debe utilizarse cuando no exista unaangulación cifótica significativa, ni compro-miso neurológico. Las posibles complica-ciones del tratamiento ortopédico son elcolapso progresivo, que puede aparecerincluso tardíamente, la pérdida de la lordo-sis lumbar, el desarrollo de déficit neuroló-gicos, el dolor lumbar crónico y la esteno-sis de canal secundaria tardía. Si se decide eltratamiento ortopédico debe realizarsereposo en cama durante seis a ocho sema-nas seguido de una ortesis TLSO durantecuatro meses. Si se realiza tratamiento qui-rúrgico puede utilizarse como método desíntesis en los más pequeños alambres tran-sespinosos asociándose inmovilización pos-toperatoria; en los mayores se pueden utili-zar los sistemas convencionales.

Respecto al resto de las fracturas toraco-lumbares, especialmente de la charnela, sincompromiso neurológico pueden ser trata-

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J. Burgos


das de forma ortopédica, esta actitud es aúnmás comprensible teniendo en cuenta que,suelen ser estables. Sea el tratamiento qui-rúrgico u ortopédico, la finalidad serádevolver al paciente a una actividad normalcon una columna estable, en el menor perí-odo de tiempo posible y con la menormorbilidad. Los resultados a largo plazo deltratamiento conservador muestran escasonúmero de complicaciones y sólo se men-cionan excepcionalmente déficit neuroló-gico o cifosis progresiva. Las posibilidadesde tratamiento ortopédico en estas fracturasson múltiples. Puede consistir en reposoabsoluto en cama hasta la total curación dela fractura, en un tratamiento funcional conmarcha inmediata sin ningún tipo de orte-sis, o puede ser intermedio utilizando unaortesis poco restrictiva o un corsé. Otraposibilidad consiste en el uso de una ortesisrestrictiva que inmovilice en un solo plano(corsé de Jewett). Por último, tambiénpuede ser válida una inmovilización ortési-ca que limite la movilidad en múltiples pla-nos como un corsé TLSO termoplástico amedida.

Las fracturas que afecten a dos columnas,anterior y media, deben ser tratadas de formaortopédica en función del grado de cifosisy del aplastamiento vertebral, aunque antesde valorar de manera aislada una angulacióndebe considerarse la angulación previa de lavértebra fracturada, lo que se conoce comoíndice sagital. Aquéllos casos con una cifo-sis en el índice sagital menor de 15 gradosy sin retropulsión de fragmentos óseos pue-den tratarse con un marco de hiperexten-sión de Jewett.Aquéllos con más de 15 gra-

dos de deformidad cifótica y/o un discretogrado de compromiso del canal medular oretropulsión de fragmentos óseos deben sertratados con una ortesis tipo TLSO. Lainmovilización debe mantenerse durante10 ó 12 semanas, retirándose gradualmenteel corsé a lo largo de varias semanas. Lamayoría de las fracturas se hacen intrínseca-mente estables a las 12 semanas, y despuésdeben realizarse radiografías dinámicas late-rales en flexión y extensión. Igual que en elcaso anterior, el tratamiento rehabilitadorcon ejercicios isométricos se inicia en lasprimeras semanas y se mantiene hasta reti-rada de la ortesis.

Las lesiones que afectan a las tres columnassin rotación ni traslación se consideraninestables, por lo que el tratamiento ortési-co mediante TLSO es mandatorio, debien-do valorarse individualmente la indicaciónde colocar un corsé de escayola o cirugía. Eltratamiento ortésico posiblemente no debarealizarse en los casos de deformidad angu-lar mayor de 25 grados, compromiso delcanal mayor del 50% o una combinación deuna pérdida de altura mayor de 50% conuna cifosis mayor de 15 grados.

Las lesiones que afectan a las tres columnascon rotación y/o traslación, dada su inestabili-dad, es imposible controlarlas con trata-miento ortésico y muy difícilmente conyeso. El tratamiento conservador está con-traindicado en deformidades cifóticasmayores de 25 grados, estenosis del canalmayor de 50% o en la asociación de unapérdida de altura mayor del 50% y 15 gra-dos de cifosis. Si se decide el tratamientoortopédico debe iniciarse con reposo en

267



cama durante cuatro a seis semanas seguidode tratamiento ambulatorio con ortesisTLSO.

El tratamiento rehabilitador se limitará aejercicios isométricos del tronco durante lasprimeras 10 ó 12 semanas a partir de lascuales se hará progresivo. Posteriormente, serealizará un seguimiento estricto medianteradiografías en flexión y extensión paradiagnosticar la inestabilidad ligamentosaresidual.

Algunos autores recomiendan el trata-miento quirúrgico de todas las fracturas por esta-llido, con o sin compromiso neurológico,para evitar deterioro neurológico o cifosispostraumática progresiva.

Esta última complicación es más fre-cuente en niños, porque en este tipo defracturas se lesiona la placa de crecimiento,produciéndose una epifisiólisis tipo IV deSalter-Harris y con frecuente epifisiodesissecundaria. En resumen, en niños con frac-turas por estallido se debe realizar reduc-ción y fusión quirúrgica sistemática.

La presencia de fragmentos óseosextruidos que causan compresión neuroló-gica, a pesar de la existencia de inestabilidadneurológica, no es por sí misma indicaciónabsoluta de cirugía descompresiva. La com-paración de resultados del tratamiento con-servador y del quirúrgico no ha permitidoobtener conclusiones evidentes de que unmétodo de tratamiento sea superior al otro.En resumen, las indicaciones de cirugía sonfracturas por estallido con estenosis delcanal mayor del 50%, cifosis mayor de 30grados y fracturas y fracturas-luxacionesclaramente inestables.

En pacientes con lesión neurológica eltratamiento quirúrgico es preferible, por-que las fracturas suelen ser mucho más gra-ves, con mayor inestabilidad y compromisodel canal. En presencia de déficit neuroló-gico progresivo debe realizarse descompre-sión urgente; en los que tienen lesiónmedular estabilizada completa o incomple-ta estaria indicada la cirugía tardía tras laestabilización general del paciente, aunquealgunos propugnan la estabilización quirúr-gica inmediata para acortar el período derecuperacion postoperatoria. No se hademostrado que la cirugía inmediata mejo-re los resultados neurológicos en estos casosaunque acorta el período de hospitaliza-ción. Parece evidente que en pacientes conlesión neurológica estabilizada y en aqué-llos con fracturas inestables la reducción yestabilización quirúrgica debe realizarse loantes posible. Se han documentado recupe-raciones neurológicas hasta un año despuésde la cirugía descompresiva anterior.

La técnica quirúrgica en niños es igual ala del adulto. Cuando éste indicado el trata-miento quirúrgico se debe optar por elabordaje anterior, por el posterior o combi-nado.

La reducción abierta se debe asociar afusión de al menos un nivel encima y deba-jo de la fractura, porque la fusión espontá-nea raramente ocurre. La instrumentaciónsin artrodesis origina artrosis vertebral,tanto experimental, como clínicamente. Elabordaje anterior permite la descompresióndirecta del saco tecal, pero frente a las ven-tajas de una mayor descompresión y unaestabilización biomecánicamente más direc-

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J. Burgos


ta, presenta mayores riesgos de agresión a lasestructuras viscerales y vasculares. Debe sus-tituirse el cuerpo vertebral extirpadomediante injerto ilíaco tricortical, y asociaralgún tipo de síntesis. Cuando se realizadescompresión anterior e injerto en pre-sencia de una inestabilidad posterior debeasociarse instrumentación y artrodesis pos-terior.

Se han propuesto las siguientes indica-ciones de la vía anterior: descompresiondel canal medular por la presencia de huesoo fragmentos de disco con un déficit neu-rológico incompleto o con un aumento delos síntomas neurológicos, en fracturas condestrucción completa del cuerpo vertebral,fracturas estallido de más de 14 días de evo-lucion y en deformidades postraumáticasantiguas.

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270

J. Burgos


271

Lesión medular traumática

19T. Arzoz1, E. Hevia2

1. Servicio de Rehabilitación, Centro Nacional de Parapléjicos, Toledo.2. Clínica La Fraternidad, Madrid.

INTRODUCCIÓN La lesión vertebral y medular traumáti-

ca es muy poco frecuente en la poblacióninfantil, y su incidencia es pequeña compa-rada con la de adolescentes y adultos. Detodas las lesiones traumáticas de la columnavertebral, entre el 1% y el 10% se dan en laedad pediátrica, debido a que los niños seencuentran menos expuestos a las etiologí-as habitualmente responsables de lesionesraquídeas en adultos, como son los acciden-tes de tráfico y de trabajo y a las caracterís-ticas anatómicas y biomecánicas propias delraquis infantil, que le proporcionan mayorresistencia a los traumatismos.

EpidemiologíaLa lesión traumática de la médula espi-

nal en la población general es una entidadrelativamente poco habitual, variando deun 9,2 a un 53,4 por millón de habitantes.La población infantil presenta la menorincidencia, oscilando entre el 0,65 y el13,2% de todas las lesiones medulares trau-máticas, aumentando el número de casoscon la edad: más de la cuarta parte de loslesionados medulares traumáticos tienen

entre 15 y 24 años. Los estudios epidemio-lógicos estiman en España una incidenciade unos 20-30 casos de lesiones medularespor millón de habitantes, correspondiendoentre 3 y 5% al grupo de edad entre 0 y 15años. Dentro del grupo de edad pediátrica,el número de casos de lesión vertebral ymedular traumática aumenta con la edad;los niños más pequeños parecen ser másresistentes a los traumatismos de la colum-na vertebral. Dentro de la edad pediátrica,la población de mayor riesgo la constituyelos varones de 10-15 años. En cualquiercaso, la edad del niño lesionado es un factorfundamental.

EtiologíaSólo alrededor del 30% de las lesiones

medulares en niños son debidas a trauma-tismos, accidentes de tráfico y caídas dealtura, sobre todo, y, más raramente, zambu-llidas, accidentes deportivos, más entre 11 y15 años, heridas por arma blanca y defuego, lesiones obstétricas y malos tratosson menos frecuentes. Dentro de los acci-dentes de tráfico, los niños menores de 10años sufren más atropellos, mientras que los


niños mayores se ven involucrados máscomo pasajeros.

La mortalidad de estas lesiones es eleva-da. Inmediatamente o dentro de las prime-ras horas mueren más del 50% de los niñoscon lesiones medulares, y el 20% de lossupervivientes mueren dentro de los 3meses de la lesión, debido a las complica-ciones, y a la elevada frecuencia de lesionesasociadas.

MECANISMO DE PRODUCCIÓN La columna vertebral infantil presenta

características anatómicas y biomecánicasque difieren significativamente de las deladulto. Posee una gran laxitud ligamentosa,con poco desarrollo muscular y una osifica-ción incompleta, lo que aumenta la movili-dad fisiológica, distribuye las fuerzas másfácilmente y sobre un mayor número desegmentos, lo que explica la relativa resis-tencia a traumatismos.

En base a la maduración de la columnavertebral y a los patrones de lesión observa-dos, podemos diferenciar dos grupos dentrode la edad pediátrica: del nacimiento a los 8años de edad y de los 9 años a los 16 años.Aunque esta división es arbitraria, las etapasde maduración y los patrones de lesión,generalmente, cambian entre los 8 a 9 años.

Menores de 8 años. En este grupo deedad, la movilidad de la columna vertebrales mayor en la región cervical alta, sobretodo en las tres primeras vértebras. La cabe-za es relativamente grande en relación alcuerpo, exponiendo a la columna a diferen-tes fuerzas de inercia y situando el eje demovimiento de la columna cervical más

alto, entre C2-C3, mientras que en los ado-lescentes y adultos se encuentra situadoentre C5-C6. La unión craneovertebral esmenos estable que en adultos, debido almenor tamaño de los cóndilos occipitales ya la mayor horizontalización de la articula-ción entre el occipital y el atlas.A nivel C1-C2, las carillas articulares son también máshorizontales, resistiendo menos el desplaza-miento anterior y posterior que las articu-laciones de la columna cervical inferior. Portodo esto, la mayoría de las lesiones se pro-ducen en la columna cervical y casi exclu-sivamente en la zona alta, entre occipital yC2.

Los patrones de lesión vertebral ymedular son también característicos en losprimeros 8 años de vida. Un númeroimportante de lesiones medulares se produ-cen sin anormalidad radiográfica, se dan

272

T. Arzoz, E. Hevia

Figura 1. Niña de 22 meses que presentó lesión medu-lar completa C3 - C5 de origen traumático. No se obser-vó lesión ósea en la radiografía. En la resonancia mag-nética a los cuatro meses de la lesión se observa contu-sión medular C4-C7 y atrofia C5.


más luxaciones y la lesión vertebral asientaen los cartílagos de crecimiento con avul-sión o separación epifisaria más que verda-deras fracturas, tendiendo a sufrir estegrupo de edad mayor número de lesionesneurológicas y de mayor gravedad (Fig.1).

Mayores de ocho años. A partir de los 8años de edad, se va incrementando la resis-tencia y tamaño de la vértebra, los ligamen-tos se vuelven más fuertes y menos elásti-cos, realizando un control más efectivo delas estructuras óseas. Hasta los 15 años, lascaracterísticas morfológicas de la columnavertebral adulta no se manifiestan total-mente y los patrones de lesión son inter-medios entre los del niño y del adulto.

Mecanismo de lesiónEl daño de la médula espinal secundario

a traumatismo puede ser causado por fuer-zas de flexión, extensión, inclinación lateral,compresión y tracción longitudinal de lacolumna vertebral, asociadas o no conalgún grado de rotación. Estas fuerzas pue-den dañar la médula por estiramiento, com-presión y concusión del tejido neural, cono sin alteración vascular. En ausencia delesión osteoarticular, la tracción longitudi-nal axial, la deformación y la isquemiamedular intervienen en la patogénesis deldaño neurológico.

Frecuentemente, las lesiones cervicalesse asocian con traumatismos directos crane-ales y faciales que provocan la transmisiónde fuerzas deformantes al cuello.

El mecanismo más común de produc-ción de fracturas inestables en la columnatoracolumbar y lumbar son las fuerzas de

rotación o las de flexión y rotación. Lamayoría de las lesiones son el resultado deaccidentes de automóvil. Menos frecuentesson las debidas a caídas desde altura y acci-dentes deportivos.

En la columna vertebral infantil se pro-ducen un tipo de lesiones específicas enaccidentes de tráfico debido al cinturón deseguridad que suele estar colocado sobre elabdomen y hace de eje anterior en colisio-nes frontales a gran velocidad con desacele-ración (Fig. 2). El nivel de lesión en niñoses normalmente la columna lumbar mediade L2 a L4 y se asocia en un 15% de loscasos con paraplejía, frecuentemente com-pleta. Además, alrededor de un 30% de loscasos se acompaña de lesiones intraabdomi-

273

CAPÍTULO 19: Lesión medular traumática

Figura 2. Mecanismo de lesión por cinturón de seguri-dad. Hiperflexión de la columna lumbar sobre el cintu-rón de seguridad causado por rápida deceleración, juntocon distracción de la columna vertebral por la localiza-ción más alta del centro de gravedad y por el mayortamaño de la cabeza en niños.


nales. La mejor forma de prevenir estaslesiones es mediante el control riguroso dela correcta posición en sedestación, el usode correas de hombros para evitar la hiper-flexión y colocar a los niños pequeños ensentido contrario a la marcha del vehículo.

CLASIFICACIÓNCon la finalidad de valorar los pacientes

con lesión medular, se han creado diferen-tes clasificaciones basadas en distintos pará-metros: el examen neurológico, la lesión de

la columna vertebral, la anatomía patológi-ca de la médula y el estado funcional. Dadala heterogeneidad de los datos, estos méto-dos de evaluación no son comparablesentre sí.

Clasificación según la lesión neurológicaEl estado neurológico debe utilizarse

como base para tomar decisiones terapéuti-cas y como valoración de resultados. LaASIA (Asociación Americana de LesionesMedulares) ha establecido los criterios para

274

T. Arzoz, E. Hevia

CLASIFICACIÓN NEUROLÓGICA ESTÁNDAR DE LESIÓN MEDULAR

Figura 3. Clasificación neurológica de la lesión medular según ASIA.


la unificación de la exploración neurológicade los pacientes con lesión medular (Fig. 3).

El nivel neurológico de la lesión sedetermina por el segmento más caudal quese encuentra intacto, tanto para la funciónmotora, como para la sensitiva. Cuando noes simétrica, debe describirse el nivel neu-rológico de lesión en cada uno de los lados.El segmento sensitivo normal más caudalpuede no ser el mismo que el segmentomotor. Para establecer el nivel sensitivo ymotor se utilizan las áreas sensitivas y laexploración de los músculos claves.

Es muy importante determinar tambiénla extensión del déficit neurológico, esdecir, si la lesión neurológica es completa oincompleta. Lesión completa significa la nopreservación de la función motora y sensi-tiva a tres segmentos por debajo del nivelneurológico de la lesión, incluidos los seg-mentos sacros.

Lesión medular incompleta implicaalgún grado de preservación de función

motora y/o sensitiva en más de tres seg-mentos por debajo del nivel neurológico dela lesión, incluido los segmentos sacros(Tabla 1).

Clasificación según la lesión raquideaEl nivel esquelético de la lesión se

determina por el examen radiológico.Normalmente se establece según la vérte-bra que muestra mayor daño. La lesión ver-tebral es poco útil para determinar el nivelde lesión medular, ya que puede no coinci-dir con el nivel de lesión neurológica y, enocasiones, la lesión medular se produce sinanormalidad radiológica.

Para que un diagnóstico sea completo,debe incluir el nivel de lesión vertebral y elnivel de lesión medular.

La clasificación de los pacientes según eltipo de lesión de la columna vertebral tienepoco valor en la predicción de la recupera-ción neurológica. Para prevenir el dañoneurológico y agravamientos posteriores, es

275


Tabla 1ESCALA ASIA DE AFECTACIÓN MODIFICADA DE FRANKEL

A = Completa: no está preservada ninguna función motora o sensitiva a nivel de los segmentossacros S4-S5.

B = Incompleta: hay función preservar, sensitiva, pero no motora por debajo del nivel neurológi-co y se extiende hasta los segmentos sacros S4-S5.

C = Incompleta: la función motora está preservada por debajo del nivel neurológico, y la mayoríade los músculos clave por debajo de dicho nivel tienen un grado muscular menor de 3.

D = Incompleta: la función motora está preservada por debajo del nivel neurológico, y la mayo-ría de los músculos clave están a un grado igual o mayor que 3.

E = Normal: las funciones motora y sensitiva son normales.


necesario distinguir entre fractura vertebralestable e inestable.

CLASIFICACIÓN SEGÚN LESIÓNANATÓMICA MEDULAR

Los pacientes pueden ser agrupadosdentro de síndromes medulares que permi-ten conocer mejor las alteraciones anatómi-cas en la médula espinal.Además, estos sín-dromes neurológicos pueden relacionarsecon un pronóstico de recuperación funcio-nal posterior.

Síndrome de lesión completa: representala ausencia de función motora y sensitivadistal a la lesión tras el retorno del reflejobulbocavernoso. No es de esperar recupera-ción alguna.

Síndromes de lesión incompleta: estos sín-dromes medulares pueden relacionarse conun pronóstico de recuperación distinto. Enel síndrome de Brown-Séquard o de hemisec-ción medular hay pérdida de la funciónmotora y de la sensibilidad propioceptivadel mismo lado de la lesión, con pérdida dela sensibilidad térmica y dolorosa contrala-teral.Tiene mejor pronóstico de recupera-

ción. En el síndrome anterior, junto a la afec-tación motora la sensibilidad propioceptivaesta preservada, mientras que las sensibilida-des dolorosa y térmica están abolidas. Elpronóstico de recuperación de la funciónmotora es malo si no comienza pronto larecuperación. En el síndrome medular central,la afectación motora y sensitiva es mayor enlas extremidades superiores que en las infe-riores, y el pronóstico de recuperación esvariable. En el síndrome medular posterior,muy raro, están abolidas funciones sensitivasde propiocepción y vibración y es de buenpronóstico.

El síndrome de cono medular (lesión de lamédula sacra y raíces lumbosacras) y el sín-drome de cola de caballo (afectación de lasraíces lumbosacras), dan lugar a una vejiga eintestino neurógeno, con arreflexia deMMII.

Clasificación según la funciónLa clasificación funcional de las lesiones

medulares que más se utiliza es la deFrankel, modificada posteriormente por laASIA. Constan de una escala con cinco

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T. Arzoz, E. Hevia

Tabla 2CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE DÉFICITS NEUROLÓGICOS SECUNDARIOS A LESIÓN

MEDULAR (ESCALA DE FRANKEL)

A = Completa: no función motora ni sensitiva debajo de la lesión.B = Incompleta: no función motora, alguna sensación debajo de la lesión.C = Incompleta: fuerza motora no útil por debajo de la lesión, incompleta sensitiva.D = Incompleta: fuerza motora útil por debajo de la lesión, incompleta sensitiva.E = Función motora y sensitiva normales.


grados de afectación neurológica, tres deellos para describir la preservación parcialsensitiva y/o motora (Tabla 2).

Las escalas funcionales se desarrollaronpara valorar los cambios neurológicoscomo resultado de los tratamientos; Lospacientes se agrupan según el grado deafectación neurológica inicial y se vuelvena valorar y comparan en un intervalo detiempo, normalmente al alta. Los grados deFrankel permiten valorar tres posibilidades:mejoría, no cambio o empeoramiento,como se decribe en la Tabla 3.

Clasificación según escalas numéricasLos sistemas de valoración cuantitativa

de la afectación motora y sensitiva, al sermás precisos, son útiles para los análisis esta-dísticos que estudian la recuperación neu-rológica y para evaluar diferentes trata-mientos que produzcan cambios en pocos

segmentos. La escala de ASIA (AsociaciónAmericana de Lesión Medular) calcula unnúmero marcador del índice motor, otrodel índice sensitivo y otro del índice fun-cional. Para el índice sensitivo se evalúan 29dermatomas en cada lado del cuerpo, pun-tuando: ausente 0; disminuida 1; normal 2.Para el índice motor se exploran 10 gruposmusculares estandarizados de cada lado delcuerpo, utilizando la graduación muscularestándar de 0 a 5. Cuando un músculo nopuede ser examinado se indica NE (no exa-minable). El índice funcional (MIF Medidade Independencia Funcional) se determinavalorando la capacidad de realizar las activi-dades más importantes de la vida diaria(AVD).

Normalmente se calcula al ingreso ydespués de un programa de rehabilitación,para valorar el resultado de éste. El índice

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Tabla 3Tabla de Frankel para evaluar el estado neurológi-

co en las lesiones medulares: en cada cuadro de la

tabla, la primera letra define la lesión neurológica al

ingreso y la segunda al alta

FinalInicial A B C D E

A AA AB AC AD AE

B BA BB BC BD BE

C CA CB CC CD CE

D DA DB DC DD DE

E EA EB EC ED EE

Figura 4. Niño de dos años que sufre atropello, presen-tando lesión medular completa D1 en el momento deltraumatismo y que evolucionó a D4. La radiografía nomostró lesión ósea vertebral. La resonancia magnéticamuestra protusión discal C4-C5 y contusión medularC7-D1.


motor esta muy relacionado con el índicefuncional.

CLÍNICALos traumatismos de la columna verte-

bral en niños pueden ocasionar: 1) fracturay/o luxación vertebral sin lesión neurológi-ca; 2) fractura y/o luxación vertebral conlesión neurológica, y 3) lesión medular sinfractura vertebral (SCIWORA) (Fig.4).

Los niños son altamente susceptibles depresentar lesiones medulares completas oincompletas graves. La causa es posible queesté relacionada con la relativa inmadurezde la microvasculatura de la médula espinalen niños y con la gran elasticidad de la

columna vertebral infantil que requieregrandes fuerzas para lesionar la médula,causando daños más graves. Los niños quesufren fractura vertebral tienen menoslesiones neurológicas que los que presentanfractura-luxación o luxación aislada.

La exploración neurológica inicial, quedebe ser lo más precoz posible, al mismotiempo que determina la presencia, el nively la extensión de la lesión nerviosa, nospuede ayudar a localizar el nivel de lesiónvertebral y a establecer un pronóstico derecuperación funcional. Es importanterepetirla a intervalos cortos de tiempo, paradetectar un posible empeoramiento neuro-lógico, la recuperación de la actividad refle-ja y el fin del shock medular.

La exploración de los reflejos sacros(reflejos anal y bulbocavernoso) (Fig. 5)permite establecer un punto de partida útilpara juzgar la evolución neurológica alseñalar el final del shock medular. Si lalesión es incompleta sensitiva y motora larecuperación que puede esperarse es mayor.De ello se deduce la importancia pronósti-ca de advertir la existencia de preservaciónsensitiva incluso a nivel sacro.

El examen inicial rectal digital es clavepara distinguir lesiones completas e incom-pletas. Una vez superada la fase de shockmedular, si el paciente puede notar la pal-pación del dedo, o se aprecia contracciónvoluntaria de los músculos perineales, lalesión es incompleta. La ausencia de per-cepción sensitiva y fuerza motora por deba-jo de la lesión tras la aparición del reflejoanal y bulbocavernoso indica peor pronós-tico de recuperación.

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Figura 5. Exploración del reflejo bulbocavernoso. Laaparición de los reflejos sacros marca el final del«shock» medular; a partir de aquí la exploración neuro-lógica permite establecer el pronóstico funcional de lalesión medular con precisión.


Con el examen de los componentesmotor y sensitivo podemos clasificar a laslesiones medulares en lesiones completas eincompletas, así como identificar los sín-dromes específicos de lesión medular.

Ocasionalmente, el traumatismo de lacolumna vertebral da lugar al cuadro cono-cido como concusión medular, que consisteen una alteración transitoria y reversible dela función medular. Se produce una inte-rrupción total o parcial de la funciónmedular, sin espasticidad, ni alteración vesi-cal que comienza a recuperarse en las pri-meras horas. La recuperación es total y engeneral dentro de las primeras 24 horas dela lesión. La mayoría de los casos se produ-cen en varones jóvenes por lesiones depor-tivas o caídas.

La gravedad de la lesión neurológicadepende del nivel (más graves cuanto másaltas) y de la extensión (si son completas oincompletas). El nivel motor se explora conlos músculos claves y el nivel sensitivosegún los 28 dermatomas de ambos hemi-cuerpos. Debe tenerse en cuenta que lossegmentos medulares no se correspondencon los niveles vertebrales y que el nivelsensitivo puede no corresponder con elnivel motor.

PATRONES DE LESIÓNLa inmadurez de la columna vertebral,

se relaciona con las manifestaciones clínicasde la lesión medular. Los tipos de lesión dela columna vertebral que sufren los niñoscambian con la edad, siendo los patrones delesión diferentes en los niños menores deocho años, con una columna vertebral más

inmadura, que en los mayores de ochoaños, en los que se van alcanzado las carac-terísticas de la columna vertebral adulta.

Lesiones en menores de 8 años de edad:Los niños más pequeños parecen ser relati-vamente resistentes a los traumatismos de lacolumna vertebral y, aunque tienen menosposibilidad de sufrir lesiones de la columnavertebral y de la médula espinal, presentanuna alta incidencia de lesiones neurológi-cas, junto con una alta frecuencia de lesiónmedular sin anormalidad radiológica y delesiones en la columna cervical alta, entre eloccipital y C2. Las lesiones son, sobre todoligamentosas y se producen por fuerzas vio-lentas.

Lesiones en niños de 9 a 16 años deedad: este grupo de edad tienden a presen-tar lesiones óseas más que de tejidos blan-dos exclusivamente. La localización prefe-rente de las lesiones continúa siendo elnivel cervical, pero éstas se distribuyen a lolargo de toda la columna cervical.PRONÓSTICO

De la misma forma que en los adultos,la recuperación en niños con lesión medu-lar está directamente relacionada con elgrado de lesión neurológica inicial, másespecíficamente está en función de la gra-vedad de la pérdida de función motora. Losniños que presentan lesión neurológicaincompleta tienen mejor pronóstico. Sinembargo, la hipótesis de la gran plasticidadde la médula espinal inmadura capaz de unagran recuperación funcional, no esta con-firmada.

En los casos de lesión medular traumá-tica infantil se da una alta incidencia de

279



lesiones asociadas, principalmente trauma-tismos craneoencefálicos con pérdida deconciencia, lesiones intraabdominales, frac-turas de huesos largos, traumatismos toráci-cos y fracturas costales, lo que unido a lagravedad de las lesiones neurológicas dauna alta mortalidad inicial. Los niños quesobreviven más de tres meses tienen unagran esperanza de vida a los cinco años, aun-que menor en pacientes tetrapléjicos que enparapléjicos y en los de lesiones completasque en los de lesiones incompletas.

DIAGNÓSTICO POR IMAGENEl diagnóstico radiográfico de las lesio-

nes vertebrales traumáticas en niños es difí-cil por las características de inmadurez de lacolumna vertebral infantil. Esta dificultadde interpretación es mayor a nivel cervical,que es también donde se localizan la mayo-ría de las lesiones.

Como la mayoría de las lesiones se pro-ducen en el contexto de un politraumatis-mo, el diagnóstico puede retrasarse, lo quepuede dar lugar a un empeoramiento deldaño medular e incluso la muerte, por norealizarse la inmovilización adecuada y eltratamiento desde el primer momento. Enpolitraumatizados, particularmente enpacientes comatosos, la presencia de trau-matismo craneal o facial debe hacernossospechar la existencia de lesión de lacolumna cervical.

La exploración neurológica determi-nando el nivel de lesión sirve de gran ayudapara la localización de una posible lesiónvertebral. Un hecho peculiar del raquispediátrico es que la radiografía puede pare-

cer totalmente intacta (luxaciones y sublu-xaciones reducidas espontáneamente, SCI-WORA)

Inicialmente, a todo paciente se ledeben realizar radiografías simples anteroposte-rior y lateral, y seguidamente se debe reali-zar una resonancia magnética para confirmarel nivel de lesión e identificar lesiones neu-rales y extraneurales no visibles en estudiosrutinarios.

Dependiendo de los hallazgos y de lasituación clínica de los pacientes estaráindicada la realización de estudios adicio-nales: tomografía, de gran ayuda para valorarla extensión de la fractura; tomografía axialcomputarizada, extremadamente útil paraidentificar lesiones óseas y que continúasiendo la técnica de elección para evaluarfracturas complejas; mielografía, muy despla-zada actualmente; ecografía, utilizada paravalorar el daño medular en neonatos,donde las láminas no están aún osificadas;potenciales evocados, que pueden demostrar ylocalizar la alteración de la función de lamédula espinal.

Después de una completa evaluaciónradiológica, una gran proporción de niñosque presentan lesión medular secundaria aun traumatismo, pueden tener los estudiosradiológicos normales, encuadrándoseentonces dentro del síndrome de lesiónmedular sin anormalidad radiológica.

TRATAMIENTOTodo paciente con sospecha de lesión

traumática de la columna vertebral debe serinmovilizado inmediatamente y de formaadecuada, hasta que sea descartada lesión

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ósea o medular. Será girado o levantadosuavemente, sin que se produzca inclina-ción o rotación de la columna vertebral ycolocado en decúbito supino. Todo elloayuda a prevenir la lesión medular o elagravamiento de lesiones incompletas.

La colocación y el traslado de niñospequeños en camillas estándar puede serpeligroso, pues el gran tamaño de la cabezaen comparación con el resto del cuerpohace que el cuello sea forzado en flexión.La posición neutral de la cabeza y el cuellose consigue modificando la camilla con unhueco en el occipital para bajar la cabeza oelevando el tórax con un doble colchón(Fig. 6).

El tratamiento de la fase aguda de lalesión medular traumática en niños comien-za con técnicas agresivas de resucitación ymedidas de estabilización respiratoria y car-diovascular, previniendo o tratando el esta-do de shock. Inicialmente es obligatorio elrestablecimiento de la presión sanguínea, lamonitorización de la función cardiovascu-lar, diuresis y temperatura corporal, colocarsonda vesical y sonda nasográstrica en casode íleo intestinal. Desde el primer momen-to se debe proteger cuidadosamente la piely realizar cambios posturales.

La necesidad de ventilación mecánica esfrecuente en niños por la mayor incidenciade lesiones medulares en la región cervicalalta. La intubación traqueal debe ser hechacon la cabeza y el cuello en posición neu-tra, con el menor movimiento y traumaposible, evitando la tracción cervical quepuede causar mayor daño medular si lafractura vertebral es inestable.

Trabajos recientes en adultos demues-tran la eficacia de los esteroides (metilpred-nisolona a dosis altas) en la recuperación dela función neurológica en las lesionesmedulares incompletas administrados den-tro de las primeras 8 horas. El protocoloutilizado es el NASCIS II: dosis inicial de30 mg/kg, seguido de 5,4 mg/kg/hrdurante 23 horas. En niños no se ha demos-trado su eficacia, pero se recomienda su uti-lización bajo la supervisión del intensivistapediátrico.

Se debe prevenir el agravamiento de lalesión vertebral mediante una apropiadainmovilización que requiere en primer

281


a

b

c

Figura 6. Inmovilización y transporte de niños en cami-lla. a) Flexión de la columna cervical, por el relativogran tamaño de la cabeza en niños con la utilización decamillas estándar. b) Inmovilización adecuada de lacolumna cervical en camilla modificada elevando eltórax con doble colchón. c) Inmovilización en posiciónneutral de la columna cervical mediante receso en lacamilla.


lugar la reducción de la fractura. Paracomenzar el tratamiento rehabilitador fuerade la cama, la columna vertebral lesionadadebe haber alcanzado la estabilidad sufi-ciente.

El examen neurológico detallado esindispensable y es una guía útil en la elec-ción del tipo de tratamiento. Los niños conaparente lesión vertebral aislada deben serexaminados cuidadosamente para descartarlesiones radiculares o mínimos signos delesión medular.

El tipo de tratamiento ortopédico oquirúrgico se decide basándose en la locali-zación, la alineación de la columna verte-bral, la inestabilidad de la lesión y la magni-tud del compromiso del canal medular porfragmentos óseos o discales.

En niños, el tratamiento de las lesionestraumáticas de la columna vertebral queprovocan lesión medular es esencialmenteconservador, mediante encamamiento y/oinmovilización externa. El CentroNacional Británico de lesiones medularesde Stoke Mandeville preconiza comométodo de elección la reducción postural.El paciente es encamado en decúbito supi-no, colocando una almohada bajo el focode fractura para producir hiperextensión,excepto en las fracturas por hiperextensión.Durante la fase de encamamiento se reali-zan cambios postulares cada 3 horas,comenzando la sedentación cuando la frac-tura esté consolidada y sea estable.

En la mayoría de las lesiones de lacolumna cervical la reducción inicial y laalineación anatómica puede ser mantenidapor tracción craneal, aunque en niños

menores de 2 años está contraindicada porestar abiertas las fontanelas, y debe ser evi-tada en lo posible en menores de 6 años. Enniños, el halo constituye el mejor modo deinmovilización de la columna cervical,impidiendo los movimientos en el planosagital, la rotación e inclinación lateral, yañade la posibilidad de asociar un chaleco o«halo-vest»; no está exento de complicacio-nes, siendo las más frecuentes dolor, migra-ción y aflojamiento. Es conveniente colocarmúltiples pines, de seis a ocho, para distri-buir las fuerzas de aplicación y evitar supenetración en el cráneo, así como utilizarhalos compatibles con resonancia magnéti-ca. El peso necesario para la reducción debeser mucho menor que en adultos, y porcada peso añadido se deben repetir los con-troles radiográficos.

Ciertas fracturas de la columna cervicalalta y la mayoría de las fracturas de lacolumna cervical media y baja pueden sertratadas efectivamente con inmovilizaciónexterna rígida, después del realineamientode la fractura. Se recomiendan ortesis rígi-das o semirrígidas para prevenir recidivas enel síndrome de lesión medular sin anorma-lidad radiológica. Los collarines blandos ode Filadelfia restringen el movimientomínimamente y no son recomendables.Dependiendo del nivel y gravedad de lalesión puede ser necesario mantener lainmovilización durante 6 a 12 semanas.Ortesis moldeadas de material plástico tipo«body jacket» son adecuadas para fracturasestables de la columna torácica, dorsolum-bar y lumbar, siendo, además, bien toleradaspor los niños.

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Después de la reducción e inmoviliza-ción, el grado de inestabilidad determinarási se requiere tratamiento postural o quirúr-gico. Las indicaciones quirúrgicas de lalesiones de la columna vertebral en niñosincluyen la estabilización de lesiones noreductibles o marcadamente inestables,subluxación significativa sin fractura ósea,compresión medular mantenida, lesionesque permanecen inestables después de trata-miento ortopédico y en los casos de defor-midad progresiva de la columna vertebral.

Pocas veces es necesario realizar trata-miento quirúrgico de urgencias. Cuando laestabilización quirúrgica es necesaria sepuede retrasar hasta que el paciente esté clí-nicamente estable, dentro del período suba-gudo, entre el segundo y el decimocuartodías después de la lesión. En general, la fija-ción vertebral interna mediante síntesismetálicas es poco utilizada en niños. Lalaminectomía descompresiva a uno o variosniveles no debe ser realizada en niños, sobretodo si la lesión primaria afecta las estruc-turas anteriores de la columna vertebral, yaque puede aumentar la inestabilidad verte-bral y agravar los déficit neurológicos, ade-más, puede causar una cifosis postlaminec-tomía con el desarrollo.

El programa fisioterápico del niño tienecomo objetivo adiestrar en la prevención deformación de úlceras por presión mediantecambios posturales, de contracturas y defor-midades articulares mediante cinesiterapia yde complicaciones respiratorias mediantefisioterapia respiratoria.

Deberá potenciar la musculatura resi-dual, adiestrar al niño en las actividades de

la vida diaria, la bipedestación y reeduca-ción de la marcha con la ayuda de las orte-sis adecuadas y conseguir la reinserciónescolar y social.

El grado de independencia funcionalfinal alcanzado por cada paciente dependebásicamente del nivel neurológico y de lagravedad de la lesión.

COMPLICACIONES La lesión medular en niños comporta

una serie de complicaciones que, inicial otardíamente, pueden afectar prácticamentea todos los sistemas del organismo.• Respiratorias: en niños, la instauración

de la insuficiencia respiratoria se produ-ce de forma insidiosa, y puede resultardifícil determinar el momento críticoen el que el paciente necesita asistenciarespiratoria. La ineficacia para expulsarlas secreciones facilita la formación deatelectasias y de infecciones respirato-rias. La existencia de traumatismo torá-cico, fracturas costales y/o hemotóraxincrementa el riesgo de complicaciones.

• Vasculares: en niños menores de 10 añosla trombosis venosa profunda y elembolismo pulmonar son excepciona-les.En los niños mayores de 15 años se deberealizar profilaxis con dosis bajas deheparina de bajo peso molecular duran-te tres meses.Entre 10 y 15 años debenvalorarse los factores de riesgo (traumaabdominal, encamamiento, sepsis asocia-da, etc.).

• Urológicas: hay siempre disfunción vesi-courinaria en grado variable, inicial-

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mente con una vejiga inactiva e hipotó-nica que requiere una sonda vesical per-manente para evitar la distensión de lavejiga y controlar el balance hídrico.Trasla fase de shock medular, estabilizada laingesta y la diuresis, puede comenzarsela cateterización vesical intermitente.Las infecciones del tracto urinario sonuna complicación muy frecuente; litiasise hidronefrosis son complicaciones quese producen posteriormente.

• Neurovegetativas: la lesión medularentraña vasodilatación periférica, enlen-tecimiento del retorno venoso, hipoten-sión y bradicardia. Salvo que exista evi-dencia de pérdida de volumen sanguí-neo, no debe realizarse aporte de líqui-dos intravenosos para mantener la pre-sión arterial, por el peligro de produciredema agudo de pulmón.

• Digestivas: un íleo paralítico reflejorequiere sonda nasogástrica. Debe reali-zarse profilaxis de hemorragia digestivaaguda por estrés y por el tratamientocon dosis altas de esteroides.

• Disreflexia autonómica: se da en lesionesmedulares altas, cervicales o torácicaspor encima del nivel sexto. El síndromeconsiste en una respuesta autonómica

exagerada a estímulos inocuos, como ladistensión vesical o intestinal, irritaciónde la piel o dolor, que desencadena unagran reacción del sistema neurovegetati-vo en la médula caudal al nivel delesión.Se produce cefalea pulsátil, náuseas, pali-

dez e hipertensión, y secundariamente a ladescarga parasimpática, bradicardia sinusal,congestión nasal y enrojecimiento porencima del nivel de lesión neurológica,pudiendo llegar a producir en casos extre-mos pérdida de conciencia, hemorragiaretiniana y hemorragia subaracnoidea.Aparece al final de la fase aguda y en niñosmayores de 9 años.

El tratamiento es la supresión de la causaque lo desencadena.• Espasticidad: es una de las complicacio-

nes más frecuentes y de difícil control.Origina malestar e interfiere en elmanejo del paciente y en las actividadesde la vida diaria. El tratamiento se basaen la cinesiterapia y baclofén oral endosis progresivas o en infusión intratecaly diazepam.

• Dolor: puede aparecer rápidamente des-pués del traumatismo o meses o añosdespués.

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Tabla 4GRADOS DE ÚLCERA POR PRESIÓN

Grado I: Hiperemia. la presión del dedo deja huella blanca.Grado II: Isquemia.Ampolla, pobre o ausencia de blanqueamiento por presión.Grado III: Necrosis. Ulceración.Grado IV: Profunda necrosis. Ulceración con posible afectación ósea.


• Ulceras por presión: en niños se producencon menos frecuencia, pero el riesgo estásiempre presente, especialmente a nivelisquiático en caso de oblicuidad pélvicapor la mala sedentación y en todas laszonas de apoyo en caso de encamamien-to prolongado, hipersudoración y malarealización de los cambios posturales(Tabla 4). Interfieren en el tratamientorehabilitador y alargan considerablemen-te el tiempo de hospitalización. Esimportante prevenir su formaciónmediante la realización de cambios pos-turales frecuentes y la protección adecua-da de las prominencias óseas. La cicatri-zación se suele producir adecuadamenteal suprimir el hiperapoyo, por lo que eltratamiento quirúrgico es poco frecuen-te.

• Ortopédicas: son numerosas: retraccionescapsulo-ligamentosas, deformidades arti-culares, fracturas patológicas y deformi-dades post-fractura, como acortamientospor consolidaciones viciosas o con losfragmentos óseos acabalgados, lesionesde los cartílagos de crecimiento e incon-gruencias articulares, osteoporosis, osifi-caciones paraarticulares (aunque enmenores de 10 años el riesgo es casinulo).

• Deformidad de la columna vertebral: másdel 90% de los niños que sufren unalesión medular antes del brote de creci-miento de la adolescencia desarrollandeformidad de la columna vertebral.Dependiendo de: la edad (en neonatosse asocia en el 100% de los casos, antesde los diez años es prácticamente cons-

tante, y por encima de los diez años nor-malmente se producen curvas modera-das; el grado de daño medular (las lesio-nes completas desarrollan escoliosis másgrave; el nivel de lesión (por debajo deD12 el riesgo es menor); la afectaciónde las extremidades y la oblicuidad pél-vica; la realización de laminectomía(causa de cifosis) o de cirugías previas, ycalidad de los cuidados fisioterápicos.Las deformidades encontradas son lor-

dosis, cifosis y escoliosis. La mayoría de lasveces las deformidades son mixtas, y todasellas tienden a empeorar con el crecimien-to. La hiperlordosis lumbar, aislada o asocia-da a escoliosis, es la deformidad más carac-terística de una curva paralítica. Los pacien-tes que desarrollan escoliosis presentan cur-vas únicas y largas.

El uso de corsé está recomendado paraprevenir la progresión de la curva, sinembargo, es poco útil y la progresión natu-ral no se ve alterada. Las indicaciones qui-rúrgicas serían la deformidad progresiva nocontrolada por el tratamiento ortopédicocon corsé durante el período de crecimien-to, deformidad mayor de 40˚ cuando el cre-cimiento ha terminado, la pérdida del equi-librio en sedentación y el desarrollo deoblicuidad pélvica.

La fusión vertebral, incluyendo sacro, esla mejor forma de control de la deformidadvertebral y pélvica. Cuando la oblicuidadpélvica y la curva dorsolumbar o lumbarson importantes es necesaria la combina-ción de fusión anterior y posterior, quepermite reducir la oblicuidad pélvica y latasa de pseudoartrosis.

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LESIÓN MEDULAR NEONATALEl traumatismo obstétrico y neonatal

puede ser la causa de graves lesiones de lacolumna vertebral y medula espinal, quecon frecuencia son causa de muerte en elrecién nacido cuando se producen a nivelcervical.

Como complicaciones obstétricas sehan descrito luxación occipitoatloidea yatloaxial, fractura de odontoides y lesiónmedular acompañada o no de fractura oluxación de la columna vertebral, siendo elnivel de lesión medular más común laregión cervicodorsal y la región dorsal alta.

Una excesiva tracción o movilidad de lacolumna en hiperflexión, torsión o hipe-rextensión durante el parto son la causa deldaño medular y de la columna vertebral.

Un 75% de los casos son secundarias a pre-sentación de nalgas; en estos casos el meca-nismo de lesión parece ser la tracción lon-gitudinal y el nivel de lesión medular másfrecuente es la región dorsal alta y unióncervico-dorsal.

Con frecuencia el daño medular se pro-duce con pocas o ninguna anomalías radio-lógicas visibles. El diagnóstico de lesiónmedular perinatal es difícil y frecuente-mente no sospechado e incorrecto. Debepensarse en lesión medular ante un reciénnacido hipotónico con antecedente departo distócico, y establecer el diagnósticodiferencial con enfermedades neuromuscu-lares primarias, hipotonía secundaria a ano-xia cerebral, mielomeningocele, mielitistransversa y tumores congénitos.

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Figura 7. Incidencia de SCIWORA en relación con la fractura o subluxación vertebral en niños con mielopatía trau-mática, en función de la edad.


El pronóstico es determinado por elnivel y gravedad de la lesión medular. Losestudios autópsicos revelan que un 10% delas muertes neonatales son debidas a lesiónmedular, encontrándose transección de lamédula, contusiones, infarto nodular, lace-raciones, rotura dural, lesiones de las arteriasvertebrales y hematomas epidurales y sub-durales.

LESIÓN MEDULAR SIN ANORMALIDADRADIOLÓGICA (SCIWORA)

IntroducciónEn niños, la lesión medular traumática se

produce con frecuencia sin evidencia radio-lógica de fractura o luxación vertebral, elfenómeno de lesión medular sin anormali-dad radiológica es una entidad clínica bienconocida y descrita desde hace tiempo.

En 1977 Cheshire define el síndromepediátrico de lesión medular traumática, enel que los estudios radiológicos, tomografía,tomografía axial y resonancia magnéticanuclear no muestran evidencia de fractura oluxación vertebral. En 1982 Pang yWilberger acuñan las siglas de SCIWORA(Spinal Cord Injury Without RadiographicAbnormality) para las lesiones medularestraumáticas sin evidencia de anormalidadesradiológicas, del que se excluyen los niñoscon lesión medular por traumatismos pene-trantes, shock eléctrico, complicacionesobstétricas o secundarias a anomalías con-génitas. Este síndrome presenta característi-cas propias en cuanto a la clínica, mecanis-mo de lesión, tratamiento y pronóstico; elreconocimiento de esta entidad ha permiti-

do establecer correlaciones entre las propie-dades biomecánicas de la columna vertebralpediátrica y los datos clínicos del síndrome,identificar distintos subgrupos de pacientesque presentan patrones similares de lesión,así como indicar líneas racionales para laevaluación, manejo y tratamiento de estosniños.

IncidenciaLa incidencia reseñada por los autores

oscila del 1,2% al 67% de todas las lesionesmedulares infantiles. La razón de esteamplio intervalo está en la diferencia deedades pediátricas de las distintas series.Con la introducción de nuevas técnicasradiológicas se considera que la incidenciade lesión medular sin anormalidad radioló-gica se aproxima del 15% al 25% de todaslas lesiones medulares infantiles.

Se da casi exclusivamente en la edadpediátrica. A diferencia de la lesión medu-lar con lesión vertebral, los niños menoresde 8 años presentan la incidencia más alta;con menor frecuencia se produce en ado-lescentes. Cuando ocurre en adultos sedenomina SCIWORET (Spinal CordInjury Without Radiographic Evidence ofTrauma), sucediendo básicamente enpacientes predispuestos por espondilosiscervical, estenosis de canal, espondilitisanquilosante, hernias discales u otras condi-ciones.

PatogeniaLa razón más aceptada para la alta inci-

dencia de lesión medular con radiografíasnormales en niños es que la columna ver-

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tebral es más elástica que la médula. Lainmadurez de las estructuras óseas, juntocon la elasticidad de los ligamentos verte-brales y de los tejidos blandos paravertebra-les, hacen a la columna vertebral pediátricamás deformable. Esto permite su autorre-ducción después del desplazamiento inter-segmentario momentáneo causado por lasfuerzas externas que dañan la médula y lasmeninges. Las carillas articulares planas ycon una orientación más horizontal que enadultos permiten una mayor movilidad detraslación.

El acuñamiento anterior de los cuerposvertebrales inmaduros facilita el desplaza-miento vertebral entre segmentos de movi-miento adyacentes. Los procesos uncinatosestán pobremente desarrollados permitien-do mayor rotación lateral y movimientoslaterales. Los cartílagos de crecimientorepresentan otra área de vulnerabilidad a lalesión.Tanto la médula como las meninges,que se encuentran ancladas por los liga-mentos dentados, raíces nerviosas y vasossanguíneos, no comparten este grado deelasticidad, dando lugar a contusión, tran-sección e infartación medular, así comorotura de las meninges sin que se produzcalesión ósea o ligamentosa.

La mayoría de las características anató-micas propias de la columna vertebralpediátrica se transforman, alrededor de los8 ó 9 años, en similares a las del raquis adul-to. Por ello, los niños menores de 8 años tie-nen mayor incidencia de SCIWORA (Fig.7), de lesiones medulares completas o másgraves y mayor localización en la columnacervical superior. Por el contrario, los niños

mayores de 8 años presentan más frecuen-temente lesiones óseas en caso de lesionesmedulares completas, SCIWORA conlesiones medulares incompletas o de menorgravedad y mayor localización en la colum-na cervical baja.

Mecanismo de lesiónEn la patogénesis de la lesión medular

sin lesión vertebral en niños pueden estarimplicados cuatro mecanismos de dañoneurológico: extensión, flexión, tracciónlongitudinal e isquemia medular.

En la hiperextensión moderada de lacolumna vertebral, el espacio disponiblepara la médula en el canal puede llegar aestrecharse hasta el 50% por el bandeointerno de los ligamentos interlaminares; laacción inmediata de los músculos paraver-tebrales provoca el retroceso, reduciéndoseespontáneamente la listesis vertebral. Elespasmo muscular reflejo mantiene lareducción vertebral estable, haciendo laradiología normal. Las lesiones por hipe-rextensión se localizan más frecuentementeen la región cervical baja.

Las lesiones medulares por flexo-exten-sión repetida están favorecidas por la des-proporcionada gran dimensión de la cabezaen los niños y el escaso desarrollo de lamusculatura cervical. Las radiografías diná-micas muestran como el eje de máxima fle-xión en la columna cervical está en el áreaC2-C3 en los niños más pequeños, a nivelde C3-C4 en la edad de 5 a 6 años y enC5-C6 en adultos. Estos datos sugieren queen los niños menores de 8 años la columnacervical alta tiene una gran movilidad fisio-

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T. Arzoz, E. Hevia


lógica, que la hace más susceptible a laslesiones por flexión. Este es el mecanismode lesión responsable del daño medular quese observa en casos de niños maltratados,donde la columna cervical soporta hiperex-tensión repetida, junto con fuerzas de fle-xión. La gran cabeza infantil es soportadapor músculos cervicales débiles, producién-dose lesión medular sin que la inmaduracolumna infantil sufra lesión ósea.

En estudios de cadáveres Leventhal hademostrado que la columna elástica deane-onato puede ser elongada cinco centímetrossin que se produzca disrupción, mientrasque la médula, sin embargo, sólo puede esti-rarse tres centímetros antes de la rotura. Este

mecanismo estaría implicado en partos denalgas dificultosos, en los que se realizaextracción enérgica, y en las lesiones porcinturón de seguridad, donde la columnatorácica es fuertemente estirada cuando laparte superior del cuerpo es arrojado haciaadelante por la colisión, mientras que la pel-vis queda fijada al asiento por el cinturón.

La isquemia de la médula espinal despuésde traumatismos vertebrales mínimos esuna rara complicación, observada en un 8%de todas las lesiones medulares traumáticasen niños. Las arterias vertebrales y la arteriaespinal anterior pueden ser comprimidastemporalmente por varios mecanismos delesión. La hipotensión, frecuente en las

289


Figura 8. Lesión completa o incompleta en niños con SCIWORA, en función de la edad.


lesiones medulares por afectación del siste-ma neurovegetativo y las trombosis produ-cen isquemia adicional y mayor daño neu-rológico. La médula cervical superior estámás predispuesta en niños a sufrir necrosisisquémica. En los movimientos de hiperex-tensión las arterias vertebrales pueden serocluidas entre los cóndilos occipitales y lasmasas laterales del atlas y producir isquemiamedular longitudinal si el flujo sanguíneode las arterias colaterales es insuficiente.

ClínicaEl daño neurológico observado en el

síndrome pediátrico de lesión medular sinanormalidad radiológica es más severo quecuando se producen asociado a lesión ósea.Un 58% son lesiones medulares completase incompletas graves, y el 42% restante sonincompletas, como el síndrome medularcentral (más grave que el encontrado enadultos), el síndrome de Brown-Sequard(menos frecuente), el síndrome medularanterior, y las lesiones incompletas no tipi-ficables.

La severidad de la lesión neurológicaestá relacionada con la edad. En niñosmenores de 8 años en el 75% de los casoslas lesiones medulares son completas y el25% incompletas severas(Fig. 8).

En cuanto al nivel de lesión, el SCI-WORA afecta más frecuentemente a lacolumna cervical; sin embargo, un númerosignificativo de pacientes sufre lesiones enla región torácica y toracolumbar, mientrasque la región lumbar se afecta muy rara-mente. En los niños menores de 8 años elnivel cervical alto se afecta con más fre-

cuencia y los niños con lesiones a este niveltienen también mayor probabilidad detener las lesiones neurológicas más severas.El relativo gran tamaño de la cabeza enrelación con el cuerpo en este grupo deedad, el poco desarrollo de los músculos delcuello con poco control de la cabeza, ayu-dan a explicar esta observación. En laregión dorsal, la caja torácica protege lacolumna contra las fuerzas de flexión yextensión, y se necesita una gran violenciapara producir desplazamiento intersegmen-tario. La caja torácica proporciona, sinembargo, poca protección contra distrac-ción longitudinal severa.

La región torácica baja y lumbar es estáirrigada únicamente por la gran arteriaradicular de Adamkiewicz constituyendootra área de gran riesgo de isquemia medu-lar.

Una característica importante, que espreciso conocer, del síndrome pediátrico delesión medular sin anormalidades radioló-gicas, es el fenómeno del retraso en elcomienzo de los déficit neurológicos. Entreel traumatismo y la aparición de las mani-festaciones neurológicas del daño medularpuede haber un período de latencia queoscila entre 30 minutos y 4 días.

Inicialmente suelen existir síntomastransitorios, tales como parestesias, hipoes-tesia, sensación subjetiva de parálisis,pudiendo caminar sin dificultad duranteeste período de latencia. Cuando el dañoneurológico aparece, progresa rápidamentehacia lesiones completas y de peor pronós-tico. Este fenómeno se observa en pacientesen los que no se inmovilizó la columna ver-

290

T. Arzoz, E. Hevia


tebral después del traumatismo inicial. Losmecanismos del deterioro neurológicoretrasado son especulativos, pues la existen-cia de síntomas iniciales transitorios sugiereque la lesión medular se produce en elmomento del traumatismo y puede ser unasubluxación vertebral que de lugar a unainestabilidad de la columna vertebral porrotura parcial o distensión de los ligamentosvertebrales, haciendo a la columna vertebralvulnerable a posteriores movimientosintersegmentarios por traumatismos másleves; o bien la lesión inicial provoca unalenta, pero progresiva destrucción medular.

Los niños que sufren traumatismos cra-neales y cervicales banales que presentansíntomas neurológicos transitorios, debenser estudiados mediante radiografías diná-micas y tomografías y deben ser ingresadospara su observación.

Otra característica del SCIWORA es laposibilidad de recidiva, volviendo a produ-cirse un cuadro agudo semanas o mesesdespués del traumatismo inicial. Tras uncuadro inicial de SCIWORA, el raquisqueda temporalmente debilitado por lalesión, incluso en los casos en los que eldéficit neurológico es leve o moderado. Encasos de retirada precoz de la inmoviliza-ción (antes del período recomendado dedos meses) y/o de comienzo prematuro deactividades deportivas (baloncesto, gimna-sia, etc.) se pueden producir episodios deSCIWORA recurrente incluso hasta 10semanas después de la lesión inicial. Enestos niños la gravedad de la lesión neuro-lógica final es siempre mucho mayor y consecuelas permanentes.

Con respecto al pronóstico de estosniños con lesión medular sin anormalidadradiológica es malo. El tipo de lesión neu-rológica inicial sigue siendo el factor másdeterminante; el retraso en el comienzo delos síntomas y la recidiva de la lesión indi-can también peor pronóstico.

Diagnóstico por imagenEl diagnóstico de SCIWORA, por defi-

nición, debe realizarse sólo cuando se hanexcluido fracturas y lesiones óseas en lasradiografías convencionales o mediantetomografías y tomografía axial computari-zada, así como lesiones compresivas comohernias de núcleo pulposo o hematomas enel nivel de la lesión neurológica.

Deben siempre realizarse radiografíasdinámicas en flexión-extensión para des-cartar inestabilidad de la columna vertebral.Si existe espasmo muscular reflejo, se pro-cede a la inmovilización de columna cervi-cal con collarín duro durante 5 a 7 días yencamamiento del paciente, efectuándoseel estudio radiológico dinámico al desapa-recer el espasmo muscular. En cualquiercaso, el estudio dinámico debe repetirsesiempre a las dos semanas.

En los traumatismos de la columna cer-vical infantil, los estudios dinámicos sirvenúnicamente para separar los pacientes coninestabilidad que requieren fijación quirúr-gica, de los pacientes sin anormalidadradiológica.

Sin embargo, los estudios dinámicosnormales no indican que pacientes presen-taran recidiva de la lesión medular, ya que laflexo-extensión en el estudio radiológico,

291



se realiza con cautela y no simulan losmovimientos cervicales en las actividadesde la vida real.

La mielografía tiene poco rendimiento yse utiliza para descartar lesiones como pro-trusión discal o hematoma subdural queprecisen tratamiento; en raras ocasiones seencuentra tumefacción medular o bloqueosparciales o totales de LCR. El hallazgo en lamielografia de extravasación de LCR porlesiones debidas a tracción longitudinal de lacolumna vertebral indica peor pronóstico.

El uso sistemático de resonancia magné-tica nuclear en el SCIWORA ha reveladomuchas anormalidades, que pueden dividir-se en dos grupos: extraneurales y neurales(Fig. 9).

La RM puede objetivar lesiones de par-tes blandas extramedulares, como pérdidade señal en el ligamento longitudinal ante-rior (con frecuencia asociadas a ensancha-miento del espacio discal anterior o apequeñas hernias anteriores de materialdiscal), lesiones del ligamento longitudinalposterior (a veces con hernias discales pos-teriores), o hemorragia intradiscal. Algunosautores correlacionan la localización de lalesión extramedular con el mecanismo de ladeformación raquídea, siendo las lesionesanteriores causadas más probablemente porhiperextensión, las posteriores por hiperfle-xión y las centrales o discales por cizalla-miento.

Ocasionalmente se han descrito hemo-rragias en el ligamento tectorial por detrásde la apófisis odontoides o en los ligamen-tos interespinosos e interlaminares poste-riores.

292

T. Arzoz, E. Hevia

Figura 9. a) Niña de ocho años que sufre una lesiónmedular completa por debajo de L1, tras caída de alturay que no presenta anormalidad ósea en el estudio radio-lógico. b) En la resonancia magnética no se observa ano-malía a nivel óseo ni cambios en el canal medular, apre-ciándose mínima señal en cono medular que sugierecontusión del mismo.

a

b


Excepcionalmente la RM puede detec-tar fracturas transversales o lesiones com-presivas no diagnosticadas. No obstante, laausencia de lesiones extramedulares en laRM no descarta lesiones de partes blandas,pues en un 35% de pacientes no se objeti-van lesiones discales o ligamentosas. A suvez, la presencia de lesiones de partes blan-das en la RM no se asocia con inestabilidadtardía, pero los pacientes deben de serinmovilizados igualmente durante tresmeses.

Las lesiones medulares vistas en la RM dela médula espinal postraumática están enfunción de las diversas formas de metaboli-zación de la hemoglobina extravasada,habiéndose descrito cinco patrones dehallazgos relacionados con el SCIWORA:1) sección completa de la señal medular; 2)hemorragia medular importante, mayor del50% del área transversal de la médula; 3)hemorragia menor del 50%; 4) edema sinhemorragia y 5) excepcionalmente se handescrito SCIWORA con RM sin altera-ciones.

Algunos autores realizan RM en faseaguda (0 a 3 días), repitiéndola a los 10 díasaún en el caso de detectar anomalías en laprimera, con el fin de valorar el aumentode la hemorragia intracordal.

Es recomendable realizar siempre unaRM tardía a los 4 ó 6 meses para descartardegeneración medular (mielomalacia) ysiringomielia.

Estudios electrofisiológicosLos potenciales somatosensoriales, aun-

que no sustituyen a la exploración neuroló-

gica, son útiles en la evaluación de niñoscon SCIWORA.

Los datos electromiográficos recogidosen el momento la lesión son de gran ayudaen los niños pequeños, poco colaboradoreso comatosos o inconscientes; además, pro-porcionan una medida objetiva como líneade base para valorar la posterior mejoría odeterioro del estado neurológico.

Las complicaciones son las mismas queen los niños que presentan fractura ósea oluxación.

La inestabilidad de la columna vertebralpuede persistir largo tiempo y ser la causade recidivas ya mencionadas.

TratamientoLas consideraciones realizadas en el tra-

tamiento de la lesión medular infantil engeneral son los que deben realizarse en loscasos de SCIWORA.

Cuando la lesión neurológica se ha pro-ducido, los tratamientos no afectan el resul-tado final, únicamente nos queda: 1) excluirinestabilidad vertebral; 2) identificar lospacientes con posibilidad de retraso en elinicio de los síntomas; 3) prevenir recidivas.

Si se detecta inestabilidad inicial, serecomienda artrodesis vertebral o inmovili-zación con halo.

Los niños que presenten lesiones encuello y cabeza, deben ser interrogadosespecialmente sobre síntomas neurológicostransitorios, sobre todo si está neurológica-mente normal. Si los síntomas fueron posi-tivos, deben realizarse radiografías dinámi-cas y tomografía axial computarizada, ydeben ser ingresados en observación, e

293



inmovilizados con un collarín duro duran-te 6 semanas.

Pang en 1985 propone un protocolo paraprevenir recidivas. Pollack modifica el proto-colo de tratamiento para niños con SCI-WORA para prevenir la recidiva.

Todo niño con lesión medular sin anor-malidad radiológica es encamado, inmovili-zado mediante ortesis que presentan sopor-tes mentonianos y occipitales y con placastorácicas y en la espalda durante 3 meses.

Después de los 3 meses, se confirmará laestabilidad vertebral mediante nuevos estu-dios dinámicos antes de retirar la ortesis, larestricción de actividad física durante estetiempo y un seguimiento minucioso conpotenciales evocados somatosensorialescada 6 semanas.

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295



• • •

PARTE IV

PELVIS Y FÉMUR


INTRODUCCIÓNLas fracturas de pelvis constituyen del

2,5% al 5% de la totalidad de las fracturas enel niño o del 0,5 al 7% de los niños referi-dos a centros de trauma pediatricos regio-nales nivel 1.

La mortalidad y gravedad dependen deltipo y grado de inestabilidad de las fractu-ras, y de las lesiones asociadas, estando alre-dedor del 8%-11% en las fracturas cerradasy alcanzando más del 50% en las fracturasabiertas.

El riesgo vital se da principalmente pordos grandes causas: por las lesiones asocia-das (generalmente TCE graves) y porhemorragia incontrolada y/o infección;que ocurren más frecuentemente en lasfracturas inestables (hasta en el 90% en lastipo C).

Otro grupo muy diferente lo constitu-yen las lesiones por avulsión, que son arran-camientos apofisarios, se dan durante elperíodo de la adolescencia, por una con-tracción brusca o violenta generalmentedeportiva, y que se dan de forma aislada,revistiendo una mínima gravedad.

ASPECTOS ANATOMO-FISIOLÓGICOSSe producen por traumatismos de gran

violencia. En el niño, tanto debido a unamayor elasticidad ósea, como al mayor con-tenido cartilaginoso, se requieren traumatis-mos de muy alta energía para causar dichasfracturas.

Las roturas de los ligamentos en losniños son infrecuentes debido a la granresistencia de los mismos. Por tanto, existegran posibilidad de subestimar las lesiones(de pelvis), sobre todo las posteriores, quepueden no ser visibles en las Rx simples.Ello unido al gran periostio, provoca lamenor tendencia al desplazamiento de los

299

Traumatismos del anillo pelviano

20P. CerveraHospital General Universitario Gregorio MarañónMadrid

Figura 1. Centros de osificación la pelvis (ver texto).


fragmentos, un menor riesgo de hemorra-gia en comparación con los adultos.

Debido al menor tamaño del niño, losórganos vecinos se encuentran en unamenor área de superficie, pudiendo serdañados conjuntamente, ello, junto con lamayor elasticidad, conlleva a que la inci-dencia de lesiones viscerales asociadas seamuy alta.

OSIFICACIÓNLos cartílagos de crecimiento pueden

lesionarse, dando lugar a secuelas.La pelvis está constituida por la unión

de tres huesos con tres núcleos de osifica-ción primarios independientes, correspon-dientes a ílion, isquion y pubis, cuya uniónconstituye el cartílago trirradiado (Fig. 1), ytres núcleos de osificación secundarios, cadauno de los distintos huesos. El cierre precozdel cartílago trirradiado puede resultar endisplasia de cadera.También se ha descritola fusión precoz sacroilíaca y el hipodesa-rrollo del ilíaco.

Existen tres zonas de debilidad del anillopélvico:

• La anterior: a nivel de las ramas ilio-isquiopubianas y a nivel de la sínfisisdel pubis.

• La media: a nivel del acetábulo.• La posterior a nivel de los agujeros

sacros, y en las zonas adyacentes a lasarticulaciones sacroilíacas.

TIPOS DE TRAUMATISMOSRomo: el más frecuente, generalmente

por atropellos o accidentes de tráfico, y ensegundo lugar precipitaciones de una altura.

Penetrante: produce siempre una fractu-ra abierta de pelvis, lesión muy grave conalto índice de mortalidad. Se da con másfrecuencia en áreas urbanas y medios vio-lentos y en adolescentes.

Los mecanismos de producción: porcontusión directa, por apertura del anillo,por compresión lateral, por cizallamiento,por aplastamiento.

Las avulsiones se producen por arranca-miento. (Fig. 2).

CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURASSe han descrito numerosas clasificacio-

nes; unas que hacen más hincapié en lasdescripción anatomopatológica de las lesio-nes, otras que tienen en cuenta el mecanis-mo de producción, otras que hacen refe-rencia al grado de estabilidad/inestabilidady otras que dan más importancia a las lesio-nes asociadas. Actualmente la más usada esla clasificación de Tile y el grupo AO, queestá basada en los grados de inestabilidad dela pelvis fracturada.

Tipo AFracturas estables (arco posterior intacto).• A1: lesiones por avulsión.• espina ilíaca antero-superior, por trac-

ción del sartorio.• espina ilíaca antero-inferior, por trac-

ción del recto anterior (Fig. 2).• tuberosidad isquiática, por tracción de

los músculos isquiotibiales.• margen acetabular externo, llamado

también «hueso acetabular» puede oca-sionar dolor persistente en deportistas.

• A2: fractura del ala ilíaca o del arcoanterior debido a golpe directo (Fig. 3).

300

P. Cervera


• A3: fractura sacrococígea transversa.Tipo B:Fracturas parcialmente estables (rotura

incompleta del arco posterior) con inesta-bilidad horizontal (Fig. 4).

• B1: compresión anteroposterior: frac-turas en libro abierto (rotación exter-na), fractura flotante de las cuatroramas (son las que con mayor fre-

cuencia se asocian a lesiones vesico-ureterales).

• B2: las fracturas por compresión late-ral (rotación interna) (Figs. 5, 6).

• B2-1: ipsilaterales: lesión anterior y posterior del mismo lado.

• B2-2: contralaterales: en asa de cubo.

• B3: bilateral.Tipo C:Fracturas inestables (rotura completa del

arco posterior con inestabilidad en dos pla-nos: horizontal y vertical (Fig. 4) con posi-bilidad de ascenso/descenso de los frag-mentos > de 1 cm. La rotura de la transver-

301

CAPÍTULO 20: Traumatismos del anillo pelviano

Figura 2. Avulsión espina ilíaca anteroinferior izquierdaen varón de 15 años.

Figura 3. Fractura del ala ilíaca derecha en varón de 7años.

Figura 4. Hay dos planos principales de inestabilidad:un plano horizontal (a) y un plano vertical (b).

a

b


sa de L5, y las avulsiones de sacro o isquiá-ticas, deben hacer sospechar este tipo delesión, incluso en ausencia de desplaza-mientos importantes.

• C1: rotura unilateral (Fractura deMalgaigne).• C1-1: fractura del ilíaco.• C1-2: fractura-luxación sacroilíaca.• C1-3: fractura sacra.

• C2: bilateral.• C3: con fracturas acetabulares asocia-

das (pueden o no asociarse a luxacio-nes de cadera) (Figs. 7, 8).

Fracturas acetabulares aisladas.Actualmente, dada la asociación a

hemorragias incoercibles de las fracturas«en libro abierto» similar a las fracturas tipoC, y a que en la clasificación AO las fractu-ras de menos numeración son las más sim-ples, hay autores que preconizan que lasfracturas en libro abierto pasen a ser las B2,y las de compresión lateral a B1.

En los niños con las fisis abiertas existendesprendimientos epifisarios postraumáti-cos que pueden dar lugar a ciertas formasespecíficas: Las lesiones «en cuadrante pos-terior» disyunciones transversales a travésdel cartílago trirradiado y de la sacroilíacaipsilateral. Las lesiones «en cuadrante ante-rior» con báscula completa del agujeroobturador (Fig. 9) (desprendimiento epifi-sario transversal del cartílago trirradiado yvertical de la sínfisis del pubis) con promi-nencia a nivel de periné. Lesiones en«hemicuadrante anterosuperior» desprendi-miento de la rama ileopubiana a nivel delcartílago trirradiado, y rotura a nivel de lasínfisis del pubis, y lesiones en «hemicua-

302

P. Cervera

Figura 5. Fractura por compresión lateral: diástasis depubis y fractura a nivel de articulación sacroilíaca.

Figura 6. Imagen de TAC del caso anterior.

Figura 7. Fractura compleja del ala ilíaca y pared poste-rior del cotilo asociada a desplazamiento superior de lacabeza femoral.


drante anteroinferior». Ambas pueden bas-cular hacia dentro con riesgo de rotura ocompresión vesical. También puede haberlesiones simples a través del cartílago trirra-diado.

Las fracturas abiertas: se deben considerarcomo un grupo aparte, por el gran aumen-to de mortalidad que conllevan (> 50%) ypor la necesidad de un tratamiento agresi-vo: colostomía de derivación debido al granriesgo de contaminación.

CLÍNICALa historia clínica puede alertar sobre la

gravedad de las lesiones. Se producen porlesiones de alta energía, en el contexto delpolitraumatismo, con una alta incidencia delesiones asociadas locales o a distancia.Retrasos en el diagnóstico y tratamientopueden llevar a muertes innecesarias (38).

El riesgo vitalQue está condicionado por la existencia

de:I. Hemorragia incoercible: que puede ser

externa (raro) o interna (sangrado profusodel foco fracturario, de la musculatura rica-mente irrigada, y/o de fuentes arteriales ovenosas). Las fracturas que con mayor fre-cuencia se asocian a este tipo de hemorra-gias son las fracturas «en libro abierto» (tipoB1) y las inestables verticales (tipo C).

Hay que descartar otras fuentes de san-grado, como lesiones abdominales (de vís-ceras macizas), retroperitoneales, torácicas,de órganos o vasos pelvianos, de otras frac-turas de huesos largos, etc.

II. Infección: por fracturas abiertas ylesiones por aplastamiento, con coexistenciatejidos necróticos y fracturas complejasmúltiples y con lesiones asociadas.

III. Lesiones asociadas que aumentan lasposibilidades de fracaso multiorgánico.Existe una correlación entre el grado deinestabilidad de la fractura y el índice deseveridad de un politraumatismo.

• Hay lesiones asociadas a distancia: elTCE grave es la causa más frecuentede muerte en los niños con lesionesdel anillo pélvico. Lesiones viscero-

303


Figura 8. Fractura transversal acetabular asociada aluxación posterior de la cabeza femoral.

Figura 9. Fractura en «cuadrante anterior» (ver texto).


abdominales en el 12-30%, que pue-den llegar al 60-76% en las fracturasinestables (vigilar las roturas diafrag-máticas que pueden pasar desapercibi-das). Ileo paralítico postraumático.Distensión gástrica aguda, muy fre-cuente en el niño (requiere sondanasogástrica).y retroperitoneales, trau-matismos torácicos, y otras lesionesesqueléticas 40%, sobre todo fracturasdiafisarias de fémur.

• Lesiones asociadas locales: lesionesperineales: uretro-vesicales (5-10% devarones), genitales (escroto, vesículasseminales), vaginales y rectales (posi-bilidad transformar una fractura cerra-da en abierta). Puede existir hematu-ria en 34%-57% sin alteraciones deltracto urinario.

• Lesiones vásculo-nerviosas: 0,6-10%lesiones de nervios periféricos y/oplexo lumbosacro.Lesiones del nervio ciático en el 34%de las fracturas–luxaciones de cadera,en general con recuperación espontá-nea en la mayoría de los casos.A vecespueden pasar desapercibidas dentrodel cuadro del politraumatismo, y másen situaciones de coma.

EXAMEN FÍSICOLa exploración física general debe

seguir las pautas de atención al politrauma-tizado. Recordar que ¡hay que prevenir lahipotermia en el niño, que debe estar com-pletamente desnudo (calentar el ambiente).

Hay que prestar una atención sistemáti-ca a los siguientes factores:

Contusiones: La localización de contu-siones masivas (hematomas, áreas de infla-mación, abrasiones, etc.) en la región pélvi-ca debe alertar sobre el mecanismo de pro-ducción y el tipo de lesión que se puededar.

Heridas: Hay que valorar de forma cui-dadosa y sistemática el periné y la espalda(región sacrococcígea) en búsqueda deheridas que transformen una lesión cerradaen otra abierta (buscar heridas o desgarrosen vagina, recto). Observar la extensión,profundidad, suciedad, de las heridas asícomo de pérdidas cutáneas.

Hematuria: sangre en meato urinario,incapacidad para la micción y una próstataalta, indican rotura de la uretra en el niño.En las niñas la sangre proveniente de uretrao vagina sugiere una fractura abierta.

El tacto rectal: puede poner de manifies-to: sangre en recto, indicativo de desgarros;un ascenso de la próstata (asociado a rotu-ras de la uretra); o alteraciones en el tonodel esfinter, indicativas de lesión neurológi-ca.

Pelvis y miembros inferiores: Hay queprestar una atención cuidadosa a la posibi-lidad de acortamientos, posiciones anóma-las y deformidades rotacionales de losmiembros inferiores (lo que indicaría frac-turas inestables o luxaciones). La palpacióncuidadosa de la pelvis puede poner demanifiesto un dolor localizado, o una movi-lidad anormal y crepitación en la hemipel-vis. No se deben realizar maniobras deapertura y cierre del anillo pelviano en casode sospecha de fracturas de pelvis inesta-bles. También son útiles las maniobras de

304

P. Cervera


tracción en el eje de los miembros inferio-res (cada uno por separado) manteniendo lapelvis fija (con un ayudante), para detectarlas inestabilidades verticales. Explorar lamovilidad activa: la elevación activa delmiembro inferior con la rodilla estirada esuna prueba bastante sensible para detectarlas fracturas pélvicas.

Un dolor agudo en región inguinal, conimpotencia funcional absoluta y rotaciónexterna del miembro inferior secundaria atraumatismo violento sería indicativa defractura de cadera, con acortamiento de laextremidad, cuando la fractura está despla-zada. Se debe observar el relleno capilar,pulsos, y sensibilidad.

Exploración neurológica: (descartar lesio-nes del plexo o raíces lumbosacras, más fre-cuentes en fracturas inestables del tipo C yen las fracturas acetabulares. Descartar lesio-nes de nervios periféricos y lesiones intra-pélvicas asociadas.

PRUEBAS COMPLEMENTARIASRadiografías simples: la radiografía sim-

ple AP de pelvis es obligada en todopaciente politraumatizado (Fig. 10), juntocon la radiografía lateral de columna cervi-cal, y la radiografía AP de tórax. Con granfrecuencia pueden pasar desapercibidaslesiones pélvicas en las radiografías simplesde pelvis (sobre todo de los elementos pos-teriores), por lo que se deben hacer ademásproyecciones: oblicua ascendente (inlet) (APcon el rayo inclinado 45º hacia la cabeza delpaciente) (Fig. 11), para ver el anillo inter-no y los desplazamientos anteroposterioresde las fracturas de las ramas, y la oblicua

305


Figura 11. Radiografía oblicua ascendente (inlet).

Figura 12. Radiografía oblicua descendente (outlet).

Figura 10. Estudio radiológico estándar Antero-posterior.


descendente (outlet) (Fig. 12), para visualizarel anillo externo. En casos de sospecha defracturas acetabulares o de luxaciones decadera son útiles las proyecciones oblicuasalar y obturatriz de Judet (Figs. 13, 14).

Cisto-uretrografía retrógrada: si hay sos-pecha de lesión de uretra, y pielografía i.v.para descartar lesiones renales y hematomasretroperitoneales.

TAC y/o ECO: para descartar lesionesintraabdominales, retroperitoneales y deórganos o vasos pélvicos. La TAC es muyútil en los casos de fracturas desplazadas, ypara la visualización de la articulación

coxo-femoral y de la afectación de sacroilí-acas (Fig. 6).También se ha descrito el valorde las imágenes bi y tridimensionales conTAC en casos de fracturas complejas. Se hadescrito la utilidad de la TAC helicoidaldinámica, para la detección rápida dehemorragias pélvicas que requieran angio-grafía y embolización.

Angiografía y embolización: en los casosen los que no se consiga la estabilizacióndel paciente, y si se requiere la reposiciónde la mitad del volumen total del niño enuna hora. Se ha descrito su efectividadentre el 85%y el 100% y su relación con la

306

P. Cervera

Figura 13. Proyección oblicua alar de cotilo (de Judet). Figura 14. Proyección oblicua obturatriz de cotilo (deJudet).


prevención de mortalidad, dependiendo delas horas transcurridas hasta el diagnóstico yde la cantidad de volumen transfundido.

TRATAMIENTO INICIAL (GENERAL)Las fracturas de pelvis y cadera se suelen

dar en el contexto del politraumatismo, conlo que el tratamiento debe estar integradodentro de la protocolización del tratamien-to de asistencia inicial al trauma pediátrico(AITP).

• Lesiones hemodinámicamente inesta-bles: en primer lugar se deben descar-tar otras fuentes de sangrado, por ej,de víscera maciza, que requerirán tra-tamiento quirúrgico urgente. Se haseñalado en algunas series la menortendencia a producir sangrado de lasfracturas pélvicas de los niños encomparación con los adultos, debido,en su opinión a una mayor contracti-lidad de los vasos (por la no existenciade arterioesclerosis), y a un periostiomás grueso, que permitiría un menordesplazamiento de los fragmentos yefecto de tamponamiento de lahemorragia. Sin embargo, la impor-tancia del tipo de fractura pélvica conhemorragia incoercible, que pone enpeligro la vida del niño no es desde-ñable. La estabilización provisional dela pelvis mediante fijación externa, ofajado en niños pequeños, comomedida de resucitación, puede dismi-nuir el sangrado (hasta el 60%) tam-bién se ha recomendado la utilizaciónde urgencia de un clamp pélvico enforma de C tipo Ganz. Se debe asociar

tracción en el eje en las fracturas tipoC. Si a pesar de ello, no se consigue laestabilización del paciente, se deberealizar angiografía y embolización delos vasos sangrantes. La ligadura site-mática de la arteria hipogástrica hadado malos resultados y no está indi-cada. El uso de los pantalones antis-hock en los niños, no está indicado nicomo medida para el traslado.

• Fracturas abiertas:Tratamiento urgen-te local, antibioterapia de amplioespectro contra Gram +, Gram –, yanaerobios, toma de cultivo previa.Colostomía y en ocasiones cistosto-mía de derivación. Profilaxis antitetá-nica.

En casos límite se ha descrito incluso lahemipelvectomía como último recurso.

Prevención de secuelas Las lesiones de mayor morbilidad son las

debidas a fracturas inestables de pelvis conasimetrías y acortamientos importantes, lasluxaciones de las grandes articulaciones,fracturas acetabulares y disyunciones sacroi-líacas, las fracturas abiertas con heridasextensas y lesiones de partes blandas, y laslesiones por aplastamiento y síndromescompartimentales. Siempre hay que evitarlas manipulaciones repetidas o descuidadastanto en el traslado como en la reducciónde fracturas inestables y luxaciones porquepueden aumentar el grado de lesión, el san-grado, y el riesgo de necrosis avascular de lacabeza del fémur. Se debe realizar un diag-nóstico precoz y exacto, tanto de las lesio-nes locales como de las lesiones asociadas a

307



distancia, y establecer una pauta de trata-miento completa y correcta de las mismas,siguiendo un orden de prioridad adecuado.Hay que prevenir complicaciones generalescomo fracasos multiorgánicos, y complica-ciones tromboembólicas y de embolismosgrasos que son excepcionales en los niños.

El tratamiento se debe realizar concarácter urgente, tanto la reducción de laluxación de la cadera (ya que el tiempotranscurrido hasta la reducción es un factorpronóstico) como el tratamiento definitivode las fracturas de cadera, o la estabilizaciónde una fractura de pelvis inestable.

TRATAMIENTO DEFINITIVOEn las fracturas por avulsión: sólo se

requiere reposos simple e inicio de cargaparcial según tolerancia en 2-3 semanas

En caso de fracturas de pelvis estables:en general, es suficiente el reposo simple(depende del desplazamiento de las fractu-ras y de las lesiones asociadas).

En caso de fracturas inestables en unsolo plano: se debe reducir el desplazamien-to de las fracturas mediante manipulaciónbajo anestesia general (en caso de fracturaen libro abierto (Fig. 15): compresión bila-teral sobre las crestas, o maniobra deWatson–Jones en decúbito lateral; en casode fracturas por compresión lateral: manio-bra de Fabere: flexión, abducción y rota-ción externa). El mantenimiento de lareducción se puede realizar mediante yeso(contraindicado en politraumatismos), fija-dor externo (Fig. 16) o hamaca.

En el caso de fracturas inestables en dosplanos es imprescindible la reducción, ymantenimiento. En general, se deben aso-ciar la compresión del anillo y la tracciónen el eje, (ya que la simple fijación externaanterior no proporciona estabilidad sufi-ciente). También se puede practicar lareducción y fijación interna, de la sínfisispubiana (en casos en los que se practique

308

P. Cervera

Figura 15. Fractura pélvica en libro abierto.

Figura 16. Caso de la figura anterior. Cierre (reducción)y fijación mediante fijador externo.


laparotomía, siempre que no exista conta-minación o heridas penetrantes); de laregión ilíaca mediante abordaje anterior oposterior; o de la zona acetabular, o combi-nar la fijación externa, y la osteosíntesisinterna de la región posterior. En casos defracturas a través del sacro, es suficiente lafijación interilíaca posterior con bulones obarras transilíacas. Las complicaciones delos abordajes posteriores no son desdeña-bles. Se ha recomendado la monitorizaciónneurológica para prevenir lesiones neuroló-gicas iatrogénicas. Últimamente estánganando creciente aceptación las técnicasde fijación percutáneas guiadas por TAC opor intensificador de imagen en centrosmuy especializados. En los graves casos dede fracturas luxaciones complejas acetabu-lares se puede intentar el tratamientomediante artrodiastasis.

En los casos de luxación se ha recomen-dado la descarga prolongada por la posibili-dad de la necrosis avascular, aunque no estádemostrada su eficacia.

COMPLICACIONESDependen, fundamentalmente, del tipo

de lesión y de las lesiones asociadas. Se deberealizar, pues, un diagnóstico precoz y exac-to del tipo de lesión, para poder realizar untratamiento correcto y evitar, en lo posible,las secuelas.

Las causas más frecuentes de secuelasdebidas a fracturas pélvicas se deben a lasfracturas con inestabilidad vertical que pue-den dejar:

• Oblicuidades pélvicas.• Asimetrías del anillo con obstrucción

del canal del parto aunque existe granpotencial de remodelación en losniños dependiendo de la edad.También se pueden producir defor-midades secundarias del anillo porhipocrecimiento de un hemipelvisdebido a fusión precoz sacroilíaca.

309


Figura 17. Fractura pélvica con cierre precoz del cartí-lago trirradiado a la edad de 4 años y medio.

Figura 18. Mismo caso de la figura anterior. Displasiade cadera secundaria a los 12 años y medio.


• Problemas de sedestación (por asime-tría pélvica).

• Dismetrías (por epifisiodesis precoz dela sacroilíaca o una mala reducción deuna inestabilidad vertical).

• Cojera.• Dolor sacroilíaco, en ingle, cadera, o

lumbar.• Lesiones que afecten a la articulación:

- Displasias de cadera (por cierreprecoz de cartílago trirradiado)(Figs. 17, 18).

- Necrosis avascular de la cabezafemoral y artrosis (sobre todo encasos de fracturas luxaciones decadera o fracturas acetabulares)(Fig. 19).

- Miositis osificante.Otras causas de secuelas se deben a las

lesiones asociadas (generales o locales) yadescritas anteriormente.

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312

J. de Pablos


INTRODUCCIÓNLa luxación traumática de la cadera es

mucho menos frecuente en niños que enadultos.

En niños, la luxación traumática de lacadera se relaciona con trauma de alta ener-gía, aunque en menores de 6 años la caderapuede luxarse con un trauma menor, comoun empujón por detrás mientras el niñoestá de pie. Rang menciona que en niñosmenores de 15 años el acetábulo es blandoy existe una laxitud articular generalizada,por lo que las luxaciones pueden presentar-se con traumatismos menores.

En niños mayores, la luxación corres-ponde a un trauma considerablementemayor, frecuentemente como resultado deactividades atléticas, caídas de altura o acci-dentes en vehículos motorizados.

La luxación traumática de cadera es 4veces más frecuente en niños que en niñas,el lado lesionado es similar en cuanto a lafrecuencia de presentación y la luxaciónbilateral es muy rara.

Solo un 15 a 20% de las luxaciones enniños se asocian a fractura acetabular o de lacabeza femoral, indicando un mecanismo

usualmente menos severo. Haces y cols.reportaron un caso de fractura acetabularmarginal en una serie de 10 niños conluxación traumática de la cadera. En con-traste, en el adulto se presentan fracturasasociadas en más de un 50% de los casos.

La evolución de una cadera luxada enniños se relaciona a la severidad de la lesióninicial, en especial si se acompaña de unafractura. Un retraso mayor de 24 horas pararealizar la reducción también aumenta elriesgo de necrosis avascular, particularmen-te si la lesión fue producida por un traumasevero.

ANTECEDENTESEn 1922, Maffei reportó tres casos de

luxación traumática de la cadera en niñosentre 1842 casos atendidos en el InstitutoRizzoli de Bologna. Choyce, en 1924,recolectó 58 casos de la literatura mundial eincluyó 6 más de su práctica particular.Mason, en una revisión de 32 años, única-mente encontró 88 casos en niños y, en1956, Fineschi reportó, revisando la litera-tura mundial, la evolución de 150 niñoscon cadera luxada secundaria a traumatis-

313

Luxación traumática de la cadera

21R. Capdevila, F. HacesHospital Shriners para NiñosMéxico. D. F.


mo, haciendo énfasis en la frecuencia depresentación y el mecanismo de lesión. En1968 el Comité Científico de Investigaciónde la Sociedad de Ortopedia de Pensilvaniareportó 51 casos obtenidos entre todos susmiembros de 1959 a 1966.

En la literatura actual se encuentranvarias publicaciones de casos aislados o deluxación traumática de cadera en general,englobando a los niños con los adultos.

CLASIFICACIÓN De acuerdo a la posición en que se des-

plaza la cabeza femoral en relación al acetá-bulo, la luxación traumática de la caderapuede ser anterior, posterior, central o infe-rior.

PosteriorEs la más frecuente en niños, con una

frecuencia 7 a 10 veces mayor que la luxa-ción anterior. Se produce con la cadera enhiperflexión y la cabeza femoral se desplazaen sentido póstero-inferior, con poco ries-go de lesión del acetábulo. Cuando essecundario a accidente automovilístico,puede acompañarse de fractura de rótula,tibia proximal o diáfisis femoral.

El ligamento redondo se encuentra sec-cionado y la cápsula articular está lesionadaen su parte posterior. El ligamento iliofe-moral de Bigelow se encuentra tenso orotado. Los rotadores internos de la caderase encuentran rotados y, en ocasiones, rotos.Los glúteos y los aductores están tensos ydesplazados hacia atrás.

A su vez, la luxación posterior puededividirse en:

a)Iliaca, en la que la cabeza femoral sealoja posterior y superior en el aspec-to lateral del iliaco (Fig. 1).

b)Isquiática, la cabeza femoral se despla-za postero-inferior y queda adyacentea la escotadura ciática mayor.

AnteriorSuele ser consecuencia de una caída de

altura con un impacto directo sobre lasuperficie posterior del muslo que seencuentra en aducción y rotación externa.

La parte anterior de la cápsula y el liga-mento redondo están seccionados. El liga-mento iliofemoral está intacto y los múscu-los flexores de la cadera pueden estar tensoso desgarrados.

En ocasiones puede presentarse lesión alnervio femoral o vasos femorales, especial-mente cuando la luxación anterior es conhiperextensión de la cadera.

En este grupo, distinguimos los siguien-tes tipos:

a)Obturatriz, la cabeza femoral quedaen la región de la membrana delobturador.

b)Perineal, hay un desplazamiento ante-ro-inferior extremo.

c)Púbica, la cabeza femoral se desplazaantero-superior sobre la rama delpubis.

CentralEs causada por un trauma directo sobre

el trocanter mayor secundario a una caídade altura o aplastamiento por un objetopesado. Se presenta una fractura conminutade la región central del acetábulo con un

314

R. Capdevila, F. Haces


desplazamiento intrapélvico de la cabezafemoral y los fragmentos acetabulares.Puede presentarse lesión del nervio obtura-dor o rupturas viscerales, aunque esto es raroya que la fascia pélvica es muy resistente.

InferiorCausada por una distracción abrupta de

la extremidad, hay un desplazamiento púra-mente inferior de la cabeza femoral, espoco frecuente.

DIAGNÓSTICOLa radiografía AP de pelvis simple es el

método de elección para establecer tanto eltipo específico de luxación como la presen-cia de fracturas concomitantes (Fig. 1). Pesea esto, hay algunos datos clínicos que vale lapena discutir.

En la luxación posterior, la extremidadse encuentra en flexión, aducción y rota-ción interna, provocadas por la tensión delligamento de Bigelow, con la rodilla o el pie

315

CAPÍTULO 21: Luxación traumática de la cadera

Figura 1. Luxación traumática posterior ilíaca de cadera en paciente de 9 años de edad, antes (a) y después (b) dela reducción inmediata en Servicio de Urgencias.

a b


descansando sobre la extremidad sana. Hayun acortamiento aparente y dolor intensocon cualquier movimiento.

En la luxación anterior, la cadera seencuentra en abducción, rotación externa yflexión variable dependiendo del tipo. Lacabeza femoral se puede palpar en la regióndel obturador y hay un alargamiento apa-rente de la extremidad.

En la luxación central, todos los movi-mientos están restringidos por dolor yespasmo muscular. No hay una posturacaracterística de la extremidad ni acorta-miento importante.

La zona lateral de la cadera se encuentraaplanada por el desplazamiento medial deltrocanter mayor. Es común la hemorragiaintrapélvica, que se caracteriza por matideza la percusión abdominal. Con el tacto rec-tal se palpa la cabeza femoral. Es de sumaimportancia considerar la posibilidad defracturas asociadas a la luxación de cadera,como son las acetabulares y las diafisiariasde fémur, las cuales pueden pasar desaperci-bidas si no se sospechan con anticipación.

TRATAMIENTOLa reducción de la luxación traumática

de la cadera debe ser inmediata, cuanto mástiempo transcurra más difícil es la reduc-ción y peor el pronóstico.

Se deben evitar manipulaciones agresi-vas y es recomendable que el paciente seencuentre sedado. Siempre debe intentarsela reducción cerrada antes de realizar unareducción abierta de la cadera.

La reducción cerrada de la luxaciónposterior se puede realizar con cualquiera

de los tres métodos que utilizan el princi-pio de flexión de cadera, con lo que se rela-ja el ligamento de Bigelow y acerca la cabe-za femoral al borde acetabular.

Método de gravedad de StimsonEl paciente se coloca en decúbito ven-

tral, con la cadera flexionada en el borde dela mesa.

Se inmoviliza la pelvis por el ayudante yel cirujano toma la extremidad por el tobi-llo y la rodilla flexionando ésta a 90º y apli-cando tracción hacia el suelo. En caso deser necesario el ayudante puede empujar lacabeza femoral.

Método directo de AllisEl paciente se coloca en decúbito dor-

sal, se inmoviliza la pelvis por el ayudante oel pie del cirujano, se flexiona la cadera a90º con el muslo en ligera aducción y rota-ción interna y se realiza tracción desde larodilla.

Método de circunducción de BigelowSe coloca al paciente en decúbito dor-

sal, el ayudante inmoviliza el iliaco. El ciru-jano toma la extremidad por el tobillo y larodilla y flexiona el muslo a más de 90º, acontinuación realiza movimientos de lacadera hacia delante y atrás para liberar lostejidos blandos, a continuación se realiza unmovimiento gentil de abducción, rotaciónexterna y extensión de la cadera.

En la reducción cerrada de la luxaciónanterior de la cadera no existe apoyo óseoy el ligamento iliofemoral se encuentrainterpuesto en el cuello femoral. Durante la

316

J. de Pablos


manipulación se debe liberar la cabezafemoral de los tejidos blandos y elevarlahacia el acetábulo, lo que se consigue ade-cuadamente con el método de Allis. Secoloca al paciente en decúbito dorsal y elayudante inmoviliza la pelvis; el cirujanodebe seguir los siguiente pasos:

1. Flexionar la rodilla para relajar losisquiotibiales.

2. Abducir al máximo la cadera y flexio-narla hasta que quede alineada con elacetábulo.

3. Tracción longitudinal.4. La mano del asistente se coloca en la

cabeza femoral y se usa como apoyopara la reducción aplicando aduc-ción gentil.

Cuando la reducción cerrada no esposible de primera intención o el tiempode evolución es mayor a 24 horas desde eltraumatismo, es recomendable aplicar trac-ción cutánea por un periodo de 1 a 2 sema-nas previas a la reducción.

Haces y cols. reportaron el uso de trac-ción preoperatoria en 4 pacientes, por unperiodo de 11 días en promedio, realizán-dose reducción cerrada en 2 casos y abiertaen otros dos, siendo luxaciones inveteradas,con más de 2 semanas de evolución.

Después de la reducción y el control derayos X se debe colocar un yeso hemi-Calot por un periodo de 4 a 6 semanasdependiendo de la edad. Una vez retiradoel yeso se inicia fisioterapia para mejorararcos de movilidad y se permite el apoyocompleto de la extremidad en cuanto nohay dolor, mientras se protege con muletasy apoyo parcial.

Se debe realizar un seguimiento radio-lógico por un periodo no menor a dosaños, con intervalos de 3 meses para descar-tar necrosis avascular.

COMPLICACIONES

Necrosis avascularEsta complicación se presenta en el 10%

de los casos. Los factores que predisponen lanecrosis avascular son retraso en la reduc-ción más de 24 horas después de la luxa-ción o un trauma severo a la cadera. La fre-cuencia más baja se presenta en niños de 0a 5 años.

El diagnóstico de necrosis avascular sehace con una gamagrafía con Tc-99, dondese aprecia baja o nula captación del nucleó-tido en la cabeza femoral.

Si dicho examen resulta positivo, esrecomendable realizar una resonancia mag-nética para delimitar la lesión con exactitud.

Parálisis del nervio ciáticoEs una complicación rara en niños,

debido a la poca frecuencia de fracturasasociadas. Si la lesión no mejora en unperiodo de 4 a 8 semanas, se deben realizarestudios de conducción nerviosa y puederequerirse de una exploración y liberacióndel nervio ciático.

Lesión vascularEn la luxación anterior los vasos femo-

rales están en riesgo de oclusión o desgarrosparciales o completos. En caso de sospecha,debe realizarse un Doppler y contactar alcirujano vascular de inmediato.

317

CAPÍTULO 21: Luxación traumática de la cadera


Reducción incompleta no concéntricaPuede estar provocada por interposición

de la cápsula, labrum invertido o atrapa-miento de un fragmento de fractura osteo-condral. El diagnóstico se puede realizarcon tomografía o resonancia magnética y sedebe operar la cadera para retirar el frag-mento y reducirla concéntricamente.

Luxación recurrenteEstá condicionada por hiperlaxitud liga-

mentosa en vez de es más frecuente enniños con síndrome de Down. De acuerdocon la teoría de Liebenberg y Dommisseexisten cambios en la presión hidrostáticade la cadera debidos a fuga de líquido sino-vial por ruptura capsular, que producen lasluxaciones recurrentes. Una vez diagnosti-cado con artrografía o resonancia magnéti-ca, se debe realizar reparación quirúrgica dela cápsula y, si es necesario, acetabuloplastíade aumento.

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318

J. de Pablos


INTRODUCCIÓN Las fracturas de cuello de fémur en el

niño son raras. Afectan a menos del 1% detodas las fracturas del fémur en edadespediátricas. Blount en 1955 señalaba que«estas fracturas son tan poco frecuentes quenadie tiene gran experiencia en ellas» ysegún Mercer Rang un traumatólogo trata-rá en toda su vida profesional 4–5 casos.Todo ello supone que solo estudios multi-céntricos que reúnan una casuística impor-tante puedan obtener conclusiones útilespara el diagnóstico y tratamiento.

La incidencia de estas fracturas de laextremidad proximal de fémur en el niñorespecto al adulto es de 1:130 a 1:300. Laedad media de presentación es de nueveaños con discreta predilección de varones.

ANATOMÍA La osificación del fémur ocurre en el 7º

mes de vida intraútero. Al nacer solamenteexiste una única fisis en la extremidad pro-ximal del fémur que en los meses siguien-tes va individualizándose dando lugar adiferentes núcleos de osificación (Fig. 1). Laaparición del núcleo cefálico epifisario

sucede entre el cuarto y el sexto mes devida, a la edad de cuatro años el núcleoapofisario del trocánter mayor comienza avisualizarse. Estos dos núcleos permanece-rán unidos por un istmo cartilaginoso anivel del cuello y se independizarán el unodel otro a la edad de 13 años y la osificaciónfinalizará definitivamente entre los 14 añosen las niñas y 16 años los niños.

319

Fracturas de cadera

22P. González Herranz1 J. Burgos Flores2 C. de la Fuente3

1, 3Sección de Ortopedia Pediátrica. Hospital Juan Canalejo.A Coruña.2Servicio de Ortopedia Infantil. Hospital. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.

ICF

PCLPCT

Figura 1. Placas de crecimiento en la extremidad proxi-mal de fémur PCL: Placa de crecimiento longitudinal.PCT: Placa de crecimiento trocantérica. ICF: Placa de cre-cimiento del istmo del cuello femoral.


La morfología global de la caderadependerá del crecimiento armónico detodas las estructuras cartilaginosas duranteel periodo de crecimiento. La lesión aisladade alguna de estas placas de crecimientotendrá como consecuencia la aparición deuna cadera alterada en la vida adulta. Deesta forma, si se lesiona la placa de creci-miento longitudinal subcapital dará lugar aun acortamiento de la longitud del cuello(coxa brevis) o una disminución del ángulocervico-diafisario (coxa vara) o a un hiper-crecimiento relativo del trocánter mayor(coxa vara trocantérica). Una lesión de laplaca trocantérica puede ocasionar unaumento del ángulo cervico-diafisario(coxa valga) y la lesión del cartílago delistmo, porción de cartílago que une la placa

trocantérica con la placa de crecimientolongitudinal, provocará un adelgazamientodel cuello femoral. Por otra parte, la afecta-ción parcial de la porción medial de la placade crecimiento longitudinal ocasionará una«caput vara», y la lesión de la porción exter-na una «caput valga» (Fig. 2).

La vascularización de la cadera ha sidoestudiada con detenimiento por Trueta,Chung y Ogden debido a la alta frecuenciacon que sucede la necrosis avascular en estetipo de fracturas concluyendo que:

1. La vascularización a través del ligaen-to redondo carece de importancia,contribuyendo escasamente al aportevascular de la cabeza femoral hasta laedad de 8 años, y luego como en eladulto aportando el 20 %.

320

P. González, J. Burgos, C. de la Fuente

Figura 2. Niña de 6 años de edad que sufre accidente de tráfico presentando fractura desplazada transcervical izda., tra-tada mediante reducción abierta y síntesis con A de Kirschner. Evolución hacia necrosis cefálica y epifisiodesis externaoriginando una caput valgus subluxans. Tratamiento mediante osteotomía varizante femoral. Dismetría residual de 4 cm.


2. Al nacer, las ramas de las arterias cir-cunflejas medial y lateral (vasos meta-fisarios), que penetran a través delcuello es el aporte sanguíneo funda-mental de la cabeza femoral. Estasarterias gradualmente van disminu-yendo de tamaño a la par que sedesarrolla el cartílago fisario forman-do una barrera que impide la pene-tración de estos vasos en la cabeza.Este aporte vascular metafisario deja-rá de existir a partir de los 4 años.

3. A partir de esta situación, el aportevascular se realiza a través de losvasos epifisarios laterales realizandoun by-pass del cartílago de creci-miento. Ogden describe dos ramasprocedentes de la arteria circunflejamedial: postero-superior y postero-inferior que permanecerán parasiempre. Los vasos retinaculares for-mados por las dos arterias circunfle-jas irrigan el cuello y la metáfisis cer-cana al cartílago de crecimiento.

Por lo tanto, la cadera del niño presentaunas características particulares que la dis-tinguen de la del adulto y que deben tener-se en cuenta en el enfoque del tratamientode las fracturas de la extremidad proximalfemoral a estas edades:

1. El niño presenta una envueltaperióstica mas fuerte que el adulto,quizás por ello la mitad de estas frac-turas son sin desplazar.

2. La vascularización de la cabezafemoral es diferente.

3. La necrosis avascular suele acompa-ñarse de epifisiodesis precoz.

4. La hiperemia que ocasiona una frac-tura en el niño puede producir unacoxa magna e hipermetría discreta.

5. El niño tolera la inmovilizaciónenyesada.

6. El pequeño tamaño del cuello femo-ral del niño no permite utilizar losmétodos de síntesis que se usan paraadultos.

7. Cuando surgen problemas en unniño, la sustitución protésica no esuna alternativa válida.

MECANISMO DE PRODUCCIÓNEl mecanismo de producción, a diferen-

cia de lo que sucede en los adultos, suele serviolento (accidentes de tráfico, atropellos ocaídas desde altura o de bicicleta) asocián-dose con frecuencia lesiones graves a otrosniveles (traumatismo craneo-encefálico,torácico o abdominal).

No obstante, cuando observamos estetipo de lesión sin un antecedente traumáti-co importante deberemos sospechar unaafectación ósea previa (quiste óseo, displasiafibrosa, osteogénesis imperfecta) o lesiónsecundaria a malos tratos.

CLASIFICACIÓN Las fracturas del cuello femoral en el

niño se clasifican según la localización ana-tómica de la lesión según Delbet y popula-rizada por Colonna en 1929 en cuatro tipos(Fig. 3):Tipo I

Transepifisaria. Son las menos frecuen-tes, representando el 7% de los casos. Secaracteriza por el desprendimiento traumá-

321

CAPÍTULO 22: Fracturas de cadera


tico agudo parcial (IA) o total con luxaciónasociada (IB) de una epífisis femoral previa-mente normal. Debe diferenciarse del des-lizamiento agudo sobre crónico típico de laepifisiolisis capitis femoris del adolescente.Las fracturas tipo IB representan el 3.2% detodas las luxaciones traumáticas de cadera.La lesión es producida por un trauma lon-gitudinal con la cadera en rotación internay adducción. Esto luxa la cadera y si conti-nua la fuerza adductora produce un des-prendimiento epifisario proximal. La epífi-sis se luxa hacia posterior en el 95% de loscasos.

Siguiendo la clasificación de Salter-Harris; los tipos II de Salter-Harris en estalocalización son extremadamente raros y la

frecuencia de los tipos III son excepciona-les. La necrosis de la epífisis se presenta enel 70 % de estas fracturas.Tipo II

Transcervical. El trazo de fractura selocaliza en la mitad del cuello femoral. Noexiste como en el adulto, conminución dela pared posterior. Este tipo de lesión repre-senta aproximadamente el 50 % de loscasos. La dirección del trazo de fracturasiguiendo la clasificación de Pawels puedetener valor pronóstico, presentando mejorevolución los casos con trazo horizontal.Tipo III

Cérvico-trocantérica o basi-cervical. Lalesión se ubica en la base del cuello femo-ral. Afecta al 31 % de los casos y ha sido a

322


I

A

A B

II

III

IVFigura 3. Clasificación según Delbet de las fracturas dela extremidad proximal de fémur.


su vez dividida en cuatro grupos por Touzety cols. dependiendo del nivel de la fracturaen la placa de crecimiento trocantérica.Tipo IV

Pertrocantérica o intertrocantérica. Lafractura está entre la base del cuello y el tro-cánter menor. Representan el 14% de estasfracturas.

El mecanismo de lesión suele ser por ungolpe directo sobre la región trocantérica oun golpe axial. Son fracturas extracapsularesy según el desplazamiento de los fragmen-tos se clasifican en:

0: Sin desplazar.+: Desplazamiento de menos de lamitad de las superficies fracturarias.++: Desplazamiento de más de lamitad de las superficies fracturarias.+++: Las superficies han perdidotodo contacto.

CLÍNICAClínicamente el niño refiere dolor

intenso en la región inguinal acompañadode impotencia funcional absoluta tras untraumatismo violento.

Al examen físico el miembro inferioradopta una posición en rotación externa yligera adducción.

Cuando la fractura está desplazada existeacortamiento de la extremidad. A la palpa-ción se comprueba dolor en región ingui-nal, la movilidad pasiva también es muydolorosa y se desaconseja su comprobación.

A pesar de que el diagnóstico diferencialde estas fracturas con la epifisiolisis capitisfemoris puede ser difícil en el adolescente,no ocurre igual en los niños de menor edad

teniendo en cuenta el comienzo súbito aso-ciado a grandes traumatismos y sin antece-dentes de patología endocrina.

Se debe sospechar maltrato infantil antecualquier fractura de cadera en un niño queno se explique por un traumatismo severo.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN La sospecha clínica se confirma median-

te radiografía de las caderas en proyecciónantero-posterior y axial. Si hay dificultad enla realización de esta última, pueden serrecomendables las proyecciones alar y obtu-ratriz. De esta forma podremos conocer eltipo de fractura y el grado de desplaza-miento. La artrografía puede aportar infor-mación en los casos de epifisiolisis traumá-tica del lactante, en donde el diagnósticodiferencial con la displasia del desarrollo dela cadera a veces es difícil.

La ecografía puede ser una excelenteherramienta diagnóstica para el análisis dela cadera del niño pequeño, permitiéndo-nos distinguir entre una epifisiolisis traumá-tica de una luxación traumática, así comouna luxación congénita de cadera, unasinovitis transitoria o una artritis séptica.

Para obtener una mayor informacióndel desplazamiento es de gran utilidad latomografía computarizada y la resonanciamagnética para el diagnóstico de lesionesosteocondrales.

TRATAMIENTO Las fracturas de la extremidad proximal de

fémur en los niños tiene características muydiferentes a las del adulto, por ello no sonaplicables los mismos criterios terapéuticos.

323



A pesar que en la literatura las fracturasde la extremidad proximal de fémur sesiguen presentando agrupadas, la realidades que los cuatro tipos de fracturas decadera en niños tienen peculiaridades ana-tómicas y biomecánicas bien distintas.

Esto da lugar a un enfoque terapéuticoespecífico para cada tipo y por eso se desa-rrollarán de forma independientemente eneste apartado.

Sí parece recomendarse de forma gene-ral que el tratamiento se debe realizar loantes posible, que las maniobras de reduc-ción deben ser suaves y recientemente serecomienda la descompresión del hemar-tros mediante punción en los casos quesean tratados de forma cerrada ya que pare-ce demostrarse que disminuye la incidenciade necrosis avascular.

FRACTURAS TIPO I (TRANSEPIFISARIAS)

A (Sin luxación)«La separación traumática de la epífisis

femoral superior en niños jóvenes es unalesión grave que probablemente acabarádando lugar a deformidades permanentes».Aunque se han comunicado buenos resul-tados en los menores de dos años de edad ylas no desplazadas, estos pacientes mayorita-riamente desarrollan necrosis avascular yepifisiodesis con mal resultado final en el80-100% de los casos. El desplazamientofracturario marcará la actitud terapéutica.

I. NO DESPLAZADAS: Se han pro-puesto los siguientes tratamientos:Tracciónhasta la consolidación, yeso pelvi-pédico enabducción moderada y 10º de rotación

interna en los casos con desplazamientomenor de un cuarto de la anchura cervical,o la síntesis con agujas para prevenir el des-plazamiento secundario en los mayores decuatro años.

II. DESPLAZADAS: El tratamientoconsiste en la reducción anatómica sistemá-tica para evitar la epifisiodesis secundaria.La reducción bajo anestesia general se con-sigue habitualmente de forma cerrada ysino es posible se realizará de forma abier-ta. La maniobra de reducción propuesta estracción en mesa ortopédica, abducción yrotación interna de la extremidad.

Tras la reducción de la fractura las pro-puestas terapéuticas varían. En neonatos seha recomendado la ortesis tipo Pavlik, y lasíntesis con agujas si aparece desplazamien-to secundario, o bien tracción inicialdurante siete días seguida de la ortesis. Eneste grupo de edad también se ha reco-mendado la inmovilización escayolada trasla reducción. En niños mayores algunosproponen la inmovilización escayolada paraevitar la posible lesión de la placa de creci-miento causada al atravesar la fisis los distin-tos sistemas de síntesis, aunque los desplaza-mientos secundarios no son excepcionales ysi presenta desplazamiento secundario esobligada la fijación interna con agujas.

Otros aconsejan en todos los casos lasíntesis con agujas tras la reducción. Paraalgunos autores, en los mayores de nueveaños son preferibles las agujas roscadas o lostornillos a las agujas de Kirschner conven-cionales; aunque se ha descrito una elevadaproporción de epifisiodesis con estos siste-mas de tratamiento. La retirada de las agujas

324



se debe realizar a las cuatro semanas. Losque recomiendan utilizar la inmovilizaciónescayolada tras la síntesis retiran el yeso a lasocho o diez semanas. (Fig. 4).

B (Con luxación)Estas lesiones son las más graves de todas

las fracturas de la extremidad femoral pro-ximal. En la literatura que hemos revisadotodos los casos, excepto uno, desarrollaronnecrosis avascular, y este caso fue tratado deurgencia de forma abierta, a las tres horasdel accidente. En general se recomiendaintentar la reducción cerrada inicial deforma suave y no repetida, aunque excep-cionalmente es efectiva.

Algunos preconizan el tratamientoabierto inicial para evitar lesionar aún más lavascularización epifisaria con manipulacio-nes. En cuanto a la vía de abordaje reco-mendada es anterior, generalmente deWatson-Jones o Smith-Petersen, en los casosde luxación anterior y posterior cuando seaesta la situación epifisaria.

Para identificar la posición anterior oposterior de la epífisis se recomienda reali-zar preoperatoriamente una tomografíacomputarizada de la cadera.

Tras la reducción abierta algunos nocreen necesario utilizar síntesis, e inmovili-zan con yeso pelvi-pédico o utilizan trac-ción. Pero mayoritariamente se recomiendala fijación interna con agujas de Kirschner oroscadas para evitar su migración intra-arti-cular en caso de necrosis avascular.Tambiénse ha propuesto estabilización con injertoóseo cortical. Tras la síntesis se pondrá unyeso pelvi-pédico hasta la consolidación dela fractura.

FRACTURAS TIPO II (TRANSCERVICALES)Aunque ninguna forma de tratamiento

parece disminuir la incidencia de necrosisavascular en estas fracturas, no es cierto queestas fracturas tengan mal resultado conindependencia al tratamiento utilizado.Porque con una reducción anatómica y unasíntesis adecuada se puede disminuir la inci-dencia de pseudoartrosis y coxa vara. Poresto deben abandonarse actitudes terapéuti-cas nihilistas del tipo de «La aplicación deescayola en abducción es inadecuada, elenclavado indeseable y la tracción aisladano corrigen la deformidad».

325


Figura 4. a) Niña de 18 meses que sufre accidente de trá-fico presentando desprendimiento traumático de la epífi-sis femoral izquierda tipo IA . b) Reducción abierta y sín-tesis con 2 A. de Kirschner.

a

b


I. NO DESPLAZADAS: Tienen buenpronóstico cualquiera que sea el tratamien-to utilizado. En estos casos se ha recomen-dado la inmovilización con yeso pelvi-pédico que algunos lo ponen en abduccióny rotación interna (Fig. 5).

Los autores que utilizan la inmoviliza-ción escayolada aducen que la síntesis contornillo podría aumentar la incidencia denecrosis avascular. Pero de forma casi gene-ral se recomienda la síntesis con tornillos dedistintas características, porque estas fractu-ras son intrínsecamente inestables.

Pocos autores proponen la tracciónseguida de inmovilización escayolada omantener la tracción hasta la consolidación.También se ha recomendado una actitud

terapéutica diferente dependiendo del trazode fractura: si el ángulo de Pawels es menorde 40º se utilizará descarga con yeso pelvi-pédico un mes y medio, si es mayor se rea-lizará síntesis con tornillos canulados sinatravesar la fisis.

Sean cualesquiera el tratamiento utiliza-do, estas fracturas deben controlarse radioló-gicamente con frecuencia para detectar pre-cozmente los desplazamientos secundarios.

II. DESPLAZADAS: El 80% de lasfracturas de cuello femoral son desplazadas.Es fundamental la reducción anatómica y laosteosíntesis. Se repite con frecuencia en laliteratura que debe tratarse agresivamenteestas fracturas o, lo que es lo mismo, que eltratamiento conservador de estas fracturases la reducción anatómica y la síntesis 28,42. Como en otros tipos ya mencionados eltratamiento debe instaurarse urgentementecon intención de disminuir la incidencia denecrosis avascular.

La reducción cerrada se hará con anes-tesia general y en mesa ortopédica median-te las siguientes maniobras: tracción de laextremidad, abducción máxima de la cade-ra, presión hacia abajo del trocánter mayory rotación interna de la extremidad de 20º,las maniobras deben ser suaves y se evitaranlos intentos repetidos de reducción. Si no seconsigue la reducción anatómica de formacerrada, se hará reducción abierta por unabordaje de Watson-Jones.

Excepcionalmente se recomienda redu-cir la fractura aplicando tracción seguida depelvi-pédico. Contra la tracción se ha adu-cido la dificultad de realizarla correctamen-te, ya que debe aplicarse con rotación inter-

326


Figura 5. Niña de 11 años que sufre caída de un árbol,presentando fractura transcervical derecha poco despla-zada, impactada en valgo. Tratada mediante yesopelvipé-dico.


na de la extremidad, con la posibilidad deque incremente la presión intra-articular alaumentar la tensión de la cápsula y delmúsculo psoas.

Tras la reducción cerrada o abierta algu-nos autores recomiendan la inmovilizaciónescayolada, especialmente en los niñosmenores de ocho o diez años en los que lautilización de fijación interna es más difíciló si el ángulo de Pawels es menor de 50º.

De forma general se propone la síntesisde la fractura tras la reducción cerrada oabierta porque la inmovilización escayoladano puede evitar las fuerzas varizantes ypodría incrementar la presión intra-articu-lar favoreciendo la necrosis avascular. Lafijación interna que se recomienda es conagujas de Kirschner convencionales lisas oroscadas, o con uno o dos tornillos canula-dos de distintos tipos. Se procurará no atra-vesar la fisis con los tornillos, porque lametáfisis infantil, al contrario del adulto, esdura y permite un anclaje firme a la roscadistal del tornillo. De cualquier manera si esinevitable pasarla es preferible utilizar agu-jas, situarlas centralmente en la fisis y reti-rarlas lo antes posible. Hughes y Beaty basa-dos en que la fisis femoral proximal contri-buye solamente al 13% del crecimiento dela extremidad, o lo que es lo mismo a tres ocuatro milímetros de crecimiento anual, nocreen completamente contraindicado elpaso de la fisis por el material de síntesis,porque la lesión de la placa de crecimientoque pueda originar tendría escasa repercu-sión clínica. Se ha abandonado el clavo tri-laminar con el que se comunicaron unaincidencia elevada de necrosis avascular.

Se ha utilizado la inmovilización conpelvi-pédico tras la osteosíntesis y el uso deuna ortesis para descargar la cadera duranteocho o diez meses para tratar de evitar lanecrosis avascular. Pocos autores proponenla tracción hasta la consolidación tras lafijación interna de la fractura con la extre-midad en abducción, flexión y rotaciónexterna.

De la misma manera algunos recomien-dan la descarga de la extremidad hasta quedesaparezcan los signos radiográficos de lafractura.

Algunos autores recomiendan la osteo-tomía intertrocanterea valguizante inicialpara el tratamiento de estas fracturas en lassiguientes situaciones: cuando no se consi-ga una reducción cerrada anatómica, si eltrazo de fractura tiene un ángulo de Pawelsmayor de 50º ó 60º ó en los niños menoresde diez años aduciendo que en ellos es másdifícil la síntesis.

FRACTURAS TIPO III(CÉRVICO-TROCANTÉRICAS OBASICERVICALES)

A pesar de que en numerosas publica-ciones se agrupan estas fracturas con lascervicales tienen peculiaridades anatómicasy biomecánicas que justifican desarrollar sutratamiento independientemente.

I. NO DESPLAZADAS: Se ha reco-mendado inmovilizarlas mediante yesopelvi-pédico o mediante tracción seguida deyeso pelvi-pédico.

En estas fracturas se recomienda un con-trol radiológico estricto para detectar losdesplazamientos secundarios precozmente.

327



II. DESPLAZADAS: Representan el60% de estas fracturas. De forma generali-zada se ha propuesto la reducción cerradainicial, o abierta a través de un abordaje deWatson-Jones si la primera no es posible.

Siguiendo a la reducción se ha utilizadola inmovilización en yeso pelvi-pédico, latracción o la síntesis con tornillos canuladossin pasar la fisis. Teniendo en cuenta queestas fracturas en muchas ocasiones afectanal trocánter mayor, se recomienda la reduc-ción y síntesis trocantérica con tornillos ycerclajes. Siguiendo a la síntesis de la fractu-

ra se colocará un yeso pelvi-pédico de seisa diez semanas y se dejará la articulación endescarga prolongada. (Fig. 6).

FRACTURAS TIPO IV (PERTROCANTERICA EINTERTROCANTERICA)

Se ha comentado que estas fracturas noplantean problemas terapéuticos importan-tes y obtienen buenos resultados en casitodos los casos y ello debe atribuirse a quela unión es más rápida que en los otrostipos, solo el 30% son desplazadas y tienenmenor número de complicaciones.

328


Figura 6. a) Niño de 10 años de edad que a consecuencia de atropello, presentó entre otras lesiones fractura desplaza-da basi-cervical izquierda. b) Se realizó reducción abierta y síntesis con dos agujas de Kirschner. c) Este paciente sufrióinfección postoperatoria y necrosis en la extremidad proximal del fémur. Estudio radiológico a los 16 años de edad.

a

c

b


I. NO DESPLAZADAS: Se ha reco-mendado la inmovilización mediante yesopelvi-pédico o bipelvipédico.

II. DESPLAZADAS: Se ha recomen-dado la reducción mediante manipulaciónexterna seguida de inmovilización escayo-lada o conseguir la reducción mediantetracción seguida de yeso pelvi-pédicocuando sea evidente el callo óseo radiológi-co, cuando este método no consigue lareducción se ha propuesto la reduccióncerrada y inmovilización escayolada. Pocoshan propuesto la reducción abierta sistemá-tica para conseguir una reducción anatómi-ca. Pocos recomiendan la síntesis en todoslos casos de fractura siguiendo a la reduc-ción cerrada.

Como sistemas de fijación interna se hanrecomendado: síntesis con agujas con distin-tas disposiciones, sistemas de placa-tornillo,

placa acodada, (Fig. 7) tornillos canulados.Siguiendo a la síntesis se ha recomendado lainmovilización mediante yeso pelvi-pédico.Algunos solo realizan la reducción abierta ysíntesis en los casos de imposibilidad dereducción, politraumatizados, desplazamien-to secundario y adolescentes en los que esmás frecuente la coxa vara.

COMPLICACIONES Las complicaciones son las mismas para

todas las fracturas de la extremidad femoralproximal, pero la frecuencia de presentaciónde éstas es muy diferente en los cuatro tipos.

NECROSIS AVASCULAREs la complicación más importante y más

frecuente, siendo la causa principal de losmalos resultados que siguen a estas fracturas.La frecuencia de presentación global de la

329


Figura 7. Varón de 9 años que presenta fractura Subtrocantérica de cadera derecha. Reducción y síntesis con placa aco-dada y tornillo interfragmentario. Tras la retirada de la placa evolución a coxa vara.


necrosis avascular es alrededor del 40% peroes mucho más elevada en las fracturas des-plazadas. Su incidencia varia según el tipode fractura: en el tipo IA desplazado es del50%, en el tipo IB del 80% al 100%, en lasfracturas tipo II se presenta en algo más dela tercera parte de los casos, pero solo en lasdesplazadas en algo mas del 50%, en las tipoIII es del 27% y en las tipo IV del 14%. Enalgunas series la incidencia de necrosis avas-cular es sorprendentemente baja y difícil deexplicar.

También se ha comunicado menor inci-dencia en los tratados quirúrgicamente res-pecto a los inmovilizados con escayola, atri-buyéndolo a las posiciones de inmoviliza-ción en abducción forzada y rotación inter-na que incrementaría la presión intracapsu-lar, pero este hallazgo no lo confirman otros.

De igual manera se ha comunicado unamayor incidencia en los mayores de diezaños. En cuanto al mecanismo de produc-ción parece ser que se debe al aumento dela presión intra-articular. La lesión vasculardirecta debe descartarse como la causa denecrosis, porque los vasos retinaculares sesitúan en el cuello femoral en la parte pos-tero-superior y postero-inferior, mientrasque la fractura se desplaza con el ánguloabierto hacia atrás, y a esto hay que añadirla elasticidad intrínseca de los vasos que evi-tarían su lesión

Respecto a la influencia de la evacua-ción del hemartros en la prevención de lanecrosis su práctica continua siendo con-trovertida. La ruptura de los vasos que irri-gan la epífisis femoral no explica la apari-ción de necrosis avascular en los casos no

330


I a II b III c

Figura 8. Tipos de necrosis avascular según Ratliff: a) Afectación total de la cabeza. Lesión de todos los vasos proxi-mal a la fractura. b) Afectación metafisaria proximal. Interrupción de la circulación endostal. c) La necrosis se localizaen la parte superior de la cabeza por afectación de la arteria lateral ascendente.


desplazados. Por esto la causa debe estar enel aumento de la presión intracapsular ori-ginada por el hemartros arterial, por enci-ma de la presión venosa, provocando estasise hipoxia. En este sentido muchos autorescreen indicada la evacuación del hemartrosporque esta maniobra disminuirá la inci-dencia de necrosis avascular, basados en unestudio que demostraba que el aumento dela presión intracapsular ocluía los vasos epi-fisarios capsulares la aparición de cambiosirreversibles en la cabeza femoral de anima-les incrementando la presión intra-articulardespués de varias horas y la constataciónexperimental del aumento de la presiónsanguínea intraósea epifisaria con elaumento de la presión intracapsular. Porcontra Drake y Meyer no encontraron alte-rada la presión intracapsular en los casos defractura, y no creen justificada la evacuacióndel hemartros.

Se ha recomendado la evacuación pormedio de una punción en los casos que sehaga tratamiento cerrado, o mediante artro-tomía.

Se ha propuesto evacuar el hemartrossolo en los casos poco desplazados o nodesplazados, porque en los muy desplazadoslos desgarros capsulares previenen elaumento de la presión intracapsular.

Recientemente se han publicado dife-rentes trabajos sobre la ventaja que suponela evacuación del hemartros. Ng y Colesobre una casuística de 23 casos observaronque cuando se evacuaba el hemartros laincidencia de necrosis eran del 10% y cuan-do no se evacuaba era del 50%. Más drásti-cos son Cheng y Tang que tras tratar a 14

casos mediante descompresión precoz yfijación interna estable no observaron nin-gún caso de necrosis.

De cualquier forma no existe una cons-tatación clínica evidente de la ventaja deevacuar el hemartros, porque mientras algu-nos comunican la ausencia de necrosis avas-cular siguiendo a la evacuación sistemáticadel hemartros, otros no observan menorincidencia de esta complicación tras laartrotomía sistemática de estas fracturas. Deesta forma la evacuación sistemática delhemartros continúa siendo controvertidaaunque no por ello desaconsejable.

Ratliff realizó una clasificación radio-gráfica de la necrosis avascular en tres tipos,aunque algunos de sus casos no se ajustabanestrictamente (Fig. 8):Tipo I

Afecta a la epífisis y al cuello femoraldesde la fractura. Es tipo más frecuente ytodos tuvieron mal resultado final.Tipo II

El área de necrosis esta limitada a la epí-fisis, provocando un colapso cefálico míni-mo con un cuello femoral normal. La cuar-ta parte obtiene buenos resultados.Tipo III

La necrosis se limita al cuello, eviden-ciándose por aumento de densidad radioló-gica. Estos pacientes obtuvieron buenosresultados en casi la mitad de los casos, esdecir se trata de la forma más benigna, aun-que muchos de ellos presentaron epifisio-desis secundaria. La existencia de esta formade necrosis ha sido cuestionada, atribuyén-dose estos cambios radiológicos a los pro-pios de la fractura. (Fig. 9)

331



El primer síntoma clínico de la necrosises el dolor y limitación de movilidadsecundaria a la sinovitis. A largo plazo sehan constatado dolor invalidante y limita-ción de movilidad y de la actividad en el50% de los pacientes afectos de necrosisavascular.

Esta complicación se presenta precoz-mente y es posible su diagnóstico a los cua-renta y cinco días de la lesión, de formageneral se dice que siempre se desarrollaantes de los doce meses de la fractura, aun-que se han presentado casos de desarrolloposterior. A pesar que la necrosis avasculares imposible de predecir, se ha recomenda-do para su diagnóstico por imagen precozel estudio gammagráfico a los tres, seis ydoce meses que mostrará la disminución dela captación del isótopo, o realizar radiogra-fías simples cada dos meses el primer año.

Algunos autores han comunicado lasimilitud evolutiva de la necrosis avascular

con los cambios radiográficos observadosen la enfermedad de Perthes, pero estasimilitud no la han encontrado otros. Se hadescrito la siguiente secuencia evolutivaradiográfica: inicialmente perdida de defini-ción de la fisis, de igual manera en elcomienzo no se observará osteoporosis,sino que la epífisis deja de crecer mientrassigue creciendo el cartílago por lo que en laradiografía se evidenciara un aumento de lainterlinea articular compañado de esclero-sis, después se desarrolla fragmentación ydeformidad epifisaria, específicamentecolapso de la cabeza. La coxa magnasiguiendo a la necrosis avascular se ha atri-buido a cuadros isquémicos mínimos.

Se ha recomendado la resonancia mag-nética para estudiar la extensión de lanecrosis.

Para prevenir el desarrollo de la necrosisavascular se ha recomendado la reducciónprecoz de la fractura antes de diez horas de

332


9a 19a Figura 9. Fractura despla-zada de cuello femoral.Tras isquemia metáfiso-epi-fisaria se produjo un cierreprematuro de la fisis cefáli-ca que originó una «coxabreve» con hipercreci-miento relativo del trocán-ter mayor.


producirse el traumatismo, evitar las mani-pulaciones forzadas durante la reducción,obtener una reducción anatómica, evacuarel hemartros y descarga prolongada de laextremidad pero el valor real de todas estasmedidas no ha podido demostrarse.

El tratamiento de la necrosis avascular essimilar al del Perthes. Como líneas genera-les se deben mantener la movilidad de lacadera mediante tracción, fisioterapia …ycontener la cabeza femoral en el acetábulohasta la fase de reosificación radiológica,también se ha recomendado la descargacomo tratamiento de esta complicacióncon resultados contradictorios.

En realidad ningún tratamiento se hamostrado eficaz en el desarrollo de estacomplicación. Se ha recomendado retirar elmaterial de síntesis tras la consolidación de lafractura. De la misma forma se ha recomen-dado la osteotomía femoral, o la de Salter enlos casos de extrusión de la cabeza.

Casi todos los pacientes que sufrennecrosis avascular presentan malos resulta-dos a largo plazo.También se ha comunica-do una incidencia elevada de epifisiodesisfemoral proximal en los pacientes que desa-rrollan necrosis avascular.

COXA VARAEs la deformidad residual más frecuente y

se asocia a retrotorsión del cuello femoral. Seha descrito un caso de coxa valga siguiendoa una fractura cervical que se corrigióespontáneamente. Se ha dado una incidenciaglobal del 14% al 35%. En las fracturas tipo Ise ha dado una incidencia del 30% al 50%,en los tipos II solo en los casos desplazados

en el 41%, en los tipos III un 11% y en algomas del 10% de los tipos IV.

En su etiología se han implicado variosfactores: reducción inicial fallida, pérdida dela reducción en el pelvi-pédico, pseudoar-trosis, necrosis avascular y epifisiodesis.Algunos autores han constatado el desarro-llo de deformación cervical en varo tardía-mente después de la consolidación. Se haconstatado mayor incidencia en la apari-ción de esta complicación en los niños demás edad. Parece evidente que su inciden-cia disminuye con la utilización de fijacióninterna de estas fracturas y su frecuente aso-ciación con retardo de consolidación ypseudoartrosis.

Para prevenir su aparición se han reco-mendado mantener la extremidad enabducción de unos 30º y ligera rotacióninterna, mantener la inmovilización hastala aparición de callo óseo y mantener ladescarga hasta que desaparezca la línea defractura. Su tratamiento se hará con osteo-tomía subtrocanterea valguizante, algunosrecomiendan asociar un efecto desrotador(Fig. 10).

En los casos no asociados a no-unión serecomienda observación, y si es progresivadebe realizarse osteotomía, si está asociada apseudoartrosis se corregirá precozmente conosteotomía subtrocanterea. También se harecomendado hacer la osteotomía inmediataen los casos con un ángulo cervico-diafisarioinferior a 90º ó 110º, porque en estos casosno cabe esperar la remodelación espontánea,y de igual manera en los niños mayores deocho años y adolescentes en los que nocabe esperar la remodelación espontanea.

333



EPIFISIODESIS PRECOZSe ha comunicado una incidencia del

14% al 62%. Solo se presenta en las fractu-ras tipo I con una frecuencia del 36% al78% y en el tipo II con un 40%. La fre-cuencia de cierre fisario precoz aumenta enlas fracturas desplazadas, con la necrosisavascular especialmente en los tipos II y IIIde Ratliff y cuando la síntesis atraviesa lafisis. No existen evidencias que mantenga

una mayor incidencia de epifisiodesissiguiendo al paso de la placa de crecimientocon tornillo que con aguja. La epifisiodesisprecoz origina coxa vara y dismetría.También se ha comunicado el desarrollo decoxa brevis en el 10 % de los casos, hiper-crecimiento del cuello femoral en un 15 %de los tipos II, III y IV y coxa magna en el12 % (Fig. 2).

En cuanto a la dismetría final no suele

334


Figura 10. Fractura basicervical consolidada en mala posición. Coxa vara y rotación externa. Osteotomía subtrocantéri-ca valguizante y desrotadora.


ser importante, generalmente es inferior ados centímetros. Esto es debido a que la fisisfemoral proximal es responsable solo del15% de la longitud total de la extremidad,y que esta fisis se cierra precozmente.

Se han comunicado casos de cierre fisa-rio precoz en la rodilla homolateral decasos de epifisiodesis femoral proximal.

Para su prevención se ha recomendadola reducción anatómica de estas fracturas,incluso abierta sino es posible de formacerrada, pero no se ha podido constatar lavalidez de esta actitud terapéutica.

PSEUDOARTROSISSe presenta del 4% al 10% del total de

fracturas infantiles de la extremidad femoralproximal, por lo que esta complicación norepresenta un problema importante en losniños.

Sorprendentemente se ha informadouna frecuencia del 85% en fracturas trans-cervicales desplazadas con ángulo de Pawelssuperior a 60º tratadas ortopédicamente.

Esta complicación es debida casi siem-pre a un tratamiento inadecuado.

Como factores que favorecen el desa-rrollo de pseudoartrosis se han descrito eldiagnóstico tardío de la fractura, la reduc-ción inadecuada, la utilización de inmovili-zación escayolada tras la reducción, la sínte-sis incorrecta, los redesplazamientos secun-darios y el varo residual, todo estos factoresfinales se pueden resumir diciendo que sepresenta en los casos que no se mantuvo lareducción.

Para el tratamiento de esta complicaciónse recomienda la osteotomía subtrocanterea

de abducción y aporte de injerto.ACORTAMIENTO DE LA EXTREMIDAD

Se presenta del 24% al 50% de los casos,con un valor medio de 2,1 cm.

En general son de escasa cuantía, excep-to en niños muy pequeños, porque la extre-midad proximal femoral contribuye solo al13% del crecimiento longitudinal de laextremidad, y se cierra antes que la mayoríade las fisis Atribuible a distintas causas: coxavara, necrosis avascular y epifisiodesis.

OTRAS COMPLICACIONESLa coxa breva se presenta en el 10% de

las fracturas, sobrecrecimiento del cuellofemoral en el 15% de los tipos II, III y IV ycoxa magna en el 12%.

También se ha descrito condrolisis decadera siguiendo a estas fracturas.

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337

Fracturas diafisarias femorales

23P. González-Herranz1, J. A. López-Mondejar2, C. de la Fuente1

1. Hospital Materno-Infantil «Teresa Herrera», CHU Juan Canalejo. La Coruña.2. Hospital Ramón y Cajal, Madrid.

INTRODUCCIÓN Las fracturas de la diáfisis del fémur son

frecuentes en los niños. Son más frecuentesen el varón en una relación 3:1. Existen dosépocas de máxima incidencia: entre los 3-5años (atropellos) y entre 14-16 años (acci-dentes de motocicleta y coche). La localiza-ción más frecuente es a nivel del terciomedio, siguiéndole las que asientan en eltercio proximal y las más raras son las deltercio distal.

Estas fracturas suelen estar producidas,en la mayoría de los casos, por accidentes detráfico, por lo que es necesario prestar granatención a las posibles complicaciones vas-culares y neurológicas asociadas.

La edad de los pacientes confiere unascaracterísticas típicas y distintas a las fractu-ras en edades adultas. Los aspectos másimportantes a destacar son consolidacióntemprana con callo óseo abundante; fenó-meno de hipercrecimiento del fémurdurante aproximadamente 12-18 meses yposibilidad de corrección espontánea dedeformidades residuales mediante fenóme-nos de remodelación.

MECANISMO DE PRODUCCIÓNLas fracturas pueden resultar de lesiones

sobre la diáfisis del fémur directas o indi-rectas. Las lesiones por mecanismo directose observan en niños que han sufrido atro-pellos, precipitaciones, etc… asocia con fre-cuencia lesiones en otras localizaciones. Laslesiones por mecanismo indirecto son tam-bién frecuentes. La fuerza suele ser por fle-xión o por torsión produciendo fracturascon trazo oblicuo o espiroideo. En los niñosmuy pequeños esto puede ocurrir contraumas menores, como es el producido alquedar atrapado el pie y acompañarse derotación de la pierna.

Puede presentarse como fractura obsté-trica con una incidencia muy baja, 0,78/10.000 nacidos sin diferencias en cuanto asexo y lateralidad, siendo frecuente su aso-ciación con malformaciones congénitas(osteogénesis imperfecta). La localizaciónhabitual suele ser el tercio medio de la diá-fisis. En el lactante la fractura suele sersecundaria a traumatismos como caídas porjuegos infantiles, precipitaciones etc., sinolvidar el síndrome del niño maltratado


que se podrá sospechar por la presencia demúltiples fracturas y lesiones en partesblandas. Para algunos autores este cuadrorepresentaría el 50% de las fracturas femo-rales en esta edad.

En la edad escolar los accidentes de trá-fico representan la etiología más frecuente(60%) seguido por los juegos y deportes decontacto, que representarían un 25%. Enúltimo lugar están las precipitaciones. Entrelos 14-16 años la causa más frecuente sonlos accidentes de tráfico.

Además de estos mecanismos, puedenobservarse fracturas patológicas, por tumo-res óseos, enfermedades neurológicas, comoel mielomeningocele, displasias óseas, comola osteogénesis imperfecta, por ejerciciorepetitivo ocasionando fracturas por fatiga

o de estrés o tras una inmovilización conyeso prolongada.

CLASIFICACIÓNExiste una gran variedad de clasificacio-

nes en función de la localización, trazo defractura, grado de conminución, severidadde la lesión de partes blandas… Sin embar-go, ninguna clasificación es ampliamenteaceptada.

Según la localización del trazo de frac-tura se diferencian en:

1. Fracturas del tercio medioSon las más frecuentes (60-70%). El aca-

balgamiento de los fragmentos es impor-tante, con desplazamiento posterior delfragmento distal.

338

P. González-Herranz, J. A. López-Mondejar, C. de la Fuente

Figura 1. Clasificación según grado de conminución de la diáfisis.



Aunque estas fracturas no siguen unpatrón regular.

2. Fracturas del tercio proximalSon menos frecuentes (20%). El frag-

mento proximal se coloca en flexión portracción del músculo psoas-ilíaco, enabducción por los glúteos mediano ymenor, y en rotación externa por los mús-culos pelvi-trocantéricos y el glúteo mayor.El fragmento distal asciende por acción delcuádriceps y se coloca en adducción. Estacolocación de los fragmentos explica lasdificultades de reducción de estos casos.

3. Fracturas del tercio distalSon las más raras (10%). El fragmento

inferior bascula hacia atrás por acción de losgemelos pudiendo en ocasiones producircomplicaciones vásculo-nerviosas. El frag-mento proximal suele penetrar en la masamuscular del cuádriceps produciendo lesio-nes de partes blandas más o menos marcadas.

Según el grado de conminución de la diáfi-sis femoral,Winquist y cols. desarrollan unaclasificación que consiste en (Fig. 1):

• Tipo I ausencia o mínima conminu-ción.

• Tipo II pequeños fragmentos enmenos del 50% de la circunferencia.

• Tipo III conminución en más del50% o 2 fragmentos mayores.

• Tipo IV conminución circunferencialde la diáfisis sin contacto de las corti-cales de los fragmentos mayores tras lareducción.

• Tipo V gran conminución con pérdi-da de algún fragmento óseo.

CLÍNICAEl paciente presenta dolor local, sensibi-

lidad y tumefacción, con impotencia fun-cional del miembro afectado. Se puedeobservar también deformidad, acortamien-to y movilidad anormal a nivel del muslocon el miembro en rotación externa yacortamiento. Estos signos, unidos a historiade traumatismo o accidente de tráficohacen evidente el diagnóstico.

Hay que valorar el estado neurovasculardel miembro inferior y descartar lesionesde los vasos poplíteos o femorales, del ner-vio ciático o de ambos. Estas se deben aldesplazamiento posterior del fragmentodistal de las fracturas del tercio inferior dela diáfisis. Suele producirse una hemorragiaque oscila alrededor de los 250-500 cc. Lafuente de esta hemorragia puede estarsituada en ramas de la arteria femoral pro-funda, las cuales siguen alrededor de lasuperficies posterior y externa de la diáfisisfemoral, los vasos de los músculos ricamen-te vascularizados que envuelven al fémur olos vasos medulares del hueso. La arteriafemoral se puede desgarrar en algunoscasos.

Ya que las fracturas femorales en muchasocasiones son consecuencia de un trauma-tismo importante, es necesario controlar elestado de consciencia, y las constantes vita-les. Hay que explorar al paciente para des-cartar lesiones viscerales de las áreas abdo-minal, pelviana y genitourinaria, eventualeslesiones craneales y otras fracturas o luxa-ciones de cadera.

Todo niño menor de 3 años que acudea urgencias con una fractura de fémur y

339

CAPÍTULO 23: Fracturas diafisarias femorales


que los padres o cuidadores no dan razonesadecuadas sobre el mecanismo de produc-ción, en estos casos existe sospecha demalos tratos.

RADIOLOGÍALas proyecciones radiológicas necesarias

para un diagnóstico correcto son: una pro-yección antero-posterior y otra lateral. Sólocon estas dos proyecciones se obtienentodas las características de la fractura: tipode trazo, nivel, conminución y desviacionesaxiales, tanto en el eje postero-anterior,como lateral. La rotación de los fragmentospuede ser sospechada por la diferencia en eldiámetro de los diferentes fragmentos o porla posición del trocánter menor.

Convendrá proceder siempre a realizaruna radiografía de la pelvis con el objeto deevitar que pase inadvertida la asociación deun traumatismo de la cadera o de una frac-tura pelviana.

Siempre que exista un traumatismo cra-neal severo se deberá realizar un estudioradiológico de las localizaciones sospecho-sas de otras lesiones.

La periodicidad de radiografías poste-riores dependerá del sistema de tratamientoelegido y serán necesarias para comprobarla alineación, rotaciones y comprobar laconsolidación.

TRATAMIENTO El tratamiento ideal sería el que permi-

tiera un control de la reducción de la frac-tura, conservando la longitud del miembro,que fuera confortable para el niño, sinexposición radiológica excesiva, con el

menor impacto psicológico negativo posi-ble, que no requiera anestesia y que, ade-más, permita con facilidad los cuidados deenfermería y de la familia.

No existe un tratamiento sistemáticopara las fracturas diafisarias. Dependerá deuna serie de factores, como pueden ser: laedad, peso, lesiones de partes blandas, tipo ylocalización de la fractura, traumatismo crá-neo-encefálico, traumatismo torácico oabdominal u otras fracturas de la mismaextremidad o de la opuesta. Tambiéndependerá de la experiencia del cirujano.Al

340


Figura 2. Diagrama que muestra dos visiones de una niñoen tracción al cénit.


mismo tiempo es importante el conoci-miento de la situación psicosocial de lafamilia.

El tratamiento lo podríamos dividirloen dos grandes grupos:

A. Tratamiento incruentoLa aplicación de tracciones para el trata-

miento de fracturas fue descrito por Guyde Chauliac en el tomo quinto de suChirurgia Magna (1363), pero donde sepopularizó fue en la Guerra de Secesiónamericana por Buck (1861), por lo que enla literatura americana se le conoce comométodo de Buck.

Se han descrito infinidad de procedi-mientos dependiendo de la aplicación de latracción (cutánea u ósea) y dirección de lamisma (horizontal, vertical u oblicua). Sepuede emplear como medida temporaldurante el traslado del enfermo, durante unperíodo corto de tiempo previo al trata-miento elegido o como tratamiento defini-tivo.1.Tracción de Bryant o al cénit

Descrita inicialmente por Bryant en1876.Al principio sólo se ponía la extremi-dad lesionada en tracción vertical directapor encima de la cabeza, aunque posterior-mente se consideró que la tracción deambas piernas proporcionaba un controlmás eficaz de pelvis y además impedía losmovimientos de rotación.

Aplicada en forma apropiada y vigiladameticulosamente, es ideal para los niños depeso inferior a 18 kg y menores de 2 añosde edad. Este tipo de tracción es muy efi-caz, siempre que no exista espasticidad ni

contractura de los músculos isquiotibialesdel muslo, y siempre que las caderas puedanflexionarse con facilidad a 90˚ con las rodi-llas en extensión.

La tracción se aplica a ambas piernas,colocando un almohadillado desde la partemedia del muslo hasta los maléolos. Se uti-liza un peso que suele oscilar según losautores entre el 15- 20% del peso corporalen cada pierna, para otros la tracción a apli-car sería la que consiga levantar la pelvis delniño de la superficie de la cama (Fig. 2).

En los lactantes se forma callo con sumarapidez y al cabo de 2 ó 3 semanas despuésdel traumatismo desaparece el dolor y lafractura será lo suficientemente estable parapermitir la supresión de la tracción y lacolocación de un yeso pelvipédico porespacio de 4-6 semanas

Siempre hay que vigilar las extremida-des del paciente ante la posibilidad de apa-rición de complicaciones cutáneas, vascula-res o neurológicas. Los problemas circulato-rios son los más graves. Estos podrían pro-ducir alteraciones de la gravedad de unacontractura isquémica de Volkmann, inclu-so en la pierna normal que también estásiendo sometida a tracción. Otro peligro esla parálisis del nervio ciático poplíteoexterno.

Es importante que circulación, grado desensibilidad en ambos pies y capacidad paramover los dedos de los mismos se verifi-quen a intervalos frecuentes. Hay que cui-dar la colocación de los vendajes para queno se produzcan lesiones de partes blandas,sobre todo úlceras de decúbito en la zonadel talón.

341



2.Tracción cutánea de RussellAlgunos autores prefieren este sistema

como método ideal de tratamiento de lasfracturas de la diáfisis femoral en niños apartir de los 2 años de edad.

Se coloca una tracción blanda a lo largode ambos miembros inferiores. Debe haberdos poleas en la parte inferior de la cama yuna en la parte superior. Se coloca uncabestrillo bien almohadillado por debajode la rodilla. La cuerda de tracción seextiende desde este cabestrillo hasta lapolea que está por encima de la cama, quees distal a la articulación de la rodilla, por loque la cuerda se dirigirá hacia arriba y ensentido distal en ángulo de 25˚, pasando porla polea superior insertada en el extremo dela cama; de ahí se dirige hacia la polea de laplanta del pie, y de ésta hacia la polea infe-rior del extremo de la cama. El peso a colo-car oscila entre 2,5 a 4 kg. La extremidadinferior descansa en dos almohadas coloca-das de modo que la rodilla se encuentre enflexión de 30˚, se sostenga la cadera y el pieesté despegado del colchón. El pie de lacama se eleva para realizar contracción.

Las complicaciones descritas para estesistema de tratamiento han sido la parálisisdel nervio ciático poplíteo externo, desvia-ción en recurvatum de la fractura por faltade sujeción eficaz, difícil manejo del enfer-mo y peor tolerancia inicial que con latracción de 90˚-90˚.3.Tracción esquelética 90˚-90˚

Este tipo de tracción esquelética, con unclavo a través de la parte distal del fémur,logra conservar con facilidad la alineaciónde la fractura y un buen control de los frag-

mentos, dado que los músculos gemelos, dela corva y psoas ilíaco se encuentran relaja-dos por la posición en 90˚, tanto de la cade-ra, como de la rodilla. Otra ventaja es que elmuslo está muy accesible a la inspecciónclínica, facilita la realización de radiografíasde control y la cura en los casos de fractu-ras abiertas o heridas de partes blandas.

La colocación de la tracción se deberealizar con anestesia general. Se utilizaráun clavo de Steinmann o una aguja deKirschner, que se introducen por encimadel tubérculo adductor, en la unión del ter-cio posterior y los dos anteriores de la diá-fisis femoral, consiguiéndose, así, evitarlesionar el cartílago de crecimiento y labolsa supra-rotuliana. El clavo debe intro-ducirse perpendicular al eje longitudinaldel fémur, por lo tanto paralelo al eje arti-cular de la rodilla. La ausencia de cumpli-miento de este requisito sería para algunosautores motivo de secuelas, tales como des-viaciones axiales y dismetrías.

La posición y alineación de los frag-mentos se comprobará mediante radiogra-fía semanal. En ninguna circunstancia sepermitirá la diástasis de los fragmentosóseos. En niños de 2 a 10 años de edad laposición ideal será el acabalgamiento (adlatum) de 0,5 a 1 cm (no debe exceder de1,5 cm). En lactantes y adolescentes, sinembargo, es conveniente la reducción ter-mino-terminal.

La tracción se mantiene durante 2-4semanas, hasta la aparición radiológica delcallo y la desaparición de dolor a ese nivel,momento en que se procede a la coloca-ción de un yeso pelvipédico en mesa orto-

342



pédica y bajo control de escopia. El muslodebe quedar en unos 10˚ de abducción parafacilitar la higiene perineal.

Las complicaciones de este sistema hansido mínimas en las series analizadas siendolas comunes a toda tracción: la compresiónde partes blandas con riesgo de isquemia ofibrosis, y la compresión sobre el nervio ciá-tico poplíteo externo. Sin embargo,Humberger y Eyring encuentran una altaincidencia de dolor en la rodilla, angulacióny dismetrías cuando este procedimiento seaplica a niños con edad superior a 10 años.4.Tracción-suspensión

Utilizado para niños de mayor edad yadolescentes. Consiste en tracción esquelé-tica con aguja de Kirschner situada en elfémur distal. El muslo y pierna se ponensobre una férula de Thomas y en el aparatode inserción de Pearson . La cadera se colo-ca en flexión de 35-45˚, se empuja haciaarriba la férula de Thomas (con anillo com-pleto o medio) con firmeza sobre la tube-rosidad isquiática, y se sostiene en ambosextremos con peso suficiente para equili-brar la extremidad. El nivel de inserción delaparato de Pearson debe estar justamentepor encima de la articulación de la rodilla,de modo que ésta pueda situarse en flexiónde 30˚ para relajar los músculos de la corva.Una cuerda de tracción, en el extremo dis-tal de la inserción del aparato de Pearson,sostiene el peso de la pierna. El pie de lacama se eleva, de modo que el cuerpo delpaciente actúe como contracción.

En las fracturas del tercio medio de ladiáfisis femoral suele producirse angulaciónposterior de los fragmentos. Para corregir

este problema hay que vigilar que las cin-chas de la parte posterior de la férula esténlo suficientemente tensas. Si, a pesar detodo, persiste la angulación, se puede colo-car un cojín grueso por debajo del musloen el sitio de la fractura. Las angulacionesen varo o valgo se pueden corregir median-te alineación del fragmento distal con elproximal ajustando el sistema de tracción.5. Reducción cerrada e inmovilización inme-diata con yeso bipelvipédico

Su principal ventaja sería la corta estan-cia hospitalaria del niño, con claras repercu-siones sociales y económicas. Sin embargo,el mantenimiento de la reducción conse-guida por este sistema es difícil y precisa desupervisión frecuente, así como de contro-les radiológicos repetidos. Las desviacionesque sucedan se pueden corregir medianteyesotomías. Este procedimiento se deberealizar bajo anestesia general, insertándoseuna aguja de Kirschner en la tibia proximaldel lado afectado y colocando un estribopara realizar tracción longitudinal. El enfer-mo es colocado en una mesa ortopédica ybajo control radiológico se pone un yesomuy bien almohadillado que se extiendedesde la línea mamaria a ambos pies. En elmismo se incluye la aguja de Kirschner.

Esta inmovilización se mantiene duran-te 8 ó 9 semanas. Si se emplea este sistemapara los adolescentes se requerirá de 2-4semanas más de inmovilización.

Con este técnica se obtienen buenosresultados, aunque semejantes a los obser-vados con yeso simple. La obesidad, eledema, el acortamiento y la conminucióndel foco de fractura son factores que desa-

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consejan el empleo de este método.Aunque hay autores que utilizando esta

técnica no refieren complicaciones, comoconsolidaciones viciosas, retraso en launión, pseudoartrosis, contractura isquémi-ca de Volkmann, se han descrito malosresultados en fracturas del tercio medio yen adolescentes, y otros refieren, a su vez,acortamiento con este sistema.

Hay autores que utilizan sistemática-mente el yeso precoz en el tratamiento delas fracturas en tallo verde o subperiósticasrealizando reducción bajo anestesia generale inmovilizando con el yeso ambas piernascon rodillas y caderas ligeramente flexiona-das; la inmovilización se mantiene 4-6semanas.

Han sido descritos diversos métodospara la aplicación de este sistema:

1. Inmovilización precoz con yeso pel-vipédico con cadera y rodilla a 90˚.Judet y LaGrange son los autores deeste procedimiento que tiene elinconveniente de un alto porcentaje(50%) de desplazamientos secunda-rios, por lo que sólo debería ser utili-zado de manera temporal, para per-mitir traslados del enfermo.

2. Inmovilización precoz según técnicade Irani. Consiste en la reduccióninmediata, bajo anestesia general ypor simple tracción, seguida deinmovilización con yeso pelvipédicobilateral con la rodilla flexionadaentre 40-60˚. En los niños mayoresde 5 años el yeso puede ser unilateral.

Los autores de este sistema insisten en lanecesidad de que el yeso no deje libre los

pies para que el paciente no pueda apoyar-se en el yeso y evitar así desplazamientossecundarios de la fractura.

B. Tratamiento quirúrgicoLas indicaciones clásicas del tratamiento

quirúrgico son politraumatismos, grandesdefectos de partes blandas, fracturas múlti-ples del mismo miembro, lesiones vascula-res, fracturas patológicas, lesión cerebralasociada o fractura aislada en la que no seconsigue la reducción o estabilización demanera ortopédica.

Otros autores amplían estas indicacionesa todas las fracturas abiertas y del tercioproximal, así como en adolescentes, ya queel tratamiento convencional de tracciónseguida de yeso, ocasiona un alto índice demal-uniones (45%) sumándose otros incon-venientes, como la estancia hospitalariaprolongada, incremento del coste, pérdidade la alineación de la rodilla, debilidad pro-longada del cuádriceps, rotaciones y desvia-ciones axiales.

Algunos cirujanos incluso amplían estaindicación quirúrgica en las fracturas condesplazamiento importante, rotación oacortamiento y en las que no es previsiblesu remodelación por el crecimiento inde-pendientemente de la edad.

Más recientemente se ha descrito la rea-lización de tratamiento quirúrgico,median-te enclavado intramedular flexible o fija-ción externa monolateral, en los niños de6-10 años cuando presentan alguna de lascaracterísticas anteriores y en todos losniños mayores de 10 años o portadores deuna fractura patológica.

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La aplicación de diferentes técnicas qui-rúrgicas según la madurez ósea es recogidaen la literatura, aconsejándose síntesis intra-medular con agujas de Kirschner, clavos deSteiman y pequeñas placas en niños coninmadurez esquelética y la retirada delmaterial tan pronto como sea posible, paraprevenir el cierre de las fisis o la inclusióndel material de síntesis en el callo de frac-tura. Para los adolescentes próximos a lamadurez esquelética está más indicadoponer implantes rígidos, clavos intramedu-lares. Recientemente se está utilizando lafijación externa, en niños en edad escolar yadolescentes, que une su fácil colocacióncon un número limitado de complicacio-nes, permitiendo, además, la corrección dedesviaciones axiales y rotacionales a lo largodel tratamiento.

Las ventajas que aporta el tratamientocruento son las de poder conseguir unareducción anatómica, sin desviaciones axia-les ni rotacionales. Además, el manejomédico y de enfermería del paciente poli-traumatizado es mejor, consiguiéndose unamovilización precoz con menor índice demal-uniones, menor estancia hospitalaria y,por lo tanto, un coste más reducido y unamejor readaptación familiar y social.1. Placas atornilladas

La utilización de placas y, sobre todoplacas a compresión AO es recomendadapor algunos autores, pues proporciona unasíntesis estable primaria con una gran esta-bilidad anti-rotatoria que muchas veces noes posible con los sistemas intramedulares sise realizan sin fresado del canal y, por lotanto, con clavos de poco calibre. Se colo-

can subperiósticas por vía póstero-externa.La reducción suele realizarse con facilidad.Se deben evitar los montajes muy extensosy estos deberían ser retirados alrededor del6º mes para evitar que el crecimiento óseoacabe englobando a la placa.

Este método presenta una serie de des-ventajas: sólo puede ser utilizado en niñospróximos a la madurez esquelética, ya quela reducción anatómica que se realiza y elimpulso del crecimiento postfractuario,exacerbado por la desperiostización, sonsusceptibles de producir una dismetría entreambos miembros de varios centímetros.Asímismo existe riesgo de fractura por debajode la placa, mayor incidencia de infeccionespor la exposición quirúrgica y presencia deuna gran cicatriz en muchas ocasiones que-loidea e antiestética, punto muy negativo,sobre todo para las jóvenes.

El tornillo-placa y clavo-placa, su usoestaría limitado a las fracturas subtrocantéri-cas o diafisarias muy proximales aunquepresenta los mismos inconvenientes que los

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Figura 3. Varón de 12 años de difícil manejo conserva-dor por PCI discinésica. Fractura oblícua espiroidea en 1/3proximal. Reducción a cielo abierto y síntesis con placade Richards.


descritos para las placas, pero su utilizacióna veces es necesaria en fracturas conminutasy con gran desplazamiento cuya reduccióny contención es difícil. (Fig. 3).2. Enclavado intramedular rígido con o sinencerrojamiento

Algunos autores prefieren el enclavadointramedular, ya sea con clavos de Kuntschero de Rush, con introducción de estos a tra-vés del trocánter mayor (preferentemente) o

fosita piriforme por vía retrógrada o ante-rógrada, dependiendo de si la reducción dela fractura se realiza a cielo abierto o cerra-do, ya que proporciona una estabilidadinmediata, con una reducción correcta entodos los ejes sin requerir enyesado adicio-nal. Lo recomiendan para las fracturas trans-versales localizadas en el tercio medio de ladiáfisis femoral y en las fracturas patológi-cas.También en los pacientes en que el tra-tamiento conservador inicial no había con-seguido una reducción aceptable, así comoen casos que exista otra patología asociada,como lesiones vasculares o nerviosas, defec-tos importantes de partes blandas, lesionesmúltiples del mismo miembro o de losotros miembros, en el paciente inconscien-te o con lesión neurológica que crea difi-cultades para la colocación de un sistema detracción y posterior vendaje enyesado.

Este método, que proporciona unosresultados excelentes inicialmente, presentaa medio y largo plazo una serie de repercu-siones en el crecimiento del trocántermayor y cuello femoral que conducen auna coxa valga por frenado del cartílago decrecimiento a ese nivel (epifisiodesis) (Fig.4), sobre todo cuando se aplica a niñosmenores de 13 años y la posibilidad delesionar los vasos retinaculares ramas de laarteria circunfleja posterior que llegan a lacabeza femoral ocasionando una necrosisisquémica, complicación fatal a estas eda-des. Dada la importancia de las secuelas quepuede ocasionar esta técnica lleva a algunosautores a recomendarla sólo para pacientesque están próximos o ya hayan terminadoel crecimiento a partir de los 13 años.

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Figura 4. Varón de 8 años. Politraumatismo. Fractura dia-fisaria de fémur derecho tratado mediante clavo intrame-dular de Kuntscher. Radiografía AP de pelvis que muestralos efectos de la epifisiodesis de de la placa de creci-miento trocanterocervical originando epifisiodesis del tro-cánter mayor. Marcada coxa valga e importante adelgaza-miento del cuello femoral.


3. Enclavado centromedular elástico estable Se realiza con la ayuda de agujas de

Kirschner o de titanio colocadas a fococerrado de calibre entre 2-4 mm (Fig 5). Enadolescentes próximos a finalizar el creci-miento, emplearemos agujas de 4 mm, enadolescentes en función del peso y de lacavidad medular se usan agujas entre 3-3,5mm, y en niños entre los 7-10 años agujasentre 2,5-3 mm. Se debe emplear mesaortopédica e intentar la reducción ortopé-dica antes de la introducción de las agujas.

El material de síntesis es introducido adistancia del foco de fractura, respetando lasfisis, ya sea por vía inferior supracondíleabilateral en caso de fracturas del terciomedio y superior, o bien por vía subtrocan-térica externa en caso de fracturas bajas. Lasagujas tienen una con«uración previamenteestablecida de manera que siempre tienen,al menos, tres puntos de apoyo en el hueso.Su colocación requiere anestesia general,situación del paciente en mesa ortopédica yla ayuda de un intensificador de imágenes.La vía de entrada, tanto inferior, comosuperior es de alrededor de 1 cm. Las agu-jas deben ser cortadas lo suficientementecerca de la cortical para que no sobresalgany lesionen las partes blandas, pero no tantoque no permitan una posterior retirada sindificultad; ésta se realizará una vez se hayaproducido la consolidación de la fractura.

La extremidad se deja en descargadurante 2-3 semanas, autorizándose enton-ces la carga parcial, hasta la 6ª semana quese le permite la carga completa en funcióntambién de los controles radiológicos. Elmaterial puede ser retirado a partir del 6º

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Figura 5. Varón de 12 años fractura de 1/3 medio espi-roidea sintetizada con clavos elásticos de titanio .

Figura 6. Continuación del caso de la Fig. 5. Desplazamiento secundario en antecurvatum y consolida-ción en dicha deformidad de 24º.


mes, aunque si ocasionan muchas molestiasa nivel de la rodilla pueden retirarse al ter-cer mes, y en el caso de buena toleranciano existe inconveniente en dejarlas mástiempo.

Las ventajas de este método son nume-rosas: fácil aplicación, riesgo de infecciónbajo, no interferencia del foco de fractura,no agresión a fisis, consolidación rápida yfenómeno de hipercrecimiento que rara-mente excede de 1 cm.

Los inconvenientes de este sistema tam-bién deben ser conocidos: molestias a lamovilización de la rodilla por irritación delas agujas. Esto suele ocurrir en las fracturasoblicuas, que tras el cese de la tracción de lamesa ortopédica o por carga precoz secolapsa parcialmente el foco de fracturaprovocando protrusión de las agujas a nivelsupracondíleo. En los casos de fractura con-minuta, oblicuas largas, espiroideas, sobretodo si el trazo es oblicuo, es previsible undesplazamiento secundario (Fig 6), por loque deberemos mantener una tracción o unyeso pelvipédico de 2 a 3 semanas.

También es bien conocida la dificultadtécnica para la extracción de las agujas, queen ocasiones incluso es preferible dejarlasantes de realizar ventanas óseas que puedenocasionar una fractura secundaria.4. Fijación externa monolateral

Los osteotaxos se conocen desde el sigloXIX. Los primeros utilizados de una mane-ra asidua fueron los diseñados por Andersony Hoffman y, posteriormente, los deWagner e Ilizarov. Pero, es a partir de ladécada de los 80, cuando su uso aumentasignificativamente, con la aparición de fija-

dores externos monolaterales más versátiles,poco voluminosos y de fácil aplicación.Estos utilizan un número de tornillos redu-cido, con una única barra lateral y un siste-ma de fijación de los mismos que permiteel control de las desviaciones laterales yrotacionales, así como la posibilidad de dis-traer o comprimir a nivel del foco de frac-tura.

Su utilización fue inicialmente en niñospolitraumatizados, con lesión cerebral, frac-turas abiertas y en pérdidas de partes blan-das, dado que su colocación es fácil y lapérdida sanguínea al poner los tornillos esmínima. Otros autores han ampliado suindicación a todas las fracturas abiertas y alas del tercio proximal, especialmente enadolescentes. En la actualidad se está utili-zando este tipo de tratamiento para todaslas fracturas femorales en niños de maneraprimaria (Fig. 7) o como rescate cuandofracasa el tratamiento conservador a partirde los 3-5 años, aunque hay autores queconsideran que hay que tener un criteriorestrictivo en su indicación teniendo encuenta las posibles complicaciones. Es con-veniente recordar, al igual que con el méto-do anterior, la conveniencia de emplearmesa ortopédica, proporcionar una adecua-da reducción de los fragmentos óseos pre-via a la inserción de los tornillos.

La complicación más frecuente con estesistema es la infección alrededor de los tor-nillos.También se ha señalado al igual quecon otros métodos el fenómeno de hiper-crecimiento de la extremidad que raramen-te excede de 1 cm. Una complicación nomuy frecuente es la refractura ( Fig 8) tras

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la retirada del osteotaxo, atribuido a la faltade solidez de la unión ósea o a las ganas deretirar precozmente el fijador externo. Enniños muy pequeños pueden mostrar unrechazo psicológico al aparato y miedo aapoyar la extremidad C. Fracturas abiertas de fémur

El manejo de una fractura abierta delfémur en el niño, no debe ser diferente alde los adultos. Se debe realizar una evalua-ción completa de las lesiones del niño quepuedan comprometer su vida y un detalla-do estudio de la situación neurovascular dela extremidad.

A continuación se procede al desbrida-miento meticuloso de la herida, eliminandotodo material extraño mediante irrigacióncopiosa con suero y retirada de todos lostejidos lesionados no viables. Se debe, asímismo, administrar antibióticos apropiadosy protección antitetánica.

La estabilización de la fractura se realizamediante tracción esquelética 90-90˚ conlo que se favorece el drenaje espontáneo dela herida también se puede utilizar la modi-ficada de Bryant y la fijación externa, inclu-so en niños jóvenes. No existe justificaciónpara la fijación interna inmediata en fractu-ras abiertas ya que existe un mayor riesgode infección.

En el curso del tratamiento de la fractu-ra se realizarán los cultivos que se conside-ren necesarios y, si es necesario, se desbrida-rá la herida en repetidas ocasiones paramantener un tejido sano que permita lacicatrización libre de contaminación bacte-riana. En algunos pacientes habrá que reali-zar una cobertura mediante injertos.

COMPLICACIONES

Complicaciones tempranasDentro de las complicaciones tempranas

tenemos un primer grupo que dependende las características de la fractura:Infección

Sobre todo cuando la fractura es abiertay cuando existen lesiones de las partes blan-das. Para evitar esto se deberá realizar profi-laxis antibiótica, protección antitetánica ylas medidas de desbridamiento quirúrgicode estas heridas descritas en el apartado detratamiento y en el capítulo de fracturasabiertas. La osteomielielitis en estas edadespuede provocar también hipercrecemientode la extremidad.Tromboembolismo

Excepcional, pero se han descrito en elperíodo puberal y en pacientes especial-mente predispuestos (déficit de antitrombi-na III). En estos casos deberemos establecerprofilaxis con antiagregantes plaquetarios oheparinas de bajo peso molecular.

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Figura 7. Niña de 11 años que sufre atropello por ciclo-motor presentando fractura conminuta de fémur a niveldel 1/3 medio. Reducción y síntesis con fijación externamonolateral.


Embolia grasaDescrita por algunos autores durante las

primeras 72 horas después de la fractura.Shock, sobre todo observado cuando

hay un politraumatismo, generalemntehipovolémico.

Complicaciones tardíasLas complicaciones tardías se presen-

tan a lo largo del proceso de consolidacióno en la evolución posterior. Estas se van aencontrar influenciadas por las característi-cas de la fractura, de la persona que presen-ta dicha lesión y por el sistema de trata-miento elegido.1. Discrepancia en la longitud de losmiembros

Habitualmente por hipercrecimiento dela pierna afecta es la complicación más fre-cuente de las fracturas de la diáfisis femoralen los niños. El aumento del crecimientoque se presenta después de dicha fracturapuede conducir a una desigualdad significa-tiva de la pierna presentando el pacientetrastorno de la marcha, escoliosis compen-sadora y dolor lumbar.

La aceleración máxima del crecimientose observa en los primeros 18 meses des-pués de la fractura. No es previsible elgrado de hipercrecimiento, aunque éstesuele oscilar entre 5 mm y 2 cm.

Existen algunos aspectos que puedenfavorecer más o menos el desarrollo de estacomplicación:

Edad: algunos autores encuentran unaincidencia más elevada en niños entre 2 y 8años. Esto se explicaría porque en la infan-cia temprana, las fracturas consolidan con

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Figura 8. Refractura de fémur tras la retirada de la fija-ción externa. Es conveniente retirar el cuerpo del fijadorpreviamente durante 10 días y posteriormente quitar lostornillos.

Figura 9. Hipercrecimiento femoral de 2.5 cm tras fractu-ra diafisaria tratada con placa atornillada en niña de 8años.


demasiada rapidez para llegar a producir unhipercrecimiento importante, y las que seproducen en edades más avanzadas el poderde crecimiento es ya mínimo. Sin embargo,para otros, estas diferencias no existirían.

Localización de la fractura: las fractu-ras a nivel del tercio proximal tienden aproducir mayor hipercrecimiento. Sinembargo, otros autores no han observadoesta relación.

Tipo de fractura: las conminutas obli-cuas se asociaron también con una acelera-ción relativamente mayor del crecimiento,así como las transversas. Otros opinan quetampoco el tipo de fractura o su severidadson factores favorecedores evidentes.

Reducción: el desplazamiento inicialde la fractura es un factor decisivo paraalgunos autores en el hipercrecimientofinal. La discrepancia en la longitud delmiembro, a consecuencia de fracturas de ladiáfisis femoral, puede ser debido a reduc-ción con acortamiento, a separación de losfragmentos o a la estimulación del creci-miento lineal. Por diversos autores se haconsiderado que un acortamiento de hasta3 cm es correcto. Otros consideran que lacifra más real estaría alrededor de 1 cm. Sinembargo, en niños menores de 2 años y enadolescentes, la estimulación del crecimien-to no es tan espectacular como en las eda-des intermedias de la infancia, por lo quesólo se aceptarían acabalgamientos míni-mos.

Lateralidad de la fractura con respecto allado dominante. El hipercrecimiento puedeobedecer, en parte, a la influencia del ladodominante. Cuando la fractura asentaba en

el mismo lado de la mano dominante, elmiembro presentaba un hipercrecimientomedio de 8 mm, en comparación con unpromedio de 14 mm cuando la fracturaasentaba en el lado opuesto al dominantedel paciente, la diferencia en su estudio fueestadísticamente significativa.

Tipo de tratamiento: al tratamientoquirúrgico (Fig 9) se le ha atribuido unpapel muy importante en la literatura comoresponsable de hipercrecimiento, debido ala reducción anatómica, al despegamientodel periostio en algunas técnicas lo que haoriginado el que haya sido relegado duran-te mucho tiempo al manejo de fracturascomplejas o con patología asociada, sobretodo de tipo neurológico.

En algunos trabajos se ha comparado laincidencia de hipercrecimiento en funcióndel tipo de tratamiento observándose queesta complicación es similar en los pacien-tes tratados de manera cruenta o incruenta.

Menos frecuente que el hipercreci-miento es el acortamiento del miembroafecto por aceptar reducciones con acabal-gamiento superior a lo aconsejado (5- 10mm). Esto también se ha observado en lasfracturas con gran conminución tratadascon fijación intramedular sin encerrojar ofracturas diafisarias que asocian lesionesfisarias alrededor de la rodilla, que inicial-mente pasan desapercibidas y se manifiestanmeses o años después.2. Desviaciones axiales

Es una complicación menos frecuenteque la dismetría, con una incidencia del40%. El fémur normal presenta una curvanatural en los planos sagital y frontal y crea

351



dificultades en la valoración, tratamiento ymedición de las deformidades angularesdespués de la consolidación.

Existen opiniones diversas sobre la posi-bilidad de remodelación dependiendo delgrado de angulación y del plano. En niñosjóvenes esta capacidad es máxima (Fig 10).

El mecanismo por el que el hueso, alcrecer longitudinalmente, puede corregirdeformidades angulares no se conoce per-fectamente. Según la ley de Wolff el huesose remodela según las fuerzas que soporta,de forma que el hueso nuevo se colocasobre el lado cóncavo y se produciría oste-olisis en el lado convexo. Esta remodelaciónes máxima en el plano de movimientoprincipal de las articulaciones proximales ydistales a la fractura, y cuando la fracturaestá cercana a los extremos del hueso. El75% de la remodelación se debe a la fisis. Laremodelación de las desviaciones en ante-curvatum y recurvatum se corrigen mejorque las de varo-valgo. Se ha observado que

la remodelación puede continuar durantemás de 5 años después de la fractura.

Estos conceptos han llevado a que dife-rentes autores consideren como aceptableuna angulación entre 20˚ y 30˚ en cual-quier plano, mientras que otros, teniendoen cuenta la menor capacidad de remode-lación del varo-valgo aconsejan reduccio-nes donde la angulación máxima residualno sobrepase los 30˚ de angulación antero-posterior (plano sagital) y los 10˚-15˚ deangulación latero-medial (plano frontal).Incluso para otros autores estos márgenesserían demasiado amplios y aconsejan nosobrepasar los 15˚ y 10˚ respectivamente.

Cuando se presenta una consolidacióncon desviaciones angulares superiores a loslimites anteriormente descritos la posiblecorrección quirúrgica debe diferirse por lomenos un año dado que la remodelaciónpuede hacer innecesaria dicha interven-ción. Esto ocurre, sobre todo, en niñosmenores de 10 años, en las fracturas próxi-

352


Figura 10. Fractura diafisariade fémur consolidada enantecurvatum de 40º. Observese la buena remode-lación 24 años después.


mas a las zonas de crecimiento y cuando eleje de la deformidad coincide con el delmovimiento de las articulaciones proxima-les y distales a la fractura.3. Deformidad rotacional

Es la tercera complicación en frecuenciay puede ocurrir en cualquiera de los tiposde tratamiento utilizados. Suele presentarsecomo aumento de la anteversión femoralpresumiblemente debido a la acción de losrotadores sobre el fragmento proximal. Seacepta que existe este tipo de deformidadcuando la diferencia con la anteversiónfemoral contralateral es superior a 10˚-15˚,y esto se traduce en un aumento de la rota-ción interna al nivel de la cadera. Sucorrección espontánea con el tiempo estamuy cuestionada, para la mayoría de losautores ésta sería nula para otros se produ-ciría, pero sólo de forma parcial. Cuandoeste defecto no pasa de 20˚ no produceningún trastorno funcional. ( Fig 11)4. Retardo de consolidación o pseudoartrosis

Esta complicación es muy rara, especial-mente en niños menores de 10 años y solosuele producirse en fracturas graves querequieren inicialmente tratamiento quirúr-gico, en casos complicados con infeccióny/o en fracturas producidas por traumatis-mos de alta energía y con lesión amplia departes blandas.

La decisión terapéutica a tomar en estasocasiones será individualizada y casi siem-pre quirúrgica con refrescamiento del focoy aporte de injertos óseos.5. Refractura

Es una complicación rara. Se ve enniños mayores y adolescentes o en pacien-

tes con fractura patológica por osteopenia.En algunos casos se produce una refracturaa pesar de la existencia de un gran callo defractura. Cuando se decide la supresión dela inmovilización es necesaria una buenavaloración clínica. Los criterios radiológi-cos de consolidación adecuada son difícilesde definir.Algunos casos de refractura pue-den conseguir una buena consolidaciónposterior con mantenimiento del trata-miento inicial durante más tiempo, tracciónsimple o con enclavado intramedular.6. Lesión del nervio ciático

No afecta a la consolidación de la frac-tura pero sí que produce un grado de oste-

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Figura 11. Deformidad rotacional externa tras tratamien-to ortopédico con yeso pelvipédico de fractura femoralderecha en niño de 6 años. Control clínico a los 12 añosde edad.


oporosis en el resto del hueso que lo hacesusceptible de fracturas secundarias.

También han sido descritas lesiones delnervio ciático poplíteo externo todas ellasconsecuencia de tracciones 90˚-90˚ conyeso posterior; esto sería debido a lasmaniobras de reducción o bien a unaumento de la presión sobre el nervio porhematoma importante y colocación precozdel yeso. La lesión consiste habitualmenteen una neuroapraxia que suele evolucionarde manera favorable, pero requiere vigilan-cia y tratamiento con ortesis que manten-gan el pie del paciente en buena posición yevitar las secuelas en equino.7. Genu recurvatum

Descrito como secuela tardía después detracción tibial para las fracturas de la diáfisisfemoral ( Fig 12), aunque también está des-

crita sin tracción previa. Observaron fusióntemprana de la porción anterior de la placaepifisaria tibial, que condujo a la inclina-ción e inversión del ángulo normal de lasuperficie articular con respecto al eje lon-gitudinal de la tibia.8. Cierre fisario prematuro

Puede complicar una fractura de la diá-fisis femoral lesionando al cartílago de cre-cimiento distal femoral o ser una complica-ción del tratamiento (enclavado intramedu-lar) y afectar a la fisis del trocánter mayor ycuello femoral. En ambos casos suelen pasardesapercibidos y ser diagnosticado tardía-mente.

RESUMEN:- Fractura obstétrica: Pavlik / 1 mes.- < 4 años:Yeso PP precoz.- 5-13 años:

• transversa: ECMEES• Inestables: Fij. Ext.• Proximales: ClavoPlaca.

- > 14 años: Clavo Rígido.- Abiertas : Fij. Ext.- Politrauma: Fij. Ext.- Fractura Patológica:

• Benigna: ECMEES.• Maligna : Fij. Ext.

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Figura 12. Cierre prematuro de la tuberosidad anteriortibial tras tracción esquelética con Aguja de Kirschner.Notese las marcas en piel a cada lado de la tuberosidad.La radiografía muestra la esclerosis en la zona de la entra-da de la aguja y una inversión de la caida del platillotibial.


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356

J. de Pablos, Gil Albarova, J. González Herranz


• • •

PARTE V

RODILLA


359

24

Fracturas extra-articulares de la rodilla

J. de Pablos1, K. E. Wilkins2, José María Rapariz3

1.Cirugía Ortopédica. Hospital de Navarra y Hospital San Juan de Dios, Pamplona.2.University of Texas Healt Sciences Center, San Antonio E.E. U.U.3.Cirugía Ortopédica. Fundación Hospital Son Llàtzer, Palma de Mallorca.

FRACTURAS FISARIAS. GENERALIDADESLas fracturas del cartílago de crecimien-

to o fisis , el único tipo de fractura verda-deramente exclusivo de los niños, presentandos características que las hacen dignas deuna atención especial. La primera es la gra-vedad potencial de sus secuelas y, la segun-da, su alta frecuencia.

Podemos decir, sin temor a equivocar-nos, que gran parte de lo que hoy sabemossobre los traumatismos del cartílago de cre-cimiento y sobre el comportamiento dedicha estructura en esas circunstancias, yaera conocido en 1898 cuando John Polandpublicó su libro titulado «TraumaticSeparation of the Epiphyses» («Separacióntraumática de las epífisis»).Ya en el siglo XXaparecen las publicaciones que hoy estánmás en boga: el primero es el clásico librode Blount, seguido años más tarde de loslibros de Rang y Ogden , este último quizáel más completo sobre traumatología infan-til en general y fisaria en particular.

El cartílago de crecimiento podría serdividido en tres componentes distintos,dependiendo del tejido que la forma: uncomponente cartilaginoso, dividido a su vez

en varias capas, un componente óseo (lametáfisis) y un componente fibroso rodean-do la periferia de la fisis, que consiste en elsurco de Ranvier y el anillo pericondral deLacroix.

La capa de calcificación provisional queBrighton considera como parte de la capahipertrófica constituye una zona histológi-ca diferenciada de ésta dentro del compo-nente cartilaginoso.

Histológicamente, la fisis está constituí-da por tres capas principales, bien diferen-ciadas (germinal, proliferativa e hipertrófi-ca) y cada una con sus funciones específi-cas.

En lo referente a la vascularización de laplaca de crecimiento, podríamos decir quela circulación epifisaria tiene una funcióneminentemente nutriente mientras que lametafisaria se ocupa fundamentalmente desu osificación encondral.

Anatomia PatológicaEn las fracturas del cartílago de creci-

miento, el plano de separación metafiso-epifisario es casi siempre el mismo: la líneade transición entre la capa hipértrófica y de


calcificación provisional, es decir, la uniónentre el cartílago sin calcificar y el calcifica-do. Parece ser que esta zona de transiciónconstituye, en el traumatismo, un plano deacúmulo de tensiones que hace que el«fallo» se produzca ahí con más facilidadque en otros niveles. En esta separación, lacapa germinal fisaria permanece siempreunida al hueso epifisario, lo cual es crucial ala hora de entender la fisiopatología de estalesiones.

Aparte de la separación fisaria estricta,en las fracturas fisarias existe la posibilidadde que, en un punto determinado, dichotrayecto fracturario pueda sufrir una infle-xión y, o bien dirigirse hacia la metáfisis, obien atravesar perpendicularmente la fisis yseguir a través de la epífisis. En otras oca-siones, la línea fracturaria transcurre a travésde la metáfisis, perpendicular a la fisis ysigue en la epífisis.

Estas fracturas perpendiculares de la fisistienen una gran importancia, ya que a tra-vés de ellas se puede poner en contacto lacirculación epifisaria con la metafisaria y,como consecuencia, puede llegarse a for-mar un puente óseo fisario, lo que consti-tuye la causa más importante de las altera-ciones locales del crecimiento tras las frac-turas fisarias.

Aunque es más discutido en ocasiones,tras un traumatismo fisario, se puede pro-ducir una lesión por compresión donde, envez de una línea fracturaria, se produce unaplastamiento de la fisis que permite que,por el mismo mecanismo mencionado másarriba, se puedan generar también puentesóseos a través de la fisis.

ClasificaciónAunque se han propuesto múltiples cla-

sificaciones la publicada por Salter y Harrisen 1963 ha sido la más difundida y es la queutilizaremos en resto del capítulo.

Clasificación de Salter y HarrisEstá en parte basada en la clasificación

preconizada 65 años antes por J. Poland y,en ella, se distinguen cinco grandes grupos(Fig. 1):

• Tipo I. Similar al grupo I de Poland yconsiste en una separación completaepifiso-metafisaria, normalmente comoresultado de la aplicación de fuerzas deavulsión o cizallamiento.

• Tipo II. Es el tipo más común de frac-tura fisaria. Es muy parecido al tipo Ipero, en ésta, el trazo de fractura, des-pués de transcurrir a lo largo de lamayor parte de la fisis se adentra en lametáfisis, quedando por tanto unpequeño fragmento de la misma,generalmente triangular, unido a lafisis y epífisis (signo de ThurstonHolland). Generalmente estas fracturasse producen por la combinación defuerzas de flexión lateral (varo-valgo) ycizallamiento.

360

J. de Pablos, K. E. Wilkins, José María Rapariz

Figura 1. Clasificación de Salter y Harris de las fracturasfisarias.

1 2 3 4 5


• Tipo III. En estas fracturas, parte deltrayecto también es una separaciónfisaria pura pero, en un punto deter-minado, se produce una inflexión ycruza la fisis y la epífisis hasta llegar ala superficie articular. Están produci-das por un mecanismo de cizalla-miento intraarticular.

• Tipo IV. En este tipo, la línea de frac-tura comienza en la superficie articu-lar y atraviesa, casi perpendicularmen-te, la epífisis, la fisis y la metáfisis.Suelen ser consecuencia de fuerzas deavulsión o cizallamiento.

La gravedad las fracturas tipos III y IVestriba en dos puntos: el trayecto es intraar-ticular y la comunicación epifiso-metafisa-ria que se produce hace posible la forma-ción de puentes óseos.

• Tipo V. Se trata de un traumatismofisario por compresión cuya existenciaes controvertida. El diagnóstico essiempre retrospectivo por la apariciónde cierres fisarios prematuros.

Otras clasificaciones interesantes y rela-tivamente recientes son las de Ogden y dePeterson.

Incidencia- PatogeniaLa incidencia de las fracturas fisarias con

respecto al total de las fracturas de los niños,se encuentra alredeor del 15% y el 30%.

Con respecto a la edad, la mayor inci-dencia de fracturas fisarias se produce alre-dedor de la pubertad, por tanto algo antesen las niñas que en los niños.

En lo referente al sexo, las lesiones fisa-rias son más frecuentes en niños que en

niñas, lo que podría explicarse por factoresambientales y, sobre todo, hormonales.

En general, el miembro superior seafecta con mucha más frecuencia que elinferior.

Con respecto a la incidencia según laclasificación de Salter y Harris, Mann yRajmaira aportan una serie de 943 fractu-ras fisarias y confirman que el tipo II es elmás frecuente (483 casos) seguido de lostipos I (210 c.), III (143 c.) y IV (102 c.),siendo excepcional el tipo V.

Tratamiento. Principios generalesUna vez diagnosticada la fractura fisaria,

se debe instaurar un tratamiento que, inde-pendientemente del método, debe tender a:

Restaurar la anatomía- Lo más importante es reestablecer la

integridad fisaria sobre todo en lasfracturas que cruzan el cartílago decrecimiento ya que de no hacerlo congran meticulosidad, el resultado másprobable será la aparición de unpuente óseo fisario. También de granimportancia, es la reducción anatómi-ca de las fracturas intraarticulares, yaque de ello depende el que se pro-duzcan cambios degenerativos en elfuturo.

- Evitar daños fisarios permanentes.Dichos daños conllevan generalmenteel cierre prematuro fisario parcial ototal y pueden ser producidos bienpor la gravedad de la fractura misma opor nuestro propio tratamiento.A esterespecto es esencial realizar una

361

CAPÍTULO 24: Fracturas extra-articulares de la rodilla


reducción no forzada, si es posible conanestesia general, anatómica y, si esnecesaria la fijación interna, cuidandode que ésta sea lo más inocua posiblepara la fisis fracturada (Fig. 2).

- Evitar la no-unión. Esto es de parti-cular importacia en las fracturas intra-articulares que, al estár bañadas enlíquido articular (que posiblementecontenga factores inhibidores de laoteogénesis) podrían presentar proble-mas de consolidación si no se reducenadecuadamente.

Secuelas de las fracturas fisariasLas secuelas más relevantes de las fractu-

ras fisarias, son:• Incongruencia articular y, en conse-

cuencia, artrosis.• No-unión de los fragmentos fractura-

rios.

362


Figura 2. Fractura fisaria distal femoral tipo III en niño de 12 años. En estos casos la reducción anatómica es obligada yes preferible hacer la fijación sin invadir la fisis, mediante tornillos canulados epifisarios.

Figura 3. Crecimiento diferencial de las distintas fisis delesqueleto infantil con los porcentajes de contribución enel crecimiento del total de la extremidad o de sus diferen-tes segmentos.


• Trastornos del crecimiento.De ellas, solo vamos a fijarnos en los

trastornos del crecimiento ya que constitu-yen la única secuela específica de las lesio-nes fisarias. A nivel de la rodilla los cartíla-gos de crecimiento son particularmentefértiles (contribuyen en un alto porcentajeal crecimiento total del segmento corres-pondiente y del total de la extremidad infe-rior) por lo que las secuelas de las fracturasa ese nivel pueden ser importantes (Fig. 3).

Cuando se produce, la secuela más habi-tual de una fractura fisaria y, excepcional-mente extrafisaria, es un bloqueo del creci-miento de la fisis afecta, bien parcial o total,debido a la aparición de un cierre prematu-ro fisario (puente óseo o epifisiodesis). Esta

es la secuela más frecuente y funcionalmen-te importante de la fracturas fisarias y suconsecuencia es el acortamiento y/o ladeformidad angular del segmento óseoafecto (Fig. 4).

Factores pronósticos en las fracturasfisarias

El pronóstico de las fracturas fisarias, enlo que respecta a trastornos futuros de sufunción depende de una serie de factoresentre los que podríamos destacar:

1. Tipo de fractura. El futuro más som-brío corresponde a las fracturas tipoIII y IV.

2. Crecimiento remanente. A menoredad en el momento de la fractura,

363


Figura 4. Los trastornos del crecimiento como secuela de fracturas fisarias alrededor de la rodilla (en este caso fémur dis-tal) pueden consistir en acortamientos simples (izquierda), deformidades angulares (centro) y trastornos mixtos -acorta-mientos y deformidad angular- (derecha).


mayor crecimiento remanente y, portanto, mayores las potenciales conse-cuencias del cese de crecimiento.

3. Riego sanguíneo epifisario. Si el riegosanguíneo epifisario queda inte-rrumpido, como consecuencia de lamisma, la isquemia consecuente delas células germinales de la fisis afec-ta puede conducir a graves trastor-nos del crecimiento (ej. fracturas detipo I de la fisis femoral proximal(41).

4. Severidad de la lesión (velocidad yfuerza). Los traumatismos llamadosde «alta energía» son, siempre, depeor pronóstico.

Este es quizá el factor pronóstico másdeterminante.

5. Integridad de la piel. Las fracturasfisarias abiertas, son de por sí de malpronóstico.

Además de estos factores que podríamosdenominar «no modificables», hay otros

sobre los que sí podemos actuar y que tie-nen que ver directamente con su trata-miento.

1. Reducción anatómica de los frag-mentos. Crucial en las fracturas tipoIII y IV.

2. Corrección en la selección y el usodel material de osteossíntesis.

Puentes óseos fisarios. Diagnóstico yclasificación.

La radiología convencional es siempre elmétodo diagnóstico por el que debecomenzar el estudio.Tras ello, en la mayoríade los casos, estaremos en condiciones deconfirmar o descartar la existencia de unpuente óseo.

Para determinar la localización y exten-sión exactas del puente, la tomografía line-al y elipsoidal puede ser de utilidad.

La Tomografía Axial Computarizadatambién puede ser útil pero es dificil su usoen el estudio de fisis redundantes, como enel fémur distal, en donde incluso la sóladetección del puente puede llegar a serproblemática.

La RM es la prueba diagnóstica de elec-ción. Su gran ventaja en el estudio de lospuentes óseos fisarios estriba en la excelen-te información sobre su tamaño, forma ylocalización con vistas, sobre todo, al trata-miento quirúrgico. Incluso, utilizando sofis-ticados programas informáticos se puedenllegar a realizar reconstrucciones tridimen-sionales en múltiples proyecciones en elespacio que dan una idea muy real de lasituación.

En los referente a los tipos, dependien-do de la extensión, los puentes óseos fisarios

364


Figura 5. El mecanismo lesional en las fracturas fisariasvaría mucho dependiendo del tipo de trauma. En las lesio-nes deportivas (fuerzas varo-valgo) los desplazamientosson generalmente laterales (a), mientras que en los trau-matismos de alta energía (atropellos, precipitaciones) lasfuerzas y, por tanto, los desplazamientos suelen ser ante-ro-posteriores (b).

a b


pueden ser divididos en dos grandes gru-pos: totales y parciales. Los cierres fisariosprematuros totales tienden a producir fun-damentalmente un acortamiento del seg-mento óseo afecto mientras que los parcia-les suelen conducir a trastornos del creci-miento más complejos.

A su vez, los cierres fisarios parcialespueden clasificarse, según su localización,en periféricos, centrales y lineares.

Los puentes óseos periféricos suelenproducir deformidades angulares más omenos marcadas, muy frecuentemente aso-ciadas a acortamiento del hueso afecto y lospuentes centrales tienden sobre todo a pro-ducir acortamiento y una deformidadcaracterística epifisaria, en «tienda de cam-paña».

FRACTURAS FISARIAS DEL FÉMUR DISTAL

IncidenciaEn 1898 Hutchinson mencionó que la

causa más importante de esta lesión eradebida a una fuerza rotatoria importantecuando la pierna de un niño era atrapadaentre los radios de la rueda de un vagón.Por esto a esta lesión se le denominó con eltérmino de «fractura de la rueda de vagón».En esos tiempos la incidencia de estas frac-turas con desplazamiento puro anterior oposterior era muy elevada, y así como lafrecuencia de lesiones neuro-vasculares querequerían la amputación de la extremidad.Sin embargo, en series publicadas másrecientemente se aprecia una incidenciafrecuente de este tipo de fracturas en eldeporte (hasta el 42%) lo que ha cambiado

también los patrones de desplazamientoclásicos. En el momento actual, estas lesio-nes presentan una mayor incidencia de des-plazamiento medial o lateral del fragmentodistal, por lo que las frecuencia de lesionesneuro-vasculares es inferior (2-3%). Noobstante la incidencia de trastornos del cre-cimiento como consecuencia de estas frac-turas sigue siendo elevada (48%).

En general, podemos decir que es unalesión rara, con una incidencia se alrededordel 5% de todas las lesiones fisarias y el 1%de todas las fracturas pediátricas. Es más fre-cuente en el adolescente varón.

Según la clasificación de Salter-Harris,los tipos I y II son los más frecuentes, lostipos III y IV son raros y el tipo V es excep-cional.

Mecanismo de producciónEsta lesión, generalmente, se produce

como resultado de una fuerza angularimportante con o sin componente rotacio-nal. A menudo sucede tras una caída en laque se produce en la zona de tensión conavulsión del periostio y de la fisis. La fuerzaangular que provoca tensión provoca com-presión en el lado opuesto pudiendo origi-narse una línea de fractura a nivel metafisa-rio. Por esto, las lesiones tipo II de Salter yHarris son las más frecuentes.

El desplazamiento medial o lateral delfragmento distal se observa más frecuenteen lesiones deportivas, debido a la aplica-ción de fuerzas valguizantes o varizantes(Fig. 5).

Cuando, sin embargo, el traumatismosufrido ha sido de alta energía (accidentes

365



de tráfico o atropellos) se da con frecuenciauna hiper-extensión que provoca desplaza-miento anterior del fragmento distal. Enestos casos, el desplazamiento posterior delborde cortante de la metáfisis predispone aque exista una alta incidencia de lesionesvasculo-nerviosas. El desplazamiento poste-rior puro es muy raro y sucede, general-mente, por un golpe directo con la rodillaflexionada.

Según el desplazamiento, estas fracturasse pueden clasificar, en posterolateral, pos-teromedial, anterior pura y posterior pura.

Consideraciones anatómicasLa estructura de la línea fisaria distal

femoral es característica.Tiene cuatro pro-trusiones, de epífisis a metáfisis, procesosmamilares, que estabilizan la epífisis antefuerzas horizontales cizallantes. Sin embar-go, cuando la fisis falla y se produce unafuerza horizontal cizallante, se lesionan lascélulas germinales de estos procesos mami-lares, pudiendo originar la formación depuentes óseos.

Por otro lado, los ligamentos colateralesy cruzados se insertan en la epífisis lo queen cierto modo deja la fisis más vulnerableque en la tibia proximal donde los ligamen-tos colaterales presentan también insercio-nes metafisarias.

DiagnósticoEl examen clínico puede llevarnos a

confusión con una lesión ligamentosa. Confrecuencia hay inflamación marcada conhemartros ya que, aunque la fisis es extraar-ticular, suele existir un arrancamiento cap-

sular importante que comunica la articula-ción con la fractura. El desplazamientomedial o lateral puede ser muy llamativoclínicamente lo que suele acompañarse deuna laxitud varo o valgo.

La exploración vasculo-nerviosa deestas fracturas es de capital importancia.

El examen clínico de las lesiones nodesplazadas puede ser poco clarificador.Puede existir tumefacción medial, en lazona de la placa fisaria aunque más a menu-do suele observarse inflamación en el muslodistal, por el hematoma intramuscular pro-veniente de la fisis.

El examen radiológico de las lesionesdesplazadas es obvio.

En las fracturas no desplazadas (Fig. 6),sin embargo, debemos prestar mayor aten-ción a las radiografías ya que, aunque parez-can normales, ocasionalmente pueden dar-nos alguna pista. En las fracturas de estrés,que no tienen hemartros, solamente seobserva un ensanchamiento de la línea fisa-ria. En las lesiones no desplazadas tipos I yII de Salter-Harris el hemartros puede estarpresente y visible en la radiografía lateral dela rodilla como un aumento de la almoha-dilla grasa. El aumento de las partes blandasprofundas del muslo distal indica sangradoo edema intramuscular. Las lesiones tipo IIIde Salter Harris con frecuencia son no des-plazadas y pueden parecer ocultas a laradiología convencional ya que la integri-dad de los ligamentos lateral interno y cru-zado, pueden evitar el desplazamiento delcóndilo medial.

Ante la presencia de una fractura fisariaoculta los métodos diagnósticos más reco-

366



mendables en nuestra opinión, son (Fig. 6):radiografías forzadas (de estrés) y laResonancia Magnética.

Las radiografías en estrés se deben reali-zar bajo anestesia general en tracción comoprevención del cizallamiento de los proce-sos mamilares ya mencionado.

TratamientoFracturas de estrés

Estas fracturas, generalmente, sólorequieren reposo hasta que desaparezca eldolor y haya evidencia de curación.

Es conveniente desarrollar un buen pro-grama de rehabilitación musculo-esqueléti-ca.Fracturas no desplazadas

Generalmente, requieren yeso cruro-pédico durante unas cuatro a seis semanascon control radiológico inmediato y a losdiez días de la inmovilización para detectarposibles desplazamientos

El paciente podrá reanudar la actividaduna vez que se visualice un callo a modo dereacción perióstica en la región metafisaria.Si existen dudas acerca de la estabilidad, esconveniente examinar bajo anestesia gene-ral y, en caso de movilidad franca de losfragmentos, estabilizarlos con agujas o tor-nillos transmetafisarios o transepifisarios.Fracturas desplazadas

Lateral o medialmente: para lograr lareducción hay que aplicar las fuerzas inver-sas que produjeron la fractura y puedenecesitarse la aplicación de tracción longi-tudinal al inicio para desanclar los fragmen-tos y luego corregir la angulación.

Esto se lleva a cabo con el paciente endecúbito prono y la rodilla en extensión.

Posteriormente, la estabilidad que senecesita para mantener la reducción seobtiene con un yeso ajustado cruropédiconormalmente asociado a agujas de Kirschnerpercutáneas. Si existe un importante frag-

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Figura 6. Las fracturas fisarias sin desplazar en la radiología convencional (izquierda) pueden sospecharse frecuente-mente por la aparición de imágenes de pequeños arrancamientos fiso-metafisarios (flecha). No obstante, las radiografíasforzadas (centro) y, sobre todo, la Resonancia Magnética (derecha) ponen más de manifiesto la lesión y son pruebas reco-mendadas ante la sólida sospecha de fractura fisaria en el examen clínico y la radiología convencional.


mento metafisario, es recomendable emple-ar un tornillo transmetafisario y yeso cruro-pédico ya que de esta manera no invadimosla fisis. Los yesos se mantienen 4-6 semanas.

Posterior: de nuevo, es necesario desim-pactar los fragmentos, pero la reducción serealiza en extensión. La fractura puede serestabilizada mediante agujas de Kirschnercruzadas insertadas en extensión y yesocruropédico.También en estos casos, si hayun gran fragmento metafisario, se puedeusar un tornillo transmetafisario.

Anterior: En estas fracturas se debe sermuy cuidadoso aplicando la tracción. Laposición más adecuada para reducir estasfracturas es en decúbito prono. El cirujanodebe ser cuidadoso y no extender excesiva-mente el fragmento distal ya que se corre elriesgo de provocar una lesión neuro-vascu-lar añadida. La fractura se estabiliza con larodilla en flexión. Casi siempre se requieren

agujas cruzadas (Fig. 7) o tornillos metafisa-rios (Fig. 8) que aumenten la estabilidad dela fractura, debido a la dificultad que repre-senta el poner un yeso cruropédico con larodilla en flexión, manteniendo al mismotiempo los fragmentos adecuadamentereducidos.Fracturas tipos III o IV

Estos tipos de fracturas, independiente-mente del desplazamiento que presenten sepueden tratar con tornillos transmetafisa-rios o ttransepifisarios siempre que la mag-nitud de los fragmentos lo permita. De estamanera evitamos colocar agujas deKirschner cruzadas atravesando la fisis loque siempre supone un riesgo añadido a laintegridad del cartílago de crecimiento.Manejo post-reducción

En las fases iniciales es muy importanteque el cirujano siga al paciente de formaestrecha para la detección de signos tardíos

368


Figura 7. a)Fractura fisaria distal femoral tipo II en un niño de 9 años de edad que se precipitó de un apartamento a 15metros de altura. b)La inestabilidad de la lesión obligó a utilizar agujas de Kirschner y yeso tras la reducción cerrada dela fractura.

a b


de insuficiencia vascular y/o síndromescompartimentales en pierna y muslo. Lamayoría de las lesiones nerviosas se resuel-ven espontáneamente. Es importante man-tener la inmovilización y descarga hasta queobservemos callo óseo metafisario en lasradiografías, hecho que sucede habitual-mente entre las 3-4 semanas. En estemomento se puede comenzar a movilizar larodilla de forma controlada mediante unyeso o férula articulados de rodilla. La cargacontrolada, con bastones, se puede autorizara partir de la 4ª semana. Es importanteseguir estos enfermos hasta la madurezesquelética, ya que pueden aparecer trastor-nos del crecimiento tardíamente, cuestiónde la que hay que informar «a priori» a losfamiliares.

Complicaciones específicas Lesión vascular

Afortunadamente, en la actualidad laincidencia de esta complicación ha bajado

hasta el 2%. Los efectos de lesión vascular,sin embargo, puede aparecer de forma tar-día especialmente cuando se trata de unarrancamiento de la íntima arterial y seproduce la propagación tardía de un coágu-lo intravascular.Lesión nerviosa

La lesión del ciático poplíteo externo esla más frecuente con un incidencia del 3%.Casi todas estas lesiones nerviosas cerradasse resuelven espontáneamente.Lesión ligamentosa

La inestabilidad ligamentosa es más fre-cuente que lo que originalmente se sospe-chaba. La incidencia en una serie conjuntaera del 29%. El ligamento cruzado anteriory el colateral interno son los más (Fig. 9)frecuentemente lesionados.Fractura irreductible

La interposición de periostio puedeimpedir la adecuada reducción, pudiendorequerir una pequeña incisión para extraerel periostio interpuesto. Las fracturas tipo

369


Figura 8. a)Fractura fisaria distal femoral tipo II en un varón de 15 años de edad que había sufrido una caída de unamotocicleta. b)En este caso, el tamaño del fragmento metafisario, permitió la utilización de tornillos canulados metafisa-rios sin atravesar la fisis, para fijar la fractura tras la reducción cerrada.

a b


III y IV de Salter Harris pueden requerircirugía abierta para conseguir una adecuadareducción de la superficie articular. En estoscasos, la fijación interna casi siempre esnecesaria.Desplazamiento secundario

Las angulaciones en el plano sagitalpueden remodelar en pacientes jóvenes,mientras que las producidas en el planocoronal remodelan aparentemente conmayor dificultad. Las reducciones tardías ore-reducciones pueden realizarse hasta los10-13 días, aunque el riesgo de lesión fisa-rio postmanipulación se eleva.Uno debe devalorar si el grado de desplazamiento esaceptable o si se quiere volver a manipularla fractura ante el riesgo implícito de oca-sionar una mayor deformidad. La edad esun factor que nos debe ayudar a tomar ladecisión sobre si reducir o no.

Secuelas

Detención del crecimientoLas fracturas fisarias femorales distales se

asocian con la más alta incidencia de deten-ción del crecimiento angular o lineal (hastacasi el 50% del total). Curiosamente, el ries-go de detención del crecimiento no estátanto en el tipo de lesión según SalterHarris, como en el grado de desplazamien-to y la severidad de la lesión (las lesiones dealta energía-atropellos, precipitaciones- sonlas de peor pronóstico).

Otras secuelas, incluyen la incongruen-cia e inestabilidad articular cuyo comentarioque fuera de los objetivos de este capítulo.

¿Qué errores debemos evitar en estalesión ?

1. Error en el diagnóstico inicial de lalesión.

2. Estabilización inadecuada con despla-zamiento secundario.

3. Error en la detección de lesión liga-mentosa asociada.

4. Infravalorar la alta incidencia dedetención del crecimiento en laslesiones tipos I y II de Salter Harris.

5. Error en el reconocimiento de lasmanifestaciones de lesión vascularaguda o tardía.

FRACTURAS FISARIAS DE LA TIBIAPROXIMAL

IncidenciaEs una lesión muy rara, con una inci-

dencia máxima del 1% del total de fracturasfisarias lo que en parte explica las pocas

370


Figura 9. Lesión fisaria femoral distal tipo I, sin apenasdesplazamiento, con rotura concomitante del ligamentocolateral interno (flecha).


series publicadas en la bibliografía. El 50%suceden como consecuencia a accidentesdeportivos. La mayoría de los casos corres-ponden a lesiones tipo II de Salter Harris,le sigue en frecuencia la lesión tipo III.También es más frecuente en adolescentes.

Mecanismo de lesiónA igual que sucede en las lesiones del

fémur distal, la lesión suele estar producidapor una fuerza angular varizante o valgui-zante o, en los casos más graves, por unmecanismo por hiperextensión. Cuandoexiste una fuerza valguizante, el mecanismomás frecuente, se produce en primer lugaruna avulsión del periostio medial y de laporción superficial del ligamento lateralinterno.

La porción profunda del ligamentopuede permanecer intacta.

Si la fuerza angular progresa, el trazo defractura se propaga a través de la epífisislateral produciéndose una lesión tipo III deSalter Harris. Al mismo tiempo se produceuna compresión de la fisis externa lo cualpuede originar con posterioridad unadetección del crecimiento localizada(puente óseo). La epífisis suele desplazarselateralmente pudiendo asociarse, además,una fractura del peroné proximal. En lasfracturas por mecanismo de hiperextensiónlo habitual es que se produzca un desplaza-miento anterior de la epífisis y posterior dela metáfisis.

Consideraciones anatómicas La epífisis proximal tibial presenta pro-

longación hacia distal en su porción ante-

rior correspondiente a la tuberosidad tibialanterior (TTA). Esto hace que, en el planosagital, la línea fisaria sea cóncava y la super-ficie metafisaria adyacente, convexa.Solamente la porción profunda del liga-mento lateral interno se inserta directa-mente en la epífisis mientras que la porciónsuperficial lo hace más distalmente, en lametáfisis. A su vez, el ligamento lateralexterno se inserta en la cabeza del peroné.Por esto, la fisis y epífisis proximal de la tibiaestán relativamente protegidas en los meca-

371


Figura 10. Las fracturas fisarias desplazadas de la tibiaproximal presentan una alta propensión a asociarse condaños vasculares, precisamente por la estrecha relaciónanatómica de los vasos poplíteos con la cara posterior dela tibia proximal y la escasa distensibilidad de estos vasosa ese nivel, por la proximidad de la arcada interósea tibio-peronéa.


nismos de varo-valgo, cosa que no ocurreen el fémur distal. Esto probablementeexplica en parte la rareza de esta fractura,comparada con las fracturas fisarias distalesfemorales.

La configuración de la epífisis proximalde la tibia y del peroné hace que, en estasfracturas, el fragmento epifisario se desplacemás frecuentemente a anterior y externocon desplazamiento posterior e interno delmetafisario.

La arteria poplítea discurre posterior-mente muy próxima a la metáfisis proximaltibial quedando protegida del hueso por elmúsculo poplíteo (Fig. 10). Sin embargo,está anclada distalmente por la arcada delsóleo y su rama anterior (arteria tibial ante-rior) que penetra hacia el espacio interóseo.Esto genera una escasa distensibilidad de laarteria poplítea a ese nivel lo que la haceespecialmente susceptible a lesionarse anteun desplazamiento posterior marcado de lametáfisis tibial proximal.

Diagnóstico Es difícil diagnosticar las fracturas no

desplazadas, siendo necesario un alto índicede sospecha con radiografías forzadas y/oResonancia Magnética, si fuera necesario,para confirmar el diagnóstico. Las fracturasdesplazadas, por el contrario, no suelen pre-sentar poblemas diagnósticos con la radio-logía simple.

Tratamiento Al igual que sucede en las fracturas de

fémur distal, vigilar las lesiones arteriales esprimordial y preceptivo. Una vez hecho

esto, en las no desplazadas, el tratamientoconsiste en la inmovilización con yesocruro-pédico con la rodilla en extensión.En las desplazadas, se necesita flexionar larodilla para poder reducir la fractura pararelajarse los músculos posteriores.

También es necesario empujar haciadelante el fragmento metafisario distal.Puede requerir la estabilización medianteagujas cruzadas de metáfisis a epífisis. Lainterposición de periostio puede impedir lareducción cerrada de algunas lesiones tiposI y II de Salter Harris.

Si la superficie articular está alterada,puede ser necesario la reducción abierta opor vía artroscópica. Las lesiones tipos III yIV pueden necesitar tornillos transepifisa-rios o transmetafisarios. Es necesario com-probar la estabilidad ligamentosa, quepodría en un futuro requerir intervenciónquirúrgica.

Complicaciones

Inestabilidad ligamentosaEn este tipo de fracturas, existe una alta

incidencia de insuficiencias ligamentosassignificativas, especialmente afectando a losligamentos lateral interno y cruzados. Estoocurre porque, probablemente el ligamentose rompe en primer lugar antes que lasfuerzas se transmitan a la epífisis. La inci-dencia de inestabilidad de rodilla puede lle-gar hasta un 53%.Lesión vascular

Se presenta más frecuentemente que enlas lesiones del fémur distal y afecta sobretodo a los vasos poplíteos. Uno debe ser

372



extremadamente cauteloso con estas lesio-nes y estar seguros de que no existe dañovascular.

SecuelasTrastornos del crecimiento

No suceden tan frecuentemente comoen el fémur distal. La clasificación de SalterHarris no es pronóstica tampoco en lasfracturas tibiales proximales.

De todas formas la frecuencia con la queocurren estos trastornos es del 14 al 24% .

A tener en cuenta1. La frecuencia de lesión vascular,

aguda o tardía, es alta en las lesionesfisarias de la tibia proximal.

2. Si la lesión es desplazada, frecuente-mente es inestable y necesita estabi-lización quirúrgica.

3. Se debe recordar que existe una ele-vada incidencia lesiones ligamento-sas que se asocian a estas fracturas,especialmente del LCA y LLI.

4. El frenado del crecimiento sucedeindependientemente de la clasifica-ción de Salter Harris.

OTRAS LESIONES MENOS FRECUENTES

Fractura supracondílea de fémurLa tracción que ejercen los gemelos

tienden a flexionar el fragmento femoraldistal. Esto hace que la reducción de la frac-tura por métodos no quirúrgicos sea difícil.Se puede estabilizar el fragmento distalmediante un par de agujas cruzadas y luegocolocar una tracción esquelética 90˚-90˚ o

también estabilizar la fractura mediante fija-ción externa unipolar.

Luxación de la rodilla Lesión de extrema gravedad con rotura

no sólo de la arteria poplítea, sino tambiénde sus colaterales. Es precisa una rápidareparación vascular, si la demora supera las6-8 horas, el índice de amputación puedellegar hasta el 86%. Hay también importan-tes roturas ligamentosas que pueden precisaren estos niños reparación quirúrgica aguda.

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375

25

Secuelas de las fracturas fisarias de larodilla

R. Aldegheri, A BerizziUniversidad de Padua.Clínica Ortopédica, Padua, Italia.

ANATOMÍA FUNCIONALLa configuración de la rodilla del adul-

to será normal si el desarrollo de la con-droepífisis distal femoral y proximal de latibia, así como de la rótula, del aparato cáp-sulo-ligamentoso y de los meniscos sucedede una forma armónica y regulada en eltiempo.

Para comprender la patogénesis de lassecuelas después de un traumatismo epifisa-rio es necesario conocer bien algunas par-ticularidades de la anatomía funcional de larodilla, sobre todo lo relacionado con la fisisdistal femoral, así como con las fisis proxi-males de la tibia y peroné.

Fisis distal femoralEs la más fértil de todas las fisis del apa-

rato locomotor. Contribuye al 70% del cre-cimiento longitudinal del fémur (26 cm enhombre y 22 cm en la mujer, desde el naci-miento hasta los 17 años) y al 37% del cre-cimiento de toda la extremidad inferior (34cm aproximadamente).Es una estructuraextraarticular y tiene una forma ondulada,tanto en el plano frontal, como sagital.

El núcleo epifisario de Bèclard está yapresente en el momento de nacer, porquesu osificación se inicia a partir del 6º mes devida intra-uterina.

La fusión fisiológica se presenta alrede-dor de los 15 años en la mujer y a los 18años en el hombre.

Fisis proximal tibialContribuye al 60% del crecimiento lon-

gitudinal de la tibia (15 cm en el hombre y13 en la mujer) y al 28% de la longitudcompleta del miembro inferior.

Es una estructura extraarticular. Tieneun perfil liso, a excepción de la porción dela apófisis tibial anterior que presenta unadirección anteroinferior.

El núcleo epifisario de Todd nunca estápresente al nacer, porque suele aparecerentre el 1º y 2º meses de vida extrauterina.

La apófisis anterior tibial origina unaprolongación del núcleo de Todd y su osi-ficación comienza a los 9 años en las muje-res y los 12 años en los hombres. La fusiónfisiológica se produce a los 15 años en lasmujeres y los 18 años en los hombres.


Fisis proximal del peroné Contribuye al 60% del crecimiento lon-

gitudinal del peroné. La epífisis es el lugarde inserción del ligamento lateral externo ydel tendón del bíceps femoral. Presentatambién una estrecha relación anatómicacon el nervio ciático poplíteo externo.

La fisis proximal femoral, así como laproximal de la tibia proporcionan el 65%del crecimiento total en longitud delmiembro inferior, cerca de 45 cm en elvarón y de 35 cm en la mujer, desde elnacimiento hasta los 17 años.

El aporte sanguíneo procede del «anilloarterial periarticular de la rodilla» que estáconstituido por la arteria femoral superfi-cial, que da origen a la gran arteria anasto-mótica, y por la arteria poplítea de la cualnacen las arterias geniculadas lateral,medial, superiores e inferiores. Los vasossanguíneos que llegan a la fisis proceden de3 fuentes:

• Vasos epifisarios, que nutren la zonagerminativa. Durante el crecimientoson vasos terminales y no formananastomosis con arterias de otraszonas.

• Vasos periostales, que nutren el peri-condrio.

• Vasos metafisarios, que proviene de laarteria nutricia, no aportando sangre ala fisis.

La comunicación entre los anillos epifi-sario y metafisario marcan el inicio del pro-ceso fisiológico de la fusión de la fisis; si lacomunicación se provoca en época fértil,como sucede en las fracturas fisarias, esoprovoca la fusión precoz de la fisis.

EPIDEMIOLOGÍA Las secuelas causadas por las fracturas de

la fisis en la rodilla son raras.Antes de los 5años los desprendimientos epifisarios sonrarísimos: la laxitud cápsulo-ligamentosatípica de la infancia protege a la fisis de lafractura, favoreciendo más fácilmente lasubluxación femoro-tibial. El desprendi-miento epifisario sucede más frecuente-mente alrededor de los 11-12 años y prefe-rentemente a varones. En el periodo de lapubertad, en relación con la madurezsexual, la resistencia mecánica de la fisis estámás disminuida más en el varón, el cual estámás expuesto al trauma y su fisis presentaun período de fertilidad más largo que lamujer.

El desprendimiento epifisario constitu-ye solamente el 15% de todas las fracturasdurante el crecimiento, el 70% de los casosafectan al miembro superior y el 30% almiembro inferior. Según diversos autores laafectación de la fisis distal femoral afecta al0,8%-5,5% de los casos y la proximal de latibia en el 0,5%-2% de los casos. Sonexcepcionales los desprendimientos epifisa-rios del peroné proximal, así como de larótula, de la tuberosidad anterior y de laespina tibial.

Las secuelas de los desprendimientosepifisarios que afectan a la rodilla puedenser de los siguientes tipos:

• Ósea, tras la lesión de la condroepífi-sis, trastorno del crecimiento.

• Cápsulo-ligamentosa que comprome-te la estabilidad de la rodilla.

• Asociada a lesión vascular compresiva,síndrome compartimental, trombosis.

376



• Asociada a lesión nerviosa, neurapra-xia del nervio CPE

La secuela más frecuente es la ósea, queprovocan dos fenómenos opuestos y nocontrolables:

a. Frenado definitivo del crecimientoóseo, puede ser total o parcial.

b.Aceleración temporal del creci-miento.

Desde el punto de vista clínico se mani-fiesta de tres formas: acortamiento, desvia-ción angular e hipercrecimiento.

En el fémur la incidencia de dismetría esdel 24%, de deformidad angular el 19%, enla tibia la incidencia de las diferentes formases del 10%.

MECANISMO DE PRODUCCIÓN La secuela ósea se producen casi siempre

tras una traumatismo directo a la fisis, aun-que también se puede originar como con-secuencia de la acción indirecta de unafractura extra-fisaria.

Lesión por trauma directoPara comprender el mecanismo de pro-

ducción de la secuela es necesario tipificarel desprendimiento epifisario según la clasi-ficación de Salter-Harris o la de Ogden. Lalesión, según la gravedad, se debe dividir entres grupos diferentes:

1.Fractura transfisaria y fractura transfi-saria asociada a fractura metafisaria.

2.Fractura transfisaria que afecta tanto alcartílago articular, como a a la metáfi-sis.

3.Aplastamiento parcial o total de lafisis.

Cualquier traumatismo directo sobre lafisis puede causar secuela ósea, pero la inci-dencia y gravedad depende del mecanismode producción de la lesión fisaria. Estassecuelas están en relación con tres factores:

• El nivel de la fractura: la secueladepende de la localización en la quesucede el desprendimiento y de laextensión epifisometafisaria, el mayordaño se verifica cuando la lesión hasido a nivel de la zona germinativa.

• La destrucción celular: las células car-tilaginosas aplastadas por la compre-sión axial generan siempre secuelas sicausan comunicación hemática entreel hueso epifisario y metafisario.

• La anastomosis vascular: la comunica-ción vascular entre epífisis y metáfisisprovoca siempre la osificación departe o de toda la fisis. La elevadaresistencia mecánica que la epifisiode-sis realiza entre epífisis y metáfisis seopone a la actividad de la fisis normalque debe hacer crecer en longitud alhueso, causando un frenado total oparcial del crecimiento.

La aparición de las secuelas está deter-minada por más factores, muchos de loscuales están en relación con el tratamientode la fractura. Ellos son:

• La edad del niño en el momento deldesprendimiento epifisario: cuantomás pequeño es el niño, mayor es elriesgo de provocar trastorno del creci-miento y mayor será su gravedad.

• El tipo de lesión: el trazo transversalde la fractura tiene un riesgo menorque el trazo longitudinal.

377

CAPÍTULO 25: Secuelas de las fracturas fisarias de la rodilla


La fractura tipo I (22% de todos losdesprendimientos) y tipo II de Salter-Harris (50% de los desprendimientos)tienen, en general, un buen pronósti-co, porque el trazo es transversal y noatraviesa la zona germinativa de lafisis, aunque puede acompañarse deun enlentecimiento temporal de lavelocidad de crecimiento longitudinalque puede ocasionar hasta una acorta-miento de 2 cm. El pronóstico esmenos benigno cuando el trazo trans-versal asocia una cuña metafisaria(tipo 2A, 2B, 2C, 2D de Ogden oaplastamiento fisario parcial periférico(tipo 1C de Ogden).

La fractura tipo III (15% de todos losdesprendimientos) y tipo IV (11% de losdesprendimientos) de Salter-Harris tienenun pronóstico desfavorable, porque tienenun trazo longitudinal que atraviesa toda lazona celular de la fisis o pone en comuni-cación el sistema vascular epifisario con elmetafisario. La extensión del trazo epifisariosupone un daño directo a la fisis y al cartí-lago articular: el trazo de fractura atraviesala zona germinativa y las células están aplas-tadas. En una fractura epifisaria y articulary en las que existe una cuña metafisaria, elriesgo de secuela está aumentado por elhecho de requerir casi siempre reducciónquirúrgica y osteosíntesis.

La lesión por compresión (tipo V deSalter-Harris) tiene siempre un pronósticodesfavorable, porque causa la destrucción delas células de la capa germinativa y la rup-tura de los vasos epifisarios que se dirigendirectamente a la zona epifisaria de la fisis.

• La lesión de la circulación epifisaria.El sistema epifisario es el que llevasangre arterial a la fisis. Su lesión trau-mática provoca dos situaciones pato-lógicas: la necrosis celular de la zonagerminativa y proliferativa y la inva-sión vascular por parte de los vasosmetafisarios, que causan la sustitucióndel tejido cartilaginoso por tejidoóseo.

• La calidad del tratamiento: una reduc-ción imprecisa, no anatómica originasiempre condiciones desfavorablesque influyen negativamente en el cre-cimiento de la rodilla. Una síntesisinestable aumentan el riesgo propiode la lesión, un material de síntesis noadecuado o su aplicación errónea pro-voca lesiones iatrógenas directas oindirectas sobre la fisis, periostio ypericondrio.

• El tipo de lesión: la exposición delfoco de fractura favorece la infecciónósea que frena el crecimiento, por ladestrucción celular y que determinala instauración de una lesión directa oindirecta en el periostio y el pericon-drio.

Todos estos factores son los elementosetiológicos de la complicación ósea quepuede acompañar a la fractura de la fisis. Ladirección de la fuerza que ha provocado eldesprendimiento epifisario, la violencia deltrauma, la zona celular en la que ha sucedi-do el desprendimiento, la destrucción celu-lar, la anastomosis vascular epifiso-metafisa-ria son alteraciones patogénicas que provo-can la osificación de las células cartilagino-

378



sas. Este fenómeno cancela la función de lafisis (crecimiento longitudinal), porque ori-gina la fusión entre el hueso epifisario y elmetafisario (epifisiodesis).

La epifisiodesis voluminosa que seextiende a buena parte de la fisis causadetención permanente y simétrica del cre-cimiento en longitud. El acortamientofemoral o tibial al final del crecimientonatural del miembro, con respecto al ladocontralateral sano, es proporcional a la can-tidad de crecimiento expectante en elmomento que sucede la epifisiodesis trau-mática hasta el fin del crecimiento fisioló-gico. La dismetría es progresiva y es mayorcuanto es más baja la edad del niño en elmomento del trauma.

Cuando la epifisiodesis es menos volu-minosa y afecta solamente a una sector dela fisis altera la simetría del crecimiento ycausa la desviación axial progresiva. En lazona donde se ha producido la epifisiodesisel crecimiento se detiene mientras en elotro sector permanece normal. La direc-ción de la deformidad depende de la loca-lización de la porción cartilaginosa que seosifique, la gravedad depende de la exten-sión de la osificación. La desviación axialimportante se asocia siempre a una ralenti-zación del crecimiento longitudinal, provo-cando, además, acortamiento.

El puente central de pequeñas dimen-siones causa un enlentecimiento del creci-miento casi siempre temporal, porque suelereabsorberse o es roto por la fuerza de dis-tracción de la porción sana de la fisis.

Un puente central más grande conextensión a la porción anterior o posterior

desarrolla una desviación en recurvatum oantecurvatum de la rodilla.

Un puente periférico causa siempre unadesviación axial. Puede suceder tras elaplastamiento celular o más frecuentemen-te por lesión de la zona de Ranvier. El peri-condrio está recubierto por una fina capade periostio en la epífisis, englobando lafisis. La resistencia mecánica del periostio,más alta que la fuerza de crecimiento de lafisis, impide el crecimiento longitudinal enese sector. Si el puente se localiza en la por-ción externa la deformidad será en valgo, siel puente asienta en la zona interna ladeformidad será en varo.

Lesión fisaria en fractura extra-fisariaUna fractura diafisaria en una zona pró-

xima a la fisis puede influir, siempre deforma temporal, de dos formas:

a. Acelerando la velocidad de creci-miento provocando un hiper-alarga-miento por causa de un estímulosimétrico de la fractura diafisaria, opuede provocar una deformidadangular por estímulo asimétrico deuna fractura metafisaria.

b.Enlenteciendo la velocidad de creci-miento longitudinal de forma simé-trica provocando acortamiento tal vezhasta 4-5 cm. Probablemente la causaestá relacionada con una lesión direc-ta de la fisis por un mecanismo deaplastamiento celular.

CLÍNICAEl paciente que presenta una secuela

ósea de una fractura fisaria de la rodilla

379



puede presentar una oblicuidad pélvica ouna deformidad axial del miembro inferioro ambas. La exploración en posición erectay durante la marcha definirá el cuadro clí-nico, que será:

• Dismetría de miembros inferiores poracortamiento o hipercrecimiento.

• Desviación axial del miembro infe-rior.

• Dismetría de acortamiento y desvia-ción axial del mismo miembro.

En algunos casos se asocia, además,deformidad rotacional, inestabilidad articu-lar femoro-patelar o fémoro-tibial, pérdidade función por lesión neurológica periféri-ca, déficit vascular arterial.

Después de haber definido el tipo desecuela, es necesario conocer el tiempotranscurrido desde la fractura, qué tipo detrazo tenía y cual fue el tratamiento efec-tuado. Si el paciente no ha maduradoesqueléticamente, la lesión es progresiva. Encaso de acortamiento, para cuantificar la

evolución es necesario conocer la edadesquelética, calcular el crecimiento residualde la fisis afecta y establecer el porcentajede acortamiento respecto al segmento con-tralateral. Si el paciente ha alcanzado lamadurez esquelética, la lesión es estable ydefinitiva.

DIAGNÓSTICO POR IMAGENEl examen radiográfico mediante pro-

yecciones convencionales de la rodilla sirvepara el estudio de la congruencia articular.El examen comparativo de los dos miem-bros (incluyendo caderas y tobillos) contubo radiográfico a la distancia de dosmetros sirve para definir la cantidad deacortamiento, la variedad y la entidad de ladesviación axial.

El examen mediante resonancia magné-tica es más adecuado para el estudio de lafisis: documenta la presencia de epifisiode-sis y define la localización y extensión delpuente óseo (Fig. 1). Si no disponemos de

380


Figura 1. RM de la rodilla que muestra la presencia de un puente óseo en la fisis distal del fémur. a) Sobre el plano fron-tal el puente está localizado en el sector centro-medial. b) Sobre el plano coronal se ve la localización, fundamentel-mente, posterior y la extensión parece alrededor del 30% de la superficie de la fisis.

a b


RM se puede realizar tomografías conven-cionales (Fig. 2).

El estudio radiográfico de la mano ymuñeca izquierda (Atlas de Greulich yPyle) y de la pelvis para cuantificar el signode Risser, nos sirven para valorar la edadósea y lo que resta de crecimiento.

TRATAMIENTOEl tratamiento de las secuelas óseas de

las fracturas fisarias de la rodilla requiere laintervención de cirugía tradicional (osteo-tomía, alargamiento, acortamiento, epifisio-desis), pero también requiere intervencio-nes modernas y específicas, como son ladesepifisiodesis y la distracción epifisaria.

La elección de la intervención dependede tres factores:

• La edad esquelética del paciente en elmomento del tratamiento, si es inma-duro o ha finalizado el crecimiento.

• Progresividad o estabilización deldaño ocasionado por la secuela.

• Variedad y gravedad del daño.

Dismetría de los miembros inferiores La dismetría importante es siempre la

expresión de una epifisiodesis voluminosaque se extiende a buena parte de la fisis. Porlo que respecta al acortamiento final, elpronóstico es tanto peor cuanto mayor es elcrecimiento longitudinal residual. Es preci-so calcular cual será la dismetría al final delcrecimiento mediante valoraciones radioló-gicas periódicas, espaciadas al menos 12meses. Así sabremos la magnitud de la dis-metría y el porcentaje de acortamiento conrespecto al otro lado sano. Empleando latabla porcentual de Tanner y la tabla antro-pométrica de Aldegheri y Agostini pode-mos calcular con precisión la dismetríafinal.

381


Figura 2. Tomografía que muestra un puente óseo de la fisis proximal de la tibia. a) En la proyección antero-posterior seevidencia el puente óseo lateral. b) En la proyección latero-lateral se evidencia la posición central del puente.

a b


Si la dismetría fuera mayor de 8-10 cmse pueden elegir realizar dos alargamientosóseos o bien puede asociarse al alargamien-to del segmento más corto un acortamien-to del sano mediante epifisiodesis o resec-ción diafisaria. El momento más adecuadopara realizar estas técnica de acortamiento /alargamiento es al finalizar el crecimientodel individuo, una vez que el acortamientose ha estabilizado. La elección de esta técni-ca no es fácil y no la recomiendan todos losautores. El acortamiento del miembro sanoprovoca una merma de la talla del pacientey disarmonía entre la longitud de losmiembros inferiores y el tronco.

Si la dismetría es inferior a 3 cm al fina-lizar el crecimiento, puede ser compensadamediante un alza adecuada en el zapato.También puede ser corregida con cirugíamediante epifisiodesis del miembro sano oacortamiento del miembro enfermo encaso de hipercrecimiento.

Desviación axial La epifisiodesis de un solo sector de la

fisis se manifiesta por medio de la desvia-ción del eje anatómico del hueso. Cuandosupera un cierto grado (20˚) y es progresi-va es necesario prever que la deformidadafectará a todo el miembro en el momentoque altera el eje mecánico. Por tanto, loselementos que determinan el tratamientode la desviación axial son la gravedad inicialde la secuela, la edad ósea del niño y la evo-lución de la deformidad.

Cuando la epifisiodesis es muy extensao la edad ósea del paciente está próxima ala madurez, la osteotomía metafisaria corri-

ge la desviación. La corrección quirúrgica,de adición, sustracción, curvilínea o trans-versa, debe asociarse a la traslación del frag-mento distal, porque no está realizada en elápice de la deformidad que se encuentra enla fisis. En los casos de grave deformidad seacompaña siempre de acortamiento delmiembro, que puede ser corregido en unsegundo tiempo mediante alargamientoprogresivo o de manera simultánea si ellugar de la osteotomía se encuentra a otronivel. En este caso, la distracción fisaria está

382


Figura 3. Despifisiodesis y alargamiento de 5 cm. enfémur antecurvado y corto. La distracción epifisariamediante condrodiatasis se ha asociado a la separacióndel puento óseo.


particularmente indicada, ya que permitecorregir la deformidad sobre el ápice y almismo tiempo compensar la dismetría par-cial o totalmente (Fig. 3).

Puentes óseosLa experimentación animal ha demos-

trado que la resección del puente de epifi-siodesis permite la continuidad del creci-miento fisario. La aplicación en el hombrede esta técnica ha recibido el nombre dedesepifisiodesis o resección del puente

óseo. Para evitar la recidiva de la fusióndonde asentaba el puente, se necesita inter-poner material biológico (grasa autóloga)(Fig. 4) o inerte (silastic elastomero 382,metil-metacrilato). La desepifisiodesis einterposición de material inerte tiene unacapacidad mínima de corregir desviacionesaxiales en el niño pequeño, en los otroscasos se necesita asociar osteotomía metafi-saria. El resultado está influenciado, sobretodo por la extensión del puente óseo: laextirpación del puente menor del 25%-

383


Figura 4. Despifisiodesis de puente óseo proximal de la tibia. Resección del puente e interposición de grasa autóloga.a) Proyección antero-posterior. b) Proyección lateral.

a b


30% de la superficie de la fisis puede darbuenos resultados; la resección de los puen-tes con una extensión del 50% de la super-ficie de la fisis tiene un resultado imprede-cible, y en los que la afectación es mayor del50% la esperanza de un buen resultado esescasísima.

El puente óseo periférico puede extir-parse por vía directa y extirparse en su tota-

lidad por medio de osteotomía o emplean-do una fresa de alta velocidad.

El puente óseo central se trata realizan-do una ventana transmetafisaria y extirpán-dolo de forma adecuada intentando de nolesionar la parte sana de la fisis. Los mejoresresultados se han obtenido interponiendometil-metacrilato, que tiene una buenafunción hemostática inicial, no se adhiere ala porción epifisaria y permanece sólido a laparte metafisaria durante el crecimientoque resta (Fig. 5).

La desepifisiodesis quirúrgica debe per-manecer como una técnica «poco usada»,minuciosa y que debe ser practicada demanera perfecta. Es un método difícil conresultados no constantes; permite obtenerresultados espectaculares en ciertas secuelasy mediocres en otras.Aún hoy no se cono-cen los factores que determinan el pronós-tico y ningún autor ha podido demostrarhistológicamente en el hombre la modali-dad de regeneración de la fisis.

Técnicas quirúrgicasLas técnicas quirúrgicas que se practican

en el tratamiento de las secuelas de las frac-turas de la fisis de la rodilla son diversas:

• Osteotomía.• Hemiepifisiodesis.• Desepifisiodesis.• Distracción fisaria asimétrica.• Distracción fisaria simétrica.• Alargamiento óseo.• Epifisiodesis.• Acortamiento.

384


Figura 5. Despifisiodesis en fémur varo. Resección delpuente óseo e interposición de metil-metacrilato. El varose ha corregido mediante osteotomía metafisaria de aper-tura; la síntesis se ha efectuado con fijador externo.


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385



387

26

Fracturas y luxaciones de la rótula

J. Ph. CahuzacC.H.U. Purpan,Toulouse, Francia

Las lesiones traumáticas de la rótula enniños son raras, constituyendo menos del1% del total de fracturas infantiles.

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS1.La rótula inicialmente es un cartílago

cuya osificación comienza a la edadde 5-6 años y finaliza a los 18. Estaosificación es central y el patrón essimilar al de un núcleo epifisariosecundario. La transformación con-dro-ósea periférica es a menudo irre-gular, y puede presentar pequeñosfocos accesorios de osificación queson, a partir de los 12 años, progresi-vamente incorporados al centro deosificación principal. Cuando esto noocurre se da lugar a las llamadas pate-las multipartitas (bipartita, etc.). Estosnúcleos de osificación secundaria enla patela bipartita están localizados enel 75% de los casos en el polo supero-externo, en un 20% de casos en laparte lateral y en un 5% de casos en laparte inferior de la rótula. De todosmodos, la rótula bipartita es rara(0,2%). Suele ser bilateral (50%) y

generalmente presenta un cartílagoarticular normal y tejido fibroso entreel fragmento y la porción central. Lasrótulas multipartitas constituyen eldiagnóstico diferencial más fecuentecon las fracturas rotulianas.

2.La rótula es el hueso sesamoideo másgrande del organismo y está situadacentralmente dentro del mecanismoextensor de la rodilla.Todos los már-genes cartilaginosos están sometidos afuerzas de tensión (tendón cuadricipi-tal, tendón rotuliano, retináculos). Unincremento de la carga debido a lapráctica de deportes puede jugar unpapel en los desprendimientos con-dro-óseos en los adolescentes. Estoexplicaría las fracturas de estrés de estehueso en atletas jóvenes.

3.La vascularización de la rótula especuliar. De acuerdo con Scapinelli, elaporte sanguíneo de la rótula vieneconstituido por el círculo arterialperipatelar como resultado de anasto-mosis de seis fuentes principales (arte-rias geniculadas superiores lateral ymedial, arterias geniculadas inferiores


lateral y medial, arteria tibial anteriorrecurrente y arteria geniculada supre-ma). Las arterias intraóseas que partendel mencionado círculo se puedenagrupar en dos sistemas principales: elprimero se introduce en el terciomedio de la superficie anterior y elsegundo lo hace en el polo inferior dela rótula por detrás del ligamentopatelar (tendón rotuliano). Esta orga-nización vascular puede variar y, oca-sionalmente, una gran parte de larótula (1/3 inferior) queda vasculari-zada por una rama de la arteria poplí-tea. Este patrón vascular puede expli-car cambios isquémicos después defracturas patelares independientemen-te de que hayan sido tratadas conser-vadoramente o no.

MECANISMOS LESIONALESLas fracturas de la rótula pueden produ-

cirse tras trauma directo o indirecto. Golpesdirectos o caídas sobre una rodilla flexiona-da, secundarios a accidentes de tráfico o dedeporte son las causas más frecuentes(80%). En estos casos las fracturas puedenser abiertas o asociadas a fracturas ipsilatera-les de fémur/tibia (19%).

Los traumas indirectos se producen porsobrecargas, crónicas (fracturas de estrés) oagudas (luxación aguda rotuliana) desde lostejidos periféricos de la patela aplicados enel mismo cartílago.

CLASIFICACIÓNHay varias clasificaciones de las fracturas

rotulianas debido la ausencia de amplias

casuísticas publicadas. Podríamos dividirestas fracturas en 4 tipos:

1.Fracturas completas del centrode osificación primario que a suvez pueden ser:

• Transversas (uno de los patrones máscomunes).

• Longitudinales (raras).• Conminutas (frecuentes y general-

mente desplazadas).Estas fracturas son comparables a las de

los adultos.2.Fracturas periféricas por avul-

sión. Pueden estar localizadas encualquier segmento periférico de larótula y el fragmento avulsionadopuede ser totalmente cartilaginoso oincluir una fina capa de hueso sub-condral. Resultan de una tracciónbrusca aplicada periféricamente en larótula y pueden ser divididas en:

• Avulsión del polo superior (la másrara).

• Avulsión del polo inferior.• Avulsión medial. Generalmente aso-

ciada a luxación aguda de la rótula(entre 24 y 39% de los casos).

• Avulsión superolateral. Rara y con-fundible con patela bipartita.

3.Fracturas de estrés. Están causadaspor fuerzas repetitivas, aplicadas demanera que no llegan al umbral defractura. Hay dos grupos de pacientesbien definidos: atletas y paralíticoscerebrales. En atletas jóvenes la líneade fractura puede ser longitudinal otransversa. En los pacientes con pará-lisis cerebral infantil estas fracturas se

388

J. Ph. Cahuzac


localizan en el polo inferior rotulianoy dan una imagen de fragmentaciónpatelar en Rx.

4.Fracturas osteocondrales de lasuperficie articular patelar.Generalmente son debidas a golpesdirectos, o cizallamiento en una luxa-ción aguda rotuliana.

Cada uno de estos cuatro grupos prin-cipales es diferente y debe, por tanto, sertratado separadamente.

EPIDEMIOLOGÍAComo decimos las fracturas rotulianas

son raras en niños. Maguire publicó 67fracturas patelares tratadas entre 1942 y1987 y Grogan publicó 47 fracturas poravulsión entre 1974 y 1989. Ray en unestudio retrospectivo entre 1976 y 1988

identificó sólo 12 casos en niños de un totalde 185 fracturas patelares.

La mayoría de estas fracturas ocurren enadolescentes, alrededor de los 12 años deedad. Estas fracturas son más frecuentes enniños varones y, como se ha mencionado, el80% resultan de accidentes de tráfico ydeporte.

Las fracturas abiertas patelares puedenllegar a representar alrededor de 1/3 deltotal. Alrededor del 20% del total de estasfracturas está asociado con fracturas ipsilate-rales de fémur y/o tibia.

FRACTURAS COMPLETAS DEL NÚCLEO DEOSIFICACIÓN

Son las más frecuentes y suelen serresultado de accidentes de tráfico. El dolory el hemartros están siempre presentes en la

389

CAPÍTULO 26: Fracturas y luxaciones de rótula

Figura 1. Fractura conminuta rotuliana en un niño de 14 años (a) tratada con tornillos y cerclaje alámbrico tipo oben-que (b). El resultado de un año después podemos considerarlo bueno y la superficie articular radiológicamente ha sidorestaurada (c).

a b c


exploración física. El tipo de fractura puedepresentar, tanto un trazo transversal, verti-cal, o múltiple (fractura conminuta). Puedeser una fractura abierta que, con frecuencia,está asociada a fractura diafisaria ipsilateralde fémur y/o de tibia. Las fracturas no des-plazadas se tratan mediante inmovilización

enyesada en extensión durante 4 semanas.Algunos autores preconizan, sin embargo,un yeso con discreta flexión. El resultado esgeneralmente bueno. Las fracturas desplaza-das o asociadas a otras fracturas ipsilateralesson tratadas quirúrgicamente mediantereducción abierta y fijación interna (Fig. 1).

390

J. Ph. Cahuzac

Figura 2. Fractura-avulsión depolo inferior rotuliano en un niñode 13 años. Los signos clínicosprincipales eran hemartrosis y lapatela alta (a) La fractura se tratócon cerclaje reabsorbible (b) Unaño después habían aparecidocambios isquémicos (c).

a

c

b


Recientemente también se ha publicado laposibilidad de fijación artroscópica. Lasfracturas conminutas se pueden tratarmediante una patelectomía total. Los resul-tados del tratamiento quirúrgico suelen serbuenos incluso tras una patelectomía apesar de tratarse de un método controverti-do. Dentro de las complicaciones, podemosobservar algún trastorno isquémico tras elcerclaje alámbrico también observado enotros tipos de fracturas patelares tratadastambién con obenque (Fig. 2). La restaura-ción del mecanismo extensor es esencial yla técnica mediante el obenque parece serun método seguro.

FRACTURAS POR AVULSIÓN Son características de los niños. Afectan

a cualquier segmento periférico de la rótu-la. El fragmento avulsionado incluye unagran porción de tejido cartilaginoso con osin capa de hueso subcondral. Si no existehueso en el fragmento, su tamaño no puedeprecisarse en la radiografía inicial. Estoserrores contribuyen en el diagnóstico tar-dío. Según Grogan y cols., el retraso medioen el diagnóstico es de 1 a 3 meses despuésde la lesión. El diagnóstico se sospecha poruna dificultad dolorosa en la extensión acti-va de la rodilla, un «hachazo» palpable en elborde de la rótula afecta y una rótula alta.

391


Figura 3. Fractura-avulsión de polo inferior rotuliano en varón de 14 años que no fue detectada en su momento y fuetratada con inmovilización yesada (a) Dos años después el paciente comenzó a presentar dolor y déficit de extensión derodilla. Como hallazgos radiológicos destacan: Rótula alta y osificación del tendón rotuliano (b).

a b


Se suelen emplear proyecciones laterales ytangenciales para evaluar esta lesión. Si lalesión pasa desapercibida se puede originaruna mala unión, pseudoartrosis u osifica-ción progresiva. En este caso, anomalíascongénitas del desarrollo, por ejemplo lapatela bipartita, pueden ocasionar algunadificultad diagnóstica. A parte las fracturaspor avulsión se clasifican en tres grupos:

Fractura-avulsión del polo inferioro superior de la rótula, suele ocurrircomo una lesión aguda en deportes querequieren una extensión potente de la rodi-

lla. Después de la lesión aguda, el diagnósti-co nos lo da el «hachazo» palpable del bordede la rótula asociado a un hemartros de larodilla. La radiología puede no detectarla sino hay hueso con el fragmento cartilagino-so. Además, es difícil saber si la lesión seextiende hasta el cartílago articular. Se debetratar quirúrgicamente mediante el reancla-je de la desinserción del cuádriceps.Cuandoel diagnóstico es tardío, es difícil distinguirla fractura-avulsión del polo inferior de lalesión de Sinding-Larsen-Johansson. Lospacientes pueden extender la rodilla, pero

392

J. Ph. Cahuzac

Figura 4. Fractura-avulsión del polo proximal de la rótula tratada con cerclaje reabsorbible e inmovilización con yesoen niño de 8 años (a). Cinco años después comenzó a sufrir dolor y radiografía mostraba una patela magna y osificacióndel tendón cuadricipital (b).

a b


tienen dolor cuando se realiza contra resis-tencia. Radiológicamente se puede apre-ciar una osificación progresiva del frag-mento avulsionado y, en ocasiones, patelaalta (Fig 3).

Se pueden realizar radiografías en flexo-extensión para comprobar la estabilidadintrínseca de la unión fibrosa. Un ampliodistanciamiento de los extremos de la frac-tura requiere la estabilización quirúrgica.Sin embargo, el tratamiento quirúrgicopuede ocasionar trastornos isquémicosrotulianos (Fig. 4).

La fractura-avulsión del bordemedial de la rótula está con frecuenciaasociada a una luxación lateral aguda de larótula. El tratamiento debe ser quirúrgicoreconstruyendo, en la medida de lo posible,todas las estructuras patelares y parapatela-res. Los resultados suelen ser muy buenoscon esta medida. En algún caso el diagnós-tico queda dificultado porque el fragmentoes mínimo o no está en absoluto osificado.El tratamiento conservador con yeso sueledejar secuelas como: osificaciones heterotó-picas, inestabilidad patelar crónica, síntomas

393


Figura 5. Este joven de 15añps se queja de dolor enrodilla derecha desde hace 3meses cuando sufrió unalesión deportiva por traumadirecto. La proyección axialmostro una fractura supero-lateral rotuliana (a) Fijamosla fractura con un tornilloobteniendo un buen resulta-do un año después (b).

a

b


de condromalacia o cuerpos libres. La posi-bilidad de realizar un diagnóstico erróneopor omisión nos debe llevar a consideraruna investigación más a fondo en todos losniños que han sufrido una luxación patelaraguda.

La fractura-avulsión del bordesupero-externo puede confundirse con larótula bipartita, Grogan y cols., además,sugieren que una rótula bipartita dolorosapuede estar inducida por un traumatismo.Un trauma directo sobre la unión fibro-cartilaginosa entre el centro de osificaciónprincipal y el accesorio, pueden provocaruna fractura y desarrollar una mala unióndolorosa. La gammagrafía con Tc99 mues-tra un aumento de la captación, pudiéndo-nos llevar a un diagnóstico de fractura «cró-nica». La extirpación del núcleo accesorio ola fijación atornillada (Fig 5) es lo más reco-mendable cuando ha fracasado el trata-miento conservador.

Finalmente, con respecto a estas fractu-ras, insistiremos en que la restauración delmecanismo extensor es esencial, y que losresultados no son buenos cuando esto no seconsigue.

FRACTURAS POR ESTRÉS (FATIGA) Como decimos están causadas por

sobrecargas repetitivas cuya fuerza no llegaa ser suficiente como para fracturar la rótu-la de forma aguda. Hay dos grupos depacientes fundamentalmente: atletas y para-líticos cerebrales infantiles (PCI).

En un atleta debe sospecharse esta frac-tura cuando el paciente se queja reiterada-mente de dolor más o menos intenso en la

zona, sobre todo en relación con el ejerci-cio. En ocasiones, la aparición de callo óseoen Rx confirma el diagnóstico. El trata-miento es conservador y en el raro caso deque no desaparezca la sintomatología con lainmovilización, se puede valorar la escisióndel fragmento rotuliano fracturado. En lospacientes con PCI no es rara la fractura porestrés del polo inferior rotuliano. Unainmovilización con la rodilla en extensiónpuede ser efectiva, pero dado que el posiblemecanismo de estas fracturas tiene que vercon la contractura de los isquiotibiales,puede llegar a ser beneficioso su alarga-miento quirúrgico.

FRACTURAS OSTEOCONDRALES ARTICU-LARES

Si el fragmento no incluye hueso sub-condral pueden pasar desapercibidas. El tra-tamiento es quirúrgico incluso por artros-copia. Los fragmentos pequeños se extirpany los grandes se pueden fijar con tornillos.

LUXACIÓN LATERAL AGUDA DE LARÓTULA

La luxación lateral aguda de la rótula esrara. Es el resultado de un golpe directo enel lado medial de la rótula o por una enér-gica contracción del cuádriceps con la tibiaen rotación externa. El diagnóstico cuandola rótula está luxada es sencillo (Fig. 6). Lareducción se obtiene tras flexionar la cade-ra y extender la rodilla. Cuando la luxaciónse reduce espontáneamente, el diagnósticose sospecha por el hemartros asociado ahematoma en el retináculo medial. Despuésde la reducción es necesario vaciar por

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J. Ph. Cahuzac


artrocentesis la articulación de la rodilla yrealizar proyecciones radiológicas axiales dela rótula. De acuerdo con Grogan y cols.,una fractura-avulsión puede estar presentehasta en el 75% de los casos.

Estas luxaciones agudas pueden ser tra-tadas quirúrgicamente mediante reinser-ción de la fascia del cuádriceps medial, cie-rre del retináculo medial, y reinserción delfragmento avulsionado mediante osteosín-tesis.

Cuando la luxación de rótula sucede enuna rodilla normal y cuando el tratamientoha sido correcto, el riesgo de luxación reci-divante es pequeño. Sin embargo, cuandoexiste una displasia ósea o muscular, el ries-go es alto (genu valgum, anomalías rotacio-nales, síndrome de Marfan, síndrome deEhlers-Danlos, síndrome de Down). Enestos casos, un estudio clínico, radiológico ycon TAC es preciso con vistas a la eleccióndel tratamiento correcto.CONCLUSIÓN

Las fracturas patelares son raras en niños.Las fracturas completas del «cuerpo» rotu-liano son similares las de los adultos mien-tras que las fracturas por avulsión son carac-terísticas de los niños. El diagnóstico deestas últimas puede quedar retrasado o pasardesapercibidas si el fragmento avulsionadono contiene hueso.

Si el mecanismo extensor de la rodillaqueda afectado, el tratamiento quirúrgicocon vistas a reconstruirlo es obligatorio. Sinembargo, hay que tener muy en cuenta laposibilidad de producir daños en el creci-miento de la patela cuyo comportamientofisiológico es comparable al de una epifisis.

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Figura 6. Típica imagen clínica de una luxación lateralaguda de rótula (luxación traumática).


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J. Ph. Cahuzac


397

27

Lesiones meniscales, ligamentosas yosteocondrales de la rodilla

J. de Pablos1, C. L. Stanitski2, J. Alfaro3

1.Hospital de Navarra y Hospital de San Juan de Dios, Pamplona.2.University of South Carolina. Charleston, EE.UU.3.Clínica San Miguel, Pamplona.

Los llamados «desarreglos» internostraumáticos de rodilla, es decir, las lesionesde las estructuras intraarticulares (ligamen-tos, meniscos, cartílago articular) han sidoconsiderados clásicamente mucho más fre-cuentes en adultos jóvenes que en niños.Sin embargo, la difusión creciente de losdeportes (sobre todo los de más contacto yenergía) y, especialmente, las prestacionesprogresivamente mayores que se exigen alos niños cada vez más jóvenes en el depor-te, han hecho que muchas lesiones queantes eran raras, ahora sean más frecuentes.La rodilla infantil (y, sobre todo la de losadolescentes) no ha sido una excepción y esactualmente asiento de un número crecien-te de lesiones traumáticas intraarticulares.

LESIONES MENISCALESLas roturas meniscales representan, pro-

bablemente, la lesión intra-articular máshabitual en los niños, constituyendo lapatología principal de más del 25% del totalde artroscopias de rodilla realizadas entre los4 y los 18 años de edad.

Las lesiones traumáticas meniscales sonraramente diagnosticadas en niños menores

de 10 años, apreciándose un aumento pro-gresivo en la incidencia de estas lesiones enla adolescencia.

La dificultad de obtención de datos enla historia clínica añadido al hecho de lasmayores dificultades para realizar la reso-nancia magnética de un modo fiable, sonfactores que también se deben considerarpara explicar la rareza de estas lesiones enniños pequeños.

Como se ha mencionado, sin embargo,las lesiones meniscales en niños más mayo-res y adolescentes si que son ya frecuentesy guardan relación directa con el aumentoen la frecuencia y energía de las prácticasdeportivas.

Si descartamos las roturas de meniscosdiscoideos –habitualmente externos-, elmenisco más frecuentemente lesionado esel interno y la lesión significativa (no banal)más habitual es la rotura en «asa de cubo»del mismo (Fig. 1).

El mecanismo suele consistir en unaentorsis articular con la rodilla forzada envaro o, si ya existía una lesión menor previa,el paso brusco de flexión (por ej. de cucli-llas) a extensión de la articulación.


DiagnósticoComo decimos, la historia y explora-

ción son a menudo difíciles, de manera quelos datos con que establecer una impresióndiagnóstica suelen ser escasos. Además, laradiología convencional que siempre debeformar parte de la primera exploración dela rodilla lesionada, y que servirá para des-cartar lesiones de otra naturaleza (p. ej. frac-turas osteocondrales, avulsiones, osteocon-

dritis, etc.) resulta anodina por regla gene-ral.

La situación más clara en la que sepuede sospechar o detectar una roturameniscal es el bloqueo articular que, casisiempre, es en semiflexión (es decir, impo-sibilidad para la extensión completa) conun dolor intenso, generalmente, en la inter-línea articular interna (menisco interno).En este punto es muy importante resaltar

398


Figura 1. Rotura meniscal interna en «asa de cubo». El menisco (MI) presenta una rotura más o menos periférica (a) quecuando es completa, permite el desplazamiento meniscal central hacia el espacio intercondíleo (b).Estas roturas meniscales se asocian frecuentemente con inestabilidad crónica de rodilla por rotura del ligamento cruza-do anterior (LCA) (c, d).

a

MI MI

MIMI LCA

c

b d


estas características del bloqueo real, ya quelos llamados «pseudobloqueos» (dificultad,pero no imposibilidad para extender) o losbloqueos en extensión pueden estar causa-dos por otros problemas (desde patologíafemoropatelar y osteocondritis disecantesobre todo, hasta incluso trastornos de tipohistérico). De todos modos los bloqueos noson frecuentes en la edad infantil.

La clínica más habitual de una roturameniscal es dolor en la interlínea articularcon antecedente traumático (generalmenteindirecto), impotencia funcional y posiblehemartros en la fase aguda de la lesión.

Las pruebas meniscales clásicas (McMurray, Apley) son de menos valor que enlos adultos donde la incidencia de lesionesdegenerativas es, lógicamente, mayor.

Consideramos que los hallazgos explora-torios más fiables son el dolor a la palpaciónde la interlínea articular, sobre todo, y laagudización del dolor con la carga varizan-te -menisco interno- o valguizante -menis-co externo-. Stanitski y cols. han publicadouna muy alta correlación entre los hallazgosclínicos y artroscópicos utilizando este tipode exploración física y hacen hincapié en laimportancia de la experiencia del explora-dor en su consecución. Es importante men-cionar la importancia de explorar la rodillacompleta, no solo los meniscos, sobre todoen casos de traumatismos severos –y parti-cularmente si hay hemartros- donde laslesiones asociadas, particularmente liga-mentosas, son frecuentes.

Cuando, tras la historia clínica y laexploración del paciente, no se llega a undiagnóstico de razonable certeza, está indi-

cada la realización de resonancia magnética(RM). Dicha exploración, que siempredebe estar precedida de una exploraciónradiológica convencional, se ha mostradode alta sensibilidad y fiabilidad en la detec-ción de estas lesiones en adultos pero notanto en pacientes esqueléticamente inma-duros donde Stanitski y cols. han apreciadoun elevado índice de falsos positivos ynegativos. Esto no quiere decir que la RMno sea útil en el estudio de las lesionesmeniscales en los niños, máxime con eldesarrollo que esta técnica está experimen-tando día a día. La RM tiene, como des-ventajas fundamentales, su coste (cada vezmenos elevado) y, sobre todo la lentitud(también cada vez menor) en la obtenciónde las imágenes lo que habitualmente obli-ga a sedar o anestesiar a pacientes de pocaedad que son, por naturaleza, inquietos y/oasustadizos.

En resumen, podemos decir que, enestas lesiones, el examen clínico realizadopor un profesional experto es la base deldiagnóstico. La radiología convencional nosayudará a descartar otros problemas y laRM será útil en la confirmación o descartede la lesión sospechada clínicamente.

Tratamiento A pesar de las recomendaciones hechas

por Robert Jones ya en 1915 en favor de lameniscectomía parcial, los datos experi-mentales aportados por King, en 1936,poniendo de manifiesto la capacidad decicatrización del tejido meniscal y lasadvertencias de Fairbank en 1948 sobre laaparición de gonartrosis post-meniscecto-

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CAPÍTULO 27: Lesiones meniscales, ligamentosas y osteocondrales de la rodilla


mía, la recomendación más habitual ante laslesiones meniscales hasta la década de 1970,siguiendo a Watson-Jones y Smillie, era lameniscectomía completa. Actualmente,como vamos a ver, estas ideas, quirúrgica-mente tan agresivas, han variado de modosustancial.

El tratamiento de las lesiones meniscalesbanales (contusiones, parameniscitis, etc.)

debe ser el reposo temporal (inmovilizacióny descarga), tratamiento medicamentososintomático y aplicación de hielo intermi-tente.

El tratamiento quirúrgico, por otro lado,se reserva para las lesiones severas con unsignificativo trastorno funcional articular ydiagnóstico de presunción tras la explora-ción clínica y RM.

400


Figura 2. Sutura tipo «todo dentro» de una rotura periférica del cuerno posterior de menisco externo en una deportistade 16 años.a) RM preoperatoria.b, c) Imágenes artroscópicas de la sutura meniscal.d) RM a los 13 meses de la operación donde se aprecia una pequeña irregularidad meniscal pero sin solución de conti-nuidad. Paciente asintomática y activa en deportes de competición.

a b

d c


El tratamiento quirúrgico de las lesionesmeniscales debe ser valorado con cautela,incluso con la artroscopia. De hecho, lameniscectomía completa no es un procedi-miento agradecido en niños a medio-largoplazo. Manzione y cols. realizaron una revi-sión a 5,5 años en 20 niños operadosmediante meniscectomía completa por unalesión meniscal única; en dicha serie apre-ciaron un 60% de malos resultados consis-tentes en debilidad en músculos abductoresy dolor articular, recomendando, por ello,un intensivo programa postoperatorio derehabilitación. En un intento por determi-nar los resultados a largo plazo de la menis-cectomía completa, Soballe y Hansen apor-tan una serie de 75 niños intervenidos, conun seguimiento de 1 a 30 años (media 15años); en el momento de la revisión sólo el44% de los pacientes se encontraban asinto-máticos y en un 30% se podía ya establecer

un diagnóstico de artrosis. Estos autorestambién observaron que, a menor edad enel momento de la meniscectomía, peor erael resultado.

Se podría concluir, por tanto, que lameniscectomía completa no es, ni muchomenos, un procedimiento inocuo y que,siempre que se pueda, hay que conservar losmeniscos o la mayor parte de ellos ya queestá claro que su función en la rodilla, comotransmisores de cargas, estabilizadores yfavorecedores de la lubricación y nutricióncondral, no es desdeñable. De todo esto sededuce que lo ideal ante una rotura menis-cal es su reparación y, en caso de no serposible, la resección de la zona dañadamanteniendo el máximo posible de menis-co sano («meniscectomía selectiva»).

Con respecto al tipo de cirugía que sedebe utilizar, reparación meniscal o menis-cectomía selectiva, actualmente hay ya un

401


Figura 3. a) Rotura radial de cuerpo de menisco externo. b) Meniscectomía selectiva y remodelación del borde libre.

a b


consenso generalizado acerca de la superio-ridad de la artroscopia sobre la cirugíaabierta. De hecho, la artroscopia no sóloaventaja a la cirugía abierta en lo relativo ala agresión quirúrgica y a la recuperaciónpostoperatoria, sino que facilita sobremane-ra el abordaje y visualización de las distintasestructuras intraarticulares, sobre todo lasposteriores, que paradójicamente, puedenser casi imposibles de abordar mediantecirugía abierta.

Con respecto a las indicaciones quirúr-gicas específicas, la reparación meniscalmediante sutura está indicada si se cumplendos condiciones principales: que la lesiónsea periférica (el menisco está vascularizadosólo periféricamente) y que la lesión seamás o menos reciente. Normalmente, des-pués de 3 ó 4 semanas desde la lesión, lasprobabilidades de éxito con la reparacióndisminuyen considerablemente.

Actualmente el tipo de sutura que máspopularidad va adquiriendo es de materialreabsorbible, y su aplicación es totalmenteintraarticular (Fig. 2). La difusión de estetipo de sutura ha ido en detrimento de lasclásicas suturas de «fuera a dentro» o «den-tro a fuera» de años anteriores. Después dela reparación meniscal, se recomiendacomenzar de inmediato con movilizaciónprogresiva de rodilla, retrasando habitual-mente la carga total hasta las 3-4 semanas.

El procedimiento artroscópico máshabitual en las roturas meniscales es, sinembargo, la meniscectomía selectiva (resec-ción sólo de la parte lesionada) (Fig. 3). Enesta intervención, lo más importante, desdeel punto de vista técnico, es conseguir una

superficie y un borde libre del menisco lisosevitando, en lo posible, irregularidades quefacilitarían una nueva rotura del menisco enun futuro más o menos próximo. En estasintervenciones que se pueden realizar enrégimen ambulatorio o con mínima hospi-talización, la carga y movilización progresi-vas se recomienda iniciar en el postoperato-rio inmediato. En la mayoría de las ocasio-nes, tras la meniscectomía selectiva artros-cópica, no es necesaria la fisioterapia posto-peratoria en centros especializados.

Como veremos, las lesiones meniscalespueden acompañar a lesiones ligamentosastambién subsidiarias de tratamiento quirúr-gico simultáneo; en estos casos la lesiónmeniscal intervenida no interfiere con elprotocolo rehabilitador postoperatorio queestablezcamos tras la cirugía ligamentaria.

Mención aparte merecen las lesionestraumáticas del menisco externo. Las másfrecuentes son las fisuras longitudinales decuerno posterior en relación con roturasdel ligamento cruzado anterior y que, en sugran mayoría, son estables y no necesitanotro tratamiento que la propia reparaciónligamentosa.

También el menisco discoideo (que enla gran mayoría de los casos afecta al menis-co externo) puede romperse tras un trau-matismo y convertirse en sintomático(habitualmente no lo es).

En esos casos el tratamiento indicadoconsiste en realizar una meniscectomía par-cial tratando de dar forma semilunar almenisco, lo cual generalmente, conlleva laresección de la zona meniscal lesionada(Fig. 4).

402



Quistes meniscalesLa aparición de quistes meniscales en los

pacientes inmaduros, que deben ser dife-renciados de los quistes degenerativos deladulto, es rara. Parece que se producen porun mecanismo valvular que, en una roturahorizontal del menisco, permite la salida delíquido articular pero no su retorno a laarticulación formándose, de ese modo, unacavidad quística revestida de membrana

sinovial. Los quistes en los niños y adoles-centes casi siempre son externos y se aso-cian, de modo constante, a roturas menisca-les (horizontales o radiales) y meniscos dis-coideos rotos (Fig. 5).

Clínicamente pueden dar dolor y tume-facción además de protrusión de consisten-cia dura-elástica en interlínea articularexterna que se palpa mejor con la rodilla enflexión. El tratamiento consiste en la repa-

403


a

b c

Figura 4. a) Menisco discoideo completo intacto. Hallazgo casual en paciente de 14 años, asintomático a ese respecto.b) Menisco discoideo completo, roto en paciente de 16 años.c) Meniscectomía selectiva y remodelación de borde libre en el mismo paciente.


ración meniscal y la descompresión delquiste por vía atroscópica. En ningún casodebe realizarse la extirpación abierta delquiste sin antes explorar artroscópicamenteel estado de los meniscos ya que, comodecimos, en la mayoría de os casos bastacon el tratamiento artroscópico para solu-cionar el problema.

LESIONES LIGAMENTOSASComo se ha mencionado, la cada vez

más popular práctica de deportes de con-tacto hace que se incrementen, día a día, losniños y, sobre todo, adolescentes de ambossexos con lesiones de ligamentos de rodilla.

Ligamentos colateralesLas lesiones de los ligamentos colatera-

les son las más frecuentes llevándose la partedel león los esguinces del ligamento colate-ral medial (LCM). Estos, se pueden diferen-ciar de las fracturas fisarias mediante laexploración física y la RM (las radiografíasforzadas no son recomendables), aunquetambién ambas lesiones se pueden darsimultáneamente (Fig. 6). En general, laslesiones de los ligamentos colaterales (sobretodo del LCM) son susceptibles de trata-miento conservador (férula articulada 3-4semanas) y sólo en los casos de avulsión dela cabeza del peroné o grandes inestabilida-

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Figura 5. Quistes meniscales. a, b) Imágenes RM de un quiste meniscal externo en jóven de 13 años con rotura subya-cente del menisco externo, como es habitual. c, d) Los quistes meniscales internos son excepcionales en niños y adultosy también suelen presentar un sustrato de lesión meniscal.

a b

c

d


des residuales estaría indicada su reconstruc-ción quirúrgica. La lesión del LigamentoColateral Medial es quizá la lesión asociadamás frecuente en las roturas agudas delLigamento Cruzado Anterior.

Ligamento Cruzado Anterior (LCA)Las lesiones de los ligamentos cruzados,

aunque más raras que en los adultos, tam-bién se van detectando cada vez más enniños y, sobre todo en adolescentes.

Se diagnostican más, por un lado por elincremento de la práctica de deportes decontacto ya mencionado pero, también,porque cada vez se es más consciente de la

importancia de que una rodilla sea establede cara no solo a la función articular, sinotambién a la conservación de meniscos ycartílagos es decir a la durabilidad de la arti-culación. Sin embargo, solo una pequeñaproporción de los alrededor de 2000 artí-culos sobre lesiones de LCA publicados enlas dos últimas décadas estaban dedicados alos pacientes esqueléticamente inmaduros.

En lo que respecta al ligamento cruzadoanterior (LCA), sus lesiones incluyen, sobretodo, roturas intrasustancia y desinsercionesfemorales.También ocurren con relativa fre-cuencia lesiones en su inserción distal (estoes menos frecuente en adultos) donde, sobre

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Figura 6. Paciente de 12 años con severo esguince de rodilla derecha de 3 semanas de evolución.a) Ensanchamiento fisario distal femoral en las radiografías simples que sugiere una epifisiolisis tipo I de Salter y Harrissin desplazamiento.b) En la RM realizada entonces se detecta, además, una rotura del ligamento colateral medial (flecha) concomitante conla lesión fisaria.

a

b


todo en menores de 12 años de edad, sesuele producir una avulsión de las espinastibiales.• Mecanismo lesional

El mecanismo de lesión en los deportis-tas jóvenes no difiere del observado en losadultos siendo el más frecuente una manio-bra brusca en semiflexión, y valgo de rodi-lla con rotación externa tibial asociada.• Diagnóstico

En la mayoría de los pacientes el diag-nóstico, al menos de sospecha, se realiza porla historia y la exploración, siendo habitualconfirmarlo con la ayuda de la radiologíaconvencional y, sobre todo, la Resonancia

Magnética. El paciente muy frecuentemen-te nota un resalte doloroso en el momentode la lesión seguido, más variablemente, derápido hemartros. La exploración física enel momento agudo es difícil por el dolor yla inflamación pero, con el paso de los díases habitual apreciar la inestabilidad con lasmaniobras apropiadas (cajón con/sin rota-ciones y Lachmann, sobre todo).Además deexplorar el resto de las EEII hay que valo-rar concretamente meniscos y resto de losligamentos en busca de lesiones asociadas.La edad ósea es un dato de gran importan-cia sobe todo si se está valorando unareconstrucción quirúrgica.

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Figura 7. Rotura aguda de LCA. Imágenes superiores: Estudio RM donde se aprecia rotura del LCA (1), esguince de LCM(2), contusión de cóndilo externo (3) y rotura de menisco externo (4). Imágenes inferiores: los hallazgos artroscópicosmuestran la rotura del LCA y del Menisco externo (ME).

1

LCA

ME

2

3

4


Con respecto al diagnóstico por ima-gen, la radiología simple nos puede ayudarfundamentalmente en caso de lesionesóseas como la avulsión de la espina tibial yamencionada y la fractura avulsión marginaldel platillo tibial externo (fractura deSegond), así como en la determinación dela edad ósea del paciente. Mencionaremostambién la revolución en el diagnóstico delos desarreglos internos de la rodilla que ha

supuesto la Resonancia Magnética que,debido a su alta sensibilidad, presenta unriesgo no desdeñable de falsos positivos. Poreste motivo es crucial que, siempre,el diag-nóstico por imagen vaya acompañado deuna cuidadosa historia clínica y exploraciónfísica del paciente.• Historia Natural

No se conoce bien la Historia Naturalde las lesiones del LCA pero hay un con-

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Figura 8. Paciente de 16 años, 13 meses después de una rotura del LCA y dos episodios más de esguince de la mismarodilla. Imágenes artroscópicas donde se aprecia la rotura del LCA, rotura en asa de cubo luxada hacia espacio inter-condíleo de menisco interno (MI) y fisura en cuerno posterior del menisco externo (ME).

MELCA MI

Figura 9. Avulsión de la espina tibial interna en un paciente de 15 años, esqueléticamente maduro. a) preoperatorio, b)imagen artroscópica intraoperatoria y c) situación 18 meses tras reducción y fijación con dos tronillos de Herbert.

a b c


senso prácticamente global sobre el riesgoque supone para los meniscos y cartílagoarticular, en definitiva para el futuro de larodilla (artrosis), la existencia de una inesta-bilidad articular anterior sobre todo si elpaciente sigue practicando deportes decontacto sin restricciones.• Lesiones asociadas

Las lesiones más frecuentemente asocia-das a la rotura del LCA son meniscales, deligamentos colaterales y osteocondrales yvienen mercadas por el propio mecanismolesional.

En nuestra experiencia, las lesiones másfrecuentes asociadas a roturas de LCA son,en la fase aguda, esguince del LCM, contu-sión del compartimento femoro-tibialexterno y rotura del menisco externo (Fig.

7). Las roturas del menisco interno son másfrecuentes en las inestabilidades anteriorescrónicas, sobre todo si ha habido esguincesde rodilla de repetición después de la rotu-ra inicial del LCA (Fig. 8). Mientras lamayoría de las roturas de ME suelen serfisuras periféricas del cuerno posteriorpoco severas, las del MI son con frecuenciaroturas en «asa de cubo».• Tratamiento

Las avulsiones de la espina tibial conmínimo desplazamiento o sin él, son subsi-diarias de tratamiento conservador. Nuestrapreferencia es una inmovilización con yesoen extensión completa, pero también haygrupos que lo hacen en semiflexión.Preferimos la primera opción porque así seconsigue una buena reducción/manteni-

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Figura 10. Técnicas de reconstrucción del LCA , con tendones isquiotibiales diseñadas para aminorar la probabilidad dedaño fisario en niños muy inmaduros. a) técnica completamente extrafisaria y b) técnica parcialmente transfisaria. Enambos casos, el anclaje femoral es del tipo «over the top». (Tomado de Stanitski CL: Anterior cruciate ligament injury in the ske-

letally immature patient: diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg 1995; 3: 146-158).

a b

Recto int.semitendinoso

Recto int.semitendinoso


miento de la espina fracturada y, además,disminuye el riesgo de flexo residual de larodilla debido a un exceso de tejido cicatri-cial en la zona intercondílea.

En las lesiones por avulsión de la espinatibial con desplazamiento, está indicada lareducción anatómica y fijación internamediante tornillos (nuestra preferencia) ocerclajes, lo cual se puede realizar porartroscopia.Técnicamente no es una inter-vención difícil, pero en ocasiones, se inter-pone el menisco interno en el foco de frac-tura lo que dificulta de manera significativalas maniobras de reducción por artroscopia.En caso de utilizar tornillos, hay que tener

precaución al orientarlos tratando de evitarel atravesar la fisis, sobre todo en niñosmenores de 11-12 años de edad, pero ya enniños mayores esto ya no tiene mayor tras-cendencia (Fig. 9).

En las roturas intrasustancia o desinser-ciones del LCA, el tratamiento conservadory la reparación directa están asociados deforma constante al fracaso, de manera que,en el momento actual no podemos aconse-jar éstas modalidades terapéuticas. Dehecho, De Lee y Curtis publicaron unaserie de adolescentes con lesión parcial delLCA, tratados con reparación artroscópicaobteniendo, al seguimiento, resultados

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Figura 11. Reconstrucción de LCA con técnica HTH (tendón rotuliano) mediante artroscopia. a) imagen del LCA roto,b) Detalle del túnel femoral donde la línea fisaria (flecha) es claramente visible, c) Situación final tras la reconstruccióndel LCA. (d, e) Detalle de los anclajes femoral y tibial con tornillos metálicos –pueden ser reabsorbibles- y f) Esquema dela técnica (el túnel femoral también suele atravesar la fisis).

a b c

d ef


mediocres (laxitud ligamentosa) de maneraconstante. Esto, además, hace sospechar quela capacidad de regeneración del LCA no esmayor en los jóvenes comparada con la delos adultos. Solamente parece razonableindicar un tratamiento conservador, comopauta de espera en pacientes muy inmadu-ros (más de dos años de crecimiento rema-nente) hasta que el riesgo de daño fisariopermanente por la cirugía sea escaso onulo. En estos pacientes se debe plantear untratamiento rehabilitador tendente a recu-

perar la movilidad articular, primero, y apotenciar la musculatura cuadricipital, ensegundo lugar, así como modificar/evitarlos hábitos de riesgo para la rodilla duranteeste tiempo.

En los pacientes cercanos a la madurez omás inmaduros pero con mucha clínica deinestabilidad y/o con lesión meniscal aso-ciada, se recomienda la reconstrucciónartroscópica del LCA (también lamada liga-mentoplastia) con auto o aloinjerto contro-lando, en la medida de lo posible, el riesgo

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Figura 12. Reconstrucción de LCA con técnica «4T» (tendones de recto interno y semitendinoso) mediante artroscopia.a) Detalle del túnel femoral con la línea fisaria evidente (flecha), b) Paso del injerto a través de la articulación con el botón(endobutton®) en primer término y c) Aspecto del extremo proximal (túnel femoral) de la plastia. d) Esquema de la téc-nica con el botón apoyado en la cortical femoral y tornillo interferencial en túnel tibial. e) Imagen radiografica en el pos-toperatorio inmediato. (Esquema tomado de Stanitski CL: Anterior cruciate ligament injury in the skeletally immature patient: diagnosis

and treatment. J Am Acad Orthop Surg 1995; 3: 146-158).

a b c

d

e


de provocar lesiones permanentes en laplaca fisaria. Este riesgo obviamente serámenor cuanto más cerca de la madurezesquelética esté el paciente en el momentode la operación.

En la reconstrucción del LCA, sea cualsea el método elegido, se deben observar lossiguientes principios:

1. Corregir todos los componentes dela lesión. En un alto porcentaje decasos, las roturas del LCA van asocia-das a lesiones ligamentarias periféri-cas (que se pueden tratar conserva-doramente) y lesiones meniscales

que también pueden ser reparadasartroscópicamente, si fuera necesa-rio. A veces las lesiones meniscalesson menores y no producen movili-dad anormal del menisco: en estoscasos -típico en el menisco externo-puede hacerse sólo la reparación delLCA dejando intacto el menisco.

2. Usar tejidos fuertes para sustituir alLCA. Los más usados, tanto en auto,como en aloinjertos son tendónrotuliano con pastillas óseas -tambiénllamado hueso-tendón-hueso oHTH-, tendones isquiotibiales (mús-

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Figura 13. Imágenes radiográficas de un paciente de 13 años que sufrió una rotura de LCP en accidente de moto. a)maniobra de «cajón posterior» evidente y b) Detalle de la zona lesionada donde se aprecian pequeños fragmentos ósesque sugieren una avulsión del ligamento en su inserción tibial.

a

b


culos recto interno y semitendinoso)y, menos, cintilla iliotibial. Los mate-riales sintéticos como sustituciónúnica, no han resultado, en general,efectivos haciendo fallar la plastiatarde o temprano. En todo caso,siempre que sean de materialesinertes –evitar, p. ej., las fibras decarbono-, podría valorarse su utili-zación como refuerzo de las recons-trucciones con auto o aloinjertos,con el fin de fortalecer la plastia,sobre todo en los primeros meses depostoperatorio.

3. Fijación segura del injerto para per-mitir una movilización temprana dela rodilla operada. Los sistemas más

populares son los tornillos interfe-renciales preconizados por Kurosaka,los ancajes femorales transversales y,para los tendones isquiotibiales, elanclaje con botón apoyado en lacortical anterior del fémur. En niñosson populares las grapas que, aún noproporcionando la fijación sólida deotros métodos, facilita el no dañar lafisis al poderlas colocar alejadas de lamisma.

4. Isometría en la colocación del injer-to. En realidad es prácticamenteimposible encontrar un punto iso-métrico en la inserción del injertoen fémur y tibia, por lo que se con-sidera aceptable que el nuevo liga-

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Figura 14. Luxación agudatraumática de rótula en varónde 14 años con fractura oste-ocondral. a) Aspecto clínico,b) Imagen RM donde se apre-cia fragmento libre intraarti-cular en receso lateral articu-lar, c , d) imágenes RM dondese aprecia el lecho de fracturaosteocondral en la carillaexterna de la tróclea femoral.

a b

c

d


mento pueda variar su longitud unmáximo de 3 mm en los movimien-tos de flexo-extensión de la rodilla.Precisamente, aunque parezca para-dójico, una de las ventajas de realizaresta cirugía por artroscopia es que sevisualiza el punto isométrico femo-ral mucho más claramente que concirugía abierta.

5. Evitar daños fisarios. Para ello tene-mos dos opciones. La primera y la

más aconsejable es esperar a lamadurez esquelética (o poco tiempoantes) para operar al paciente. Lasegunda es evitar túneles óseos trans-fisarios. Una alternativa a estos sonlas técnicas denominadas «over thetop» y otras (Fig. 10) sobre las quehay mucha controversia en cuanto asu efectividad. Nosotros tenemos aeste respecto unos criterios claros:tratar de que al paciente no le que-

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Figura 15. Hemartros en un paciente con fractura osteocondral de rodilla izquierda. a) Atrocentesis, b) Sobrenadantemostrando gotas de grasa sobre el líquido hemático pocos minutos después.

a b

Figura 16. Contusión condílea con pérdida de sustancia condral. a) Refrescado del lecho y regularización de los bor-des, b) Perforaciones con aguja de Kirschner de 2mm y c) Situación final donde se aprecia sangrado en los orificios prac-ticados.

a b c


den más de dos años de crecimiento,realizar túneles de 7-8 mm comomáximo, procurar que el método deosteosíntesis, si es posible, no quede aambos lados de la fisis así como tam-poco lo haga la pastilla ósea en casode usar tendón rotuliano. Con estemétodo se han obtenido tambiénbuenos resultados sin secuelas fisariasen niños con más de dos años decrecimiento remanente pero laexperiencia es aún corta.

Excepto en los casos quirúrgicos deavulsión de la espina tibial, la cirugía delLCA, sobre todo en lo referente a las liga-mentoplastias, queda reservada práctica-mente para los adolescentes y adultos, yaque en niños más pequeños (menores de11-12 años) los procedimientos reconstruc-tivos de que disponemos conllevan siempreun riesgo de trastornos localizados del cre-cimiento. En la adolescencia, sin embargo, larealización de túneles y osteosíntesis cru-zando la fisis no tiene una repercusión sig-

414


a

d e

b c

Figura 17. Fractura osteocondral en el cóndilo externo de un chico de 13 años tras luxación aguda femoropatelar. (a, c)Imágenes artroscópicas. Situación inicial, reducción y fijación con tornillos de Herbert que quedan enterrados en el car-tílago articular (flecha), d) Imagen RM preoperatoria y e) Radiografía a los 4 meses de la intervención con evolución satis-factoria.


nificativa, por lo que las técnicas de recons-trucción que nosotros utilizamos, siemprebajo control artroscópico, no difieren en losaspectos fundamentales de las de los adultos.

Consta básicamente de los siguientespasos:

1. Ampliación del surco intercondíleo(«Knotchplasty») sobre todo en lacara externa y reparación meniscal sifuera necesario.

2. Extracción de injerto hueso-tendón-hueso del 1/3 medio del tendónrotuliano (técnica HTH) o de ten-dones de m. semitendinoso y rectointerno (técnica con isquiotibiales otambién 4T).

3. Realización de un túnel tibial de 7 ó8 mm de diámetro de fuera a dentroy un túnel femoral de similar calibredentro a fuera, ambos teniendo encuenta el punto isométrico y conayuda de guías específicas.

4. Paso del injerto desde el túnel tibialhasta encajar la parte proximal del

mismo en el túnel femoral. Sujecióndel injerto en el túnel femoral conun tornillo interferencial reabsorbi-ble, generalmente de 7 mm de diá-metro y 25 ó 30 mm de longitud encaso de usar HTH (Fig. 11) o consistema «Endobutton» ® en caso deusar técnica 4T-isquiotibiales- (Fig.12).

5. Comprobación de isometría enflexo-extensión de la rodilla y,poniendo el injerto a tensión, fija-ción de la parte distal del injerto altúnel tibial con otro tornillo interfe-rencial (esto en ambas técnicas).

Si el injerto (tipo HTH) queda dema-siado largo puede ser necesario fijar estapastilla con una grapa en la cara antero-interna tibial proximal. Este último paso serealiza con la rodilla en flexión de unos 30ºy la tibia en ligera rotación externa.

Seguidamente se procede al cierre de lasheridas y colocación de vendaje compresivocon una férula articulada, que permite una

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Figura 18. Grave fractura osteocondral de cóndilo externo tras luxación aguda femoropatelar. Dado su tamaño y locali-zación se optó por cirugía abierta. a) Situación inicial una vez abordada la fractura, b) Reducción y fijación con barritade PDS y c) Situación final tras recortar el sobrante de las barritas. (Dr. González López).

a b c


movilidad progresiva de la rodilla desde elprimer día postoperatorio. En esta fase lafisioterapia precoz en centro especializado ycrioterapia son cruciales.Aunque el pacien-te va haciendo vida normal y deporte gra-dualmente, los deportes violentos o simple-mente que fuerzan la rodilla exageradamen-te (fútbol, esquí, etc.), no se recomiendanhasta los 10-12 meses del postoperatorio.

Ligamento Cruzado Posterior (LCP)La avulsión del ligamento cruzado pos-

terior (LCP) también puede presentarse enrodillas inmaduras y la localización más fre-cuente de la lesión es en la inserción femo-ral, pero también puede presentarse en lainserción tibial (Fig. 13). La reconstruccióndel LCP también puede realizarse artroscó-picamente, pero no es un procedimientomuy popular ya que:

1. Funcionalmente, en general, se tole-ra bien el déficit aislado de LCP.

2. La historia natural de esta lesión noparece ser tan infausta, como lo es lade la rotura del LCA.

3. Técnicamente (abierto o artroscópi-co) la operación es más difícil que lareconstrucción del LCA.

FRACTURAS OSTEOCONDRALESSe podrían definir como desprendimien-

tos traumáticos localizados de fragmentos dela superficie articular, generalmente conte-niendo cartílago y hueso subcondral (osteo-condral) o sólo cartílago (condral).

Este tipo de fracturas ocurren, princi-palmente, en las superficies de los cóndilosfemorales y en la rótula y en un alto por-

centaje, se producen tras luxaciones agudasrotulianas. De hecho Nietosvaara encuentraque en la población finlandesa la incidenciade luxación rotuliana es de 1/1000 enniños entre 9 y 15 años, y que dentro deellos, un 39%, presenta fractura osteocon-dral.

Mecanismo lesionalLas fracturas osteocondrales (FO) suelen

ocurrir en el transcurso de ejercicio depor-tivo: Ahstrom en su clásica publicación de1965 constató que de 18 casos, 14 se lesio-naron haciendo deporte. Es rara la apari-ción de fractura asociada a inestabilidadcrónica o luxación recidivante ya que lasestructuras estabilizadoras están habitual-mente laxas. Básicamente pueden tener dosorígenes: traumatismos directos o fuerzas detransmisión endógena. Las lesiones portraumatismos directos son raras, y puedendeberse a lesiones por cuerpos extrañospenetrantes o a caídas con la rodilla flexio-nada y golpe directo de los cóndilos contraalgún objeto duro y protruyente.

Las lesiones más habituales, sin embargo,son las debidas a fuerzas de transmisiónendógenas, básicamente en el curso deluxación rotuliana traumática con la rodillageneramente en semi-flexión. Cuando lafractura ocurre en el curso de luxaciónrotuliana con la rodilla flexionada, en elmomento de la luxación suele fracturarse elcóndilo en la vertiente externa de la trócleafemoral y/o la faceta externa de la rótula(Fig.14) y también puede producirse unarrancamiento marginal del borde internode la rótula.

416



Otros mecanismos lesionales son los derotación y compresión con la rodilla semi-extendida; si la rotación femoral es internaasociada a valgo, puede afectarse el cóndiloexterno (es uno de los mecanismo típicosde rotura del LCA), y si es externa conmecanismo de varo se lesiona el cóndilointerno, en cuyo caso también puede lesio-narse el platillo tibial a la altura del cuernoanterior del menisco externo.

Por tanto, las zonas de asiento más fre-cuente de las FO en la rodilla son el cóndi-lo externo, cóndilo interno y las facetasrotulianas.

ClínicaEn las FO, es muy típica la presencia de

hemartros habitualmente a tensión y que,en la artrocentesis, mostrará presencia degotas de grasa en suspensión (Fig. 15).

Esto, añadido a una cuidada anamnesisdel mecanismo lesional, deben llevarnos a lasospecha de fractura osteocondral, sobretodo si ha existido luxación rotuliana pre-via.

Diagnóstico por ImagenEl hecho de que la mayor parte del frag-

mento desprendido en las FO sea cartilagi-noso hace que la radiología convencionalsea en ocasiones de poca utilidad en sudetección. En los casos en que el fragmen-to osteocondral es visible, se encuentrahabitualmente en el fondo de saco suprapa-telar, o bien en la escotadura intercodílea.

Con la TAC nos encontramos con elmismo problema aunque la posibilidad deestudio tridimensional puede ser de utilidad.

La RM sin embargo, al tener una muyalta sensibilidad para la detección de lesio-nes y fragmentos condrales, para muchosautores es la técnica de elección ante la sos-pecha de una FO (Fig.14).

Actualmente, dada la gran calidad de losmétodos de diagnóstico por imagen, laartroscopia no se recomienda como méto-do diagnóstico, sino casi exclusivamentecon fines terapéuticos.

TratamientoLos objetivos del tratamiento son: man-

tener o mejorar el aporte sanguíneo al frag-mento osteocondral, promover la cicatriza-ción de la lesión y evitar el desprendimien-to del fragmento.

Para el tratamiento de las FO se valorancriterios de indicación y técnicas similares alos empleados en la osteocondritis disecan-te de rodilla (edad, estabilidad, tamaño ylocalización del fragmento), además deltiempo transcurrido desde la lesión queconsideramos un factor fundamental.

Las operaciones que podemos realizarante una FO, dependiendo de los factoresmencionados arriba, incluyen: extirpaciónsimple del fragmento desprendido, extirpa-ción y regularización con/sin perforacionesdel fondo del lecho y, finalmente reducción(reposición en caso de cuerpo libre) y fija-ción del fragmento.

El fragmento osteocondral es extirpablefundamentalmente en tres supuestos: cuan-do es pequeño, múltiple y sobre todo cuan-do su lecho no está en zona de carga. Enestos casos, viene bien regularizar (biselar)los bordes del defecto y, sobre todo si queda

417



hueso expuesto, realizar unas perforacionescon aguja de 2mm de diámetro (Fig. 16) afin de favorecer su cicatriación (efecto porel momento muy controvertido).

En general podemos decir que cuantomás grande es la lesión y, sobre todo si estáen zona de carga, más importante es lareposición/fijación del fragmento. Estegesto será más fácil y de mejor pronósticocuanto más jóven sea el paciente, menosdesplazamiento con respecto al lecho ymenor sea el tiempo transcurrido entre lalesión y el tratamiento, preferiblementeentre 4-6 semanas (Fig. 17). Cuando ya hatranscurrido más tiempo, suele ser necesa-rio realizar un refrescamiento de las super-ficies de contacto del lecho y del fragmen-to como gesto añadido a la reducción fija-ción. Los materiales de fijación utilizadosen las FO han sido múltiples y variados:desde los clavitos de Palmer (ya abandona-dos), hasta los tornillos metálicos pasandopor las barritas de material reabsorbible.Nuestra preferencia son los tornillos deHerbert que, por su diseño quedan enterra-dos en el espesor del cartílago articularconsiguiendo a la vez una buena fijación.

Con las técnicas artroscópicas se puedenrealizar todos los gestos mencionados. Noobstante, hay que mencionar que en casosde fragmento desplazado, grande, y demeses de evolución, realizar el refresca-miento y la reducción del fragmento puedeser muy difícil técnicamente de maneraque, en estos casos, la cirugía abierta puedeser una opción muy razonable (Fig. 18).

Como alternativa ventajosa a las técni-cas de desbridamiento y perforaciones

mencionadas, se ha preconizado la sustitu-ción del defecto condral por autoinjertoosteocondral tomado de zonas libres decarga de la rodilla sobre todo de la trócleafemoral.

En cualquier caso hay que tener encuenta que la capacidad de reparación tisu-lar de los niños y adolescentes, solo con eldesbridamiento y las perforaciones, esmucho mayor que la de los adultos que espara quienes fundamentalmente están des-critas las técnicas de injerto osteocondral,también llamadas «mosaicoplastias» en laliteratura anglo-sajona.

Finalmente debemos mencionar que,precisamente debido a esa alta capacidadregenerativa en pre y adolescentes, nodebemos descartar la posibilidad de conso-lidación de grandes fragmentos osteocon-drales por antigua que sea la fractura.

En estos casos, antes de deshechar elfragmento, consideramos que debe inten-tarse la reposición/fijación del mismo pre-vio refrescado de las superficies ya que paranuestra sorpresa hemos observado excelen-tes resultados con esa técnica incluso reali-zada por medios artroscópicos.

Hay que considerar también que las FO,en muchas ocasiones no se producen aisla-damente sino, como se ha mencionado,como consecuencia de una luxación derótula.

En estos casos, sobre todo cuando haysignos radiológicos de inestabilidad rotulia-na (patela alta, lateralización de la tuberosi-dad tibial, genu valgo, etc.), es posible quese produzca una recidiva de la luxaciónrotuliana si sólo se trata la fractura. Por ello,

418



además de eso, es conveniente en estas oca-siones asociar una operación de estabiliza-ción rotuliana.

También, si fuera necesario se puedeasociar una reconstrucción ligamentosa-meniscal ya que, también hemos visto queesta lesiones se asocian con frecuencia a lasFO.

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420



421

28

Fracturas de la tuberosidad tibial

J. H. BeatyClínica CampbellMemphis, EE.UU.

Se ha informado que las avulsiones de latuberosidad tibial comprenden desde el0,4% al 2,7% de todas las lesiones epifisa-rias, pero la prevalencia exacta es incierta,debido a las variaciones en la identificaciónde esta lesión. Las avulsiones severas de latuberosidad tibial que se extienden proxi-malmente hasta la rodilla a través de la epí-fisis superior de la tibia algunas veces sonpublicadas como epifisiolisis proximales detibia tipo III de Salter y Harris. Fracturas-avulsiones bien localizadas de la tuberosidadtibial en ocasiones son interpretadas comovariantes de una lesión de Osgood-Schlatter. Por ejemplo, Shelton y Canale yBurkhart y Peterson incluyeron avulsionesextra-articulares de la tuberosidad en susrevisiones de epifisiolisis proximales detibia, mientras que Ogden incluyó en suserie algunas lesiones que podrían ser con-sideradas de Osgood-Schlatter.

La dificultad en separar las fracturas-avulsiones de la tuberosidad tibial respectoal Osgood-Schlatter es debida a la ausenciade una definición precisa de ambas lesiones.Aunque estas dos lesiones suelen tener dife-rentes etiologías y síntomas (Tabla 1), los

hechos clínicos pueden ser similares.Algunos pacientes con Osgood-Schlattertienen una historia de traumatismo especí-fico. Las fracturas-avulsión de la tuberosidadtibial localizadas en el fragmento distal de latuberosidad (tipo I) ocasionalmente causanpoco más que una inflamación puntual.

ANATOMÍA QUIRÚRGICAEn su forma adulta final, la tuberosidad

tibial es una prominencia ósea de la parteanterior de la tibia proximal, aproximada-mente a 1-2 traveses de dedo distalmente ala superficie articular de la tibia y anterioral borde de la superficie articular. La tube-rosidad es un punto en el cual la ancha yplana superficie anterior de las mesetastibiales se estrecha bruscamente para con-vertirse en el borde anterior de la diáfisis.

El ligamento rotuliano, que se extiendeentre el polo distal de la rótula y la tubero-sidad tibial, es la porción terminal del ten-dón del potente músculo cuadriceps.Durante el estadío apofisario del desarrollode la tuberosidad, el ligamento rotuliano seinserta en un área de aproximadamente 10mm de longitud, que corresponde al fibro-


cartílago proximal y anterior al centro deosificación secundario. El principal anclajees en el área proximal a esta zona de inser-ción, a nivel del cartílago que yace entre loscentros de osificación secundaria de latuberosidad y la porción principal de la epí-fisis proximal de la tibia. El tejido fibrocar-tilaginoso que se encuentra anterior al cen-tro de osificación secundario recibo sólo laparte distal de la inserción. Durante el esta-dío epifisario, el ligamento rotuliano seinserta a través del fibrocartílago en la parteanterior de la lengua de la epífisis proximalde la tibia que se proyecta hacia abajo. Lasfibras al insertarse se mezclan distalmenteen la fascia profunda, tras puntear la fisis.

Si se produce la avulsión traumática dela tuberosidad tibial en este estadío de desa-rrollo, el fragmento desplazado está unido auna amplia lengüeta de periostio. En elestadío óseo final, las fibras tendinosas seinsertan directamente en el hueso. Despuésde que se haya producido la epifisiodesis

fisiológica, la tuberosidad tibial raramentees avulsionada del hueso normal.

La posición anatómica de la tuberosidadtibial es biomecánicamente importante. Esun factor que determina la longitud delmomento de fuerza desde el ligamentorotuliano al centro de rotación de la rodilla.Este momento de fuerza es determinanteen la cantidad de fuerza de reacción patelo-femoral desarrollada al extender la rodillacontra resistencia. El nivel de la tuberosidadcon respecto a la parte superior de la tibiatambién es crítico. Un desplazamiento pro-ximal persistente con patela alta puede pro-ducir una debilidad continua del mecanis-mo del cuadriceps. Es importante mantenerla posición apropiada de la tuberosidad paraasegurar la función óptima la articulaciónde la rodilla.

La tuberosidad tibial recibe su principalaporte sanguíneo de una anastomosis bajoel tendón del cuadriceps. En particular, unprominente manojo de vasos surge a ambos

422

J. H. Beaty

Tabla 1. COMPARACIÓN ENTRE LA AVULSIÓN DE LA TUBEROSIDAD TIBIAL Y LA

LESIÓN DE OSGOOD-SCHLATTER

Avulsión traumática aguda de la tuberosidad Lesión de Osgood Schlatter

Lesión aguda, frecuente en atletas Comienzo con frecuencia insidioso

Acusa dolor, inmediato y edema Síntomas moderados intermitentes

No suele ser capaz de mantenerse en pie ni caminar Impotencia parcial

Frecuente reducción abierta y fijación interna Tratamiento sintomático y de apoyo

Rápida consolidación y retorno de las Pronostico bastante buenoactividades completas (ocasionalmente síntomas a largo plazo,

con osículos no consolidados)


lados de la arteria recurrente tibial anterior,y pueden ser desgarrados con la avulsión dela tuberosidad. Varias pequeñas ramas seextienden abajo al centro de osificaciónsecundario. Una ínfima parte del aportevascular penetra en la parte superficial de latuberosidad a partir de vasos periósticosadyacentes. Trueta demostró, con estudiosde inyección, que pocos de los vasos longi-tudinales del ligamento rotuliano se extien-den a la tuberosidad. Ogden y cols. mostra-ron vasos sanguíneos entrando en las partesmedial y lateral de la tuberosidad, y demos-tró en niños de 10-12 años, canales cartila-ginosos en la fisis llevando estas ramas devasos metafisarios.

ClasificaciónWatson-Jones describió tres tipos de

fracturas por avulsión de la tuberosidadtibial. En el primer tipo, un pequeño frag-mento, que representa parte de la tuberosi-dad, está avulsionado y desplazado haciaarriba.

En el segundo tipo, el centro de osifica-ción secundario de la tuberosidad ya se haunido con la epífisis tibial proximal restan-te, y la lengüeta entera formada por la parteanterior de la epífisis proximal de la tibia esdesplazada proximalmente. En el tercertipo, el trazo de fractura discurre hacia arri-ba y atrás, a través de la fisis proximal de latibia.

423

CAPÍTULO 28: Fracturas de la tuberosidad tibial

Figura 1. Clasificación de las fracturas por avulsión de la tuberosidad tibial. Tipo I: Fractura a través del centro de osifi-cación secundario, a nivel del borde posterior de la inserción del tendón rotuliano. Tipo II: Fractura en la unión de loscentros de osificación primario y secundario de la epífisis tibial proxinal. Tipo III: La fractura se propaga proximalmentea través del centro de osificación primario de la epífisis proximal de la tibia, dentro de la articulación de la rodilla.Reproducido de: Ogden JA, Tross RB, Murphy MJ. Fractures of the tibial tuberosity in adolescents. J bone Surg (Am) 1980; 62:205-215.



Ogden y cols. refinaron la clasificación ydescribieron tres tipos según la distanciadesde el extremo distal de la tuberosidadhasta el trazo de fractura (Fig.1). Cada tipose divide en dos subtipos, según la severidaddel desplazamiento y conminución. En eltipo I, la separación a través de la porcióndistal de la fisis, bajo la tuberosidad, rompeproximalmente a través del núcleo de osifi-cación secundario de la tuberosidad. En eltipo II, la separación se extiende anterior-mente a través de un área puente entre elcentro de osificación de la tuberosidad y laepífisis tibial proximal. En el tipo III, laseparación bajo la tuberosidad se propagaproximalmente a través de la epífisis tibialproximal a la articulación de la rodilla, bajo

la inserción anterior de los meniscos.Ogden apreció que el grado de desplaza-miento es aleatorio con respecto a la seve-ridad de la lesión de las inserciones de laspartes blandas adyacentes.

Signos y síntomasEl edema y la inflamación se centran en

el sobre la parte anterior de la tibia proxi-mal. Tanto el derrame articular como elhemartros a tensión pueden estar presentes.En el plano subcutáneo, entre la tibia pro-ximal y los cóndilos femorales, puede serpalpable un fragmento triangular móvil.Este fragmento puede haber rotado deforma que su extremo distal se proyectahacia delante protruyendo bajo la piel. Si se

424

J. H. Beaty

Figura 2. a) Fractura tipo I no conminuta de la tuberosidad tibial. b) Tras reducción abierta y fijación interna con variostornillos.

a b


agarra el fragmento avulsionado y se movi-liza, se puede sentir una crepitación entre elfragmento y la tibia proximal. Un defectopalpable en la parte anterior de la tibia y elextremo proximal de la parte anterior de ladiáfisis representa el lecho desde donde elfragmento ha sido avulsionado. En avulsio-nes tipo II de Watson-Jones, con marcadodesplazamiento el defecto palpable puedeser de hasta 3 cms de longitud. La rodillaflexionada se mantiene en 20-40 grados deflexión por el espasmo de los isquio-tibia-les. El grado de patela alta es proporcional ala severidad del desplazamiento de la tube-rosidad tibial. La rótula puede estar despla-zada proximalmente hasta 10 cms. Con elderrame articular asociado, la rótula puedeparecer que flota en la parte anterior delfémur distal. Con las avulsiones tipo I, habi-tualmente el paciente puede extender larodilla activamente, aunque no completa-mente. Con las lesiones tipo II y III, laextensión es imposible.

Hallazgos radiológicosDado que la tuberosidad está situada

justo lateral a la línea media de la tibia, elmejor perfil puede ser obtenido en la pro-yección lateral, con la tibia discretamenteen rotación interna. Una técnica para par-tes blandas ayudará a definir los márgenesdel ligamento rotuliano y los fragmentosmás pequeños de hueso. Normalmente, elborde posterior del ligamento rotuliano esligeramente convexo, y el borde anterior esligeramente cóncavo. En adolescentes entre9 y 17 años de edad, la tuberosidad normalosifica en distintos grados. Uno o más cen-

tros de osificación secundarios se formanen el extremo distal de la tuberosidaddurante el estadío apofisario de desarrollo.

La presencia de varios centros de osifi-cación no constituye una anomalía.Múltiples centros de osificación se fusionany se unen a la epífisis tibial proximal duran-te el estadío epifisario de desarrollo. En estemomento, una banda radiolucente hori-zontal aparece en la proyección anteropos-terior en la parte distal de la tuberosidad.

Esta banda representa una hendidurarellena de cartílago, entre la punta de latuberosidad y el extremo proximal delborde anterior de la diáfisis. Durante elestadío epifisario de desarrollo, los bordesde la tuberosidad están nítidamente defini-dos.

Tras una avulsión de la tuberosidadtibial, el tamaño y grado de desplazamientose aprecian mejor en la proyección lateral.En una lesión tipo I, el extremo distal de latuberosidad se desplaza proximalmente yhacia delante en distintos grados. El frag-mento avulsionado corresponde a esa partede la tuberosidad entre el borde proximalde la inserción del ligamento rotuliano y elextremo distal del centro de osificaciónsecundario (Fig. 2). En las avulsiones tipoII, el fragmento es mayor, balanceándose oseparándose a nivel de la porción horizon-tal de la fisis tibial proximal. En el tipo III,el trazo de fractura se extiende proximal-mente desde debajo de la tuberosidad a tra-vés de la epífisis tibial proximal y terminaen la superficie superior de la epífisis. Eltrazo de fractura emerge anterior a la espi-na tibial. Si este tipo de lesión es conminu-

425



ta, la fragmentación ocurre a nivel delcomponente horizontal de la fisis tibialproximal. En una lesión tipo III, la partecentral de la fisis, bajo la epífisis proximalde la tibia, puede estar ya cerrada. Bruijn ycols publicaron una fractura en «manguito»de la tuberosidad tibial en un niño gimnas-ta de 14 años en el que las radiografías pare-cían normales, pero 6 meses más tarde seapreció una calcificación de 4 cms, despla-zada proximalmente, que representaba labase del tendón rotuliano.

Antes de la reducción de una tuberosi-dad tibial avulsionada, el grado de patelaalta, y, por tanto, de la severidad del despla-zamiento, puede ser determinado porvarios métodos. El mejor método para

valorar la patela alta tras una avulsión de latuberosidad tibial es comparando la posi-ción de la rótula respecto a una línea pro-longación anterior de la tangente por lasuperficie superior de la tibia, pero inclusoasí se obtendrán diferentes grados de des-plazamiento patelar según la contracción oespasmo del cuádriceps.

Después de la reducción, el cierre delintervalo entre el fragmento avulsionado ysu lecho indica una reducción satisfactoria.La presencia de incluso una pequeña aber-tura entre el extremo distal de la tuberosi-dad y la metáfisis adyacente puede indicarla interposición de una lengüeta de perios-tio. Tras la consolidación de una avulsiónreducida con precisión, las radiografías

426

J. H. Beaty

Figura 3. a) Fractura conminuta tipo II de la tuberosidad tibial. b) Tras reducción abierta y fijación interna.

a b


demuestran una posición normal de larótula con respecto a la tibia y al fémur.

TratamientoAunque mínimamente desplazados,

pequeños fragmentos avulsionados (tipo I)con frecuencia pueden ser tratados conéxito de forma cerrada, pero la mayoría delos autores aconsejan la reducción abierta yla fijación interna para las fracturas tipo II yIII (Figs. 3 y 4). A través de una incisiónbien transversa o vertical, el lecho de lafractura es cuidadosamente desbridado. Siuna lengüeta perióstica está plegada bajo elfragmento avulsionado, es extraída y semantiene estirada mientras el fragmento esreducido con la rodilla en extensión. En las

fracturas tipo III, los meniscos deben servisualizados para descartar desgarros. Si elfragmento reducido es lo suficientementegrande, se pueden insertar uno o dos torni-llos de esponjosa, que se extienden hori-zontalmente a través de la tuberosidad, en lametáfisis (Fig. 5). Si al paciente le faltan másde 3 años para alcanzar la madurez esquelé-tica, se utilizan agujas lisas. Si la fractura esconminuta, la sutura perióstica puede refor-zar a múltiples tornillos o agujas deSteinmann roscadas. Una fuerte sutura dedescarga, como la sutura de Krachow,puede añadir resistencia a la reparación; lassuturas también pueden ser utilizadas en elperiostio y en la expansión lateral del ten-dón.Tras el cierre de la herida, se aplica una

427


Figura 4. a) Fractura de la tuberosidad tibial tipo III. b) Tras reducción abierta y fijación interna.

a b


calza inguinopédica de yeso bien ajustada.El yeso es cuidadosamente moldeado enambas caras de la tuberosidad tibial reduci-da y proximalmente a la rótula de formaque ésta última se mantiene hacia abajo.

Cuidados post-reducciónEl yeso inguinopédico se mantiene

durante 4 semanas y luego se hace bivalvo.Durante las siguientes 2 semanas, la parteposterior del yeso se mantiene como unaférula entre los periodos de ejercicio. Secomienza con ejercicios suaves de movili-dad activa y potenciación del cuádricepstres veces al día.A las 6 semanas de la lesión,se puede comenzar con los ejercicios decuádriceps contra resistencia, si no hay

inflamación sobre la tuberosidad tibial. Alpaciente se le permite reiniciar la actividadatlética y juegos vigorosos sólo cuando lafuerza del cuádriceps sea igual a la del ladocontralateral.

ComplicacionesAunque la mayoría de los pacientes

recuperan su función normal, incluyendolas actividades deportivas, se pueden produ-cir complicaciones tras la avulsión de latuberosidad tibial. Las complicaciones pre-coces incluyen el síndrome compartimen-tal, los desgarros meniscales y la infección;las complicaciones tardías incluyen ladeformidad en genu recurvatum, pérdidade la flexión y contractura.

El síndrome compartimental ha sidopublicado en varios pacientes con fracturastipo III, presumiblemente debido al desga-rro de los vasos tibiales recurrentes anterio-res, que se adaptan a la tuberosidad, peroretraen al compartimiento anterior cuandoson desgarrados (Fig. 6). En pacientes trata-dos de forma no quirúrgica es necesariauna estrecha monitorización e inspeccióncuidadosa, y en pacientes tratados quirúrgi-camente se recomienda la fasciotomía pro-filáctica anterior.

El genu recurvatum es raro tras la frac-tura por avulsión de la tuberosidad tibialanterior, a pesar del hecho de que la conso-lidación realmente ocurre por epifisiodesis.La explicación de esta aparente paradoja esque la avulsión de la tuberosidad casi siem-pre ocurre en pacientes próximos a lamadurez esquelética. La patela alta puedeproducirse si la tuberosidad tibial desplaza-

428

J. H. Beaty

a b

Figura 5. a) Fractura de la tuberosidad tibial tipo II trata-da con b) reducción abierta anatómica y fijación internacon dos tornillos. Reproducido de: Sponseller PD, Beaty JH,

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429


Figura 6. Probable mecanismo de desarrollo del síndro-me compartimental tras la avulsión de la tuberosidadtibial. La arteria recurrente tibial anterior se desgarra y seretrae en la musculatura del compartimento anterior.Reproducido de: Sponseller PD, Beaty JH, Fractures and dislo-

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• • •

PARTE VI

PIERNA Y PIE


433

Fracturas metafisarias proximales de tibia

29K. E. WilkinsUniversity of Texas Health Sciences Center.San Antonio. EE.UU.

Las fracturas metafisarias de la tibia pro-ximal pueden ser engañosas, puesto que alinicio se pueden presentar como una frac-tura simple sin desplazar y originar una des-viación de la extremidad muy llamativa apesar de un correcto tratamiento. Por ello,el mensaje de este capítulo es que cuandoexpliquemos el tratamiento de esta fracturaa los padres, el cirujano debe hacer hinca-pié antes de iniciar ningún tratamiento quea pesar de tratar la fractura adecuadamente,el niño puede desarrollar una importantedeformidad en valgo. La causa puede ser unfenómeno biológico y no necesariamenteel resultado de un mal tratamiento del ciru-jano. El explicar el potencial para la defor-midad antes de iniciar el tratamiento ayudagratamente cuando el fenómeno sucede. Elcirujano debería estar considerado comoun experto en la predicción de la deformi-dad antes de que se desarrolle. El intentar elexplicar porque ha sucedido después que ladeformidad es un hecho solo ayuda alescepticismo de los padres hacia la periciadel cirujano.

Este capítulo explorará la patogénesis,opciones de tratamiento, incluyendo los

intentos de prevención o de minimizar ladeformidad, y el pronostico a largo plazo dela angulación en valgo una vez desarrollada.

PERSPECTIVA HISTÓRICA El primer artículo en literatura inglesa

advirtiendo de esta complicación hace másde 40 años, cuando Cozen describió 4 casosde fracturas en tallo verde de la metáfisisproximal de la tibia. Casi 20 años después,Cozen y Jackson añadieron 7 casos más conun seguimiento de 18-20 años de tres delos casos originales.

Tras la advertencia inicial de Cozen deldesarrollo de esta deformidad tras las frac-turas metafisarias proximales de la tibia,muchas otros casos y series han sido referi-dos en la literatura.

Por tanto, el desarrollo de una deformi-dad en valgo tras una fractura en tallo verdemetafisaria proximal de la tibia ha sido cla-ramente demostrada en la literatura ortopé-dica reciente.

INCIDENCIALa máxima desviación en valgo parece

ser que sucede cuando el niño se encuentra


en la fase de valgo fisiológico, es decir entrelos 2 y 8 años.

Cuando consideramos todas las fracturasde tibia que no afectan a las fisis, es decir,diafisarias y metafisarias, la incidencia defracturas que afectan solo a la metáfisis pro-ximal tibial es alrededor del 3%.

PATOGÉNESISNo existe explicación que justifique la

aparición de una deformidad en valgo trasuna fractura metafisaria proximal de la tibia.Debemos recordar que una deformidad envalgo puede desarrollarse espontáneamentesin que haya fractura tibial. Esta deformidadfue previamente observada cuando losinjertos óseos eran originalmente obteni-dos de la metáfisis proximal de la tibia parala técnica de artrodesis sub-astragalina deGrice-Green. También se ha desarrolladotras una osteomielitis hematógena de latibia.

Hay 2 grandes categorías de condicionesetiológicas por las cuales puede desarrollar-se una angulación en valgo tras una fractu-ra metafisaria proximal. El primer grupo locomponen situaciones iatrogénicas, porquepueden ser controladas por el cirujano. Elsegundo grupo implica a diversos paráme-tros biológicos que provocan crecimientoasimétrico que contribuye a la deformidaden valgo. Estos diferentes factores etiológi-cos están resumidos en la Tabla 1.

Factores IatrogénicosReducción inadecuada

Generalmente como consecuencia a undefecto en la manipulación de la pierna en

el momento de la reducción. La deformi-dad en valgo, en este caso, es inmediata y seacentúa cuando se añade el fenómeno dehipercrecimiento secundario (Fig. 1).Cuando se coloca la pierna en una calza deyeso con discreta flexión de la rodilla esdifícil evaluar la reducción tanto clínicacomo radiológica de forma adecuada.Interposición de partes blandas

La interposición de partes blandas en lazona medial a nivel del foco de fractura hasido un factor que se ha implicado comocausa de fracaso en la obtención de unaadecuada reducción.Weber encontró que lainserción tendinosa de la pata de gansojunto con el periostio el cual también hasido dislacerado, se interponían en el focode fracturas en sus 4 casos. Además, postu-ló la teoría que esta irrupción del periostio

434

K. E. Wilkins

Tabla 1. FACTORES ETIOLÓGICOS DE

TIBIA VALGA

Factores iatrogénicos

• Reducción inadecuada• Partes blandas interpuestas• Carga precoz

Factores iatrogénicos

• Crecimiento asimétrico tibial por:- Incremento de la vascularización medial- Cese temporal del crecimiento fisario

lateral- Pérdida de la inhibición del crecimiento

perióstico• Tracción ejercida por el peroné• Fuerzas de la banda ilio-tibial


medialmente inhibe el crecimiento de laporción medial de la tibia, pero secundaria-mente provoca un estímulo de la fisismedial, originando la deformidad en valgotardíamente. Esta interposición de la patade ganso fue confirmada por el trabajo deBassey, que rutinariamente repara el ten-dón.Carga precoz

Pollen observó que una carga demasia-da precoz ocasionaba una pérdida de reduc-ción, que ocasionada una recurrencia delvalgo inicial. Bahnson y Lovell piensan quela carga provoca compresión o inhibiciónde la porción lateral de la fisis tibial proxi-

mal que junto a fuerzas distractoras de laporción más medial que ocasionan un cre-cimiento más rápido de esa zona. Estacausa de inhibición localizada del creci-miento producido por la carga, en la actua-lidad no se menciona mucho en la literatu-ra reciente.

Factores biológicosLos factores biológicos generalmente

son los responsables del gradual incremen-to de la deformidad en valgo que ocurreentre los 6 a 18 meses tras la fractura.Existen muchas teorías de porqué sucedeeste crecimiento asimétrico.

435

CAPÍTULO 29: Fracturas metafisarias proximales de tibia

Figura 1. Reducción incorrecta. Niño de 2,5 años con fractura de tibia en tallo verde metafisaria proximal (a). La frac-tura mal reducida consolidada con una angulación en valgo de 15º (b). Control a los 6-8 meses post-fractura. La desvia-ción en valgo ha aumentado hasta los 25º por crecimiento asimétrico adicional (c).

a b c


Hiprecrecimiento tibialEste fenómeno del hipercrecimiento de

la tibia en longitud y de forma asimétricaha sido bien documentada en varios estu-dios. Primero hay un alejamiento mayor delas líneas de detención del crecimiento deHarris-Park. No solo sucede un mayor ale-jamiento de estas líneas en las zonas proxi-mal y distal de la fractura (Fig. 2), sino quetambién es asimétrico, siendo mayor en laporción medial con respecto a la lateral dela tibia proximal (Fig. 3). Este crecimientoasimétrico ha sido confirmado por unacaptación desigual del Tecnecio cuandorealizamos una gammagrafía ósea.

La causa exacta de porqué el ladomedial crece más rápido que el lateral aúnno está completamente esclarecida. Se hanpropuesto varias teorías, como son el incre-

mento del aporte sanguíneo en el ladomedial, el crecimiento externo temporal-mente detenido, y la pérdida del factorinhibidor del periostio intacto. Los datosque apoyan cada una de estas teorías seránexaminados en detalle.

Ogden ha demostrado en estudio decadáver que el aporte sanguíneo de la por-ción interna de la metáfisis proximal de latibia es significativamente mayor con res-pecto al lado externo. Por tanto, él cree quela hiperemia causada por la fractura es asi-métrica, provocando un aumento de la esti-mulación del lado medial. Ogden tambiénha especulado como un mecanismo de pro-ducción el cese temporal del crecimientode la porción externa fisaria, sin embargo,no se ha podido demostrar la existencia deun puente óseo temporal.

436

K. E. Wilkins

Figura 2. Hipercrecimiento. Hay un mayor crecimiento en la tibia proximal (flechas) tras una fractura metafisaria proxi-mal no desplazada (a). El lado no lesionado muestra un menor crecimiento (flechas) (b).

a b


La mayoría de los datos que apoyan lateoría que el periostio intacto provoca unainhibición del crecimiento longitudinalproviene de estudios en animales. Estudios

en perros y ratas demuestran que una libe-ración circunferencial del periostio provocaun crecimiento en longitud del hueso.Inicialmente esto fue sospechado por elaumento de vascularización que provoca ladesperiostización de per se. Estudios poste-riores en conejos ha mostrado que la des-periostización metafisaria de la zona medialúnicamente, puede provocar una estimula-ción asimétrica del crecimiento, es decir unvalgo. En el estudio de Aronson, la despe-riostización aislada de la zona lateral provo-caba una deformidad en varo. En ningunode los estudios animales anteriormentecitados se pudo demostrar cambios estruc-turales en los exámenes histológicos de lafisis.

Por esto, existe alguna evidencia experi-mental que la desperiostización de per sepuede contribuir al crecimiento asimétrico.Sin embargo, Jordan no apoya esta teoríaporque en los casos él ha reparado elperiostio medial cuidadosamente, el hiper-crecimiento y desviación en valgo tambiénocurre.Tracción ejercida por el peroné

La teoría acerca de la tracción que ejer-ce el peroné fue popularizada por los origi-nales estudios de Taylor en los que estudióla deformidad en valgo por hipercreci-miento tras osteotomía tibial. Él observóque cuando el peroné no era simultánea-mente osteotomizado la tibia se desviaba envalgo tardíamente una vez que la osteoto-mía consolidaba. Cuando el peroné erasimultáneamente osteotomizado la desvia-ción en valgo era mínima. Sin embargo, laosteotomía profiláctica del peroné tras una

437


Figura 3. Crecimiento asimétrico. En este niño de 8 añosde edad, intervenido hace 6 semanas mediante una osteo-tomía correctora, muestra una mayor migración de laslíneas de detención del crecimiento de Harris-Park en ellado medial (flechas).


438

K. E. Wilkins

Figura 4. Corrección espontánea. Niña de 2.5 años quepreseta fractura mínimamente desplazada (a). Deformidaden valgo sigificativa de 15º seis meses más tarde. El aspec-to externo ha enfadado a los padres. (b) Control radiológi-co a la edad de 17 años, 15 años después de la fractura.La deformidad en valgo se ha corregido espontáneamente.Aunque no existe deformidad externa, la tibia tiene un dis-creto aspecto de «S» (c).

b

a

c


fractura metafisaria proximal de la tibia hafracasado como método preventivo delsubsecuente valgo por hipercrecimiento.Además este autor al igual que otros, hanvisto como se desarrolla una deformidad envalgo incluso en aquellos casos en los queconcurría una fractura del peroné.

Fuerzas ejercidas por la banda ilio-tibial Esta teoría viene de la época de la

poliomielitis, cuando Irwin atribuyó ladeformidad en valgo de la tibia en estospacientes a la tracción externa o valguizan-te que ejerce la banda ilio-tibial. No existeningún trabajo que apoye esta teoría entrela literatura reciente.

ETIOLOGÍAS PREFERIDAS POR EL AUTORPara este autor las causas son multifacto-

riales. La causa del valgo inmediato es por

una mala reducción de la fractura causada ono por una interposición de tejido a nivelde la fractura. La causa de la aparición deuna deformidad tardía es debida a dos fac-tores biológicos, la hiperemia asimétrica yla tracción asimétrica que ejerce el perios-tio intacto. No existen mejores evidenciasque apoyen las otras teorías.

DESARROLLO DE LA DEFORMIDAD Dos estudios, uno de Skak y otro de

Zionts & McEwen, de largo seguimientohan documentado el índice y las formas dedeformidad que se desarrollan tras estostipos de fracturas. Primero, la deformidadcomienza a desarrollarse durante el procesode consolidación de la fractura. Parece quese desarrolla más rápidamente durante elprimer año tras la fractura, pero la evolu-

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Figura 5. Recidiva tras osteotomía.Control a los 6 meses después de rali-zar una osteotomía varizante delpaciente de la Fig 3. La deformidad envalgo ha recidivado por el hipercreci-miento asimétrico de la tibia produci-do por la propia osteotomia.


ción puede durar hasta los 18 meses. Deacuerdo con Herring y Moseley, la defor-midad en valgo comienza a tener relevanciaclínica cuando llega a los 10º-15º.

En el estudio de Zionts & McEwen, elhipercrecimiento medio era de 1 cm, perolo máximo que alcanzó fue de 1.7 cm. Elincremento medio del ángulo metafiso-diafisario fue de 9.6º y el tiempo medio enel que se observó la máxima angulación fuede 12.6 meses.

CORRECCIÓN DE LA DEFORMIDADDe nuevo, muchos de los estudios con

un seguimiento a largo plazo, muestran quela mayoría de las deformidades se resuelvencon el tiempo (Fig. 4). Un gran número dedeformidades corrigen proximalmente,pero algunas de ellas lo hacen distalmente,provocando una tibia con forma de S. Enraras ocasiones puede estar indicada haceruna corrección quirúrgica, únicamentecuando el crecimiento ha terminado.

TRATAMIENTO El tratamiento de estas fracturas está

dividido en dos fases: el tratamiento de lafractura aguda y la segunda el manejo de ladeformidad en valgo tardía.

Fractura aguda Inicialmente, la fractura reducirse anató-

micamente sin que haya angulación envalgo. Para ello se realiza bajo una fuertesedación o anestesia general para aplicarfuerzas varizantes con la rodilla en exten-sión. Parsch observó que cuando se realizade esta forma la incidencia de deformidad

aparente o cosmética en valgo era inexis-tente.

Los padres deben entender que paraobtener la reducción anatómica puede sernecesaria un pequeño gesto quirúrgico pararetirar las partes blandas interpuestas delfoco de fractura. Algunos autores cuestio-nan si el retirar el periostio interpuesto delfoco fracturario influye de alguna maneraen el resultado final.

Tratamiento de la deformidad en valgoMuchos autores han demostrado que el

hacer una osteotomía correctora puedeconseguir alinear temporalmente la extre-midad, pero meses después la deformidadrecurrirá debido al efecto estimulante de laosteotomía (Fig. 5). Puesto que la mayoríade los casos últimamente han mostrado unresultado funcional y cosmético satisfacto-rio al acabar el crecimiento, se piensa queobservar y esperar es el mejor enfoque delproblema (Fig. 4). Si la deformidad persis-tiera en los primeros años de la adolescen-cia seguramente el mejor tratamiento paraconseguir una corrección de la deformidadangular sería por medio de una hemi-epifi-siodesis medial proximal.

CONCLUSIONESLa aparición de una tibia valga tras una

fractura en tallo verde de la tibia proximaldepende tanto de factores iatrogénicoscomo biológicos. Los problemas iatrogéni-cos pueden evitarse mediante una adecuadareducción anatómica e inmovilización de laextremidad con un yeso inguinopédico conla rodilla en extensión durante 4-6 semanas.

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K. E. Wilkins


La deformidad resultante se trata mejor unavez finalizado el crecimiento. La osteotomíaprecoz tras la consolidación de la fracturapuede derivar en una recidiva de la defor-midad y por tanto debe evitarse. Los padresdeben estar avisados antes de iniciar el tra-tamiento que una deformidad en valgopuede aparecer incluso habiéndose tratadoadecuadamente.

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441



443

30

Fracturas de la diáfisis tibial

J. Gascó Hospital Clínico Universitario.Departamento de Cirugía.Facultad de Medicina. Valencia.

Las fracturas de la diáfisis tibial en niñosson frecuentes y suponen el 8% de las frac-turas en el niño, pero si se analizan las frac-turas que requirieron ingreso hospitalarioocupan el segundo lugar en frecuencia traslas fracturas de fémur.

Aunque se producen a cualquier edad,son más frecuentes en edades inferiores alos 10 años, siendo la gran mayoría de ellasbenignas y se tratan mediante inmoviliza-ción enyesada, con o sin necesidad dereducción previa y con buenos resultados.

El 70% van a ser fracturas aisladas de latibia o el peroné y solamente el 30% afec-tarán a ambos huesos. En el 50% de loscasos se localizan en el tercio distal, 39% enel tercio medio y un 11% en el proximal.

Un 9% de ellas van a ser fracturas abiertasy requerir una valoración meticulosa y trata-miento correcto.También puede darse comofractura en el síndrome del niño maltratado.

Datos anatómicosLa tibia tiene forma triangular con el

vértice dirigido hacia delante y su superfi-cie antero-interna es subcutánea sin inser-ciones musculares ni ligamentosas, pero a

nivel de su tercio inferior cambia de mor-fología y se hace cilíndrica aumentando detamaño. El espacio interóseo entre tibia yperoné está ocupado por la membrana inte-rósea que une ambos huesos y cuya orien-tación variará desde el tercio superior alinferior. Esto es importante ya que consti-tuye un elemento estabilizador y de aportevascular importante.

La arteria poplítea desde la cara poste-rior de la rodilla penetra por el anillo delmúsculo sóleo y se divide en dos ramasprincipales, la A.Tibial anterior que atravie-sa la membrana interósea para hacerse ante-rior. El tronco principal tras dar esta rama,a unos centímetros da la A. Peronea y la A.Tibial posterior que es la que proporcionael vaso nutricio para la tibia que entra porsu cara posterior y en su tercio superior.

La pierna tiene cuatro compartimentosfaciales que son importantes recordar. Elcompartimento anterior contiene los mús-culos extensor largo del dedo gordo, exten-sor largo de los dedos y el músculo tibialanterior. Por este compartimento discurrenla arteria tibial anterior y el N. peroneoprofundo. Por el compartimento lateral


contiene a los músculos peroneo laterallargo y el corto y por su interior discurre elN. peroneo superficial.

El compartimento posterior profundocontiene el músculo flexor largo de losdedos, flexor largo del dedo gordo y elmúsculo tibial posterior.

Por su interior discurren la arteria tibialposterior, arteria peronea y nervio tibial. Elcompartimento posterior superficial con-tiene los músculos gemelos y el sóleo.

Mecanismo de producciónPueden estar producidas por mecanis-

mo directo o indirecto y el tipo de fractu-ra varía con la edad del niño.

Son más frecuentes los mecanismosindirectos que originarían trazos espiroide-os u oblicuos y generalmente se produce alquedar atrapado el pie y girar el cuerpo enla caída.

El mecanismo directo ocasiona trazostransversos o fracturas conminutas y pue-den atribuirse en un 50% de los casos aatropellos por vehículos y un 17% a caídas.

Clasificaciónlas fracturas de la pierna se clasifican por

su nivel de localización en: fracturas meta-fisarias superiores, fracturas diafisarias yfracturas metafisarias inferiores.

Las fracturas diafisarias pueden clasifi-carse según sean de uno o los dos huesos, ytambién por su inestabilidad tras la reduc-ción en estables e inestables. Separaremosun grupo de ellas que por su mecanismo osus características merecen una descripciónaparte.

Fracturas diafisarias:1. Fracturas aisladas de la tibia.2. Fracturas aisladas del peroné.3. Fracturas de ambos huesos.

Fracturas especiales:a) Fractura de los primeros pasos

(Toddler’s fracture).b) Fractura de los radios de la bicicleta.c) Fracturas patológicas.d) Fracturas de stress.

FRACTURAS DIAFISARIASUn 70% de las fracturas son aisladas

bien completas o incompletas. La mayoríasuelen ser por mecanismos indirectos, oca-sionando trazos espiroideos con peronéintacto y tendencia a la desviación en varo.En niños pequeños suele ser la fractura másfrecuente.

Con menos frecuencia es resultado detrauma directo ocasionando fracturas detrazos transversos o conminutos que afec-tan a ambos huesos y que tienen tendenciaa la desviación en valgo. Generalmente sonfracturas con posible inestabilidad si dichomecanismo obra con elevada energía (atro-pellos). Puede acompañarse de fracturaperonea o deformidad plástica si el niñotiene menos de 10 años (Figura 1).

La clínica varía según mecanismo, loca-lización de la fractura y tipo de la misma.Cuando la fractura es aislada de peroné, eldolor es ligero y referido a la cara lateral. Sihay fractura de la tibia el dolor es impor-tante y la impotencia funcional absolutaexistiendo tumefacción y la posibilidad deser abierta. En el caso de fracturas de stress

444

J. Gascó


el dolor aparece con la actividad y suele serdiurno y mejora por la noche con el repo-so. En caso de la fractura de los primerospasos dominará el dolor local y el rechazo ala marcha por parte del niño.

Es importante la exploración de los pul-sos pedio y tibial posterior, coloración,movilidad distal de los dedos y sensibilidad.

En fracturas abiertas hay que realizaruna cuidadosa valoración de los tejidosblandos y clasificarla de acuerdo con la cla-sificación de Gustilo con objeto de valorarel tratamiento más adecuado.

En niños el tratamiento de las fracturasabiertas de tibia varía respecto a los adultos:

- Las lesiones de tejidos blandos curanmejor en niños que adultos

- El hueso descontaminado y desvita-lizado puede ser cubierto con partesblandas e incorporarse al callo defractura.

- La fijación externa puede mantener-se hasta la consolidación.

- El periostio es capaz de regenerarhueso aún en caso de pérdidas defragmentos óseos

445

CAPÍTULO 30: Fracturas de la diáfisis tibial

Figura 1. a) Radiografía anteroposterior de tibia y peroné observando una fractura espiroidea corta de la tibia con lige-ro desplazamiento en valgo y deformidad plástica del peroné. b) Radiografía anteroposterior de ambas tibias obser-vando en el lado derecho una deformidad plástica del peroné por traumatismo directo de baja energía sobre la caraexterna sin llegar a fracturar la tibia.

a b


- Algunas fracturas de grado I puedencerrarse de forma primaria.

Las exploraciones complementariasdeben incluir radiografías anteroposterior yperfil, incluyendo rodilla y tobillo. En lafractura de los primeros pasos inicialmente

puede no verse el trazo de fractura y sernecesario el repetirla a los 7-10 días, enton-ces se observará la reacción perióstica obien se puede solicitar un rastreo con Tc99.

El tratamiento de la mayoría de estasfracturas en el niño será la reducción y el

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J. Gascó

Figura 2. a) Miembro fracturado unavez colocados los clavos deSteinman en meseta tibial y calcá-neo. b) Miembro situado en el apartode reducción y fijado el clavo inferioral dispositivo de apoyo del pie. c)Una vez obtenida la correcta reduc-ción y alineación de los fragmentosse coloca yeso isquiopédico quecontiene los clavos y mantiene latracción entre los fragmentos.

Figura 3. Paciente de 12 años que sufre accidente de tráfico sufriendo una fractura espiroidea de tibia y peroné con ungran tercer fragmento en mariposa (a, b)y que fue mantenida con adecuado alineamiento de los fragmentos en yesoisquiopédico con tracción fija (c).

a

a b c

b c


yeso isquiopédico. La reducción adecuada enfracturas desplazadas se obtiene si hay con-tacto de un 50% entre los extremos, noexiste acortamiento ni malrotación y laangulación es menor de 5-10º en cualquiersentido. La inmovilización debe realizarse enyeso isquiopédico con rodilla en flexión de45º y pie en 20º de flexión plantar. El segui-miento debe realizarse semanal con contro-les radiológicos durante las tres primerassemanas y frecuentemente cambiar el yesoa las 2 semanas. Si hay pérdida de reducciónpuede corregirse mediante la realización degipsotomías resecando o añadiendo cuñas.

Nosotros utilizamos un aparato ideadopor Darder para las fracturas inestables, enel que se coloca el miembro fracturado trascolocar dos clavos de Steinman uno en

metáfisis tibial superior y otro en calcáneo(Figuras 2 y 3). Se realiza la reducción de lafractura mediante dicho aparato que per-mite la corrección del acortamiento, rota-ción y varo o valgo. Una vez obtenida lamisma, se incorporan los clavos al yeso y secompleta colocando la rodilla en flexión de30-40º y pie en flexión plantar de 20º. Laestabilidad de la misma dependerá de siexiste rotura amplia de la membrana inte-rósea y perióstica.

El tiempo de inmovilización dependerá dela edad y el tipo de fractura. Así en neona-tos será de 2 a 3 semanas, niños jóvenes de4 a 6 semanas, adolescentes entre las 8 y 16semanas y en fracturas abiertas puede pro-longarse hasta las 24 semanas. Nosotros encuanto la fractura alcanza cierto grado de

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Figura 4. Radiografías correspondientes a un niño de 11 años que sufrió fractura abierta de tibia grado I de Gustilo pro-ducida por traumatismo directo al ser atropellado por un vehículo. Se observa desplazamiento en valgo y «ad latus»,muy inestable a la exploración bajo anestesia y que fué tratada mediante clavos endomedulares elásticos y polaina deyeso tipo Delbet, con autorización de carga a la semana de la intervención.


fijeza en el callo, normalmente hacia la 4 ó5 semana, colocamos un yeso funcional tipopolaina de Delbet y carga completa sobre laextremidad.

El tratamiento quirúrgico es utilizadoen pocos casos en este tipo de fracturas. Lostipos de tratamiento dependerán de la edaddel paciente, tipo de fractura y localizaciónde la misma.

Hoy día se utilizan con preferencia lastécnicas mínimamente invasivas, tipo encla-vijamiento elástico, sobre los fijadoresexternos, por tener menor número decomplicaciones (Figura 4). Las indicacionespueden ser:

1. Fracturas inestables para el acorta-miento, cerradas y producidas pormecanismos de alta energía en lasque se ha fracaso el tratamientocerrado. En niños con fisis abiertas

pueden utilizarse los clavos elásticostipo Metaizeau o Ender de 3 mm. Sies adolescente, mujer y con fisiscerrada, el clavo intramedular rígido.

2. Fracturas conminutas, irreductibles o nocontenibles por métodos cerrados.

3. Fracturas asociadas a TCE y con espas-ticidad, preferible tratarla mediantefijación externa.

4. Fracturas asociadas a síndrome comparti-mental, ya que al tener que vigilar lasheridas, es preferible la utilización deun fijador externo.

5. En la rodilla flotante se pueden utilizarcombinaciones de enclavijamientointramedular del fémur y fijadorexterno en la tibia o bien el fijadorexterno en el fémur y la reduccióncerrada y tracción fija con yeso en latibia.

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J. Gascó

Figura 5. Radiografía (a) y aspecto clínico (b) del traumatismo de una paciente de 14 años de edad con fractura abier-ta de tibia grado III C de Gustilo con pérdida de partes blandas (dérmica y parte del gemelo medial). Fue tratada la sec-ción vascular y posteriormente reducida la fractura y colocado un fijador externo (c) para poder realizar, en un segun-do tiempo, quirúrgico la reparación dérmica mediante injertos cutáneos.

a cb


6. En las fracturas abiertas debe seguirseun protocolo de tratamiento inicialque no vamos a detallar y si la frac-tura es estable tras la reducciónpuede recurrirse a la inmovilizaciónenyesada o colocación de un fijadorexterno si es inestable y el grado esde tipo II o III de Gustilo (Figura 5).Cuando es tipo I tras el tratamientoinicial y en niños mayores de 6 añospuede utilizarse el enclavijamientocon clavos elásticos.

Los consejos que Heindrich recomien-da para este tipo de frac-turas son:

- La La mayoría de estas fracturas setratan con reducción y yeso.

- La Vigilar siempre la circulación ysensibilidad distal para descartar elsíndrome compartimental y por ello

se recomienda su ingreso hospitala-rio durante 48 horas.

- La Vigilar la reducción durante las 3primeras semanas (Gipsotomías).

- La A las 4-5 semanas puede utilizar-se yeso funcional de carga.

ComplicacionesLas posibles complicaciones son:1. Síndrome compartimental. Se pro-

duciría entre el 6 y 9% de los casos.Ante la sospecha, deben medirse laspresiones en los compartimentos yse trataría mediante fasciotomía ycierre secundario de la piel. Por elloes mejor utilizar el fijador externoque permite su vigilancia.

2. Lesiones vasculares en fracturas condesplazamientos importantes y

449


Figura 6. Radiografías de un niño de 10 meses de edad que acude por dolor e imposibilidad de marcha. (a) se obser-va normalidad de la tibia a pesar del dolor a la palpación. (b) puede apreciarse con cierta dificultad una pequeña fisu-ra con trazo espiroideo en tercio inferior y que no fue valorada inicialmente. (c) tras ser inmovilizado el miembro serepite radiografía a los 10 días observando en la proyección radiográfica de perfil una ligera reacción perióstica queconfirmó la sospecha clínica inicial

a b c


abiertas grado II y III de Gustilo.Debe repararse el vaso lesionado conun injerto venoso.

3. Deformidades angulares que en latibia en general remodelan pocoespecialmente las que se producenen dos planos, las de vértice poste-rior y en valgo.

4. Malrotaciones, que cuando sonmayores de 20º afectan a la funcióndel miembro.

5. Dismetrías, no suelen ser acentuadasy el estímulo de crecimiento no esmayor de 4 mm de media.

6. Cierre fisario proximal que puedeser iatrogénico por colocación ina-decuada de un clavo de Steinmann yaparición de un genu recurvatum.

7. Retardo de consolidación yPseudoartrosis. En ocasiones enfracturas aisladas de tibia que quedanalineadas en distracción. Pueden tra-tarse con osteotomía del peroné,injertos óseos tipo Phemister o bienfresado intramedular y clavo rígido.

FRACTURAS ESPECIALES

Fractura de los primeros pasos(Toddler’s Fracture)

Se producen ante una caída y por meca-nismo de rotación provocando una fracturaespiroidea generalmente localizada en eltercio inferior de la tibia en niños menoresde 3 años. Fue descrita por Dunbar en1964.

El diagnóstico es ante todo de sospechaante todo niño pequeño que rehuye la

marcha, presenta dolor a la palpación enesta zona, ligera tumefacción y aumento detemperatura local.

La radiografía puede no mostrar inicial-mente el trazo y ser visible a los 7 días unapequeña reacción perióstica (Figura 6). Elrastreo con Tecnecio 99 mostrará un aumen-to de captación y a veces conveniente ya quepuede descubrir trazos de fractura en otraslocalizaciones. El tratamiento es la inmovili-zación enyesada durante 3 semanas.

Fractura de los radios de la bicicletaLo importante es tener en cuenta que

conlleva una lesión importante de tejidosblandos que puede infravalorarse y presen-tarse con una fractura espiroidea de tercioinferior de la tibia. Es lesión poco frecuente.

Normalmente se trata con vendajecompresivo y férula posterior enyesada conelevación de la extremidad. Si la lesión departes blandas lo requiere puede utilizarseun fijador externo.

Rodilla flotanteCuando existe la fractura de la tibia con

fractura de fémur ipsilateral. El tratamientodepende de la edad del niño.

Cuando el niño es pequeño puede utili-zarse la tracción del fémur y la reducción yyeso de la tibia.

Si el niño tiene entre 6 y 10 años puedeutilizarse la combinación de fijador externoy clavos elásticos o tracción fija.

En adolescentes se utiliza la fijaciónexterna en la tibia y el clavo intramedularen el fémur. Suele consolidar siempre antesel fémur que la tibia.

450

J. Gascó


Fractura de estrésConstituye la localización más frecuen-

te en niños bien en la tibia (47%) o enperoné (21%). En la tibia las fracturas deestrés se localizan en su mayoría en el ter-cio superior de la tibia y cortical posterior(Figura 7). Son más frecuentes entre los 10y 15 años de edad. Cuando son en el pero-né se producen entre los 2 a los 8 años y sulocalización es el tercio distal del peroné.

Clínicamente provoca un dolor caracte-rístico que empeora con la actividad y portanto durante el día y mejora con el reposodurante la noche. Existe dolor local a la pal-pación y la exploración radiográfica mues-tra una reacción perióstica o engrosamien-to de hueso endóstico y aparición de unárea densa de localización preferente en lacortical posteromedial. El rastreo con

Tecnecio 99 muestra un aumento de capta-ción en la zona afecta. El tratamiento es lainmovilización enyesada durante 4 a 6semanas.

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Figura 7. Izquierda: Se observa en la radiografía anteroposterior mayor densidad trabecular en el tercio superior de latibia de esta niña de 9 años de edad, con ligera reacción perióstica apenas perceptible en el lado medial de la misma.Como antecedente de interés la tarde anterior había estado saltando a la cuerda durante varias horas. Centro: se puedeobservar una reacción perióstica más intensa y de hueso maduro en la cara posterior de la tibia. Derecha: rastreo conTecnecio 99 mostrando aumento de captación. Esta localización es la más frecuente de las fracturas de estrés en el niño.


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452

J. Gascó


453

31

Fracturas de tobillo

J.M. Rapariz1, S. Martín2

Hospital Son Llàtzer. Palma de Mallorca1Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología2Departamento de Radiodiagnóstico

Las epifisiolisis del tobillo son las lesio-nes fisarias más frecuente en niños. En másdel 50% de los traumatismos de tobillo enel esqueleto en desarrollo la placa de creci-miento está afectada. Esta elevada inciden-cia, junto con la posibilidad de dejar gravessecuelas, y la dificultad diagnóstica que pre-sentan algunas de estas lesiones justifican suconocimiento.

CONSIDERACIONES ANATÓMICASEl núcleo de osificación epifisario distal

de la tibia aparece entre el segundo y terceraño de vida, al igual que el del peroné. Lafusión fisaria se produce entre los 15 y 17años según el sexo. Este cierre fisario distalde la tibia se produce a lo largo de 18meses, y no ocurre de una forma homogé-nea. El cierre fisario comienza en la partecentral, y desde esta zona progresa a lamedial. Por lo tanto, existe un período detiempo en el que la parte lateral de la placade crecimiento distal de la tibia es una zonavulnerable (Fig. 1). Este hecho justifica elque las epifisiólisis de Tillaux y triplanas(epifisiólisis de transición) ocurran a unaedad de cierre fisario parcial, una edad de

«vulnerabilidad lateral». Mientras que lasepifisiólisis tipos I-II-III-IV se producen aedades más precoces con toda la fisis abier-ta, las triplanas y de Tillaux se producencuando se está produciendo el cierre asimé-trico de la fisis distal de la tibia.

Los núcleos de osificación secundariosen los maleolos medial y lateral puedensemejar una fractura, por lo que siempre esimportante en estos casos una comparaciónradiológica con el lado contralateral sano.

Dado que la mayoría de los ligamentosdel tobillo (con excepción de la membrana

Figura 1. El cierre fisario comienza en la zona central yprogresa hacia la parte medial (a). Durante un período deaproximadamente 18 meses ha finalizado el cierre fisariomedial mientras que no se ha producido en la parte late-ral, haciendo esta zona fisaria muy vulnerable al trauma-tismo (b, c).

a b c


interósea) se insertan en las epífisis de tibiay peroné, la energía del traumatismo setransmitirá directamente a las fisis, que sonmás vulnerables que los propios ligamentos.Ambas epífisis, una vez desprendidas fun-cionan como una unidad. Por ello, es unerror conceptual el diagnosticar «esguincesde tobillo» en tobillos infantiles, con fisistotalmente abiertas.

CLASIFICACIÓNDesde principios de siglo se abordó la

clasificación de las epifisiólisis de tobillodesde un punto de vista etiológico, anali-zando la posición del pie y la dirección dela fuerza agresora. De esta forma surgierondiversas clasificaciones, que se sucedían pormodificación de las previas. La aparicióndel excelente trabajo de Salter y Harrispermitió combinar estas aproximacionesetiológicas con los aspectos anatómicosproporcionados por la revolucionaria clasi-ficación de las lesiones fisarias. De estaforma, Dias y Tachdjian combinan losprincipios mecánicos aplicados por Lauge-Hansen para las fracturas de tobillo depacientes adultos con la clasificación de

Salter. La clasificación de Dias y Tachdjianpermite conocer el mecanismo causal apartir del diseño del trazo fracturario, y deesta forma pronosticar el mecanismo dereducción de la fractura. Como se puedever en la tabla I, la mayoría de las epifisió-lisis de tobillo son tipo II, variando la situa-ción del fragmento metafisario y la afecta-ción del peroné. En estos casos suele con-seguirse una reducción satisfactoria pormanipulación, sin necesidad de síntesis. Sinembargo, en el tipo IV (supinación-inver-sión), la afectación tibial se debe a que elastrágalo actúa como una cuña, producien-do una epifisiólisis tipos III o IV, ambas contrazo intra-articular. En este caso es vitalrestablecer la congruencia articular y fisa-ria, por lo que la indicación es quirúrgica.

454


Figura 2. La proyección AP estándar de tobillo en reali-dad es oblicua al eje bimaleolar, creando un área desuperposición de tibia y peroné (a). La rotación internade 20 grados permite una proyección perpendicular aleje bimaleolar, imprescindible cuando hay sospecha delesión ósea en el tobillo en crecimiento (b).

a bTabla 1


Aunque en la clasificación original deDias incluye las epifisiólisis de Tillaux y lastriplanas, pienso que estas deben de mante-nerse al margen, dado que tienen una claraentidad propia.

DIAGNÓSTICO POR IMAGENEn todos los casos son imprescindibles

las proyecciones anteroposterior (AP) ylateral (L) estándar. Sin embargo, la proyec-ción AP estándar es una proyección oblicuaal eje anatómico del tobillo, el eje bimaleo-lar. Por tanto, es importante añadir una pro-yección en rotación interna de 20 grados,con objeto de apreciar nítidamente la pro-yección tibio-peroneo-astragalina. (Fig 2).La omisión de esta última proyecciónpuede hacer que pasen desapercibidas tra-zos de fractura que no se aprecian en laproyección AP estándar. (Fig. 3).

Podemos considerar como «serie detrauma del tobillo infantil» las proyeccionesAP y L estándar, y la oblicua interna.

El peroné debe ser incluido en su tota-lidad ante la presencia de dolor a la palpa-ción a lo largo del mismo.

Es importante inspeccionar de formarutinaria la superficie articular del astrágalo,para descartar fracturas osteocondrales delmismo.

En muchas ocasiones, el único datoradiológico de una epifisiólisis de tobillonos lo proporciona la observación detenidade los tejidos blandos. En la proyecciónanteroposterior se aprecia un aumento delespesor del subcutáneo a nivel maleolar,debido al edema. En la lateral se aprecia másfácilmente el signo de la almohadilla grasa,

que desplaza la misma en dirección anterior(observándose a la altura del cuello delastrágalo) o posterior (colapsando el trián-gulo aquíleo).

Durante el seguimiento de la lesión sepueden apreciar líneas esclerosas paralelas ala fisis, denominadas líneas de Park-Harris,que representan calcificación transitoria delcartílago fisario. Estas líneas deben de serparalelas a la fisis, dado que si están angula-das constituyen un signo radiológico indi-recto de epifisiodesis (Fig. 4).

En lactantes, antes de la aparición de losnúcleos epifisarios de osificación, se debede repetir la radiografía a las 2 semanas,puesto que la Rx inicial puede ser normal,y en la de control puede verse un engrosa-miento perióstico que confirma la lesión.

455

CAPÍTULO 31: Fracturas de tobillo

Figura 3. Aunque la radiografía AP estándar sea normal(a), una proyección perpendicular al eje bimaleolar, obli-cua en rotación interna de 20 grados, permite apreciaruna epifisiolisis tipo IV (b).

a b


TRATAMIENTO

Reducción cerradaAfortunadamente se puede practicar en

la mayoría de los casos. Es necesaria unaanestesia general para conseguir una ade-cuada relajación y analgesia. Las maniobrasde reducción consisten en la inversión delmecanismo de producción acompañadasiempre de una tracción en el eje del miem-bro. Si hay dudas, la rotación interna reducela fractura en la mayoría de las ocasiones.

En las epifisiólisis extra-articulares (tiposI-II) la reducción se suele conseguir pormanipulación.

En niños pequeños se pueden aceptarreducciones imperfectas en la proyecciónlateral, antes que realizar múltiples intentosde reducción con riesgo de daño fisario,dado que tienen buena capacidad de remo-delación como para corregirlas. Sin embar-go, nunca debemos de esperar remodela-ción de alteraciones rotacionales ni angula-res (varo-valgo).

El tobillo es una polea con un sóloplano de movimiento, y este es el únicoplano que puede remodelar. Cuando noconseguimos una buena reducción en epifi-siolisis tipo II hay que pensar que se puededeber al atrapamiento perióstico en el focode fractura, en el lado opuesto al fragmentometafisario de Thurston-Holland.

En las epifisiólisis intra-articulares (tiposIII y IV) la reducción debe ser tanto másexquisita cuanto menor es la edad delpaciente, por lo que ante el más mínimodesplazamiento se debe practicar la reduc-ción abierta.

InmovilizaciónEn las fracturas sin desplazamiento o des-

pués de obtenida una reducción adecuada, seinmoviliza con calza inguinopédica.

Nosotros preferimos abrir el yeso longitu-dinalmente para evitar el dolor causado porun edema a tensión durante las primerashoras. Pasadas 24-48 horas se cierra el yeso, ydebe ser sustituido a los 7-10 días por un botínajustado, una vez que haya cedido el edema,pues de lo contrario se puede producir undesplazamiento secundario de la fractura.

Reducción abierta y osteosíntesisLa reducción abierta está indicada:1. Imposibilidad de obtener o mantener

una reducción cerrada satisfactoria(fracaso de reducciones en tipo II).

2. Incongruencia articular y/o fisaria.(tipos III y IV).

3. Fractura expuesta o asociada a lesiónvascular.

Al realizar la reducción abierta de laslesiones tipo IV mediales es aconsejableretirar el pequeño fragmento triangularmetafisario para lograr una buena visualiza-ción de la fisis. En la osteosíntesis de estasfracturas no suele requerirse más que agujasde Kirschner o tornillos. Ambos deben deser colocados de forma paralela a la fisis,evitando el cruzar la misma. Si es necesariocruzar la fisis, no se deben de utilizar torni-llos ni agujas roscadas, y las agujas se debende introducir preferiblemente en la zonamedial de la fisis tibial.COMPLICACIONES

La más frecuente y temida complica-ción tras una epifisiólisis distal de tibia es la

456



deformidad angular progresiva por epifisio-desis. Su causa más frecuente son epifisióli-sis tipos III y IV en las que no se ha conse-guido una adecuada congruencia fisaria.También se pueden producir tras lesionestipo II por aplastamiento fisario en elmomento de la lesión, habitualmente anivel del pico metafisario del fragmentoproximal. En este último caso, la mejor delas reducciones no evitará la lesión fisaria.

La incongruencia articular puede causarartrosis postraumática, descrita especial-mente tras fracturas de transición.

La pseudoartrosis, osteonecrosis y lasdismetrías son excepcionales.

FRACTURAS TRIPLANASEste tipo de fracturas fue descrita por

primera vez en 1970, y bautizada comoepifisiólisis triplana dos años más tarde, porsu especial configuración en los tres planosdel espacio (Fig. 5):

1. Coronal, delimita un fragmentometafisario posterior en la tibia. Enla radiografía lateral aparece comoun tipo II o IV.

2. Transverso, horizontal al plano delsuelo, a través de la porción antero-lateral de la fisis.

3. Sagital, a través de la epífisis, por loque aparece como un tipo III en laradiografía anteroposterior.

Aunque la fractura inicialmente descritapor Marmor era de tres fragmentos, otrosautores describieron la misma distribuciónespacial con dos y con cuatro fragmentos.

Este tipo de epifisiólisis debe de sospe-charse en adolescentes en los que la pro-

yección anteroposterior demuestra un tipoIII y la lateral un tipos II o IV.

En este tipo de fracturas es siempremandatorio un TC, dado que las radiogra-fías simples no permiten predecir el núme-ro de fragmentos. Es conveniente realizarTC con reconstrucción multiplanar (MPR)para describir la configuración de la fractu-ra (Fig. 6). En el corte transversal de la TACa nivel epifisario se puede observar que lalínea de fractura es similar a la estrella de uncoche «Mercedes», lo que es típico de estetipo de epifisiólisis, aunque algunos tiposno muestren esta imagen (Fig. 7). Una sepa-ración interfragmentaria mayor de 2 mmindica un tratamiento quirúrgico.

Dado que no se obtiene una reduccióncerrada satisfactoria, en la mayoría de loscasos, el tratamiento es quirúrgico. Lareducción de la fractura del peroné debe de

457


Figura 4. Las líneas de Park-Harris deben de disponerseparalelas a la fisis. En la tomografía simple se apreciauna línea convergente en la zona medial (flechas) (a),secuela de una epifisiolisis medial que evolucionará alvaro (b).

ba


realizarse en primer lugar, para permitir lareducción del fragmento anterolateral, dadala integridad del ligamento peroneo-astra-galino anterior. Nosotros pensamos que lasíntesis ideal es con tornillos canulados epi-fisarios y metafisarios, introducidos parale-lamente a la fisis, y perpendicularmenteentre ellos.

FRACTURAS DE TILLAUXEs una fractura por avulsión del frag-

mento anterolateral de la epífisis tibial debi-da a la tracción de la sindesmosis tibio-pero-nea anterior durante una rotación externaforzada.Al igual que las triplanas, se conside-ra una fractura de transición, es decir, que seproduce en los primeros años de la segunda

458


Figura 5. Representación esquemática de las distintas configuraciones de las epifisiolisis triplanas, en tres dimensiones,con sección axial a nivel epifisario. (a) Triplanas de dos fragmentos. (b) Triplanas de tres fragmentos. (c) Triplanas decuatro fragmentos.

a

b

c


década, en los que la fisis distal de la tibia seha cerrado en la parte central y medial, peropermanece abierta la porción lateral.

Al igual que en las epifisiólisis triplanas,es mandatario la realización de la TC paravalorar el desplazamiento interfragmentario(Fig. 8). Un desplazamiento mayor de 2 mmindica un tratamiento quirúrgico.

La reducción se realiza mediante rota-ción interna.

La síntesis se realiza mediante un torni-llo canulado de esponjosa paralelo al planofisario (Fig. 9).

Una maniobra muy útil es el introducirla aguja guía del tornillo canulado en elfragmento avulsionado y utilizarla como

459


Figura 6. Epifisiolisis triplana. Los cortes coronales revelan distintos tipos de la clasificación de Salter y Harris, segúnel nivel del corte. Tipo IV en un corte sagital medial (a); tipo II en un corte sagital lateral (b); tipo III en un corte coro-nal (c). Reconstrucción 3D (d).

a b

d

c


«joy stick» hasta alcanzar la posición desea-da, momento en el que se introduce en latibia.

Puesto que el fragmento es anterior, lapresencia del peroné no dificulta la síntesis.

Dado que se trata de una fractura de transi-ción, no produce dismetría, incluso aunqueel tornillo atraviese la línea fisaria. Nos debepreocupar más el dejar un escalón intra-arti-cular o un desplazamiento mayor de 2 mm.

RECUERDA • Es difícil de creer en un diagnóstico

de «esguince de tobillo» cuando la fisisestá abierta.

• Ante la presencia de edema a nivelmaleolar, realizar proyecciones obli-cuas.

• Si existen dudas en las maniobras dereducción, realizar rotación interna.

• Nunca esperes que la remodelacióncorrija alteraciones rotacionales niangulares.

• No solo hay que conseguir la con-gruencia articular, sino también lafisaria.

• Si la epifisiólisis es intra-articular, lareducción debe de ser exquisita.

• Evitar atravesar la fisis. Si hay quehacerlo, utilizar agujas finas no rosca-das, preferiblemente en la zona centraldel cartílago fisario.

460


Figura 7. Los cortes axiales suelen mostrar la típica con-figuración en «estrella de Mercedes-Benz».

Figura 9. Síntesis de una fractura de Tillaux mediantetornillo de esponjosa anterolateral.

Figura 8. Epifisiolisis de Tillaux. (a) Rx simple; (b) MPRcoronal. (c) MPR axial. (d) Reconstrucción 3D, conextracción de peroné.

b c

da


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462



463

32

Fracturas en el pie infantil

K. E. WilkinsUniversity of Texas Health Sciences CenterSan Antonio, EE.UU.

INCIDENCIALas fracturas del pie en los niños son

poco frecuentes. El pie y sus ligamentos sonmuy flexibles de manera que, las fuerzas amenudo son transmitidas hacia la tibia pro-ximal y fémur (Fig. 1). Cuando las fracturasocurren en el pie infantil, son habitualmen-te simples y requieren tratamientos simples.Algunas fracturas, sin embargo, sí necesitanun tratamiento más activo: astrágalo, calcá-neo, navicular, fracturas, luxaciones tarso-metatarsianas, base y diafisis del 5º metatar-siano, cuello de los metatarsianos y las frac-turas -arrancamientos en el dedo gordo.

FRACTURAS DEL ASTRÁGALO

Fracturas del cuelloSon muy raras en los niños. La propor-

ción adultos–niños es de 10 a 1 respectiva-mente.

El mecanismo de producción de lalesión es habitualmente un traumatismo enflexión dorsal del cuello del astrágalo con-tra el borde anterior de la tibia distal. Lacabeza y el cuello permanecen en prona-ción, mientras son desplazadas dorsalmentey en abducción (Fig. 2). El diagnóstico sesuele realizar con la técnica radiológica de

Figura 1. Figura 2.


Canale y Kelly, la cual delinea el perfil ante-ro-posterior del cuello astragalino. La ima-gen se toma con el pie pronado 15˚ y eltubo de rayos angulado 75˚ respecto a laparte superior de la mesa. Esta proyecciónsepara el cuello astragalino del calcáneosubyacente.

El tratamiento de estas fracturas es elsiguiente:

1. Fracturas sin desplazamiento: inmo-vilización con yeso sin apoyo de laextremidad hasta que la curación essuficiente.

2. Fracturas desplazadas: habitualmentesuelen requerir manipulación cerra-da de la fractura. Esto se consiguemediante un mecanismo inverso esdecir, mediante flexión plantar ysupinación del antepié (Fig. 3). Loslímites para considerar la reducciónsatisfactoria son un desplazamientomenor de 5 mm y una malalineaciónmenor de 5˚. Si el cirujano es inca-

paz de conseguir una reducciónsatisfactoria, la fractura debe serreducida de forma abierta. En elabordaje anterior, la zona segura sedebe realizar entre el extensor largodel dedo gordo y el tibial anterior.La disección debe ser cuidadosa y lomenor posible. No se ha demostradoque la osteosíntesis prevenga lanecrosis avascular, aunque pareceque acelera la consolidación.

De entre las complicaciones cabe desta-car la necrosis avascular que puede llegar aser de hasta un 30% incluso en fracturas sindesplazamiento. La carga de la extremidadno tiene probablemente influencia en laaparición de necrosis avascular. La cargadebiera ser permitida cuando la fracturaestá unida o cuando la gammagrafía esnegativa. Afortunadamente, una cúpulaastragalina aplastada puede dar una funciónmuy razonable en el pie del niño.

Fracturas de la apófisis externaEsta es una fractura astragalina que invo-

lucra tanto la articulación peroneo astraga-lina como la subastragalina. A menudo esdiagnosticada como un esguince de tobillo.El tratamiento habitual consiste en lareducción abierta y osteosíntesis si el frag-mento es lo suficientemente grande, oextirpación del mismo si es pequeño.

Fracturas trascondrales (cúpula)Las primeras radiografías pueden ser

negativas, por lo que se recurre a la gam-magrafía ósea o a la resonancia magnéticapara su diagnóstico. Hay dos tipos:

464

K. E. Wilkins

Figura 3.


1. Lesiones posteromediales: producidaspor inversión y flexión plantar delpie con una rotación externa de latibia.

2. Lesiones anterolaterales: causadas poruna inversión y flexión dorsal,pudiendo llevar asociada una roturade los ligamentos colaterales perone-ales.

Canale y Belding han mostrado susdudas acerca del origen traumático de laslesiones mediales. Las lesiones anterolatera-les pueden ser extraídas directamente. En elcaso de lesiones posteromediales puedenser necesaria la osteotomía del maleolomedial para poder llegar a la zona posteriorde la cúpula. Recientemente, Greenspoony Rosman han descrito una técnica deinjerto óseo de las lesiones medialesmediante un abordaje a través de la super-ficie medial no articular.

FRACTURAS DEL CALCÁNEO

IncidenciaLa incidencia es muy rara en niños pro-

duciéndose en sólo 1/20 de los adultos. Enchicos, la incidencia es mayor durante laadolescencia. En chicas, la incidencia esigual en todos los grupos de edad. Puedeser causa de cojera sin filiación en la épocade los primeros pasos.

MecanismoEl mecanismo en los niños no es tanto

por caídas, sino por lesiones directas, estoes, cortadoras de césped, conllevando frac-turas abiertas. El calcáneo en los niños es

más flexible y, por tanto, menos proclive aaplastamientos. En niños, una caída de unacierta altura provocará más comúnmenteuna depresión intraarticular (Fig. 4). Amenudo suelen tener otras lesiones asocia-das a la fractura de calcáneo.

DiagnósticoMuchas veces los hallazgos radiológicos

son sutiles. Se necesitan un mínimo de cua-tro proyecciones (lateral, axilar, dorsoplantary dorsoplantar oblicua) para visualizar deforma adecuada una fractura. En el caso enque las radiografías sean negativas, la gam-magrafía o la resonancia magnética puedenser útiles para el diagnóstico. Esta puede serotro tipo de la fractura de los primerospasos. Para la valoración adecuada de lasuperficie articular subastragalina, la TAC esmuy útil. En aquellos pacientes tras caída deuna altura importante, el médico debe exa-minar la columna lumbar en busca de frac-turas por compresión asociadas.

465

CAPÍTULO 32: Fracturas en el pie infantil

Figura 4.


ClasificaciónSchmidt y Weiner han descrito tres gru-

pos. Primero, existe una fractura extraarticu-lar que afecta, principalmente, al cuerpo delcalcáneo y a la superficie no articular. Estalesión es más frecuente en niños más peque-ños. Segundo, existe una fractura intraarticu-lar, la cual es debida a una precipitación,siendo más frecuente en niños mayores yadolescentes. En este grupo hay una depre-sión de la superficie articular.Tercero, existeuna pérdida de hueso con pérdida de lainserción del tendón de Aquiles en relacióncon algún tipo de corte, como por ejemplo,las cortadoras de césped.

De acuerdo con las imágenes obtenidasmediante TAC, Cosby y Fitzgibbons handescrito tres grupos de desplazamiento dela superficie articular. Esta clasificación esútil para determinar los resultados de lostratamientos conservadores.

El Tipo I, son pequeñas fracturas y sudesplazamiento es inferior a 2 mm. Estas,habitualmente, tienen una evolución buenacon una tratamiento conservador. En elTipo II, el desplazamiento de los fragmen-tos es mayor de 2 mm y aunque pueden sertratadas conservadoramente, los resultadospueden ser peores que en el tipo I. En elTipo III, las fracturas son conminutas conmúltiples fragmentos pequeños, siendo losresultados malos, incluso con tratamientoquirúrgico.

TratamientoEn los niños pequeños, suele ocurrir la

remodelación de la fractura con una peque-ña incongruencia articular

Así, el paciente suele ser tratado con unyeso sin apoyo hasta que la fractura estácurada.

En niños mayores con depresión articu-lar, se debe realizar una reducción abierta yosteosíntesis, mediante un tornillo de com-presión a través de un abordaje lateral.

FRACTURAS DEL ESCAFOIDESLas fracturas de este hueso en niños son

raras y a menudo pasan sin ser diagnostica-das. Pueden ser reconocidas sólo con TAC.Si existe una congruencia muy alterada dela superficie articular, la reducción quirúr-gica puede ser necesaria.

FRACTURAS DEL CUBOIDESPasan a menudo desapercibidas. Se deno-

minan fracturas tipo cascanueces, ya que sondebidas a fuerzas de compresión entre el cal-cáneo y los dos metatarsianos laterales.Cuando existe una fractura del cuboides, sedeben buscar siempre alteraciones asociadasde los metatarsianos. Si la cortical lateral noes congruente, puede alterar la función delperoneo largo, ya que transcurre a través desu vaina. Este tipo de fractura ha sido descri-to también como una fractura por fatiga enlos niños que caminan en rotación externa.

FRACTURAS LUXACIONES TARSOMETATARSIANAS

Factores anatómicosEn esta zona, los ligamentos son más

fuertes en el lado plantar. El segundo meta-tarsiano está encajado en su superficie arti-cular, lo que le hace más estable.

466

K. E. Wilkins


MecanismoHay dos mecanismos que concurren en

este tipo de fractura. El primero es debido alas fuerzas de flexión-abducción que produ-cen una fractura en la base del segundometatarsiano y una fractura compresión delcuboides. El segundo se debe a una flexiónplantar violenta en donde el pie está cargadoen una posición de puntillas lo cual produceuna rotura de los débiles ligamentos dorsales.

TratamientoLas fracturas sin desplazar (menos de 2

mm) suelen ser tratadas normalmente deforma conservadora mediante elevación yvendaje compresivo.

Las fracturas desplazadas pueden necesi-tar reducción cerrada, mediante tracción enlos dedos con «cazamuchachas». Puede sernecesario también, a veces, agujas medialesy laterales que estabilicen las fracturas. Enalgunos casos, si las fracturas están muy des-plazadas, se realiza una reducción abierta yosteosíntesis con agujas.

FRACTURAS DE LOS METATARSIANOS

Quinto metatarsianoFracturas de la base (metafisaria)Son más frecuentes en el grupo de edad

más joven. Se debe diferenciar esta fractura,de la apófisis. La línea apofisaria es habitual-mente paralela al eje longitudinal delhueso, mientras que la línea de la fracturametafisaria es perpendicular al citado eje.No es una verdadera fractura-arrancamien-to del peroneo corto. La fractura se produ-ce por una mayor integridad (solidez) de la

inserción ligamentaria entre el metatarsianoy el cuboides que la metáfisis ósea.

TratamientoEstas fracturas suelen ser inmovilizadas

sólo para mayor comodidad del paciente. Sedebe prevenir a los padres que esta fracturapuede ser de curación lenta o que se puedeproducir un desplazamiento tardío. En nin-gún caso se producen secuelas funcionaleso cosméticas.

Fracturas diafisariasSe suelen producir en adolescentes

mayores.Esta es la verdadera fractura de «Jones» la

cual es de curación lenta. Suele requerirhabitualmente una estabilización medianteun tornillo situado axialmente en el canalintramedular.

Fracturas de estrésSe manifiestan por los signos clásicos de

dolor que aumenta con la actividad y quedisminuye con el reposo. Los cambios radio-lógicos no se suelen detectar hasta pasadas las3 ó 4 semanas.

Es interesante recordar que este tipo defracturas se pueden dar también en niñospequeños.

Si es una fractura diafisaria, la consolida-ción puede retrasarse incluso con fracturasde estrés.

Fracturas osteocondrales de la cabezametatarsiana

Pasan a menudo desapercibidas. Interfierencon la función del tendón del extensor y pue-den ser dolorosas. El tratamiento de elecciónsuele ser, habitualmente, la extirpación.

467



Fracturas de las diáfisis metatarsianasSuelen ser el resultado de un traumatis-

mo directo del pie. Así, la lesión de tejidosblandos es a menudo un factor importante.Las fasciotomías son a veces necesarias.

Cuello metatarsianoLa fractura suele ser el resultado de la

utilización de fuerzas de angulación sobre

los metatarsianos. Habitualmente se consi-gue una reducción cerrada mediante trac-ción de los dedos, aplicándose posterior-mente un yeso bien moldeado. Se deberecordar que una aposición en bayoneta esaceptable, siempre que no haya una angula-ción dorsal o plantar significativas. Lareducción abierta se realiza a través de unabordaje dorsal. Las agujas se insertan dis-

468

K. E. Wilkins

Figura 6. Incisiones para fasciotomía. a) Incisión dorsalliberando los cuatro compartimentos interóseos. b)Incisión medial con liberación de todos los comparti-mentos profundos del pie.

a

b

Figura 5. Síndrome compartimental en el pie. a) Aspecto clínico del pie de un niño de 9 años tras sufrir un aplasta-miento. Dolor, falta de sensibilidad y dolor a la flexión dorsal pasiva de los dedos. b) Las radiografías muestran un aplas-tamiento del calcáneo con un desplazamiento completo de la articulación calcáneo -cuboidea (flechas).

a b


talmente y luego proximalmente haciaatrás, intradiafisarias. La complicación másfrecuente es el cierre fisario que puededarse si la fisis distal está involucrada.

FRACTURAS DE LAS FALANGESSuelen ser fracturas simples que se tratan

de forma conservadora con esparadrapo. Laúnica excepción en donde se requiere tra-tamiento quirúrgico, es una avulsión delligamento colateral de la falange proximaldel dedo gordo. Si hay un desplazamientosignificativo del fragmento colateral, puedeser necesaria la reducción abierta.

SÍNDROMES COMPARTIMENTALESDesgraciadamente son diagnosticados

muchas veces tarde. Es un cuadro que sedebe sospechar en todas aquellas lesionesproducto de atrapamientos significativos(Fig. 5).

Los hallazgos clínicos incluyen un défi-cit sensitivo del 50%. El signo clínico másespecífico es el dolor a la dorsiflexión pasi-va de los dedos.

La medición de la presión intracompar-timental ayudará en el diagnóstico.Mediciones mayores de 30 mm Hg en elcompartimento son patológicas. Se deberecordar que las fracturas intraarticulares decalcáneo pueden aumentar la presión en elcompartimento central plantar.

Síndromes compartimentales que pasandesapercibidos en el pie pueden producirdedos en garra. La fasciotomía es el trata-miento de elección y debe incluir libera-ción de los compartimentos dorsales yplantares (Fig. 6).

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470

K. E. Wilkins


471

33

Prevención de las lesiones traumáticas enla infancia

D. M. FarringtonHospital San Juan de Dios del Aljarafe. Sevilla.

«Si surgiera una enfermedad infecciosa queafectara a la infancia [en la proporción en que lohacen las lesiones], se produciría una enorme alar-ma social y se nos exigiría no escatimar en gastospara encontrar una cura de manera rápida.»C. Everett Koop

Surgeon General

Ante el subcomité para la infancia, la familia, las drogas y el

alcoholismo

Senado de los EE.UU., 9 de Febrero, 1989

GENERALIDADESLos traumatismos son la principal causa

de muerte entre los niños de edades com-prendidas entre 1 y 19 años, y la mayoría deestas muertes podrían evitarse.

Hoy día la labor más importante adesempeñar no consiste en llevar a cabomás estudios sobre factores de riesgo osobre epidemiología, sino más bien poneren práctica ensayos rigurosos sobre estrate-gias de intervención y trasladar los resulta-dos de investigaciones previas o actuales aprogramas de prevención efectivos. Estasmedidas precisan de una adecuada financia-ción con la que diseñar, aplicar y evaluar losprogramas de prevención de lesiones ade-

más un programa de entrenamiento queprepare a un grupo de personas en la pro-moción de la prevención de los traumatis-mos.

Esta labor de promoción y la aplicaciónde medidas de probada eficacia, tales comola utilización de asientos infantiles en loscoches, la reducción del volumen y la velo-cidad del tráfico en los núcleos de pobla-ción, la utilización del casco para las bicicle-tas o los detectores de humo, podrían redu-cir las muertes traumáticas no intencionadasen los niños casi en un tercio. Existen tresvías en la prevención de las lesiones trau-máticas - educación, modificación ambien-tal o de productos y normativa - que per-miten transformar los conocimientos sobreprevención en políticas y prácticas efectivas.

Las lesiones no intencionadas represen-tan dos tercios de todas las muertes traumá-ticas entre los niños y los adolescentes enlos EE.UU. Entre los jóvenes con edadescomprendidas entre 1 y 19 años las lesionesno intencionadas son responsables de másmuertes que todos los fallecimientos porhomicidio, suicidio, anomalías congénitas,cáncer, enfermedad cardiaca, enfermedad


respiratoria y SIDA juntos. Aunque laslesiones no intencionadas son la principalcausa de fallecimiento en los niños mayoresde 1 año, la incidencia varía con la edad,produciéndose más de la mitad de todas lasmuertes no intencionadas en jóvenes entre15 y 19 años de edad.

Las muertes representan sólo una partedel enorme problema que suponen laslesiones durante la niñez. Por cada lesiónfatal durante la infancia, otras 45 requerirántratamiento hospitalario; aproximadamente1.300 acudirán a los Servicios de Urgenciasy un número imposible de establecer con-sultarán a un médico. Entre los niños y losjóvenes menores de 15 años, las caídas sonla causa más frecuente de hospitalización yasistencia en los Servicios de Urgencia.Entre los adolescentes con edades com-prendidas entre los 15 y los 19 años laslesiones por accidentes de vehículos amotor son la primera causa de hospitaliza-ción por traumatismo. Con frecuencia estaslesiones no fatales tienen consecuencias alargo plazo y pueden reducir sustancial-mente la calidad de vida de estos niños.

Las muertes por traumatismos no inten-cionados se han reducido en más del 40%en las últimas dos décadas, tendencia quepone de manifiesto el éxito de los esfuerzosde prevención y la mejora de los Serviciosde Urgencias y Cuidados Críticos. Esta ten-dencia también es obviamente el resultadode una menor exposición de los niños aciertos riesgos.

Los planteamientos empleados hoy endía en el abordaje de la prevención de laslesiones traumáticas ponen de manifiesto la

naturaleza interdisciplinaria y multifacetariade los esfuerzos en medidas de prevención.Estos planteamientos incluyen la educa-ción, las modificaciones ambientales o deproductos, y la normativa.

La educación individualizada, tal comosucede con las recomendaciones que ofreceel pediatra a los padres nuevos sobre la uti-lización de asientos infantiles en el coche, seutiliza tradicionalmente para promovercambios en comportamientos individualescon objeto de reducir el riesgo de sufriruna lesión. Diversos estudios llevados acabo en la pasada década han demostradoque los profesionales de la salud puedenjugar un papel de apoyo en la prevenciónde las lesiones mediante la anticipación y elconsejo sobre medidas de prevención. Unapublicación reciente que reflejaba el impac-to del consejo preventivo en atención pri-maria mediante ensayos aleatorios controla-dos avala la efectividad de estos consejosofrecidos en la consulta en la mejora de losconocimientos y comportamientos de lospadres. No obstante debido al tamaño de lamuestra y a las limitaciones del seguimien-to estos estudios fueron incapaces de ponerde manifiesto cierta influencia sobre lamorbilidad o la mortalidad.

También es importante la educación ola formación de los profesionales que traba-jan en el área de prevención de las lesionestraumáticas explicándoles qué mensajes yactitudes deben promover y como se llevaesto a cabo de manera más efectiva.

En la educación sanitaria pública se hanutilizado combinaciones de folletos, carte-les, anuncios en medios de comunicación,

472

D. M. Farrington


dirigidos o no a poblaciones de alto riesgo.Sin embargo diversos estudios controladoshan fracasado en su intento de demostrarcualquier influjo de estas campañas en lareducción de la incidencia de las lesionesno intencionadas

Las modificaciones ambientales o deproductos aumentan la seguridad al alterarel entorno físico que rodea el niño y modi-ficar el diseño de juguetes y otros produc-tos de consumo que utilizan los niños,como cunas o sillitas. Un ejemplo de entor-no más seguro es el que deriva de rodear laspiscinas con vallas y cancelas de seguridad.De manera similar pueden evitarse estran-gulamientos estrechando el espacio existen-te entre las barras de una cuna de modoque no quepa la cabeza del niño. Son múl-tiples los estudios que han demostrado lanotable influencia que ejerce este abordajeen la prevención de las lesiones no inten-cionadas.

Las normativas pueden conllevar cam-bios tanto en el comportamiento indivi-dual, p. ej. la legislación que obliga al usodel casco al montar en bicicleta, como enlos estándares industriales p. ej. el empaque-tado resistente a niños en medicamentos yproductos tóxicos.

Estas actuaciones pueden a su vez seractivas o pasivas. Las estrategias activasrequieren que el niño o su cuidador modi-fiquen su comportamiento cada vez que elniño participa en una actividad potencial-mente peligrosa. Educar a los padres paraque comprueben la temperatura del aguadel baño antes de introducir al niño en ellaes una estrategia activa. Las estrategias pasi-

vas, como la introducción de los salpicade-ros almohadillados o los cristales laminadosen los vehículos, ofrecen una protecciónindependientemente del comportamientoindividual.

En general las estrategias ambientalespasivas, incluyendo la modificación de pro-ductos por los fabricantes, son las más efec-tivas al ofrecer una protección automática agrandes grupos de población, incluyendo alos individuos menos proclives a tomarmedidas «activas». 34 Sin embargo, dichasestrategias con frecuencia precisan demedidas legales que impongan los cambiosnecesarios. Cuando las estrategias pasivas noson prácticas, pueden ser efectivas las estra-tegias activas que promueven un cambio decomportamiento. La educación es crítica enestas estrategias activas y juega un papelcomplementario a las modificacionesambientales y a la normativa. Como estra-tegia única es poco probable que la educa-ción tenga un efecto duradero y notorio enla incidencia de lesiones.

RECOMENDACIONES GENERALES

a) En estrategias educativasLos pediatras y los demás profesionales

sanitarios deben incorporar medidas educa-tivas sobre prácticas de seguridad en lasrevisiones de niños sanos, empleando elconsejo conductual positivo. El sistemasanitario debe reconocer esta función ysufragarla convenientemente.

En cada comunidad deben aplicarseprogramas de prevención efectivos basadosen un marco de comportamientos saluda-

473

CAPÍTULO 33: Prevención de las lesiones traumáticas en la infancia


bles, tales como los que han aumentado eluso del casco para las bicicletas o los asien-tos infantiles en los coches. Deben desarro-llarse nuevos programas basados en estosmodelos y evaluarse en las comunidades enbúsqueda de otros problemas prevalentesrelacionados con las lesiones traumáticasdurante la infancia, como los accidentespeatonales o los ahogamientos.

b) En modificaciones ambientales y deproductosLas estrategias pasivas que suponen la

creación de un entorno más seguro para elniño (vallado de piscinas, enlentecimientodel tráfico, etc) deben aplicarse en todas lascomunidades y estar amparadas por la legis-lación.

c) En aplicación de la legislación ynormativaDebe promoverse una legislación uni-

forme en todas las autonomías que impon-ga las siguientes medidas de seguridad:asientos infantiles para coches según edad ypeso; utilización del casco para las bicicle-tas; y detectores de humo (conectados a lacorriente o con batería de litio) en losdomicilios.

RECOMENACIONES ESPECÍFICAS

a) CaídasExisten claras evidencias (grado II-1)

que demuestran que las barreras en venta-nas y escaleras reducen la incidencia y gra-vedad de las lesions en los niños(Recomendación B).También existen evi-

dencias (grado I) que avalan el consejoparental sobre la adquisición de dichos dis-positivos en las revisiones de niños sanos(Recomendación B). No obstante, estasúltimas evidencias se refieren únicamente aun aumento en el «reconocimiento delpeligro» y no a una reducción en la tasa delesiones.

Se recomienda por tanto para evitar caídas:• No dejar a un bebe desatendido sobre

un lugar alto (cama, cambiador, sofa,etc).

• Utilizar siempre el cinturón de segu-ridad en carritos, sillitas y carros decompra.

• Pegar al suelo los filos de la alfombras.• No emplear andadores.• Instalar barreras de seguridad al

comienzo y al final de las escaleras.• Retirar las mesas bajas o almohadillar

las esquinas.• No confíar en mosquiteras para pre-

venir caídas por las ventanas. Utilizarcierres de seguridad en las mismas.Mantener alejados de las mismas cual-quier objeto que pueda emplearsecomo «escalera» para acceder a ellas.

• Vigilar siempre a los niños en los bal-cones.

• Los niños son magníficos trepadores.Utilizarán cualquier objeto para poderescalar.

• Fijar las estanterías y televisores a lapared y el horno al suelo.

b) AhogamientosExisten evidencias (grado II-2) que

demuestran que el cumplimiento de los

474

D. M. Farrington


estándares de seguridad acuática reducenlos fallecimientos por ahogamiento(Recomendación B). Sin embargo no exis-ten suficientes evidencias que avalen elconsejo parental en cuanto a aprendizaje dela natación y cumplimiento de las medidasde seguridad acuáticas (RecomendaciónC). Sí existen evidencias que demuestranque nunca debe dejarse solo en la bañera aun niño de menos de 36 meses(Recomendación B) y sin embargo noexisten evidencias de la capacidad de losmédicos para influir mediante el consejosobre la supervisión parental a la hora delbaño (Recomendación C).

Se recomienda por tanto para evitarahogamientos:

• Siempre vigilar a los niños en la bañe-ra.

• No utilizar una sillita de bañera contapón de succión.

• Instalar cierres de seguridad en las cis-ternas.

• Vaciar siempre las piscinas infantilesdespués de su utilización.

• Vallar la piscina por los cuatro lados.Utilizar una cancela con autocierre ycierre de seguridad.

• Siempre vigilar a los niños en las pis-cinas.

• Mantener una distancia prudente(menos de 1 m) con respecto a losniños pequeños (<5 años).

c) QuemadurasExisten evidencias (grado II-2) que

demuestran que la adquisición de dispositi-vos de seguridad como detectores de

humo, ropa de cama no inflamable y ter-mostatos para los calentadores de aguareduce la incidencia de quemaduras(Recomendación B). También existen evi-dencias (grado I) que demuestran la efectivi-dad del consejo parental sobre la adquisiciónde dichos dispositivos (Recomendación B).

Se recomienda por tanto para evitarquemaduras:

• Situar el termostato del agua calientea menos de 50º.

• Guardar cerillas y mecheros lejos delalcance de los niños.

• Instalar detectores de humo en lashabitaciones y vigilar el estado de lasbaterías dos veces al año.

• Tapar las clavijas de los enchufes.• Mantener las comidas y bebidas

calientes alejadas de los niños.• Al cocinar mantener a los niños aleja-

dos de las ollas y las sartenes.• Bloquear los controles de la encimar y

del horno.• Disponer de un extintor en la cocina.

d) EnvenenamientosExisten evidencias (grado I) que

demuestran que la concienciación parentalsobre las medidas de control de posiblesenvenenamientos reduce la incidencia delos mismos entre la población infantil(Recomendación A). Aunque diversos tra-bajos han fracasado en su intento de consta-tar un considerable impacto de los progra-mas educativos sobre prevención de enve-nenamientos.

También existen evidencias que avalandisponer de jarabe de ipecacuana y del

475



número del Instituto Nacional deToxicología en los domicilios en que convi-van niños (Recomendación B). Sí existenevidencias que demuestran que nunca debedejarse solo en la bañera a un niño de menosde 36 meses (Recomendación B) y sinembargo no existen evidencias de la capaci-dad de los médicos para influir mediante elconsejo sobre la supervisión parental a lahora del baño (Recomendación C).

Se recomienda por tanto para evitarenvenenamientos:

• Almacenar todos los medicamentos,productos de limpieza, productos quí-micos y pesticidas en contenedoresseguros para los niños y alejados de sualcance.

• Mantener el tabaco y el alcohol fueradel alcance de los niños.

• Utilizar productos de limpieza y dejardinería no tóxicos.

• Colocar visible en la cocina el núme-ro de teléfono del Instituto Nacionalde Toxicología.

• Disponer de jarabe de ipecacuana enel botiquín domiciliario.

e) Lesiones relacionadas con eldeporte y las bicicletasExisten evidencias (grado II-2) que

demuestran que la utilización del casco redu-ce la incidencia y la gravedad de las lesionescraneales en los ciclistas (Recomendación B).

No obstante, no existen suficientes evi-dencias que pongan de manifiesto que elconsejo parental aumente la tasa de utiliza-ción del casco (Recomendación C). Serecomienda para evitar lesiones deportivas:

• Utilizar el material de protección ade-cuado a su edad y peso.

• Realizar ejercicios de calentamientoapropiados para la edad de los niños.

• Practicar la actividad deportiva en unentorno seguro.

• Supervisión de la actividad por partede adultos e imposición d reglas deseguridad.

• Asegurar que los participantes en laactividad deportiva consumen sufi-ciente cantidad de líquido.

• Agrupar a los niños según su madurezfísica y nivel de juego fundamental-mente en los deportes de contacto.

Se recomienda para evitar accidentescon las bicicletas:

• Adquirir una bicicleta apropiada parala talla y peso del niño.

• Revisar periódicamente las ruedas,frenos, sillín y manillar.

• Utilizar caso.• Impartir educación vial a los niños:

obedecer las señalización de tráfico,utilizar señales manuales para advertirlos movimientos, emplear vestimentade colores llamativos.

• No llevar nunca a menores de 1 añoen sillas infantiles para bicicletas.

• Utilizar el cinturón de seguridadsiempre que se emplean estas sillas.Comprobar que los pies y las manosno pueden entrar en contacto con losradios de las ruedas.

• Limitar los paseos en bicicleta consilla infantil a áreas de baja densidadde tráfico.

Finalmente la doctrina de la American

476

D. M. Farrington


Academy of Pediatricians sostiene que todoslos facultativos deben advertir a los padresque adquieran los siguientes dispositivospor la seguridad de sus hijos: 1) Sistemas deretención para niños para su uso en vehícu-los; 2) Detectores de humo que protejan elárea en que duerme el niño; 3) Termostatospara la temperatura del agua caliente; 4)Rejas y cancelas para las escaleras y venta-nas; y 5) Bote de 30 mL de jarabe de ipe-cacuana.

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477



479

Índice de Materias

Índi

ce d

e M

ater

ias

A

Acabalgamiento, 61

Accidentes de

ocio, 12

tráfico, 12, 115, 178

deportivos, 12, 178

domésticos, 12

Acortamiento cubital, 160

Acortamiento progresivo, 75

Actividad deportiva, 115

Agujas

biodegradables, 172

Kirschner, 8, 50, 147

reabsorbibles, 50

roscadas, 71

transcondíleas, 151

Algodistrofias, 7

Angiografías preoperatorias, 135

Angulación, 153

progresiva, 75

residual, 153

grado , 58

localización , 58

Orientación, 58

Anillo pericondral, 70

Aposición ósea, 55

Aposición-reabsorción, 1, 56

Arnés de Pavlik, 91

Arrancamiento ligamentoso, 65

Articulación de Charcot, 101

Artitris séptica, 93

Artrocentesis, 291

Artrografía, 20, 91, 133, 138

Artroscopia, 295

Artrosis, 74

Atletas, 290

Ausencia de pulso radial, 135

Avulsión de la epitróclea, 141

Avulsión de la uña, 170

B

Bado, clasificación de

Baumann, ángulo de 133

Bloqueo articular, 294

Blount, 29

«Burst fractures», 187

C

Cabestrillo, 117, 118

Callo

hipertrófico, 90

óseo, 23

vicioso, 119

Capa


480

germinal, 63

endocondral, 63

hipertrófica, 63

proliferativa, 63

Capitellum, 97

Cerclaje alámbrico, 52, 287

Cierre fisario, 115

postraumático, 144

precoz, 51, 148

prematuro, 124, 158

Cifosis cervicales residuales, 187

Cintilla iliotibial, 298

Cinturones de seguridad, 8

Clasificación de

Bado

Cauchoix, 107

Delbet-Colonna, 235

Días y Tachdjian, 330

Fielding y Hawkins, 184

Gartland, 132

Gustilo y Anderson, 107, 112, 320

Jeffery, 145

MacAfee, 192

Monteggia, 149

Neer y Horowitz, 121

Ogden

Ratliff, 243

Salter y Harris, 15, 67

Walsh, 151

Winquist

Wilkins, 132

Clavo intramedular, 17

Codo

«de las ligas inferiores», 141

de «niñera» (pronación dolorosa), 129

en extensión, 153

flotante, 32

Compresión axilar, 117

Compresión de traquea/esófago, 118, 119

Contusión medular, 205

Cóndilo lateral, 132

Condrolisis, 74

Corsé de Jewett, 196

Coxa vara, 93, 245

Cozen, fractura de

Crecimiento

asimétrico de la fisis, 58

helicoidal, 59

latitudinal, 55

longitudinal, 55

remanente, 4

Crioterapia, 299

Cúbito

integro, 157

varo, 135, 137

valgo, 139

Cuerpos libres, 289

D

Dedo en martillo, 171

Deficiencia de vitamina C, 82

Deformación

Deformidad, 160

en «cola de pez», 140

en valgo, 317

plástica (incurvación traumática),

152, 154Índi

ce d

e M

ater

ias


481

angular, 55

residual, 124

rotacional, 55

Delbet-Colonna , clasificación de

Derechos

de la familia, 86

de los padres, 86

del niño. 86

Desepifisiodesis, 280

Desperiostización, 60

Desprendimiento

epifisario, 187

epifisario humeral, 137

fisario completo, 132

condro-óseo, 285

Desproporción cefalopélvica, 93

Dismetría de miembros inferiores, 51, 280

Disnea/disfagia por compresión, 118

Disostosis cleidocraneal, 119

Displasia

epifisaria, 85

fibrosa, 100

metafisaria, 85

ósea, 85

Distocia de hombros, 90, 121

Doppler, 136, 231

E

Ecografía, 91, 23

Edad,

cronológica, 60

esquelética u ósea, 60

Edema medular, 179

Ehler-Danlos, 85

Enclavado intramedular, 51, 104

rigido

elástico

Encondromatosis o discondroplasia, 99

Endostio, 55

Epifisiodesis, 160, 281

Equivalentes de Monteggia, 149

Escala ASIA

Escala de Frankel

Escala MESS, 112, 113

Esclerodermia, 85

Escorbuto, 68

Espondilolisis , 102

F

Fibrocartílago, 300

Fibroma no osificante, 99

Fielding y Hawkins, clasificación de

Fijación

artroscópica, 287

externa, 126, 31, 44, 51

interna, 31, 43, 72, 134

percutánea, 30

Fisis, 55, 63

Fractura de

abierta, 74, 105, 125, 323, 324

acetabulo, 227

aparente de cóndilo, 97

aparente de epicóndilo/epitróclea, 97

apofisaria, 51

cervical, 177

costal, 83

apofisis coronoides, 144

cadera, 233 Índi

ce d

e M

ater

ias


482

Chance, 190

Cozen

epicóndilo lateral, 142

la esquina metafisaria, 82

escafoides, 162

estrés, 101, 286, 326

Galeazzi, 151

Jefferson, 181

Jones

la base de la falange, 173

la clavícula, 90, 116

la diáfisis del fémur, 249

la diafisis humeral, 124

la epitróclea, 140

la escápula, 119

la extremidad proximal del radio,145

la fisis humeral proximal, 120

la metafisis humeral proximal, 124

la paleta humeral, 95

la rótula, 286

la tuberosidad tibial, 303

los primeros pasos («Toddler’s fracture»), 19, 325

Mac Farland, 51

Malgaigne, 222

Monteggia, 149

olécranon, 142

pelvis, 219

Tillaux, 334

tobillo, 329

del 5º dedo, 170

del ahorcado o espondilolistesis

bilateral de C2, 185

del astrálago, 337

del atlas, 181

del calcáneo, 339

del carpo, 162

del cartílago de crecimiento, 1

del cóndilo lateral humeral, 138

del cóndilo medial, 141

del cuello de la falange, 172

del cuerpo vertebral

del metatarsiano, 340

del pedículo de C2, 185

del pulgar, 170

diafisaria de tibia, 319

diafisaria del antebrazo, 152

diafisaria de fémur

distal de antebrazo, 155

en rodete, 2, 39, 155

espiroidea, 61, 125

fisaria, 1, 11, 13, 63, 173

de la tibia proximal, 271

del fémur distal, 265

metafisaria, 13

obstétrica, 89

oculta, 2, 95

osteocondral, 291, 300

patológica, 99

por avulsión, 286

por estrés, 19, 341

subperióstica, 91

supracondílea, 15, 128, 132

toracolumbar, 189

triplana, 70, 334

Frankel, escala de

Frenado de crecimiento, 4Índi

ce d

e M

ater

ias


483

Frenado epifisario, 76

G

Gadolinio, 24

Galeazzi, fractura luxacion de

Gammagrafía, ósea, 23

Granuloma eosinófilo, 99

H

«Halo-jacket», 180

Hemartros, 287

Hematoma

en el retináculo medial, 291

epidural, 179

fracturario, 49

subdural, 79, 82

Hemofilia, 85

Hemorragia intrapélvica, 229

Hipercrecimiento,

de la cabeza radial, 148

condilo externo

post-fractura, 55, 60

Hiperlaxitud articular, 120

Hombro en «charretera», 120

Hueso sesamoideo, 285

Hueso-tendón-hueso, 298

Hueter-Volkmann, Ley de

Húmero valgo, 140

Húmero varo, 124

Implantes, 8

Incurvación

traumática, 1

plástica, 91

Inestabilidad

articular, 141

atlantoaxial (C1-C2), 182

crónica, 120

lateral del codo, 74

rotuliana, 301

Infeccción, 71

Insensibilidad congénita al dolor, 85

J

Jones, fractura de

K

Kirschner, agujas de 73

Kuntscher, clavos de

«Knotchplasty», 299

L

Labrum invertido, 231

Lágrima del húmero distal, 133

Langenskiöld, 76

Laxitud ligamentosa, 297

Lecho ungueal, 170

Lesión

de Bankart, 120

de Galeazzi, 162

de la columna cervical, 177

de la mano, 169

de Monteggia, 142

de Sinding-Larsen-Johansson, 289

del nervio mediano, 129

del plexo braquial, 89

fisaria, 66, 187, 278

iátrica, 116

medular, 177, 199 Índi

ce d

e M

ater

ias


484

meniscal, 293

nerviosa, 158

neurológica, 129, 135, 141

tendinosa, 23, 24

vascular, 129, 135, 158, 231

Ley de

Hueter-Volkmann, 37, 56

Wolff, 56

Líneas de frenado fisario de Harris-Park, 5,58, 313, 331

Luxación, 179

acromio-clavicular, 118

aguda rotuliana, 286

aislada de la cabeza radial, 127

aparente de codo, 96

congénita de cadera, 93

de cadera, 227

de codo, 126, 141, 145

facetaria, 187

occipito-atlantoidea, 180

recidivante, 151, 291

recurrente, 231

rotatoria C1-C2, 183

traumática de la cadera, 95

traumática del hombro, 119

voluntaria de hombro, 120

M

Maltrato

emocional, 79

físico, 79

infantil, 33

sexual, 79

Prevención, 86

Malrotación, 153

«Mallet finger», 171

Matriz ungueal, 171

Membrana interósea, 153

Meniscectomía

Menisco discoideo, 296

Monteggia, fractura luxación de

N

Necrosis avascular,

cefálica femoral, 51

cóndilo humeral , 140

epifisaria, 75

escafoides, 162

Negligencia, 16, 79

Nervio interóseo anterior, 136

Neuritis cubital, 139, 140

Neuroapraxia, 126

Niños en riesgo, 80

No-unión, 3, 115, 119, 126, 138, 139

Núcleos de osificación secundaria, 285

O

Obenque, 52, 144, 287

Odontoides, 181

Ogden, clasificación de

Ollier, enfermedad

«Os odontoideum», 180

Osgood-Schlatter, enfermedad de 303

Osificación heterotópica, 289

Osificación perióstica, 82

Osteocondritis disecante, 294

Osteogénesis imperfecta, 85 100

Osteomielitis, 74, 85, 89Índi

ce d

e M

ater

ias


485

Osteosarcoma, 99

P

Parálisis

de Erb, 91, 94

braquial obstétrica, 93

cerebral, 101

nervio ciático, 230

nervio radial, 126

Pavlik, arnés de

Periostio, 1, 55

Poland, clasificacion de 0

Prevención, 8, 11, 17, 345

Pseudobloqueos, 294

Pseudoparálisis, 90

Puentes óseos, 21, 282

Pulsioxímetro, 137

Pulso radial ausente, 136

«Pulled elbow», ( codo de niñera)130

Q

Quemaduras, 80

Quiste óseo aneurismático, 99

Quiste óseo esencial, 99

R

Rang, Mercer 70

Raquitismo, 68

Ratliff, clasificación de

Reducción

a cielo abierto, 72

abierta, 30, 72, 121, 134, 135, 139,

anatómica

cerrada, 121, 134, 135, 147, 229

incompleta no concéntrica, 231

no concéntrica

percutánea, 147

Reflejo de Moro, 90, 117

Refractura, 14, 32, 49, 104, 158

Relleno capilar, 136

Remodelación, 4, 38, 55, 115, 117, 12, 153,156

Resección de la cabeza del radio, 151

Retardo de consolidación, 51

Retracción isquémica de Volkmann, 135

Rigideces articulares, 115

Rodete, fractura 124

Rotura en «asa de cubo», 293, 294

S

SCIWORA, 179, 204

Sección medular, 179

Secuelas, 145

Simpatectomías lumbares, 60

Sincondrosis neurocentral, 181, 186

Sincondrosis posterior, 181

Síndrome

compartimental, 49,

Brown-Séquard, 203

de cola de caballo, 203

de compresión subacromial, 124

de Conradi, 180

de Down, 180, 231

de Ehler-Danlos, 85

de Klippel-Trénaunay, 60

de Silverman, 79, 85

de Volkmann, 137, 155

del niño maltratado, 19, 79 Índi

ce d

e M

ater

ias


486

del túnel del carpo, 75

Sinostosis radio-cubital, 148, 155

Subluxación rotatoria, 183

T

Tabla de Frankel, 204

Tallo verde, fractura en

Técnica de

Bell-Tawse, 151

Langenskiöld

Metaizeau, 145, 147

Tetraparesia, 184

Thurston-Holland, signo de 68, 331

Tibia valga, 317

Tillaux, epifisiolisis de

Tornillos, 50, 144

interferenciales, 299, 298

metálicos,300

tipo Herbert, 162

Tortícolis, 178, 182

«Torus fracture», ( ver rodete)155

Tracción, 134, 135

al cenit o Bryant 91

continua cutánea, 42

Russell, 253

esquelética, 42

esquelética 90º-90º, 253

tracción-suspensión, 254

Translocación radiocubital, 127

Tratamiento quirúrgico, 62, 157

Triplana , Epifisiolisis

Tróclea, 132

Troquín, 120

Troquíter, 120

U

Ultrasonidos, 22

V

Vascularización epifisaria, 71

Vendaje

en «8», 117

tipo Gilchrist, 125

tipo Velpeau, 90, 118, 125

Volkman, retracción isquémica de

W

Walsh, clasificación de

Winquist, clasificación de

Wolff, ley de 37

Y

Yeso

antebraquiopalmar, 153

braquio-palmar, 153

colgante, 125, 126

Minerva, 182

«U», 125

pelvipédico, 91«Estatua de la Libertad», 123


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