MAESTROS :

D R A N G E L A R N A U D

D R J O R G E E L I Z O N D O

RESIDENTE :

D R F E L I P E D E L G A D O R I I I

Fracturas del Astrágalo.

Epidemiologia

Epidemiologia.

3-6 % Fracturas del pie.

1 % total de fracturas.

Cuello 50%, Cuerpo 40%, Cabeza 10%.

50 % accidentes viales.

13 % fracturas expuestas.

Asociada a Fx. Maleolares en 44%, Calcaneo 11-18% y Metatarso 18%.

Anatomia

Anatomia.

66 % Cubierto por cartilago.

Sin inserciones musculotendinosas.

Pobre vascularidad

Angulo de Inclinacion 35°Angulo de Declinacion. 15-20°

Anatomia.

Extraosea. Intraosea.

A. Tibial Posterior.

A. Pedia(Tibial Ant).

A. Peronea.

A. Canal del Tarso.

A. Seno del Tarso.

A. Pedia.

A. Canal del Tarso.

A. Seno del Tarso.

Anatomia Vascular.

Anatomia Vascular.

A. Tibial Posterior.

Calcanea (TuberculoPost).

Deltoidea.

Anatomia Vascular.

A. Tibial Anterior

Ramas Cerviales Sup

A. Tarsal lateral

Anatomia Vascular.

A. Peronea

Ramas Tuberculo Post.

A. Seno del Tarso.

Anatomia Vascular.

Anastomosis intraoseas:

Cervicales Sup y canal del Tarso 25%.

Superiores e inferiores en cabeza 13%.

Canal del Tarso y Seno del Tarso 13%.

Tuberculo Post y Canal del Tarso 3%.

Fxs no desplazada del cuello compensada por A. Deltoidea y A. Seno del Tarso

En lesion 1 de 3 aportes vasculares, la anastomosisintraosea permite sobrevivencia del Astragalo.

Fracturas de la CabezaAstragalina

Cabeza Astragalina.

<10 % de las fx Astragalinas.

Mecanismo de Lesion: Compresion

Flexion plantar.

Porcion medial.

Cizallamiento.

Aduccion/inversion del antepie.

Clinicamente Dolor astragaloescafoideo

Inflamacion

Hipersensibilidad

Disfuncionalidad

Compresion Cizallamiento.

Cabeza Astragalina.

Cabeza Astragalina.

Tratamiento:

• No desplazadas: yeso corto sin apoyo por 4 sem, luego a tolerancia

• Desplazadas: osteosintesis(2.7/3.5mm) y yeso sin apoyo

• Artrodesis astragaloescafoidea en conminucion.

• Triple artrodesis en luxacion

Fracturas del cuello.

Cuello Astragalino.

> 50% de las fracturas.

3:1 hombre : mujer

15-45% expuestas.

Asociadas: 64% a lesiones musuloesqueleticas.

28% fx maleolo medial.

15% lesion de columna.

10% maleolo lateral.

Cuello Astragalino.

Mecanismo de lesion:

1. Hiperdorsiflexion del pie.

2. Cizallamiento del calcaneo hacia la tibia.

Cuello Astragalino.

Manifestaciones clinicas.

Edema.

Dolor.

Infiltracion hemorragica.

Necrosis dermica.

Dolor a la flexion de ortejos.

Cuello Astragalino.

Radiologia.

Ubicar fractura y estadiar desplazamiento.

Tobillo. Mortaja .

Pie. Fracturas asociadas.

Proyeccion de canale Clasificar desplazamiento.

TAC Lesiones osteocondrales, tuberiositarias

RMN Lesion osteocondral, ligamentaria

Radiologia. Proyeccion de Canale.

Maxima flexion plantar

15° pronacion.

75° cefalico.

Cuello Astragalino.

Cuello Astragalino.

Clasificacion AO

Cuello Astragalino.

Clasificacion Hawkins I

Vertical no desplazada

<10% de NAV

Cuello Astragalino.

Clasificacion Hawkins II

Desplazada

Subluxacionsubastragalina

20-50% de NAV

Cuello Astragalino.

Clasificacion Hawkins III

Luxacion subastragalina

Luxacion tibioastragalina

60-90% de NAV

Cuello Astragalino.

Clasificacion Hawkins IV

Canale y Kelly.

III + luxacion astragalo-escafoidea.

Luxacion de cabeza.

100% de NAV.

Cuello Astragalino.

Clasificacion de Marti-Weber I

Tuberosidad posterior.

Tuberosidad lateral.

Cuello, Cabeza distal

Osteocondrales.

NAV infrecuente.

Clasificacion de Marti-Weber II

Vertical en cuello o cuerpono desplazado.

NAV raro.

Cuello Astragalino.

Clasificacion de Marti-Weber III

Desplazada.

Luxacion subastragalinay/o tobillo.

Asociada NAV.

Clasificacion de Marti-Weber IV

Luxacion tobillo, cabeza.

Conminuta.

NAV presente.

Cuello Astragalino.

Tratamiento.

Restaurar congruencia articular.

Reduccion anatomica estable.

Minimizar NAV.

El retraso en la fijacion no aumenta riesgo NAV.

En fracturas cervicales desplazadas la incidencia de artritis postraumatica > a NAV.

Cuello Astragalino.

Tratamiento. Grupo I

Bota corta plantigradasin apoyo por 4-6 sem.

Bota con apoyo a completar 10 sem

Rehabilitacion si hay rigidez

Cuello Astragalino.

Tratamiento. Grupo II

RME inmediata

Tornillos 3.5 mm titanio, 2.0mm o Biofix®

Abordaje medial

Escafoides-Astragalo.

Abordaje lateral

Reduccion inadecuada.

Retinaculo extensor.

>6 cm entre incisiones.

Cuello Astragalino.

Tratamiento. Grupo II

Via Anterior.

2 corticales 3.5 mm

Paralelos

Cruzados

Cuello Astragalino.

Tratamiento. Grupo II

Via Posterior.

Decubito lateral.

Incision curvilineaposterolateral al T. Aquiles.

Fascia crural.

Tuberiosidad lateral en proceso posterior.

Zona insercion de tornillos4.5 mm

Cuello Astragalino.

Tratamiento Grupo II.

Via P-A esta indicada en minimo desplazamiento.

Via A-P esta indicada en conminucion.

Postoperatorio. Complicaciones.

No apoyo por 10-12 sem

Movilizacion tempranaa tolerancia.

Apoyo al encontrarconsolidacionradiologica (hasta 4 meses).

NAV:

17% - 50%

Artritis postraumatica.

20 – 60%

Cuello Astragalino.

Cuello Astragalino.

Tratamiento. Grupo III

RME inmediata.

50% expuestos.

Tension dermica.

Abordaje anteromedial.

Asociado a Fx.maleolomedial.

Osteotomia maleolarmedial(Chevron)

Cuello Astragalino.

Tratamiento. Grupo III

Resultados

Union 5- 8 meses.

NAV: 75-100%

No union: 30%.

Mal union: 30%.

Artritis postraumatica: 30% A.subastragalina.

Grupo IV.

Acorde a los mismosprincipios.

Luxacion total Astragalina

Luxacion total Astragalina.

Luxacion panastragalina.

Luxacion pura: rara.

Supinacion/pronacion + flexion plantar.

Piel intacta = luxacionsimple.

Luxacion total Astragalina.

Tratamiento.

Evaluar:

Contaminacion

Uniones al cuerpo.

Cobertura.

Reinsercion?

Astragalectomia?

Artrodesis?

Fracturas por cizallamiento del cuerpo Astragalino.

Cuerpo Astragalino.

13-20% de las fracturas del astragalo.

Asociada a fractura maleolares.

Mecanismo de lesion: carga axial.

Fx-lux= 50% NAV

Fx sin lux= 20% NAV

Frente /Detras de proceso lateral

Cuerpo Astragalino.

Clasificacion (Boyd n’ Knight)

Localizacion de la fractura.

Tipo I.

Coronal.

Sagital.

A <3mm desplazamiento.

B >3mm desplazamiento.

Cuerpo Astragalino.

Clasificacion (Boyd n’ Knight)

Tipo II

Horizontal.

A <3mm desplazamiento.

B >3mm desplazamiento.

Cuerpo Astragalino.

Tratamiento.

IA: bota sin apoyo 8 sem o consolidacion radiologica.

IB: RAFI + bota sin apoyo 8 sem

II: traccion esqueletica + bota corta

Cuerpo Astragalino.

Complicaciones. Necrosis dermica.

Osteomielitis.

Necrosis avascular.

Signo de Hawkins.

Retardo de la union.

Sin cambios en 6 meses

13%.

Mala union.

30% en tx conservador.

Varo > frecuente

Artritis postraumatica

47-100%.

Signo de Hawkins: 8 sem posTx

Atrofia subcondral en domo.

Revascularizacion.

Lesiones osteocondrales.

Lesiones Osteocondrales.

1% del total de fracturas astragalinas.

75% son diagnosticadas como esguince de tobillo.

Presentes en 5% de esguinces de tobillo.

Lesiones Osteocondrales.

Manifestaciones clinicas.

Hipersensibilidad tobillo. Anterolateral.

Posteromedial.

Dolor a la dorsiflexion/ inversion.

ROM’s limitados.

Efusion.

Mecanismo de lesion.

Inversion+dorsiflexion.

Dorsiflexion+Rotacion E.

Tercio posterior.Forma de taza.

Tercio medio.Forma oblea.

Lesiones Osteocondrales.

Clasificacion. (Berndt & Harty)

1. Hueso subcondral comprimido.

2. Fragmento unido parcialmente

3. Desinsertado, no desplazado.

4. Libre

Radiologia.

Rayos X (70%).

RMN/TAC

Lesiones Osteocondrales.

Tratamiento.

Asintomatico: Observacion

No mejoria RMN a los 3 meses.

Tipos 1,2 y 3 mediales: Bota corta por 6 sem.

Artroscopia si no mejora.

Tipo 3: Fragmento corto: retiro y perforaciones.

Fragmento largo: fijacion biodegradable.

Tipo 4: Retiro y perforaciones.

Fracturas del Proceso Posterior.

Proceso Posterior.

Comprende Tuberculo posterolateral y posteromedial.

Os Trigonum.

Presente en 50% de los pies.

Unilateral 60%.

Fusionado a astragalo/calcaneo.

Proceso Posterior.

Separacion:

Fusionada (proceso trigonal)

Escotadura.

Canal.

Fibroso.

Separacion completa.

Proceso Posterior.Tuberculo Lateral.

Mecanismo de lesion.

Flexion plantar forzada. Comun en ballet.

Pinzamiento posterior.

Separacion fibrosa o fractura

Flexion dorsal forzada. Tension aumentada en Lig. PAP

Avulsion.

Proceso Posterior.Tuberculo Lateral.

Manifestaciones clinicas.

Dolor subito anterior al tendon de Aquiles.

Dolor a la movilidad del flexor largo del 1er ortejo

Crepitacion.

Radiologia.

Sindrome deOs trigonum.

Proceso Posterior.Tuberculo Lateral.

Tratamiento.

AP, mortaja, lateral, oblicua 35°.

Bota corta sin apoyo por 6 semanas.

6 sem extra si persiste dolor.

Excision si persiste.

Vendaje Jones + ferula posterior por 7- 10 dias.

Proceso Posterior.Tuberculo Medial.

Lesion rara.

Fractura de Cedell

Mecanismo: pronacion + dorsiflexion.

Dolor posteromedial.

Radiologia.

Proceso Posterior.Tuberculo Medial.

Tratamiento.

Fragmento pequeno, no interfiere con movilidadsubastrgalina

Bota corta sin apoyo por 6 sem.

Si persiste >5 meses

Excision posteromedial.

Fragmento largo e interfiere.

Excision/fijacion.

Fracturas del Proceso Lateral.

Proceso lateral.

24% de las Fx del cuerpo astragalino.

Sinonimos: Fx del esquiador.

Tuberculo lateral.

Proceso lateral.

Faceta posterior.

Mecanismo de lesion: ?

Dorsiflexion + inversion.

Dorsiflexion + eversion.

Proceso Lateral.

Clinicamente indistinguible de esguince lateral.

Radiologia: 20° rotacion interna

Clasificacion:

1. simple, involucra:

A. Peroneaastragalina y calcaneoastragalina

2. conminuta.

3. compleja

Sin involucro A. Peroneaastragalina.

Proceso Lateral.

Tratamiento.

No desplazada

Bota corta por 6 sem, ultimas 2 con apoyo.

Desplazada

>2mm y diametro de fragmento >1cm

1a. Reduccion cerrada con bota corta.

2a. Reduccion abierta.

Solo 3 personas en la historia han caminadosobre el agua:La 1a fue Jesucristo…La 2a fue Pedro (Apostol)…Y la 3a fue Pablo…..