Fracturas de tobillo Dr. Carlo Arturo Rivera Compeàn

Asesor: Dr. Jorge Alberto Elizondo Rodríguez

Anatomía • Articulación en bisagra modificada

• Tibia, peroné y astrágalo.

• Deltoideo, complejo ligamentario lateral y sindesmosis.

• Plafón tibial

• Maléolo medial

• Maléolo lateral

• Astrágalo

Ligamentos • Deltoideo

• Superficial • Profundo

• Complejo ligamentario lateral • Lig. Taloperoneo anterior • Lig. Calcáneo peroneo • Lig. Taloperoneo posterior

• Sindesmosis • Lig. Tibioperoneo anteroinferior

• Lig. Tibioperoneo posteroinferior

• Lig. Transverso inferior

• Lig. Interóseo

• Membrana interósea

Clasificación • Lauge-Hansen

• Danis-Weber

• AO Muller • Tipo A: lesión infrasindesmal • Tipo B: lesión transindesmal • Tipo C: lesión suprasindesmal

Weber

Lauge-Hansen

WEBER A

LAUGE-HANSEN SUPINACIÓN ADDUCCIÓN WEBER A : LESIÓN ABAJO DE LA SINDESMOSIS

Stage 1 – ELONGACIÓN DE LOS LIGAMENTOS QUE RESULTA EN RUPTURA O AVULSIÓN DEL MALEOLO LATERAL

Stage 1 – ELONGACIÓN DE LOS LIGAMENTOS QUE RESULTA EN RUPTURA O AVULSIÓN DEL MALEOLO LATERAL Stage 2 – FRACTURA OBLICUA DEL MALEOLO MEDIAL

WEBER A

LAUGE-HANSEN : SUPINACIÓN ROTACIÓN EXTERNA WEBER B : FRACTURA A NIVEL DE LA SINDESMOSIS

Stage 1 – RUPTURA DE LA SINDESMOSIS ANTERIOR Stage 2 – FRACTURA OBLICUA DEL PERONÉ (B DE WEBER)

Stage 3. RUPTURA DE LA SINDESMOSIS POSTERIOR O FRACTURA DEL MALEOLO POSTERIOR

Stage 4 - AVULSION DEL MALEOLO MEDIAL O RUPTURA DEL DELTOIDEO

40 A 70 % DE LAS FRACTURAS DEL TOBILLO

Weber C

LAUGE-HANSEN : PRONACIÓN ROTACIÓN EXTERNA WEBER : C

Stage 1 – AVULSIÓN DEL MALEOLO MEDIAL O RUPTURA DE DELTOIDEO.

STAGE 2 : RUPTURA DE LA SINDESMOSIS ANTERIOR

Stage 3 –FRACTURA DEL PERONÉ ARRIBA DE LA SINDESMOSIS (VERDADERA C DE WEBER

STAGE 4 . FRACTURA DEL MALEOLO POSTERIOR O RUPTURA DE LA SINDESMOSIS POSTERIO

Evaluación radiográfica • Reglas de Ottawa para tobillo

• Radiografías: • AP • Lateral • Mortaja

Radiografía anteroposterior (AP) • Claro medial (<4mm) • Sindesmosis • Espacio tibio-peroneo (<5mm)

Radiografía de mortaja • 20º rotación interna

• Espacio articular equidistante y paralelo

• Espiga del peroné apuntando al hueso subcondral tibial

• Curva entre astrágalo y peroné

Tratamiento • Los mejores resultados con:

• Reducción anatómica de superficies articulares • La reducción se mantiene a lo largo del tratamiento • Movilización sin alterar la reducción

• La reducción temprana minimiza el riesgo de: • Deterioro circulatorio • Necrosis de la piel • neuropraxia

• La inmovilización prolongada puede resultar en:

• Atrofia muscular • Contractura miostàtica • Disminución de la movilidad articular • Proliferación de tejido conectivo • Adhesiones sinoviales internas • Degeneración cartilaginosa • Atrofia ósea

Quirúrgico vs no quirúrgico • El tobillo como un anillo

Tratamiento no quirúrgico • Fracturas tipo A que no

envuelven al maléolo medial

• Fracturas tipo B que no envuelven al maléolo medial

• En general todas las fracturas desplazadas se consideran inestables

• Se recomienda el tratamiento quirúrgico: • Con una incisión generosa

• Fijación con placa de tercio de caña con tornillos de 3.5mm

• Proteger la carga de peso con bota de yeso

• Rehabilitación agresiva

Momento para la cirugía • Reconocimiento y manejo de los tejidos blandos

• Abrasiones (evitar cx posterior a 12-24 horas)

• Reducción cerrada temprana y elevación

• El tiempo indicado es antes de edema importante

Posición del paciente • Decúbito supino

• Bulto debajo de la nalga

• Torniquete

Tratamiento especifico • Tipo A • Reducción cerrada

• Solo maléolo lateral con mínimo desplazamiento y acortamiento • Bota corta de yeso y seguimiento radiográfico temprano

• Reducción abierta + fijación interna • Placa tercio de caña • Alambrado banda de tensión o clavo retrogrado (fragmento mas

pequeño)

• Es importante observar el plafón en la esquina medial

• en este tipo de fx el trazo normalmente es vertical o ligeramente oblicuo

• El tratamiento definitivo con tornillos perpendiculares al trazo

Tipo B • Se caracterizan por trazo oblicuo

peroneo de anterior distal a proximal posterior.

• El peroné es desplazado proximal, posterior y rotado externamente

• Tracción gentil y rotación interna

• Pinzas de reducción para estabilización

• Se inspecciona el borde anterior a nivel de la sindesmosis

• La fijación definitiva se alcanza con tornillo interfragmentario y placa tercio de caña

• Dependiendo del área y calidad del hueso se usan tornillos de 3.5 y 4 mm.

• Cuando se colocan los tornillos distales, la superficie articular con el astrágalo, no debe ser penetrada.

• La placa se coloca sin moldearse

• Se fija el tornillo mas proximal

• Se coloca el tornillo proximal al trazo

• Por ultimo se colocan los tornillos distales

• Posición de la placa:

• Lateral (mas fácil, prominente bajo la piel)

• Posterior (mas difícilmente se expone) •  Irritación del peroneo • Dificultad de colocación de tornillos de posterior a anterior

• Una placa gancho puede ser usada con fracturas distales que limitan el numero de tornillos.

• Se crea modificando la placa tercio de caña

• Lesiones del lig. Deltoideo no requieren exploración si la región lateral ha sido estabilizada. (cierre de claro medial)

•  Si después de la reducción continua abierto el claro, la región medial debe ser explorada.

• La presencia de pequeñas fracturas del maléolo medial es suficiente para la exploración de rutina.

• La reducción se mantiene con

pinzas y temporalmente con clavos Kirschner

• La reducción definitiva se logra con tornillos de 4mm

• Si la fx es suficientemente grande se pueden colocar 2 tornillos paralelos.

Fracturas del maléolo posterior (fragmento de Volkmann) • Ocurre con tipo B y menos

frecuente en tipo C

• Comúnmente la región posterolateral de la tibia es desplazada.

• Al reducir el maléolo lateral este tiende a reducirse

• Fragmentos menores al 25% sin necesidad de ser estabilizados

• Puede ser fijado con tornillo de esponjosa de anterior a posterior

• O por exposición directa con abordaje posterolateral

Tipo C

• Se restituye el largo y la rotación del peroné.

• Se utilizan pinza de reducción.

• se puede fijar con tornillos interfragmentarios y placa tercio de caña.

• Las fx del maléolo posterior son menos comunes que en las tipo B.

Fracturas de Maisonneuve

• Puede ser reducida de manera indirecta.

• Con pinzas de reducción en peroné distal.

• Se fija con clavo de Kirschner de manera provisional

• Se comprueba reducción

• Se fija de manera definitiva con tornillos.

Manejo postoperatorio • Obtener y mantener la reducción

• Restaurar movilidad y carga

• Retorno del paciente a su actividad previa a la lesión.

• Pacientes con fx aislada del maléolo lateral • Pueden ser tratados con carga total con bota corta por 6

semanas.

• Pacientes con fx bimaleolar o lo equivalente • Inmovilización por 4 a 6 semanas • Después apoyo progresivo a tolerancia

• Pacientes con lesión sindesmal • Inmovilización por 6 a 8 semanas • Apoyo progresivo a tolerancia • Remover el tornillo después de las 14 semanas

Fracturas y luxaciones abiertas

• Deben ser tratadas de acuerdo a su clasificación (Gustilo et al)

• RAFI de fx expuesta tipo 1 • Taza de infección igual a fx

cerradas

• Riesgo de infección en tipo 2 con mayor riesgo en tipo 3

FIN