Fracturas de tibia Fracturas de tibia y platillos tibialesy platillos tibiales

Dr. Di Giacomo PabloDr. Di Giacomo Pablo

Sanatorio Julio MéndezSanatorio Julio Méndez

Fracturas de Fracturas de platillos tibialesplatillos tibiales

Clasificación de Schatzker Clasificación de Schatzker (1979)(1979)

Diagnostico Diagnostico

InterrogatorioInterrogatorio– Energía altaEnergía alta

bajabaja– Dirección de la fuerzaDirección de la fuerza– Expectativas del pacienteExpectativas del paciente– Nivel de funciónNivel de función

Examen físicoExamen físico– Estado de partes blandasEstado de partes blandas– Ligamento colateral (hipersensibilidad)Ligamento colateral (hipersensibilidad)– Déficit neurológico o vascularDéficit neurológico o vascular– Síndrome compartimentalSíndrome compartimental

RadiologíaRadiología

Rx:Rx:– FF– PP– OblicuasOblicuas– Estrés suaveEstrés suave

T.A.C.T.A.C.T.A.C 3DT.A.C 3DR.N.M.R.N.M.

TratamientoTratamiento

Indicaciones absolutas quirúrgicasIndicaciones absolutas quirúrgicas

– Fractura expuestaFractura expuesta

““Estabilidad es el factor mas importante Estabilidad es el factor mas importante de profilaxis contra la sepsis”de profilaxis contra la sepsis”

– Síndrome compartimentalSíndrome compartimental

– Lesión vascular o neurológica asociada.Lesión vascular o neurológica asociada.

TratamientoTratamiento

ObjetivosObjetivos–Estabilidad articularEstabilidad articular

–Congruencia articularCongruencia articular

–Articulación indoloraArticulación indolora

–Buena movilidadBuena movilidad

Tipo I (fractura en cuña)Tipo I (fractura en cuña)

Tipo I (fractura en cuña)Tipo I (fractura en cuña)

Mecanismo inclinación y cizallamientoMecanismo inclinación y cizallamiento

Generalmente en pacientes jóvenesGeneralmente en pacientes jóvenes

TratamientoTratamiento

Tipo ITipo I– Escaso desplazamiento: Ver... (artroscopia?)Escaso desplazamiento: Ver... (artroscopia?)– Desplazadas: Reducción quirúrgica y fijación Desplazadas: Reducción quirúrgica y fijación

internainterna

Tipo II (cuña + hundimiento)Tipo II (cuña + hundimiento)

Mecanismo: inclinación y cizallamientoMecanismo: inclinación y cizallamiento

Pacientes mayores 50 años con Pacientes mayores 50 años con osteoporosisosteoporosis

Depresión significativa > 4mmDepresión significativa > 4mm

Tipo II (cuña + hundimiento)Tipo II (cuña + hundimiento)

TratamientoTratamiento

Tipo IITipo II– Desplazamiento significativoDesplazamiento significativo

Reducción quirúrgicaReducción quirúrgica

Injerto óseo?Injerto óseo?

– Paciente anciano o contraindicación de cxPaciente anciano o contraindicación de cxTracción esqueléticaTracción esquelética

Movilización precozMovilización precoz

Tipo III (depresion pura)Tipo III (depresion pura)

Tipo III (depresion pura)Tipo III (depresion pura)

Pacientes entre 55-60 añosPacientes entre 55-60 años

Mas osteoporoticosMas osteoporoticos

Mas comunMas comun

El mejor pronosticoEl mejor pronostico

Cualquier parte del platilloCualquier parte del platillo

Inestables lateralInestables lateral

posteriorposterior

TratamientoTratamiento

Tipo IIITipo III–““teoricamente” no placateoricamente” no placa

–Ver... En el momento de la cirugiaVer... En el momento de la cirugiaPlaca lateralPlaca lateral

TornilloTornillo

–Asistencia artroscopicaAsistencia artroscopica

Tipo IV (fractura platillo tibial Tipo IV (fractura platillo tibial medial)medial)

Tipo IV (fractura platillo tibial Tipo IV (fractura platillo tibial medial)medial)

Alta energiaAlta energia

Peor pronóstico!!Peor pronóstico!!

Asociaciones:Asociaciones:– Eminencia intercondilea con cruzados Eminencia intercondilea con cruzados

insertadosinsertados– Complejo ligamentario colateral lateralComplejo ligamentario colateral lateral– Daño de vasos popliteosDaño de vasos popliteos

TratamientoTratamiento

Tipo IVTipo IV– NO desplazada ni asoc a lesionNO desplazada ni asoc a lesion

significativa de partes blandas: significativa de partes blandas: NO qxNO qx, , movilizacion precozmovilizacion precoz

– Desplazada o asoc a otras lesionesDesplazada o asoc a otras lesiones: : QxQx

Reparacion ligamentariaReparacion ligamentariaFijacion estableFijacion estableHendidura post en cuña: reducir y fijarHendidura post en cuña: reducir y fijar

Tipo V (fractura bicondilea)Tipo V (fractura bicondilea)

Tipo V (fractura bicondilea)Tipo V (fractura bicondilea)

Pronóstico según compromiso articular del Pronóstico según compromiso articular del trazotrazo

Da inestabilidad varo-valgoDa inestabilidad varo-valgo

TratamientoTratamiento

Tipo VTipo V–Doble placaDoble placa

–NONO tornillo solos tornillo solos

–Qx: Qx: Jovenes con fx desplazadaJovenes con fx desplazada

Ancianos en que la traccion hubiera Ancianos en que la traccion hubiera falladofallado

Tipo VI (disociacion Tipo VI (disociacion metafisodiafiseria)metafisodiafiseria)

Tipo VI (disociacion Tipo VI (disociacion metafisodiafiseria)metafisodiafiseria)

Son las mas complejasSon las mas complejas

Alta energiaAlta energia

AsociacionesAsociaciones– Desplazamiento y depresion de fragmentos Desplazamiento y depresion de fragmentos

articularesarticulares

TratamientoTratamiento

Tipo VITipo VI– Muy dificilMuy dificil

– Doble placa Placa en T largaDoble placa Placa en T larga

DCP 4,5DCP 4,5

Tratamiento de las fracturas Tratamiento de las fracturas expuestasexpuestas

Fracturas de Fracturas de TibiaTibia

Fracturas de tibiaFracturas de tibia

Tto controvertidoTto controvertido

AnatomíaAnatomía– Diafisis unilateralmente vulnerableDiafisis unilateralmente vulnerable– Presiones compartimentalesPresiones compartimentales

Factores locales que influyen en el ttoFactores locales que influyen en el tto– Lesion de tejidos blandosLesion de tejidos blandos– Presencia o auscencia de sepsisPresencia o auscencia de sepsis– Desplazamiento y configuración de la fxDesplazamiento y configuración de la fx

Fx. Abiertas (Gustilo)Fx. Abiertas (Gustilo)

Grado 1Grado 1– Apertura de piel < 1cm, minima contusion muscular, fx simpleApertura de piel < 1cm, minima contusion muscular, fx simple

Grado 2Grado 2– Lesión de piel > 1 cm, daño extenso de partes blandas, colgajos Lesión de piel > 1 cm, daño extenso de partes blandas, colgajos

o avulsiones, mínimo o moderado aplastamiento, fx simpleo avulsiones, mínimo o moderado aplastamiento, fx simpleGrado 3Grado 3– Daño extenso de partes blandas, incluyendo músculo, piel y Daño extenso de partes blandas, incluyendo músculo, piel y

estructuras neurovasculares, de alta energíaestructuras neurovasculares, de alta energía3A Laceración amplia de partes blandas (10 cm), adecuada 3A Laceración amplia de partes blandas (10 cm), adecuada cobertura osea, fx bifocales, HAFcobertura osea, fx bifocales, HAF3B Levantamiento perióstico y exposición osea, 3B Levantamiento perióstico y exposición osea, contaminación masiva, cobertura inadecuada que requiere contaminación masiva, cobertura inadecuada que requiere plastias de avance o injertos libresplastias de avance o injertos libres3C Lesion vascular que requiere reparación3C Lesion vascular que requiere reparación

Configuración de la fracturaConfiguración de la fractura

Clasificación basada en la de WinquistClasificación basada en la de Winquist

Fx linealesFx lineales– TransversalesTransversales– OblicuasOblicuas– Espiroideas Espiroideas

Fx conminutas Fx conminutas

Fx segmentarias (simples o dobles)Fx segmentarias (simples o dobles)

Perdida oseaPerdida osea

Diagnostico Diagnostico

Examen físicoExamen físico– DeformidadesDeformidades– PulsoPulso– Estado compartimentalEstado compartimental– Movilidad de los dedosMovilidad de los dedos

Radiografías (AP, lateral, oblicuas, articulación Radiografías (AP, lateral, oblicuas, articulación rodilla y tobillo, pelvis)rodilla y tobillo, pelvis)

““Todas las fx de tibia deben hospitalizarse inclusive las Todas las fx de tibia deben hospitalizarse inclusive las cerradas sin desplazamiento para vigilar posibles smes cerradas sin desplazamiento para vigilar posibles smes

compartimentales o complicaciones neurovasculares en las compartimentales o complicaciones neurovasculares en las 1ras 24 hs”1ras 24 hs”

TratamientoTratamiento

ObjetivosObjetivos– Consolidacion de la fracturaConsolidacion de la fractura

– Funcion normalFuncion normalRodilla: Flexion 110°, extensión 0-5°Rodilla: Flexion 110°, extensión 0-5°

Tobillo: Dorsiflexion 10°, plantiflexion 30°Tobillo: Dorsiflexion 10°, plantiflexion 30°

– Reanudación laboral prontaReanudación laboral pronta

– Complicaciones mínimasComplicaciones mínimas

– Bajo indice costo-beneficioBajo indice costo-beneficio

TratamientoTratamiento

YesoYeso–IndicacionesIndicaciones

Fracturas de baja energíaFracturas de baja energía

Minima lesion de partes blandasMinima lesion de partes blandas

Deformidad osea aceptableDeformidad osea aceptable

> 12 mm acortamiento> 12 mm acortamiento

TratamientoTratamiento

Osteosintesis con placaOsteosintesis con placa

–Casi no se usaCasi no se usa–Indicaciones:Indicaciones:

Usar técnica MIPOUsar técnica MIPO

Fracturas periarticularesFracturas periarticulares

Fracturas con extensión metafisaria Fracturas con extensión metafisaria no susceptibles de EEMno susceptibles de EEM

TratamientoTratamiento

Fijación externaFijación externa–IndicacionesIndicaciones

Fracturas abiertas 3CFracturas abiertas 3C

Montajes simplesMontajes simples

Aporte de injerto profiláctico entre las Aporte de injerto profiláctico entre las 6-8 sem6-8 sem

Conversión a EEMConversión a EEM

TratamientoTratamiento

Enclavado endomedularEnclavado endomedular– IndicacionesIndicaciones

Fracturas cerradas desplazadasFracturas cerradas desplazadasFracturas abiertasFracturas abiertasFracturas inestablesFracturas inestablesFracaso de reducción cerradaFracaso de reducción cerrada

– ComplicacionesComplicacionesSme compartimentalSme compartimentalFresado-vascularización-lesión térmicaFresado-vascularización-lesión térmicaInfeccionesInfecciones

TratamientoTratamiento

Para tener en cuenta en el EEMPara tener en cuenta en el EEM– No fresar sin avanzarNo fresar sin avanzar

– Usar fresas afiladasUsar fresas afiladas

– Aumentar los tamaños de fresa de 0,5 Aumentar los tamaños de fresa de 0,5 mmmm

– Limpiar las fresas entre fresadosLimpiar las fresas entre fresados

– Reducir el tiempo de fresado a mínimoReducir el tiempo de fresado a mínimo

– No usar manguitoNo usar manguito

Muchas GraciasMuchas Gracias