Universidad Nacional Autónoma de México

SSA DF

Hospital General Xoco

Fracturas de antebrazo y muñeca

Dr. Sergio Reyes R3 TO

HOSPITAL GENERAL XOCO

ORTOPEDIA

GOBIERNO DEL DISTRITO FEDERAL

Fracturas del Antebrazo

Monteggia 1814 Fracturas de diáfisis cubital

Galeazzi 1934 Fractura de radio en tercio medio asociada a luxación radiocubital

Fracturas del antebrazo

Grupos Musculares– Grupo Anterointerno

Plano profundo o del Pronador Cuadrado– Pronador Cuadrado

Plano de músculos flexores profundos– Flexor común profundo de los dedos– Flexor largo del pulgar

Plano flexor superficial– Flexor superficial de los dedos

Plano de músculos epitrocleares superficiales– Pronador redondo– Palmar Mayor– Palmar Menor– Cubital Anterior

Facturas del Antebrazo

Grupos Musculares

– Grupo externo

Supinador Corto

Segundo radial

Primer radial

Supinador Largo

Fracturas de Antebrazo

Grupo muscular posterior

– Plano Profundo

Abductor largo del Pulgar

Extensor corto del Pulgar

Extensor largo del Pulgar

Extensor Propio del Índice

– Plano superficial

Extensor Común de los dedos

Extensor Propio del Meñique

Cubital Posterior

Fracturas de Antebrazo

Mecanismos de lesión

– Caídas de gran altura

– Contusión directa

– Proyectil de arma de fuego

– Fracturas en terreno patológico

Fracturas del Antebrazo

Signos y síntomas

Diagnóstico por imagen

– Línea a lo largo de la diáfisis del radio, cuello y cabeza deberá pasar en el centro del Hueso Grande

Fracturas del Antebrazo

Consideraciones Anatómicas del Radio-Cúbito

Funcionan como una unidad

Principal estabilizador de la articulación radio-cubital distal firbrocartílago triangular

Están unidos mediante tres músculos

– Supinador

– Pronador redondo

– Pronador cuadrado

Fracturas de Antebrazo

Fuerzas de pronación– Flexor Carpal del Radio– Músculos que se originan

en cara cubital del antebrazo

– Músculos de cara radial de la muñeca

Fuerzas de supinación– Abductor largo del Pulgar– Abductor corto del Pulgar– Extensor largo del Pulgar– Membrana interósea en su

cara dorsal– Bíceps Braquial

Fracturas de Antebrazo

Fracturas Radio proximal con trazo por debajo de la inserción del supinador y por encima de la inserción del pronador redondo se deplazan por acción del Bíceps Braquial y el Supinador largo

Fracturas de Antebrazo

Biomecánica

– Restitución del arco radial

– La membrana interósea y su ensanchamiento (3.5cm) central proporciona la mayor parte del soporte longitudinal en caso de lesión de la cabeza radial

Fracturas de Antebrazo

Biomecánica

– Curvatura Radial Máxima

Línea desde tuberosidad bicipital hasta el aspecto mascubital del radio a la altura de la muñeca se traza unaperpendicular en el sitio de mayor curvatura

Distancia de tuberosidad bicipital-puntoCMR= de curvatura máxima

Longitud total de la curva

Fracturas de Antebrazo

Clasificación

AO

22 -Diáfisis del Radio Cúbito

– A1 Fractura Simple del Cúbito, Radio intacto

.1 Oblicua

.2 Transversa

.3 Con luxación de la Cabeza radial (Monteggia)

Fracturas de Antebrazo

AO 22-– A2 Fractura simple del

radio, cúbito intacto .1 Oblicua .2 Transversa .3 Con luxación de la

radio-cubital distal (Galeazzi)

– A3 Fractura de ambos huesos .1 Radio, tercio

proximal .2 Radio, tercio medio .3 Radio, tercio distal

Fracturas de Antebrazo

AO 22- Fractura en Cuña

– B1 Fractura en cuña de Cúbito .1 Cuña intacta .2 Cuña Fragmentada .3 Con luxación de Cabeza Radial (Monteggia)

– B2 Fractura en cuña del Radio .1 Cuña intacta .2 Cuña Fragmentada .3 Con luxación de la radio-cubital distal (Galeazzi)

– B3 Fractura en cuña de uno de los huesos, y simple o en cuña del otro .1 Cuña Cubital y fractura simple de radio .2 Cuña radial y fractura simple de cúbito .3 Cuñas radial y cubital

Fracturas de Antebrazo

AO 22- Fracturas Complejas

– C1 Fractura Compleja de Cúbito .1 Bifocal, radio intacto .2 Bifocal, radio fracturado .3 Irregular

– C2 Fractura Compleja de Radio .1 Bifocal, cúbito intacto .2 Bifocal, cúbito fracturado .3 Irregular

– C3 Fractura Compleja de Ambos Huesos .1 Bifocal .2 Bifocal de uno de los huesos, irregular en el otro .3 Irregular

Fracturas del Antebrazo

Fracturas de luxación de Galeazzi

Fractura del tercio distal de la diáfisis de radio y luxación de la radio cubital distal

Fisiopatología:

Contusión directa en cara dorsolateral de muñeca

Caídas con mano en extensión con pronación del antebrazo

Fracturas del Antebrazo

Fractura luxación de Galeazzi

Tratamiento

– Fijación interna y reducción abierta placa DCP 3.5 mm

– Fijación de la radiocubital distal con agujas de Kirschner con antebrazo en supinación

– Movilización en 6 semanas

Fracturas del antebrazo

Fracturas- luxación de Monteggia

– Fractura de Cúbito y luxación de radio proximal con o sin fractura del radio

Fracturas del Antebrazo

Clasificación (Bado)

1. Fractura de tercio medio ó proximal del Cúbito con luxación anterior de la cabeza radial y angulación del del cúbito

2. Fractura del tercio medio o proximal del Cúbito con luxación posterior de la cabeza del radio a menudo asociado a fractura de la cabeza radial

Fracturas del Antebrazo

Fracturas-luxación de Monteggia

Clasificación

3. Fractura del cúbito distal a la apófisis coronoides con luxación lateral de la cabeza radial

4. Fractura del tercio medio o proximal del cúbito, luxación anterior de la cabeza radial y fractura de tercio proximal del radio debajo de la tuberosidad bicipital

Fracturas del Antebrazo

Fractura luxación de Monteggia

Tratamiento

– Reducción de la cabeza del radio

– Sustitución prótesica de cabeza radial (En caso de ser necesario)

– Reconstrucción de ligamento anular

Fracturas de antebrazo

Abordajes Henry

1. Tendón del bícepsEstiloides del radio

– 1er Radial– 2do Radial– Supinador Largo– Arteria Radial– Nervio Interóseo– Pronador redondo

Fracturas del Antebrazo

Abordaje de Thompson

Fracturas del antebrazo

Fracturas de la Muñeca

Muñeca

Región considerada que conecta el antebrazo con la mano

Radio-cubital distal

Radio-Carpiana

Cúbito-Carpiana

Fracturas de la Muñeca

Fracturas del radio Distal

– Intraarticulares

– Extraarticulares

Fracturas de la Muñeca

Fracturas de radio distal Clasificación (Fernández) I Metafisiarias extrarticulares por torcedura

– Colles (Angulación dorsal)– Smith (Angulación ventral)

II Intraarticulares por cizallamiento y fractura de la estiloides radial– Barton Ventral– Barton Dorsal

III Fracturas intraarticulares por Compresión– Fracturas complejas– Fracturas del Pilón radial

Fracturas de Muñeca

Fracturas de radio distal

Clasificación (Fernández)

IV Fracturas por avulsión ligamentosa

– Fracturas luxaciones radio-carpianas

V Fracturas por traumatismos de alta velocidad

Fracturas de la Muñeca

Radio distal

Clasificación de Frykman

(Números pares con apófisis estiloides cubital)– I Extraarticular

– III Radio-carpiana

– V Radio-cubital

– VII Radio-cubital y radio Carpal

Fracturas de la Muñeca

Radio distal Tratamiento (según clasificación de fernández)

– Tipo I Pueden ser tratas de forma conservadora Clavillos de Kirschner Percutáneos

– Tipo II Reducción abierta y fijación interna Placas

– Tipo III Reducción abierta Reconstrucción de la superficie articular Modificación de deformidades angulares Reparación de Fibrocartílago triangular Placas o Clavillos de Kirschner

Fracturas de la Muñeca

Radio distal Tratamiento

– Tipo IV Reducción mediante agujas de Kirschner No usar ligamentotaxis

– Tipo V Fijación percutánea Fijación externa ligamentotaxis

Fracturas del Carpo

Huesos del carpo

– R. Radio

– U. Cúbito

– S. Escafoides

– L. Semilunar

– P. Pisiforme

– Tm. Trapezio

– Td. Trapezoide

– C. Hueso Grande

– H. Hueso Ganchoso

– Tq. Piramidal

Fracturas del Carpo

Complejo de Fibrocartílago Triangular– Ligamento Colateral

Cubital

– Ligamentos Radio-cubitales dorsales y palmares

– Disco articular

– Menisco

– Vaina del extensor Cubital Del Carpo

– Ligamento Cúbito-semilunar

Cúbito-Piramidal

Fracturas del Carpo

Ligamentos Interóseos

– Huesos del Carpo

– Huesos de Fila proximal y distal

Ligamentos Extrínsecos

– Radio y Cúbito –Sentido distal

Fracturas del Carpo

Ligamentos intraóseos

– Fila Proximal del Carpo

Escafo-semilunar

Piramido-semilunar

– Fila distal del Carpo

Trapecio-Trapezoide

Trapezoide-Hueso Grande

Hueso Grande-Hueso Ganchoso

Fracturas del Carpo

Ligamentos Extrínsecos (Cruzados)– Ligamento Colateral Radial

– Ligamento Carpiano transverso

Ligamentos extrínsecos (Cruzados Palmares)– Ligamento Radioescafo-Hueso Grande

– Ligamento Radio-semiluno-Piramidal

– Ligamento Radio-escafo-Hueso Grande

Fracturas del Carpo

Ligamentos Extrínsecos posteriores

– L. Radiocarpiano dorsal

Margen dorsal articular radial-Tubérculo de lister

– L. Intercapiano Dorsal

Piramidal-Escafoides Trapezoide

Fracturas del Carpo

Canal de Guyon

– Nervio Cubital

– Arteria Cubital

Flexores digitales

Cubital Anterior

Abductor corto del Pulgar

Pisiforme-Ganchoso

Piso Ligamento Transverso del carpo

Fracturas del Carpo

Túnel del carpo

Fracturas del Carpo

Vascularización– Arcos Dorsales

1. Radio-carpiano dorsal– Semilunar

– Piramidal

2. Intercarpiano Dorsal (Mayor)– Fila distal del Carpo

– Semilunar

– Piramidal

3. Metacarpiano basal– Fila distal del Carpo

Fracturas del Carpo

Arcos Palmares

1. Radio carpiano palmar

– Semilunar

– Piramidal

2. Arco intercarpiano

3. Arco Palmar Profundo

Fracturas del Carpo

Biomecánica

– Hueso Grande (Centro de rotación)

– Movimientos de Flexión

Articulación radio carpiana

Articulación medio Carpiana

– Desviación cubital

– Desviación radial

Fracturas del Carpo

Biomecánica Columnas

1. Columna Central ( de Carga de Fuerza)– Radio– Semilunar– Hueso Grande– (Escafoides y Trapezoide)– Bases de 2do y 3er MTC

2. Columna radial– Radio– Trapecio– Escafoides– Trapezoide– Base de 1er MTC

3. Columna Cubital (De Control)– Fibrocartílago Triangular– Ganchoso– Piramidal– Base de 4to y 5to MTC

Fracturas del Carpo

Biomecánica Taleisnik

– Columna central (flexoextensión) Fila distal Semilunar

– Columna lateral (Móvil) Escafoides

– Columna Medial (Rotatoria) Piramidal

Anillo de Lichtman– Anillos semirrígido– Escafo-semilunar– Piramido-ganchosa

Fracturas del Carpo

Incidencia relativa de fracturas del Huesos del carpo– Escafoides 68.2%

– Piramidal 18.3%

– Trapecio 4.3%

– Semilunar 3.9%

– Hueso Grande 1.9%

– Hueso Ganchoso 1.7%

– Pisiforme 1.3%

– Trapezoide 0.4%

Orthop Clin N Am 38 (2007) 251–260

Fracturas del Carpo

Fractura del Escafoides La más comúnMecanismo Caída con la palma de la mano en

extensión Asociada a:

– luxaciones transescafoperilunares– Fracturas del Trapecio– Fractura de Bennett– Fracturas de Cabeza radial– Luxaciones del semilunar– Fracturas del tercio distal del Radio

Fracturas del Carpo

Anatomía Vascular

Frágil

Precaria

Predominante en tercio Distal– Arteria dorsal del

Escafoides (rama de arteria radial)

– Rama de arterial radial (20%)

– Rama de Palmar Superficial

Orthop Clin N Am 38 (2007) 127–148

Fracturas del Carpo

Fracturas del escafoides

Diagnóstico

– PA mano en extensión y desviación cubital

– TC

Fracturas del Carpo

Fracturas de Escafoides Clasificación (Herbert 1990) Fracturas estables e InestablesA. Fractura aguda estable

A1 F. del TubérculoA2 F. Fracturas incompletas del Cuello

B. Fractura aguda inestableB1 F. oblicuas del tercio distalB2 F. Desplazadas o móviles del CuelloB3 F. polo proximalB4 F. Fracturas luxacionesB5 F. Fracturas Conminuidas

C. Fracturas con retraso de la consolidación (6 semanas)D. Fracturas con no unión

D1 Unión FibrosoD2 Esclerotico (seudoartrosis)

Orthop Clin N Am 38 (2007) 229–235

Fracturas del Carpo

Tratamiento

Tipo A Tratamiento no quirúrgico

– Yeso antebraquipalmar incluyendo pulgarcon ligera desviación con ligeradesviación radial de la muñeca y rotaciónen neutro por 6 semanas

– Vigilancia

– Observar por 20 semanas

Fracturas del carpo

Fracturas del Escafoides

Tratamiento

Tipo B Quirúrgicas

– Desplazamiento Mayor de 1 mm

– Ángulo Hueso Grande-semilunar mayor de 15°

– Ángulo escafo-semilunar mayor de 45°

Fracturas del Carpo

Tratamiento– Reducción mediante tracción

del 1er dedo fijación percutánea con tornillos canulados y yeso antebraquipalmar

– Grapas de Compresión de Warner

– Tornillos de Herbert Retiro de suturas 2 semanas Yeso braquipalmar por 6-8

semanas 6-8 semanas Cambio a yeso

Corto Control y Rehabilitación

– Agujas de Kirschner en 6-8 semanas

Fracturas del Carpo

Fracturas del escafoides

– Complicaciones

Seudoartrosis

Inestabiliadad carpal

Dolor crónico

Limitación funcional

Fracturas del Carpo

Fracturas del Hueso Ganchoso (Os hamate)

Fracturas del Gancho

Consideraciones Anatómicas– Ligamento transverso

– Músculos digitales Oponentes

– Ligamento Pisiforme-Ganchoso

Fracturas del Carpo

Fracturas del Hueso Ganchoso

Consideraciones Anatómicas

Marca el borde cubital del Canal de Guyon

Polea de los Tendones Flexores (4to-5to)

Rama profunda del Nervio Cubital

Fracturas del Carpo

Fracturas del Gancho

– Lesión directa

– Lesión indirecta

Bate de béisbol

Palo de Golf

Raqueta de Tenis

– Muñeca en extensión y desviación cubital (ligamento Pisiforme-Gancho)

Fracturas del Carpo

Fracturas del Gancho

– Dolor a la palpación de la región hipotenar

– Dolor con resistencia a la flexión de 4to y 5to dedos

– Dolor Crónico

– Síntomas de Compresión de Nervio Mediano Y Cubital

Fracturas del Carpo

Fracturas del Gancho– Rx

PA

Lateral

Oblicua con Pronación

Túnel Carpiano

Signos

1. Ausencia del Gancho

2. Esclerosis del Gancho

3. Ausencia de la densidad de la cortical

TC

– Manos en posición de “Orador”

Fracturas del Carpo

Fracturas del Gancho

Tratamiento

En agudo con mínimo desplazamiento son tratadas con aparato de Yeso (primeros 7 días)

Fijación con Injerto– Mejora síntomas

– Preservación de la Polea

Fijación sin injerto

Escisión del Gancho– El más común

Fracturas del Carpo

Fracturas del Cuerpo del Hueso Ganchoso

– Asociadas con luxaciones de las bases de los 4to y 5to MTCs

Fracturas del Carpo

Fracturas del Cuerpo del Ganchoso

Consideraciones anatómicas

Su articulación con el 5to MTC es la más móvil de las C-MTC

Las articulaciones con el 5to y 4to MCT son la mas susceptibles de lesión

Fracturas del Carpo

Datos Clínicos

– Dolor y Deformidad en región de fue la carga axial

Fracturas del Carpo

Facturas del Cuerpo del Ganchoso

Clasificación (Hirano e Inou)

1. Fracturas del Gancho

2. A. Deslizamiento Coronal

B. Deslizamiento Transverso

Fracturas del Carpo

Fracturas del Cuerpo del Ganchoso

Mecanismo

Carga Axial

Contusión Directa

Fracturas del Carpo

Fracturas del Cuerpo del Ganchoso Fracturas 2 A Asociadas a luxaciones de la

CMC– Son Quirúrgicas

Tornillos Fijación con placa de la 4ta CMC Aguja de Kisrchner (si la CMC es inestable)

– Abordaje posterior

La reducción de la 4ta CMC lleva a a la reducción espontánea de la 5ta (Unión ligamentosa)

Fracturas del Carpo

Fracturas del Hueso Piramidal

(Triquetrum)

– Relaciones Articulares

Hueso Ganchoso

Complejo Fibrocartilaginoso Triangular

Pisiforme

Semilunar

Fracturas del Carpo

Fracturas del Hueso Piramidal

1. Fracturas Apófisis dorsal Avulsión de los fuertes

ligamentos dorsales

Muñeca en dorsiflexión y desviación cubital

Muñeca en flexión extrema

(Efecto de compresión entre el Ganchoso y el Apófisis estiloides del Cúbito)

2. Fracturas del Cuerpo

Asociadas a fracturas-luxaciones perilunares

(lesiones del arco mayor)

Fracturas del Carpo

Fracturas del Piramidal

Síntomas

– Dolor de muñeca en región cubital

Rx

– AP

– Lateral

– Oblicuas con ligera pronación

– TC

Fracturas del Carpo

Fracturas del Piramidal

Tratamiento

Inmovilización con Yeso por 4-6 semanas

Rehabilitación gradual

Fracturas del Cuerpo asociadas luxación perilunar son Quirúrgicas de mas 1 mm de desplazamiento

Fracturas del Carpo

Fracturas del Carpo

Fracturas Pisiforme

– Hueso sesamoideo (cubital anterior)

– Último hueso en osificarse (8-12 años de edad)

– Múltiples centros de Osificación (Apariencia fragmentada)

Fracturas del Carpo

Fracturas del Pisiforme

Sintomatología

– Dolor a nivel de la muñeca de lado cubital

Rx

– Radiografías estándar

– Radiografías con ligera supinación

– TC

Fracturas del Carpo

Fracturas del Pisiforme

Tratamiento

Inmobilización por 4-6 semanas con Yeso

Programa de terapia gradual

Excisión del mismo en caso de persistir el dolor

Aplicación de corticosteroides

Fracturas del Carpo

Fracturas del Pisiforme

Complicaciones

– Disfunción del Nervio Cubital

– Neuropatía compresiva secundaria

Fracturas del Carpo

Fracturas del Hueso Grande

El más grande de los Huesos del Carpo

Columna Media de la muñeca

Circulación precaria y retrograda

Fracturas del Carpo

Fracturas del Hueso Grande

Mecanismo– Caída con muñeca en

dorsiflexión y desviación cubital

– Como parte una gran lesión en arco asociada luxación perilunar

– Fracturas transescafoideas

– Fracturas del ganchoso

Fracturas del Carpo

Fracturas del Hueso Grande

Sintomatología

Dolor a nivel de la muñeca

Dolor referido a la región del Hueso Grande

Rx

Desplazamiento de 180° del fragmento proximal

IRM

Fracturas del Carpo

Fracturas del Hueso Grande

Tratamiento

No desplazadas

– Inmobilización

Desplazadas

– Reducción abierta y fijación interna

Tornillos

Clavillos de Kirschner

Injerto óseo

Fracturas del Carpo

Fracturas del Semilunar

Forma de Luna creciente

En Rx lateral se observa alineado con el hueso grande

Indispensable para flexión palmar

Las Fracturas son raras

Fracturas del Carpo

Fracturas del semilunar

– Patrones de Fractura

Fractura Palmar o dorsal del polo

Fracturas osteocondrales

Fracturas del cuerpo en plano sagital y Transverso

– Polo palmar esta asociado a necrosis avascular

Fracturas del Carpo

Fracturas del semilunar

– Fracturas con mínimo desplazamiento (menor 1 mm)

Inmobilización por 4-6 semanas

– Fracturas desplazadas

Reducción abierta y fijación interna

Fragmentada se debe devolver la congruencia articular

Fracturas de Carpo

Fracturas del Trapecio

Apófisis volar le proporciona inserción al ligamento transverso del carpo

En relación con la arteria radial

Fracturas del Carpo

Fracturas del Trapecio

Sintomatología

– Dolor en la región tenar

En combinación:

– Lesiones del Ganchoso

– Avulsión del ligamento transverso del carpo

– Lesión de la base del 1er MTC

Fracturas del Carpo

Fracturas del trapecio

– Rx

Túnel del Carpo

TC

Fracturas del Carpo

Fracturas del Trapecio

– Fracturas de Cuerpo

Raras

Lesiones con carga axial

– Fracturas de la Cresta

Clasificación (Palmer)

I Base del reborde palmar

II De la punta

Fracturas del Carpo

Fracturas del trapecio

Tratamiento

– Inmovilización

– Reducción anatómica

– Quirúrgica

2 mm. De desplzamiento

Luxación de la 1era CMC

Fracturas del Carpo

Fracturas del trapezoide

– Se encuentra entre

2do MTC

Hueso Grande

Escafoides

– Forma de cuña

– Fractura es muy rara

– Lesión mediante cargas axiales

– Restaurara arco carpal

Fracturas del carpo

Abordaje Palmar

Abordaje para túnel del Carpo

Abordaje medio palmar

Abordaje posterior

Bibliografía

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Julie E. Adams, MD, Scott P. Steinmann, MD*, Acute Scaphoid Fractures, Orthop Clin N Am 38 (2007) 229–235

Steven Papp, MD, MSc, Carpal Bone Fractures, Orthop Clin N Am 38 (2007) 251–260

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Canale S. Terry, ed al, Campbell Cirugía Ortópedica , 10ma edición, Ed. Elsevier, 2004

Bucholz R. W. ed al., Rockwood and Green Fracturas en el Adulto, 5ta edición, Marbán, 2003

Fracturas del Carpo