Fracturas abiertas en UrgenciasMiguel Ricardo C.Estudiante V año - CESHospital San Rafael - Jericó, Antioquia

• Se dan principalmente a partir de traumas de alta energía.

• Hay un grado variable de lesión de t. blandos y hueso.

• Contaminación + mala vascularización= difícil consolidación y cicatrización.

• 39% son victimas de politrauma

Valoración y clasificación

• Si el paciente tiene lesiones vitales se debe realizar protocolo ATLS

• Se deben identificar lesiones neurovasculares y síndrome compartimental

• Identificar mecánica de la lesión, estado de tejidos blandos, contaminación y características de la fractura.

Clasificación de Gustilo

• TIPO 1• Heridas puntiformes <1cm• Causada por una fuerza de baja energía• Producida por lo general de adentro hacia afuera.• Compromiso muy leve de los tejidos blandos vecinos.

• TIPO 2• Herida >1cm• Asociada a un moderado daño muscular debido a la

energía del trauma.• La fractura generalmente es simple, transversa, oblicua o

con poca conminución.• La lesión puede estar contaminada, aunque no

severamente.

• TIPO 3 se divide en 3 subtipos:

• TIPO 3a• Lesión extensa de tejidos blandos con cobertura adecuada del

hueso• Es resultado de traumas de alta energía con gran componente

de aplastamiento.• Heridas muy contaminadas con conminución grave y fractura

segmentarias.• HPAF de alta velocidad.

• TIPO 3b• Lesión extensa de t. blandos, despegamiento perióstico y

exposición del hueso.• Se asocia a contaminación y conminución grave.• Suele ser necesaria la cobertura con colgajos musculares

libres.

• TIPO 3c• Cualquier tipo de fractura abierta con lesión arterial que

necesite reparación, sin importar el tamaño de la lesión de tejidos blandos.

Prevención de la infección

• Todas las fractura abiertas deben considerarse contaminadas. (aproximadamente el 65%)

• La contaminación, la colonización bacteriana, el tejido necrótico, la mala vascularización y los cuerpos extraños predisponen a infx.

• El riesgo de infx esta relacionado con el tipo de fractura, la tipo 1 tiene de 0-2%, la tipo 2 entre 2-10% y la tipo 3 entre 10-50%.

• La base de la prevención de una infx es:

1. La administración inmediata de ABO

2. El desbridamiento de la herida

La profilaxis antitetánica se debe administrar según el estado de inmunización del paciente.

Cultivos de la herida?

• Podría servir para identificar la sensibilidad del patógeno a los antibióticos pero con frecuencia no se identifica el M.O responsable.

• Un estudio demostró que solo el 18% de los casos el M.O aislado inicialmente era el causante

• El VPP de esta prueba es bajo, por lo que no se recomienda la toma de múltiples cultivos inicialmente, SOLO se deben tomar después del desbridamiento.

ANTIBIOTICOS

• Patzakis y cols. demostraron una reducción en la incidencia de infección con cefalotina con respecto a la penicilina y al no uso de ABO.

• No se consideran medida profiláctica sino terapéutica.

Que ABO escoger?

• Generalmente las heridas se contaminan por GRAM (+) y (–) por lo que se deben cubrir ambos.

• Se utiliza una cefalosporina de 1ra generación + aminoglucósido (se puede sustituir por quinolonas, aztreonam o cefalosporina de 3ra gen).

• Se debe añadir penicilina o ampicilina cuando:• Son lesiones producidas en el campo, lesiones vasculares

asociadas con isquemia, baja tensión de oxígeno o necrosis tisular (anaerobios).

Duración del TTO

• Debe instaurarse lo mas pronto posible, ya que después de 3 horas aumenta el riesgo de infección.

• La duración debe ser de 3 días, repitiéndose al cerrar la herida o realizar un procedimiento quirúrgico importante.

ABO local?

• Se ha demostrado que los ABO venosos + ABO locales mejoran el riesgo de infección comparados con los venosos solos.

• Se pueden usar ABO locales en ciertas fractura 2 y 3 con igual incidencia de infección.

LAVADO

• Parte esencial del manejo

• El lavado a presión mejora la extracción de bacterias y detritos.

• No se deben usar soluciones antisépticas

• Las soluciones con detergente ayudan a extraer bacterias

DESBRIDAMIENTO

• Se debe hacer ya que el tejido necrótico y los cuerpos extraños aumentan el crecimiento bacteriano y disminuyen los mecanismos de defensa del huésped.

• En fracturas tipo 1 y 2 se debe ampliar el tamaño de la herida.

• Viabilidad muscular (4C): Color, Consistencia, Contractilidad y Capacidad de sangrar.

• Los huesos corticales sueltos se deben desbridar, el hueso articular se debe dejar.

• Se puede realizar un segundo desbridamiento a las 24-48 horas.

• Se recomienda dejar las heridas abiertas inicialmente para evitar infección por anaerobios.

Conclusiones

• Valoración del paciente

• Clasificación de la herida

• Prevención de la infección

• Tratamiento de la herida

Bibliografía

• Open Fractures: Evaluation and Management Charalampos G. Zalavras, MD, and Michael J. Patzakis, MD, Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons,Vol 11, No 3, May/June 2003.