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5/16/2018 Fossum Paginas Concretas

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Cirugia de la cavidadabdominal

DIFINlelONESLa ccliotomia es la incision quirurgica dentro de la cavidadabdominal; el termino laparotomia con regularidad se utili-za como sinonimo, aunque tecnicamente hace referencia ala incision por el flanco.CONSIDERACIONES PREOPERATORIASLa celiotomfa se lleva a cabo por una variedad de razones.La intervcncion puede estar indicada con fines diagnosticos(por ej., obtencion de biopsias) 0 tcrapeuticos. Muchos ani-males sometidos a cirugta exploratoria abdominal tienenenfermedad cronica, pero la operacion abdominal debe serrealizada como emergencia en algunos pacientes con signosclinicos agudos. El comienzo repentino de manifestacionesclinicas referibles a la cavidad abdominal (por ej. , disten-sion abdominal, dolor, vornitos) se denomina abdomenagudo. Algunas condiciones (por ej., dilatacion-volvulo es-tomacal, perforacion col6nica, hemorragia ccpiosa) sonriesgosas para la vida y el inicio de la terapia apropiada de-be ser inmediato. Las condiciones que requieren interven-cion quirurgica deben diferenciarse de aquellas que puedenmanejarse en forma medica. Aunque obviamente debe evi-tarse la cirugia innecesaria, no siempre puede retardarsehasta confirmar que el paciente se beneficiara con su reali-zacion.La decision de operar se fundamenta en los antecedentesy hallazgos del examen fisico, estudios radiograficos/ultra-sonograficos y/ o analisis clinicopatologicos. EI exam en fisi-co puede ser poco confiable en la prediccion sobre el alcan-ce de un traumatismo abdominal. La imprecision vinculadacon el examen de los pacientes aquejados por enfermedadabdominal aguda (de manera particular la relacionada contraumatismos) puede ser atribuida en parte a la condiciondel enfermo en el momenta del examen y al desarrollo re-tardado de los signos clinicos asociados con algunas lesio-

nes. Los anirnales deprimidos 0 letargicos pueden no de-mostrar dolor durante la palpacion abdominal. Las mani-festaciones clinicas de la hemorragia a menudo no son fran-cas en el postrauma inmediato; demoras de 3 a 4 horas en-tre el trauma y el surgimiento del estado de choque y colap-so son habituales en los pacientes con laceraciones del hlga-do oesplenicas, Por ello, los animales traumatizados debenser supervisados de cerca durante almenos 8 a 12 horas. Enla mayoria de las circunstancias el sangrado riesgoso para lavida sera aparente antes de ese intervalo. No obstante, losanimales con peritonitis biliar traumatica muchas veces ca-recen de signos clinicos durante varias semanas. De igualmanera, la avulsion mesenterica traumatica rara vez se aso-cia con anormalidades clinicas hasta que se presenta la peri-tonitis (por 10 usual varios dias despues de ocurrido el acci-dente traumatico). Los rnetodos complementarios sensiblescomo ellavado peritoneal diagnostico (vease pag. 219) pue-den facilitar la identificacion de los pacientes con traumatis-mo abdominal significativo, antes de la emergencia del cua-dro clinicn f1orido.

IEif NOT A La paracentesis y ellavado peritonealdiagnostico pueden realizarse despues de untraumatismo de abdomen para determinar si sejustifica el procedimiento quirurgico. Cuando seimplementan tales metodologias por 1 0 regular scdetectan indicios de trauma gastrointestinal 0urinario antes del comienzo de las alteracionesclinicas francas. El exam en fisico predice conexactitud que pacientes traumatizados requierencirugias en apenas eISO% de los casos (veasediscusion sobrc peritonitis en la pag, 214).

EI manejo pre opera to r io en la mayoria de los animalessometidos a laparotonna exploratoria esta dictado por la en-fermedad abdominal subyacente. Las observaciones genera-les comprenden el registro de la actividad y postura del pa-

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200 PAR TE II Cirugia de partes blandasciente, temperatura, frecuencia y esfuerzo de la respiraciony frecuencia y ritmo del corazon, Asimismo, deben efectuar-se la auscultacion, percusion y palpacion del abdomen, ade-mas del examen rectal. Los exarnenes seriados son impor-tantes para detectar tendencias 0 el deterioro en el estadodel paciente. Se debe colocar un caterer EV para la adminis-tracion de soluciones y drogas parenterales y realizar la ex-tracci6n de sangre. La pesquisa inicial de utilidad en el ani-mal con abdomen agudo comprende hematocrito, proteinaserica total, concentraci6n serica de glucosa, hemogram acompleto, recuento plaquetario y nitr6geno ureico sangui-neo. Otros analisis de laboratorio (perfil de bioquimica seri-ca, parametros hemostaticos) pueden ser solicitados, depen-diendo de la condici6n del enfermo y la entidad morbosasospechada. La orina puede recolectarse mediante cistocen-tesis 0 cateterizaci6n para el urianalisis. Puede colo carse uncaterer urinario permanente para cuantificar la producci6nde orina si es necesario. Las placas radiograficas del abdo-men pueden detectar liquido peritoneal (uroabdomen, pe-ritonitis) 0 acumulaciones gaseosas anormales. La interven-cion quinirgica esta justificada si existe aire libre en la cavi-dad abdominal porque por 10 regular indica ruptura 0 per-foraci6n del conducto gastrointestinal. Los animales consign os abdominales agudos de etiologia incierta deberianser investigados con lavado peritoneal diagnostico (veasepag. 219) si la radiologia resulta inespecifica. Las anormali-dades electroliticas y del equilibrio hidrico deben corregirseantes de la cirugia.

IGlr' NOT A No retrasar demasiado la celiotomia en losani males traumatizados. Puede ser mucho mejorrealizar una exploraci6n negativa que aguardar elsurgimiento de sign os morbosos francos. Recuerdeseque la sintomatologia de la hemorragia puede no serevidente hasta varias horas despues de ocurrido eltrauma. De igual manera, la avulsion mesentericapuede no causar signos clinicos obvios durante 5 a 7dias y la ruptura del arbol biliar puede pasarinadvert ida durante varias semanas.

CONSIDERACIONES ANESTESICASEl manejo anestesico de los animales con enfermedad ab-dominal depende de su enfermedad subyacente. Los pa-cientes sanos j6venes pueden ser premedicados con un an-ticolinergico y opioide (oximorfona, butorfanol, buprenor-fina) e inducidos con tiopental, propofol 0 una combina-ci6n de diazepam y ketamina administradas por ruta EVhasta efecto (tabla 15-1). Consultense los siguientes capitu-los para el manejo anestesico de los animales enfermos y/ odebilitados.ANTIBIOTICOSEI empleo adecuado de los antibioticos en los pacientes so-metidos a cirugia abdominal depende de la enfermedadproblema, el estado de salud global del animal y la duraci6ny el tipo de procedimiento quirurgico que sera ejecutado.

" D t - ' 151Protocolos anestesicos seleccionadosPremedicacionA tropina 1 0,0 2-0 ,0 4 m g/kg, S C 0 1M )0 g li co pi rr ol at o 1 0 ,0 0 5-0 ,0 11 mg/kg, SC 0 1 M) m as oxim orfona 1 0,0 5-0 ,1 m g/kg, S C 01M )0 b uto rfan oII0 ,2 -0 ,4 m g/kg , S C 0 1M )0 b up re no rf in a 1 5-1 5~ g/kg, 1 M)

InduccionT iopental sodico (1 0-1 2 m g/kg, E Y) 0 prcpolol (4-6 m g/kg, E Y) 0diazepam m as ketam ina (0 ,27 m g/kg y 5 ,5 m g/k g, r es pe ctiv a-me n te ) c ombi na d os y a dm in is tr ad os v ia E V h as ta e le cto

MantenimientoIsoflurano 0 halatano

Las intervenciones que duran menos de 1,5 a 2 horas en lascuales no se abre una viscera hueca contaminada por 10usual no justifican la administraci6n de antibi6ticos profi-lacticos (vease cap. 10).ANATOMIA QUIRURGICALa vaina del recto ("linea alba") esta compuesta por una ho-ja extern a y otra interna (fig. 15-1). La hoja externa esta for-mada por la aponeurosis del musculo oblicuo abdominalexterno y una porcion de la aponeurosis del musculo obli-cuo abdominal interno. La aponeurosis del musculo abdo-minal transverso se une con la hoja extern a cerca del pubis(vease fig. 15-1). La hoja interna consiste en una porci6n dela aponeurosis del musculo oblicuo abdominal interno,aponeurosis del musculo abdominal transverso y fasciatransversa. La hoja interna desaparece en el tercio caudal delabdomen donde la aponeurosis del rnusculo oblicuo abdo-minal interno se une con la hoja externa, dejando al museu-1 0 abdominal recto caudal cubierto s610 por una delgada la-mina de fascia transversa y peritoneo (vease fig. 15-1).

I@f NOT A La linea se encuentra con mas facilidadcerca del ombligo porque se adelgaza en cercanias delpubis.

TECNICAS QUIRURGICASEI abdomen en general se explora mediante una incisi6nen la linea media ventral. En la mayoria de los animalesdeben prepararse para la cirugia aseptic a todo el abdomen(inciuyendo las areas inguinales) yel t6rax caudal, 10 cualpermite la extensi6n de la incisi6n hacia las cavidades to-racica y/ o pelvica en caso de necesidad. Un error habituales la preparaci6n de un area reducida, en particular cuan-do se debe practicar la exploraci6n abdominal en pacien-tes traumatizados. Para visualizar can adecuacion todas lasestructuras abdominales, la incision debe extenderse desdeel proceso xifoides hasta el pubis. Si se desea examinar so-lo una estructura abdominal especifica, puede acortarse ellargo de la incision. Una incision abdominal caudal que se


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Musculo rectoabdominal

FIG. 15.1Anatomia de 1 0 vaina del recto.

CAPITULO IS Cirugia de la cavidad abdominal 201

Hoja extern a } VainaHoja interna del recto

Musculo oblicuoabdominalexterno

Musculo oblicuoabdominalinterno

Peritoneo

Fasciatransversal

Musculo transversoabdominal

Peritoneo

extienda desde el ombligo hasta el pubis es adecuada para laexploracion de la vejiga urinaria; de igual manera, una inci-sion abdominal craneal (ombligo hasta proceso xifoides)permite la evaluacion del higado y el estornago. En ocasio-nes, la incision en la linea media es extendida lateralmenteen el proceso xifoides (I cm en caudal de la ultima costilla)para facilitar la exposicion del hlgado, sistema biliar y dia-fragma. Una celiotomia paracostal (paralumbar) puede serutilizada para exponer el rinon y las glandulas adrenales;par 1 0 comun es utilizada para la adrenalectomia unilateral.EIrecuento de las torundas quirurgicas antes de 1acirugia yprevio a la sintesis abdominal ayudara a evitar su olvidoinadvertido dentro de la cavidad del abdomen.Celiotomia media ventral en felinosy hembras caninasC on e l p acien le e n d ec ub ilo d orsa l e fe clu ar u na in cisio nc ota ne a e n 1 0 lin ea m ed ia ve ntra l co me nza nd o ce rc a d elp ro c es o x if oi de s y e xlen dif~ nd ola h acia ca ud al h asla e lp ub is (fig . 15-2, A). Incidir en form a agudo los teiidoss ub cu ta ne os has ta e xp o ne r 1 0 f as ci a e x te rn a d el mu sc ulore cto a bd om in al. L ig or 0 c au te riz ar lo s p un to : s ub cu ia -n eo s p eque iio s s angr an te s e identificar 1 0 linea alb a. Le-vontor 1 0 p ar ed a bd om in al y h ace r u na in cisio n a gu dasobre 1 0 lin ea a lb a c on b is tu ri. P a lp a r 1 0 super fi c ie in te r io r

de 1 0 lin ea p or a dh ere nc ia s. Em ple ar tiietc: par a ampli ar1 0 in cisio n h ac ia c ra ne al y/o c au da l h asta c erc a d e 1 0 ex -te nsio n d e 1 0 in ci sio n c uta n ea . De sp re nd er d ig it alm e ntela s in serc io nes d e u n la do d el lig am en to fa lc ifo rm e a ' 0pa re d c or po ra l 0 escindirlas y r emo ve rla s p o r c omp le to sii n te r fi e ren con 1 0 v is uo li za cio t: d e l as e sl rv ct ur as abdomi-nales craneales. C la mp ear el extrem o cranea l del liqa -men to f al ci fo rme y ligar 0 c au te riz ar l os p un to s s angr an -tes a ntes d e su remocion.Celiotomia media ventralen machos caninosCon el perro ubicado en decubito dotsol, c olo ca r u napinza de cam po sobre el prepucio y asegurarlo a ' 0 pielsobre un lado del cuerpo (fig. 15-2, B ). Cubr ir 1 0 puntade l p re puc io y p in za r fu era d el ca mp o q uiru rg ic o. H ac eru na in cisio n c uta nea e n ' 0 li ne a me dia v en tr al c ome nz an -do en el proceso xifo ides y c on tin ua nd oia h ac ia c au da lh asta e l p re pu cio . C ur va r 1 0 i nc is io n haci o 1 0 izquierda 0d erec ha (e l la do o pu esto 0 1 d el sitio d on de esta uuetoaoel p re pu cio ) d el p en e y prepucio y e x te nde rl a hast a el ni-v el d el p ub is (ve ase fig . 15-2, B ). I nc id ir lo s te ii do s s ub cu -taneos y fib ra s d el m usc ulo p re pu cia l h asta e l n ive l d e 1 0fascia del recto en el m ismo plano que 1 0 incision coton ea . L ig ar 0 c au te riza r la s g ra nd es ra ma s d e 1 0 v en a e pi-


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202 P A R TE II Cirugia de partes blandas

, IIII'I 0

~ IA

B /-ppFIG. 15-2Celiotomia media ventral. A, En felinos y hembros caninas.B, En machos coni nos.

gastrica superficial caudal en 1 0 zona craneal del prepu-cio. Retraer 1 0 piel y teiidos subcvtaneos incididos hacialateral y localizar 1 0 linea alba y fascia extern a del mus-eulo recto abdominal. N o intentar localizar 1 0 l inea albacaudal hasta que los teiidos subcuioneos hayan sido inci-didos e identificada 1 0 fascia muscular abdominal. Elevarfa pared abdominal y hacer una incision aguda en 1 0 li-nea alba can el bisturi. Palpar '0 superficie interior de 1 0l inea par adherencias. Emplear tiiero para extender 1 0 in-cision hacia craneal ylo caudal hasta cerca de 1 0 exten-sion de 1 0 incision cutaneo.Celiotomia paracostalUbicar 0 1 paciente en decubito lateral y colocar una toa-flo enro/fada a balsa de arena entre el animal y 1 0 cami-flo de operaciones. Efectuar una incision cutonea desde1 0 columna vertebral ventral hasta cerca de 1 0 linea me-dia ventral. Centrar 1 0 incision a mitad de camino entre

el ala del ilion y 1 0 ultima costilla. Extender la incisio). Utroves del miiscolo oblicuo abdominal externo con tiiero.5eparar las fibras musculares del oblicuo abdominal in-ferno y transverso del abdomen y exponer 1 0 fascia peri-tonea! y transversa. Elevar el peritonea e incidirlo en for-ma aguda con tiiera.Exploracion abdominalEfectuar una explotociot: sistematica de todo el abdo-men. Pueden utilizarse diversas tecnicas: sin embargo, cadacirujano debe desarrollar un patron constante para asegurarque toda la cavidad y estructuras abdominales sean visuali-zadas y/o palpadas en cada paciente (tabla 15-2). Empleartorundas de laparotomia humedecidas para proteger losteiidos de 1 0 desecacion durante el procedimiento. Si hayinleccioti generalizada 0 ha ocurrido una contorninocionintraoperatoria extenso, irrigar el abdomen can cantida-des copiosas de soiucior: salina esteril calentada. Histori-carnente, muchos antisepticos diferentes (povidona yodada,clorhexidina) y antibioticos han sido incorporados en los li-quidos de lavado. La povidona yodada es el antiseptico demayor utilizacion: sin embargo, no demostro tener cfcctosbeneficiosos en ensayos experimentales y c1inicos repetidosy puedc resultar nociva en pacientes con peritonitis estable-cida debido a que el portador, polivinilpirrolidona, inhibe laquimiotaxis de los macrofagos. De igual modo, no existcnevidencias sustanciales sobre el beneficio de incorporar an-tibioticos en los liquidos de lavado para los pacientes trata-dos con los antibioticos parenterales apropiados. Extraer elliquido de lavado y sangre e inspeccionar 1 0 cavidad ab-dominal antes de su sintesis para asegurarse que se hanretirado fodos los materiales exttoiios e instrumentos qui-rurgicos. Corvobilizat las forundas y comparar can el re-

..)!. 15-2Exploracion sistematica de la cavidad abdominal1) Explorer el cuadrante craneal Examinar el diafragma ( incluyendo el hioto esofagico) y todo elhigado (polpondolo)

Inspecc ionar la vesicula y el orbol bil iar; exprimir 1 0 vesicula bi-l iar para determinar su permeabil idad

Examinar estorncqo, pilaro, duodena proximal y bozo Examinar ambos ramas poncreoficos [polpondolos con delicade-zo], vena porta, arterias hepaticas y vena cava caudal2) Explorar el cuadrante caudal Inspecc ionar el colon descendente, vejiga uri noria, uretray prosloto a cuernos uteri nos

Inspeccianar anillos inguinales3) Explorar el conducto intestinal Palpar el canal enrer ico desde el duodena hasta el colon descen-dente y observer 1 0 vasculatura y los ganglios mesentericos4) Explorer los canales

Emplear el mesoduodena para ret raer el intest ino hacia 10 iz-quierda y examinar el "canal" derecho. Palpar el r ifion yexami-nar 1 0 glandula adrenal , ureter y ovario

Emplear el colon descendente para retraer los contenidos abdo-minales hacia 1 0 derecha. Examinar el rif ion izquierdo. glandulaadrenal, ureter y ovario


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cuento preoperatorio para asegurarse que no quedaronen 1 0 cav idad abdomina l.Sintesis de la pared abdoniinqlCerrar 1 0 lin ea a lb a co n p unto s in te rrump id os sim ples 0un patro n de sutura co ntinua sim ple. EI patron de suturacontinua simple no incrementa el riesgo de dehiscenciacuando esta realizado con adecuacion (nudos seguros, ma-terial de sutura conveniente) y posibilita un cierre rapido.De preferencia, debe utilizarse material de sutura absorbiblefuerte (polidioxanona 0poligluconato) para los patrones desutura continua con 6 a 8 nudos colocados en cada extremode la linea de incision. EI material de sutura monofilamentono absorbible (nailon, polipropileno) se ha relacionado conla forrnacion de senos en los perros y debe ser evitado. EIcatgut y alambre de acero inoxidable no deb en ser utilizadospara patrones de sutura continua. Sobre cada lado de 1 0incision incorporar 4 a 10 mm de fascia en coda sutura.C olo ca r p un to s in te rr umpi do s a 5-10 mm de distancio,d ep en die nd o de l rornorio d el p ac ie nt e. A ju st ar l as s ut ur as1 0 s uf ic ie nt e p ar a a fr on to t, pero no estrangular, el tejidop orq ue esto u ltim o olectora d e m an era a dv er so 1 0 cicatri-zacion de 1 0 herida.

Incorporar puntadas de espesor com pleto de 1 0 pareda bd om in al en la s s utu ra s si 1 0 incision esto en 1 0 l in ea m e-dia (a tr ov es d e 1 0 lin ea alb a; fig . 15-3). No incorporara ll ig am en to fa lc if orme e nt re lo s b or de s fa sc ia le s. Si 1 0 in -c isio n e sta en la ter al d e 1 0 l in ea a lb a y el teudo muscularesta e xp ue st o (p ar am ed ia na ), c er ra r 1 0 vaina del recto ex-t er no s in in c/u ir 0 1 ttiusculo e n 1 0 sutura. No i nte nta r i n-cluir 0 1 p erito neo en la s s utu ra s. C erra r lo s teiid os s ubc u-

FIG. 153Para la sintesisde la incision media, incorporar puntodas deespesorcompleto de lo l inea alba (0 solo de 1 0 vaina exter-na) en las suturas.

CAPITULO 15 Cirugia de la cavidad abdominal 203

to rieo s co n un patro n continuo sim ple de m aterial de sutu-ra absorbible y re afro nta r la s fib ra s d el m us cu lo p re pu-cial. Emp le ar m ater ia l n o a bs or bib le (p atr one s a po sicio -na les in terrumpidos 0 cont inuos s imples; veose cap. 9) 0agrofes de acero ino xidable para 1 0 sintesis cutanea. Co -loear 1 0 5 p un to s d e 1 0 p ie l s in t en si on .

Paro 1 0 c elio to mia p aro co sta l, ce rra r la s c ap as m useu -l ar es i nd iv id ua le s c on mate ri al d e s ut ur a a bs or bib le 0 noa bs or bib le s in te ti co e n u n p atr on c on ti nu o 0 interrumpido.I nt en ta r e limina r 1 0 5 espacios muertos entre las capasmuseular es . Hace r 1 0 oposicion del t ei id o subcu taneo cons utu ra a bso rb ib le en u n p atro n c on tin uo 0 interrumpido yc er ro r e l te gumen to co n m ateria l no abso rbible en un pa-t ro n i nt er rump id oo c on ti nu o s im pl e.CICATRIZACION DE LA PAREDABDOMINALLa capacidad de los tejidos para mantener las suturas sindesgarrarse depende de la resistencia tisular y la orienta-cion de las fibrillas de colageno. La piel y fascia son fuertes,mientras que el musculo y grasa son debiles. Como la capade sosten de las incisiones abdominales es la fascia mas queel musculo, la dehiscencia es habitual si la fascia del rectono esta incorporada en la sutura. EI peritoneo cicatriza conrapidez a traves de la incision y no colabora en la resisten-cia de la herida; en consecuencia, el eierre de esta capa ca-rece de beneficio. Los estudios experimentales y clinicos encaninos sugieren que la sutura peritoneal puede incremen-tar la incidencia de adherencias intraabdominales posope-ratorias.

l8F NOT A' La capa de sosten de la pared abdominal esla fascia, no el musculo, La fascia debe cstar incor-porada dentro de la linea de sutura para prevenir ladehiscencia.

MATERIALES DE SUTURAlINSTRUMENTOS ESPECIALESLos instrumentales de utilidad para la celiotornia incluyenlos separadores abdominales de Balfour, puntas de succionde Poole 0 Yankauer, separadores maleables y pinzas deMixter (angulo recto). Las torundas de laparoromia y qui-rurgicas de 4 X 4 deberlan tener marcadores radiopacos.Vease la discusion previa sobre la sintesis de la pared abdo-minal para la seleccion del material de sutura.ATENCION Y VALORACIONPOSOPERATORIASLa incision abdominal debe ser chequeada 2 veces al dia porindicios de hiperemia, tumefaccion 0 secrecion. Si el animallame 0 mordisquea la incision, debe colocarse un collar isa-belino 0 dispositivo similar para evitar el arrancamiento delos puntos. Los signos temp ran os de una cicatrizaci6n lesionalalterada son inflamacion yedema. El drenaje serasanguino-lento desde la incision y la tumefaccion son sign os compati-bles con dehiscencia incisional aguda. La dehiscencia por 1 0


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204 PARTE II Cirugia de partes blandasusual oeurre a los 3-5 dias del posoperatorio cuando es mini-mo el proeeso eieatrizal y las suturas se han debilitado; noobstante, puede sueeder mueho antes si los nudos son ineo-rreetos 0 si la fascia no ha sido ineorporada dentro de las su-turas. La evisceracion por 1 0 comun redunda en sepsis y he-morragia copiosa secunda ria a mutilacion del intestino ex-puesto y debe ser tratada con premura. EIabdomen debe ven-darse, inieiarse la fluidoterapia y administrarse antibioticos deamplio espectro mientras el animal es preparado para el pro-cedimiento quirurgico, Si se sospecha una falla tecnica (ajusteinadeeuado de nudos, sutura incorrecta), toda la linea de su-tura debe ser eliminada y sustituida. EIdesbridamiento de losbordes lesionales no es necesario y retardara la cicatrizacionde la herida. EIintestino debe inspeccionarse de cerca por via-bilidad y las secciones danadas son resecadas si es 1 0 apropia-do (vease pag. 322). La cavidad abdominal debe ser lavadacon cantidades copiosas de solucion salina esteril calentada. Elavenamiento abdominal abierto (vease pag, 219) debe serconsiderado en los animales con peritonitis generalizada. Ladisrupcion de la herida despues de lOa 21 dias por 1 0 generalredunda en la forrnacion de hernia mas que la evisceracion.La reparacion herniaria en estos pacientes puede demandar laescision de los tejidos fibroticos. EI cierre posterior requiereque las capas tisulares sean afrontadas con precisi6n.COMPLICACIONESLadehiscencia (hernias incisionales) puede ocurrir si seem-plea una tecnica quirurgica inadecuada (vease descripci6nprevia). Las causas mas corrientes de dehiscencia de la heri-da en el periodo posoperatorio temprano son la ruptura dela sutura, deslizamiento 0 desajuste de nudos 0 suturas quecortan los teiidos. Puede producirse un incremento en la ta-sa de dehiseencia en los animales con heridas infectadas, de-sequilibrio hidrico 0 clectrolitico, anemia, hipoproteinemia,enfermedad metabolica, tratamiento con corticosteroides 0quirnioterapicos 0 radiaci6n, inmunosupresi6n (virus de in-munodeficiencia felina [VIF], virus de leucemia felina [Vi-LeF]) 0 distension abdominal. Con el material de sutura noabsorbible se observe la formaci6n de senos de sutura. Lareseccion quirurgica de los tejidos afectados y remocion delas suturas ofensivas son necesarias bajo tales circunstancias.

Il2F NOT A' Nunca utilizar catgut cr6mico en unpatr6n continuo sobre la linea alba.

CONSIDERACIONES ETARIAS ESPECIALESLos animales debilitados, muy j6venes 0 gerontes, 0 pacien-tes hipoproteinemicos pueden tener una cicatrizacion retar-dada; la sutura de catgut crornico debe evitarse en la sintesisde la pared abdominal en tales casos.

Lecturas sugeridasFreeman L J et al : Tissue reaction to suture marenal in the reline li-

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Wood DS, Coll ins jE, Walshaw R: Tissue reaction to uonabsorba-hie suture materials in the canine linea alba: a histologic,,1 eva-luation, JA m Anim Hasp Assac 20:39, 1984.

E N FE RM E D AD ES E SP EC IF IC A S_HERNIA S UMBIUCA LE S Y ABDOMINALESDEFINICIONESLas hernias abdominales externas son defectos en la paredextern a del abdomen que permiten la protrusion de loscontenidos abdominales, mientras que las hernias abdomi-nales internas son aquellas que ocurren a traves de un ani-110tisular confinado dentro del abdomen 0 torax (herniadiafragrnatica, hernia hiatal). Las hernias abdominales ex-ternas pueden interesar a la pared abdominal en cualquierpunto diferente del ombligo, anillo inguinal, canal femoralo escroto. Las hernias umbilicales ocurren a traves del anilloumbilical. Los contenidos de las hernias verdaderas en ge-neral estan encerrados dentro de un saco peritoneal; sinembargo, como las hernias falsas permiten la protrusion delos 6rganos fuera de una abertura abdominal normal, loscontenidos rara vez se encuentran dentro de un saco perito-neal. Los onfaloceles son defectos umbilicales y cutaneosgrandes de la linea media.SINONIMOSLas hernias abdominales pueden ser definidas de acuerdocon su residencia (ventrales, prepubicas, subcostales, hipo-condrales, paracostales 0 laterales). Elligamento pubico era-neal se denominaba tend6n prepubico..CONSIDERACIONES GENERALESY FISIOPATOLOGIA CLINICAMENTERELEVANTELas hernias abdominales en general son secundarias a trau-matismos (por ej., accidentes con automotores, heridas pormordeduras); sin embargo, en ocasiones han sido comuni-cadas como lesiones congenitas. Las hernias abdominalescraneales congenitas (en craneal del ombligo) han sido rc-conocidas en asociacion con las hernias diafragmaticas peri-toneopericardicas en caninos y felinos. Las hernias abdomi-nales son falsas porque no contienen un saco herniario.Cuando se relacionan con un traumatismo romo, son el rc-sultado de la ruptura de la pared desde adentro porque lapresion intraabdominal aumenta en tanto los musculos ab-dominales estan contraidos. Los sitios mas corrientes paralas hernias abdominales traumaticas son la region prepubi-ca y el flanco. Las hernias del ligamento pubico craneal a


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286 P AR T E II Cirugia de partes blandasalirnento en estaci6n normal, rnientras que otros continuaningiriendo eI atole desde una postura elevada.

EI esofago debe ser revaluado con un esofagograma 1 a 2meses despues de la cirugia para valorar la dilatacion persis-tente y motilidad. En ocasiones el esofago retorna al tarnanoy funcionamiento normales. Otras veces el esofago se man-tiene muy dilatado con escasa motilidad. Si ocurre la cons-triccion esofagica, puede ser de beneficio la dilatacion conbalon (vease pag, 270). Los propietarios deb en ser asesora-dos para no reproducir a los animales afectados porque secree que eI proceso es genetico.COMPLICACIONESLas complicaciones quirurgicas son comunes debido a lacondici6n desnutrida y debilitada inicial de los enfermos yla neurnonia por aspiraci6n concurrente. Aproximadamenteel 80% de los pacientes sobrevive al periodo posoperatorioinicial. La regurgitaci6n persistente es el problema posope-ratorio mas corriente. La educacion preoperatoria del clien-te debe destacar la elevada incidencia de regurgitacion con-tinuada y la necesidad de un manejo dietetico prolongado.La neumonia por aspiraciori y la muerte pueden presentarsesi persiste la rcgurgitacion. La rcscccion e imbricacion eso-fagicas incrernentan el riesgo de contaminaci6n e infecci6nsecundarias al derrame 0 dehiscencia.PRONOSTICOLa mayoria de los paeientes que sobrevive a la cirugia mejora(70 a 80%) (VanGundy, 1989; Shires, 1981). Pueden no teneruna funci6n esofagica complctarnente normal, pero en gene-ral regurgitan menos y su condicion corporal f1oreee. Si la ci-rugia se realiza tan pronto como se presentan los signos, po-drian retornar el tono y funcion esofagicos normales. Cuantomas prolongada es la demora antes de la correcci6n quirurgi-ca, mas cauteloso debe ser el pronostico: algunos pacientes ex-hiben evolucion favorable minima 0 nula. EI pron6stico esmalo si hay dilatacion esofagica en caudal de la constriccionporque a menudo el esofago es hipornotil y con frecuencia nose restaura su tarnano normal. Sin cirugia, la regurgitacionpor 10general continua y empeora a medida que el esofago si-gue dilatandose. La neumonia por aspiracion sera una ame-naza permanente. Los animales pueden tener dificultad paramantener una condicion corporal conveniente.

RelerenciasShires PK, Liu W: Persistent right aortic arch in dogs: a long termfollow-up after surgical correction, JAm Anim Hosp Assoc17:773, 1981.

VanGundy T:Vascular ring anomalies, Compend Contin Educ PractVet 11:36, 1989.

Leduras sugeridasFingeroth JM, Fossum T'vV: Late-onset regurgitation associated

with persistent right aortic arch in two dogs, J Am Vet Med Assoc191:981,1987.

Helphrey ML:Vascular ring anomalies in the dog, Vet Clin NorthAm 9:207, 1979.

Cirugia del estomagoP R IN C IP IO S G E N E R AL E S Y T E C N IC A S

DEFINICIONESLa gastrotomia es la incision a traves de la pared estomaealdentro del lumen. La gastrectomia parcial es la reseccion deuna porcion del est6mago y la gastrostomia es la creacionde una abertura artificial dentro del lumen gastrico. La gas-tropexia adhiere en forma permanente eI estomago a la pa-red corporal. La extraccion del piloro (pilorectomia) y fija-cion del estornago al duodena (gastroduodenostomia) esun procedimiento de Billroth I.La fijaci6n del yeyuno al es-tornago (gastroyeyunostomia) luego de una gastreetomiaparcial (incluyendo la pilorectornia) es un proeedimiento deBillroth II . En una piloromiotomia, se efectua una incisions610 a traves de la serosa y capas musculares del piloro. Parauna piloroplastia, se realizan una incision de espesor com-pleto y la reoricntacion tisular para incrementar el diametrodel canal de salida estomacal.CONSIDERACIONES PREOPERATORIASLa cirugia gastrica se !leva a cabo con frecuencia para la ex-traccion de cuerpos extranos (vease pag, 301) Yeorregir ladilatacion -volvulo estomacal (vease pag. 303). La ulcera-ci6n 0 erosion gastrica (vease pag. 313), neoplasia (veasepag. 316) y obstruccion benigna del canal de salida estoma-cal (vease pag. 310) son indicaciones men os freeuentes. Laenfermedad gastrica puede cursar con v6mitos (intermi-tentes 0 profusos y continuos) 0 anorexia. La deshidrata-cion e hipopotasemia son comunes en los pacientes vomi-tadores y deberian eorregirse antes de la induccion anestc-sica. La alcalosis puede ocurrir como resultado de la deple-cion del liquido estomacal; sin embargo, tambien puededetectarse acidosis metabolica. La hematemesis puede indi-car erosion/ulceracion gastrica 0 anorrnalidadcs de la coa-gulaei6n. La peritonitis rcsultante de la perforaei6n del es-tornago deb ida a necrosis 0 ulceraci6n a menudo es letal sino se trata con premura yagresividad (vease pag. 214). Laneumonia por aspiracion 0 esofagitis tam bien pueden pre-sentarse en los pacientes vomitadores. EI tratamiento de laneumonia por aspiraci6n grave (vease pag. 255) debe reali-zarse antes de la induccion anestesica para la cirugia gastri-ca, si es factible.

La esofagitis leve en general se puede tratar con suspen-sion del alimento durante 24 a 48 horas (vease pag. 256) yno se neeesita demorar la cirugia gastrica. Sin embargo, laesofagitis grave puede requerir un ayuno oral durante 7 a 10dias. Un tubo de gastrostomia (vease pag. 85) colocado du-rante la cirugia puede ser considerado si no se aguarda unvornito continuado. Si es probable la emesis persistente, de-be colo carse un tubo de alimentaci6n enteral (vease pag.90). El tratamiento con antagonistas H2 (cimetidina, raniti-dina, famotidina; tabla 16-21) u omeprazol puede ser nece-


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. .l O t - 16-21Tratamiento de la esofagitisCimetidina (Tagamet)1 0 m g/k g, b uc al , E V,S C, c od a 6 -8 h aro sRanitidina (Zantac)2 m g /k g, b uc al , E V ,1M ,S C, c od a 1 2 h oro sFamotidina (Pepcid)0 ,5 m g/k g, b uc al , c od a 1 2-2 4 h oro sOmeprazol (Prilosec)0 ,7 -1 ,5 m g/k g, b uc ol , c o da 1 2-2 4 h ero sSucralfato' (Carafate)0 ,5 -1 g , b uc al , c od a 6 -8 h ero sCisaprida (Propulsid)(o nin os -O ,2 5-0 ,5 m g/k g, b uc ol , ca da 8 -1 2 h oro sF el in os -2 ,5 -5 mg /g at o, b uc al , c od a 8 -1 2 h oro s' EI C ar af at e d et er io ro l a o bs or ci cn y r ed uc e l a b io di sp on ib il ic lo d d e 1 0 , anta-

gonistos H2; a dm in is tr ar e n d ife re nte s m om en to s

sario. La suspensi6n de sucralfato peroral protege la mucosadenudada, reduce la inflamaci6n esofagica y debe ser adrni-nistrada 1 hora despues de otras medieaciones (vease pag.315). La cisaprida incrementa la fuerza de las contraeeionesestomaeales, mejora el vaeiamiento gastrico y poteneia lapresi6n esfinteriana gastroesofagica, Se deben considerar alos antibi6tieos efieaces contra los contaminantes bueales(por ej., ampicilina, amoxicilina, c1indamicina, eefalospori-nas) (tabla 16-22).

Cuando sea posible, eI alimento debe ser retirado duran-te 8 a 12 horas antes de la cirugia para asegurar el vaeiadogastrico, Sin embargo, el ayuno durante s610 4 a 6 horaspuede ayudar a prevenir la hipoglucemia en los pacientespediatricos (vease la diseusi6n sobre el manejo ;mestesieo y

. . (C!. 16-22Antibioticoterapia para la esofagitisAmpicilina2 2 mg /k g, EV ,1M ,SC , b u ca l, c od a 6 -8 h ora sAmoxicilina (Amoxi-tabs, Amoxi-drops, Amoxi-inject)2 2 m g/k g, b ucal , 1 Ma S C, c oda 8-1 2 h ero sCefazolina (Ancef, Kefzol)2 0 m g /k g, E V,1M ,c od a 8 h ero sClindamicina (Antirobe, Cleocin)1 1 m g/k g, b ucal a E V,co da 1 2 ho rasEnrofloxacina (Baytril)5 -1 0 m g /k g, b uc al , E V,c od a 1 2 h oro s

CAPITULO 16 Cirugia del sistema digestive 287

quinirgico de los paeientes pediatricos mas adelante). La ci-rugia para la obstrueei6n, distensi6n, malposiei6n 0 ulcera-ei6n gastriea debe realizarse tan pronto como sea posible,una vez que eI paeiente est a estabilizado.CONSIDERACIONES ANESTESICASNumerosos protocolos anestesicos se han empleado en losanimales con enfermedades estomaeales (tablas 16-23 y 16-24). Como el vornito, reflujo y aspiraci6n son frecuentes, losanticolinergicos (atropina 0 glicopirrolato) deberian sereonsiderados para reducir la seereei6n gastrica y amortiguarel dano sobre la mucosa esofagica 0 vias respiratorias. EI6xido nitroso esta eontraindieado siempre que exista dis-tensi6n gastrica 0 intestinal (por ej., dilatacion-volvulo es-tomaeal, v61vulo/torsi6n intestinal), porque difunde con ra-pidez dentro de las areas gaseosas, provoeando distensi6nadicional. Los perros pueden ser premedicados con un anti-colinergico y oximorfona, butorfanol 0 buprenorfina e in-ducidos con un tiobarbiturico, propofol 0 una eombinaei6nde diazepam y ketamina (administrada por ruta EV conlentitud). Una combinaei6n de oximorfona y diazepam EVpuede ser suficiente para la inducci6n de los perros muy de-primidos. Si se requieren drogas adicionales para la intuba-cion, el etomidato 0 una dosis redueida de tiobarbiturico 0propofol pueden administrarse por ruta EV. La indueei6nrapida e intubaci6n inmediata son eseneiales si el v6mito esuna preocupaci6n; no obstante, la indueei6n con mascarillaes aeeptable en eI easo contrario. EI isoflurano es el agenteinhalatorio de eleeci6n en los paeientes arritrnicos.

Los animales menores de 6 meses de vida deben ser anes-tesiados con prudencia. Los depositos de gluc6geno hepati-co se ago tan con rapidez durante el ayuno en los cachorrosy gatitos; en eonsecuencia, un ayuno mayor de 4 a 6 horasen general no esta recomendado. Si no se puede controlar elnive! de la glucosa sanguinea, las solueiones EV que eon-tienen e1ectr6litos balanceados en dextrosa al 2,5% debeninfundirse para las cirugias que duren mas de 1 hora 0 si seretarda la recuperaci6n anestesica. La hipotermia por 10co-

- U l t . , 16-23Protocolos anestesicos seleccionados para empleo en pacientesestables con enfermedades gastricasPre medica cionAdmin is tr ar a tr op in a ( 0, 02 -0 ,0 4 mg /kg , SC , 1M)a g l ic o pi rr ol a to(0 ,0 0 5-0 ,0 1 1 mg /k g, S C , 1M )m a s o xima rl on a ( 0,0 5 -0 ,1m g/k g, S C, 1M )a b uto rfan ol (0 ,2 -0 ,4 m g/k g, S C, 1M )a b up re no rfi na ( 5- 15 f ig /k g, 1M )InduccionT io pe nta l (1 0-1 2 m g /k g, E V )a p ro pafo l (4 -6 m g/k g, E V)a u nacambin aci6n de d i az epam y k etam in a (d ia ze pam 0 ,2 7 mg /k g+ k e tam in a 5 ,5 mg /kg , EV ,t it ul ar h a st a e fe ct o)Mantenimientolsollurono a h al o ta no


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288 PARTE II Cirugia de partes blandas

. t . c ' ' 1624-Protocolos anestesicos seleccionados para empleo en pacientesque tienen hipovolemia, deshidrataci6n 0estado de choque"CaninosInduccionO xim orlona (0 ,1 m g/kg, EV ) rnos diazepam (0 ,2 m g/kg , EV ).A dm in istrar e n d osis c re cien te s. In tu bar si e s la ctib le. S i e sn ece sa rio ad min istra r eto mid ato (0 ,5 -1 ,5 m g/k g, E V). C om oa lt er na ti va , a dm i ni st ra r t io p en ta l 0 p ro pa lo l e n d osis e n e xtre moreducidas.

MantenimientoI sof luranoFelino5PremedicacionB utorlano l (0 ,2-0 ,4 m g/kg, SC , 1 M)0 b up re no rl in a ( 5-1 5 I Jg /k g,1M )u oxim orlona (0 ,05 m g/kg, SC , 1M )'nduccionD iazepam (0 ,2 m g/kg , E V) s eguido por etom idato (0 ,5-1 ,5 m g/k g, E V ). C om o a lte rn at iv a, a dm in is tra r t io pe nt al 0p ro po lo l e nd osis re du cid as. S i n o h ay c on tra in dic oc io ne s p ara Ia ketomino,ro mb ie n se p ued en u til iz ar d osis re du cid as d e d iaz ep amy ke tam ina .

MantenimientoI sof lurano'los cnticolinerqicos pued en s er a dm in i st ra dos s i e s t on i nd i ca dos .

rnun se presenta en cachorros y gatitos durante la cirugiaporque tienen mayor proporcion de area de superficie al pe-so corporal, 1 0 cual redunda en mas perdida de calor por ra-diacion y evaporacion, La hipotermia puede causar bradicardia, reduccion del volumen minuto e hipotension, quepueden prolongar la elirninacion de drogas y recuperacionde la anestesia. Las drogas que normalmente se redistribu-yen al musculo 0 grasa tendran efectos prolongados en loscachorros y gatitos despues de la adrninistracion repetida.La reducida funcion hepatorrenal tarnbien puede prolongarlos efectos medicamentosos. Los tranquilizantes fenotia-zinicos deben utilizarse con prudencia en los animales me-nores de 3 meses de edad porque pueden ocasionar depre-sion prolongada del sistema nervioso central. Si se emplean,las fenotiazinas deben ser administradas a un cuarto 0 III i-tad de la dosis del adulto. Los opioides pueden utilizarse enlos animales iovenes: sin embargo, deben ser administradosa la mitad de la posologia del adulto y no en dosis elevadaso multiples.ANTIBIOTICOSLos antibioticos perioperatorios pueden emplearse si el lu-men gastrico ha sido penetrado; sin embargo, los animalescon funcion inrnunologica normal sometidos a gastrotomia.imple (tecnica aseptica adecuada y sin derrame de los con-icnidos estomacales) rara vez requieren tales medicaciones.Si se emplean antibioticos (por ej., cefazolina; tabla 16-25),sc los debe administrar por ruta EV antes de la induccion

-. t l ' " 1625Antibioticoterapia perioperatoriaCefazolina (Ancef 0Kefzol)20 mg/kg EVen 1 0 in du cc i6 n; re pe tir 1 0 2 veces a intervalo s de4 -6 h ora s

anestesica y se los continua hasta las 12 horas de posopera-torio. Las bacterias (ademas de Helicobacter sp) son escasasen el estornago en comparacion con otros segmentos del ca-nal gastrointestinal debido al reducido pH local.ANATOMIA QUIRURGICAEl estomago se puede dividir en cardias, fondo, cuerpo y an-tro, canal y orificio piloricos, El esofago ingresa al estomagoen el orificio cardiaco. El fondo esta en dorsal del orificio car-diaco y si bien cs relativamente pequerio en los carnivoros, esde facil identificac.on en los estudios radiologicos porque ti-picamente esta ocupado con gas. El cuerpo del estornago (0tercio medio) se ubica contra los lobulos izquierdos del higa-do. El antro pilorico tiene forma de tunel y se abre dentro delcanal pilorico. EIorificio pilorico esta al final del canal pilori-co que sevacfa dentro del duodeno.

~ NOT A La mucosa gastrica representa la mitad desu peso. Se la puede separar sin dificultad de lasubmucosa y serosa durante la gastropexia 0piloromiotomia.

Las arterias gastrica (curvatura menor) y gastroepiploica(curvatura mayor) irrigan el estomago y derivan de la arte-ria celiaea. Las arterias gastrica cortas se originan a partirde la arteria esplenica y perfunden la curvatura mayor. Laporcion del omento menor que pasa desde el estornago has-ta el higado es el ligamento hepatogastrico, EI estornago delBeagle alberga mas de 500 ml de liquido cuando esta distendido (un estornago felino maduro puede contener 300 a 350ml). Cuando el estomago csta I11UY distendido puede serpalpado mas alla de la arcada costal.

~ NOT A Los vasos gastricos cortos a menudoexperimentan avulsion en los animales condilatacion-volvulo estomacal (vease la descripci6ncorrespondiente en la pag. 307).

TECNICAS QUIRURGICASLa cirugia gastrica se practica con frecuencia en los anima-les pequenos, En lineas generales, la realizacion de la gastro-tomia es mas segura que la esofagotomia 0 enterotomia. Laperitonitis es infrecuente despues de la gastrotomia si seemplean las tecnicas correctas. La estrechez u obstruccionigualmente son extranas,


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GastrotomiaLa indicacion mas frecuente para la gastrotomia en caninosy felinos es la extracci6n de un objeto extrano (vease pag,301). Si hay disponibilidad de endoscopia, cuando sea posi-ble se prefiere la remoei6n del cuerpo extrafio con el disposi-tivo de recuperaci6n propicio. De igual manera, se prefierenla biopsia y exploraci6n endose6picas de la mucosa gastricapor ulceraci6n, neoplasia 0hipertrofia en lugar de la gastro-tomia a menos que exista una lesion escirrosa 0submucosa.Efectuar una incision en '0 linea media abdominal ven-tral desde el xifoides hasta el pubis. Ulilizar separadoresde Balfour para retraer ' 0 pared abdominal y obtener ex-posicion adecuada del canal gastrointestinal. Inspeccio-nor todos los contenidos abdominales antes de ' 0 diere-sis gastrica. Para reducir 1 0 contominocion, aislar el esto-mago de los restantes contenidos abdominales con pa-nos de laparotomia humedecidos. Colocar puntos direc-tores para facilitar ' 0 manipulacion del estotnaqo y pre-venir el derrame de los contenidos gastricos. Realizar 1 0incision estomacal en una zona hipovascular de 1 0 coraventral, entre las curvaturas mayor y menor (fig. 16-57).Asegurarse que 1 0 incision no sea proxima 0 1 piloro, por-que su sintesis causa excesiva invaqinocion tisular dentrodel lumen gastrico con 1 0 eventual proouccion de unaoosttuccion en 1 0 salida. Hacer una incisopuncion en ellumen gastrico con bisturi (fig. 16-58, A) y ampliar este0 ; 0 1 con tiiera de Metzenbaum (fig. 16-58, B). Aplicarsuccion para aspirar los contenidos qostriccs y reducir elderrame. Cerrar el estomaqo con material 2-0 0 3-0 enun patron de sutura seromuscular invaginante de dos ca -pas utilizando productos absorbibles como polidioxano-no 0 poligluconato (fig. 16-58, C). Inc/uir serosa, muscu-lar y submucosa en ' 0 primera capo, empleando un pa-tron continuo simple 0 de Cushing, seguido con un pa-

FIG. 1657Localizaci6n deseada de las incisiones de gastrotomia.

CAPITULO 16 Cirugia del sistema digestivo 289

tt on de Lembert 0 Cushing que incorpore 1 0 serosa ymuscular {fig. 16-58, OJ. Como alternativa, hacer 1 0 gas-trorrafia cerrando 1 0 mucosa con un patron continuo sim-ple como capo separada, para reducir el sangrado pos-operatorio. Remplazar los instrumentos y guantes conta-minados por 1 0 5 contenidos qostticos por otros estetiies,antes de cerrar 1 0 incision abdominal. Siernpre que se ex-traiga un cuerpo extrano, revisar el resto del condueto in-testinal por objetos adicionales que podrian originar unaobstrucei6n enterica,Gastrectomia parcial e invaginaciondel tejido gastricoLa gastrectomia parcial esta indicada cuando la necrosis, ul-ceraci6n 0 neoplasia interesan a la eurvatura mayor 0 por-cion media del est6mago. La necrosis de la curvatura mayorprimariamente se asocia con dilatacion-volvulo estomacal(DVE) y puede ser tratada mediante reseccion 0 invagina-ci6n. La invaginaei6n no requiere la abertura del lumen gas-trico; sin embargo, es posible (aunque rara) la obstruccionpor el exceso de tejido intraluminal. EI alcance de la necro-sis se valora observando la coloraci6n de la serosa, texturamural, permeabilidad vascular y sangrado en la incision; decualquier manera, es dificil determinar la viabilidad tisular enmuchos casos con estas tecnicas (vease pag. 322 para una des-cripci6n sobre los metodos para determinar la viabilidad ti-sular). EI tejido necr6tico puede variar de coloracion del ver-de grisaceo al negro y a menudo se percibe delgado. Una in-cisi6n de espesor completo puede ser practicada dentro deltejido necrotico sospechoso para valorar el sangrado arte-rial. EI colorante tluoresceina EV no dernostro ser un meto-do preciso para determinar la viabilidad estomacal en losperros con DVE_En general, si hay dudas sobre la viabilidaddel tejido gastrico, removerlo 0 invaginarlo. La falta de re-mocion 0 invaginacion del tejido necrotico puede ocasionarperforaci6n, peritonitis y muerte. Por 1 0 cornun se observamelena durante algunos dias despues de la invaginaci6ngastrica.

~ NOT A EI color de la mucosa no puede predecir laviabilidad del tejido estomacal. Por 1 0 cornun esoscuro en los perros con DVE, incluso si la capaseromuscular es viable.

Para extraer 1 0 curvatura mayor del estornoqo, ligar las romas de 1 0 5 vosos gastroepiploicos izquierdos y/o vasagostricos cortos a 1 0 largo del segmento a eliminar (fig. 1659). Hacer 1 0 exeresis del te;ido nectotico de;ando un mOlgen de te;ido normal con sangrado activo para 1 0 sintes):Cerrar el estomoqo con un patron. de sutura invaginante erdos capas, utilizando material absorbible (por e;, polid:xanona 0 poligluconato 2-0 0 3-0). En 1 0 primera capo de1 0 gastrorrafia incorporar submucosa, muscular y serosa e,un patron continuo simple 0 de Cushing. Luego emplear Uipatron de Lembert 0 Cushing para invertir 1 0 serosa y rn;coso sobre 1 0 prim era capo. Como alternativa, se puedr


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290 P AR T E II Cirugia de partes blandasFIG. 1658Para gastrotomia A, hacer una inciso-punci6n dentro del lumen gastricocon b i s t u r i y 8, agrandar 1 0 incisi6ncon tijero de Metzenbaum. C y 0,(error el est6mago con un patr6n se-romuscular invaginante en dos capas.

ut il izar sutura rneccmco con un grapador TA (toracoab-d om inal) p ar a lo gr ar 1 0 gas tr or ra fia . Pa ra in vagin ar te jid on ecto tic o, u tiliza r u n p atro n d e su tu ra co ntin ua sim ple se -guido por otro invaginante . C olocar puntos en el tejidogostrico sano sobre am bos lados del te;ido que se deseainvaginar, de tal m odo que aquel quede sobre /0 p arte su -p er io r d el te ;id o tie cr otic o. A se gu ra rs e que la s suturas seanc olo ca da s e n te jid os sa no s p ara e vita r /0 dehiscencia.

La remocion de neoplasias (vease pag. 316) 0 ulceracio-nes (vease pag. 313) de la curvatura mayor 0menor es simi-lar a la descripta para el tejido necrotico, La mayor parte de

las neoplasias en el cuerpo gastrico han hecho metastasispara el momenta de su reconocimiento. Si el tejido anormalcomprende la zona dorsal 0ventral del estomago, se empleauna incision eliptica que incluya a la lesion y algo de tejidonormal adyacente. La sintesis es similar que para la gastro-tomia simple. En ocasiones, Ia extensi6n lesional requiere lareseccion de la pared dorsal y ventral del est6mago. En ta le sc ir cu ns ta nc ia s, l ig ar la s ramas de 1 0 arteria y v ena gos tr i-cas derechas e iz qu ie rd as ( cu rv atu ra me no r) y 1 0 arteria yv en a g astr oe pip lo ic as izq uie rd as (c ur va tu ra m ay or) y re -m over las inserciones om en tales. Luego de 1 0 extracciotide /05 te;idos sospechosos, re aliz ar u na anastomosis ter-

FIG. 1659Para remover 1 0 curvatura mayordel est6mago, ligar las ramas delos vasos gastroepiploicos izquier-dos y/ 0 vasos gastricos cortos yescindir el tej ido necr6tico. Cerrarel est6mago con un patr6n de su-tura invaginante en dos capas.


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m in otetm in o! en d os ca pa s d el e sto ma go . 5, l as c ucun ie -rencias luminales son de tattiaiios dispores, la m as am -p lio p ue de ser ce rra da pa rc ia lm en te utiliza nd o u n p atro nde sutura en dos capas (vease fig. 16-61, B ). C e rr ar 1 0mucosa y su bm uc osa d e 1 0 s up er fic ie d or sa l d el e sto tn aqoc on u n p atro n c on tin uo sim ple, u tiliza nd o m ateria l a bso r-bible (2-0 0 3-0) , luego hacer la sintesis de la parte ven-t ral . Suturar 1 0 serosa y m uscular con un patron invagi-n an te (p or e i., C ush in g 0 Lembert).

nua temporaria por 1 0 regular se realiza con anestesia local(Iidocama al 2%), utilizando un bloqueo local en 7 inverso(fig. 16-60, A) 0 infiltracion directa sobre la incision calcula-da, La tranquilizaci6n 0 sedaci6n pueden ser necesarias si elperro es reacio, E fe ctu ar u na in cision d e 6 a 10 em de es-p eso r co mp leto e n la pa re d co rp ora l p ara co sta l d erec ha eid en tifica r a l e sto ma go (fig . 16-60, B ). A ntes de incidird entro d el lu men g ostric o, sutu rar el esto ma go a 1 0 p ie l u ti-lizando un patron continuo sim ple (fig. 16-60, C). Luegorealizar la incision en el estom ago (fig. 16-60, 0). Asegu-ror que el estom ago este bien suturodo 0 1 te gumen to par aevitar el derrom e de 1 0 5 c ont en ido s go st ri co s a n iv el s ub -c uta ae o. C olo ca r v ase lin a sob re 1 0 piel p ara e vita r 1 0 es -c ald ad uro p or lo s c on te nid os q asttic os.

Gastrostomia temporariaLa gastrostomia temporaria se utiliza para descomprimir elestornago y en ocasiones se indica en perros con DVE hastaque se pueda llevar a cabo la cirugia mas definitiva (veasepag, 306 para las indicaciones). Esta recomendada solo si elproeedimiento debe ser retardado y las tecnicas alternativasno logran mantener descomprimido al est6mago (vease pag,306). La necrosis gastrica puede continuar en los estomagosrotados, incluso despues de la descompresion. La gastrosto-

Pilorectomia con gastroduodenostomia(Billroth I)La remocion del piloro y gastroduodenostomia estan indi-cadas para neoplasias (vease pag. 316), obstrucciones de la

A

Musculo oblicuoabdominalextern a

Musculo oblicuoabdominal interno

Musculooblicuo

obdominalinterne FIG. 1660

La gastrostomia temporaria por 1 0regular puede reclizorse utilizandoAI inliltrocion en bloque local de 7inverso 0 directa sobre la incisionestimada. 81 Hacer una incision deespesor completo en la pared cor-poral paracostal derecha e ident ifi -car el estorncqo. CI Suturar el esto-mago a la piel empleando un pa-tron de puntos continuos simples,D, luego hacer una incision en elestomcqo.

Musculotransverso


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292 PARTE I I Cirugia de partes blandassalida par hipertrofia muscular pilorica (vease pag. 310) 0ulceracion en el canal de salida estomacal (vease pag, 313).Sila neoplasia esta presente, como minimo se deben extraercon el tejido anarmal 1 a 2 em de margen de tejido sano.Los bordes del tejido resecado deben ser evaluados con his-topatologia por signos de neoplasia. Sihay dano del coledo-co, puede ser necesaria la ejecucion de la colecistoduode-nostomia 0 colecistoyeyunostomia (vease pag, 428). Si losconductos pancreaticos son ligados en forma inadvertida,puede requerirse la suplernentacion con enzimas pancreati-cas en el posoperatario.

~ NOT A Sedebe evitar la incision del cole do codonde el mismo atraviesa al omento menor.

I de nt if ic ar a l c oi ed oc o y c on du clo s p on cr ea iic os , lu eg oco lo ear puntos d ir ee to r es en e l d uo de no p ro xim al y antropilorico. Si se desea mayor tettaccioti c au do ve ntr al d elp i loro , iden t if icar y tr an se cla r u na p orc io d el lig am en tohep ato go strico . L igar la s ram as de la arteria y ven a qo s-troep ip loicas derechas y g as tr ic as d er ec ha s s ob re 1 0 5 teji-d os a fe cl ad os y r em o ve r l as i ns er ci on es om en ta le s y me-s en te ri co s ( fi g. 16-61, A ). U tiliza r p in za s a tr aumo tic os(Doyen) 0 los dedos para ocluir el estom aqo y duodenoen proximal y distal del area a ser reseclada. Escindir ela re a d el p ilo ro a ser elim inad a, u tilizando tijera de M et-zenbaum 0 bisturi, e inspeccionar 1 0 5 bo rdes r emanent esp ara a se gu ra r q ue se ha extra id o to do el tejid o a no rm al.

S i existe una marcada disparidad de diametros entre ' 0l uz ga st ri ca y d uo de na l, in cid ir e l d uo de no en un anguloo cerrar parcialm ente al antro (fig. 16-61, B). R eal iz aruna anas tomosi s t erm ino te rm ina l en un a 0 dos capas delantro pilorico al duodeno, em pleando m aterial absorbi-bl e 2-0 0 3-0 en un p at ro n i nt er rump id o s im pl e 0 continuos imp le eompre si vo . En un estudio no se observaron dife-rencias en la prevalencia de derrame y dehiscencia incisio-nal posoperatorios entre el cierre en una y dos capas (WaI-ter, Matthiesen, Stone, 1985). Cerrar pr imero 1 0 pa rt e a le ja -do (do rsal) de la incisio n (fig. 16-61, C), seg uida p or 1 0p arte e erc an a (v en tra l) (fig . 16-61, O) . E vit ar 1 0 excesivain vaginae ion de teiido, que podria reducir el diamettod el c an al d e s alid a e stoma ca l.Gastrectomia parcialcon gastroyeyunostomia (Billroth II)Si la extension lesional impide la realizacion de una anasto-mosis terminoterminal del antro pilorico al duodeno, consi-derar un procedimiento de Billroth II. Sisolo est a presente lahipertrofia de la mucosa, una piloroplastia en YoU (veasemas adelante) es de ejecucion mas sencilla y efectiva. Antesde emprender esta tecnica, asegurarse que no existan indi-cios rnacroscopicos de enfermedad metastasica (vease pag.316 para informacion pertinente a las neoplasias gastricas).En la mayoria de las ocasiones, la colecistoyeyunostomia 0colecistoduodenostomia se requiere en asociacion con la gas-troyeyunostomia (vease pag. 428). La insuficiencia exocrinapuede ser la secuela si se danan los conductos pancreaticos,La insuficiencia pancreatica exocrina y endocrina (diabetes

B

FIG. 16-61Para un procedimiento de Billroth I, Aligar la vasculatura, remover las inser-ciones omentales y mesentericcs y es-cindir el area del piloro a ser extraida.B, Si hay marcada disporidad en el ta-mono de 1 0 luz gastrico y duodenal, in-cidir el duodena en onqulo a cerrar enforma parcial el antra. C, Cerror prime-ro la zona lejono (dorsal) de 1 0 inci-si6n, 0 seguido par la zona cercana[ventral].


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mellitus) puede ocurrir como result ado de la resecci6n pan-creatica 0 lesion significativa de la irrigaci6n sangufnea delpancreas.

EI procedimiento es similar al del Billroth I excepto queel est6mago distal y duodena proximal son cerrados des-pues de la pilorectomia y el yeyuno se une con una anasto-mosis laterolateral a la superficie diafragmatica del est6-mago. Resecar piloro, antro y duodeno proximal deacuerdo a 1 0 yo descripto , ligando las ram as adecuadasde los vaso s gastrico s y g as tr oe pi pl oic os d er ec ho s e iz -quierdos (fig. 16-62, A ). C errar lo s m uiio nes duo denal yant ra l p il or ic o con un patron de sutura en do s capas.Para 1 0 p rim era ca po , in co rp ora r 1 0 mucosa y submuco-sa en un patro n interrum pido sim ple 0 c on tin uo s im plec on mate ri al a bs or bib le 2-0 0 3-0 (fig. 16-62, B ). Luegocolocar un patron de sutura invaginante (por ei-, Lem-bert) en 1 0 c ap o s er omus cu la r. I de nt if ic ar un area avas-cular ent re 1 0 inc is ion gastrica y 1 0 curvatura m ay or. L/e-var un 0 5 0 del y ey uno pro xim al hasta el sitio seleccio na-do y unirla 0 1 estomago con puntos directores. Suturarlas capas ser om us cu la res d el e sto ma go e i nt es ti ne i un -tos, utilizando un patro n co ntinuo sim ple (fig. 16-62, C).Hacer incisiones longitudinales de espesor completod en tro d el e sto ma go y l uz in te sti na l, p ro xim as a 1 0 lineade sutura (fig. 16-62, 0). Suturar 1 0 mucosa y submuco-sa del e st omago 0 1 i nte st in o c on un patro n co ntinuo (fig.1 6-6 2, E ) de m ater ia l a bso rb ib le (3-0 0 4-0). Luego co-lo car un patro n de sutura co ntinua en 1 0 serosa y muscu-

(~\), I

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C A P IT UL O 16 Cirugia del sistema digestivo 293lor. EI uso de dispositivos grapadores tam bien se describi6para la sintesis de mufiones y creacion de la gastroyeyu-nostomia.Piloromiotomia y piloroplastiaLa piloromiotomia y piloroplastia incrementan el diametrodel piloro y se utilizan para corregir la obstrucci6n del canalde salida estomacal (hipertrofia cr6nica de mucosa antral 0estenosis pilorica). Sin embargo, no se recomiendan comorutina en perros sin evidencia de disfunci6n pil6rica (por ej.,la mayoria de los casos de DVE), pOl'que pueden retardar elvaciamiento gastrico, Los procedimientos de evacuaci6n gas-trica que incrementan el diarnetro del lumen pil6rico pare-cen favorecer el pasaje temprano de los contenidos viscosos,no hornogeneos e hiperosmolares dentro del duodeno. Estepasaje temprano puede hiperestimular el reflejo enterogastri-co, con inhibici6n prematura de la actividad motora antral yretardo del vaciamiento estomacal. Asimisrno, puede presen-tarse el reflujo gastroduodenal si el funcionamiento pil6ricoes alterado con cirugia. La metoclopramida 0cisaprida (tabla16-26) pueden ser de beneficio en tales pacientcs.Piloromiotomia de Fredet-Ramstedt. La piloro-

miotomia de Fredet -Ramstedt es el mas senc illo y facil deestos procedimientos. No permite la inspecci6n 0biopsia dela mucosa pil6rica y probablemente s610 rinda un beneficiotemporal porque la cicatrizaci6n puede reducir el tamanoluminal. Sostener el piloro entre el in dice y pulgar de 1 0

B

FIG. 16-62Para un procedimiento de Billroth II, A, rese-car el piloro, antro y duodeno proximal. B ,Cerrar los rnufiones duodenal y antral piloricocon un patron de sutura en dos capas. C , L i e -va r un asa del yeyuno proximal 0 1 estomoqo ysuturar las capas seromuscular del est6mago eintestine juntas. 0, Hacer incisiones longitudi-nales de espesor completo en el est6mago eintestino. E, Suturar 1 0 mucosa y submucosadel estorncqo 0 1 intestine con un patron depuntos continuos.


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294 P AR TE II C ir ug ia d e p ar te s b la nd as

. tC! , 16-26Drogas procineticasMetoclopramida (Reglan)0 ,2 5-0 ,5 m g/k g, b uc al , E Va S C, co da 6 -2 4 h ar osCisaprida (Propulsid)Caninos0 ,2 5- 0, 5 m g /k g, b uc al , c od a 8 -1 2 h er osFe/ inos2 ,5 -5 m g /g ata , b uc al , c od a 8 -1 2 h ar os

mono no dominante. Seleccionar un area hipovascular enve ntra l d el p ilo ro y efectu ar u na inc isio n lo ng itud ina l at ro ve s d e 1 0 serosa y muscular, pero no de 1 0 muc osa { fig .16-63}. A segurarse que 1 0 capo muscular sea incididapor completo, para permitir que 1 0 muc os a s ob re sa lg adentro del sitio de 1 0 in ci sio n. S i 1 0 mucosa es penetradae n fo rm a ina dvertid a, su tu rar la co n p un to s interrump id osd e m aterial a bso rb ib le 2 -0 0 3-0.Piloroplastia de Heineke-Mikulicz:. La piloroplastia

de Heineke-Mikulicz permite la exposici6n Iimitada de lamucosa pil6rica para la biopsia y es de ejecucion sencilla.R ealizar una incision lo ngitudinal de espesor co mpleto en1 0 su pe rficie ven tra l de l p ilo ro (fig. 16-64). C olo ca r p un -tos de ttoccioti en el centro de la incision y orientar a 1 0

Capo demucosa

C om bo de10 mucosa

FIG. 16-63Pi lo rom io tom ia de F redet -Ramsted t.

-- . . . . . . .,,,,\\,

. . . . . . . . . . .

FIG. 16-64Pi lo roplast ia de He ineke-M iku li cz .

\.

m ism a en sen tid o tra nsv erso . S utura r 1 0 inc is ion transversaen una capo (sutura interrumpida simple 0 compresiva)con material absorbible 2-0 0 3-0. Colocar las suturascon cautela, de modo que los bordes incision ales tengane l a lin eamie nt o a de cu ad o y se e vi te la i nv er si on ti su la r.Piloroplastia en YoU. La piloroplastia en Y-U permite

mayor acceso para la resecci6n de la mucosa pil6rica en losperros con hipertrofia de la misma, a la vez que incrementa eldiametro luminal del canal de salida. ffectu ar u na in cisio nl on git ud in al (r am o) e n 1 0 serosa superpues ta a 1 0 c ora ve n-t ra l d el p il oro y ex ten derla d entro d el esto mo qo r ea lizan dodo s incisiones (brazo s) que sean paralelas a 1 0 curvaturamenor y mayor d el e stomago iaeocion de 1 0 incisio n en Y )(fig. 16-65, A). Asegurarse que el cingulo de 1 0 Y no sead emas ia do e str ec ho 0 puede provocarse necrosis. La ram oy brazos de 1 0 in cisio n en Y d eb en se r a pro xim ad am en tedel mismo largo. ffectuar una incision de espesor comple-to . Inspecc ionar 1 0 mucosa y si es necesar io , r es ecar la . Si1 0 mucosa es resecada, afro ntar los bo rdes mucoso s rem a-nentes co n un patro n de sutura continuo de m aterial absor-bible, antes de cerrar 1 0 incision en Y . Suturar 1 0 base delcolga io ant ra l of extrem o d istal d e /0 inc is ion duodena l conun p atro n in te rrump ido sim ple (m ateria l d e su tu ra a bso rbi-bles 2 -0 0 3-0) creando un cierre en U (fig. 16-65, B ). C e-rra r el re sto d e 1 0 i nc is ion { ramas } con pun to s int er rumpido s


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FIG.16-65Piloroplostio en Y-U.

simples (fig. 76-65, C). Asegurarse que 1 0 aproximaei6ntisular sea adeeuada para evitar el derrame y que el teii-do invaginado dentro del lumen pil6rieo sea minimo.

~ NOT A Para reducir la necrosis del extremapuntiagudo del colgajo de tejido gastrico, se puedeescindir la punta de la "Y"antes de suturarla.

GastropexiaLas tecnicas de gastropexia estan designadas para establecerla adherencia permanente del estomago a la pared corporal.Las indicaciones mas corrientes son la DVE (antro piloricoa la pared corporal derecha) y herniacion hiatal (fondo a la

CAPITULO 16 Cirugia del sistema digestivo 295pared corporal izquierda). Se describieron numerosos me-todos de gastropexia. Si bien difieren la fuerza y extensionde las adherencias creadas can estas diversas tecnicas, todas(cuando se realizan en forma adeeuada) impiden el movi-miento estornacal. Para crear una adherencia perrnanente, elmusculo gastrico debe estar en contacto can el musculo dela pared corporal; la serosa gastrica intacta no forman! ad-herencias permanentes ala superficie peritoneal intacta.

En forma reciente se describio una tecnica de gastropexiaen la cual el estornago es incorporado dentro de la incisionabdominal durante la sintesis (Meyer-Lindenberg y col.,1993). Aun cuando esta tecnica es sencilla, rapida y reducela recurrencia de DVE, haee que el estornago se adhiera enforma perrnancnte a la pared corporal ventral. La principalventaja de este procedimiento es que puede ser realizadacon celeridad. Sin embargo, una posterior exploracion delabdomen mediante incision en la linea media abdominalpodria oeasionar perforacion estomacal. En conseeuencia, sibien esta tecnica es preferible a no realizar ninguna clase de"fijacion", en lineas generales no sc la recomienda. Los ciru-janos deberian familiarizarse con alguna de las tecnicas de-talladas a continuacion.

~ NOT A jEn los perros con DVE siempre realiz.uuna gastropexia permanente!

Gastropexia con tubo. La gastropexia con tubo (gas-trostomia ) es rapida y relativamente sencilla (fig. 16-66).Sumado a ello, permite la dcscornpresion gastric a posopera-toria y la coloracion de medicaciones en forma directa den-tro del estornago en los pacientes debilitados. El tubo se de-

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FIG. 16-66Gostropexio can tuba.


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296 P A RT E II Cirugia de partes blandasbe dejarse en ellugar unos 7 a 10 dias hasta formarse unaadherencia permanente. Aunque puede incrementarse el pe-riodo de hospitalizaci6n posoperatoria en comparaci6n conotras tecnicas, el tubo puede ser tapado, asegurado contra eltronco y el paciente dado de alta para alimentaci6n oral enel hogar. El riesgo de derrame es minimo si se emplea unatecnica conveniente; sin embargo, una colocaci6n incorrectapuede ocasionar peritonitis.

~ NOT A Seccionar el extremo de la sonda de Foleysi se desea inyectar alimen to 0 liquidos viscosos atraves de ella.

Efectuar una incisopuncion en 1 0 pared abdominal dere-cho, en caudal de 1 0 ultima costilla y a 4-10 cm en lateralde 1 0 linea media. Colocar un cotetet de Foley (18 a 30frances) a ttoves de 1 0 mcisopuncio (fig. 76-67, A). Selec-cionar un sitio en una region hipovascular de 1 0 capo sero-muscular de 1 0 superficie ventral del antro pilorico donde elbolo del cotete: no bloqueara ' 0 salida estomacal. En estesitio colocar una sutura en bolsa de tabaco con materialabsorbible 2-0 (por ei-, polidioxanona 0 poligluconato).Hacer una incisopuncion a troves de 1 0 sutura en bolsa detabaco e insertar el extremo del cotete: de Foley dentro delumen gastrico. (NOTA: 1 0 sonda de Foley puede ser cofo-

coda a troves del omenta antes de ingresar en el estomagode modo que el omenta sea asegurado entre aquel y la pa-red corporal, a el omenta puede ser envuelto alrededor delsitio despues que el estomoqo ha sido asegurado a la pa-red corporal.) Inflar el balon del catetet de Fofey can solu-cion salina (no can airel y ajustar 1 0 sutura alrededor del tu-boo Precolocar tres 0 cuatro suturas absorbibles entre el an-tro pilorico y la pared corporal, donde sale el tuba (fig. 76 -67, B). Evitar 1 0 penettacion del catetet a balon cuando secolocan los puntas. Arrastrar el estomago a 1 0 pared corpo-ral ap/icando traccton sabre el catetet y ajustar los pontesprecolocados (fig. 76-67, C) . Asegurar el tuba 0 1 tegumen-to can un patron de sutura en sandalia romano ivease pag.737), pero evitando su penetrocion con 105 puntas. Colo-car un vendaje alrededor del abdomen y sobre el tubo pa-ra prevenir su remocio prematura (y utilizar un collar iso-belino si es necesario). Deiot colocado el tubo durante 7a10 dias, luego desinflar el balon y extraerlo. Dejar 1 0 inci-sion cutoneo abierta para facilitar el avenamiento. Colocarun vendaje liviano sabre 1 0 herida abierta si se desea.Gastropexia circuncostal. La gastropexia circun-

costal forma una adherencia mas fuerte que la mayoria delos otros metodos, pero tecnicarnente es mas desafiante(tabla 16-27). Como no se penetra el lumen estomacal, elriesgo de derrame gastrico y contaminaci6n abdominal

FIG. 16-67Para gastropexia con tubo A, insertar lapunta de una sonda de Foley dentro dellumen gastrico a troves de una sutura enbolsa de tabaco. B , Precolocar tres 0cuatro suturas de material absorbible en-tre el antro pil6rico y la pared corporaldonde sale el tubo. C , Llevar el est6magoa la pared corporal y ajustar las suturasprecolocadas. Asegurar el tubo a la pielcon un patr6n de sutura en sandalia ro-mana.


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'% 1 ' " 16-27-Ventajas y desventajas de la gastropexia circuncostalVentajas Fuer te No se abre ellumen estomaealDesventajas Ejecuei6n mas engorrosa Riesgo de neumot6rax Pueden oeurr ir f racturas de costi llas No brinda occeso direeto 0 1 lumen gastrieo si es neeesaria 1 0descompresi6n posoperatoria

disminuye en comparaci6n con la gastropexia con tubo.Las complicaciones potenciales asociadas con la gastrope-xia circuncostal comprenden el neumot6rax y la fracturade costillas. E fe ct ua r un c olg aio en bisagra en un a 0 do scapas ( de apro x imadamen te 5 a 6 em de largo en pe -

A

C A PIT UL O 16 C ir ug ia d el s is tema d ig es ti vo 297r ro s g ra nd es ) m ed ia nte in cisio n a tro ve s d e 1 0 c ap o se ro -m usc ula r d el a ntro p ilo ric o (fig . 16-68, A). No incidir 1 0muco sa gas tr ic a ni penetrar el lum en lsi esto sucede, su-turar 1 0 m uc osa c on m ateria l a bso rb ib le 3-0). E le va r e lcolgaio mediante diseccion deocuo de 1 0 musc ula r. S ! serealiza un colgaio de una sola bisagra, colocar 1 0 mis-ma hacia 1 0 curva tura m eno r. H acer un a incision de 5 a6 em sobre 1 0 costilla 11Q 0 129a n iv el d e 1 0 u nio n c os-to co nd ra l ( fig . 16-68, B ) . A se gu ra rse q ue 1 0 in cisio n n op en etr e l as in se rc io ne s dioiroqmoticos a 1 0 p ared c orp o-ral, 1 0 c ual c aus ar ia neumototox, F orm ar u n tu ne l deboiode 1 0 co stilla u ti/iza nd o u n cla mp C arm alt 0 nettiostotico(fig. 16-68, C). C olo ea r p un to s d irec to re s so bre el co lg a-io lsi se emplea 1 0 tecnica de doble coiqoio, c olo ca r la ssu tu ra s so bre el c olg aio mas cercano a 1 0 c urv alu ra m e-nor). Pasar el colgaio antral craneodorsal debaio de 1 0c o st il la ( fi g. 16-68, 0) y su tu ra rlo c on m ate ria l absotbi-bl e 2-0 0 1 m arg en gaslrico original (tecnica de un colga -io; fig. 16-69, A) 0 0 1 otro colgaio (tecnica de dos colga-ios; fig. 16-69, B).

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o FIG. 1668Para la gastropexia circuncostalA, efectuar un colgajo seromus-cular en bisagra de una 0 doscapas en el antro pilorico. 8,Realizar una incision sobre 1 01 1 9 0 129 costilla a nivel de launion costocondral. C , Formarun tunel debajo de la costilla utilizando una hernostctico 0clamp de Carma It. D, Pasar elcolgajo antral gastrico craneo-dorsal debajo de 1 0 costilla y su-turarlo 0 1 margen gastrico origi-nolo 0 1 otro colgajo [veoss fig.1669).


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298 PARTE II Cirugia de partes blandas

Caposerornusculor

FIG. 16-69A, Con 1 0 tecnico de un colqc]o suturar el colqo]o circuncos-tal a l margen gastr ico original . B, Con 1 0 tecnico de dos col-gaios pasar el colqo]o seromuscular debo]o de 1 0 costilla ysuturarlo al segundo colqo]o.

Gastropexia en colgajo muscular (incisional). Lagastropexia en colgajo muscular (ineisional) es mas sencillaque la eireuncostal y evita las complicaciones potencialesasociadas con la gastropexia con tubo (tabla 16-28). Efec-tuar d os co lga ;os en bisagra en 10 c ap o se ro mu scu la r d ela ntr a g as tr ic o (sim ila r q ue p ara 1 0 gast ro pex ia c ir cunc os -ta l). L ue go re aliz ar c olq aio s sim ila re s e n 10 pa red a bdo -m in al v en tro la te ra l d ere ch a m ed ia nte in cisio n d el p erito -ne a y fa sc ia in te rn a d e lo s tn usc uio s re cto a bd om in al atra nsv erse a bd om in al (fig . 16-70, A ). E le va r lo s co lg a;o smediante 1 0 diseccior. en v en tra l d e la ca po m usc ula r (fig .

. f .m ! ' 16-28Ventajas y desventajas de la gastropexia en colgajo musculary en cinturonVentajas Ejecuci6n r6pida y sencilla No se abre ellumen estomaeolDesventajas Menos fuerte que 1 0 gostropexia cireuncostal No brinda un ccceso directo 0 1 lumen gastrieo si se requiere 1 0deseompresi6n posoperotorio

1 6-7 0, B ). in ve rtir lo s c olg a;o s y suturar el borde de loscoiqoios abdom inales a lo s qostticos, u tilizando un pa-tr on c on tin uo s im p le d e m a te ria l a bso rb ib le a no ab so rb i-bl e 2-0 (fig. 16-70, C) . Asegurar que la capa musculard el e sio mo qo e ste en co ntacto ca n el m usculo de la p areda bd om in al (fig . 16-70, O ). S uturar en prim er tetttuno elm arg en c ra ne al, se gu id o p ar e l m arg en c au da l. A se gu ra r-se de co loca r sufic ientes p untas d e m an era q ue n o p uedaq ued ar in ca rc era da u n 050 i nt es ti na l e n tr e l os c o iqo io s .Gastropexia en cinturen, La gastropexia en cinturon

es similar a la anterior excepto que un solo colgajo es eleva-do y pasado por debajo del tunel creado en la pared abdo-minal. Es tecnicamente sencilla y parece originar adheren-cias adecuadas. E le va r u n c olq oio sero mu sc ula r e n e l a ntrag astric o. R ea liza r d os in cis io ne s tr an sv er sa s en 1 0 pareda bd om in al v en tro la te ra l se ccio na nd o e l p erito ne o y 1 0mu sc ula tu ra a bd om in al (fig . 16-71, A ). L as in cisio ne s d e-ben estar sep aradas p ar 2,5 a 4 em y con un largo de 3a 5 cm . C rear un tunel deba;o de 10 muscu la tu r a abdomi -n al c on p in za . C olo ca r p un to s d ire cto re s en el borde delc olg a; o a ntra l y utilizarlo s pa ra p as or el colg a;o d esdecraneal hacia caudal deoo io del colga;o m uscular (fig.16-7 1, B ). S utura r el colga;o a su m argen ga strico origi-n al, u tiliza nd o u n p atro n c on tin uo sim ple c on m ate ria l a b-sorbible 0 no absorbible 2-0 (fig. 16-71, C) . Se puedencolocar suturas adicionales entre la pared corporal y el esto-mago para reducir las tensiones sobre la gastropexia.CICATRIZACION DE HERIDASGASTRICASLa irrigacion sanguinea extraordinariamente abundante, lareducida concentracion microbiana (como resultado de laacidez gastrica), el epitelio de regeneracion rapida y los me-canismos defensivos aportados por el omento perrnitcn quelas incisiones estomacales cicatricen en poco tiempo, Comoel estornago tiene una pared mas gruesa que el intestino, elcontrol de la hemorragia a menudo es mas dificil par 1 0 en-gorroso que resulta localizar los puntas sangrantes. La pre-sion delicada aplicada a los tejidos sangrantes por 1 0 usuales efectiva; se deben evitar los clamps 0 forceps compresivosy el electrocauterio.


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A

DCoigojo en1 0 poredabdominol

CAPITULO 16 Cirugia del sistema digestive 299

c

(

FIG. 1670Para 1 0 gastropexia en colqc]omuscular A, hacer colqojos enbisagras en la capo seromuscu-lar del ant ro gastrico y en 1 0 pa-red abdominal ventrolateral dere-chao B, Elevar los colqojos me-diante diseccion ventral hasta lacapa muscular. C , Invertir los col-gaios y suturor los bordes de 1 0 5colqojos abdominales a los col-gaios gastricos ut ilizando un pa-tron de sutura continua simple.D, Asegurar que la capo muscu-lar del estorncqo este en conroe-to con el musculo de la poredabdominal.

FIG. 16.71Para una gastropexia en cinturonA, elevar un colgaio seromuscu-lar en el anlro gaslrico. B, Haeerdos incisiones t ransversas en 1 0pared abdominal ventrolateral ycrear un tune] debojo de 1 0 mus-culatura abdominal con forceps.Pasar el eolgajo desde cranealhasla caudal debajo del colgajomuscular. C , Suturar el colgajo asu margen gastrieo original.


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300 PARTEII Cirugia de p ar te s b la nd as

MATERIALES DE SUTURAlINSTRUMENTOS ESPECIALESEl material de sutura absorbible monofilamento (polidio-xanona [PDS] 0 poligluconato [Maxon]) es preferido parala cirugia gastrointestinal. Estas suturas son fuertes, t ienenminima retraccion tisular y mantienen la resistencia a latraccion durante mas de 45 dias. EI catgut crornico es re-movido con rapidez por digestion y fagocitosis y esta con-traindicado. EI material de sutura no absorbible que pene-tra ellumen puede ocasionar ulceracion gastrica a 1 0 largode la linea de sutura si se utilize un patron continuo. Enconsecuencia, debe evitarse el material de sutura no absor-bible en el estornago. Las agujas de punta ahusada atrau-maticas de diametro pequeno en general son las preferidaspara la cirugia gastrointestinal. Sin embargo, a veces se uti-lizan las agujas cortantes porque penetran con mas facili-dad la submucosa y requieren menos estabilizacion del teji-do (10 cual podria redundar en menor aplastamiento 0compresion).

~ NOT A No utilizar suturas de catgut crornico parala cirugia gastrica. Tampoco se las deberla utilizarpara la sintesis abdominal en animales muy jovenes 0pacientes hipoproteincmicos.

Los forceps atraurnaticos (por ej., pinzas de Doyen 0 al-gunos clamps vasculares) son de utilidad para la oclusion delos rnunones gastricos y duodenales durante los procedi-mientos de la gastroduodenostomia 0 gastroyeyunostornia ..(vease pag. 291). Las pinzas de Doyen pediatricas represen-tan el tarnano adecuado para la oclusion del lumen duode-nal. Si no hay disponibilidad de pinzas atraurnaticas.Ia por-cion recta de una pinza de tejido de Allis puede ser envueltacon una torunda humedeeida. Las pinzas de aplastamiento,como los forceps de Carmalt 0 Allen, son de utilidad paraoduir la porcion del canal gastrointestinal que sera removi-da, pero no deben ser aplicadas sobre los tejidos que perrna-neceran en el cuerpo.ATENCION Y VALORACIONPOSOPERATORIASLos electrolitos (de mantra especial el potasio) deben sermedidos en el poseperatorio, Los analgesicos se prescribensegun necesidad. La t1uidoterapia EV se continua hasta queel paciente beba las cantidades suficientes para mantener laeuhidratacion. Si si aguardan vornitos 0 anorexia prolonga-dos, debe implementarse hiperalimentacion enteral me-diante intubac ion con gastrostomia 0 enterostomia (si elpaciente es vomitador) (vease cap. II). Con planearniento,los tubos de alimentacion pueden ser colocados durante lacirugia inicial a los efectos de evitar un segundo procedi-miento. El alimento puede ser ofrecido a las 12 horas delposoperatorio si no hay vornitos. El ECG debe ser supervi-sado si habia arritmias antes de la cirugia 0 se las aguardadurante el posoperatorio.

COMPLICACIONESLas complicaciones asociadas con la eirugia gastrica pucdenineluir vomitos, anorexia, peritonitis secundaria a derrameintraoperatorio 0 posoperatorio, ulceracion en sitios anas-tornoticos, obstruccion de la salida gastrica y pancreatitis.CONSIDERACIONES ETARIASESPECIALESLos animales jovenes no deben ser ayunados durante lTI


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res: effects in normal dogs. I I: Clinical observations and gastr icemptying, Vet Surg 16:332, 1987.

Pearson H et al: Pylor ic and oesophageal dysfunction in the ca t,Small Anim Pract 15:487, 1974.

E N F E R M E D A D E S E S P E C IF IC A S ;CUERPOS EXTRANOS GASTRICOS

D E F I N I C I O N E SUn cuerpo extrafto gastrico es cualquier cosa ingerida porun animal que no puede ser digerida (piedras, plasticos) 0que se digiere con lentitud (huesos). Los cuerpos extrafioslineales por 1 0 usual son fragmentos de cuerdas, hilados, he-bras, telas 0 sedas dentales.C ON S ID E R AC IO N E S G E N E RA LE SY F IS IO P A TO LO G IA C LIN IC A M E N T ER E L E V A N T ELos cuerpos extrarios gastricos por 1 0 regular ocasionan v6-mitos debido a obstrucci6n de la salida, distension estoma-cal y/ o irritaci6n de la mucosa (tabla 16-29). En ocasiones,sin embargo, los objetos extranos gastricos (agujas, trozosde alambres, torundas quirurgicas) constituyen hallazgosincidentales asintornaticos en estudios radiograficos del ab-domen. Los perros ingieren en forma indiscriminada y amenudo consumen piedras, juguetes de plastico, bolsas decocina y otros mater iales. Los feIinos tienden a ingerir ele-mentos lineales (por ej., hilados, agujas enhebradas). En losgatos, los cuerpos extranos lineales con frecuencia quedananclados debajo de la lengua 0 en el piloro y muchas vecesocasionan plegamiento intestinal (fig. 16-72). Los estimulosnocivos 0 distensi6n del duodeno 0 antro pil6rico provocanvornitos, mientras que la estimulaci6n similar del cuerpogastrico no suele hacerlo. En consecuencia, el v6mito por 1 0

t ( t . C ' : , 16-29Consideraciones importantes para los cuerpos extranos gastricos Los manilestaciones c l i n i c o s iniciales pueden no alertar 0 1propietario sobre 1 0 gravedad de 1 0 condicicn.

Losobjetos ext ra nos l ineales se deben resolver con 1 0 mayorceleridad posible para evitar 1 0 perjorocion intestinal/peritonitis.

No todos los ani moles con objetos exrronos estomacales vomitan. EIdescubrimiento de un objeto extrorio en el estornoqo noimplica que siempre sea 1 0 causa de vornitos.

Loscuerpos extra nos lineales son rncs prevalentes en felinos;s iempre investigar debajo de 1 0 lengua (esto a menudo requieresedocion).

Muchos objetos exfrofios pueden ser recuperados en formaendoscopico.

Es fundamento lla explorocion comple te de todo el conducto in-testinal.

Siempre repetir los estudios rodioqrof icos inmediatamente antesde 1 0 cirugio pora osegurorse que el objcto no se hayo movido.


FIG. 1672Plegamiento de los intestines de un gato causodo por uncuerpo extra no lineal. (Cortesia Dr. J Houptman, l.lniver si-dad Estatal de Michigan.)

usual es .interrnitente, presentandose cuando el objeto esforzado dentro del antro pilorico.

Los cuerpos extranos pueden alojarse en el estornago eintestino delgado en forma concurrente; por lo tanto, siem-pre que se proceda con la cirugia para la extracci6n de unobjeto extrafio estornacal, se debe realizar una exploracioncompleta de todo el tubo enterico, Si se opta por una ex-traccion endoscopica, asegurarse el examen del intestinodelgado hasta donde sea tactible, Los materiales extranosromos diminutos puedcn atravesar el sistema digestivo sinriesgos; no obstante, en su mayor parte deben extraersecuando son reconocidos debido al peligro de obstrucci6n yperforacion, Momentos antes de la cirugia se indica la repe-tici6n de las placas radiograficas. Incluso si s610 han trans-currido algunas horas desde las radiografias iniciales, el ob-jeto puede abandonar el est6mago y estar localizado en elintestino delgado 0 colon. Los objetos extranos en el colonpor 10 regular son eliminados sin dificultades.D I A G N O S T I C OPresentocien clinica

Reseiia. Los ani males j6venes ingieren objetos extranoscon mayor regularidad que los adultos, y los cuerpos extra-nos gastricos 0 intestinales deberian ser sospechados en to-do cachorro 0gatito presentado con v6mitos agudos 0per-sistentes.

Anamnesis. La mayoria de los pacientes con cuerposextranos estomacales se presentan con vornito, anorexia y/odepresion. EI vornito puede ser intermitente y algunos ani-males pueden continuar comiendo y en actividad, EI vorni-to suele faltar si el objeto extrano esta alojado en el fondogastrico y no obstruye al piloro, En ocasiones, se nota dolorabdominaLHallazgos del examen fisicoEI examen fisico en general no demuestra particularidadesinteresantes, EI paciente puede estar deshidratado; sin ern-


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302 PARTE II Cirugia de partes blandasbargo, m uch os anim a les con cuerpos extranos gastricoscontinuan bebiendo . E I objeto por 10 usual no puede serpa lpado debido a la local izacion proxim al del estornago enel abdom en. Los in testinos p legados pueden ser notados sihay un objeto extrano linea l y el do lor puede ser ev idente sila p erforacion g astrica h a oca sio na do p erito nitis. E l ex am endetal lado de la boca , incluyendo el area ventra l lingua l, esfundam enta l en todos los pacientes con sospecha de cuer-pos extra nos l inea les. A m enudo es necesaria la anestesia ge-nera l pa ra la evaluacion adecuada de la base de la lengua .

~ NOT A E n los gatos con posibles objetos ex tranoslin eal es siem pre rev isa r d eb ajo de la l en gua .

Radiologia/EndoscopiaLos cuerpos extranos rad iopacos pueden ser identificadosen las p lacas rad iogra ficas sim ples; sin em bargo , m uchoso bjeto s so n rad iotra nsp aren tes. L os estud ios co ntra stad ospueden ser necesa rios para del inear cuerpos extranos rad io-transpa rentes. E I b ario no debe ser co locado en el estom agosi h ay so sp ech as de p crfo racio n g astro in testina l (neu mo pe-ritoneo , efusion abdom ina l); en ta les casos se debe util izarun agente de contra ste h idroso lub le. Los estudios de dob lecontra ste , u tilizando a ire y un agente de contra ste positivo(su lfa to de bario), pueden ser de util i dad cuando el ob jetoe xtr an o a bs or be 0 es cubierto con el m ateria l de contra ste;no obstante, si se sospecha en un cuerpo extrano radio-transpa rente, se prefiere la endoscopia. Los pa trones roent-genograficos en los ga tos con cuerpos extra rios linea les in-c luyen el p leg am ien to y a corta mien to d el in testin o d el gad o,increm ento de la s burbujas de gas lum inales y peritonitissecu nd aria a p erfo ra cio n in testin al (vea se p ag . 2 14 ).

~ NOT A N o efectuar estud ios baritados si sereal izara endoscopia dentro de las 24 horas. iN outilizar ba rio si es factib le la presencia de unap e rf o ra ci o n !

Hallazgos de laboratorioLas a lteraciones cl in icopa to log icas dependen de la rnagni-tud y duracion de la s obstrucciones; no se la s puede antici-pa r. Los pa ram etres del laboratorio pueden ser norm ales 0m uestran los cam bios resu ltantes de la desh idratacion (ele-v acio n d el hern ato crito , pro tein as to ta les, n itro gen o u reicosanguineo y crea tininem ia). S i el vornito ocasiona la dep le-cio n d e secrecion es g astricas, p ued e h ab er a lca lo sis m etab o-l ica h ip oc lo re mica /h ip op ota se rn ica co n a cid uria p ar ad ojica ,E n ocasiones, la acidosis m etabol ica se presenta en asocia-cion con l a d esh id ratacio n y p osterior a cid osis l actica .D IA GN OS TIC O D IF ER EN C IA LLas neop lasia s gastricas en ocasiones producen defeetos deIleno en el lum en estom aea l q ue podrian confundirse conu n o bjeto extra no. S in em barg o, ta l es lesio nes se m antien en

en la m ism a loca lizacion cuando el paciente es colocado end iferen tes po sicio nes p ara la s rad iog rafia s. L as p la ca s rad io-gra ficas y la endoscopia d istinguen a los anirna les con obje-tos extranos gastricos de aq uel los con otra s etio log ias deobstruccion pilorica (por ej., h ipertrofia cronica de la m u-c os a a nt ra l 0 esten osis p ilo rica ; vea se pa g, 3 10 ) 0 ulceraciong as tr ic a ( vea se p ag , 3 13 ).M AN E JO M ED IC OSi el objcto es dim inuto y con bordes redondeados, se puedeinducir vom ito con apornorfina en el perro 0 x il az in a en e lgato (tabla 1 6-30 ). D e cua lq uier m anera , esto 5610 d eb eria se rin tentado cuando hay certeza de que el o bje to s er a e xp ul sa dosin prom over riesgos, Los faetores que deben ser tenidos encu en ta com prend en la su sceptib il id ad d el eso fag o a ser l acera -do, la probabilidad de que el ob jeto se enclave en el esofago ysi p od ria suceder la a sp ira cion del o bjeto 0 c on te ni do s g as tr i-cos. La cirug ia esofag ica conl leva m as riesgos q ue la estorna-ca l porq ue el esofago no cica triza con la m ism a facil idad q ueel estom ago (vease pag . 265). EI em pleo indiscrim inado dean tib io ticos pu ed e en mascarar l a sin to ma to lo gia d e p erito ni-tis 0 pio to ra x d em oran do el trata mien to (v ea se pag. 214) .T RA TA M IE N T O Q UIR UR GIC OManejo preoperatorioSi es posib le , la s anorm al idades m etabo l icas y acido /base de-ben ser identificadas y corregidas y el a l im ento suspendidodurante 1 2 horas. Las p lacas rad iograficas deben tom arse in-m ediatam ente antes de la cirugia pa ra verifica r la posiciond el o bje to en e l ca na l d ig es tiv o. L os a ntib io tic os p er io per ato -rios pueden ser adm inistrados en la induccion y continua-dos hasta 1 2 horas en el posoperatorio (vease pag . 288).AnestesiaV ease la pagina 287 para los pro toco los anestesicos sugeri-dos en los perros con enferm edades gastricas,Anatomia quirurgicaV ease la p ag in a 28 8 pa ra la a na to mia q uiru rg ica del estom ag o,Posicion del pacienteEI anim a l se co loca en decubito dorsal y el abdomen se pre-para pa ra una incision en la l inea m edia ventra l. E I a rea de

.Oll ' 1630-Induccion del vornitoCaninosApomodina0,020,04 mg/kg, EV0SC, respectivamenteFelinosXilazina (Romp un)0,40,5 mg/kg, EV0SC, respectivamente


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preparacion debe ser extend ida desde la mitad del toraxhasta el pubis para permitir la exploracion de todo el siste-ma digestivo por objetos extranos,T E C N IC A Q UIR U RG IC ALa mayoria de los cuerpos extranos gastricos se extraen sindificultad mediante gastrotomia (

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