Jornada sobre Desarrollo de Medicamentos de Terapias Avanzadas 28 de Marzo de 2012.
Foro Terapias Avanzadas: Juntos Hacia la Innovación
48
Memorias del evento Foro Terapias Avanzadas: Juntos Hacia la Innovación Bogotá, 11 de agosto de 2021
Transcript of Foro Terapias Avanzadas: Juntos Hacia la Innovación
Memorias del evento
Foro Terapias Avanzadas:
Juntos Hacia la Innovación Bogotá, 11 de agosto de 2021
CONTENIDO
EJE TEMÁTICO I Terapias Avanzadas ¿Qué son y qué aspectos debemos
tener en cuenta?
Presentación 6 Palabras de apertura 7 Dra. LUZ VICTORIA SALAZAR Presidenta Consejo Directivo ENHU
Ponencias
¿Cuál ha sido la experiencia de Brasil para lograr 10 el acceso a terapias avanzadas? Dr. ROBERTO GIUGLIANI
Generalidades de las terapias avanzadas 14 Dr. IGNACIO ZARANTE
Perfil y características del paciente 18 Dra. MARTHA SOLANO
Modelo regulatorio para terapias avanzadas en 22 América Latina. El caso chileno Dr. DINO SEPÚLVEDA Terapias avanzadas: ¿En qué estamos en Colombia? 26 Dr. GERMÁN ESCOBAR
4
Primer panel Retos diagnósticos. ¿Cómo pueden abordarse en Colombia? 29 Moderador Dra. CAROLINA RIVERA Participantes Dra. MARCELA GÁLVEZ DINA GRAJALES Dr. JUAN JOSÉ YUNIS Dr. HARVEY VELASCO
EJE TEMÁTICO II Modelos Regulatorios
Segundo panel ¿Qué debemos regular para el ingreso de terapias avanzadas? 34 Moderador Dr. LUIS EDUARDO PINO VILLAREAL Participantes Dra. SINDY PAHOLA PULGARÍN MADRIGAL Dra. ADRIANA ROBAYO Dra. CLARA BEATRÍZ OCAMPO DURÁ Dr. EDWIN ANTONIO CÁRDENAS Dr. SERGIO ROBLEDO CLAUDIA VACA
EJE TEMÁTICO III Financiación y Modelos Innovadores de Regulación y Compra
Tercer panel Financiación y modelos innovadores de negociación y compra 41 Moderador Dr. RAMÓN ABEL CASTAÑO Participantes Dra. MARCELA BRUN Dra. ELISA CAROLINA TORRENEGRA Dra. YANETH GIHA CATALINA RINCÓN
Conclusiones del Foro 46
Presentadores MÓNICA SARMIENTO JULIO CÉSAR UCHIMA
Memorias del evento Foro Terapias Avanzadas: Juntos hacia la Innovación © Observatorio Interinstitucional de Enfermedades Huérfanas - ENHU Bogotá / Colombia, 2011
Nota: Los conceptos y aportes editoriales que se incluyen en estas memorias son aquellos autorizados por sus autores, y es un resumen tomado fielmente de lo expuesto por los participantes durante el evento para su publicación. Los organizadores del Foro agradecen a los participantes nacionales e internacionales su colaboración en el desarrollo de este documento.
6
Presentación
Siendo las 8:00 a.m. del 11 de agosto de 2021, en la ciudad de Bogotá,
a través de la plataforma Zoom y con transmisión por las redes sociales Facebook y YouTube del Observatorio Interinstitucional de Enfermedades
Huérfanas – ENHU, inicia el Foro virtual: Terapias Avanzadas: Juntos hacia
la Innovación.
Mónica Sarmiento y Julio César Uchima, presentadores del evento dan la
bienvenida a los invitados y a asistentes, e indican que a lo largo del mismo,
podrán estar en contacto con los conferencistas y panelistas, a través de los
chats para trasmitirles sus preguntas y observaciones a los temas expuestos.
Se realiza el planteamiento general del Foro: ¿Está Colombia preparada para
la llegada de terapias avanzadas de salud? y se invita a los asistentes a
que, a través de las redes sociales habilitadas, respondan a esta inquietud con
tres posibles respuestas: Sí está preparado el país, No lo está y, En alguna
medida. De inmediato, los asistentes expresan su opinión con los siguientes
valores: Sí (12%), No (14%) y, En alguna medida (74%). Al cierre del encuentro
se revisarán los valores para señalar, si con los conceptos expuestos se
modifican las estadísticas.
Igualmente, hacen referencia a la página www.terapiasavanzadas.org donde se
alojará toda la información de esta y muchas más reuniones en torno al tema
de TERAPIAS AVANZADAS, para consulta continua y pública.
En el evento representantes de las sociedades científicas, el gobierno, la academia, las
asociaciones de pacientes y la industria farmacéutica. Entre ellos se encuentran los
organizadores del Foro: el Observatorio Interinstitucional de Enfermedades Huérfanas -
ENHU, la Asociación Colombiana de Pacientes con Enfermedades de Depósito Lisosomal
- Acopel, la Fundación Colombiana para Enfermedades Huérfanas - Funcolehf, y la
Fundación Colombiana para Fibrosis Quística y otras Enfermedades Respiratorias -
Fiquires, con el apoyo de la Asociación Colombiana de Genética Humana y la Asociación
Colombiana de Médicos Genetistas.
Como auspiciadores participaron las farmacéuticas: BioMarin, Novartis, Pfizer, PTC
y Roche.
Palabras de apertura
Dra. Luz Victoria Salazar Presidenta del Consejo Directivo de ENHU
Es ingeniera química de la Universidad Nacional de Colombia con
especialización en Administración en Salud y Seguridad Social de la Universidad Javeriana, donde fue distinguida como egresada con Honor Javeriano. Es
actualmente, presidenta del Consejo Directivo del Observatorio Interinstitucional
de Enfermedades Huérfanas - ENHU.
Cuenta con una trayectoria de más de dos décadas como directora Ejecutiva de
la Asociación Colombiana de Pacientes con Enfermedades de Depósito Lisosomal
– Acopel, trabajando en apoyar a los pacientes con enfermedades huérfanas del
país.
En su labor ha liderado acciones en la búsqueda e implementación de políticas
para quienes sufren de algún tipo de estas patologías, con especial interés en la
aplicación del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), buscando
el empoderamiento de los pacientes para hacer valer sus derechos individuales
en salud.
Ha sido asesora internacional para diferentes organizaciones en países de
Latinoamérica, apoyando la defensa de los derechos de los pacientes y sus
familias y, además, es promotora de planes de educación en estos temas.
Participó en la implementación de artículos en la ley estatutaria en pro de las
enfermedades huérfanas en Colombia, y pertenece a la mesa de trabajo de estas
patologías en el Ministerio de Salud y Protección Social. En su momento, fue una
de las promotoras en la creación del Observatorio Interinstitucional de
Enfermedades Huérfanas - ENHU.
8
Palabras de apertura
Dra. LUZ VICTORIA SALAZAR Presidenta del Consejo Directivo de ENHU
La presidenta del Observatorio Interinstitucional de Enfermedades
Huérfanas, doctora Luz Victoria Salazar abre oficialmente el foro Terapias
Avanzadas: Juntos hacia la Innovación con un agradecimiento a los
miembros de las entidades organizadoras, al igual que a los conferencistas y
panelistas, a los que les expresa su gratitud por el compromiso, al compartir su
conocimiento y enriquecer este espacio de aprendizaje conjunto sobre TERAPIAS
AVANZADAS.
A los invitados internacionales: doctores Roberto Giugliani, de Brasil y
Dino Sepúlveda, de Chile, gratitud por transmitir en sus intervenciones las
experiencias de sus países que servirán a los objetivos del encuentro.
Este Foro es el primero de tres eventos de un proyecto encaminado a
poner en las agendas de salud y pública del país, la necesidad y los beneficios
que traería la llegada de las TERAPIAS AVANZADAS a Colombia para la atención
de quienes más las necesitan. El segundo encuentro será en unas mesas de
trabajo en las que se discutirán los pasos a seguir en relación con el
conocimiento, la regulación y la financiación de este tipo de medicamentos y
tratamientos, cuyas conclusiones se entregarán a las entidades que tienen a su
cargo estos temas.
Finalmente, el otro espacio será de tipo educativo donde el personal de
salud y las entidades involucradas recibirán capacitación a cargo de los mejores
especialistas, logrando agrupar a todos los actores tras el propósito que nos une
en un solo objetivo de vida.
Acá se encuentran pacientes, cuidadores, academia, sociedades
científicas, aseguradores, gremios, representantes del gobierno y reguladores,
reunidos dando una mirada de 360° y con un reto desafiante como lo es
responder a la pregunta planteada para este Foro: ¿Está Colombia preparada
para la llegada de terapias avanzadas de salud?
De este interrogante se desprenden otros adicionales como, por ejemplo:
¿Existe suficiente conocimiento? ¿Está definida la regulación para su
ingreso? ¿Podemos financiarlas? Para los promotores de esta iniciativa estos
cuestionamientos se constituyen en un enorme desafío, acompañado del
empeño en lograr una construcción colectiva que inicia con este primer
encuentro.
Finalmente, el objetivo es buscar alternativas que permitan el acceso
racional a TERAPIAS AVANZADAS dentro de las mejores prácticas y con la mejor
evidencia, preparando el terreno para recibir la innovación científica en materia
de salud, en un marco de trabajo plural entre el sector público y el sector privado
y, con un tercer sector representado por los gestores de las tres organizaciones
presentes en este espacio colaborativo.
Es importante reconocer que hay que hacer un estudio pertinente y de
evaluación médica certera, sobre los pacientes que deben tener acceso a estas
alternativas terapéuticas, donde se analice el beneficio real para ellos con
mejoras en su calidad de vida y, a la vez, considerando el impacto económico
que genera la enfermedad en la sociedad y en sus familias, pero también sobre
los sistemas de salud.
Hay que abordar igualmente, la pertinencia y regulación abierta a
posibilidades claras, basándonos en las experiencias implementadas en otros
países. Con un diagnóstico temprano, claro y preciso se ampliarán las
posibilidades para que estas soluciones terapéuticas innovadoras lleguen a
Colombia.
Muchos de estos aspectos se aclararán en este Foro, gracias a las
conferencias y paneles con expertos de alto nivel quienes, desde sus
especialidades, permitirán que a varias manos se escriba una nueva e
importante página de la historia de la salud colombiana, en una creación
conjunta para vivir plenamente la medicina de precisión, con soluciones cada
vez más centradas en el individuo y su bienestar.
Uno de los grandes objetivos de éste y de los dos eventos restantes que
componen el proyecto, es poner en la agenda de la salud del país y en los
propósitos públicos gubernamentales, la utilización de las TERAPIAS AVANZADAS,
enmarcado en el derecho a la salud dentro de un sistema sostenible.
Con los invitados de alto nivel a este Foro, promotores, organizadores y
asistentes escriben a varias manos una nueva e importante página de la historia
de la salud en Colombia, sentando las bases para lograr que una novedosa
tecnología médica de punta llegue, para ofrecer una oportunidad de bienestar y
calidad de vida, para miles de pacientes con diversas enfermedades de difícil
abordaje.
10
Ponencias EJE TEMÁTICO I
Terapias Avanzadas ¿Qué son y qué aspectos debemos
tener en cuenta?
¿Cuál ha sido la experiencia de Brasil para lograr el
acceso a terapias avanzadas?
Dr. Roberto Giugliani Profesor del Departamento de Genética de la U. Federal Río Grande del Sur
(Brasil)
El año pasado (2020), el doctor Giugliani MD, PhD, MSc se hizo
acreedor al Premio Gente Rara, otorgado por la organización Casa Hunter. Él
obtuvo su maestría y doctorado en la Universidad de Sau Paulo y realizó sus
entrenamientos postdoctorales en Londres, Génova y París.
Además de ser profesor catedrático de la Universidad de Rio Grande do Sul (UFRGS) y jefe del Servicio de Genética Médica del Hospital de Clínicas de
Porto Alegre, ha sido presidente de la Sociedad Brasileña de Genética Clínica,
presidente de la Sociedad Latinoamericana de Errores Congénitos del
Metabolismo y Cribado Neonatal, y presidente de la Red Latinoamericana de
Genética Humana (RELAGH).
Actualmente, es investigador nivel IA del Consejo Brasileño para el
Desarrollo de la Ciencia y la Tecnología, y director del Centro Colaborador de la
OMS para el Desarrollo de Servicios Genéticos en América Latina.
También es miembro de 13 sociedades científicas, incluida la Academia Brasileña
de Ciencias, y tiene más de 220 artículos publicados en revistas internacionales
y, en 2007, recibió la Medalla del Premio FAPERGS de Brasil por sus contribuciones a la ciencia.
Dr. ROBERTO GIUGLIANI Brasil
Inicia la conferencia diciendo que, según su criterio, en Colombia hay
una estructura propicia en materia de centros médicos y personal especializado
para recibir las TERAPIAS AVANZADAS, claro está con algunos ajustes desde la
parte regulatoria para lograr que se dé en el corto plazo.
Estas terapias se clasifican en terapia génica, terapia celular y terapia o
ingeniería de tejidos, también llamada terapia tisular, que han servido para
beneficiar muchas patologías raras, pero también en el tratamiento de otras enfermedades comunes.
En su intervención describe el caso de un niño atendido por su grupo de
trabajo en Brasil, que padece una mucopolisacaridosis tipo II, lisosomal con un
compromiso neurológico importante y progresivo. El pequeño recibió un
producto de terapia génica, un vector de un virus adenoasociado preparado en
un laboratorio externo, y aplicado en el hospital en medio de un procedimiento
en el que se inyecta directamente en la cisterna magna o cerebelomedular, y de
allí se distribuye al sistema nervioso central.
Pocas horas después, el niño ya estaba despierto y pasadas dos semanas
estaba muy bien, y lo más importante, sus niveles de mucopolisacáridos del
cerebro habían caído drásticamente, lo que es propicio en la mejoría del
paciente. Esta es una terapia de una sola dosis; algo posible de hacer en un
buen hospital, como muchos de los centros capacitados en Brasil, o los que hay
en Colombia con un equipo de profesionales indicados para ello.
Ahora hace un recuento de cómo están las TERAPIAS AVANZADAS en el
mundo. Las terapias génicas in vivo y la terapia génica ex vivo son, en dos
tercios del planeta, las más desarrolladas en un nivel muy parecido. Luego está
la terapia celular con un porcentaje reducido de un 3% aproximado y muy poco
también, la ingeniería tisular.
Revisando los protocolos por regiones, en América del Norte son muchos
los productos en fase 1 y 2. Igual en Europa y en Asia, que con China y Japón
aportan a la cuenta un número considerable de protocolos en fase 2 y otro tanto
en fase 1. En el resto de los continentes el desarrollo no es significativo, y la
participación de América Latina es muy pequeña en materia de ensayos clínicos
en TERAPIAS AVANZADAS.
En torno al proceso regulatorio en Brasil, la aprobación de un protocolo
clínico para desarrollar una terapia génica surte una serie de procesos, en su
orden, pasa por los comités locales de ética y el de bioseguridad, cuando los
aprueban en estas instancias van al comité nacional de ética en investigación, y
al mismo tiempo, el patrocinador ya ha presentado el producto en Anvisa, qué
12
es la agencia reguladora de medicamentos del país, y también se hacen los
trámites para el contrato del administrador.
Cuando se tienen las aprobaciones de los comités locales y nacionales de
bioseguridad, de ética en investigación, la firma del contrato y la aprobación de
Anvisa, ya el producto está listo para entrar en uso, esto puede tomar de 5 a 8
meses, lo que no es un tiempo muy largo comparado con otros países. En
promedio, se habla de unos 135 a 150 días de trabajo.
Lo que ha permitido a Brasil avanzar en la implementación de estas
terapias es que hay muchas resoluciones nuevas. Desde 2017 vienen regulando
aspectos como los procesos analíticos para la resolución de terapias avanzadas;
la regulación de las prácticas de manufacturas de células para investigación
clínica y uso terapéutico, o para regular los procedimientos necesarios al realizar
ensayos clínicos de TERAPIAS AVANZADAS, entre otros aspectos como el
almacenaje de los productos.
Al final de 2020 se hizo una verificación de los protocolos ingresados en
Anvisa y de nueve sumisiones de ensayos clínicos de terapia génica, uno no
había sido aprobado, tres estaban en análisis, y cinco ya estaban aprobados.
Resulta interesante hablar de Reneta, Red Nacional de Especialistas en
Terapias Avanzadas, con profesionales de varios hospitales. Ellos se reúnen y
asesoran a Anvisa en el tema, y en su página web consignan información sobre
los PTA (Productos de Terapias Avanzadas). Por ejemplo, se encuentras datos
de Luxturna y Zolgensma, los dos de terapia génica que ya están aprobados en
Brasil. Así mismo, se registran los productos que están en ensayos clínicos
autorizados por Anvisa, y los estudios no aprobados.
En Brasil como en casi todos los procesos de aprobación de PTA, un
aspecto clave es la discusión del precio, este es un trabajo de un comité en el
que participa Anvisa y el Ministerio de la Salud y, obviamente, se tiene en cuenta
el grado costo-beneficio para definir el precio del producto, buscando que no
impacte de forma negativa el sistema público de salud. Para ello existe una
comisión del sistema de tecnologías del Ministerio que evalúa el tema.
Acá aparece un actor importante que es Conitec que emite ciertas
recomendaciones sobre la favorabilidad o no de los productos. En el caso de
Luxturna no lo recomendó por considerar que impactaría mucho en el
presupuesto del sistema de salud, y que el beneficio para los pacientes no es
significativo.
Si se verifica el costo de Luxturna que combate la distrofia retiniana, una
anomalía hereditaria que ocasiona ceguera, esta terapia genética tiene un costo
en Brasil de 850.000 dólares, 425.000 dólares por ojo. Aunque el costo es alto,
indica el doctor Giugliani, ésta es una terapia de una sola vez en la vida y al
compararlo con medicamentos que se administran semanalmente o cada 15
días, estas son soluciones que pueden resultar menos costosas y muy efectivas
para los pacientes.
Una opción para facilitar el acceso a estas TERAPIAS AVANZADAS es el
riesgo compartido, un modelo de pago conectado con las evidencias de los
efectos reales del tratamiento en la salud y calidad de vida del paciente, que se
utiliza en sistema de Canadá, Francia, Alemania o España, con buenos resultados
para proteger el sistema de salud y brindar una oportunidad a quienes padecen
enfermedades complejas.
CONCLUSIONES:
1. Después de los dos primeros productos aprobados en materia de TA;
impulsados por las vacunas de RNA que mostraron una gran eficacia
contra el covid-19, el profesor Giugliani sostiene que se dará un impulso
importante a este tipo de terapias.
2. Sin embargo, pese a la aprobación de la comisión regulatoria; el pago por
parte del sistema de salud se constituye en un desafío especialmente para
nuestras economías, donde existe dificultad al respecto.
3. Se deben buscar modelos innovadores tanto de precios como de pago
para explorar y lograr traer estas TERAPIAS AVANZADAS a nuestros
países. Tengo certeza que Colombia tienen condiciones tanto en personal
como en infraestructura. La cuestión es discutir el marco regulatorio, pues
pienso que un movimiento como este es muy importante.
14
Generalidades de las terapias avanzadas Dr. Ignacio Zarante
Presidente de la Asociación Colombiana de Médicos Genetistas
Médico genetista, Magister en Biología y Doctor en Ciencias Biológicas
de la Universidad Javeriana, posee amplia experiencia en genética clínica,
forense e investigación y docencia.
Actualmente, es profesor titular del Instituto de Genética Humana de la
Universidad Javeriana en pregrado y posgrado, y es presidente de la Asociación
Colombiana de Genética Humana y presidente de la Asociación Colombiana de
Médicos Genetistas.
Así mismo, hace parte del cuerpo médico de expertos genetistas en el
Hospital San Ignacio de Bogotá y, a lo largo de su profesión ha podido liderar
variados equipos de investigación científica, y ha asesorado estudios en temas
relacionados con genética humana y forense.
Actualmente es asesor del Programa de Vigilancia y Seguimiento de Niños
con Defectos Congénitos y Enfermedades Huérfanas de la Secretaría de Salud
de Bogotá.
Dr. IGNACIO ZARANTE
Colombia
Con el objetivo de homogenizar los conocimientos que se tienen sobre
TERAPIAS AVANZADAS inicia la intervención del doctor Zarante, dividida en cuatro
segmentos: Definiciones, Clasificación, Terapia génica usada en la actualidad, y
Retos para Colombia y Latinoamérica.
En el tema de las Definiciones, comienza recordando el dogma central de
la biología en genética básica donde se indica que la información genética del
ADN es capaz de transmitirse a una molécula nueva: ARN -hoy se habla mucho
de ella por su participación en las vacunas para covid-19- que se expresa en una
proteína a la que llamamos genotipo, la cual contiene la información genética, y
en la parte del ARN estará el fenotipo con las características visibles de la
persona: color de ojos y pelo, estatura, grupo sanguíneo, todo lo que identifica
al individuo físicamente.
Esas características determinadas por el fenotipo dan paso a las
enfermedades: hipertensión arterial, diabetes mellitus, fracturas, infecciones…
y se tratarán con terapias farmacológicas y no farmacológicas. Pero hoy, la
propuesta es no trabajar sobre el fenotipo sino desde el genotipo, y es aquí
donde actúan las TERAPIAS AVANZADAS cambiando la información genética para
que no aparezcan las enfermedades, actuando antes y no después.
Esto se logra a través de tres tipos de terapias: génicas, celular o tisular
o de ingeniería de tejidos. Cabe decir que la primera vez que se utilizó terapia
génica en humanos y que además funcionó enfrentando una enfermedad
inmunológica fue en 1990, lo que nos dice que ya llevamos más de 30 años de
experiencia en este campo.
Es importante resaltar que este tipo de terapias pueden servir no solo
para enfermedades recesivas, sino que actualmente se utilizan también en
algunas dominantes, y en gran medida en adquiridas como el cáncer, y lo que
es mejor, estas nuevas técnicas pueden prevenirlo y no solo tratarlo.
¿Cómo se clasifican estas terapias? Lo que se hace es llevar un gen
terapéutico para corregir una alteración genética y se hace a través de un vector
viral que se transmite al paciente, esta es una de muchas maneras de hacerlo,
otra es con vectores no virales como en el RNA mensajero utilizado en las
vacunas para covid-19, con nano partículas de lípidos, que se introducen en la
persona y le transmiten la información genética corregida.
En ello tenemos dos estrategias y de la que se elija dependerá el nivel de
reto que tiene Colombia para trabajar estas terapias en el país. Una es la terapia
génica in vivo que utiliza un vector viral con la información genética corregida,
16
como se vio en la experiencia que referenció el doctor Giugliani en su
conferencia, del niño con mucopolisacaridosis a quien se le aplicó el vector en la
cisterna magna. Esta terapia génica tiene menos retos, porque viene preparada
desde el laboratorio que la produce, se almacena y lo que se necesita es contar
con el equipo físico y humano para aplicarla.
Por otro lado, el reto importante está en la terapia génica ex vivo, porque
en ella se extraen las células del paciente para modificarlas en un laboratorio,
por lo general de biología molecular o de tejidos, y se vuelven a introducir en el
paciente ya transformadas. Esto es mucho más exigente, ya que hay unos pasos
que se deben dar en el momento, por lo que se requiere que, al lado de la sala
de cirugía o de radiología, exista un laboratorio adecuado para corregir las
células.
En el caso del cáncer puede actuarse matando las células enfermas. A esa
célula tumoral se le adiciona un gen de suicidio celular que se hace con un
retrovirus, y cuando el gen se incorpora en la célula mala hace que esta muera,
con lo que se podría tratar un tumor y eliminarlo. Igualmente, con esta
información genética se puede corregir una función y hacer que la célula empiece
a actuar correctamente, agregando información a células específicas que se
marcan de manera fácil y precisa.
En la terapia génica 2.0, en lugar de adicional material genético a la célula
que tiene una mutación, se utiliza un sistema -como el CRISPR/cas9- y se edita
el genoma con lo que la célula empieza a funcionar normalmente. Esto no
significa que el paciente se va a curar completamente. Por lo general se logran
curaciones parciales o se detiene el curso de degeneración con una mejor calidad
de vida.
Otro grupo es la terapia celular en la que se regenera la función de un
tejido. Generalmente se hace con células madre que pueden provenir de
embriones, de células madre adultas, o inducir células para que se conviertan
en células madre, liberando esos problemas éticos que se dan cuando se trabaja
con células embrionarias.
Este procedimiento puede “curar” o mejor, utilizarse en el tratamiento de
varias patologías. Por ejemplo, con la leucemia lo que se hace es borrar células
en el paciente e introducir células madre nuevas; un trasplante que se viene
haciendo desde hace muchas décadas, regenerando la médula ósea del paciente,
alcanzando resultados altamente positivos.
Pero aún más, se podría mezclar la terapia celular con la terapia génica y
crear “vacunas” contra el cáncer. Al tener linfocitos activados preparados para
atacar células cancerígenas, tendríamos una especie de vacuna, pues si aparece
una célula neoplásica, la destruye. Esto hace la inmunización convencional.
En pacientes con diabetes que no tienen islotes de langerhans, es decir,
no tienen células en su páncreas que produzcan insulina, se les transmiten
células madre pancreáticas con capacidad de producirla y con ello se empezaría
a corregir la diabetes. Y así hay varios avances en pacientes con enfermedades
reumatológicas, huérfanas o de difícil abordaje.
Con la ingeniería de tejidos o también llamado Alo o xenotransplantes se
trasfieren tejidos del mismo paciente o de donantes, inclusive tejidos anales,
regenerando la función de un tejido o de un órgano completo; esto se hace desde
mucho tiempo atrás, al trasplantar piel a personas que han sufrido quemaduras
graves o con los trasplantes de hueso o cartílago. En Colombia tenemos unos 20
años de experiencia en bancos de huesos.
Con esta tecnología, la Secretaría de Salud de Bogotá ha desarrollado una
gran cantidad de células, principalmente hematopoyéticas para reemplazar
tejidos que se han perdido.
En torno a los avances de la terapia génica, la página de la FDA tiene la
información de los productos de terapia celular y terapia génica aprobados en
Estados Unidos, que a este momento son 22. Ahora, ¿cómo se hará en
Colombia? es lo que se debe discutir en este y otros encuentros para hallar el
camino viable para ello.
En este análisis, los costos son fundamentales, y un ejemplo de ello es el
producto Zolgensma utilizado para tratar la atrofia muscular espinal, cuya base
es un adenovirus que se suministra en una sola dosis, pero cuyo costo es de 2
millones de dólares. Es acá dónde entra la consideración sobre las posibilidades
para el sistema colombiano de salud.
RETOS PARA COLOMBIA:
1. Regulación,
2. Infraestructura, especialmente para las terapias ex vivo. ¿Cómo pagar la
extracción de las células del paciente?
3. Los protocolos de gestión de calidad en los laboratorios de investigación
que hoy no están acostumbrados a ello,
4. Cómo almacenar estos productos,
5. Mejorar las habilidades de acceso y las vías de administración -que
seguramente ya las tenemos-,
6. Y un reto muy grande: los costos.
CONCLUSIONES:
1. Se requiere avanzar en normas específicas para este tipo de terapias.
¿Cómo va a funcionar el Invima, el INS, el Ministerio?
2. Capacitación para los evaluadores en protocolos, para saber si sirven o no
determinadas terapias en Colombia.
3. Entrenamiento para los equipos de investigación.
4. Promover la vinculación a los sistemas de evaluación por pares.
18
Perfil y características del paciente Dra. Martha Luz Solano
Neuropediatra de la Fundación Cardioinfantil
Especialista en neuropediatría con Maestría en Ensayos Clínicos y
Maestría en Periodismo Científico, la doctora Solano Villarreal ha dedicado gran
parte de su experiencia al entrenamiento e investigación clínica de
enfermedades neurodegenerativas, llegando a ser principal investigador clínico
fase 1.2.3, en áreas de errores innatos del metabolismo.
Colabora con la Universidad de San Luis Missurri -CHOC- (EE. UU.) en
marcadores biológicos para algunas enfermedades especialmente en
mucopolisacaridosis.
En otras líneas de investigación, adelanta proyectos en relación con
enfermedades neurodegenerativas. Precisamente, en la Fundación Cardioinfantil
(Lacardio) maneja un programa especial para niños con enfermedades de este
tipo.
Además, pertenece al grupo de investigadores de Colciencias y cuenta con
un gran número de publicaciones en revistas indizadas internacionales.
Dra. MARTHA LUZ SOLANO
Colombia
Esta presentación busca que los pacientes identifiquen si en un
determinado momento pueden ser o no candidatos para recibir este tipo de
TERAPIAS AVANZADAS, dependiendo de aspectos a identificar, de lo que pueden
esperar de los tratamientos y de las posibilidades individuales.
Sobre cuatro temas se desarrolla la ponencia: ¿Qué son las nuevas
tecnologías? ¿Qué caracteriza esas nuevas tecnologías? ¿Qué pacientes se
benefician con ellas? y ¿Qué características tienen esos pacientes?
Abordando el primer punto, una nueva tecnología es la incorporación de
los avances tecnológicos en la medicina humana. Una definición muy amplia pero
real, porque las nuevas tecnologías no se resumen solo a la terapia génica. Acá
hay que mencionar las tecnologías desarrolladas por las ciencias biomédicas que
trabajan desde la prevención hasta el diagnóstico y tratamiento de
enfermedades.
Dicho esto, nos centraremos en el tratamiento, pero visto desde la
medicina personalizada, lo que es posible gracias al genoma humano. Entonces,
las TERAPIAS AVANZADAS están diseñadas para cumplir con las necesidades de
cada paciente, permitiendo dirigir de manera individual los tratamientos.
Cabe mencionar que no solo la terapia génica, sino también los estudios
de farmacocinética y farmacodinamia que se están desarrollando, determinan si
cierto paciente puede o no presentar un evento adverso al recibir una terapia, y
cómo puede ser su respuesta ante los fármacos, lo que es básico al decidir
utilizar uno u otro procedimiento.
Ahora, desde el tratamiento y la terapia génica tenemos muchas nuevas
tecnologías. Una es la nanotecnología aplicada a la medicina que se utiliza por
su capacidad de auto propulsarse, llegando a tejidos dónde nunca se había
podido intervenir. Las vacunas de Moderna y Ptizer contra el covid-19 son un
ejemplo claro de lo que es posible con esta tecnología, y cada día se abren más
posibilidades a innovadoras soluciones.
Otro tipo de terapias son aquellas que rompen paradigmas de tejidos
impenetrables como el hueso, el sistema nervioso central o los músculos. Éstas
permiten empaquetar el tratamiento, que luego se lleva al sistema nervioso
central para que actúe. Pacientes con enfermedad de Hunter se han visto
beneficiados con este tipo de tecnologías, rompiendo esa barrera
macroencefálica que como tal existe.
Y está por supuesto, la terapia génica, la que más se explora hoy para
tratar muchas patologías no solo degenerativas. En ella se administran unos
20
ácidos nucleicos que modifican el material genético del que estamos hechos. Se
hace por dos vías, una fuera del cuerpo: ex vivo para enfermedades como
leucodistrofia, Gaucher o Hurler, o in vivo donde la medicina se enfoca en el
órgano diana, aquel que se debe transformar para revertir su funcionamiento y
cambiar la historia del paciente.
Cuando se trabaja in vivo nos concentramos en ese órgano objetivo: el
corazón, el sistema nervioso central, el hígado, el músculo, pero también se
puede trabajar in vivo de forma sistémica. Lo importante es saber que existen
tratamientos que se realizan fuera del cuerpo del individuo y otros dentro. Que
se utiliza un vector viral o no viral y que son para patologías monogénicas, es
decir, para un órgano específico.
Otra forma de terapia génica es la edición genética, y aquí hay que tener
claras las diferencias entre adicionar, corregir y editar. Dentro de la edición
génica la más conocida es la de Crispr, utilizada en especial para pacientes con
Tay-Sachs. Existen otras terapias de su tipo en desarrollo como la activación de
la transcripción y las roturas de doble cadena.
Sabiendo esto ¿A quién vamos a dirigir estas terapias y por qué hablamos
de una personalización del tratamiento? La verdad es que más allá de tener una
enfermedad monogénica, existen unas condiciones propias de cada persona y
de su sistema inmunológico que la hacen apta o no para recibir este tipo de
terapias. Además, hay unas características de tipo molecular que aún con la
enfermedad, determinan si el paciente puede o no recibir un tratamiento como
este.
En la terapia génica se utilizan diferentes vectores, y de ellos los
adenoasociados son los más comunes, pero también están los retro, lenti y los
adenovirus, cada uno de ellos tiene requisitos y características propias para
cumplir con su función, que pueden ayudar o interferir con un paciente en
específico. Lo mismo pasa con la enfermedad puede que no responda al vector
o, por el contrario, ser el indicado.
Igualmente, ese adenoasociado tiene características particulares incluso,
dentro de los de su tipo, pues hay diferentes serotipos de adenoasociados: 1, 2,
3, 5… y el 9 es el más utilizado, con especificaciones propias en la
biodistribución; la capacidad para llegar a los órganos apropiados; también los
elementos que regulan su transcripción, la secuencia de ese transgén y, sobre
todo, es primordial verificar que no sea tóxico.
Otro aspecto ha analizar y controlar es el inmunoprivilegio hepático, algo
muy importante ya que el hígado es un órgano inmunológico. Es el laboratorio
del cuerpo, que no solo transforma los medicamentos que recibimos y la comida,
sino que su poder de defensa inmunológica es clave frente a estos
procedimientos. Así que hay que analizar el estado inmunológico del paciente
antes de aplicarle una terapia de este tipo.
En este ejército defensor del cuerpo humano se desarrollan unos
anticuerpos neutralizantes que actúan naturalmente, y se encargan de combatir
todo aquello que detecta como ‘invasor’, entonces puede suceder que al ingresar
ese adenoasociado, los anticuerpos reaccionen y lo bloqueen, impidiendo que el
tratamiento de terapia génica tenga éxito.
Así las cosas, si la persona tiene anticuerpos neutralizantes no podría
recibir la terapia génica. Sin embargo, hay aspectos que se logran modular o
cambiar para que ese paciente sea apto, pero teniendo en cuenta que esto
depende de cada persona. No en todos son modificables los mismos aspectos,
esta es una posibilidad individual.
¿Qué se puede modular? Se puede cambiar el estado previo inmunológico
de acuerdo con la enfermedad. Se puede ajustar la inyección que recibirá el
paciente, si previamente sabemos que, por sus características, es factible que
se presente una respuesta inmunológica al vector, y es posible modular la
respuesta humoral pos-inyección, si se identifica previo a aplicar la dosis.
En resumen, la característica más importante de estas nuevas
tecnologías, especialmente de la terapia génica es que son específicas. Un tipo
de paciente específico con una terapia específica: elegibilidad individual.
Para una elección acertada se deben verificar estos factores: un paciente
con una enfermedad y unas características genéticas y moleculares; con
implicaciones bioquímicas y genotípicas; un estudio del estado natural de su
enfermedad para saber en qué momento de ella se encuentra y si es propicio
intervenir; un estado inmunológico óptimo previo, y con esta información, elegir
el tipo de tecnología a utilizar.
De esa manera se actúa, de aquí en adelante la modulación de la
respuesta y los resultados que se alcancen, dependen del protocolo, del órgano
a intervenir y del momento en el que se encuentre la enfermedad.
22
Modelo regulatorio para terapias avanzadas en América Latina. El caso chileno
Dr. Dino Sepúlveda Jefe del Departamento de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Salud
del Ministerio de Salud de Chile
Médico cirujano y Magíster en Gestión en Salud, de la Universidad
Autónoma de Chile, con posgrado en Inteligencia del Estado Contemporáneo, de
la Academia Nacional de Estudios Políticos y Estratégicos.
Sus intereses y trabajo en investigación se centran en el uso de evidencia
para la toma de decisiones, así como en el desarrollo de metodologías de
priorización en salud y enfermedades raras.
En 2019 fue nombrado secretario Ejecutivo de la Comisión Asesora
Ministerial de Enfermedades Raras y Poco Frecuentes, cargo que comparte
actualmente, con el de director del Departamento de Evaluación de Tecnologías
Sanitarias y Salud Basada en Evidencia, del Ministerio de Salud de Chile, posición
desde la cual lideró la implementación de las metodologías Grade, en la
elaboración de Guías de Práctica Clínica para su país.
Del mismo modo, estuvo a la cabeza del primer proceso sistémico de
evaluación de tecnologías sanitarias, a través de la Ley de Diagnósticos y
Tratamientos de Alto Costo ‘Ricarte Soto’.
Además, es investigador colaborador del Programa de Salud Global de la
Universidad de Chile, pertenece a la organización Médicos sin Marca de Chile, y
ha trabajado en epidemiología clínica y control de infecciones.
Dr. DINO SEPÚLVEDA
Chile
Los esquemas regulatorios en el mundo, por lo general son bastante
similares y en gran medida han seguido la historia de la FDA en Estados Unidos.
Para poner en contexto, estas instituciones de regulación se han dedicado desde
sus inicios a revisar principalmente temas de calidad química, manufactura,
almacenamiento y conservación de los medicamentos en el tiempo.
Desde los años 60 con la modificación de la ley federal norteamericana
Kefauver-Harris Amendment, se empezó a exigir a los fabricantes pruebas de
eficacia y seguridad de los medicamentos antes de su comercialización, y se
estandarizaron los procesos a través de los estudios en fase I, II y III, salvo
algunas excepciones. Así funcionan en la mayoría de los países los procesos de
regulación.
Pero en los años 80, la FDA incluye nuevas modificaciones a estos
procesos para facilitar la flexibilización regulatoria, e incorporar intervenciones
de forma acelerada para algunas enfermedades huérfanas, raras o no atendidas.
Esto ha llevado a que en la medida que aumentan los años, también lo haga el
número de medicamentos presentados bajo este esquema regulatorio. Entre
2016-2017 dichas solicitudes llegaron casi al 80% de los fármacos entregados
para revisión ante la FDA.
Con datos relativamente recientes se ha visto que, aunque efectivamente
esta flexibilización ha minimizado los tiempos de revisión por parte de las
agencias, entre ellas la FDA, al final el acceso de los pacientes no se ha visto
disminuido notablemente y, al contrario, se han identificado algunos problemas:
Lo primero, el uso de controles históricos; así mismo, el uso de enlaces
subrogados y compuestos que no nos permiten evaluar adecuadamente, ni
desde la vista clínica ni de los tomadores de decisiones, los beneficios y el riesgo
de cada intervención, sumado a que se abrió un espacio a diseños con alto riesgo
de sesgo (RWD, RWE o no aleatorizados).
Lamentablemente, la aceleración o flexibilización regulatoria creó una
incertidumbre para quienes toman decisiones, tanto clínicas como de salud
pública en coberturas, sobre los efectos reales de las intervenciones y, además,
sin mejorar o facilitar el acceso de los pacientes a las terapias que necesitan.
Por ejemplo, en el caso de la pandemia la FDA aprobó rápidamente tres
medicamentos para el tratamiento del SARS-CoV-2. Uno fue la
hidroxicloroquina, que se autorizó tempranamente y después, tras estudios
serios, se halló que aumentaba el riesgo de morir por covid-19.
24
Lo mismo sucedió con el uso del plasma convaleciente y el Remdesivir
que, aunque no comprometen la vida no tienen ningún efecto real en los
pacientes, sí añaden efectos adversos, elevando el gasto del sector salud.
En la historia de la regulación en Chile, nuestra experiencia tiene un
capítulo especial con el caso de la Ley Ricarte Soto, que cubre medicamentos de
muy alto costo. Esta iniciativa ciudadana que fue impulsada por el gobierno que
ayudó a oficializarla, nació de la sociedad civil, con la participación activa de los
pacientes y un componente importante de vigilancia y control, fundamental en
los procesos de evaluación y tecnologías sanitarias, lo qué en ese entonces, no
estaba establecido ampliamente en Chile.
Actualmente, en el caso de enfermedades poco frecuentes esta ley cubre
el tratamiento y las intervenciones de alta complejidad para algunas condiciones
como la mucopolisacaridosis I, II y IV, la enfermedad de Gaucher, Fabry,
Huntington y la esclerosis lateral amiotrófica, para un total de 13. La cobertura
de estas enfermedades raras representa un 40% del gasto anual del fondo de
medicamentos.
Es importante decir que en Colombia cuentan con un proceso
estandarizado y un trabajo destacado por parte del IETS - Instituto de
Evaluación Tecnológica en Salud, que tiene gran trayectoria y hace un trabajo
muy robusto en la región en estos temas; con ellos compartimos muchos
objetivos y visiones.
Este camino recorrido nos ha enseñado que es importante llegar a
acuerdos con la sociedad civil, para decidir cuáles son las intervenciones que
queremos incorporar dentro del programa de coberturas. Para ello se necesita
un registro detallado del gasto asociado a cada problema de salud, para que las
entidades regulatorias puedan hacer los cambios necesarios en términos de los
medicamentos y las intervenciones.
Para finalizar, hay que hablar del punto más álgido: el precio. Si no
tenemos claridad de cuál es el beneficio clínico real qué tiene una inversión, no
podemos evaluar cuánto se debe pagar por ese tratamiento.
En otras palabras, si no tenemos estudios adecuados en fase I, II, y III,
bien diseñados y que analicen el beneficio relevante para los pacientes, no
tendremos claridad de la favorabilidad clínica y de la importancia de la terapia
para regularla. Por lo tanto, toda discusión sobre cobertura y flexibilidad
regulatoria debe tener en cuenta estos aspectos.
REFLEXIONES:
1. La discusión de cobertura no debe está necesariamente asociada a los
cambios. Se puede hacer con procesos de cobertura validados por la
sociedad.
2. Se debe discutir la efectividad real de las intervenciones que se van a
aprobar, y analizar si los beneficios superan a los riesgos que se pueden
contraer.
3. Se deben mantener los estudios que permitan tener claridad sobre los
efectos de estas intervenciones, lo que es posible, surtiendo los protocolos
de fase I, II y III.
26
Terapias avanzadas ¿En qué estamos en Colombia
Dr. Germán Escobar Jefe del Gabinete del Ministerio de Salud y Protección Social
Médico cirujano de la Universidad del Valle con Maestría en Salud
Pública de Brown University en Estados Unidos, además cuenta con estudios en Desarrollo de la Universidad de Los Andes.
Posee amplia experiencia en dirigir política pública nacional, consultoría
estratégica de alto nivel a compañías multinacionales y dirección de proyectos
en salud y desarrollo territorial.
En la actualidad se desempeña como jefe de Gabinete en el Ministerio de
Salud y Protección Social de Colombia. Trabajó con la OPS, Organización
Panamericana de la Salud y la Fundación Valle del Lili, en su natal Cali (Valle del
Cauca).
Dr. GERMÁN ESCOBAR
Colombia
Me gustaría hablar de tres elementos desde la perspectiva de política
pública en torno al tema de TERAPIAS AVANZADAS. El primero, es cómo organizar
el sistema, el modelo de salud frente a estas terapias, porque contar con ellas
no es una condición indispensable para una buena atención en salud en términos
de calidad y oportunidad. Para ello se necesita mucho más, toda una estructura, una atención tanto individual como colectiva, en la que se contemple el manejo
adecuado de los riesgos para que estas terapias efectivamente contribuyan a los
resultados en salud que todos queremos.
En esa línea, las administraciones del sector en los últimos años han
tratado de mejorar la atención dentro del modelo, fortaleciéndolo con acciones
desde la detección temprana y oportuna de los eventos en salud, pero también,
desde el manejo propio de los riesgos, y en ese orden de ideas, todavía hay
retos importantes en la titulación, en la coordinación entre los distintos agentes
con las entidades territoriales y de ellas con el orden nacional.
La pandemia nos ha dejado lecciones importantes. Se ha mejorado en esa
coordinación; en la rectoría propia del Ministerio y en la gestión del riesgo de los
usuarios, tanto individual como colectiva. Ahora, será fundamental que ese
aprendizaje se traslade en los próximos años a las actualizaciones o reformas
un poco más estructurales, que requiere el sistema de salud colombiano, y en
ese futuro próximo será primordial lo aprendido, en relación con la incorporación
de estas TERAPIAS AVANZADAS, en un modelo de atención robusto e integral.
El segundo elemento que hace parte de la discusión es sin duda, la
financiación de las terapias innovadoras dentro de nuestro sistema y modelo de
salud. Para lograr una financiación sostenible hay varios caminos, y uno de ellos,
que no es el que el país ha seguido, es la limitación constante del ingreso o
incorporación absoluta de estas terapias. Otra vía es la incorporación ordenada
y progresiva basada en evidencia, o lo que podría llamarse valor terapéutico de
las terapias y tecnologías en salud.
Y el tercer camino, que no es excluyente del segundo, y que creo Colombia
debe empezar a recorrer con más firmeza, es la financiación igualmente
avanzada o innovadora del sector salud. En tal sentido hay experiencias que
otros sectores pueden aportarle al sector salud en materia de financiación
apalancada con agentes que, normalmente, no hacen parte del financiamiento
sectorial, pero que pueden orientarlo y apoyarlo.
Hablamos de esquemas de financiación innovadores como, por ejemplo,
los bonos de impacto social en salud, y creo en que, si el sistema de salud
comienza a transitar ese camino, alcanzará una madurez financiera real.
28
Seguramente, entrar en esos esquemas ágiles de administración tomará
algunos años y será tarea de varias administraciones para adelantar cambios
normativos y logísticos, entre otros, pero insisto, es el sendero que el país debe
iniciar.
Finalmente, en términos un poco más técnico-científico hay que trabajar
indudablemente, en una política pública en relación a estas TERAPIAS
AVANZADAS, para formar mejor a los profesionales de la salud en su manejo; en
la elección de los pacientes aptos para recibirlas; en su incorporación terapéutica
a los planes de atención; incluir instrumentos estandarizados, y fomentar la
investigación local para que el país, no solo sea receptor sino que aporte también
al conocimiento global, en relación a las terapias existentes, y a las que
seguramente, aparecerán en los próximos años.
Estos tres elementos combinados formarán una política pública realmente
integral, en relación con la presión tecnológica que enfrenta este sistema y todos
los sistemas en diversas áreas, pero, sobre todo, contribuirá a brindar una
respuesta mayor, con elementos novedosos y oportunos para responder a las
necesidades de los pacientes, y a las expectativas en calidad y oportunidad que
tenemos sobre la salud en el país.
Paneles
PRIMER PANEL
Retos diagnósticos ¿Cómo pueden abordarse en Colombia?
Moderadora: Dra. Carolina Rivera
Presidente de la Asociación Colombiana de Genética Humana
Médico genetista de la Universidad del Rosario, con especialización en Gerencia
en Salud de la Universidad del Bosque y líder del Servicio de Genética Médica de
la Cardio.
Los retos diagnósticos siempre han estado presentes en la medicina y
aunque hemos avanzado mucho en el diagnóstico de enfermedades de origen
genético, aún existe un camino por recorrer para acceder a estas terapias
innovadoras, por eso es importante definir ¿cuáles podrían ser las estrategias
para llegar con mejor oportunidad al diagnóstico, y lograr qué la ruta que sigue
el paciente hacia ello sea más eficaz?
Así mismo, es básico saber ¿cómo podemos manejar la calidad de los resultados que nos entregan en las pruebas de secuenciación, en especial, las de
secuenciación NGS? No se puede dejar de conocer la opinión de las EAPB –
Empresas Administradoras de Planes de Beneficios, en torno al manejo de los
costos en los diagnósticos para no sobrecargar el sistema.
Así las cosas, hay que emprender senderos de trabajo articulado desde el sector
salud, las entidades regulatorias, los médicos y eso sí, de la mano las
asociaciones de pacientes para avanzar en aspectos como la acreditación de los laboratorios para pruebas de genética pero, sobre todo, alcanzar la calidad
tecnológica en la atención que todos necesitamos.
Participantes:
Dra. Marcela Gálvez
Directora Científica de la Fundación Colombiana para Enfermedades
Huérfanas-FUNCOLEFH.
Un paso fundamental en el flujo de trabajo que se adelanta hacia la
oportunidad de un tratamiento es básicamente, un diagnóstico genético o
molecular que confirme la enfermedad, y en ello se requiere de una red de
profesionales integrada para unificar el diagnóstico y obviamente, los genetistas
30
son pieza fundamental para interpretar las pruebas moleculares y generar
diagnósticos acertados y oportunos.
Igualmente, se debe asegurar el mejor acceso a los especialistas, lo que
es factible para los pacientes en ciudades principales como Bogotá o Medellín,
con un entorno cercano para acortar tiempos, pero qué decir de quienes viven en zonas alejadas o rurales e incluso, ciudades intermedias donde no cuentan
con los especialistas idóneos para hacer un análisis concienzudo, y generar un
diagnóstico real a un paciente con alguna enfermedad rara o de difícil abordaje
esto, de entrada, es una limitante.
Un aspecto por destacar es el avance alcanzado en medio de la pandemia
con la telemedicina, acercando la atención a las poblaciones remotas del país, lo
que sería una de las estrategias a seguir dentro del plan de TERAPIAS AVANZADAS, para iniciar las consultas. Además, tener una confirmación
diagnóstica especializada es clave. Las pruebas genéticas son difíciles de
entender y de contextualizar, por lo que se necesita la asesoría de un médico
genetista que las interprete correctamente para determinar, por ejemplo, sí es
un paciente portador de una enfermedad recesiva o no, e infinidad de aspectos
básicos en la ruta de diagnóstico.
En el tema de los centros de excelencia se requieren normas
especializadas. Lamentablemente, en el país las normas de habilitación de los
laboratorios que hacen biología molecular son muy generales, sin enfocarse en
los aspectos específicos de los procesos moleculares. En ello, las asociaciones
de genética médica pueden solicitar que exista una norma de habilitación
particular para este tipo de laboratorios de genética. Lo mismo pasa con los laboratorios de otros países, ya que muchas de las muestras se mandan al
exterior para su procesamiento, y a ellos no se le solicita ningún tipo de norma
de habilitación o estándares internacionales, por lo que no tenemos claridad del
diagnóstico y de los estudios en términos de regulación y acreditación.
Las organizaciones médicas tenemos que hacer un esfuerzo para generar
estos estándares mínimos, aunque nos regimos por el Colegio Americano de
Genética o por la Asociación Europea, Colombia posee una fuerza de especialistas, con conocimientos para crear dichos lineamientos mínimos, en
temas como la secuenciación de siguiente generación, la profundidad mínima, o
los paneles diagnósticos, dictando lineamientos propios, que todos los
laboratorios deberían seguir, tanto locales como extranjeros.
Dr. Juan José Yunis
Coordinador de la Maestría en Genética de la Universidad Nacional de
Colombia.
Sin duda es fundamental partir de un adecuado diagnóstico clínico para
las enfermedades huérfanas, raras y ultra raras, para así solicitar el tipo de
pruebas diagnósticas que se necesitan. Esto debe ir unido a la formación y
habilitación de los centros de referencia específicos que, por demás, están
planteados en las rutas de atención integral, ya que para muchas de estas
enfermedades el acceso de los pacientes es muy limitado. Además, los costos
que los laboratorios dedican a las mismas patologías genéticas resultan muy
altos, por la compra de reactivos y otros insumos que, de pronto, no tienen
circulación y se vencen, pudiendo remediarlo si estos laboratorios se especializan
uno a uno según el tipo de enfermedad.
También se requieren farmacias especializadas y centros de tratamiento
que apoyen a los laboratorios, porque las patologías son diferentes y los
mecanismos moleculares que genera la enfermedad pueden variar, arrojando
muchos falsos negativos. Así mismo es necesario, no sé si corresponda al
Ministerio, crear un directorio de los laboratorios y sus capacidades diagnósticas
específicas para acudir al que corresponda según la patología, en aras una
detección oportuna de la anomalía y la obtención de un diagnóstico eficaz.
Es muy importante la oportunidad en el diagnóstico para los pacientes con
enfermedades de difícil abordaje. Según un estudio que hicimos de cardiopatías
hereditarias, el promedio de tiempo desde el inicio de síntomas hasta el
diagnóstico molecular o clínico confirmatorio, por ejemplo, para el síndrome QT
largo fue de 10 años, algo increíble, cuando con un electrocardiograma bien
leído, analizando el segmento QT y determinando su longitud se puede identificar la anomalía, evitando riesgos como la muerte súbita, por esto es tan importante
que las rutas de atención funcionen. Es inconcebible que las limitaciones para
estos pacientes las pongan el sistema y las EPS, sabiendo que estas pruebas
están dentro del plan de beneficios.
Sobre cómo garantizamos la calidad de las pruebas de secuencia de nueva
generación (NGS, por sus siglas en inglés), lo primero que hay que anotar es que no son ciento por ciento certeras, por lo que los pacientes deberían recibir
por parte de sus EPS, una asesoría genética en la que les expliquen cuáles son
los alcances de este tipo de pruebas, y entiendan que el resultado puede ser
negativo, pero que esto no descarta el diagnóstico clínico que tengan. Existen
enfermedades en las que aún no conocemos todos los genes involucrados en
una misma patología, o los mecanismos moleculares que intervienen en ellas.
En el mismo sentido debe existir una comunicación fluida entre el médico que ordena el estudio y el laboratorio que realiza la prueba, para diseñar
estrategias de abordaje diagnóstico más eficaces. Ahora, la tercerización es uno
de los aspectos que más sobrecostos genera al sistema de salud colombiano,
por ello es imperante que los pasos que se den hacia los diagnósticos certeros
estén alineados con todas las instancias, protegiendo a la vez los recursos.
Para terminar, a los laboratorios en Colombia se les exigen unos estándares de calidad que no se piden a los laboratorios extranjeros, lo que
sumado a la fuga de material genético -que sucede rutinariamente- es un
problema al que hay que ponerle la lupa. Entonces, si se va a diseñar una
regulación, que se incluya en ella que tanto los laboratorios del país como los
externos tengan acreditaciones internacionales de acuerdo con las exigencias
tecnológicas requeridas.
32
Dina Grajales
Directora de la Fundación Ayúdanos a Respirar
Totalmente de acuerdo con el doctor Yunis, las rutas de atención son
fundamentales, hay que ver que, de las 19 rutas existentes, solo están habilitadas siete, y entre ellas está pendiente la de enfermedades huérfanas, lo
que es muy importante para garantizar la salud de las personas diagnosticadas.
La capacitación del talento humano es primordial en todas las instancias,
desde la medicina general, familiar y hasta la atención de urgencias, pues es
clave que estos profesionales identifiquen las señales. En la experiencia con la
hipertensión pulmonar, muchos pacientes que han llegado a estas consultas se
han demorado hasta 5 años en recibir un diagnóstico, que se puede determinar con exámenes complementarios simples. Ellos aumentan las listas de personas
no diagnosticadas, que son muy importantes.
La implementación de la Resolución 651 de 2018 es primordial, porque
pese a contar con los centros de excelencia, se necesita la habilitación de los
centros de referencia. Cada vez son más los que acuden a las organizaciones
pidiendo ayuda con esta odisea incluso, han llegado personas con 8 años sin recibir un diagnóstico definitivo, retrasando y complicando su oportunidad de
atención y de tener un seguimiento genético indicado.
Algo principal es obtener un registro nacional actualizado de los
pacientes. Sabemos que existe un subregistro, pero en la medida que se cuente
con estadísticas cercanas a la realidad, esto aportará a los estudios científicos,
a obtener diagnósticos más oportunos, y a acceder a los tratamientos.
Es natural que las expectativas de los pacientes y cuidadores sean muchas
y, quisiéramos que todos pudieran acceder a estas TERAPIAS AVANZADAS, pero
después de lo que hemos escuchado en este Foro entendemos que,
efectivamente, se debe ser elegible para recibirlas, y que existe la posibilidad de
no clasificar, con lo que surge la frustración; eso sí sin desconocer la ciencia, los
avances tecnológicos y los médicos, pues definitivamente, muchos de quienes
seguimos luchando con una enfermedad rara es gracias a la innovación.
Estamos empezando un camino que tiene muchos senderos, y es muy
importante que pongamos sobre la mesa que éste es un trabajo de todos de
manera conjunta, con el objetivo que estas terapias ingresen al sistema de salud
colombiano, y que lleguen a quienes puedan verse realmente beneficiados.
Dr. Harvy Velasco
Líder en Genética Médica de la Unidad Genética de Ayudas Diagnósticas de Sura.
El acceso a un diagnóstico oportuno y claro es un tema multidimensional.
Se necesita de un equipo interdisciplinario de talento humano capacitado y
enfocado en calidad y cantidad para el análisis de los estudios. Me parece
importante que la academia desarrolle más programas de posgrado y maestrías
en genética médica, que fortalezcan los conocimientos especializados.
También hay que incrementar las capacidades tecnológicas, pues en la
medida que se aumenten, junto con un talento humano de alto nivel, se
disminuirán los costos de las pruebas genéticas diagnósticas. En esto debe
existir una corresponsabilidad de varios agentes, desde lo gubernamental;
pasando por las casas comerciales que nos traen los insumos y, por supuesto,
el ámbito académico para generar redes en las que se haga transferencia de
tecnología y conocimiento, facilitando el acceso de los pacientes a un diagnóstico
claro y oportuno.
Por último, las no pertinencias es un tema para tener en cuenta. Sería
oportuno generar guías concienciadas de consulta permanente, para ajustarnos
a ellas y que sirvan para ir descontando las no pertinencias, que hoy están entre
el 25 y 35 por ciento de las pruebas no solicitadas, lo que sería clave en la
estrategia para obtener diagnósticos oportunos y acertados, en un trabajo
mancomunado con las EPS y los médicos para reducir con el aprendizaje
continuo y las experiencias sobre estás no pertenencias, los procesos y hacer
parte de una red médica especializada, donde exista la misma homogeneidad en
la solicitud de los estudios.
34
EJE TEMÁTICO II
Modelos Regulatorios
SEGUNDO PANEL ¿Qué debemos regular para el ingreso de terapias
avanzadas?
Moderador: Dr. Luis Eduardo Pino Villarreal
Director Médico y fundador de MedZaio
Médico hematólogo y oncólogo clínico con Magíster en Oncología Molecular y
Magíster en Administración de Salud, y especialización en enfermedades
hematológicas benignas y malignas. En MedZaio, empresa de tecnologías 4.0 en
salud diseñó Maia, un ecosistema digital que conecta a los pacientes, familias y
el equipo médico en un proceso integral de atención mejorada.
Lo que llamamos TERAPIAS AVANZADAS puede integrarse a diferentes
grupos, como a las técnicas derivadas de la ingeniería genética; las terapias
celulares innovadoras; las terapias híbridas que incluyen la fusión entre los
dispositivos y la biotecnología, y las tecnologías cognitivas y de inteligencia
artificial. Poder acceder a este tipo de terapias nos plantea grandes retos en
materia regulatoria, de la integración con evidencia científica, de la producción
y del acceso a ellas, obviamente, con una evaluación financiera sobre el impacto
que representan en el sistema de salud.
En ello, un punto base es la gestión de la incertidumbre, mucho más
porque este tipo de terapias requiere un marco de valor terapéutico diferente.
En esa construcción es importante considerar la experiencia de otros países
cercanos y similares de la región, con una realidad común y un marco
referencial. Ese conocimiento servirá para la toma de decisiones, en un
escenario como el nuestro, y no con una mirada a naciones lejanas dónde las
condiciones económicas son muy diferentes.
Estamos adelantando un diálogo temprano, pero esencial, un diálogo
efectivo y ojalá muy rápido en torno al desarrollo de un marco regulatorio y un
modelo, en el que participen todos los actores del sector y quiénes ejecutan la
atención de los pacientes con datos clínicos efectivos.
La estandarización de las mallas regulatorias es un tema para trabajar, no
pensando en que aporten a una mayor complejidad, sino por el contrario, en
una evaluación mucho más dinámica de estas nuevas terapias. Así, también,
hay que abordar unos mecanismos de pago y contratación innovadores para
acceder a estas terapias analizando, por ejemplo, aspectos como el
reaseguramiento en el tratamiento del cáncer, lo que ha sido muy debatido en
algunos escenarios, buscando alternativas para asegurar el acceso efectivo a
estas terapias.
En conclusión, se requiere desde el gobierno una actualización regulatoria
participativa, ajustada a nuestra capacidad instalada, a la realidad de país, y un
sistema en el que se limite el desequilibrio entre perspectiva y posibilidad, dado
que la velocidad de la investigación, la innovación y el desarrollo no es la misma
que la de la regulación y la implementación.
Dra. Adriana Robayo
Directora Ejecutiva del Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud - IETS.
Las TECNOLOGÍAS AVANZADAS hacen parte de un proceso y de un análisis
amplio, en el que hay que mirar la parte ética, el uso adecuado de guías, el
diagnóstico oportuno, la financiación, los métodos de evaluación y, obviamente,
el cómo manejar la incertidumbre. Son muchos los datos cortos que todavía
están por recolectarse, y que hacen parte del análisis pertinente para su uso en
el país. Esta evaluación cubre también la efectividad, la seguridad y hasta definir
desde qué bolsa se va a pagar ese presupuesto.
Este es un tema que avanza no solo en Colombia sino en el mundo entero,
y esa misma incertidumbre demanda que se deben actualizar las regulaciones
con una mirada hacia el futuro, porque así como la terapia génica hay cientos
de tipos de terapias avanzadas que están en desarrollo y, además, el país debe
no solo tener acceso a ellas, sino producirlas.
Al respecto, lo que se está haciendo en el mundo es llegar a consensos,
haciendo un balance riesgo-beneficio. Los modelos que se han tomado en
Latinoamérica están basados, casi en su mayoría de modelos europeos.
Seguramente nosotros tendremos que pensar en aprobaciones plenas,
condicionadas o aprobaciones de excepción, en algún momento dado, pero esto
también depende mucho de la misma tecnología.
En el proceso puede que se presenten los mismos problemas de otros
países, pero con diferentes posibilidades de abordaje, sin duda con diferentes
presupuestos, y en nuestro entorno hay que tener algún tipo de seguridad,
siendo cautos sin ir a perjudicar a un posible grupo de pacientes que se pueden
beneficiar. Estos son temas complejos especialmente en los aspectos de costo-
beneficio, por lo que es importante mirar experiencias internacionales en materia
de programas regulatorios.
36
El escaneo horizonte es importante para calcular amenazas y
oportunidades, lo que hay que tener en cuenta y anticiparnos a los hechos. Se
debe tener un plan de manejo de conflictos; en el Instituto se trabaja en el
desarrollo de un comité de conflictos: cómo se declara, cómo se participa, cómo
se actúa, sobre todo porque hay muchas implicaciones al respecto.
Dra. Claudia Vaca
Fundadora del Centro de Pensamiento Think Tank – Medicamentos, Información
y Poder, de la Universidad Nacional de Colombia.
En el Centro de Pensamiento trabajamos en el tema de TERAPIAS
AVANZADAS desde 2016. Tenemos dos documentos de análisis regulatorio de
cómo son las normas al respecto en diferentes partes del mundo, mirando los
arreglos institucionales para las decisiones asociadas tanto a la investigación
como a la activación y al reembolso. Hay que tener en cuenta que con las tres
categorías grandes de estas terapias: la terapia génica, celular y tisular, cada
una tiene alcances y un nivel de riego diferentes en términos de la manipulación
de las materias primas, la utilización de humanos en la investigación, y las
condiciones de vigilancia post comercialización entonces, en ese sentido, se
debería pensar en una aproximación regulatoria basada en riesgos.
En el país existe una institucionalidad bien definida alrededor del Invima
y de la Sala especializada en medicamentos, pero seguramente se tendrá que
instituir una sala indicada para TERAPIAS AVANZADAS, asociado al manejo
farmacológico en la función natural de las enfermedades. Además, hay que
analizar que este tipo de terapias generalmente, se aplican en edades avanzadas
o en momentos de alto riesgo para la vida; condición que se ha utilizado como
discurso para justificar que no es fácil establecer un marco de valor diferenciado
y que por ello tienen precios hiperelevados, para finalmente no autorizarlas;
complicando algo sencillo como es manejarlo teniendo en cuenta el riesgo de la
manipulación, la reivindicación terapéutica y las condiciones de seguimiento.
El modelo de regulación que se adopte, cualquiera que sea debe ser
abordado como un modelo de vigilancia y regulación, basado en estándares de
buenas prácticas, validado y reproducible con seguridad y eficacia. Es de
destacar que, en el país, no partimos de una ausencia de regulación, contamos
con un marco regulatorio bastante amplio del Invima, que debería ser adoptado
y enfocado, insistiendo en tres lineamientos a considerar para elaborar ese
modelo especializado. Uno, que sea una regulación participativa y responsable
en términos de salud pública y de presión tecnológica sobre el gasto público;
dos, tener en cuenta el documento de la OMS y OPS de principios para consenso
sobre terapias médicas avanzadas, que se publicó en el 2019, y aunque el
continente tiene un desarrollo incipiente del tema, hay que reconocer los
avances alcanzados por Cuba, Argentina y Brasil.
Es importante recalcar que no estamos empezando de ceros, tenemos un
ecosistema de investigación muy fuerte en líneas que engloban las TERAPIAS
AVANZADAS. Grupos de investigación en células madre, en terapias génicas
sólidas, lo mismo pasa con ingeniería de tejidos, en lo que somos líderes en la
región, este conocimiento es muy valioso para generar políticas públicas y
sistemas regulatorios de evaluación, siendo coherentes con lo que existe y
necesita el país, garantizando ciertas especificidades y con modelos propios.
Para cerrar, esto debe ser visto de manera integral como una oportunidad
para la consolidación del ecosistema de ciencia y tecnología del país, y sentar a
la mesa a todos los actores, porque pareciera que se hacen esfuerzos pero por
separado, cada uno desde sus intereses: la parte de investigación, la parte
regulatoria o los que están en el plan de desarrollo; hay que unir esas
perspectivas e integrarlas en un marco de regulación de largo plazo,
estableciendo un modelo innovador, que deje de ver barreras y vislumbre las
oportunidades.
Un último llamado es a que, de existir la posibilidad de hacer una
innovación regulatoria en Colombia, que se transforme en un activo para la
región de las Américas, porque siempre estamos mirando lo que hacen otros
países, cuando acá se cuenta con un ecosistema de ciencia y tecnología
interesante que bien podría ser un referente para Latinoamérica.
Dra. Sindy Pahola Pulgarín Madrigal
Coordinadora Grupo de Investigación Clínica del Invima.
Desde el 2019 de la mano del Ministerio de Salud y la comunidad
académica y científica del país, hemos venido trabajando en ajustes a las
resoluciones 2378 y 8430, buscando que, con estas modificaciones normativas,
se abra el espacio para que participen todos los actores llamados y otros que no
están aún en la discusión sobre TERAPIAS AVANZADAS. Es relevante que en ese
consenso de ideas se tenga en cuenta la experiencia de otros países, que ya
tienen procesos adelantados y que nos pueden aportar en la construcción de una
norma propia.
También es importante entender que hay que fortalecer los grupos de
investigación, porque en el país no tenemos muchas terapias avanzadas y por
ello hay que ampliar la información para obtener datos de seguridad y eficacia
y, posteriormente, incluir en otras resoluciones temas como el manejo de los
componentes sanguíneos, y en el tema de tejidos, por ejemplo, la posibilidad de
comercializarlos ya que en ello se tiene un camino importante. Se deben adoptar
38
elementos de la Organización Mundial de la Salud en cuanto al control de las
materias primas, y articular todos los procesos de buenas prácticas en
manufactura y elaboración para diseñar un marco basado en farmacovigilancia.
Es importante aclarar que el Invima aplica la normatividad que ya está
emitida por parte del Ministerio, y participamos en las mesas y construcción de
las modificaciones que sean necesarias en temas diversos, pero ya se tienen
normas robustas con lineamientos que pueden ser transversales, y sus alcances
pueden aplicarse a los procesos de las TERAPIAS AVANZADAS.
Igual hay que ser claros en que en algunas partes, la norma se queda
corta y por eso es necesario armar algunos comités dentro de la agencia
regulatoria en temas de farmacovigilancia, laboratorios, revisar aspectos éticos
en torno a los procedimientos que se hacen durante los estudios y, obviamente,
articularlo con las necesidades de los pacientes, para que, al momento de
otorgar las licencias de uso de este tipo de terapias, exista un balance entre
riesgo, beneficio y seguridad.
En este momento, el Invima está reforzando su capacidad analizando el
panorama global sobre el tema de terapias, comenzando desde la norma
pasando por la agencia reguladora y de ahí en adelante con todos los laboratorios
y centros de referencia y habilitación de investigación; trabajando con las
agencias sanitarias internacionales, en especial de nuestro entorno, como Anvisa
de Brasil, pues su experiencia es más cercana a nuestro ecosistema, necesidades
y realidad de país. Cabe destacar que en Colombia somos muy fuertes en buenas
prácticas clínicas y lo vimos en el caso de la pandemia, por eso es de valorar ese
conocimiento para extrapolarlo a lo que se viene trabajando en TERAPIAS
AVANZADAS.
Dr. Edwin Antonio Cárdenas
Profesional Dirección de Medicamentos y Tecnologías en Salud del Ministerio de
Salud y Protección Social.
Desde el Ministerio creemos que espacios como el de hoy, nos ayudan a
construir esos vacíos regulatorios que existen frente a este tipo de alternativas
terapéuticas. Efectivamente, tenemos una resolución desactualizada con
relación al tema. En sus articulados no se mencionan lineamientos específicos
enfocados a las líneas de investigación referentes a estas terapias, por lo que
requiere de ajustes.
Hemos visto que el 90 por ciento de estas terapias en el mundo están en
fase experimental, por eso es imperante abordar el tema ahora y darle
proyección, contemplando un aspecto primordial en estos tratamientos
altamente tecnológicos, en los que los insumos provienen del organismo
humano, lo que en Colombia reconocemos como componente anatómico de
organismo humano, y en ello, tenemos una legislación nacional que habla de su
provisión y comercialización, por lo que es pertinente que los pacientes y
donadores tengan un consentimiento informado de que el material genético que
están suministrando, va dirigido a procesos de investigación o comercialización.
Aunque existe un decreto de medicamentos biológicos y en su articulado
se habla de la autorización de estos productos, consideramos que se deben
imprimir lineamientos específicos en los que no solo se toque el tema de la
investigación, sino también, el proceso de registro y autorización. En esa nueva
regulación se deben integrar todos los actores, los ya comunes en este tipo de
discusiones, pero invitar también a los bancos de tejidos y células, las
asociaciones y, por supuesto, a la comunidad científica que en el país es bastante
robusta, todos deben estar en el estudio de la regulación.
Para finalizar, sin lugar a duda, es necesario construir un nuevo comité
para evaluar estás tecnologías, ya hemos visto que las características tanto en
las fases de investigación y desarrollo, cómo en la recolección de la evidencia de
seguridad y eficacia, y en la evaluación difieren de alguna manera, comparado
con otros medicamentos de origen biológico. Por ello, desde el Ministerio, el
propósito es generar los lineamientos normativos que nos permitan subsanar
esos vacíos regulatorios que tenemos frente a las nuevas tecnologías.
Dra. Clara Beatriz Ocampo Durán
Directora de Generación de Conocimiento del Ministerio de Ciencia Tecnología e
Innovación.
Nuestro rol en este tipo de terapias tan importantes en el mundo es
articular y avanzar en la investigación. Podemos trabajar en terapias génicas,
celular e ingeniería tisular, áreas en las que existen capacidades en el país,
obviamente, esto debe ir acompañado de una política y de los lineamientos, las
estrategias, los planes y programas para poderlas implementar.
Éste es un tema de interés para el Ministerio y es muy importante que
sigamos avanzando en objetivos comunes, entre todas las entidades
relacionadas. Precisamente, cerramos la convocatoria 897 sobre medicina
trasnacional y personalizada, enfocada a fomentar y fortalecer el desarrollo de
la medicina mediante la financiación de proyectos de CT+I que contribuyan a la
prevención, diagnóstico y tratamiento de enfermedades o el mejoramiento de
los sistemas de salud. Todos estos pasos los consideramos estratégicos, al igual
que la Misión de Sabios, que resalta la importancia de la biotecnología.
En esto, el aspecto económico limita un poco, pero una reorientación con
políticas específicas, tomadas desde el gobierno ayudarán a fortalecer estos
clústeres, y crear las articulaciones que necesitemos en campos específicos.
40
Es indudable que el país ha venido formando unas capacidades de
investigación destacadas, y ahora con la pandemia se ha encendido una gran
alerta para saber cómo podemos unir esas capacidades y enfocarlas a la
producción de biotecnología, hacia un desarrollo más amplio y organizado de la
investigación, con iniciativas desde el congreso, el Ministerio y articulando la
academia, como lo estamos haciendo, identificando ese norte.
Algo muy importante para el país, es que estamos trabajando en la política
de ciencia, tecnología e innovación en salud, por eso todos los elementos
adelantados en este foro, nos permitirán identificar esos potenciales clústeres,
y llegar a mesas de trabajo, en las que se generen acuerdos y dinámicas
articuladas entre los diferentes actores, para originar esos lineamientos
específicos y regular las TERAPIAS AVANZADAS.
Las acciones en esta política estarán encaminadas a unir esfuerzos en
torno a la investigación, las buenas prácticas, y a contar con los documentos
necesarios para que cuando estos desarrollos científicos lleguen al Invima,
avancen rápidamente a otros niveles. Además, existe un diálogo que hay que
generar sobre la normatividad para definir cuáles son las políticas, cuáles los
requerimientos y la calidad, porque esto implica mucho dinero, y los
investigadores deben contar con todas las condiciones para sus estudios, y esto
significa más presupuesto para investigación, por lo que hay que articular el
conocimiento, las capacidades y la infraestructura compartida.
Dr. Sergio Robledo
Presidente de la Liga Colombiana de Hemofílicos.
Para las asociaciones de pacientes de enfermedades huérfanas es muy
importante saber qué es obligación de los médicos estar actualizados en materia
de las TERAPIAS AVANZADAS. Aun así, si no se regulan estos tratamientos va a
terminar la parte judicial haciéndolo porque, llegado el momento, si salen nuevas
tecnologías y se demuestra que en otros países se están utilizando, mejorando
la calidad de vida de los pacientes, pues vamos a terminar presionando como
sucedió con la hepatitis, que a punta de tutelas, el sistema judicial y de
regulación entendió, que había que atender a los pacientes con nuevos
tratamientos muy efectivos.
Si se sabe que ya hay 40 medicamentos de terapia génica en el mundo,
lo que se necesita es que la regulación se anticipe para no acceder a ellos por la
vía de la no regulación, con los problemas que esto origina, como precios altos
o los no controles de manejo ético sobre la formulación. La idea es que no sean
las asociaciones de pacientes las que terminen haciendo el trabajo de los entes
reguladores, tanto del gobierno como de las sociedades científicas para
determinar qué tratamientos son los mejores para los pacientes.
EJE TEMÁTICO III
Financiación y modelos innovadores de negociación y compra
TERCER PANEL Financiación y modelos innovadores de negociación y
compra
Moderador: Dr. Ramón Abel Castaño
Consultor en sistemas de salud
Médico del Instituto de Ciencias de la Salud, CES, y PhD en Política y Salud
Pública de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres - Inglaterra,
cuenta con Maestría de Ciencia en Gestión y Política en Salud, de la Escuela de
Salud Pública de la Universidad de Harvard, y una especialización en Gerencia
Hospitalaria de la Universidad Eafit.
Inicio el diálogo con estas consideraciones: primero, sabiendo que en el
tema de las TERAPIAS AVANZADAS aún hay mucho camino por recorrer, cómo
mediar con la incertidumbre tan grande que existe, en relación con el beneficio
y la efectividad de los tratamientos frente a la asignación de recursos finitos
como lo son los del sistema de salud.
Dos, desde el punto de vista de la oferta hay unas limitaciones muy
importantes, y se refieren a la capacidad de producir esas tecnologías de manera
local, tanto desde el punto de vista del talento humano de alta especialidad,
como de los recursos físicos y tecnológicos para administrar y contar con la
capacidad requerida, en materia de laboratorios y centros especializados para
aplicar estas terapias. Entonces, cómo asegurar esa curva de aprendizaje en
nuestro sistema y proveer dichas tecnologías.
Otro factor en consideración, tal vez el más importante es la demanda del
servicio. Al respecto, ¿cómo garantizar a todos los pacientes que podrían
beneficiarse con estas terapias que las reciban? sin caer en una justicia
distributiva, en la que por falta de recursos, se decida a quién se le asignan y a
quién no. Medir ese valor terapéutico del que tanto se ha hablado frente a los
costos de los tratamientos, contemplando el alto nivel de incertidumbre que
existe es algo a considerar. En ello, la voz de los pacientes es clave en aras de
conocer el nivel de expectativa que se maneja, y si consideran que el sistema
puede satisfacer las necesidades de todos los pacientes elegibles para ellas.
42
Frente al tema de la regulación y comercialización de las TERAPIAS
AVANZADAS, la industria farmacéutica tiene una oferta, y de hecho, está
planteado dentro del plan de desarrollo. En la Resolución 586, la versión
actualizada de la 205 se plantea la posibilidad de acuerdos de entrada
gestionada. Cuánto ha avanzado el gobierno en estos procesos y qué tanto
podría favorecer específicamente, el acceso a estos tratamientos tecnológicos.
Dra. Elisa Carolina Torrenegra
Directora Gestarsalud.
Este tipo de enfermedades que nos ocupan hoy, tienen un gran impacto
en la vida de quienes las padecen, pero también en la sociedad y en el sistema
mismo, por lo que ameritan intervenciones múltiples que van desde el
reconocimiento y las garantía del acceso, y no solo a recibir los medicamentos,
sino a la atención de una IPS y a contar con el dinero suficiente para poder
responder a todo lo que integra esa atención, como la industria que provee el
tratamiento e incluso, su distribución; para todo esto hay que tener un
presupuesto y una programación.
Ahora, en el tema del aseguramiento hay que contemplar un sistema que
tiene una pretensión de ser para todos versus poner en riesgo su solvencia, la
suficiencia de los recursos de todos los asegurados, por brindar unas
intervenciones, unos servicios especializados, lo que puede desequilibrarlo. La
cuestión es que hay que garantizar el acceso a todos independientemente, de la
patología y del impacto sobre el sistema.
En esto, la preocupación se basa en: primero, garantizar que lo que
necesita nuestro afiliado, el sistema se lo pueda proveer. Segundo, que el
criterio médico confirme que el tratamiento efectivamente impactará para bien
en la salud del paciente y, tercero, tener toda la cadena de negociación desde el
Ministerio, para que los valores sean más racionales y objetivos, y en esto, el
gobierno nacional tiene un papel primordial. Como aseguradores debemos
garantizar que los afiliados reciban la atención que requieren y a la que tienen
derecho.
Para finalizar, quiero insistir en la corresponsabilidad y en la articulación
de todos en estos procesos para el acceso en el país a tecnología de avanzada.
Un dato que me llama la atención. En el caso de la artritis reumatoide en
Colombia, el uso de medicamentos está entre el 25 y el 43 por ciento, en Europa,
donde están mucho más avanzados en regulación, acceso y tecnología científica,
es solo del 4 al 7 por ciento. Ojo con las presiones en la elección de uno u otro
manejo terapéutico, nos puede poner en riesgo a todos como país. Debemos
pensar en los pacientes, pero de una forma que no amenace el sistema.
Dra. Yaneth Giha Tovar
Presidenta Ejecutiva de Afidro.
Estos temas que abordamos requieren de un profundo análisis en el que
todos aportemos, tal vez no para encontrar una solución pero sí un camino.
Frente a los planteamientos indicados para este panel, quisiera hablar de la
importancia de incorporar una visión de largo plazo en nuestro sistema,
buscando calcular los resultados en salud con tiempos más amplios, con lo que
seguramente, tomaremos decisiones distintas y mejores. Ese tiempo no puede
aumentar la incertidumbre que existe frente a los resultados de estas TERAPIAS
AVANZADAS, por el contrario, debe servir para mejores proyecciones y análisis,
impulsado por un cambio de mentalidad.
El segundo elemento es la importancia en que Colombia avance en definir
una metodología, para determinar el valor terapéutico en las nuevas tecnologías.
Esto resulta muy importante, pues contar con una herramienta que permita decir
cuándo un medicamento, en efecto, tiene ese valor por lo que el sistema debería
asumirlo, es clave para la protección del recurso. Además, poder trabajar en la
adherencia del paciente, producir información e incluso, avanzar con compras
inteligentes sería primordial.
El tercer punto es ver a la innovación como una gran aliada, y no como la
presión sobre el sistema, porque lo que trae consigo es que el paciente reciba el
mejor tratamiento posible, en el momento indicado. En esto quiero referirme a
que no todos vamos a necesitar tratamientos de alta tecnología, o de pronto sí,
pero si se necesita que se pueda recibir.
Es importante en el tema de la metodología, que ésta sea multicriterio, y
aquí hay que considerar todos los factores que básicamente están asociados a
una tecnología. Por ejemplo, un medicamento es factible de diferentes tipos de
innovación, pero al final, lo importante de ese factor innovador es lo que ofrece,
es decir, el beneficio que trae al paciente en términos de mejoría o calidad de
vida, y no solo para él, sino para la familia, el cuidador, la sociedad. Insisto, la
innovación debe ser una aliada del sistema no una presión.
Ahora, la incertidumbre, este es un valor que puede surgir en muchos
escenarios y que es inherente a las decisiones y a las acciones, pero el tener una
metodología definida de valor terapéutico podría ayudar a disminuirla. Lo mismo
contar con modelos de acceso innovadores de riesgo puede minimizarla. Lo
clave es que, al final, esa incertidumbre no puede ser la razón para que un
paciente no reciba el mejor tratamiento existente.
44
Dra. Marcela Brun Vergara
Directora de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en
Salud, del Ministerio de Salud y Protección Social.
Muchas veces caemos en la retórica de preguntarnos cuánta más plata
necesitamos, o cómo generamos una nueva fuente de financiación para cubrir
estas atenciones. Pero podemos cambiar la pregunta y cuestionarnos sobre si
los recursos que están hoy invertidos lo están de la mejor manera, dando los
resultados que se esperan de cara al paciente… por esto resulta tan importante
la generación de valor dentro de la industria.
Hay que pensar en modelos de negociación innovadores, analizando que
si se tiene una serie de productos de alta tecnología, debo empezar a medir el
valor que representan en beneficio del paciente, y plantear o diseñar modelos
de negociación para tener acceso a ellos. Esto ayudará al final con el gran dilema
de la sostenibilidad del sistema, de cómo hacer para garantizar un mejor acceso
de los pacientes a esas terapias, sin afectar la estabilidad del sector.
En el gobierno estamos tratando de avanzar para que esto no sea tan de
corto plazo, lo cual no va a ser fácil de lograr desde el punto de vista de vigencias
fiscales, pero dejaremos planteados unos retos, unas rutas. Por ejemplo, la
dirección de medicamentos en conjunto con la dirección de regulación y
beneficios estamos trabajando justamente, en lo que en Colombia se podrá
llamar: Acuerdos de Acceso Administrado, que buscan reconocer un valor y un
manejo diferente a las negociaciones de este tipo de tecnologías. Es claro que
las formas de negociación tradicionales no están dando resultado.
Antes de cerrar, quisiera referirme al tema de la hepatitis. Este es un
problema de sub diagnóstico, no es una decisión deliberada de comprar menos
tratamientos. Hoy, a todos los diagnosticados con la enfermedad se le suministra
el tratamiento. Y volviendo a los temas que nos ocupan, la única forma de
enfrentar la innovación es con innovación, por eso hay que innovar en modelos
de negociación que disminuyan la incertidumbre, qué permitan a los pacientes
acceder a la tecnología sin que necesariamente, todo el riesgo lo asuma el
sistema.
Hay que pensar, en cómo compartir el riesgo del tratamiento fallido. Si
abrimos la mente y empezamos a generar estrategias y reformas normativas,
en las que quién ofrece una tecnología con una promesa específica para el
paciente, asuma parte del riesgo podemos lograr grandes cosas. En esto
también, el gobierno ha avanzado significativamente, pues ya hay un proyecto
normativo prácticamente listo, que está en este momento en la dirección de
medicamentos y en un corto tiempo, se llamará a todos los actores para
socializarlo, en un proceso de construcción y ajuste de los lineamientos.
Catalina Rincón
Directora Ejecutiva del Observatorio Interinstitucional de Enfermedades
Huérfanas – ENHU.
Como representante del Observatorio y de la sociedad civil hago énfasis
en la gran responsabilidad que tenemos de buscar que estas innovadoras
soluciones terapéuticas, lleguen a los pacientes que pueden beneficiarse con
ellas, claro está, con el conocimiento que existe la posibilidad de que no sirvan
para todos, por lo que es primordial, contar con diagnósticos precisos y
oportunos para no desperdiciar el recurso en quien no vaya a alcanzar la mejoría
esperada.
En el análisis de los costos es importante evaluar aquellos que podrían
evitarse a futuro. Cuánto cuesta tratar hoy a un paciente mal denominado de
‘alto costo’, cuya enfermedad es crónica y que debe recibir tratamiento de por
vida, frente a una terapia de una sola dosis. Visto así, se necesitan modelos
novedosos de acceso y negociación de compra para financiar estas terapias, sin
poner en riesgo la sostenibilidad del sistema.
En estas discusiones hay que involucrar a otros actores con poder de
decisión, por lo general, a estos espacios no citamos a quienes designan los
presupuestos de salud, como el Ministerio de Hacienda, el Departamento
Nacional de Planeación, y a algunos sectores que podrían verse beneficiados con
la llegada de estas terapias al país.
En torno a la incertidumbre, cabe decir, que esta es inherente a cualquier
aspecto de la vida, pero buscando formas de mitigarla, podría pensarse en
modelos de pago compartido, de riesgo compartido o modelos de pago por
resultados, alternativas que ya tienen historia en otros países con resultados
valederos.
También se debe calcular cuánto se puede ahorrar en costos si existen
unas vías expeditas y claras en términos regulatorios, normativos y legislativos,
para evitar presiones indebidas por judicialización de la salud, y reclamaciones
para el acceso a estas terapias vía tutela. En ello debemos anticiparnos y
preverlo dentro de un marco regulatorio y normativo dinámico y preciso.
Me despido con un mensaje, todos estamos llamados a crear soluciones
en términos de eficacia, eficiencia y sostenibilidad, pero sobre todo, cuando
hablamos de poner al paciente en el centro de estas decisiones debemos poner
a todos los que pueden beneficiarse de estas terapias, y con ello quiero decir,
que no podemos abrir más brechas de inequidad en términos de salud, entre los
usuarios del régimen subsidiado y los del contributivo.
46
Conclusiones del Foro Terapias Avanzadas: Juntos hacia la Innovación
¿Está Colombia preparada para la llegada de terapias avanzadas de salud?
Conclusiones principales:
1. Desde el gobierno se requiere de una actualización regulatoria
participativa, ajustada a la realidad, a nuestra capacidad instalada. En ese
equilibrio entre perspectiva y posibilidad, se puede contemplar la
participación efectiva y el dinamismo, pues la velocidad de la
investigación, la innovación y el desarrollo no es la misma que la de la
regulación y la implementación para estas terapias.
2. La discusión sobre la cobertura no debe estar necesariamente asociada a
cambios regulatorios. Es posible generar procesos de cobertura que sean
adecuados, validados por la sociedad y legitimados, sin cargos
regulatorios de por medio.
3. Si no tenemos claridad de cuál es el beneficio clínico real de una
intervención, no podemos hacer una evaluación de cuánto es lo que se
debería pagar por ella. Además, si no contamos con estudios adecuados
(fase I, II, III) bien diseñados y que cualifiquen el desenlace para los
pacientes, no tendremos certeza del beneficio. Por eso la discusión sobre
la cobertura y la flexibilidad regulatoria debe incluir estos análisis.
4. Los costos de estas terapias son un tema primordial para su incorporación
y acceso, por esto hay que analizar cuánto cuesta hoy tratar a un paciente
‘de alto costo’, que es crónico y recibe atención de por vida frente a la
posibilidad de una terapia de una sola dosis que, además, ofrece una
opción de mejoría sustancial. Al respecto se necesitan modelos de acceso
y negociación de compra muy creativos, que permitan financiar dichas
terapias sin poner en riesgo la sostenibilidad del sistema.
5. Para financiar las TERAPIAS AVANZADAS, el modelo y el mismo sistema, se
plantean varios caminos de forma sostenible. Uno -que no es el que el
país ha seguido- es la limitación constante y absoluta del ingreso a nuevas
terapias en el plan de beneficios. Otra vía es la incorporación progresiva
y ordenada, basada en la evidencia o valor terapéutico de terapias y
tecnologías en salud y, un tercero, que no es excluyente del anterior, y
que el país debe empezar a recorrer es la financiación avanzada o
innovadora del sector salud.
6. A la discusión sobre el acceso a estas terapias en el país hay que integrar
a otros actores con poder de decisión; aquellos que designan los
presupuestos en salud como el Ministerio de Hacienda, el Departamento
Nacional de Planeación y otros sectores que pueden beneficiarse con la
implementación de estas terapias; evaluando las ventajas en términos
económicos.
7. Para mitigar los riesgos del impacto sobre el sistema y no cargarlo, se
deben abordar acciones que mitiguen la incertidumbre sobre los
resultados. Por ejemplo, los modelos de pago compartido o pago por
resultados, y revisar el ahorro en costos a través de vías expeditas y claras
en términos regulatorios, normativos y legislativos; evitando las presiones
indebidas por judicialización de la salud y por el acceso a estas terapias
vía tutela.
8. Hay que avanzar en normas específicas para este tipo de terapias, y
adoptar protocolos y estándares de gestión de calidad en los laboratorios
de investigación del país.
9. Se debe trabajar articuladamente desde las entidades regulatorias e ir de
la mano con los médicos y las asociaciones de pacientes, de forma
integrada en el sistema de salud.
10.Es importante elegir al paciente específico con la terapia específica:
‘elegibilidad individual’. Esto permitirá verificar que el proceso utilizado en
cada caso sea el adecuado, acercándonos a resultados positivos y
protegiendo los recursos.
11.Se necesita formar mejor a los profesionales de la salud en TERAPIAS
AVANZADAS, enfocados en el manejo, indicación, incorporación
terapéutica a los planes de atención de los pacientes y en la medición de
los avances, con instrumentos estandarizados en investigación local para
que el país no sea solo receptor, sino que aporte al conocimiento global.
12.Debemos asegurar que dichas terapias lleguen a todos los pacientes que
puedan beneficiarse, para no profundizar en las brechas de inequidad que
existen en torno al acceso a la salud. Aunque se ha mejorado en este
aspecto con relación al régimen subsidiado frente al contributivo, aún se
evidencia que los afiliados al subsidiado no cuentan con el mismo nivel de
acceso a la innovación como los usuarios del contributivo.
13.Hay que avanzar en la acreditación de los laboratorios para pruebas de
genética, logrando la calidad que se requiere, y entrenar adecuadamente
a los equipos de investigación, adelantando estudios pertinentes que
permitan tener claridad del efecto real de estas intervenciones.
48
Otras consideraciones:
1. Hay que tener en cuenta el marco regulatorio de los países que ya han
abordado el tema y que tienen una realidad similar a la nuestra. Esto es
muy importante para tomar las decisiones en un escenario colombiano y
no sobre otros con condiciones económicas diferentes.
2. Es necesario activar mecanismos novedosos de pago de contratación para
acceder a estas terapias incluyendo, por ejemplo, en el cáncer el tema del
reaseguramiento que es un debate continuo para algunos sectores del
sistema; asegurando el acceso efectivo a terapias de última generación.
3. Si se tiene la posibilidad de hacer una innovación regulatoria, que ésta se
transforme en un activo para la región de las Américas, porque pareciera
que siempre debemos mirar hacia los otros países, lo cual es difícil.
Colombia tiene una posibilidad gigante de hacerlo por su ecosistema y
podría marcar la diferencia en la región.
Cierre del encuentro académico:
Los presentadores del Foro Terapias Avanzadas: Juntos hacia la
Innovación dan por terminado este evento hacia las 12:30 de la tarde
aproximadamente, pero antes de finalizar, agradecen de nuevo a los
conferencistas, panelistas, organizadores y patrocinadores del encuentro que
abre el camino para continuar poniendo sobre la agenda pública y de salud del
país, un tema relevante para un grupo especial de colombianos, que requieren
atención terapéutica de avanzada, con estándares internacionales que no solo
les permita mejorar su calidad de vida, sino que sea una decisión sostenible para
el sistema de salud nacional.
Además, agradeciendo a los asistentes que siguieron el Foro a través de
las redes sociales, se les solicita que voten sobre dos aspectos muy importantes
para la evaluación de este tipo de espacios académicos y de discusión colectiva.
Pregunta 1: ¿Está Colombia preparada para la llegada de terapias
avanzadas de salud?
Puntaje inicial: Sí (12%) No (14%) En alguna medida (74%)
Puntaje final: Sí (9,9%) No (44,5%) En alguna medida (45,6%)
Evaluación 2: Califique la calidad y pertinencia de los temas abordados a
lo largo de este evento virtual
Excelente: 80% Bueno: 20%
Regular: 0 Malo: 0
