Todos los formularios que se incluyen en este paquete deberán llenarse, firmarse y

enviarse a la enfermera escolar antes del primer día de clases.

ESCUELA GRADO NOMBRE DEL ALUMNO

La no presentación de la documentación de salud requerida resultará en suspensión por motivos médicos.

Formularios de salud

El padre, madre o tutor del menor deberá llenar y firmar estos formularios.

No hay excepciones.

La no presentación de la documentación de salud requerida resultará en suspensión por motivos médicos.

KIPP New Jersey 60 Park Pl Ste 802, Newark, NJ 07102 | 973.622.0905

Este paquete contiene formularios que deberán completar usted y el médico de su hijo/a.

Si su hijo/a no se atiende con un pediatra, comuníquese con el consultorio de la Dra. Kia Calhoun Grundy al 908.810.8551, o

visite 2333 Morris Avenue, Suite B218 en Union.

Asegúrese de que el consultorio de la doctora acepte su seguro médico.

Estimado/a padre, madre o tutor:

Estamos comprometidos con la salud y el bienestar de su hijo/a. Para preservar su seguridad y

bienestar, y la de todos nuestros estudiantes, necesitamos que llene y envíe los formularios en

este paquete a la enfermera de la escuela antes de la fecha indicada en la parte de adelante

del paquete.

Si tiene alguna pregunta sobre estos formularios o los procedimientos de la Oficina de Salud, o

si desea hablar con la enfermera de la escuela sobre los problemas de salud de su hijo/a,

comuníquese con la escuela.

Como recurso, hemos provisto un calendario de las vacunas que su hijo/a debería recibir en

distintos momentos de su desarrollo (páginas 15 y 16).

Esperamos poder brindarle un servicio de excelencia a su hijo/a.

Atentamente,

Enfermeras de la escuela

INSTRUCCIONES PARA LLENAR LOS FORMULARIOS DE SALUD

SECCIÓN 1 OBLIGATORIA para TODOS LOS ESTUDIANTES Páginas 2 a 6.

El padre, madre o tutor del menor deberá llenar y firmar los siguientes formularios:

1 Información y divulgación de salud del estudiante PADRE O MADRE/TUTOR: Llenar y firmar OBLIGATORIO

2 Autorización para medicamentos sin receta PADRE O MADRE/TUTOR: Llenar y firmar OBLIGATORIO

3 Política sobre medicamentos PADRE O MADRE/TUTOR: Llenar y firmar OBLIGATORIO

4 Formulario de historial de evaluaciones físicas (2 lados) PADRE O MADRE/TUTOR: Llenar y firmar OBLIGATORIO

SECCIÓN 2 OBLIGATORIA PARA TODOS LOS ESTUDIANTES El MÉDICO deberá llenar y firmar el siguiente formulario:

Páginas 7 y 8.

5 Formulario de evaluaciones físicas (2 lados) EL MÉDICO llena y firma OBLIGATORIO

SECCIÓN 3 OBLIGATORIA PARA ALGUNOS ESTUDIANTES Páginas 9 a 14.

Si el menor debe tomar algún medicamento durante el horario escolar o sufre de asma, alergias o convulsiones, deberán llenarse los formularios apropiados que se enumeran a continuación. El médico deberá firmar todos los

siguientes formularios:

6 Solicitud de administración de medicamentos Padre, madre o tutor y el médico Completa Si corresponde

7 Plan de tratamiento de asma Padre, madre o tutor y el médico Completa Si corresponde

8 Plan de acción en caso de alergias Padre, madre o tutor y el médico Completa Si corresponde

9 Plan de acción en caso de convulsiones Padre, madre o tutor y el médico Completa Si corresponde

PADRE O MADRE/TUTOR: Lea y firme este formulario.

INFORMACIÓN Y DIVULGACIÓN DE SALUD DEL ESTUDIANTE

Sección 1: INFORMACIÓN GENERAL

Nombre del estudiante Fecha de nacimiento

¿Puede comunicarse la enfermera de la escuela con el médico del estudiante? □ Sí □ No

¿Puede entregarse información de salud a la enfermera de la escuela? □ Sí □ No

¿Cuenta el estudiante con un seguro de salud? □ Sí □ No

En caso afirmativo, indicar nombre de la empresa de seguros, número de póliza y titular principal de la póliza.

___________________ __________________ ________________________________

Empresa de seguros Número de póliza Nombre del titular principal de la póliza

HOSPITAL PREFERIDO

□ University Hospital (UMDNJ)

□ Newark Beth Israel Medical Center

□ Saint Michael's Medical Center □ Otro

Sección 2: ALERGIAS

ALERGIAS A ALIMENTOS MEDICAMENTOS

Enumere cualquier alergia o sensibilidad Enumere cualquier alergia o sensibilidad

ejemplos: manteca de maní, leche, huevo, frutos del mar, etc. ejemplos: penicilina, insulina, etc.

PICADURAS DE ABEJAS POLEN

¿Es el estudiante alérgico a las picaduras de abeja? Enumere cualquier alergia o sensibilidad

□ Sí □ No ejemplos: ambrosía, moho, etc.

FIRMA DE PADRE O MADRE/TUTOR: En caso de que no sea posible comunicarse con el padre, madre o tutor, por el presente autorizo a TEAM Schools a obtener la atención médica

de emergencia para el menor nombrado anteriormente, incluidas radiografías, y a divulgar información con respecto al registro de salud,

diagnóstico, condición o historia clínica de mi hijo/a, incluido cualquier diagnóstico posterior que pudiera complementar este formulario. Esta

información podrá ser entregada por un representante debidamente autorizado de la escuela responsable por mi hijo/a cuando la enfermera de

la escuela no esté disponible o cuando el estudiante no esté en las instalaciones de la escuela (p. ej., durante viajes escolares).

______________________________________________ ___________________________________________

Firma del padre o madre/tutor Fecha

PÁGINA 2

PADRE O MADRE/TUTOR: Complete y firme este formulario.

AUTORIZACIÓN PARA MEDICAMENTOS SIN RECETA

Nombre del estudiante Fecha de nacimiento

Por el presente autorizo a TEAM Schools a que administre los medicamentos que se enumeran a continuación al

estudiante nombrado anteriormente, tal como se indique en las órdenes médicas vigentes de TEAM Schools emitidas por

el médico escolar.

Primeros auxilios de rutina Primeros auxilios adicionales

Suero para lavado de ojos Tylenol o Ibuprofeno (ÚNICAMENTE para temperaturas superiores a los 100º)

Bacitracina Benadryl (ÚNICAMENTE para reacciones alérgicas)

Caladryl Anbesol/Orajel

Vitamina A y ungüento D

Toallas contra picaduras

Bactina

Gel para quemaduras

Convengo en que no se considere responsable a TEAM Schools ni a sus empleados por administrar medicamentos en

conformidad con esta autorización. Convengo en exonerar e indemnizar a TEAM Schools y a sus empleados contra

cualesquier reclamos, daños, gastos, honorarios de abogado, demandas, causas o causas de acción que pudieran

presentarse contra la red o sus empleados en vinculación con la administración de tales medicamentos. Esta autorización

conservará su vigencia hasta que yo la revoque por escrito. Es mi intención quedar legalmente obligado por esta

autorización.

______________________________________________ ___________________________________________

Firma del padre o madre/tutor Fecha

Page 3

PADRE O MADRE/TUTOR: Lea y firme este formulario.

POLÍTICA SOBRE MEDICAMENTOS MEDICAMENTOS CON RECETA

Todos los medicamentos serán administrados por la enfermera de la escuela. En ausencia de personal médico capacitado, deberá llamarse a

un auxiliar de enfermería para que administre los medicamentos a los estudiantes. La enfermera de la escuela será la que se encargará de

delegar, capacitar y entrenar a personal no médico sobre la forma de administrar epinefrina únicamente en casos de reacciones alérgicas

graves.

Para poder administrar medicamentos con receta en la escuela, el médico tratante deberá llenar un formulario de administración de

medicamentos que indique el nombre del medicamento, la dosis y la hora en que debe administrarse, así como el motivo de su uso. Todos los

estudiantes que sean asmáticos deberán llenar el formulario Plan de acción para asma. Será necesario llenar uno de estos formularios al inicio

de cada año lectivo.

Todos los medicamentos con receta que se traigan a la escuela deberán venir en su empaque original y con la etiqueta correspondiente del

farmacéutico. Los padres deberán traer y recoger todos los medicamentos. No se entregará un medicamento a los estudiantes a menos que

tenga una autorización por escrito de sus padres. Se eliminarán todos los medicamentos que no se recojan el último día de clases.

MEDICAMENTOS SIN RECETA

Los únicos medicamentos sin receta que proveerá y administrará la escuela serán acetaminofeno o ibuprofeno para temperaturas superiores a

los 100°, Benadryl para reacciones alérgicas y Anbesol/Orajel para dolores bucales o de muelas. Los medicamentos para estas afecciones

solamente se administrarán si el padre, madre o tutor firman un formulario para medicamentos sin receta, el cual deberá estar en el archivo de

la oficina de salud. No deberán traerse medicamentos sin receta a la escuela a menos que vengan acompañados de una nota por escrito del

médico, la cual deberá estar firmada por el padre, madre o tutor.

No se permitirá que ningún estudiante lleve ningún tipo de medicamentos consigo durante el día de clases, con la excepción de inhaladores

para asmáticos o inyecciones de epinefrina para reacciones alérgicas graves. De todas maneras, los estudiantes deberán tener en su archivo

un formulario de administración de medicamentos, y de ser posible medicación extra en la oficina de salud. El médico tratante también deberá

documentar que está de acuerdo en que el estudiante lleve consigo su propia medicación.

VIAJES ESCOLARES

Cuando haya viajes escolares, un miembro designado del personal será capacitado para administrar únicamente epinefrina o glucagón. En

caso de que el padre, madre o tutor acompañe en el viaje, este se encargará de administrar la medicación a su propio hijo/a si la necesita.

También se llevará un libro de viaje con todos los estudiantes de ese grado que estén tomando medicamentos. La persona designada tendrá

consigo todos los medicamentos, con la excepción de los inhaladores para asmáticos y las inyecciones de epinefrina, a menos que se indique

otra cosa.

MEDICAMENTOS HOMEOPÁTICOS Y VITAMINAS

La escuela no administrará este tipo de medicamentos a menos que el médico haya enviado una autorización por escrito, la cual deberá estar firmada por los padres.

PRIMEROS AUXILIOS DE RUTINA

El médico del distrito brindará indicaciones todos los años en cuanto a atención de primeros auxilios de rutina y medicamentos de emergencia,

así como con respecto a artículos sin receta tales como soluciones para el lavado de ojos, bacitracina, Caladryl, vitamina A y ungüento D,

toallitas para picaduras de insectos, bactina, gel para quemaduras y lavado antiséptico Band-Aid para primeros auxilios de rutina.

OTROS LINEAMIENTOS

Será responsabilidad de los padres entregar a la escuela todos los medicamentos con receta y dispositivos médicos necesarios, tales como

tubos y máscaras para nebulizadores, jeringas de insulina y agujas. La escuela proveerá los nebulizadores.

Todos los medicamentos administrados deberán documentarse en el registro diario de medicamentos, ya sean de emergencia o de rutina. Si al

estudiante se le administran medicamentos IEP también deberán registrarse en el SEMI. Cualquier error en la administración de medicamentos

deberá informarse al médico del distrito y al Director de Educación Especial para que puedan tomarse medidas correctivas de manera

inmediata.

_________________________________________ ____________________________________ Firma del padre o madre/tutor Fecha

Page 4

■ Physical Evaluation

HISTORY FORM(Note: This form is to be filled out by the patient and parent prior to seeing the physician. The physician should keep a copy of this form in the chart.)

Date of Exam ___________________________________________________________________________________________________________________

Name __________________________________________________________________________________ Date of birth __________________________

Sex _______ Age __________ Grade _____________ School _____________________________ Sport(s) __________________________________

Medicines and Allergies: Please list all of the prescription and over-the-counter medicines and supplements (herbal and nutritional) that you are currently taking

Do you have any allergies? Yes No If yes, please identify specific allergy below. Medicines Pollens Food Stinging Insects

Explain “Yes” answers below. Circle questions you don’t know the answers to.

GENERAL QUESTIONS Yes No

1. Has a doctor ever denied or restricted the child's participation in sports for any reason?

2. Does child have any ongoing medical conditions? If so, please identify

below: Asthma Anemia Diabetes Infections Other:_______________________________________________

3. Has the child ever spent the night in the hospital? 4. Has the child ever had surgery?HEART HEALTH QUESTIONS ABOUT YOU Yes No

5. Has the child ever passed out or nearly passed out DURING or AFTER exercise?

6. Has the child ever had discomfort, pain, tightness, or pressure in

your chest during exercise?

7. Does the child's heart ever race or skip beats (irregular beats) during exercise?8. Has a doctor ever told you that the child has any heart problems?

If so, check all that apply:

High blood pressure A heart murmur

High cholesterol A heart infection

Kawasaki disease Other: _____________________

9. Has a doctor ever ordered a test for the child's heart? (For example,

ECG/EKG, echocardiogram)

10. Does the child get lightheaded or feel more short of breath than

expected during exercise?

11. Has the chlid ever had an unexplained seizure?12. Does the child get more tired or short of breath more quickly than

his/her friends during exercise? HEART HEALTH QUESTIONS ABOUT YOUR FAMILY Yes No

13. Has any family member or relative died of heart problems or had an

unexpected or unexplained sudden death before age 50 (including

drowning, unexplained car accident, or sudden infant death syndrome)?

14. Does anyone in the child's family have hypertrophic cardiomyopathy,

Marfan syndrome, arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy,

long QT syndrome, short QT syndrome, Brugada syndrome, or

catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia?

15. Does anyone in the child's family have a heart problem,

pacemaker, or implanted defibrillator?

16. Has anyone in the child's family had unexplained fainting,

unexplained seizures, or near drowning?

BONE AND JOINT QUESTIONS Yes No

17. Has the child ever had an injury to a bone, muscle, ligament, or

tendon that caused the child to miss a practice or a game?

18. Has the child ever had any broken or fractured bones or dislocated joints? 19. Has the child had an injury that required x-rays, MRI, CT scan,

injections, therapy, a brace, a cast, or crutches?

20. Has the child ever had a stress fracture? 21. Has the child ever been told that you have or have you had an x-ray for

neck instability or atlantoaxial instability? (Down syndrome or dwarfism)

22. Does the chlid egularly use a brace, orthotics, or other assistive device?23. Does the child have a bone, muscle, or joint injury that bothers him/her?24. Do any of the child's joints become painful, swollen, feel warm, or look red?

25. Does the child have any history of juvenile arthritis or connective tissue disease?

MEDICAL QUESTIONS Yes No

26. Does the child cough, wheeze, or have difficulty breathing during or after exercise?

27. Has the child ever used an inhaler or taken asthma medicine?

28. Is there anyone in the child's family who has asthma?

29. Was the child born without or are you missing a kidney, an eye, a

testicle (males), your spleen, or any other organ?

30. Does the child have groin pain or a painful bulge or hernia in the groin area?31. Has the chlid had infectious mononucleosis (mono) within the last month?

32. Does the child have any rashes, pressure sores, or other skin problems?

33. Has the chlid had a herpes or MRSA skin infection?

34. Has the child ever had a head injury or concussion? 35. Has the child ever had a hit or blow to the head that caused

confusion, prolonged headache, or memory problems?

36. Does the child have a history of seizure disorder? 37. Does the chlid have headaches with exercise?38. Has the child ever had numbness, tingling, or weakness in his/

her arms or legs after being hit or falling? 39. Has the child ever been unable to move his/her arms or legs

after being hit or falling?40. Has the child ever become ill while exercising in the heat?

41. Does the child get frequent muscle cramps when exercising?

42. Does the child or someone in your family have sickle cell trait or disease?

43. Has the child had any problems with his/her eyes or vision?44. Has the child had any eye injuries?45. Does the child wear glasses or contact lenses? 46. Does the child wear protective eyewear, such as goggles or a face shield?47. Does the child worry about his/her weight? 48. Are you trying to or has anyone recommended that the child

gain or lose weight? 49. Is the child on a special diet or do you avoid certain types of foods? 50. Has the child ever had an eating disorder? 51. Do you have any concerns that you would like to discuss with a doctor?

FEMALES ONLY

52. Has the child ever had a menstrual period?

53. How old was the chlid when you had your first menstrual period?

54. How many periods has the child had in the last 12 months?

Explain “yes” answers here

I hereby state that, to the best of my knowledge, my answers to the above questions are complete and correct.

Signature of athlete __________________________________________ Signature of parent/guardian ____________________________________________________________ Date _____________________

©2010 American Academy of Family Physicians, American Academy of Pediatrics, American College of Sports Medicine, American Medical Society for Sports Medicine, American Orthopaedic

Society for Sports Medicine, and American Osteopathic Academy of Sports Medicine. Permission is granted to reprint for noncommercial, educational purposes with acknowledgment.HE0503 9-2681/0410

New Jersey Department of Education 2014; Pursuant to P.L.2013, c.71Page 5

■ Physical EvaluationSPECIAL NEEDS:SUPPLEMENTAL HISTORY FORM

Date of Exam ___________________________________________________________________________________________________________________

Name __________________________________________________________________________________ Date of birth __________________________

Sex _______ Age __________ Grade _____________ School _____________________________ Sport(s) __________________________________

1. Type of disability

2. Date of disability

3. Classification (if available)

4. Cause of disability (birth, disease, accident/trauma, other)

5. List the sports the child is interested in playingYes No

6. Does the child regularly use a brace, assistive device, or prosthetic?7. Does the child use any special brace or assistive device for sports? 8. Does the child have any rashes, pressure sores, or any other skin problems?

9. Does the child have a hearing loss? Do you use a hearing aid? 10. Does the child have a visual impairment?

11. Does the child use any special devices for bowel or bladder function? 12. Does the child have burning or discomfort when urinating?

13. Has the child had autonomic dysreflexia?

14. Has the chlid ever been diagnosed with a heat-related (hyperthermia) or cold-related (hypothermia) illness?

15. Does the child have muscle spasticity?

16. Does the chlid have frequent seizures that cannot be controlled by medication?

Explain “yes” answers here

Please indicate if the child has ever had any of the following.

Yes No

Atlantoaxial instability

X-ray evaluation for atlantoaxial instability

Dislocated joints (more than one)

Easy bleeding

Enlarged spleen

Hepatitis

Osteopenia or osteoporosis

Difficulty controlling bowel

Difficulty controlling bladder

Numbness or tingling in arms or hands

Numbness or tingling in legs or feet

Weakness in arms or hands

Weakness in legs or feet

Recent change in coordination

Recent change in ability to walk

Spina bifida

Latex allergy

Explain “yes” answers here

I hereby state that, to the best of my knowledge, my answers to the above questions are complete and correct.

Signature of athlete __________________________________________ Signature of parent/guardian __________________________________________________________ Date _____________________

©2010 American Academy of Family Physicians, American Academy of Pediatrics, American College of Sports Medicine, American Medical Society for Sports Medicine, American Orthopaedic Society for Sports Medicine, and American Osteopathic Academy of Sports Medicine. Permission is granted to reprint for noncommercial, educational purposes with acknowledgment.

New Jersey Department of Education 2014; Pursuant to P.L.2013, c.71

Page 6

Sección 2

El médico de su hijo/a deberá completar esta sección.

Si su hijo/a no se atiende con un pediatra, comuníquese con el

consultorio de la Dra. Kia Calhoun Grundy al 908.810.8551, o visite

2333 Morris Avenue, Suite B218 en Union.

■ Physical Evaluation

PHYSICAL EXAMINATION FORMName __________________________________________________________________________________ Date of birth __________________________

PHYSICIAN REMINDERS

1. Consider additional questions on more sensitive issues• Do you feel stressed out or under a lot of pressure?• Do you ever feel sad, hopeless, depressed, or anxious?• Do you feel safe at your home or residence?• Have you ever tried cigarettes, chewing tobacco, snuff, or dip?• During the past 30 days, did you use chewing tobacco, snuff, or dip?• Do you drink alcohol or use any other drugs?• Have you ever taken anabolic steroids or used any other performance supplement?• Have you ever taken any supplements to help you gain or lose weight or improve your performance?• Do you wear a seat belt, use a helmet, and use condoms?

2. Consider reviewing questions on cardiovascular symptoms (questions 5–14).

EXAMINATION

Height Weight Male Female

BP / ( / ) Pulse Vision R 20/ L 20/ Corrected Y N

MEDICAL NORMAL ABNORMAL FINDINGS

Appearance

• Marfan stigmata (kyphoscoliosis, high-arched palate, pectus excavatum, arachnodactyly,

arm span > height, hyperlaxity, myopia, MVP, aortic insufficiency)

Eyes/ears/nose/throat

• Pupils equal

• Hearing

Lymph nodes

Heart a

• Murmurs (auscultation standing, supine, +/- Valsalva)

• Location of point of maximal impulse (PMI)

Pulses

• Simultaneous femoral and radial pulses

Lungs

Abdomen

Genitourinary (males only)b

Skin

• HSV, lesions suggestive of MRSA, tinea corporis

Neurologic c

MUSCULOSKELETAL

Neck

Back

Shoulder/arm

Elbow/forearm

Wrist/hand/fingers

Hip/thigh

Knee

Leg/ankle

Foot/toes

Functional

• Duck-walk, single leg hop

aConsider ECG, echocardiogram, and referral to cardiology for abnormal cardiac history or exam.bConsider GU exam if in private setting. Having third party present is recommended. cConsider cognitive evaluation or baseline neuropsychiatric testing if a history of significant concussion.

Cleared for all sports without restriction

Cleared for all sports without restriction with recommendations for further evaluation or treatment for _________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

Not cleared

Pending further evaluation

For any sports

For certain sports _____________________________________________________________________________________________________________________

Reason ___________________________________________________________________________________________________________________________

Recommendations _________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

I have examined the above-named student and completed the preparticipation physical evaluation. The athlete does not present apparent clinical contraindications to practice and

participate in the sport(s) as outlined above. A copy of the physical exam is on record in my office and can be made available to the school at the request of the parents. If condi-

tions arise after the athlete has been cleared for participation, the physician may rescind the clearance until the problem is resolved and the potential consequences are completely

explained to the athlete (and parents/guardians).

Name of physician, advanced practice nurse (APN), physician assistant (PA) (print/type)_____________________________________________________ Date ________________ Address ___________________________________________________________________________________________________________ Phone _________________________

Signature of physician, APN, PA _____________________________________________________________________________________________________________________

©2010 American Academy of Family Physicians, American Academy of Pediatrics, American College of Sports Medicine, American Medical Society for Sports Medicine, American Orthopaedic

Society for Sports Medicine, and American Osteopathic Academy of Sports Medicine. Permission is granted to reprint for noncommercial, educational purposes with acknowledgment.HE0503 9-2681/0410

I have examined the above-named student and completed the preparticipation physical evaluation. The athlete does not present apparent clinical contraindications to practice and

participate in the sport(s) as outlined above. A copy of the physical exam is on record in my office and can be made available to the school at the request of the parents. If conditions

arise after the athlete has been cleared for participation, a physician may rescind the clearance until the problem is resolved and the potential consequences are completely explained

to the athlete (and parents/guardians).

New Jersey Department of Education 2014; Pursuant to P.L.2013, c.71

Page 7

■■■Physical�Evaluation ��CLEARANCE�FORM

Name ___ ____________________________________________________ Sex  M  F Age _________________ Date of birth _________________

 Cleared for all sports without restriction

 Cleared for all sports without restriction with recommendations for further evaluation or treatment for _______________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

 Not cleared

 Pending further evaluation

 For any sports

 For certain sports _____________________________________________________________________________________________________

Reason ___________________________________________________________________________________________________________

Recommendations _______________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________

I have examined the above-named student and completed the preparticipation physical evaluation. The athlete does not present apparent clinical contraindications to practice and participate in the sport(s) as outlined above. A copy of the physical exam is on record in my office and can be made available to the school at the request of the parents. If conditions arise after the athlete has been cleared for participation, the physician may rescind the clearance until the problem is resolved and the potential consequences are completely explained to the athlete (and parents/guardians).

Name of physician, advanced practice nurse (APN), physician assistant (PA) ____________________________________________________ Date _______________

Address _________________________________________________________________________________________ Phone _________________________

Signature of physician, APN, PA _____________________________________________________________________________________________________

Completed Cardiac Assessment Professional Development Module

Date___________________________ Signature_______________________________________________________________________________________

EMERGENCY INFORMATION

Allergies ______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________

Other information _______________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________

©2010 American Academy of Family Physicians, American Academy of Pediatrics, American College of Sports Medicine, American Medical Society for Sports Medicine, American Orthopaedic Society for Sports Medicine, and American Osteopathic Academy of Sports Medicine. Permission is granted to reprint for noncommercial, educational purposes with acknowledgment.New Jersey Department of Education 2014; Pursuant to P.L.2013, c.71

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Sección 3

Esta sección debe llenarse únicamente si el menor debe

tomar cualquier medicamento durante el horario escolar o

sufre de asma, alergias o convulsiones.

Todos los formularios correspondientes deberán estar firmados por un médico.

PADRE O MADRE/TUTOR: El médico DEBERÁ llenar y firmar este formulario si el estudiante toma medicamentos. SOLICITUD DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS para afecciones distintas al asma, alergias o convulsiones

Nombre del estudiante _________________________________________ Fechade nacimiento_________________________

FIRMA DE PADRE O MADRE/TUTOR:

Autorizo a la enfermera de la escuela a administrar los siguientes medicamentos, según la receta del médico de mi hijo/a.

________________________________________ ________________________________________________ Firma del padre o madre/ tutor Fecha

A SER COMPLETADO POR EL MÉDICO

Diagnóstico del estudiante_____________________________________________________________________________________

Medicamento Objetivo Dosis Vía Frecuencia

Efectos secundarios _______________________________________________________________________________________

Marque todas las que correspondan: □ Autoadministración [consultar Política de medicamentos] □ Administra la enfermera □ Se medica en el hogar

_____________________________________

Firma del médico

INFORMACIÓN DE CONTACTO DEL MÉDICO

___________________________________________

Fecha

Teléfono Fax

Domicilio Ciudad y código postal

Page 9

Los medicamentos deberán entregarse directamente a la enfermera de la escuela en el

empaque original y no podrán estar vencidos. Durante el horario escolar, se

administrarán únicamente los medicamentos que sean necesarios.

SALUDABLE (Verde Zona) ➠ Tome este medicamento(s) todos los días. Algunos inhaladores podrían sermas eficaces si se usan con una cámara inhaladota – úsela como fue indicada.

DisparadoresMarcar todos los factores que disparan el asma del paciente:❏ Resfriados/la influenza

❏ Ejercicios❏ Alergias

❍ Ácaros, polvo,peluches,alfombras

❍ Polen – árboles,césped, monte

❍ Moho❍ Mascotas – caspade animales

❍ Pestes – ratones,cucarachas

❏ Olores (irritantes)❍ Humo de cigarrilloy humo desegunda mano

❍ Perfumes,productos delimpieza,productosperfumados

❍ Humo de laMadera

❏ Clima❍ Cambios bruscosde temperatura

❍ Temperaturasextremas -caliente o fría

❍ Días de alertaozono

❏ Alimentos:❍

❍

❍

❏ Otros:❍

❍

❍

SOLO PARA MENORES:� Este estudiante es capaz y se le ha enseñado

el método correcto, para que se administrea sí mismo los medicamentos inhaladosno nebulizados nombrados arriba, según laLey de NJ.

� Este estudiante no tiene la aprobación paraautomedicarse.

Plan de Tratamiento del Asma - Para Estudiantes(Este plan de acción para el asma cumple los requisitos de la ley de NJ N.J.S.A. 18A-40-12.8)(Ordenes Medicas)(en letra de imprenta)

Haga una copia para el representante y para el archivo del medico, y envíe el original a la enfermera o al proveedor de cuidado medico.

Este plan de tratamiento para elasma ha sido diseñado paraayudar, no a reemplazar, latoma de decisiones clínicasrequeridas para satisfacer lasnecesidades individuales decada paciente.

Denuncias: El uso y contenido de la Pagina Web del Plan para el Tratamiento del Asma de la Coalición Contra el Asma Pediátrica y Adultade Nueva Jersey es a su propio riesgo. El contenido es proporcionado “como es.” La Asociación Norteamericana del Pulmón de Mid-Atlantic (ALAM-A), la Coalición en Contra del Asma Pediátrica y Adulta de Nueva Jersey y sus afiliados, rechazan autorizaciones expresaso implícitas, reglamentarias o de cualquiera otro tipo incluyendo pero no limitadas a autorizaciones con fines de lucro, para sus propiosbeneficios, y que no respetan los derechos y bienestares de terceras personas implicadas. ALAM-A no hace ningún tipo de representacióno autorización acerca de la veracidad, seguridad total, existente o contigua del contenido. ALAM-A no hace ningún tipo de autorización,representación o garantías de que la información no será interrumpida o sin errores o que no hay algún tipo de falla en la información. Enno circunstancia ALAM-A será responsable por daños (incluyendo pero no limitados, a daños incidentales, consecuenciales, dañospersonales/muertes, perdidas económicas o daños resultantes de la información o por la interrupción de negocios) debido al uso o lainhabilidad de poder usar el contenido de este Plan para el Tratamiento del Asma, basado en autorización, contrato indemnizadle u otro tipode teoría legal y si ALAM-A ha sido o no ha sido aconsejada de las posibilidades de estos tipos de daños. ALAM-A y sus afiliados no sonresponsables por ningún tipo de reclamos causados por el uso o mal uso del Plan para el Tratamiento del Asma o esta pagina Web.

La Coalición del Asma Pediátrica y Adulta de Nueva Jersey, patrocinada por la Asociación Americana del Pulmón de Nueva Jersey, harecibido becas del Departamento de Salud y Servicios para Personas de la Tercera Edad de Nueva Jersey, con fondos de los Centros parael Control y Prevención de Enfermedades en los Estados Unidos bajo el Acuerdo de Cooperación 5U59EH000491-5. El contenido delmaterial es responsabilidad total de los autores y no representa necesariamente el punto de vista del NJDHSS o el USCDCP. Aun cuandoeste proyecto ha sido auspiciado completamente o en parte por la Agencia de Protección del Ambiente bajo el acuerdo los Estados Unidos,Protección Ambiental de los Estados Unidos proporcionó financiación adicional bajo los Acuerdos vigentes XA96296601-2 para la AsociaciónAmericana del Pulmón de Nueva Jersey y no ha pasado por el proceso de revisan de la Agencia de publicaciones por esta razón no representael punto de vista de la agencia y por consiguiente la se puede inferir apoyo de la Agencia. La información en este video no intenta diagnosticarproblemas de salud o tomar el lugar de las recomendaciones medicas. Para el asma o cualquier otro tipo de condición de salud solicite lainformación del proveedor de salud profesional suyo o el de su niño.

REVISADO EN AGOSTO DE 2014Permiso para reproducir el formulario en blanco aprobado por • www.pacnj.org

MÉDICO/APN/PA FIRMA_____________________________ FECHA__________ (Ordenes Medicas)

PADRE, MADRE O TUTOR FIRMA______________________________

SELLO DEL MÉDICO

Usted presenta todo esto:• La respiración es buena• Ausencia de tos o silbido en su pecho

• Duerme toda la noche• Puede trabajar, hacer ejercicio y jugar

Y/o flujo máximo mas de _____

Usted tiene alguno de estos síntomas:• Tos • Silbido leve• Pecho apretado• Tos nocturna• Otro: ___________

Y/o flujo máximode______ a______

Su asma empeora rápidamente:• El medicamento de alivio rápidono le ayudó en un lapso de 15 a20 minutos

• La respiración es difícil o rápida• Las aletas de la nariz se abren• Se le ven las costillas• Tiene problemas para caminar y para hablar

• Tiene los labios azules• Tiene las uñas azules• Otro: ___________

Y/o un flujo máximo por debajo de____

MEDICAMENTO CUÁNTO tomar y CUÁNDO tomarlo� Advair® HFA � 45, � 115, � 230________2 soplos dos veces al día� AerospanTM _____________________� 1, � 2 soplos dos veces al día� Alvesco® � 80, � 160 ________________� 1, � 2 soplos dos veces al día� Dulera� 100, � 200__________________2 soplos dos veces al día� Flovent® � 44, � 110, � 220___________2 soplos dos veces al día� Qvar® � 40, � 80 ____________________� 1, � 2 soplos dos veces al día� Symbicort® � 80, � 160 ______________� 1, � 2 soplos dos veces al día� Advair Diskus � 100, � 250, � 500 _____1 inhalación dos veces al día � Asmanex® Twisthaler® � 110, � 220 _____� 1, � 2 inhalaciones � una vez o � dos veces al día� Flovent® Diskus® � 50, � 100, � 250____1 inhalación dos veces al día � Pulmicort Flexhaler® � 90, � 180 _______� 1, � 2 inhalaciones � una vez o � dos veces al día� Pulmicort Respules®(Budesonide) � 0.25, � 0.5, � 1.0 _1 unidad nebulizada � una vez o � dos veces al día� Singulair (Montelukast) � 4, � 5, � 10 mg _1 pastilla diaria � Otro� Ninguno

Recuerde enjuagarse la boca después de tomar medicamentos inhalados.Si el ejercicio desencadena el asma, tome _____________________  ____ soplo(s) ____minutos antes de hacer ejercicio.

EMERGENCIA (Rojo Zona) ➠

MEDICAMENTO CUÁNTO tomar y CUÁNDO tomarlo� Albuterol MDI (Pro-air® or Proventil® or Ventolin®)__2 soplos cada 4 horas según necesite� Xopenex®__________________________________2 soplos cada 4 horas según necesite� Albuterol � 1.25, � 2.5 mg ____________1 unidad nebulizada cada 4 horas según lo necesite� Duoneb ___________________________1 unidad nebulizada cada 4 horas según lo necesite� Xopenex®(Levalbuterol) � 0.31, � 0.63, � 1.25 mg_1 unidad nebulizada cada 4 horas según lo necesite� Combivent Respimat® ___________________1 inhalación quatro veces al día � Aumente la dosis o agregue:� Otro➡ Llame a su medico si necesita la medicina de alivio rápido mas

de dos veces por semana, excepto antes de hacer ejercicio.

Tome estos medicamentos AHORA y LLAME al 911.El asma puede ser una enfermedad potencialmente mortal. ¡No espere!MEDICAMENTO CUÁNTO tomar y CUÁNDO tomarlo� Albuterol MDI (Pro-air® or Proventil® or Ventolin®)__4 soplos cada 20 minutos� Xopenex®__________________________________4 soplos cada 20 minutos� Albuterol � 1.25, � 2.5 mg ____________1 unidad nebulizada cada 4 horas según lo necesite� Duoneb ___________________________1 unidad nebulizada cada 4 horas según lo necesite� Xopenex®(Levalbuterol) � 0.31, � 0.63, � 1.25 mg_1 unidad nebulizada cada 4 horas según lo necesite� Combivent Respimat® ___________________1 inhalación quatro veces al día � Otro

Continúe tomando su(s) medicamento(s) de control diario y AGREGUEmedicamento(s) de alivio rápida.

Nombre Fecha de nacimiento Fecha de vigencia

Médico Padre, madre o tutor (si corresponde) Contacto de emergencia

Teléfono Teléfono Teléfono

Llame a su doctor o vaya a la sala de emergencia si la medicinade alivio rápido no lo ayuda en 15 a 20 minutos, o ha usado lamedicina mas de dos veces y los síntomas persisten.

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Spanish

Sponsored byDenuncias: El uso y contenido de la Pagina Web del Plan para el Tratamiento del Asma de la Coalición Contra el Asma Pediátrica y Adulta de Nueva Jersey es a su propio riesgo. El contenido es proporcionado “como es.” La Asociación Norteamericana del Pulmón de Mid-Atlantic (ALAM-A), la Coalición en Contra del Asma Pediátrica y Adulta de Nueva Jersey y sus afiliados, rechazan autorizaciones expresas o implícitas, reglamentarias o de cualquiera otro tipo incluyendo pero no limitadas a autorizaciones con fines de lucro, para sus propiosbeneficios, y que no respetan los derechos y bienestares de terceras personas implicadas. ALAM-A no hace ningún tipo de representación o autorización acerca de la veracidad, seguridad total, existente o contigua del contenido. ALAM-A no hace ningún tipo de autorización, representacióno garantías de que la información no será interrumpida o sin errores o que no hay algún tipo de falla en la información. En no circunstancia ALAM-A será responsable por daños (incluyendo pero no limitados, a daños incidentales, consecuenciales, daños personales/muertes,perdidas económicas o daños resultantes de la información o por la interrupción de negocios) debido al uso o la inhabilidad de poder usar el contenido de este Plan para el Tratamiento del Asma, basado en autorización, contrato indemnizadle u otro tipo de teoría legal y si ALAM-A ha sido o no ha sido aconsejada de las posibilidades de estos tipos de daños. ALAM-A y sus afiliados no son responsables por ningún tipo de reclamos causados por el uso o mal uso del Plan para el Tratamiento del Asma o esta pagina Web.

La Coalición del Asma Pediátrica y Adulta de Nueva Jersey, patrocinada por la Asociación Americana del Pulmón de Nueva Jersey, ha recibido becas del Departamento de Salud y Servicios para Personas de la Tercera Edad de Nueva Jersey, con fondos de los Centros para el Controly Prevención de Enfermedades en los Estados Unidos bajo el Acuerdo de Cooperación 5U59EH000491-5. El contenido del material es responsabilidad total de los autores y no representa necesariamente el punto de vista del NJDHSS o el USCDCP. Aun cuando este proyecto ha sidoauspiciado completamente o en parte por la Agencia de Protección del Ambiente bajo el acuerdo los Estados Unidos, Protección Ambiental de los Estados Unidos proporcionó financiación adicional bajo los Acuerdos vigentes XA96296601-2 para la Asociación Americana delPulmón de Nueva Jersey y no ha pasado por el proceso de revisan de la Agencia de publicaciones por esta razón no representa el punto de vista de la agencia y por consiguiente la se puede inferir apoyo de la Agencia. La información en este video no intenta diagnosticar problemasde salud o tomar el lugar de las recomendaciones medicas. Para el asma o cualquier otro tipo de condición de salud solicite la información del proveedor de salud profesional suyo o el de su niño.

AUTORIZACION DEL PADRE/REPRESENTANTEYo, por medio de la presente, autorizo que mi niño reciba su medicamento en la escuela, como fue prescrito en el Plan de Tratamiento para elAsma. El medicamento mantenerse y ser aplicado en su contenido original, como fue prescrito, y debe llevar la etiqueta original, marcada por elfarmaceuta o medico. También yo doy permiso para que la información medica de mi niño este a la disposición y pueda ser intercambiada entrela enfermera del la escuela y el proveedor de la salud de mi niño. Además, yo entiendo que esta información medica será compartida y estaráala disposición del personal de la escuela cuando la necesite.

Firma del Padre/Representante Teléfono Fecha

LLENE ESTA SECCION DE ABAJO SOLO SI SU PROVEEDOR DE SALUD INDICO, EN LA PARTE DE ENFRENTE DE ESTA FORMA, QUE SUNIÑO TIENE PERMISO PARA ADMINISTRARSE SU MEDICAMENTO DEL ASMA.ESTAS RECOMENDACIONES SON EFECTIVAS POR (1) AÑO ESCOLAR Y DEBRAN SER ACTUALIZADAS ANUALMENTE

� Yo solicito que se le PERMITA a mi niño llevar el siguiente medicamento _______________________ para su administración personalen la escuela y de acuerdo con la ley de Nueva Jersey N.J.A.C.:6A:16-2.3. (siglas en ingles). Yo doy permiso para que mi niño seadministre su medicamento, como fue prescripto en su Plan de Tratamiento para el Asma, durante este año escolar. Yo considero queel/ella es responsable y puede llevar, guardar y aplicarse el medicamento. El medicamento debe mantenerse en el envase original en elcual fue prescrito. Yo entiendo que el distrito de la escuela, sus directivos y empleados no serán responsables si el estudiante presentaun problema o condición debido a la aplicación de su medicamento, el cual aparece prescrito en su plan de tratamiento.

� YO NO solicito que mi niño/a se administre el medicamento del asma en la escuela.

Firma del Padre/Representante Teléfono Fecha

Plan de Tratamiento del Asma - Para Estudiantes Instrucciones para Padres/RepresentantesEl Plan para el Tratamiento del Asma de la Coalición contra el Asma Pediátrica y Adulta de Nueva Jerseyfue diseñado para ayudar a entender los pasos necesarios que cada paciente debe seguir para alcanzar el control se su asma.

1. Pacientes/Padres/Representantes: Complete la parte izquierda del comienzo del formulario antes de dársela a su Proveedor del Cuidadode su Salud con:

• Nombre del paciente • Nombre del padre/representante y número de teléfono • Nombre y teléfono del• Fecha de nacimiento del paciente • Nombre y teléfono del contacto de emergencia del paciente doctor del paciente

2. Su Proveedor del Cuidado de Salud:Completa las siguientes partes:

• La fecha en que el plan fue puesto en efecto• La información de la medicina para las secciones Saludable, Precaución y Emergencia• Su Proveedor del Cuidado de Salud marcara el casillero al lado del medicamento e indicará qué cantidad y cuántas veces debe tomarel medicamento

• Su Proveedor del Cuidado de su Salud puede que indique “OTRO” y:❖ Escribe en el formulario medicamentos de asma que no aparecen en el formulario ❖ Escribe en el formulario medicamentos adicionales que controlaran su asma❖ Escribe en el formulario medicamentos genéricos en lugar de medicamentos de marcas reconocidas

• Juntos, usted y su Proveedor del Cuidado de Salud decidirán que tratamientos usted o su niño deberán seguir para mejorar su asma

3. Pacientes/Padres/Representantes y Proveedores del Cuidado de Salud:Discutan antes de completar las siguientes partes del formulario:

• Los niveles del medidor de flujo en las secciones de: Saludable, Precaución y Emergencia, en la parte izquierda del formulario• Los provocadores del asma del paciente en la parte derecha del formulario• La parte de abajo del formulario es Solamente Para Menores: Discuta la habilidad de su niño de utilizar, sin ninguna ayuda, medicamentosinhaladores. Usted y el Proveedor de Salud de su niño deberán marcar, firmar y fechar en la parte apropiada del formulario

4. Padres/Representantes: Después de completar el formulario con su Proveedor del Cuidado de la Salud:• Sáquele copias al Plan para el Tratamiento del Asma de su niño y déle la copia original y firmada a la enfermera de la escuela de suniño o al proveedor del cuidado de su niño

• Mantenga una copia disponible en su casa para poder manjar con facilidad el asma del niño• Déle una copia del Plan para el Tratamiento del Asmas a todas aquellas personas que le proporcionan cuidado a su niño: niñeras,personal de cuidado del niño antes o después de la escuela, entrenadores y líderes de scout

Nombre: ________________________________________________________________ Fecha de nacimiento: _______________

Alergia a: __________________________________________________________________________________________________

Peso: __________________ libras Asma: [ ] Sí (mayor riesgo de reacción grave) [ ] No

COLOQUE LA IMAGEN

AQUÍ

1. Se pueden administrar antihistamínicos, si así lo indica el médico.

2. Quédese con el niño; avise a los contactos de emergencia.

3. Observe detenidamente para detectar cambios. Si los síntomas empeoran, administre epinefrina.

FIRMA DE AUTORIZACIÓN DEL PADRE/MADRE/TUTOR LEGAL FECHA FIRMA DE AUTORIZACIÓN DEL MÉDICO/PROVEEDOR DE ATENCIÓN MÉDICA FECHA

FORMULARIO PROPORCIONADO COMO CORTESÍA DE FOOD ALLERGY RESEARCH & EDUCATION (FARE) (WWW.FOODALLERGY.ORG) 4/2014

1. INYECTE EPINEFRINA INMEDIATAMENTE.2. Llame al 911. Comuníqueles que el niño presenta un cuadro de

anafilaxia y puede necesitar epinefrina a su llegada.• Considere administrar más medicamentos luego de la epinefrina:

» Agentes antihistamínicos. » Inhalador (broncodilatador) si hay sibilancia.

• Recueste al niño, levántele las piernas y manténgalo abrigado. Si tiene problemas para respirar o vomita, hágalo sentarse o recostarse sobre un lado.

• Si los síntomas no mejoran, o regresan, pueden administrarse más dosis de epinefrina aproximadamente 5 minutos o más después de la última dosis.

• Avise a los contactos de emergencia.• Lleve al niño a la sala de emergencias incluso si los síntomas

desaparecen. El niño debe permanecer en la sala de emergencias durante más de 4 horas porque los síntomas podrían volver a manifestarse.

CORAZÓN Palidez, color

azulado, desmayos, pulso

débil, mareo

BOCA Hinchazón

significativa de la lengua y/o los

labios

O UNA COMBINACIÓN de síntomas de diferentes

áreas del cuerpo.

PULMONES Falta de aire, sibilancia, tos

reiterada

PIEL Muchas ronchas

en el cuerpo, enrojecimiento generalizado

INTESTINO Vómitos

reiterados o diarrea grave

NARIZ Picazón/secreción

nasal, estornudos

BOCA Picazón bucal

PIEL Algunas ronchas,

picazón leve

INTESTINO Náuseas leves/

molestiasGARGANTA Oclusión, voz

ronca, dificultad para respirar/

tragar

OTRA ÁREA Sensación de que

algo malo sucederá, ansiedad, confusión

Marca de epinefrina: ___________________________________________

Dosis de epinefrina: [ ] 0.15 mg por vía intramuscular [ ] 0.3 mg por vía intramuscular

Agente antihistamínico de marca o agente antihistamínico genérico: ________________________________________

Dosis del agente antihistamínico: _________________________________

Otro (p. ej., broncodilatador inhalable si hay sibilancia): _____________

______________________________________________________________

MEDICAMENTOS/DOSIS

SÍNTOMAS GRAVES SÍNTOMAS LEVES

PARA SÍNTOMAS LEVES DE MÁS DE UNA DE LAS DIFERENTES ÁREAS DEL CUERPO, ADMINISTRE

EPINEFRINA.

PARA SÍNTOMAS LEVES DE UNA ÚNICA ÁREA DEL CUERPO, SIGA LAS INDICACIONES A CONTINUACIÓN:

PARA CUALQUIERA DE LOS SIGUIENTES:

NOTA: No dependa de agentes antihistamínicos ni inhaladores (broncodilatadores) para tratar una reacción grave. USE EPINEFRINA.

Extremadamente reactivo a los siguientes alimentos: ________________________________________________________ENTONCES:[ ] Si esta opción está marcada, administre epinefrina inmediatamente en caso de que se presente CUALQUIER síntoma si existe la posibilidad de que se haya ingerido el alérgeno.[ ] Si esta opción está marcada, administre epinefrina inmediatamente si definitivamente se ingirió el alérgeno, incluso si no hay síntomas.

PLAN DE ATENCIÓN DE EMERGENCIA EN CASO DE ALERGIA A ALIMENTOS Y ANAFILAXIA

AUVI-QTM (INYECCIÓN DE EPINEFRINA, USP) INDICACIONES1. Retire el estuche de Auvi-Q. Esto activará automáticamente las instrucciones

de voz.

2. Retire la tapa de seguridad roja.

3. Coloque el extremo negro contra la parte exterior media del muslo.

4. Presione con firmeza y mantenga oprimido durante 5 segundos.

5. Retire el dispositivo del muslo.

EPIPEN® (EPINEFRINA) INDICACIONES PARA EL AUTOINYECTOR1. Retire el autoinyector EpiPen del estuche plástico.

2. Retire la tapa de seguridad azul.

3. Gire y presione firmemente la punta naranja en dirección a la parte exterior media del muslo.

4. Mantenga oprimido durante aproximadamente 10 segundos.

5. Retire el dispositivo y masajee el área durante 10 segundos.

ADRENACLICK®/ADRENACLICK® GENÉRICO INDICACIONES1. Retire el estuche.

2. Retire las tapas grises marcadas como “1” y “2”.

3. Coloque la punta redondeada roja contra la parte exterior media del muslo.

4. Presione con firmeza hasta que penetre la aguja.

5. Mantenga oprimido durante 10 segundos. Retire el dispositivo del muslo.

OTRAS INDICACIONES/INFORMACIÓN (la epinefrina se puede llevar consigo; se puede autoadministrar, etc.):

2

2

2 3

3

4

1

2

FIRMA DE AUTORIZACIÓN DEL PADRE/MADRE/TUTOR LEGAL FECHA

FORMULARIO PROPORCIONADO COMO CORTESÍA DE FOOD ALLERGY RESEARCH & EDUCATION (FARE) (WWW.FOODALLERGY.ORG) 4/2014

CONTACTOS DE EMERGENCIA: LLAME AL 911

EQUIPO DE RESCATE: __________________________________________________________________

MÉDICO: _________________________________________________ TELÉFONO: _________________

PADRE (MADRE)/TUTOR(A): ________________________________ TELÉFONO: ________________

OTROS CONTACTOS DE EMERGENCIA

NOMBRE/RELACIÓN: ___________________________________________________________________

TELÉFONO: ___________________________________________________________________________

NOMBRE/RELACIÓN: ___________________________________________________________________

TELÉFONO: ____________________________________________________________________________

Administre el tratamiento antes de llamar a los contactos de emergencia. Los primeros signos de una reacción pueden ser leves, pero pueden empeorar rápidamente.

PLAN DE ATENCIÓN DE EMERGENCIA EN CASO DE ALERGIA A ALIMENTOS Y ANAFILAXIA

5 Segundos

Copyright 2008 Epilespsy Foundation of America, Inc. Page 14

Plan de acción en caso de convulsiones Fecha de vigencia Este estudiante está recibiendo tratamiento por un trastorno convulsivo. La siguiente información debería serle de ayuda en caso de que

ocurra una convulsión durante el horario escolar. Nombre del estudiante Fecha de nac.

Padre, madre o tutor Teléfono Celular

Otro contacto de emergencia Teléfono Celular

Médico tratante Teléfono

Historia médica significativa

Información sobre convulsiones

Tipo de convulsiones Duración Frecuencia Descripción

Lo que desencadena la convulsión o señales de alerta: Reacción del estudiante luego de una convulsión:

Primeros auxilios básicos: Cuidados y contención Primeros auxilios básicos para convulsiones

Sírvase describir los procedimientos básicos de primeros auxilios: • Mantener la calma y controlar el tiempo • Mantener al niño/a seguro • No sujetarlo • No poner nada en la boca • Quedarse con el niño/a hasta que haya recuperado plenamente la conciencia

• Registrar por escrito la convulsión

Para convulsiones tónico-clónicas: • Proteger la cabeza • Mantener abiertas las vías aéreas/controlar la respiración • Poner al niño/a de costado

¿Necesita el estudiante salir del salón de clases luego de una convulsión? □ Sí □ No Si la respuesta es SÍ, describa el proceso para regresar al estudiante al salón:

Respuesta de emergencia Una “convulsión de emergencia” para

este estudiante se describe como: Protocolo para convulsiones de emergencia (Marcar todas las que correspondan y aclarar a continuación) □ Llamar a la enfermera escolar al □ Llamar al 911 para pedir transporte a □ Notificar al padre/madre o contacto de emergencia □ Administrar medicamentos de emergencia según se indica más adelante □ Llamar al médico

□ Otro

Generalmente se considera que una convulsión es una emergencia cuando: • La convulsión (tónico-clonica) dura más de 5 minutos • El estudiante atraviesa varias convulsiones sin recuperar la conciencia • El estudiante se lesiona o tiene diabetes • El estudiante tiene una convulsión por primera vez • El estudiante tiene dificultades para respirar • El estudiante tiene una convulsión mientras está en el agua

Protocolo de tratamiento durante el horario escolar (incluir medicamentos diarios y de emergencia)

Med. emerg. ✓ Medicamento Dosis y hora de

administración Efectos secundarios comunes e instrucciones especiales

¿Cuenta el estudiante con un estimulador del nervio vago? □ Sí □ No Si la respuesta es SÍ, describa el uso del imán:

Consideraciones y precauciones especiales (con respecto a actividades escolares, deportes, viajes, etc.) Describa cualquier consideración o precaución especial: ___________________________________________________________________________________________________________ Firma del médico Fecha Firma del padre, madre o tutor Fecha

DPC772

Departamento de Salud de Nueva Jersey

REQUISITOS MÍNIMOS DE INMUNIZACIÓN PARA ALUMNOS DE ESCUELAS EN NEW JERSEY

N.J.A.C. 8:57-4: INMUNIZACIÓN DE ESTUDIANTES EN ESCUELAS

Enfermedad(es) Cumple con los requisitos de inmunización Comentarios

DTaP//DTP

Edad 1-6 años: 4 dosis, una de ellas administrada en el 4to. cumpleaños o después, O 5 dosis cualquiera. Edad 7-9 años: 3 dosis de Td o cualquier combinación administrada anteriormente de DTP, DTaP y DT equivalente a 3 dosis

Cualquier niño que ingrese a educación preescolar o pre-kindergarten necesita al menos 4 dosis. Se necesita una dosis de refuerzo en o luego del cuarto cumpleaños para cumplir con los requisitos de asistencia a kindergarten. Después de cumplir 7 años, los niños deben recibir una dosis Td tipo adulto. Nota: no existe prueba de titulación aceptable para la tos ferina.

Tdap Grado 6 (o una edad equivalente para programas de educación especial): 1 dosis

Para estudiantes que ingresan al Grado 6 en o luego del 1-SEP-08 y nacidos en o luego del 1-ENE-97. No se requerirá que un niño/a haya recibido una dosis de Tdap hasta que hayan pasado CINCO años luego de la última dosis DTP/DTaP o Td.

Poliomielitis Edad 1-6 años: 3 dosis, una de ellas administrada en el 4to. cumpleaños o después, O 4 dosis cualquiera. Mayor de 7 años: 3 dosis cualquiera

Cualquier niño que ingrese a educación preescolar o pre-kindergarten necesita al menos 3 dosis. Se necesita una dosis de refuerzo en o luego del cuarto cumpleaños para cumplir con los requisitos de asistencia a kindergarten. Son aceptables tanto la vacuna de polio inactivada (IPV) como la vacuna de polio oral (OPV), separadas o combinadas. Los estudiantes mayores de 18 años no necesitan vacunarse contra la poliomielitis.*

Sarampión

Si nació antes del 1-ENE-90, 1 dosis de una vacuna contra el sarampión viva atenuada en o luego del primer cumpleaños. Si nació el 1-ENE-90 o después, 2 dosis de una vacuna contra sarampión atenuada en o luego del primer cumpleaños.

Cualquier niño mayor de 15 meses que ingrese a una guardería, educación preescolar o pre-kindergarten necesita al menos 1 dosis de la vacuna contra el sarampión. Cualquier niño que ingrese a kindergarten necesita 2 dosis. Los intervalos entre la primera y la segunda vacuna contra el sarampión deberán ser como mínimo de 1 mes. Se acepta prueba de inmunidad de un laboratorio.**

Rubéola y paperas

Una dosis de la vacuna atenuada contra las paperas en o luego del primer cumpleaños. Una dosis de la vacuna contra la rubéola en o luego del primer cumpleaños.

Cualquier niño mayor de 15 meses que ingrese a una guardería, educación preescolar o pre-kindergarten necesita al menos 1 dosis de la vacuna contra la rubéola y las paperas. Cualquier niño que ingrese a kindergarten necesita 1 dosis de cada una. Se acepta prueba de inmunidad de un laboratorio.**

Varicela Una dosis de la vacuna en o luego del primer cumpleaños.

Todos los niños mayores de 19 meses inscriptos en guarderías/centros preescolares luego del 1-SEP-04, o niños nacidos en o luego del 1-ENE-98 que asistan a la escuela por primera vez en kindergarten o Grado 1, necesitan una dosis de la vacuna contra la varicela. Serán aceptables pruebas de inmunidad de un laboratorio, una declaración de un médico o una declaración de los padres de haber sufrido varicela anteriormente.

Haemophilus influenzae B (Hib)

Edad 2-11 meses: 2 dosis Edad 12-59 meses: 1 dosis

Obligatorio únicamente para niños inscritos en guarderías, centros preescolares o pre-kindergarten: Se necesitará un mínimo de 2 dosis de la vacuna con contenido Hib para niños entre 2 y 11 meses. Se necesitará un mínimo de 1 dosis de la vacuna con contenido Hib luego del primer cumpleaños. ***

Hepatitis B K-Grado 12: 3 dosis o Edad 11-15 años: 2 dosis

Si el niño tiene entre 11 y 15 años y no ha recibido 3 dosis previas de la vacuna contra la Hepatitis B, deberá recibir dos dosis de la fórmula de la Hepatitis B para adolescentes.

Neumococo Edad 2-11 meses: 2 dosis Edad 12-59 meses: 1 dosis

Obligatorio únicamente para niños inscritos en guarderías, centros preescolares o pre-kindergarten: Se necesitará un mínimo de 2 dosis de la vacuna conjugada contra el neumococo para niños entre 2 y 11 meses. Se necesitará un mínimo de 1 dosis de la vacuna conjugada contra el neumococo luego del primer cumpleaños. ***

Meningococo Grado 6 (o una edad equivalente para programas de educación especial): 1 dosis

Para estudiantes que ingresan al Grado 6 en o luego del 1-SEP-08 y nacidos en o luego del 1-ENE-97. *** Aplica a estudiantes que cumplen 11 años y asisten a Grado 6.

Gripe Edades 6-59 meses: 1 dosis anual

Para niños inscritos en guarderías, centros preescolares o pre-kindergarten en o luego del 1-SEP-08. Una dosis entre el 1 de septiembre y el 31 de diciembre de cada año. Los estudiantes que ingresan a la escuela luego del 31 de diciembre y hasta el 31 de marzo deberán recibir 1 dosis debido a que todavía estará en transcurso la temporada de gripe.

IMM

JUL

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IMM JUL 12

Departamento de Salud de New Jersey

REQUISITOS MÍNIMOS DE INMUNIZACIÓN PARA ESTUDIANTES DE ESCUELAS NEW JERSEY N.J.A.C. 8:57-4: INMUNIZACIÓN DE ESTUDIANTES EN ESCUELAS

• Nota al pie: El requisito de recibir una dosis de refuerzo de la vacuna DTP o DTaP al ingresar a la escuela luego del cuarto cumpleaños no aplicará a niños que asistan a clases o programas de guarderías, centros preescolares o pre-kindergarten.

El requisito de recibir una dosis de refuerzo de la vacuna OPV o IPV al ingresar a la escuela luego del cuarto cumpleaños no aplicará a niños que asistan a clases o programas de guarderías, centros preescolares o pre-kindergarten.

** Nota al pie: Ley de Titulación de Anticuerpos (Ley de Holly)— Esta ley establece que podrá aceptarse una prueba de titulación que demuestre inmunidad en lugar de recibir una segunda dosis de la vacuna contra el sarampión. A dichos efectos, las pruebas que se utilizan para documentar la inmunidad deberán estar aprobadas por la Administración de Alimentos y Drogas de Estados Unidos (FDA) y haber sido realizadas por un laboratorio con certificación CLIA.

*** Nota al pie: Actualmente no existen pruebas aceptadas de inmunidad para la Haemophilus Influenzae tipo B, neumococo y meningococo.

Tenga en cuenta lo siguiente:

Las vacunas específicas y la cantidad de dosis requeridas tienen como fin establecer los requisitos mínimos de vacunación para el ingreso y asistencia de los niños a guarderías, centros preescolares o escolares en New Jersey. Estos intervalos no se basan en el tiempo asignado para recibir las vacunas. Los intervalos indican las dosis de vacunas necesarias en la edad más temprana al momento de ingresar a la escuela. El Departamento recomienda vacunas adicionales, dosis de vacunas e intervalos apropiados entre dosis, en conformidad con los lineamientos de la Academia Americana de Pediatría (AAP, por su sigla en inglés) y el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP, por su sigla en inglés), con sus revisiones periódicas, para lograr una protección óptima, y podrán administrarse vacunas y dosis adicionales, a pesar de que no son necesarias para asistir a la escuela, menos que se indique otra cosa.

Las pruebas serológicas de inmunidad (pruebas de titulación) se aceptan únicamente como evidencia de inmunidad cuando no puede presentarse documentación sobre vacunación o el historial previo es cuestionable. No pueden utilizarse en reemplazo de la lista completa de vacunas recomendadas.

Admisión provisoria: La admisión provisoria permite que un niño ingrese y asista a la escuela luego de haber recibido un mínimo de una dosis de cada una de las vacunas obligatorias. Se exigirá que los estudiantes completen el proceso de vacunación. Los estudiantes menores de 5 años de edad deberán recibir las vacunas obligatorias dentro de un período de 17 meses, de acuerdo con los intervalos mínimos recomendados por ACIP. Los estudiantes de 5 años y mayores deberán recibir las vacunas obligatorias dentro de un período de 12 meses, de acuerdo con los intervalos mínimos recomendados por ACIP.

Períodos de gracia:

• Período de gracia de 4 días: Todas las dosis de vacunas administradas como máximo cuatro días antes de la edad mínima especificada o del intervalo mínimo indicado se considerarán válidas, y no se requerirá una nueva vacunación para ingresar o permanecer en una escuela, centro preescolar o guardería.

• Período de gracia de 30 días: Aquellos niños que se transfieran a una escuela, centro preescolar o guardería de New Jersey desde otros estados o países tendrán un período de 30 días de gracia para obtener la documentación relativa a vacunaciones anteriores antes del comienzo del período provisorio.

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