Ejemplos de Formularios tipo, los cuales son una adaptación que se basa en los formularios que figuran en la Norma 29 CFR 1910.146 Anexo D, de OSHA

ANEXO D-1 • PERMISO PARA ENTRAR A LOS ESPACIOS CONFINADOS

FECHA Y HORA INICIO:___________________________________________FECHA Y HORA EXPIRACION:________________________________________ÁREA DE TRABAJO/N° DE IDENTIFICACION DEL ESPACIO CONFINADO____________________________________________________________________________________NOMBRE DEL SUPERVISOR_________________________________________________________________________________________________________________________EQUIPO QUE SE USARA:_______________________________________________________________________________________________________________________________TRABAJO A REALIZAR:___________________________________________________________________________________________________________________________________

1. CHEQUEOS ATMOSFÉRICOS: HORA ________ OXÍGENO ________ % EXPLOSIVOS ________ % L.E.L. Límite inferior de inflamabilidad TÓXICOS* ________ PPM *(Ácido sulfhídrico, cianuro de hidrógeno, amoniaco, etc.)

2. NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN TESTEA:

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. REVISIÓN DE EQUIPOS CRITICOS, PREVÍO A AUTORIZACIÓN DEL INGRESO: N/A SI NO BOMBAS O LINEAS CIEGA............................................................................................ ( ) ( ) ( ) DESCONECCIONES O BLOQUEOS DE EQUIPOS...................................................... ( ) ( ) ( )

4. CHEQUEO DE LA VENTILACION: N/A SI NO MECANICA.......................................................................................................................( ) ( ) ( ) SOLO VENTILACION NATURAL..................................................................................... ( ) ( ) ( )

5. CHEQUEOS ATMOSFÉRICOS POSTERIORES AISLACION Y VENTILACION: OXIGENO _______ % > 19.5 % EXPLOSIVOS _______ % L.E.L. < 10 % TOXICOS _______ PPM < 10 PPM H(2)S HORA _______

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN TESTEA: ____________________________________________________________________________________________

6. PROCEDIMIENTOS DE COMUNICACIÓN: ...................................................................................................... SI( ) NO( )

¿CUAL?:__________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. PROCEDIMIENTOS DE RESCATE:................................................................................................................... SI( ) NO( )

¿CUAL?:____________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. PERSONAS QUE ENTRAN, SALEN Y DE REEMPLAZO: ¿Han completado el entrenamiento satisfactoriamente?..................................................SI( ) NO( ) ¿Es reciente?....................................................................................................................SI( ) NO( )

9. REVISIÓN DE LOS EQUIPOS NECESARIOS: N/A SI NO• Detector de gas de lectura directa........................................................................................................................ ( ) ( ) ( )• Arneses de seguridad y líneas de vida para personas que entran y salen.......................................................... ( ) ( ) ( )• Equipo para izar cuerdas, cables, etc.................................................................................................................. ( ) ( ) ( )• Equipos de Comunicaciones.................................................................................................................................( ) ( ) ( )• Equipos Autónomos para personas de entrada y salida.......................................................................................( ) ( ) ( ) • Ropa de protección...............................................................................................................................................( ) ( ) ( )• Todo el equipo eléctrico listado Clase I, División I, Grupo D Y herramientas no inflamables............................. ( ) ( ) ( )* Este último punto significa que se debe comprobar que todo el equipo debe ser intrínsicamente seguro

10. CHEQUEOS ATMOSFÉRICOS PERIÓDICOS: Oxígeno _______ % Hora _______ Oxígeno _______ % Hora _______ Oxígeno _______ % Hora _______ Oxígeno _______ % Hora _______ Explosivos _______ % Hora _______ Explosivos _______ % Hora _______ Explosivos _______ % Hora _______ Explosivos _______ % Hora _______

Tóxicos _______ % Hora _______ Tóxicos _______ % Hora _______ Tóxicos _______ % Hora _______ Tóxicos _______ % Hora _______

Hemos revisado el trabajo autorizado por este permiso y la información contenida en él. Las instrucciones escritas y los procedimientos de seguridad han sido recibidos y comprendidos.La entrada no puede ser aprobada si existe algún “No” marcado. Este permiso no es valido a menos que todos los ítems apropiados sean completados.

Permiso Preparado por : (Supervisor) ______________________________________________________________________________________Aprobado por : (Supervisor de la Unidad) __________________________________________________________________________________________Revisado por : (Personal de Operación CS) _________________________________________________________________________________________

Nombre impreso ____________________________________________________________________Firma ____________________________________

Este permiso debe ser guardado en el lugar de trabajo. Devolver una copia al Depto. de Prevención de Riesgos debidamente completada.

Copias: Original (Departamento de Prevención de Riesgos) • Segunda Copia (Supervisor del Área) • Tercera Copia (Expuesta correctamente en lugar de Trabajo)

LISTA DE CHEQUEO DE PRE-INGRESO Y PERMISO REQUERIDO PARA ESPACIOS CONFINADOS

PERMISO DE ACCESO

ANEXO D - 2 •PERMISO VÁLIDO SOLO POR 8 HORAS. TODAS LAS COPIAS DEL PERMISO PERMANECEN EN EL SITIO DE TRABAJO HASTA QUE EL TRABAJO ESTE COMPLETO.

FECHA:______________ SITIO Y DESCRIPCION _______________________________________________________________________________________________________OBJETIVO DEL INGRESO __________________________________________________________________________________________________________________________SUPERVISOR(ES) a cargo de los trabajadores (o del grupo) Teléfono de contacto:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PROCEDIMIENTOS DE COMUNICACIÓN: ...................................................................................................... SI( ) NO( )

¿CUAL?: ____________________________________________________________________________________________________________________

PRODECIMIENTOS DE RESCATE ....................................................................................................................SI( ) NO( ) Números telefonicos al final de esta página

¿CUAL?:_____________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________

REQUERIMIENTOS COMPLETADOS Ó REVISADOS FECHA HORA

• Cerrado con llave/ desenchufado/ salida _______ _______• Líneas eléctricas: rotas, abiertas, ocultas están chequeadas _______ _______• Purgar y ventilar _______ _______• Ventilación _______ _______• Área segura (correo y bandera) _______ _______• Equipos para respirar _______ _______• Resucitadores-inhaladores _______ _______• Personal de seguridad de cierre (stand by???) _______ _______• Arnéses de cuerpo completo con aro “D” _______ _______• Equipo de recuperación de emergencia para escape _______ _______• Líneas de vida _______ _______• Extintores _______ _______• Iluminación (prueba explosiva) _______ _______• Ropa de protección _______ _______• Respiradores (con aire purificado) _______ _______• Permiso de quemar y soldar _______ _______

Nota: Ítems que no apliquen, se debe dejar espacio en blanco

REGISTRAR MONITOREOS CONTINUOS CADA 2 HORAS

MEDICIONES A REALIZAR RANGO ACEPTADOPorcentaje de oxígeno 19.5% A 23.5% ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___Minimo limite de inflamabilidad BAJO 10% ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___Monoxido de carbono +35 PPM ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___Hidrocarburos aromáticos + 1 PPM * 5PPM ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___Cianuro de hidrogeno * 4PPM ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___Sulfuro de hidrógeno +10 PPM *15PPM ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___Dióxido de azufre + 2 PPM * 5PPM ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___Amoníaco *35PPM ___ ___ ___ ___ ___ ___ ______

* limite de exposición de corto tiempo: Trabajadores pueden trabajar en el área hasta 15 minutos+ 8 hr. promedio de tiempo.: trabajadores pueden trabajar 8 horas (con apropiada protección respiratoria)

Notas:__________________________________________________________________________________________________________________________________________

Nombre de quien testea los gases y n° de chequeo Instrumento(s) usado(s) Modelo y/o tipo Serie y/o unidad _______________________________________________ ____________________ ___________________ ________________________________________________________________ ____________________ __________________ __________________

Supervisor que autoriza, estan todas las condiciones o.k.?___________________________

Departamento: ____________________________________________________________________ teléfonos :_________________________________

AMBULANCIA ___________________________

BOMBEROS ___________________________

SEGURIDAD ____________________________

COORDINADOR DE GASES PELIGROSOS _____________________________________________________________________