FONDO DE DESARROLLO CULTURAL

GOBIERNO REGIONAL DE LOS RIOS

FORMULARIO DE POSTULACION PRIMER LLAMADO 2015Nombre del Proyecto:

Postulado por (Persona Jurdica): Obligatorio seleccionar Modalidad: (seleccione la lnea a la que postula)Eventos de Inters Regional

Asignacin especial

========================================

USO INTERNO (no llenar)

Nmero del proyecto: _____________________

Fecha de recepcin: _______________________

Admisible: Si ____ NO____

FONDO DE DESARROLLO CULTURAL 2015ORIENTACIONES GENERALES1. Lea cuidadosamente el Reglamento y las Bases de Postulacin.

2. Prepare su proyecto con suficiente anticipacin a la fecha de entrega.

3. Antes de presentarlo, verifique que toda la documentacin solicitada en las Bases de Postulacin se adjunte al proyecto.

4. Las postulaciones se recibirn hasta el da y horario siguiente:

LneaFecha aperturaFecha cierreHorario de cierre

Iniciativas Culturales

05 de enero de 201520 de marzo de 201512:00 hrs.

Eventos de Inters Regional 05 de enero de 201520 de marzo de 201512:00 hrs.

Asignacin especial05 de enero de 201520 de mazro de 201512:00 hrs.

.

5. Guarde una copia del proyecto y de los documentos adjuntos al mismo.

6. La informacin que se solicita en el Formulario de Postulacin responde las siguientes preguntas:

Preguntatem del Formulario

Qu se har?Nombre del Proyecto

Quines lo harn?Responsables/Ejecutores

Por qu se har?Fundamentacin

Para qu se har?Objetivos

Para quines se har?Focalizacin / Beneficiarios/as

Cmo se har?Descripcin/Plan de Produccin

Qu actividades se harn y cundo?Carta Gantt/Cronograma

Cunto costar?Presupuesto (Costos y Aportes)

Cmo se dar a conocer?Plan de Difusin

7. Los documentos obligatorios y voluntarios de postulacin debern presentarse en original y una copia, debidamente anilladas o archivadas. 8. Se deber presentar un ndice con los documentos obligatorios y voluntarios adjuntos a la postulacin.9. Los Currculum de talleristas, monitores o docentes debern ser presentados en el formato adjunto.10. La realizacin del proyecto deber contemplar actividades a partir de julio de 2015.11. Se debe indicar expresamente si las actividades son gratuitas, en caso contrario, informar el monto de las entradas y el uso posterior de los recursos recaudados en las actividades.1. ANTECEDENTES DE LA INSTITUCIN

1.1 IDENTIFICACIN DE LA ENTIDAD POSTULANTE

Nombre Institucin Privada sin fines de lucro

DireccinComuna:

TelfonoFax

Nombre Representante Legal

Sexo:Femenino:Masculino:

Direccin:

Comuna:

Telfono

Correo electrnico

RUT Representante LegalFirma Representante Legal

Fecha Constitucin de la Persona Jurdica

DaMesAo

Actividades ms relevantes realizadas en el mbito artstico cultural por la organizacin que postula.

1.2 IDENTIFICACIN DEL RESPONSABLE (Ejecutor/a Principal) DEL PROYECTO

Persona Responsable y encargada del Proyecto

RUT Firma

Correo Electrnico

Telfono

Direccin

Actividad laboral actual

Experiencia y/o formacin del ejecutor principal (coordinador/a) en el mbito de postulacin.

Funcin del Ejecutor/a Principal en el Proyecto.__________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

2. Incorporacin de la Estrategia Regional de Desarrollo:

Marque y justifique el objetivo estratgico al cual su proyecto responde, en el marco de la EstrategiaRegional de Desarrollo (ERD) Regin de Los Ros 2009-2019, en su lineamiento estratgico

Proteccin y Promocin de la Identidad Patrimonial.

Objetivos Estratgicos Seleccione slo uno de ellos

Descubrir y fortalecer la identidad local y regional para consolidar la diversidad cultural presente en el territorio, potenciando una plataforma virtual cultural.

Lograr el reconocimiento del patrimonio natural a travs de la puesta en valor de los recursos naturales presentes en el territorio.

Poner en valor las expresiones y manifestaciones culturales, histricas y actuales que den cuenta del patrimonio tangible e intangible de la Regin.

Promover y realzar la actividad artstica impulsando el desarrollo de las industrias creativas culturales.

Justificacin: (Indique de qu forma su proyecto responde al objetivo seleccionado)

3. ANTECEDENTES DEL PROYECTO

3.1 CARACTERIZACIN DEL PROYECTO

Fundamentacin

Propsito (Objetivo General)

Objetivos Especficos

Descripcin del Proyecto

3.2 ACTIVIDADES DEL PROYECTONombre de la actividadDescripcin

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

3.3 CARTA GANTT (iNDIQUE LOS MESES DE EJECUCIN DEL PROYECTO)Etapas del proyectoMES 1MES 2MES 3MES 4MES 5MES 6

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

3.4 Focalizacin y beneficiarios del proyectoDescripcin beneficiario:

Nmero de BeneficiariosFemeninoMasculino

3.5 Se debe presentar el Plan de Produccin del proyecto como documento anexo.

3.6 Se debe presentar el Plan de Difusin del proyecto como documento anexo.

3.7 Se debe presentar el Programa del proyecto como documento anexo.3.8 Resumen de la Propuesta

1. Disciplina Artstica:

2. Fecha de Inicio del Proyecto:

Fecha de Trmino del Proyecto:

3. Fecha de realizacin del evento:

4. Duracin del evento:

5. Comuna de realizacin:

6. Lugar de realizacin (sala(s) o espacio fsico):

7. mbito de accin del evento (disciplina artstica o cultural):

8. Productos esperados del evento:

9. Cobertura de pblico esperada:

10. Alcance del Evento:Fundamentacin

Comunal:

Regional:

Nacional:

Internacional:

4. COSTOS DEL PROYECTO (se deben adjuntar las cotizaciones que respalden estos costos)Honorarios (montos deben incluir impuestos)NombreFuncin

Mes 1Mes 2Mes 3Mes 4Mes 5Mes 6Total

Total tem Honorarios

Inversin (Montos deben incluir impuestos)NombreMes 1Mes 2Mes 3Mes 4Mes 5Mes 6Total

Total tem Inversin

Operacin (montos deben incluir impuestos)

NombreMes 1Mes 2Mes 3Mes 4Mes 5Mes 6Total

Total tem Operacin

Difusin (montos deben incluir impuestos)NombreMes 1Mes 2Mes 3Mes 4Mes 5Mes 6Total

Total tem Difusin

5.5- FINANCIAMIENTOCostosSolicitado al FondoAporte PropioAporte de TercerosTotal

Honorarios

Inversin

Operacin

Difusin

Total

5.5.1 Aportes propios (de la organizacin y/o ejecutores, se debe respaldar el aporte a travs de una carta firmada de la institucin o persona natural que acredite el aporte mencionado)DescripcinMonto ($)

5.5.2 Aportes de Terceros (Se debe respaldar el aporte con una carta firmada de la institucin o persona natural que acredite el aporte)DescripcinInstitucin/Persona que realiza el aporte

Monto($)

11