Segundo nombre:

Apellido:

Primer nombre:

Dirección:

Ciudad:

No. telefónico principal:

Correo electrónico:

Tipo de cáncer:

Fecha de nacimiento:

Código postal:Estado:

No. telefónico:

Certify that the information provided in this application is complete and accurate. I authorize the release of the information contained in this application. I understand it is for the sole use of First Steps, its representatives and/ or agents in order to assess my eligibility for participation in First Steps Fertility Preservation.

PATIENT SIGNATURE:

Preservación de la fertilidad

Formulario para la preservación de la fertilidad

Requisitos del programa: -Solo pacientes que paguen en efectivo; -Solamente pacientes mujeres que están a punto de someterse a tratamiento para el cáncer; -Debe ser ciudadano o residente permanente de los Estados Unidos.

Llene todos los campos en el siguiente formulario y guarde una copia para sus registros. No se tramitarán las solicitudes incompletas.

Nota: Usted debe comentarle a su paciente todas las opciones de tratamiento, sus riesgos, efectos secundarios y otros aspectos, antes de recomendar el mejor plan de tratamiento. Si en cualquier momento ha aconsejado, o aconseja a su paciente que busque de inmediato un tratamiento para el cáncer, First Steps considera que el paciente no debe retrasar los tratamientos para poder recibir estos servicios.

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

* Este es un formulario no es una receta.

Offer not valid for prescriptions that may be covered under a Federal or State healthcare program, including Medicare, Medicaid, TRICARE, the Department of Veterans Affairs, the Department of Defense, or any other similar state healthcare program, including any state medical pharmaceutical assistance program.

* This form is not a prescription.

AUTHORIZED REPRESENTATIVE

Relation:

Email:

Name:

Primary Phone:

APPLICANT CERTIFICATION AND AUTHORIZATION TO RELEASE MEDICAL INFORMATION

Give First Steps permission to speak with another party regarding my First Steps Fertility Preservation application.

DATE _____ /_____ /_____

Patient has accepted and provided authorization.

Certify that the information provided in this application is complete and accurate. I authorize the release of the information contained in this application. I understand it is for the sole use of First Steps, its representatives and/ or agents in order to assess my eligibility for participation in First Steps Fertility Preservation.

PLEASE SUBMIT YOUR ENROLLMENT FORM AND INCOME VERIFICATION TO ONE OF THE FOLLOWING:

MAILING ADDRESS:2181 E. AURORA RD STE. 201 TWINSBURG, OHIO 44087

�D�/>͗�Įrststeps@envisionrx.comFAX: 855-672-9262

-

Raza/Grupo étnico :

Género:

Middle Name:

Last Name:

First Name:

Address:

City:

Primary Phone:

Email:

Race/Ethnicity:

Gender:

Secondary Phone:

Social Security Number:

Cancer Type:

Date of Birth:

Zip Code:State:

INSURANCE INFORMATION

Policy Number:

Telephone Number:

Certifico que la información proporcionada es esta solicitud es completa y precisa. Autorizo la divulgación de la información contenida en esta solicitud. Entiendo que es para el uso exclusivo de First Steps, sus representantes y/o agentes, con el objeto de evaluar mi elegibilidad para participar en la preservación de la fertilidad de First Steps.

FIRMA DEL PACIENTE:

uninsured

Company Name:

Group Number:

Subscriber Name:

Subscriber Relationship to Patient:

Fertility Preservation

Fertility Preservation Form

Program Requirements: -Cash-only patients; -Female patients only who are about to undergo cancer treatment; -Must be a U.S. Citizen or permanent resident.

Complete all fields in the following form and keep a copy for your records. Incomplete applications will not be processed.

Note: You should discuss the risks, side effects and other aspects of all treatment options with your patient before recom-mending the best course of treatment. If at any time you have advised or do advise your patient to seek treatment for cancer immediately, it is the position of First Steps that the patient should not delay treatments in order to receive these services.

PATIENT INFORMATION

* This form is not a prescription.

La oferta no es válida para recetas que puedan estar cubiertas bajo un programa de salud federal o estatal, incluyendo Medicare, Medicaid, TRICARE, el Departamento de Asuntos de los Veteranos, el Departamento de Defensa o cualquier otro programa de salud estatal similar, incluyendo cualquier programa de asistencia médico y farmacéutico estatal.

* Este es un formulario no es una receta.

REPRESENTANTE AUTORIZADO

Parentesco:

Correo electrónico:

Nombre:

No. telefónico principal:

CERTIFICACIÓN Y AUTORIZACIÓN DEL SOLICITANTE PARA DIVULGAR LA INFORMACIÓN MÉDICA

Autorizo a First Steps para hablar con otras personas sobre mi solicitud de preservación de la fertilidad de First Steps.

FECHA _____ /_____ /_____

El paciente ha aceptado y proporcionado su autorización.

Certifico que la información proporcionada es esta solicitud es completa y precisa. Autorizo la divulgación de la información contenida en esta solicitud. Entiendo que es para el uso exclusivo de First Steps, sus representantes y/o agentes, con el objeto de evaluar mi elegibilidad para participar en la preservación de la fertilidad de First Steps.

POR FAVOR ENVÍE SU FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Y VERIFICACIÓN DE INGRESOS A UNA DE LAS SIGUIENTES:

DIRECCIÓN POSTAL:2181 E. AURORA RD STE. 201 TWINSBURG, OHIO 44087

CORREO ELECTRÓNICO͗�Įrststeps@envisionrx.com FAX: 855-672-9262

Usted recibirá un correo electrónico dentro de las primeras 24 horas a partir del momento en que el formulario sea ingresado al sistema. Por favor revise su carpeta de correo electrónico no deseado (spam) por su notificación ya que a veces tiende a filtrarse ahí. **Por favor tenga presente que cualquier solicitud enviada en viernes no recibirá respuesta hasta el siguiente día hábil. El programa First Steps está cerrado los fines de semana y todas las festividades importantes.**

Su firma a continuación certifica que he llenado todas las secciones anteriores por completo, con exactitud y según mi mejor conocimiento y creencia y que he leído, comprendido y estoy de acuerdo con los términos de este formulario de inscripción y la autorización adjunta para usar y divulgar la información de salud y personal.