Formulario de solicitud de licencia por enfermedad

Regin: Distrito: N: 25-000.000.000

Datos del AgenteDocente: Auxiliar:

RUAMeL N:

N DocumentoTipoSexo:

M FApellido y Nombre:

Domicilio Real: Calle:

Piso: Dto: Localidad: Distrito:

N

Domicilio Accidental: Calle: N

Piso: Dto: Localidad: Distrito:

ESTABLECIMIENTOS EN DONDE PRESTA SERVICIO

Establecimientos

Solicita Licencia titular: * Solicita licencia por familiar enfermo

(*Completar y firmar declaracin jurada)

DECLARACIN JURADA POR FAMILIAR ENFERMODeclaro bajo juramento, ser la nica persona a cuyo cargo est

APELLIDO Y NOMBRE DEL ENFERMO

a quin me une Cnyuge Hijo Padre Hermano

Y carece de otro familiar a tal efecto. Con absoluta veracidad y pleno conocimiento de la reglamentacin, firmo la presente declaracin. FIRMA DEL AGENTE

RESOLUCION:EXCLUSIVO DEL MEDICO AUDITOR

Denegada OtorgadaArtculo: Inciso: Das aconsejados: Desde Hasta

Guardar reposo SI NO

CODIGO DIAGNOSTICO:

OBSERVACIONES:

Artculo:

Certifico que el agente:

das de licencia a partir del :

Debiendo guardar reposo SI

LUGAR Y FECHA:

FIRMA Y SELLO MEDICO INTERVINIENTE

FIRMA DEL MEDICO INTERVINIENTE

A

TALO

N P

AR

EL

AGEN

TE

NO

Necesita

Cargo Sit. Revista

DR

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BA

RUAMeL Nro: Carpeta Nro:

Codigo CIE 10:

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