Formulario de Pre-inscripcin CURSO DE INSEMINACIN ARTIFICIAL DE GANADO BOVINO

1 Nombre: _______________________________________________ 2 Nmero de cdula: _______________________________________________ 3 Domicilio: _______________________________________________ 4 Ocupacin: _______________________________________________ 5 Escolaridad: _______________________________________________ 6 Nmero de telfono a donde se le puede localizar durante el da para

comunicarle la fecha del curso en que usted participar: ________________________________________________________________ 7 Correo electrnico: _______________________________________________ 8 Ha recibido alguna capacitacin en Inseminacin artificial? No Si Si su respuesta es no, por favor pasar a la pregunta 11. 9 Si ha tomado un curso o capacitacin en inseminacin artificial, indique el lugar, institucin o empresa y fecha en que lo tom. ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 10 Explique cules son sus razones para tomar el curso nuevamente: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

Para obtener el ttulo de inseminador artificial en el Instituto PROMEGA,

todo participante debe se mayor de edad, cumplir con el 100% de la asistencia y aprobar un examen final.

El costo del curso debe cancelarse una semana antes del inicio del mismo

y el dinero no es reembolsable ni transferible. 11 Firma del Interesado: ______________________________________________ 12 Nmero de Cdula: ______________________________________________

Para uso del Instituto PROMEGA

Recibido por: _________________________________________________________ Fecha: ______________________________________________________________ Secuencia Numrica: __________________________________________________