Formulario Diabetes
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Edad: TIPO DE DIABETES: Edad al diagnóstico (años): Antecedentes de Acidosis y Coma: Antecedentes de Hipoglucemia : Hipertensión: Dislipidemia: TRATAMIENTOS a) Dieta (DBT y/o Dislip.): Cumple Tipo de Insulina Ultrarápida Corriente NPH Lenta Ultralenta Marca Frasco ampolla FlexPen Penfill Otros Dosis diaria (unidades) P r e s e n t a c i ó n El paciente recibirá provisión de insulina de acuerdo a la dosis diaria que utilice según prescripción médica y por un período aproximado de 90 días. IMPORT ANTE: Antes de prestar conformidad a la entrega se recomienda verificar el pedido, ya que la insulina no tiene devolución ni cambio una vez recibida. c) ¿Consume agentes orales? ANTECEDENTES Retinopatía Cardiopatía Isquémica IAM ACV Pulso Pedio o Tibial Posterior Cirugía cardiovascular Amputaciones MMII Microalbuminuria Creatinina < 2mg/dl. Firma, sello y N° de Prestador FECHA: No No Sí Sí 1 No No No No No No No No Presentes No No No No No Proliferativa Sí Sí Sí Ausentes Sí Sí Sí Sí Proliferativa Proteinuria Ceguera Hemodiálisis Severa Insulinotratado Sí Leve Sí Sí Gestacional Moderada PLANILLA DE DIABETES Sexo: F M N° de Afiliado: Apellido y Nombres: Peso: Altura: BMI: Antigüedad Diabetes (años): b) Insulina : d a d i t n a C : a c r a M d) Tiras reactivas Los datos aportados forman parte de un banco de datos de OSDE, con domicilio en L.N.Alem 1067 piso 9 CABA y serán tratados para brindar servicios a los afiliados. El titular de los datos personales no se encuentra obligado a proporcionar datos sensibles. Asimismo, el titular se responsabiliza por la exactitud de los datos proporcionados. El titular de los datos personales tiene la facultad de ejercer el derecho de acceso a los mismos en forma gratuita a intervalos no inferiores a seis meses, salvo que se acredite un interés legítimo al efecto conforme lo establecido en el artículo 14, inciso 3 de la Ley N° 25.326. La DIRECCIÓN NACIONAL DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES, Órgano de control de la Ley N° 25.326 , tiene la atribución de atender las denuncias y reclamos que se int erpongan con relación al incumplimiento de las normas sobre protección de datos personales.
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7/21/2019 Formulario Diabetes
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Edad:
TIPO DE DIABETES:
Edad al diagnóstico (años):
Antecedentes de Acidosis y Coma:
Antecedentes de Hipoglucemia:
Hipertensión:
Dislipidemia:
TRATAMIENTOS
a) Dieta (DBT y/o Dislip.): Cumple
Tipo de Insulina Ultrarápida Corriente NPH Lenta Ultralent
Marca
Frasco ampolla
FlexPen
Penfill
Otros
Dosis diaria
(unidades)
P r e s e n t a c i ó n
El paciente recibirá provisión de insulina de acuerdo a la dosis diaria que utilice según prescripción médica y por un período aproximado de 90 días.
IMPORTANTE: Antes de prestar conformidad a la entrega se recomienda verificar el pedido, ya que la insulina no tiene devolución ni cambio una vez recibid
c) ¿Consume agentes orales?
ANTECEDENTES
Retinopatía
Cardiopatía Isquémica
IAM
ACV
Pulso Pedio o Tibial Posterior
Cirugía cardiovascular
Amputaciones MMII
Microalbuminuria
Creatinina < 2mg/dl.
Firma, sello y N° de Prestador
FECHA:
No
No Sí
Sí
1
No
No
No
No
No
No
No
No
Presentes
No
No
No
No
No Proliferativa
Sí
Sí
Sí
Ausentes
Sí
Sí
Sí
Sí
Proliferativa
Proteinuria
Ceguera
Hemodiálisis
Severa
Insulinotratado
Sí
Leve
Sí
Sí
Gestacional
Moderada
PLANILLA DE DIABETES
Sexo: F M
N° de Afiliado:
Apellido y Nombres:
Peso: Altura: BMI:
Antigüedad Diabetes (años):
b) Insulina
:daditnaC:acraMd) Tiras reactivas
Los datos aportados forman parte de un banco de datos de OSDE, con domicilio en L.N.Alem 1067 piso 9 CABA y serán tratados para brindar servicios a los afiliados.El titular de los datos personales no se encuentra obligado a proporcionar datos sensibles. Asimismo, el titular se responsabiliza por la exactitud de los datos proporcionados.El titular de los datos personales tiene la facultad de ejercer el derecho de acceso a los mismos en forma gratuita a intervalos no inferiores a seis meses, salvo que se acredite un interés legítimo al efecto conformestablecido en el artículo 14, inciso 3 de la Ley N° 25.326. La DIRECCIÓN NACIONAL DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES, Órgano de control de la Ley N° 25.326 , tiene la atribución de atender lasdenuncias y reclamos que se int erpongan con relación al incumplimiento de las normas sobre protección de datos personales.
