FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA MEMBRESÍA EN UN PROGRAMAVentura Family YMCAADULTO PRINCIPALPrimer nombre e inicial intermedia Apellidos Fecha de nacimiento CDL VFY

Dirección de la casa Ciudad Estado Código Postal

Teléfono de la casa Celular Proveedor del servicio celular

Correo electrónico (Gracias por aceptar recibir nuestras comunicaciones periódicas por esta vía. Nunca compartimos ni vendemos direcciones electrónicas.)

Nombre de un contacto de emergencia (Obligatorio. Tiene que ser alguien fuera de su hogar) Teléfono de ese contacto Parentesco

OTRO ADULTOPrimer nombre e inicial intermedia Apellidos Fecha de nacimiento CDL VFY

Teléfono de la casa Celular Proveedor del servicio celular

Correo electrónico (Gracias por aceptar recibir nuestras comunicaciones periódicas por esta vía. Nunca compartimos ni vendemos direcciones electrónicas.)

DEPENDIENTEPrimer nombre e inicial intermedia Apellidos Parentesco Fecha de nacimiento (mm/dd/aa)

DEPENDIENTEPrimer nombre e inicial intermedia Apellidos Fecha de nacimiento (mm/dd/aa)

DEPENDIENTEPrimer nombre e inicial intermedia Apellidos

DEPENDIENTEPrimer nombre e inicial intermedia Apellidos

DEPENDIENTEPrimer nombre e inicial intermedia Apellidos

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REGLAMENTO DE ENTRADA

Para membresfas en programas:

Se requieren para los que no sean miembros completos del YMCA y deseen inscribirse en clases y programas de "Ventura Family YMCA". Este tipo de membresfa no incluye el acceso a todas las instalaciones del YMCA. La membresfa en un programa cuesta $40 por participante y es valida por un (1) af\o una vez que la solicite a la entrada. Se requiere de la membresfa completa o de un programa valido para inscribirse en los programas y las clases del YMCA en el Centro de Bienvenida o por internet.

Acepte con sus iniciales __ _

Para miembros completos y usuarios de programas:

Cada individuo miembro mayor de 12 af\os debera mostrar su tarjeta valida de miembro del YMCA para entrar en las

instalaciones del YMCA. Si ha olvidado su tarjeta de membresfa debera mostrar una identificaci6n con foto para verificar

manualmente su admisi6n o ir acompaf\ado de un adulto mayor de 18 af\os. Los usuarios de cualquier programa deberan

llevar una etiqueta valida en su tarjeta de membresfa para ser admitidos. Equipo orientaciones se recomiendan para

todos las nuevos miembros, par favor, consulte nuestra personal de fitness para programar una cita.

Para invitados: Acepte con sus iniciales __ _

Un invitado es cualquier persona que no figure en la lista de miembros activos del YMCA. Todos las invitados mayores de

18 af\os deberan presentar un documento valido de identidad con foto y registrar su entrada en el "Centro de

Bienvenida". Cualquier menor de 18 af\os debera ir acompaf\ado por un padre o tutor, quien debera firmar una "renuncia

de responsabilidad legal" antes de entrar. Los que deseen mirar programa para nif\os o las clases de nataci6n en nuestras

instalaciones no podran entrar a menos que vayan acompaf\ados de un miembro. Los miembros deberan esperar por sus

invitados en el Centro de Bienvenida y mostrar su tarjeta de membresfa para permitir el acceso de su invitado a las

instalaciones. Los invitados no pueden entrar solos. Para su seguridad y la seguridad de todos nuestros miembros NO se

permitira que NADIE entre sin cumplir lo anterior. jGracias par su comprensi6n!

Acepte con sus iniciales __ _

Divulgaci6n de fotos y videos: A cambio de una buena y valiosa consideraci6n, siempre y cuando sea apropiado, le concedo a "Channel Islands YMCA", a sus voluntarios, empleados y cualquier otro individuo y entidad autorizados, el derecho a sacar fotos o videos de mi(s) hijo(s), incluido los derechos de autor, y usarlos y publicarlos con fines publicitarios, promocionales, u otro fin conforme a la misi6n del YMCA.

Acuerdo que cualquiera de esas fotograffas o videos son propiedad de Channel Islands YMCA y por esta vfa renuncio a todos los derechos a los mismos. Tambien renuncio a cualquier derecho de inspeccionar o aprobar cualquier material impreso o electr6nico que se utilice en conjunto con las fotograffas o videos o para aprobar el uso al que se apliquen

tales fotograffas o videos.

VENTURA FAMILY YMCA - una sucursal de Channel Islands YMCA 3760 Telegraph Road, Ventura CA 93003

Acepte con sus iniciales __ _

Channel Islands YMCA

Acuerdo de renuncia y liberación de responsabilidad legal e indemnización a miembros y sus hijosEN VIRTUD de que se me permita utilizar los locales, instalaciones, servicios y programas de Channel Islands YMCA, YMCA, (o para que mis hijos participen de los mismos) con cualquier propósito, que incluya, sin límites, observar o usar las instalaciones o equipos o participar en cualquier programa afiliado al YMCA fuera de nuestros sitios, el firmante abajo suscrito en su propio nombre o en nombre de sus hijos participantes o de cualquier representante personal, heredero y pariente más cercano, por este medio reconoce, acepta y representa que ha inspeccionado y revisado cuidadosamente tales locales e instalaciones o el programa afiliado, o que lo hará de inmediato al entrar o participar en los mismos voluntariamente. Queda garantizado que tal entrada a las instalaciones del YMCA, como observador o para hacer uso de las instalaciones o equipos o participar en tales programas afiliados, constituye una aceptación de que tales locales y todas las instalaciones y equipos relacionados, así como cualquier programa afiliado, han sido inspeccionados y considerados detenidamente y el firmante suscrito considera y acepta que los mismos son seguros y razonablemente adecuados para el propósito de dicha observación, uso o participación del firmante y de dichos hijos o niños.

EN VIRTUD DE QUE SE LE PERMITA ENTRAR AL YMCA POR CUALQUIER MOTIVO, INCLUIDOS -SIN LÍMITES- LA OBSERVACIÓN O EL USO DE INSTALACIONES O EQUIPOS O LA PARTICIPACIÓN EN CUALQUIER PROGRAMA AFLIADO CON YMCA FUERA DE NUESTROS SITIOS, EL FIRMANTE POR ESTE MEDIO ACUERDA LO SIGUIENTE:

1. EL SUSCRITO, EN SU PROPIO NOMBRE Y EN NOMBRE DE CUALQUIER MENOR, POR ESTE MEDIO LIBERA, RENUNCIA, RETIRA YACUERDA NO DEMANDAR al YMCA ni a ninguna sucursal del mismo, ni a sus directores, funcionarios, empleados yrepresentantes (en lo sucesivo, "partes exhoneradas") de toda responsabilidad legal ante el firmante o dichos niños y todos susrepresentantes personales, beneficiarios, herederos y familiares, por cualquier pérdida o daño y cualquier reclamación odemanda, por demás, debido a cualquier perjuicio a la persona o su propiedad o alguna lesión que resulte en la muerte delfirmante o de dichos hijos o niños, causada o no por la negligencia de cualquier parte exhonerada, o mientras los niños o elfirmante se encuentren en o alrededor de los locales o cualquiera de las instalaciones o equipos o mientras participen encualquier programa afiliado al YMCA.

2. EL SUSCRITO POR ESTE MEDIO ACUERDA INDEMNIZAR Y EXHIMIR DE TODA RESPONSABILIDAD LEGAL a todas y cada una delas partes exhoneradas ante cualquier pérdida, obligación, daño o gasto en el que incurran debido a la presencia, del firmante ode dichos niños o hijos, en o alrededor de los locales del YMCA o en su calidad de observador o de usuario de cualquiera de lasinstalaciones o equipos del YMCA o mientras participen en cualquier programa afiliado al YMCA, aunque el daño fuere causadopor negligencia de alguna parte exhonerada u otra causa.

3. EL SUSCRITO POR ESTE MEDIO ASUME TODA RESPONSABILIDAD Y RIESGO ANTE CUALQUIER DAÑO FÍSICO, MUERTE O DAÑOA LA PROPIEDAD del firmante o sus niños debido a la negligencia de las partes exhoneradas u otros, durante su presencia en oalrededor de las instalaciones del YMCA y/o haciendo uso de los locales o cualquiera de las instalaciones o equipos o durante suparticipación en cualquier programa afiliado al YMCA.

EL SUSCRITO además acepta expresamente que el presente "Acuerdo de renuncia y liberación de responsabilidad legal e indemnización" pretende ser tan amplio e inclusivo como lo permite la ley del Estado de California, y si cualquier parte del mismo resultara no válida, se acuerda que el resto, no obstante, permanecerá en pleno vigor y efecto.

EL SUSCRITO HA LEÍDO Y FIRMA VOLUNTARIAMENTE ESTE "Acuerdo de renuncia y liberación de responsabilidad legal e indemnización" y acuerda además que no se ha hecho ninguna otra representación, declaración ni contraprestación oral fuera de este acuerdo por escrito.

HE LEÍDO Y ESTOY DE ACUERDO CON ESTE DOCUMENTO Y RENUNCIA.

FechaEscriba su nombre:Firma del solicitante o padre:Firma de otro adulto:Nombre del niño en el ProgramaNombre del niño en el ProgramaNombre del niño en el ProgramaNombre del niño en el Programa

Revisado en julio de 2015

Nro. de identificación de la familia

Está prohibidos fumar en ningún lugar del YMCA. YMCA y sus sitios son un ambiente libre de humo.