Middle Name:

Apellido:

Primer nombre:

Fecha de naciemiento:

Dirección:

Ciudad:

No. telefónico principal:

Alergias:

Correo electrónico:

Código postal:Estado:

Número telefónico:

INFORMACIÓN DEL MÉDICO

Primer nombre:

Título:

Clínica/Hospital:

Embryo Freezing

The patient listed above has been denied insurance coverage for the treatments and procedures required for the above-noted treatment plan.

Egg Freezing

Anticipated Start Date:

Package inserts for Merck Inc.’s U.S. marketed products are available at merck.com or by calling 1-800-444-2080.

REPRODUCTIVE ENDOCRINOLOGIST SIGNATURE: DATE:

Código postal:Estado:

Fax: Correo electrónico:

Apellido:

MI:

DEA/NPI #:

Dirección:

Ciudad:

Teléfono:

Enfermero coordinador fertilización in vitro:

Teléfono: Fax: Correo electrónico:

First Steps is not a medical provider, and I acknowledge and agree that First Steps shall not be liable for any aspect of the treatment of the patient I have referred to participation in the First Steps Fertility Preservation Program. I certify that I have read the full physician prescribing information for each of the Merck Inc. products that may be prescribed by a reproductive endocrinologist under this program and that such medications are not contraindicated for the above-named patient, and in my medical judgment there is no reason that the above-named patient should not be treated with any one or more of these medications. I have discussed with the patient the risks, side effects and other aspects of all her treatment options. I have provided the patient with the patient information leaflet for each of the Merck, Inc. medications available under First Steps and discussed with her the potential risks and side effects of taking such medications.

I have also explained to her that there are not guarantees that the procedure associated with the medications provided to her under First Steps will be successful in her effort to conceive using her own eggs. I have discussed success rates of the proce-dures with the above-named patient and agree to undertake the procedure in accordance with good clinical practice, includ-ing, but not limited to any applicable guidelines issued by the American Society for Reproductive Medicine or other similar professional organizations. I understand that any medications provided to me through First Steps must be provided only to the above-named patient and are not for trade, sale, or purchase. I agree that I will not seek reimbursement by any federal, state, or private program for any of the medications provided to the above-named patient under First Steps.

Preservación de la fertilidad

Formulario de certificación del endocrinólogo reproductivo

Requisitos del programa: -Solo pacientes que paguen en efectivo; -Solamente pacientes mujeres que están a punto de someterse a tratamiento para el cáncer; -Debe ser ciudadano o residente permanente de los Estados Unidos.

Llene todos los campos del siguiente formulario y guarde una copia para sus registros. No se tramitarán las solicitudes incompletas.

Nota: Usted debe comentarle a su paciente todas las opciones de tratamiento, sus riesgos, efectos secundarios y otros aspectos, antes de recomendar el mejor plan de tratamiento. Si en cualquier momento ha aconsejado o aconseja a su paciente que busque de inmediato un tratamiento para el cáncer, First Steps considera que el paciente no debe retrasar los tratamientos para poder recibir estos servicios.

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

* Este es un formulario no es una receta.

Offer not valid for prescriptions that may be covered under a Federal or State healthcare program, including Medicare, Medicaid, TRICARE, the Department of Veterans Affairs, the Department of Defense, or any other similar state healthcare program, including any state medical pharmaceutical assistance program.

* This form is not a prescription.

TREATMENT PLAN

INSURANCE COVERAGE

QUALIFYING PATIENTS ARE ELIGIBLE FOR FREE MEDICATION UP TO THE FOLLOWING MAXIMUMS:

Follistim AQ: 2700 IUsGanirelix Acetate: 5 syringesPregnyl: 1 vial

Fertility Preservation

Middle Name:

Last Name:

First Name:

Date Of Birth:

Address:

City:

Primary Phone:

Allergies:

Secondary Phone: Email:

Zip Code:State:

Last Name:

PHYSICIAN INFORMATION

First Name:

MI: Title:

DEA/NPI #: Clinic/Hospital:

Congelación de embriones

A la paciente antes mencionada le ha sido negada la cobertura para los tratamientos y procedimientos requeridos en el plan de tratamiento antes mencionado.

Congelación de óvulos

Fecha prevista de inicio:

FIRMA DEL ENDOCRINÓLOGO REPRODUCTIVO: FECHA:

Street Address:

City: Zip Code:State:

Phone: Fax: Email:

IVF Nurse Coordinator:

Phone: Fax: Email:

El prospecto para los productos Merck Inc. comercializados en los Estados Unidos están disponibles en merck.com o llamando al 1-800-444-2080.

First Steps no es un proveedor médico y acepto y estoy de acuerdo que no serán responsables por ningún aspecto del tratamiento del paciente que he referido al programa de preservación de la fertilidad de First Steps. Certifico que he leido toda la información de la receta nédica para cada uno de los productos de Merck.Inc. que puedan ser recetados por un endocrinólogo reproductivo bajo este programa y que dichos medicamentos no están contraindicados a la paciente antes mencionada, y que de acuerdo a mi juicio médico no hay ninguna razón por la cual no deba ser tratada con algunos o más de estos medicamentos. He comentado con la paciente sobre los riesgos, efectos secundarios y otros aspectos de todas las opciones de tratamiento. He proporcionado a la paciente el folleto informativo para cada uno de los medicamentos de Merck, Inc. disponibles bajo First Steps y he platicado con ella sobre los riesgos potenciales y efectos secundarios de tomar dichos medicamentos.

También le he explicado que no se garantiza que el procedimiento relacionados con los medicamentos que le fueron proporcionados bajo First Step sea exitoso en su esfuerzo de concebir utilizando sus propios óvulos. He conversado con la paciente antes mencionada acerca de la tasa de éxito de los procedimientos y está de acuerdo en someterse al procedimiento según la buena práctica clínica, incluyendo, pero no limitado, a las directrices pertinentes emitidas por la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva u otra organización profesional parecida. Comprendo que cualquier medicamento proporcionado a través de First Step debe ser entregado solamente a la paciente antes mencionada y no son para comercio, venta o compra. Estoy de acuerdo en que no buscaré reembolso a través de ningún programa federal, estatal o privado por ninguno de los medicamentos proporcionados a la paciente antes mencionada bajo First Step.

Reproductive Endocrinologist Certification Form

Program Requirements: -Cash-only patients; -Female patients only who are about to undergo cancer treatment; -Must be a U.S. Citizen or permanent resident.

Complete all fields in the following form and keep a copy for your records. Incomplete applications will not be processed.

Note: You should discuss the risks, side effects and other aspects of all treatment options with your patient before recom-mending the best course of treatment. If at any time you have advised or do advise your patient to seek treatment for cancer immediately, it is the position of First Steps that the patient should not delay treatments in order to receive these services.

PATIENT INFORMATION

* This form is not a prescription.

La oferta no es válida para recetas que puedan estar cubiertas bajo un programa de salud federal o estatal, incluyendo Medicare, Medicaid, TRICARE, el Departamento de Asuntos de los Veteranos, el Departamento de Defensa o cualquier otro programa de salud estatal similar, incluyendo cualquier programa de asistencia médico y farmacéutico estatal.

* Este es un formulario no es una receta.

PLAN DE TRATAMIENTO

COBERTURA DE SEGURO

LOS PACIENTES QUE CALIFICAN SON ELEGIBLES PARA RECIBIR MEDICAMENTOS GRATIS, CON UNA CANTIDAD MAXIMA DETALLADA A CONTINUACIÓN:

Follistim AQ: 2700 IUs Acetato de ganirelix: 5 jeringas de Pregnyl: 1 vial