IES Mariano Quintanilla

FORMULARIO AUTORIZACIÓN PARA PARTICIPAR EN EL INTERCAMBIO GALICIA-SEGOVIA 2017

Estimados Padres/ de ………………………………………………………………………………… Por favor, lean y rellenen este documento cuidadosamente de acuerdo a las orientaciones que contiene, y tengan presente que una copia de este documento va a entregarse al docente acompañante del alumno/a durante la estancia en Segovia y otra a la familia receptora de su hijo/a, como vehículo de información básica sobre sus características y datos de contacto.

Fíjese en las instrucciones y compruebe que tiene todo lo que se solicita cubierto y también que ha adjuntado la fotocopia de la tarjeta sanitaria, la fotocopia del DNI del alumno/a y la fotocopia de la autorización. Además de esta documentación deberá solicitar en la Policía o Guardia Civil, según corresponda, una autorización para el docente acompañante del menor, necesitando conocer nombre, apellidos, DNI y teléfono de contacto del docente acompañante.

Para facilitar la comprobación, tiene al final de esta página la correspondiente lista de verificación.

1. El Formulario de autorización incluye tres secciones que deben quedar cubiertas, firmando al final de la cuarta página: (1) Información Personal del Alumno/a; (2) Información de Salud y Alimentación y (3) Autorización de los Padres.

2. Por favor conteste a la información solicitada (escriba en letras MAYÚSCULAS), firme el formulario y devuélvalo al coordinador/a de su Centro educativo en el intercambio.

3. Por favor, asegúrese que cualquier duda quedó contestada por el coordinador/a de su Centro educativo antes de firmar el formulario.

Lista de verificación:

¿Ha rellenado usted y firmado todo el documento?

¿Ha adjuntado copia de la tarjeta sanitaria del alumno/a?

¿Ha adjuntado copia del DNI?

¿Ha adjuntado copia de la autorización al docente acompañante?

¿Ha adjuntado usted una copia de todas las prescripciones medicas del su hijo/a si estas fueran necesarias durante la estancia?

LA PARTICIPACIÓN EN EL INTERCAMBIO EXIGE QUE EL ALUMNO/A TENGA EN SU PODER EN TODO MOMENTO LA TARJETA SANITARIA, EL DNI Y LA AUTORIZACIÓN EMITIDA POR LA POLICÍA/GUARDIA CIVIL AL DOCENTE ACOMPAÑANTE. ADJUNTANDO COPIA A ESTE FORMULARIO SE GARANTIZA QUE TENGAN COPIA DE LOS CITADOS DOCUMENTOS LA FAMILIA RECEPTORA Y EL DOCENTE ACOMPAÑANTE

IES Mariano Quintanilla

I. INFORMACIÓN PERSONAL DEL ALUMNO

Fotografía

Nombre y apellidos:

Fecha de nacimiento:____/____/_______ (DD/MM/AAAA) Género: ( ) masculino ( ) femenino

Nº de DNI: Fecha de emisión DNI: Fechas caducidad DNI:

Nombre y apellidos del padre:

Nombre y apellido de la madre:

Domicilio (calle, número): Localidad: Código postal:

Teléfono fijo: Móvil (padres): Móvil (alumno):

e-mail (padres): e-mail alumno/a:

Hermanos (indicar número y edad):

Aficiones: Propuestas que ofrece para el tiempo libre del fin de semana:

Mascotas en casa (indicar cuáles):

Número de personas que conviven en el domicilio:

La habitación que se ofrece es (marcar opción): compartida ( ) o de uso individual ( )

Descripción del entorno en el que el alumno/a visitante va a convivir:

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II. INFORMACIÓN SOBRE SALUD Y ALIMENTACIÓN 2.1 2.1 ¿Hay alguna comida que no puede comer (por razón médica, religiosa, personal, etc.)?

( ) No ( ) Sí: ¿Cuáles?

2.2 -2.2 ¿Tiene algún tipo de alergia (por ejemplo de comida, picaduras de insectos, medica-mentos, etc.)?

( ) ( ) No ( ) Sí: ¿Cuáles?

2.3 2.3 ¿Actualmente está tomando medicaciones?

( )( ( ) No ( ) Sí: ¿Cuáles? (Por favor, adjunte las copias de las recetas médicas si considera relevante que se disponga de esa información)

2.4 2.4 ¿Tiene antecedentes de cirugías y hospitalizaciones? En caso afirmativo, ¿cuáles?

2.5 2.5 Informe si su hijo/a presenta algún problema crónico de salud. (por ejemplo asma, diabetes, epilepsia, presión arterial alta/baja, propensión a migrañas/ mareo/ desmayos, depresión/ ansiedad) – (por favor, adjunte la evaluación médica sobre la condición de salud si considera relevante que se disponga de esa información)

2.6 2.6 ¿Recibe tratamiento o terapia regular? En caso afirmativo, cuál? (Por favor, adjunte las prescripciones médicas con orientaciones y tratamientos del menor si considera relevante que se disponga de esa información)

2.7 2.7 ¿Su hijo/a tiene necesidades especiales (discapacidad física o mental)?

( ) No ( ) Sí: ¿Cuáles? – (Por favor, adjunte las prescripciones médicas con orientaciones y tratamientos del menor ).

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III.- AUTORIZACIÓN DE LOS PADRES

Mediante este documento, manifiesto y firmo estar de acuerdo con lo siguiente:

Consentimiento de participación

Autorizo a mi hijo/a ___________________________________________________________(NOMBRE COMPLETO), a participar en el intercambio Galicia- Segovia 2017 del proyecto Climántica, incluyendo todas las actividades del intercambio en Segovia que se celebren entre en Galicia, para los de Segovia, del 17 al 24 de abril, y en Segovia, para los de Galicia, del 24 de abril al 1 de mayo de 2017. Por la presente, doy testimonio de que mi hijo está plenamente informado/a de las actividades del intercambio y del proceso educativo asociado, incluyendo el programa, las actividades, además de los derechos y responsabilidades que se esperan de él/ella durante el intercambio.

Autorización del adulto acompañante Autorizo el/la Sr. / Sra. _______________________________________________ (NOMBRE DEL ADULTO ACOMPAÑANTE), titular del número de DNI_______________________________ para ser el acompañante de mi hijo/a en todo momento, incluyendo todos los desplazamientos necesarios. Estoy informado de que esta persona será su responsable legal durante todo el viaje y velará por la seguridad de mi hijo/a y por su bienestar durante el tiempo fuera de casa, para lo que actuará de enlace con la familia de acogida. Autorizo a esta persona a tomar decisiones relativas a cualquier emergencia relacionada con mi hijo que pueda ocurrir durante el viaje y durante la estancia en el domicilio de la visita familiar

Consentimiento de natación Marque según corresponda: ( ) Declaro de que mi hijo/a sabe nadar y le autorizo a participar de las actividades de natación si entre las actividades a desarrollar en el intercambio surge alguna de este tipo. ( ) No autorizo mi hijo/a a participar en ninguna actividad de natación.

Consentimiento de tratamiento médico Estoy de acuerdo con que mi hijo reciba tratamiento de emergencia dental, médico o quirúrgico según se considere necesario por parte del centro de salud, para lo que nos aseguraremos de que el alumno se desplaza con tarjeta sanitaria. Voy a enviar copias de todas las prescripciones médicas y las medicinas que deben/ pueden ser tomadas por mi hijo durante el evento y me he asegurado de hacer llegar esta información a la familia acompañante

Consentimiento de uso de imagen Autorizo el registro y uso gratuito de imágenes y todo tipo de material audiovisual de mi hijo durante el campus, mientras esta información sea usada exclusivamente para fines educativos, sin ningún uso económico ni comercial y siempre que se difunda únicamente en los portales de los centros educativos implicados en el intercambio y en el del proyecto Climántica, en el que se enmarca (www.climantica.org).

Firma: DNI: Nombre completo del padre/madre: Lugar y fecha (DD/MM/AAAA)