SOLICITUD DE INGRESO AL REGISTRO SOCIAL DE HOGARES

Ministerio de Desarrollo Social

N de Solicitud: 244709 Fecha: 2016-01-04 19:07:42YO,

QUINTUL MILLAQUIPAI

Apellido Paterno Apellido Materno

PATRICIA ALEJANDRA 15896138-5

Nombres Run

macqfmcq@gmail.comCorreo Electrnico Telfono

71343603

Telfono MvilEn mi condicin de solicitante declaro:1. Que mi hogar est conformado por la siguientes personas, quienes declaran pertenecer al hogar y autorizan esta solicitud.

N RUN / N Identificador Nacionalidad Nombres Apellido Paterno Apellido Materno Edad

1 15896138-5 CHILENA PATRICIA ALEJANDRA QUINTUL MILLAQUIPAI 31

2 16113343-4 CHILENA PABLO AGUSTN CALISTRO SORIANO 293 21705026-K CHILENA MAIRA ANAS CALISTRO QUINTUL 11

4 23569663-0 CHILENA FLORENCIA MARTINA CALISTRO QUINTUL 4

N Fecha de Nacimiento Situacin Migratoria Parentesco Sexo Firma (mayores de 18 aos)

1 25-10-1984 15. No pariente FEMENINO2 13-04-1986 15. No pariente MASCULINO3 08-11-2004 15. No pariente FEMENINO4 26-02-2011 15. No pariente FEMENINO

2. Que residimos en la vivienda ubicada en:

OSORNO calle angamos

Comuna Referencia

RIO ANCACH

Nombre calle, va, camino

1212

Nmero Block N

Depto N Casa

Con los antecedentes aportados solicito el ingreso de mi Hogar al Registro Social de Hogares del Ministerio de Desarrollo Social.

Declaro que los datos proporcionados son fidedignos, asumo la responsabilidad por ellos y autorizo al Ministerio de Desarrollo Social para que verifique administrativamente, de conformidad con la informacin con que cuenta o con la que puedan proveerle otros organismos pblicos, los datos que se consignen en el presente formulario. Adicionalmente, autorizo el uso de la informacin proporcionada, exclusivamente con el fin de postular a beneficios sociales del Estado.

Firma Solicitante

Si usted realiz su solicitud con Clave nica no requiere completar esta seccin con el nombre y firma del Funcionario Responsable.

Firma Funcionario ResponsableNombre Funcionario Responsable