FORMULARIO 4 - CONSENTIMIENTO Y VERIFICACIأ“N PARA el Distrito realizando una visita al hogar....

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    SY 2018-19 |Actualizado 3/18

    FORMULARIO 4 - CONSENTIMIENTO Y VERIFICACIÓN PARA VISITAS DOMICILIARIAS

    Este formulario debe ser completado por el padre/madre, tutor u otro cuidador principal que haya inscrito al estudiante, o por el estudiante adulto que se haya inscrito a él o a ella misma.

    Yo, ____________________________________________________ (Escribir nombre en letra de imprenta), como (seleccione uno),

    ! padre/madre, tutor u otro cuidador principal O de__________________________________(nombre del estudiante)

    ! estudiante adulto él o ella misma

    por la presente doy mi consentimiento a ____________________________________________________________________________________ (Nombre LEA)

    para realizar una visita domiciliaria con el propósito de verificar mi domicilio en el D.C. La información personal que pueda ser recopilada en relación con esta visita será retenida en el registro oficial del estudiante y no será transferida o divulgada fuera de la escuela, agencia local de educación o agencia estatal de educación, excepto en casos en los que la divulgación sea requerida por la ley o conforme a la verificación de mi domicilio en el D.C. Esta información será utilizada con el propósito de verificar el domicilio en el D.C. del padre/madre, tutor u otro cuidador principal del estudiante o del estudiante adulto mismo.

    ¿Se otorga permiso para la visita al hogar?

    ! Sí.

    ! No.

    Si la respuesta es negativa, la escuela no puede realizar una visita domiciliaria y usted será obligado por ley a probar el domicilio en el D.C. a través de otros medios. Dirección del hogar del padre/madre/tutor/otro cuidador principal o estudiante adulto:

    Calle: ______________________________________________________________________________________________________

    Ciudad: ____________________ Estado: ___________ Código Postal: ___________ Número de teléfono: _____________________

    _______________________________________________________________________________________________________________________ Nombre de la persona que otorga consentimiento para la visita domiciliaria (escriba en letra de imprenta) Nombre de la persona que otorga consentimiento para la visita domiciliaria (firma) Fecha

    _______________________________________________________________________________________________________________________ Nombre del Director o persona designada (escriba en letra de imprenta) Nombre del director o persona designada (firma) Fecha

    Penalización por dar información falsa: Cualquier persona, incluido cualquier funcionario de una escuela pública o escuela pública chárter del Distrito de Columbia que a sabiendas suministra información falsa a un funcionario público en relación con la verificación de domicilio de un estudiante será sujeto a cargos de matriculación retroactiva y al pago de una multa de no más de $2,000 o prisión durante no más de 90 días, aunque no ambas cosas, conforme a la Ley de Matrículación para personas que no viven en el Distrito de Columbia, aprobada el 8 de septiembre de 1960 y enmendada por la Ley de Enmienda de 2012 de Prevención del Fraude sobre Residencia del Estudiante de Escuelas Públicas y Escuelas Públicas Chárter del Distrito de Columbia (Código §38-312 del D.C.). El caso de cualquiera de esas personas puede ser referido a la Oficina del Fiscal General por la Oficina del Superintendente Estatal de Educación.

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    SY 2018-19 |Actualizado 3/18

    Nombre del estudiante: _______________________________________________________________________________

    Dirección del hogar visitado: ___________________________________________________________________________

    Fecha de la visita al hogar: ____________________Número de teléfono principal de la vivienda: _____________________

    Nombre de las personas en el hogar Relación con el estudiante

    Si no hay relación, explique: _________________________________________________________________________________

    Contrato de arrendamiento principal/Poseedor de la hipoteca: _____________________________________________________

    ¿El estudiante se encuentra bajo un contrato de arrendamiento? ___Sí___ No. En caso negativo, por qué:___________________

    _________________________________________________________________________________________________________

    Por favor describa cualquier observación sobre la visita al hogar que respalde la decisión final en cuanto al domicilio en el Distrito.

    Certifico que soy el funcionario escolar autorizado por la escuela nombrada anteriormente para realizar una visita al hogar del estudiante mencionado arriba. Doy fe que la información proporcionada aquí es verdadera a mi mejor saber y entender, basándome en la visita al hogar que he realizado.

    __________________________________________________________________________________________________________ Nombre y título del funcionario escolar (escribir con letra de imprenta) Firma del funcionario escolar Fecha

    o He confirmado el domicilio del estudiante en el Distrito realizando una visita al hogar.

    o No me fue posible confirmar el domicilio del estudiante en el Distrito realizando una visita al hogar.

    Penalización por dar información falsa: Cualquier persona, incluido cualquier funcionario de una escuela pública o escuela pública chárter del Distrito de Columbia que a sabiendas suministra información falsa a un funcionario público en relación con la verificación de domicilio de un estudiante será sujeto a cargos de matriculación retroactiva y al pago de una multa de no más de $2,000 o prisión durante no más de 90 días, aunque no ambas cosas, conforme a la Ley de Matrículación para personas que no viven en el Distrito de Columbia, aprobada el 8 de septiembre de 1960 y enmendada por la Ley de Enmienda de 2012 de Prevención del Fraude sobre Residencia del Estudiante de Escuelas Públicas y Escuelas Públicas Chárter del Distrito de Columbia (Código §38-312 del D.C.). El caso de cualquiera de esas personas puede ser referido a la Oficina del Fiscal General por la Oficina del Superintendente Estatal de Educación.