7/21/2019 formulario 123

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FORMULARIO SOLICITUD ACTUALIZACIÓN MÓDULO VIVIENDA

Ministerio de Desarrollo Social

YO,

  AMPUERO WARNER  Apellido Paterno Apellido Materno

  HASTRIDX HELLEN 18550714  Nombres Run

  azhtrihdxzz@live.cl 50491188  Correo Electrónico TeléfonoEn mi condición de Jefe de Hogar y/o Informante, delRegistro Social de Hogares Nº:Solicito actualizar la información de mi hogar por cambios en las condiciones de habitabilidad de mi vivienda.

En mi condición de integrante del Hogar N° 10039748 del Registro Social de Hogares, solicito actualizar la información de lascondiciones de habitabilidad de la vivienda en que resido, de acuerdo a la información completada en la plataforma del RegistroSocial de Hogares, mediante la solicitud N°71378 efectuada con fecha 05 de Diciembre de 2015 a las 14:32:02 horas.

  Con los antecedentes aportados solicito Actualización del Registro Social de Hogares del Ministerio de Desarrollo Social.  

Declaro que los datos proporcionados son fidedignos, asumo la responsabilidad por ellosy autorizo al Ministerio de Desarrollo Social para que verifique administrativamente, deconformidad con la información con que cuenta o con la que puedan proveerle otrosorganismos públicos, los datos que se consignen en el presente formulario.Adicionalmente, autorizo el uso de la información proporcionada, exclusivamente con elfin de postular a beneficios sociales del Estado.

 

Firma Solicitante

 

Firma Funcionario ResponsableNombre Funcionario Responsable