FORMATO N03

JUEGOS NACIONALES DEPORTIVOS ESCOLARES 2013 FICHA DE INSCRIPCIN DE LAS DISCIPLINAS DEPORTIVAS COLECTIVAS

CATEGORIA : .................................................................. I.E: ........................................................................................................................................................

DRE : .................................................................. UGEL : ..................................... GENERO : ...............................................................

DISTRITO : ......................................................................... PROVINCIA : ..................................... REGIN : ...............................................................

BALONMANO BASQUET (MINI) FTBOL / FUTSAL VOLEIBOL

N APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES GRADO Y SECCIN

FECHA DE NACIMIENTO

DNI.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

NOMBRE DEL ENTRENADOR DNI

Telfono:

Correo Electrnico:

NOMBRE DEL DELEGADO DNI

Telfono:

Correo Electrnico:

INSCRITO POR: :................................................................... FECHA DE INSCRIPCION :...................................................................

Declaracin Jurada:

Quien suscribe la presente en mi calidad de Director (a), ratifico que los datos que se muestran en la presente ficha los he revisado rigurosamente. Por lo tanto, son ciertos y se ajustan a los requisitos por la organizacin de los JNDE 2013. De comprobarse alguna irregularidad en el presente documento,

asumo mi responsabilidad y me someto a lo que establecen las normas legales vigentes.

................................................................ V B DIRECTOR DEL I.E ... V B DELEGADO

Nombre y cargo de la persona que recibe la inscripcin: ...........................................................................................................................

FORMATO N01

JUEGOS NACIONALES DEPORTIVOS ESCOLARES 2013 FICHA DE EXAMN MEDICO

Institucin Educativa :..................................................................................................................

Categora :.................................................

Gnero :.................................................

Distrito :..................................................................................................................

Provincia :..................................................................................................................

Regin :..................................................................................................................

Disciplina Deportiva :..................................................................................................................

N APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

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16

Recomendaciones:

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

________________________

Firma y Sello

Nombres: ...................................................... Apellidos: .................................................

N C.M.: ...................................

FORMATO N02

JUEGOS NACIONALES DEPORTIVOS ESCOLARES 2013 PADRN FOTOGRFICO

DISCIPLINA DEPORTIVA :................................................... DIRECTOR :............................................................ GENERO :................................................... DELEGADO :............................................................ CATEGORIA :................................................... ENTRENADOR :............................................................

I.E. :................................................... COLOR DEUNIFORME :............................................................

GRE :................................................... TELEFONO I.E. :............................................................ UGEL :................................................... TEL. DELEGADO :............................................................

DISTRITO :................................................... CORREO ELECT. DELEGADO :............................................................

DNI: .........................

DNI: .........................

DNI: .........................

DNI: .........................

Edad Edad Edad Edad FOTO FOTO FOTO FOTO

Fecha Nac. Fecha Nac. Fecha Nac. Fecha Nac.

N:............................................... N:............................................... N:............................................... N:............................................... AP:............................................. AP:............................................. AP:............................................. AP:............................................. AM:............................................ AM:............................................ AM:............................................ AM:............................................ Gdo. Est............... Sec............... Gdo. Est............... Sec............... Gdo. Est............... Sec............... Gdo. Est............... Sec............... Cd. Est..................................... Cd. Est..................................... Cd. Est..................................... Cd. Est.....................................

DNI: .........................

DNI: .........................

DNI: .........................

DNI: .........................

Edad Edad Edad Edad FOTO FOTO FOTO FOTO

Fecha Nac. Fecha Nac. Fecha Nac. Fecha Nac.

N:............................................... N:............................................... N:............................................... N:............................................... AP:............................................. AP:............................................. AP:............................................. AP:............................................. AM:............................................ AM:............................................ AM:............................................ AM:............................................ Gdo. Est............... Sec............... Gdo. Est............... Sec............... Gdo. Est............... Sec............... Gdo. Est............... Sec............... Cd. Est..................................... Cd. Est..................................... Cd. Est..................................... Cd. Est.....................................

DNI: .........................

DNI: .........................

DNI: .........................

DNI: .........................

Edad Edad Edad Edad FOTO FOTO FOTO FOTO

Fecha Nac. Fecha Nac. Fecha Nac. Fecha Nac.

N:............................................... N:............................................... N:............................................... N:............................................... AP:............................................. AP:............................................. AP:............................................. AP:............................................. AM:............................................ AM:............................................ AM:............................................ AM:............................................ Gdo. Est............... Sec............... Gdo. Est............... Sec............... Gdo. Est............... Sec............... Gdo. Est............... Sec............... Cd. Est..................................... Cd. Est..................................... Cd. Est..................................... Cd. Est.....................................

DNI: .........................

DNI: .............................

DNI: .........................

DNI: .........................

Edad Edad Edad Edad FOTO FOTO FOTO FOTO

Fecha Nac. Fecha Nac. Fecha Nac. Fecha Nac.

N:............................................... N:............................................... N:............................................... N:............................................... AP:............................................. AP:............................................. AP:............................................. AP:............................................. AM:............................................ AM:............................................ AM:............................................ AM:............................................ Gdo. Est............... Sec............... Gdo. Est............... Sec............... Gdo. Est............... Sec............... Gdo. Est............... Sec............... Cd. Est..................................... Cd. Est..................................... Cd. Est..................................... Cd. Est.....................................

DNI: .........................

DNI: .........................

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N:............................................... N:............................................... AP:............................................. AP:............................................. AM:............................................ AM:............................................ Cargo: ........................................ Cargo: .............. Cd. Mod.: ....... Cd. Mod.: ...........