DOC. IDENTIDAD

DNI Nº : R.U.C. Nº

DOC. IDENTIDAD

DNI Nº : R.U.C. Nº

URBANIZACIÓN/ASENTAMIENTO HUMANO CALLE/JR./AV. LOTE/NRO DPTO/OFC.

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

PAG. Nº ORDEN Nº

FOLIOS VºBº RECEPCION

POR LO TANTO:

Es causa de Justicia que espero(amos) alcanzar.

AREA DESTINO PARA FECHA/HORA FOLIOS ENVIADO POR

01 Procede 04 Agregese a su expediente 07 Proyectar Resolución 10 Estudio e informe 13 Prioridad

02 Agregar sus antecedentes 05 Tomar nota y devolver 08 Coord conmigo 11 Informe inmediato 14 Su Opinión

03 Devolver 06 Conocimiento y fines 09 Preparar respuesta 12 Su atención 15 Archivo

CIUDADANO

Vigencia de poderes:

APELLIDOS y NOMBRES / RAZON SOCIAL

REPRESENTANTE

LEGAL (De

ser el caso)

APELLIDOS Y NOMBRES

R.U.S Nº

DOMICILIO

REGIÓN

TELEFONO Nº E-MAIL:

3.

DOCUMENTOS QUE SE ACOMPAÑA

SOLICITUD

DENOMINACION DEL PROCEDIMIENTO (según TUPA)

RUTA DEL EXPEDIENTE (llenado por personal de la Municipalidad)

Observaciones:

FORMULARIO UNICO DE TRÁMITE

5.

6.

7.

TOTAL

Los datos consignados en el presente formulario y la información contenida en los documentos que acompaño son verdaderos y tienen caracter de

DECLARACIÓN JURADA, los mismos que están sujetos a Fiscalización Posterior, que en caso se acreditase falsedad o fraude, me someto a las sanciones de

Ley.

Firma del ciudadano/ Representante Legal

9.

4.

8.

1.

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