REPORTE DE ACCIDENTE DE TRABAJO

Fecha y hora de accidente: Fecha y hora del aviso del accidente:

No. De accidente en la empresa:

Departamento o área donde ocurrió el accidente: Lugar exacto del accidente:

Nombre del trabajador accidentado: Domicilio del trabajador: Sexo Edad M F

Estado civil: Escolaridad: No. De seguridad social:

Categoría: Puesto: Horario:

Tipo de contratación:

Turno: Descansos: Actividad realizada en el momento del accidente:

Parte del cuerpo lesionada:

Tipo de lesión: Objeto/equipo/sustancia causante de la lesión:

Tipo de accidente:

Daño causado a la propiedad: Costo aproximado:

Secuencia paso a paso del accidente:

Actos inseguros Condiciones inseguras

Probabilidad de recurrencia: Gravedad potencial del daño:Frecuente:

Ocasional:

Raro: Grave: Serio: Leve:

Incapacidad temporal: Si

No

Días de incapacidad:

Incapacidad permanente temporal: Si

No

Porcentaje:

Incapacidad permanente total: Si

No

Muerte: Si

No

Investigó: Fecha:Nombre y firma: Día: Mes: Año:

Revisó: Fecha:

Nombre y firma: Día: Mes: Año: