ANEXO

DIRECCIN GENERAL JURDICA CONSULTIVA, DE CONTRATACI INTERMEDIARIOS Y COORDINACIN REGIONAL

PRESENTACIN DE CONTRATOS DE SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVILPARA LOS EFECTOS DEL ARTCULO 23 DEL REGLAMENTO DE AGENTES DE SEGUROS Y DE FIANZAS Y LAS CIRCULARES S-1.5 Y F-17.9 VIGENTES, DECLARO LO SIGUIENTE:

FIPRDENOMINACIN O RAZN SOCIAL DEL AGENTE PERSONA MORAL

INFORMACIN DE CONTRATOS DE SEGUROS DE RESPONSABILIDAD CIVILNOMBRE DE LA INSTITUCIN NM. DE PLIZA FECHA DE EXP. VIGENCIA

SUMA ASEG

INFORME ANUAL DE PRODUCCINNOMBRE DE LA INSTITUCIN PERODO FECHA DE EMISIN

EJERCICIO

PRIMAS PAGAD

TOTALSe deber llenar el apartado correspondiente a un ao.

OBSERVACIONES Y COMENTARIOS:

BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD MANIFIESTO QUE LOS DATOS CONTENIDOS EN LA PRESENTE FORMA SON FIDEDIGNOS Y ESTOY DE ACUERDO QUE LOS MISMOS SEAN OBJETO DE VERIFICACIN.

NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL DEL AGENTE PERSONA MORAL

_______________________________

A __

DE _____________________ DE

_______

ATACIN,

CIVIL

FIPRCSF

UMA ASEGURADA

CIO

AS PAGADAS

0.00