FORMATO POLIZAS FIPRCSF 260606
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ANEXO
DIRECCIN GENERAL JURDICA CONSULTIVA, DE CONTRATACI INTERMEDIARIOS Y COORDINACIN REGIONAL
PRESENTACIN DE CONTRATOS DE SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVILPARA LOS EFECTOS DEL ARTCULO 23 DEL REGLAMENTO DE AGENTES DE SEGUROS Y DE FIANZAS Y LAS CIRCULARES S-1.5 Y F-17.9 VIGENTES, DECLARO LO SIGUIENTE:
FIPRDENOMINACIN O RAZN SOCIAL DEL AGENTE PERSONA MORAL
INFORMACIN DE CONTRATOS DE SEGUROS DE RESPONSABILIDAD CIVILNOMBRE DE LA INSTITUCIN NM. DE PLIZA FECHA DE EXP. VIGENCIA
SUMA ASEG
INFORME ANUAL DE PRODUCCINNOMBRE DE LA INSTITUCIN PERODO FECHA DE EMISIN
EJERCICIO
PRIMAS PAGAD
TOTALSe deber llenar el apartado correspondiente a un ao.
OBSERVACIONES Y COMENTARIOS:
BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD MANIFIESTO QUE LOS DATOS CONTENIDOS EN LA PRESENTE FORMA SON FIDEDIGNOS Y ESTOY DE ACUERDO QUE LOS MISMOS SEAN OBJETO DE VERIFICACIN.
NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL DEL AGENTE PERSONA MORAL
_______________________________
A __
DE _____________________ DE
_______
ATACIN,
CIVIL
FIPRCSF
UMA ASEGURADA
CIO
AS PAGADAS
0.00
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