Formato nico y definitivo para accidentes de trnsito . de Cdula No. De Placa Marca Cia. De Seguro...

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  • Formato nico y definitivo para accidentes de trnsito menor

    Reservados Todos los Derechos, Seguros Fedpa S.A.

    A Hora: 2 Lugar a Provincia: B Distrito: C Corregimiento: d accidente ocurri Centro Poblado: Tierra d Otros: Otros: Otros_2: Otros_3: 1 Nombre: undefined: 2 No De Cdula: SS: 2 No De Cdula_2: SS_2: Edad: Edad_2: 4 Nacionalidad: 4 Nacionalidad_2: 5 Lugar de Trabajo: 5 Lugar de Trabajo_2: 6 Ocupacin: 6 Ocupacin_2: 7 Telfono Resid: Trabajo: 7 Telfono Resid_2: Trabajo_2: 8 Residencia: 8 Residencia_2: 9 Otros causante del accidente: 9 Otros causante del accidente_2: 1 Propietario: 1 Propietario_2: 1 No De Placa: Color: 1 No De Placa_2: Color_2: 2 Marca: Tipo: 2 Marca Tipo: 3 Cia De Seguro: 3 Cia De Seguro_2: undefined_2: Ao del Vehculo: 4 No De Pliza: Ao del Vehculo_2: EN ESTE CUADRO DIBUJE LA POSICIN FINAL DE LOS VEHCULOS EN CUESTIN: Los firmantes: y: Firma: Firma_2: Cdula: Cdula_2: Firma_3: Firma_4: Cdula_3: Cdula_4: Text99: 0: 1: 2:

    Check Box100: Check Box101: Nombre de la ciudad o pueblo: Check Box102: 0: 0: 1: 2:

    1: 0: 1: 2:

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