formato medicina interna

UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZANESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA HUMANA

CURSO DE MEDICINA INTERNA I1

CONOCIMIENTOSCumplimiento de las tareas solicitadas 1 0Respuesta de conocimiento a las preguntas durante la visita medica, consultorio externo y emergencia. 1 0Juicio adecuado respecto a los diagnósticos 1 0Juicio adecuado respecto a la terapéutica 1 0Conocimiento del uso e interpretación de los exámenes auxiliares ( EKG, Radiografías y de laboratorio ). 1 0

PROCEDIMIENTOSTécnica adecuada para el examen físico 1 0Toma de funciones vitales con las técnicas adecuadas 1 0Observación por los detalles durante el examen fisico 1 0Emplea con el paciente un tono confiado y cortez 1 0Explica al paciente los procedimientos antes de realizarlos, en forma clara 1 0Escucha atentamente al paciente 1 0Aplica medidas de bio-seguridad ( lavado de manos, uso de guantes, uso de mandil, uso de anteojos, uso de mascarillas ). 1 0

ACTITUDPuntualidad a sus prácticas 2 1 0Trae sus materiales para el examen ( estetoscopio, tensiómetro, linterna, martillo ) 2 1 0Entrega oportuna de sus historias clínicas 1 0Tiene iniciativas durante la evaluación medica 1 0Trae bibliografía relacionada a su paciente 1 0Uso de libreta de anotaciones y de resumen 1 0

NOTA DE PRACTICA :

Anexar asistencia de los alumnos :

INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DE LAS APTITUDES CLÍNICAS

UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZAN ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA HUMANA

Alumno: Rotación N°: Fecha: Profesor Responsable:

Docente Responsable Delegado


CONOCIMIENTOSDiagnostico sindromico coherente y justificado (evaluar comentarios) 2 0Diagnostico etiologico coherente y justificado (evaluar comentarios) 2 0Plan de Trabajo coherente y justificado (evaluar comentarios) 2 0Tratamiento coherente y justificado (evaluar comentarios) 2 0Pronostico y medidas preventivas coherentes y justificadas (evaluar comentarios) 1 0

PROCEDIMIENTOSHistoria Clinica escrita manualmente con letra legible 2 0Cumple con todas las partes de la Historia Clinica Modelo. 2 0Cumple con todas las partes de la Evolucion diaria 1 0Anexa los resultados de la evaluacion del Mini-mental test de Folstein 1 0

ACTITUDEntrega PUNTUAL de acuerdo a lo programado (no hay prorrogas) 2 0Anexa cuatro bibliografias de los cuatro ultimos años (de preferencia idioma extranjero). 2 1 0

Explica cada una de las bibliografias 1 0

NOTA DE HISTORIA CLINICA

Importante : El alumno cuenta con dos semanas para confeccionar la historia clinica, con la evaluacion geriatrica y evaluacion mental al ingreso y alta (o ultimo dia de la rotacion) del paciente.

La entrega de la Historia Clinica es el ultimo de rotacion al coordinador general y al docente de practica.

La nota de calificacion es realizado por el docente de practica.

INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DE LA HISTORIA CLINICA





CONOCIMIENTOSDiagnostico sindromico coherente y justificado (evaluar comentarios) 2 0Diagnostico etiologico coherente y justificado (evaluar comentarios) 2 0Diagnostico diferencial coherente y justificado (evaluar comentarios) 2 0Pruebas auxiliares coherente y justificado (evaluar comentarios) 2 0Tratamientos coherentes y justificadas (evaluar comentarios) 1 0

PROCEDIMIENTOSCuadernillo escrito manualmente con letra legible 3 0Cumple con todas las partes de lo solicitado 3 0

ACTITUDEntrega PUNTUAL de acuerdo a lo programado (no hay prorrogas) 2 0Anexa cuatro bibliografias de los cuatro ultimos años (de preferencia idioma extranjero). 2 1 0

Explica cada una de las bibliografias 1 0

NOTA DE CUADERNILLO

Importante : El alumno cuenta con una semana para confeccionar el cuadernillo.

La entrega del cuadernillo se realizará cada v iernes al coordinador general y al docente de practica.

La nota de calificacion es realizado por el docente de practica.

INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DEL CUADERNILLO DE LA GUIA DE PRACTICA (HOSPITALIZACION)


Alumno: Tema: Rotación N°:: ________________________________________________Fecha: Profesor Responsable:




Alumno: ___________________________________________________________________Rotación N°: _______________________________________________________________Fecha: ________________________________________________________________Profesor Responsable: _______________________________________________________

INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DE RESOLUCIÓN DE INTERCONSULTA

CONOCIMIENTOS (9 puntos)Juicio adecuado respecto al diagnósticoFundamenta con argumentos valederos respecto a la terapéutica sugerida.Fundamenta con argumentos valederos la solicitud de exámenes auxiliares.

PROCEDIMIENTOS (6 puntos)Tiene orden para la resolución de la interconsultaRevisa en forma exhaustiva la historia clínica y exámenes auxiliares de imágenes. Elaboración de la anamnesis adecuadaElaboración del examen clínico adecuado

ACTITUD (5 puntos)Explica al paciente el motivo de la interconsulta solicitadaTiene iniciativa para la resolución de la interconsultaComportamiento adecuado ante los pacientes .

NOTA :

__________________Docente Responsable



Alumno: Rotación N°:: Fecha: Profesor Responsable:

INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DE CRITERIOS DE REFERENCIA

Adecuado inadecuadoFundamenta el diagnostico y tratamientoFundamenta los diagnósticos diferencialesJustifica el motivo de la referenciaJustifica el servicio de destino de la referenciaJustifica el hospital de destino de la referenciaRellena el formato de referenciaIniciativa para realizar la referenciaExplica al paciente o familiar el motivo de referencia

___________________Docente responsable


Adecuado Inadecuado

El docente de practica debe asegurar que el alumno cumpla con la COMPETENCIA.

Fecha de expedición de la recetaFecha de la próxima cita

INSTRUMENTO DE EVALUACION DE LA PRESCRIPCION MEDICA

Nota: al termino de la rotacion de practica, el alumno debe realizar todos los indicadores del instrumento, SINEXCEPCION. Ante la carencia de uno de ellos, el alumno no aprobara la rotacion de practica, sin excepcion.

Posología (dosis total por día)Dosis fraccionada por díaVias de administraciónPeriodo total de administración

DiagnósticoNombre genérico del producto (denominación común internacional, DCI)Nombre (s) comercial del productoPresentacion (forma farmacéutica)





Adecuado Inadecuado

Nota: al termino de la rotacion de practica, el alumno debe realizar todos los indicadores del instru-mento, SIN EXCEPCION. Ante la carencia de uno de ellos, el alumno no aprobara la rotacion depractica, sin excepcion.El docente de practica debe asegurar que el alumno cumpla con la COMPETENCIA.

Explica el tratamiento de otros diagnósticos probablesExplica tratamientos alternativos del diagnóstico probableExplica tratamientos alternativos de los otros diagnósticos probables

Explica la evolución a corto y/o largo plazo de otros diagnósticos probablesExplica el pronóstico del diagnóstico probableExplica el pronóstico de otros diagnósticos probablesExplica el tratamiento del diagnóstico probable

INSTRUMENTO DE EVALUACION DE LA ORIENTACION DIAGNOSTICA AL PACIENTE

Informa el diagnóstico mas probable al pacienteExplica acerca de otros probables diagnósticos al pacienteExplica la evolución a corto y/o largo plazo del diagnóstico probable





Adecuado Inadecuado

El docente de practica debe asegurar que el alumno cumpla con la COMPETENCIA.

Explica las principales interacciones farmacológicasRealiza una demostración, frente al paciente, de la administración del medicamentoObserva y corrige el procedimiento de administración por el paciente

Nota: al termino de la rotacion de practica, el alumno debe realizar todos los indicadores del instrumento, SINEXCEPCION. Ante la carencia de uno de ellos, el alumno no aprobara la rotacion de practica, sin excepcion.

Explica el tiempo de administración de los medicamentos a ser empleadosExplica los riesgos a corto y/o largo plazo durante la administración de los medicamentosExplica las contraindicaciones absolutas y relativas de la medicación elegidaExplica las reacciones adversas que se pueden presentar durante la administración

INSTRUMENTO DE EVALUACION DE LA ORIENTACION FARMACOLOGICA AL PACIENTE

Informa el diagnóstico mas probable al pacienteExplica la via de administración de los medicamentos a ser empleadosExplica la posología de administración de los medicamentos a ser empleados





Adecuado Inadecuado

EXCEPCION. Ante la carencia de uno de ellos, el alumno no aprobara la rotacion de practica, sin excepcion.El docente de practica debe asegurar que el alumno cumpla con la COMPETENCIA.

Explica las interacciones medicamentosas que se pueden presentarExplica los beneficios y riesgos al elegir un tratamiento médico o quirúrgicoConjuntamente con el paciente, elijen una opcion terapeutica

Nota: al termino de la rotacion de practica, el alumno debe realizar todos los indicadores del instrumento, SIN

Informa el diagnóstico al pacienteExplica las posibilidades diagnósticas probablesExplica las ventajas de elegir un tratamiento médico o quirúrgicoExplica los efectos colaterales a corto y largo plazo del tratamiento médico o quirúrgico

INSTRUMENTO DE EVALUACION DE LA PRESERVACION DE LOS DERECHOS DEL PACIENTE AL TRATAMIENTO

Saluda cordialmente al pacienteSe identifica adecuada y completamenteExplica el motivo de la entrevista, solicitándole permiso





Adecuado Inadecuado


Explica los procedimientos de los examenes auxiliares, antes de su realizacionNo interrumpe cuando el paciente explica su dolenciaSe despide cordialmente, agradecido por la entrevista ofrecida


Informa el diagnóstico al pacienteNo emite juicios de valor frente al paciente, respecto a la decisión terapéuticaAdopta una actitud expectante ante las respuestas del pacienteExplica los procedimientos del examen físico, antes de realizarlo (EN PRIVADO)

INSTRUMENTO DE EVALUACION DE ACTITUDES FRENTE AL PACIENTE






Adecuado Inadecuado


Los hallazgos son comunicados directamente al médico tratante y el docenteNo comentar los hallazgos con personal no autorizado por el pacienteRecalcar al paciente sobre la confidencialidad de la entrevistas, al término de la misma


Informa al paciente la confidencialidad de la entrevista y el examen físicoElaboración de la Historia Clínica, con códigos (NO NOMBRES)Realiza el examen físico en forma confidencialMantiene en forma reservada sus apuntes respecto a la Historia Clínica

INSTRUMENTO DE EVALUACION DE RESERVA DE INFORMACION







Tema: Fecha: Profesor Responsable:

Uso de materiales Presentacion de Conocimiento Desenvolmiento Empleo del tiempoAlumno Audiovisuales Revisiones actualizadas del Tema programado

( 0 - 5 ) ( 0 - 5 ) ( 0 - 4 ) ( 0 - 4 ) ( 0 - 2 )1.- 2.-3.-4.-5.-

Uso de materiales audiovisuales : Papelografo, Retroproyector, Multimedia.

Revisiones actualizadas : Cinco articulos de los dos ultimos años, idioma extranjero.

Conocimiento del tema : Respuesta a cuatro preguntas del docente

Desenvolvimiento : con empleo de tarjetas de resumenes, no olvidos, respuesta a 04 preguntas del publico.

Empleo del tiempo programado : Inicio puntual en el tiempo programado.

CRITERIOS

Nota

INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DE CONVERSATORIO CLINICO TERAPEUTICO




Tema: Fecha: Profesor Responsable:

Uso de materiales Presentacion de Conocimiento Desenvolmiento Empleo del tiempoAlumno Audiovisuales Revisiones actualizadas del Tema programado

( 0 - 5 ) ( 0 - 5 ) ( 0 - 4 ) ( 0 - 4 ) ( 0 - 2 )1.- 2.-3.-4.-5.-

Uso de materiales audiovisuales : Papelografo, Retroproyector, Multimedia.

Revisiones actualizadas : Cinco articulos de los dos ultimos años, idioma extranjero.

Conocimiento del tema : Respuesta a cuatro preguntas del docente

Desenvolvimiento : con empleo de tarjetas de resumenes, no olvidos, respuesta a 04 preguntas del publico.

Empleo del tiempo programado : Inicio puntual en el tiempo programado.

CRITERIOS

Nota

INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DE CONVERSATORIO CLINICO PATOLOGICO




INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DEL CONVERSATORIO CLINICO TERAPÉUTICONO EXPOSITORES

Nombre:.......................................................................................................................Tema:...........................................................................................................................Profesor responsable: ............................................................................................. Fecha: .................................

Criterio 0 1 2 3 4 puntaje

Iniciativa,espontaneidad no si

Conocimiento del tema No Malo Regular Bueno Muy bueno

Aporte oral No Malo Regular Bueno Muy bueno

Aporte bibiografico No Malo Regular Bueno Muy bueno

Actitud durante el conversatorio No Malo Regular Bueno Muy bueno

Puntaje Nota final


I


INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DEL CONVERSATORIO CLINICO PATOLOGICONO EXPOSITORES

Nombre:.......................................................................................................................Tema:...........................................................................................................................Profesor responsable: ............................................................................................. Fecha: .................................

Criterio 0 1 2 3 4 puntaje

Disquisición diagnostica no Malo Regular Bueno Muy bueno

Conocimiento del tema No Malo Regular Bueno Muy bueno

Sustento diagnostico No Malo Regular Bueno Muy bueno

Calidad del Aporte No Malo Regular Bueno Muy bueno

Sustento bibliografico No Malo Regular Bueno Muy bueno

Puntaje Nota final



REVISTA DE REVISTAS

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA. UNHEVALMEDICINA INTERNA II

CAPITULO: …………………………………………FECHA:……………………. ALUMNO:…………………………………………………………………………………………SECCIÓN A

1. Nombre del artículo científico:

2. Publicado en: ( usar formato Vancouver)

3. Síntesis de objetivos y del método:

4. Resultados más importantes:

5. Apreciación crítica del diseño metodológico :



SECCIÓN B Apreciación sobre el aporte clínico del artículo (adjuntar artículo).



HISTORIA CLINICA EN MEDICINA INTERNA



UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO VALDIZANEAP MEDICINA HUMANA

MEDICINA INTERNA

MODELO DE HISTORIA CLINICA

ECTOSCOPIA : (Edad aparente, Sexo aparente, Facie, estado de gravedad)

ANAMNESIS : Directa o IndirectaFILIACION

Nombre Edad Sexo Raza Ocupación Estado civil Grado instrucción Religión Idioma Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Lugar de Procedencia Tiempo en el Lugar de residencia Domicilio Persona Responsable Fecha de Ingreso Modo de ingreso Fecha de Historia Clínica

ENFERMEDAD ACTUAL. Tiempo de Enfermedad Forma de Inicio Curso de la Enfermedad Síntomas Principales Relato

RASACABEZA: cefalea, traumatismosOJOS: visión, lentes, diplopía, escotomas, dolor e inflamaciónOÍDOS: audición, tinnitus, dolor, secrecionesNARIZ: olfación, secreción anterior o posterior, epistaxis, obstrucción, prurito, estornudosBOCA: trastornos del gusto, síntomas y signos referentes a labios, dientes, encías y lenguaFARINGE – LARINGE: dolor, trastornos en la deglución, voz ronca, estridor laríngeo. AmígdalasCUELLO: dolor, rigidez, bocio y tumoracionesGLÁNDULAS MAMARIAS: tumoraciones, dolor, secreciones y retraccionesAPARATO RESPIRATORIO: tos, expectoración, hemoptisis, dísnea, dolor torácico, pleuresía, asma bronquial y vómica

APARATO CARDIOVASCULAR: palpitaciones, dísnea de esfuerzo, a reposo y paroxística. Dolor precordial y retroesternal, edemas, cianosis, hipertensión arterial, claudicación intermitente

APARATO GASTROINTESTINAL: disfagia, odinofagia, pirosis, regurgitación. Pesadez, balonamioneto, ardor y dolor epigástricos: su relación con alimentos. Náuseas, vómitos,



hematemesis y melena. Dolor y distensión abdominal. Diarrea, constipación, laxantes. Ictericia, coluria, hipocolia, acolia. Dieta.APARATO URINARIO: disuria, estranguria, polaquiuria, nicturia, incontinencia urinaria, urgencia y tenesmo vesical. Disminución del calibre de chorro urinario. Poliuria, oliguria y anuria. Aspectos de la orina: color, espuma, turbidez y sedimento. Hematuria. Eliminación de cálculos. Dolor lumbar. Cólico renal

NEUROPSIQUIÁTRICO: mareo, vértigo, síncope y lipotimia. Paresias, parálisis, neuralgias, dolores radiculares, parestesias, anestesia e incoordinación. Temblores. Convulsiones. Transtornos de la palabra. Emociones. Carácter. Memoria. Adaptación. Historia de enfermedades psiquiátricasAPARATO LOCOMOTOR: limitación funcional, rigidez, duración. Debilidad muscular: proximal, distal. Signos de flogosis articular. Distribución (asimétrica, simétrica). Presentación (migratoria, aditiva). Número: monoartritis (1), oligoartritis (2 – 4), poliartritis (> 4)

PIEL Y ANEXOS: erupciones, cambios en la coloración y temperatura, prurito, equimosis, petequias. Seborrea y sequedad de la piel. Sistema piloso: caída, sequedad y fragilidad, hipertricosis e hirsutismo. Uñas: fragilidad y deformación

SISTEMA LINFÁTICO: linfoadenomegalias, flogosis y distribución

FUNCIONES BIOLOGICAS Apetito Sed Orina Deposición Sueño Peso

ANTECEDENTESANTECEDENTES PERSONALES GENERALES

Vivienda Alimentacion Vestimenta Habitos Nocivos Situacion Socio-economica Viajes Residencias Anteriores Ocupacion y Ocupaciones Anteriores Inmunizaciones Alergias Transfusiones Sanguineas

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLOGICOS Prenatales Natales Lactancia y Ablactancia Desarrollo Psicomotor (sostener la cabeza, sentarse, gatear, pararse, caminar, primera palabra,etc)

Antecedentes ObstetricosMenarquia Regimen CatamenialFecha Ultima ReglaActividad SexualNumero de Parejas SexualesG a P b c d e f



a : numero gestaciones b : numero partos a termino c : numero partos prematuros d : numero abortos e : numero de hijos vivos actualmenteMenopausia

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Enfermedades en la Infancia Enfermedades en la Adolescencia Enfermedades en la Juventud Enfermedades en la Adultez Enfermedades en la Ancianidad Hospitalizaciones anteriores Intervenciones quirurgicas Accidentes Diabetes mellitus,TBC,HTA,Asma Bronquial,Fiebre Tifoidea,Brucelosis, Hepatitis.

ANTECEDENTES FAMILIARES Padres Esposa o Pareja Hijos Hermanos Compañeros de Trabajo Vecinos

EXAMEN FISICO

FUNCIONES VITALES (Temperatura, Frecuencia Cardiaca, Frecuencia de Pulso, Frecuencia Respiratoria, Presion Arterial, Peso, Talla, Indice de Masa corporal ).

FACIEESTADO GENERALESTADO NUTRICIONALESTADO HIDRATACIONTIPO MORFOLOGICOACTITUDMARCHA

PIEL Y FANERAS Color, Temperatura, Humedad, Consistencia, Lesiones primarias y secundarias. Cabello, Vello en axila y pubico, distribución, escala de TANNER.

TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO Cantidad, Distribución, Hallazgos Anormales.

TEJIDO LINFATICO Ganglios (localización, numero, tamaño, dolorabilidad, grado de fijación a planos profundos, Consistencia), regiones axilar, cervicales, supraclavicular, occipitales, inguinales, epitroqueales, poplíteos.

REGION MAMARIA Inspección-Palpación. Mamas.



Areola. Pezón. Ganglios axilares y supraclaviculares. Escala de Tanner.

SISTEMA OSTEOARTICULAR Y COLUMNA VERTEBRAL. Actitud, Ejes Clínicos, Forma-Tamaño, Puntos dolorosos, Movilidad, Mediciones.

SISTEMA MUSCULAR Tono, Trofismo, Contracturas Musculares, Fuerza Muscular.

EXAMEN REGIONALCABEZA CRANEO : posición, movimientos, forma tamaño. REGION ORBITARIA : Región superciliar, parpados, globo oculares(FONDO DE OJO), cornea, cámara anterior, iris. REGION AURICULAR Y MASTOIDEA : Pabellones auriculares, conducto auditivo externo, membrana timpánica, zona preauricular, región mastoidea. REGION NASAL : Piramide nasal,mucosa nasal,cornetes inferiores. REGION ORAL : labios, mucosa yugal, encías, piezas dentarias, mucosa sublingual, lengua, paladar duro, paladar blando. REGION DE LA OROFARINGE : velo del paladar, úvula, pilares, amígdalas.

CUELLO Columna Cervical Traquea y Cartílago Tiroides Glándula Tiroides Vasos Sanguíneos Ganglios

TORAX Y PULMONES INSPECCION : estática y dinámica. PALPACION : sensibilidad, amplexacion, vibraciones vocales. PERCUSION : sonoridad. AUSCULTACION : murmullo vesicular, estertores, soplos, ruidos pleurales, auscultación de la voz.

APARATO CARDIOVASCULAR EXTREMIDADES : Presencia de Cianosis, edema . Pulso . Presión Arterial. CUELLO : Pulso venoso yugular, Pulso carotideo REGION PRECORDIAL : INSPECCIÓN PALPACIÓN : región apical, borde esternal izquierdo, área pulmonar, área aortica. Impulso ventricular izquierdo y derecho. Fremito. PERCUSIÓN : matidez cardiaca. AUSCULTACIÓN : foco mitral, foco tricuspideo, foco pulmonar, foco aortico. Frecuencia cardiaca, primer, segundo tercero y cuarto ruidos, soplo, frote pericardico. EPIGASTRIO : latido ventrículo derecho, latido aortico. Reflujo hepatoyugular.

EXAMEN DE ABDOMEN INSPECCION AUSCULTACION : Ruidos hidroaereos, soplos, borborigmos, bazuqueo gástrico. PERCUSION : matidez, submatidez o timpanismo.Higado, bazo, vejiga PALPACION superficial y profunda. Puntos dolorosos, masas abdominales retro o peritoneales. Hígado, Bazo. REGION INGUINAL : ganglios, paquete vasculonervioso, hernias.TACTO RECTAL :



INSPECCIÓN anal y Perianal. PALPACION : esfínter anal, recto, próstata."Dedo de guante"

APARATO GENITOURINARIOAPARATO URINARIO INSPECCION PALPACION : PRU anteriores y posteriores. Renal. Vejiga. PERCUSION : Renal. Vesical. AUSCULTACION.

GENITALES MASCULINOS Vello Axilar y Pubiano. Pene. Escroto. Testículos. Epidídimo. Cordón espermático. Próstata. tamaño, consistencia, movilidad. Escala de Tanner (pene, vello pubiano).

GENITALES FEMENINOS INSPECCION : Monte de venus, vulva, periné. PALPACION : Tacto vaginal, anexos y rectal. Escala de Tanner (vello pubiano).

EXAMEN NEUROLOGICO ESTADO DE CONCIENCIA PUNTAJE EN LA ESCALA DE GLASGOW (describa) PARES CRANEALES I Fosas nasales ,olfacion. II Óptico. Agudeza visual, Campimetria, Reconocimiento colores, Fondo de Ojo. III motor ocular común(recto superior, elevador parpado superior, recto interno recto inferior, oblicuo menor),pupilas. IV Patético (músculo oblicuo mayor). V Trigémino (sensibilidad oftálmica, maxilar superior e inferior , y motora). VI Motor ocular externo. VII Facial (motora, sensitiva y sensorial) VIII Cocleovestibular (Prueba del reloj, Prueba Weber, Prueba de Rinne, Índice Barany, Estrella de Babinsky, Prueba Acalórica) IX - X Voz, deglución, paladar blando, úvula, reflejo nauseoso, sentido del gusto XI Músculo esternocleidomastoideo y trapecio. XII examen de lengua (trofismo, movimientos)

FUNCION MOTORA : Fuerza y tono muscular (movimientos involuntarios),pruebas de equilibrio-coordinación, reflejos (reflejo osteotendinoso, cutáneo mucosos, patológicos). FUNCION SENSITIVA : sensibilidad superficial (táctil, térmica, dolorosa),profunda , gnosicas (reconocimiento de objetos, somatognosia). FUNCIONES SUPERIORES : Gnosis (táctil, visual, auditiva),Praxis (ideatoria, ideomotriz, vestirse, constructiva),lenguaje (oral, escrita),memoria (anterograda y retrograda).

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA SINDRÓMICA (cuatro) :



Comentario bibliográfico de cada uno

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA ETIOLÓGICA (cuatro) :Comentario bibliográfico de cada uno

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL (cuatro):Comentario bibliográfico de cada uno

PLAN DE TRABAJOExamenes auxiliares : Hematologicos

BioquimicosSerologicosMicrobiológicosHormonalesInmunológicosEcografías (convencional, especializados -cardiológico-).Radiológicos (Radiología convencional, TAC, RMN).Gammagrafía.Endoscopías

Procedimientos Diagnósticos (Biopsias).Procedimientos TerapéuticosEvaluación por otras especialidadesProcedimientos quirúrgicosRehabilitaciónComentario bibliográfico de cada uno

TRATAMIENTOTipo de dietaTipo de hidrataciónTratamiento antibióticoTratamiento etiológicoTratamiento profilácticoTratamiento sugerido por otros especialistas.Tratamiento de soporte (oxigeno, procedimientos de enfermería).

Comentario bibliográfico de cada uno

PRONOSTICOA corto plazo A largo plazo

MEDIDAS PREVENTIVASPrimariasSecundariasTerciarias

EVOLUCIÓN CLINICA DIARIA


I . FILIACIÓN

NOMBRE EDAD

ESTADO CI VI L SOLTERO CASADO VI UDO DI VORCI ADO SEXO M F

GRADO DE I NSTRUCCI ÓN ANALFABETO PRI MARI A SECUNDARI A SUPERI OR

DOMI CI LI O TELEFONO

(REFERENCI A) (paciente)

RESPONSABLE DEL PACI ENTE TELEFONO

TI PO DE ANAMNESI S DI RECTA I NDI RECTA DI RECTA + I NDI RECTA

FECHA DE I NGRESO

I I . HISTORIA FARMACOLÓGICA

NOMBRE DOSI S/ DI A I NTERVALO RP. MEDI CA AUTO RP. TI EMPO DE USO CUMPLI MIENTO

1

2

3

4

5

I I I . SINDROMES GERIATRICOS ACTUALES

SI NO SI NO

1. CONFUSI ÓN AGUDA 6. I NMOVI LI ZACI ON

2. DEPRI VACI ON VI SUAL 7. I NCONTI NENCI A URI NARI A

SENSORI AL AUDI TI VA FECAL

3. SI NCOPE 8. CONSTI PACI ON

4. CAI DAS 9 ULCERAS DE PRESI ON

5. I NSOMNI O

IV. EVALUACIÓN FUNCIOANL: ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

ACTI VI DAD DEPENDI ENTE I NDEPENDI ENTE CALI FI CACI ON I ndependiente en todas la

Bañarse actividades (ningun item positivo

Vestirse de dependencia )

I r al baño Dependiente parcial ( 1 a 5 items

Levantarse positivos de dependencia

Continencia Dependencia total ( 5 items

Alimentación PUNTOS positivos de dependencia)

V. PROBLEMAS GERIATRICOS ACTUALES

SI NO 4. EVALUACI ÓN NUTRI CI ONAL 5. EVALUACI ÓN BUCAL

1. ORTOSTATISMO Desnutrición(I MC < 24) Dentición completa

2. MAREOS Eutrofi co (I MC 24-26.9) Edentulo (parcial y total)

3. PROSTATISMO Sobrepeso (I MC 27 - 29.9) Portador de prótesis

Obesidad (I MC 30 a más)

6. EVALUACIÓN SOCIAL 7. EVALUACIÓN COGNTIVA 8. EVALUACI ÓN AFECTI VA

( Prueba de Pfeiff er) (Prueba reducida de Yesavage)

CALI FI CACI ÓN CALI FI CACI ÓN CALI FI CACI ÓN

Entorno socal adecuado (< 10 puntos) No evidncia de deterioro cognitivo No evidencia de manif estaciónes

Riesgo y problema social( 10 puntos y más) (< 5 puntos) depresivas ( < 5 puntos )

Deterioro cognitivo ( 5 puntos y más) Estado depresivo leve ( 5-8 puntos )

Depresión establecida ( 9 puntos y más)

PUNTOS PUNTOS PUNTOS

HI STORI A GERI ATRI CA : ADDENDUM A HI STORI A CLI NI CA


SUBJETIVO :Síntomas relacionados a la enfermedadCumplimiento de la medicaciónSíntomas no relacionados a la enfermedadFunciones biológicas

OBJETIVOS :Funciones vitalesDiuresis (volumen).Examen físico generalExamen físico preferencial

APRECIACIÓN :Impresión diagnosticaNuevos diagnósticosOpinión sobre los diagnósticos

PLAN DE TRABAJO :Propuestas de terapéuticaPropuestas de pruebas de diagnósticoBibliografía

Comentario Final del día de evolución


ORIENTACIÓN

5 ( ) ¿Qué (dia) (mes) (estación) (año) (fecha) es ?

5 ( ) ¿Dónde estamos? (provincia ) ( comunidad) ( ciudad) (hospital) ( suelo)

REGISTRO

3 ( ) Nombre tres objetos: 1 segundo para decir cada uno. Pida entonces al paciente que los

vuelva a repetir los 3 después de usted. Déle 1 punto por cada

respuesta correcta. Sígalos repitiendo hasta que el paciente aprenda

los 3. Cuente los intentos y regístrelos

I NTENTOS

ATENCIÓN Y CÁLCULO

5 ( ) Serie de 7. 1 punto por cada respuesta correcta. Parar después de 5 respuestas.

Como alternativa, haga que el paciente deletree una palabra al revés

RECUERDO

3 ( ) Pida que repita los tres objetos repetidos anteriormente. Un punto por respuesta correcta

LENGUAJ E

9 ( ) Nombre un lápiz y un reloj (2 puntos )

Repita lo siguiente "No usar si condicional, y ni pero" (1 punto)

Realice una orden con tres pasos

"Coja un papel con la mano derecha, dóblelo por la mitady déjelo en el suelo" (3 puntos)

Lea y siga las instrucciones siguientes

Cierre los ojos (1 punto)

Escriba una f rase (1 punto)

Copie una figura (1 punto)

Puntuación máxima PUNTUACI ÓN TOTAL

Valoracion del nivel de connsciencia como en continuo

Alerta Somnoliento Estupor Coma

ORIENTACIÓN(1) Pregunte la fecha. Después pregunte algo omitido, p. ej : "Puede decirme además la estación en

la que estámos". Un punto por cada respuesta correcta

(2) Pregunte por orden datos sobre el hospital (ciudad, distriti, barrio). Un punto por cada respuesta correcta.

REGISTROPregunte al paciente si puede comprobar su memoria. Diga entonces en nombre de tres objetos sin relación

clara y lentamente (emplee aproximadamente 1 segundo por cada uno). Una vez dichos, pida al paciente que

los repita. La primera repetición determina su puntiación (0 a 3 ), pero haga que los repita 6 veces.

Si no se ha aprendido bien los tres objetos, el recuerdo no es valorable.

ATENCIÓN Y CÁLCULOPida al paciente que, comenzando en el 100, vaya restando de 7 en 7. Deténgase despues de las 5

primeras restas (93, 86, 79, 65). Puntúe el núemro de respuestas correctas.

Si el paciente no puede realizar esta prueba, pídale que deletree una palabra al revés (p. ej . PABLO).

La puntuación es el número de letras en el orden solicitado: OLBAP = 5 puntos; OBLAP = 3 puntos.

RECUERDOPregunte al paciente las tres palabras que repitió anteriormente.

ESTADO MINI - MENTAL DE FOLSTEI N

INSTRUCCIONES PARA LA REALIZACIÓN DEL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL MINI - MENTAL


Comentario de la Historia Clínica Geriátrica (Addenda).


LENGUAJENOMBRAR: Muestre al paciente un reloj de pulsera y pregúntele qué es. Repítalo con un lápiz. Puntos 0 a 2

REPETI R: Pida al paciente que repita un f rase después de decirla usted. Sólo un intento. Puntos 0 a1.

ÓRDENES: En tres f rases, entrege al paciente un papel blanco y repita la orden. U punto por

cada fase ejecutada correctamente.

LEER: Escriba en un paple: "CI ERRE LOS OJ OS", en letras lo suficientemente grandes como para que el

paciente pueda leerlos. Pidale que haga lo que se indica en el papel. Puntúe un punto solo

si el paciente cierra realmente los ojos.

ESCRI BI R: Entrege al paciente un papel en blanco y haga que escriba un f rase. No le dicte, que

la escriba espontáneamente. Debe tener al menos u sujeto y un verbo. No es necesaria una correcta gramática.

COPI AR: En un papel en blanco, dibuje dos pentágonos que se crúzan, cada uno de unos 3 cm de lado, y pida

al paciente que los copie exáctamente como están. Para obtener un punto debe dibujar los 10 ánguolos y la

intersección de dos de ellos. No cuenta el temblor ni la rotación,

Estime el nivel sensorial del paciente mostrado durante el examen d f roma continua : desde aleta (a la izquierda)

hasta el como (a la derecha).




Comentario de la Evaluación Mental.



EVOLUCIÓN CLINICA DIARIA

Subjetivo: Síntomas relacionados a la enfermedad Cumplimiento de la medicación Síntomas no relacionados a la enfermedad Funciones biológicas

Objetivos: Funciones vitales Diuresis (volumen). Examen físico general Examen físico preferencial

Apreciación: Impresión diagnostica Nuevos diagnósticos Opinión sobre los diagnósticos

Plan de trabajo: Propuesta de terapéutica Propuesta de pruebas de diagnóstico Bibliografía


formato medicina interna

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