Formato Inscripción Quinceañeras 2015 v 14 Agencias
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Fecha de Inscripcin: SALIDA JUNIO 2015
Mes Da Ao Talla Camiseta: Con Fiesta Sin Fiesta
Nombres y Apellidos Completos ______________________________________________________________
Documento de Identidad T.I. ______________________________________________________________ SALIDA DICIEMBRE 2015
Direccin Residencia: ______________________________ Nombre del Barrio: _____________ Con Fiesta Sin Fiesta
E-mail de la Nia: ________________________ @ __________________ Celular: _______________________
Pago del Abono:
Tel. Residencia: _____________ Valor Abono: __________________________
Ciudad: ___________________ Dir. en Bogot: _________________________ Tel.en Bogot:_____________ Fecha Abono: _________________________
NO NO
SI Cul?: _________________ SI Cul?: _________________
Nombre del Padre o Acudiente: ___________________________________________________________________ Telfono Casa: ___________________________
Correo Electrnico: ___________________________ @ ______________ Telfono Oficina: ________________ Celular: _________________________________
Nombre del Madre o Acudiente: ___________________________________________________________________ Telfono Casa: ___________________________
Correo Electrnico: ___________________________ @ ______________ Telfono Oficina: ________________ Celular: _________________________________
Nombre de la Agencia Vendedora Telfono __________________ Fax: _______________________
Nombre del Funcionario Contacto en la Agencia: _____________________________________________________ Email: ___________________ @ ____________
NOTAS IMPORTANTES:
FQ-01 Versin 14
Enero 28-2014
SI VIENE FUERA DE BOGOTA FAVOR DILIGENCIAR:
CONTACTOS & EVENTOS LUIS PRIETO
FORMATO DE INSCRIPCION PROGRAMA DE QUINCEAERAS - SAN ANDRS
LA INSCRIPCION NO ES VALIDA SIN EL PAGO CORRESPONDIENTE A LA SEPARACION
La nia requiere algn
medicamento padece alguna
enfermedad?
La nia tiene alguna dieta especial?
* Favor entregar en la agencia el formato completamente diligenciado, junto con el valor de la separacin ($500.000)
* La agencia deber enviar el formato adjuntndo la consignacin al Telefax: 404-0237 Bogot al email: [email protected]
* La agencia podr realizar consignacin en la cuenta de Ahorros No. 00730033499-7 de Davivienda a nombre de Luis E. Prieto.
16 S M L
