FORMATO DE VINCULACIÓN O ACTUALIZACION … · para que realice el tratamiento de datos ... PODER...

Información operaciones con moneda extranjera: (Debe diligenciar este campo si marcó SI "REALIZA OPERACIONES CON MONEDA EXTRANJERA")

Entidad 1:Tipo de producto 1:Número de producto 1:Entidad 2:Tipo de producto 2:Número de producto 2:

2. Los recursos que entrego provienen de la siguiente fuente (detalle el origen):

expedido eny obrando en en nombre propio o representación de

Estudiante

NO

Yo identificado(a) con documento de identidad

manifiesto que todo lo aquí consignado es cierto, veraz y verificable y realizo la siguiente declaración de origen de fondos a FABRICATO S.A. con el propósito de darcumplimiento a lo señalado en la Circular externa Nº 061 del 14 de Diciembre del 2007 expedida por la Superintendencia Financiera o cualquier otra que adicione,modifique o reemplace, en el estatuto orgánico del sistema financiero (Decreto 663 de 1993) y la ley 190 de 1995 (Estatuto Anticorrupción) y demás normas legalesconcordantes para la apertura y manejo de negocios bursátiles declaro que:1. Los recursos que entrego no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano

DIRECCIÓN RESIDENCIA CELULAR CIUDAD

DIRECCIÓN OFICINA TELÉFONO FAX CIUDAD

TELÉFONO

4. ¿Usted goza de reconocimiento público?

3. ¿Usted detenta algún grado de poder público?

2. ¿Usted por razón de su cargo maneja recursos públicos?

1. ¿Es empleado público?

SI SINONO

email:

3. No admitiré que terceros efectúen depósitos a mis cuentas con fondos de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lomodifique o adicione, ni efectuaré transacciones a tales actividades de o a favor de personas relacionadas con las mismas.

Cuenta:

$$$

4. DECLARACIÓN ORIGEN DE FONDOS

Egresos Mensuales:Ingresos Mensuales: Referencias Bancarias y Financieras

$

NO

Pasivos $US:

Actualización datos de localización: Modificaciones en datos de dirección, teléfonos y correo electrónico.

Emisor de las acciones:

Activos $US:Promedio anual en $US: Banco:

Otro:

NO

Representante o tutorAccionistaQuien diligencia la solicitud: Apoderado

Vinculación: Creación o actualización de cuenta para realizar operaciones especiales o compra ventas extrabursátiles.

Actualización datos de identificación: Modificaciones en datos de nombre, número y tipo de identificación (únicamente).

¿Es beneficiario real de más del 5% del capital social o aporte de participación de la entidad emisora?

1. TIPO DE SOLICITUD

SI

3. INFORMACIÓN FINANCIERA DEL ACCIONISTA (No del apoderado, representante o tutor)

Donde desea recibir correspondencia: Residencia Oficina

DATOS DE LOCALIZACIÓN DEL ACCIONISTA

2. IDENTIFICACIÓN BÁSICA DEL ACCIONISTA

TI PAPNUIP

Número:

APELLIDOS

Residente Colombiano: Declara Renta: Realiza operaciones con moneda extranjera

NOMBRES

Rentista de capital Ama de casaEmpleado Independiente Pensionado

CC CE

SI NOSI NOSI

¿Los recursos de sus inversiones provienen de la calidad de ser una persona públicamente expuesta?

¿Autoriza a verificar la información relativa a la calidad de ser una persona públicamente expuesta?

Sí 1, 2, 3 o 4 son afirmativas, por favor indique:

Empresa: Ciudad:

Rendimientos Financieros

Salario Variable ArriendosCuota HipotecariaOtros Créditos

$$

$$

Antigüedad:

SI

Si usted en la actualidad ya no es una persona públicamente expuesta, cuando dejó de serlo.

$

TOTAL EGRESOS

Arrendamientos

Otros IngresosTOTAL INGRESOS

Salario Fijo Gastos Familiares

Otros Egresos

$$$

OCUPACIÓN

SINO

INDEPENDIENTE

NO

NO

EMPLEADO

SI

SI

Cargo:

Ciudad: Antigüedad:Actividad económica:

FORMATO DE VINCULACIÓN O ACTUALIZACION DE DATOS PERSONA NATURAL

6. INFORMACIÓN DE CARÁCTER ESPECIAL

Si usted es accionista o asociado que tiene directa o indirectamente más del 5% de capital social, aporte o participación en la compañía diligencie la siguiente información: Debe serNúmeroTipo de identificación


Si usted es accionista o asociado que tiene directa o indirectamente más del 5% de capital social, aporte o participación en la compañía diligencie la siguiente información: Debe serdiligenciada cuando se indique y sea exigencia del Emisor, ver etiqueta de instrucciones, si usted es nacional turista de los países miembros de la Comunidad Andina de Naciones (Bolivia, Ecuador yPerú), informe su número de identificación válido y vigente en el país emisor con el cual ingresó a Colombia:

Razón Social o Nombre Completo

En nombre propio

NúmeroTipo de identificación

NUIP PAPCC

Nota: Si depende económicamente de un tercero, favor diligenciar la siguiente información de la persona de quien depende (anexar la información financiera del tutor o apoderado):

Nombres y apellidos completos del apoderado o representante: e Identificación del apoderado o representante:

PAPCCTI

NUIPCE TI

ACTUALIZACIÓN LOCALIZACIÓNDOCUMENTO

Documento de identidad

CE

Dando cumplimiento a las disposiciones de la Ley 1581 de 2012, decreto 1377 de 2013 y demás normas que lo sustituyan o modifiquen por la cual se dictan normas generales para la protección de datospersonales y teniendo en cuenta que dicha ley tiene por objeto desarrollar el derecho constitucional que tienen todas las personas a conocer, actualizar y rectificar la información que se hayan recogidosobre ellas en bases de datos o archivos, Deceval S.A. hace entrega del presente documento con el objetivo que nos sea autorizado el tratamiento de la información aquí depositada, en los siguientestérminos.

Yo identificado con cédula de ciudadanía N° de , autorizo expresamente a DECEVAL S.A,

Actuando en representación de identificado con documento de identificación


Nombre completo:Documento de identidad

FIRMAOBLIGATORIA

HUELLAOBLIGATORIA

DILIGENCIAR POR EL REPRESENTANTE O APODERADO

7. AUTORIZACIÓN TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

para que realice el tratamiento de datos personales que he proporcionado en el presente formulario y de igual forma, autorizo a Deceval para tener acceso y recopilar la huella digital como dato sensible1

capturada para efectos de verificación de autenticidad de acuerdo a las políticas de tratamiento de datos personales de Deceval y al instructivo número IAC-SC-025 publicados el portal web de Decevalwww.deceval.com.co (link instructivos y boletines). 1. art. 6 del Decreto 1377 de 2013 o norma que la modifique o sustituya

Actuando en representación (si marca esta opción especifique en el siguiente párrafo a quién representa)

X

FIRMAOBLIGATORIA

HUELLAOBLIGATORIA

Nombre completo:

8. AUTORIZACIONES Y DECLARACIONES GENERALES1. Autorizo a DECEVAL S.A. y al Emisor de las acciones correspondientes o a quienes representen sus derechos con carácter permanente e irrevocable para consultar ante la Asociación Bancaria ofrente a cualquier otra entidad de Central de Información, o base de datos , la información y referencias que declaren o necesiten, tanto de mi como de mi ordenante y beneficiarios. 2. Declaro que conozcoy que cumpliré las normas que me obligan a actualizar mis datos personales e información financiera al menos una vez por año. 3. Declaro que no estoy impedido(a) para operar en el mercado de valores y cambiario y que tengo conocimiento de las normas que regulan dichos mercados. 4. Bajo la gravedad de juramento manifiesto que todos los datos aquí consignados son ciertos, que la información queadjunto es veraz y verificable, autorizo su verificación ante cualquier persona natural o jurídica, privada o pública, desde ahora y por el tiempo que se mantenga alguna relación comercial con DECEVALS.A. 5. En constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior firmo la presente solicitud de vinculación/actualización. 6. La información aquí suministrada corresponde a la realidad y puede serverificada por cualquier otro medio y autorizo expresa e irrevocablemente a DECEVAL S.A, para que obtenga de cualquier fuente y reporte a cualquier banco de datos, la información y referencias quedeclaren o necesiten.

DILIGENCIAR POR EL ACCIONISTA

X XCopia del documento de identificación del representante o tutor al 150%.

Si es un apoderado del inversionista:PODER GENERAL: copia auténtica tomada del original que reposa en la notaria de la escritura pública en la que conste el poder general, y nota devigencia expedida por la misma notaria con fecha no mayor a 30 días. PODER ESPECIAL: original del documento privado con reconocimiento defirma y contenido ante notario público colombiano con fecha no mayor a 30 días; ó ante notario extranjero siempre y cuando el país haga parte delconvenio de la HAYA, si el país no hace parte debe realizarse el reconocimiento de firma ante cónsul colombiano en el país extranjero en cuyo lavigencia no debe ser superior a 90 días.

Cuando se trate de Persona Jurídica: Se debe realizar validación previa de las facultades del Representante Legal contenidas en el Certificado deExistencia y Representación Legal. Copia del documento de identidad del apoderado y copia del documento de identidad del inversionista. Si setrata de Extranjero Residente: copia de la cédula de extranjería vigente o Extranjero No Residente: copia del pasaporte vigente.

X X X

Copia de la tarjeta de identidad (si es mayor de 7 años) al 150%. X X X

X X X

Copia auténtica, o autenticada o simple con la manifestación de haber sido tomada del original del Registro Civil de Nacimiento del menor con número complementario.

X X

XSi el inversionista es menor de edad:

Documentos solicitados según el tipo de operación especial (donación, Sucesión por Entrega Directa, Sucesión por proceso Judicial o Notarial, Traspaso en virtud de Liquidación de sociedades conyugales, etc).Si cuenta con RUT debe anexar una copia con el fin de validar sus responsabilidades tributarias.

X

7. RELACIÓN DE ANEXOS

X XX

El formulario debe tener reconocimiento de firma, huella y contenido ante notario público. X X

Copia del documento de identidad del inversionista al 150%.Para cambio del tipo de identificación, copia del documento anterior y del nuevo documento de identidad ampliada al 150%.

X X XX

ACTUALIZACIÓN IDENTIFICACIÓN

VINCULACIÓN Y OP. ESPECIALES

En nombre propio

NúmeroTipo de identificación

NUIP PAPCC



PAPCC


TINUIPCE TI

Si usted es accionista o asociado que tiene directa o indirectamente más del 5% de capital social, aporte o participación en la compañía diligencie la siguiente información: Debe serdiligenciada cuando se indique y sea exigencia del Emisor, ver etiqueta de instrucciones, si usted es nacional turista de los países miembros de la Comunidad Andina de Naciones (Bolivia, Ecuador yPerú), informe su número de identificación válido y vigente en el país emisor con el cual ingresó a Colombia:



CE






FIRMAOBLIGATORIA

HUELLAOBLIGATORIA






X

FIRMAOBLIGATORIA

HUELLAOBLIGATORIA

Nombre completo:

8. AUTORIZACIONES Y DECLARACIONES GENERALES1. Autorizo a DECEVAL S.A. y al Emisor de las acciones correspondientes o a quienes representen sus derechos con carácter permanente e irrevocable para consultar ante la Asociación Bancaria ofrente a cualquier otra entidad de Central de Información, o base de datos , la información y referencias que declaren o necesiten, tanto de mi como de mi ordenante y beneficiarios. 2. Declaro que conozcoy que cumpliré las normas que me obligan a actualizar mis datos personales e información financiera al menos una vez por año. 3. Declaro que no estoy impedido(a) para operar en el mercado de valores y cambiario y que tengo conocimiento de las normas que regulan dichos mercados. 4. Bajo la gravedad de juramento manifiesto que todos los datos aquí consignados son ciertos, que la información queadjunto es veraz y verificable, autorizo su verificación ante cualquier persona natural o jurídica, privada o pública, desde ahora y por el tiempo que se mantenga alguna relación comercial con DECEVALS.A. 5. En constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior firmo la presente solicitud de vinculación/actualización. 6. La información aquí suministrada corresponde a la realidad y puede serverificada por cualquier otro medio y autorizo expresa e irrevocablemente a DECEVAL S.A, para que obtenga de cualquier fuente y reporte a cualquier banco de datos, la información y referencias quedeclaren o necesiten.


X XCopia del documento de identificación del representante o tutor al 150%.Copia auténtica, o autenticada o simple con la manifestación de haber sido tomada del original del Registro Civil de Nacimiento del menor con número complementario.

X X



X


X XX



X X XX



En nombre propio









FIRMAOBLIGATORIA

HUELLAOBLIGATORIA






X

FIRMAOBLIGATORIA

HUELLAOBLIGATORIA

Nombre completo:

6. AUTORIZACIONES Y DECLARACIONES GENERALES1. Autorizo a FABRICATO S.A. y al Emisor de las acciones correspondientes o a quienes representen sus derechos con carácter permanente e irrevocable para consultar ante la Asociación Bancaria ofrente a cualquier otra entidad de Central de Información, o base de datos , la información y referencias que declaren o necesiten, tanto de mi como de mi ordenante y beneficiarios. 2. Declaro que conozcoy que cumpliré las normas que me obligan a actualizar mis datos personales e información financiera al menos una vez por año. 3. Declaro que no estoy impedido(a) para operar en el mercado de valores y cambiario y que tengo conocimiento de las normas que regulan dichos mercados. 4. Bajo la gravedad de juramento manifiesto que todos los datos aquí consignados son ciertos, que la información queadjunto es veraz y verificable, autorizo su verificación ante cualquier persona natural o jurídica, privada o pública, desde ahora y por el tiempo que se mantenga alguna relación comercial con FABRICATOS.A. 5. En constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior firmo la presente solicitud de vinculación/actualización. 6. La información aquí suministrada corresponde a la realidad y puede serverificada por cualquier otro medio y autorizo expresa e irrevocablemente a FABRICATO S.A, para que obtenga de cualquier fuente y reporte a cualquier banco de datos, la información y referencias quedeclaren o necesiten.


X XCopia del documento de identificación del representante o tutor al 150%.

Si es un apoderado del inversionista:PODER GENERAL: copia auténtica tomada del original que reposa en la notaria de la escritura pública en la que conste el poder general, y nota devigencia expedida por la misma notaria con fecha no mayor a 30 días. PODER ESPECIAL: original del documento privado con reconocimiento defirma y contenido ante notario público colombiano con fecha no mayor a 30 días; ó ante notario extranjero siempre y cuando el país haga parte delconvenio de la HAYA, si el país no hace parte debe realizarse el reconocimiento de firma ante cónsul colombiano en el país extranjero en cuyo lavigencia no debe ser superior a 90 días.

Cuando se trate de Persona Jurídica: Se debe realizar validación previa de las facultades del Representante Legal contenidas en el Certificado deExistencia y Representación Legal. Copia del documento de identidad del apoderado y copia del documento de identidad del inversionista. Si setrata de Extranjero Residente: copia de la cédula de extranjería vigente o Extranjero No Residente: copia del pasaporte vigente.

X X X

Copia de la tarjeta de identidad (si es mayor de 7 años) al 150%. X X X

X X X

Copia auténtica, o autenticada o simple con la manifestación de haber sido tomada del original del Registro Civil de Nacimiento del menor con número complementario.

X X



X


X XX



X X XX



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