ECP-DRI-F-006ECOPETROL S.A.VICEPRESIDENCIA: __________________________________________________GERENCIA: __________________________________________________PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE000000En caso de cualquier duda, consulte el Manual de Permisos de Trabajo ECP-DRI-M-001AGENERALIDADESFECHA DE DILIGENCIAMIENTO:DA (dd)MES (mm)AO (aa)HORA (am pm)RAM HSE:OT / CONTRATO:DEPENDENCIA O EMPRESA EJECUTORA:ESPECIALIDAD:N PERSONAS EJECUTORAS:PLANTA O LUGAR:EQUIPO OBJETO DEL TRABAJO:ACTIVIDAD A REALIZAR:HERRAMIENTAS Y/O EQUIPOS A UTILIZAR:BDOCUMENTOS ADJUNTOS(Marque con el N Consecutivo o con X)ANLISIS DE RIESGOS ------------- ---------CERT. MANTENIMIENTO DE LNEAPROCEDIMIENTO DE RESCATECERT. ESPACIO CONFINADO CON ATM. PELIGROSACERT. RADIOGRAFA INDUSTRIALAUTOR. USO AGUA DE CONTRAINCENDIOCERT. ESPACIO CONFINADO CON ATM. NO PELIGROSACERT. BLOQUEO Y TARJETEO (SAS)AUTOR. CIERRE DE VACERT. PRODUCTOS QUMICOS Y MAT. PELIGROSOSCERT. MANEJO DE CARGASTARJETA ANDAMIO CERTIFICADOCERT. LNEA DE TEA VIVA O GASES TXICOSCERT. TRABAJO EN ALTURAPLAN IZAJE DE CARGACERT. HOT - TAP EN LNEAS Y EQUIPOSCERT. EXCAVACINDOC. CONTROL DE CAMBIOS DE PLANTACERT. HOT - TAP EN TANQUESFICHA TOXICOLGICAOTRO: _____________________________CPREPARACIN PARA EL TRABAJO(Coloque "S" o "NO" en cada casilla)SE IDENTIFICARON, VALORARON Y CONTROLARON LOS RIESGOSEQUIPO Y ALREDEDORES ESTN LIMPIOS Y LIBRES DE ACEITES Y/O QUMICOSSE APLIC EL SAS DE PROCESO -------------------------------------Categora de Aislamiento:SE VERIFICARON CONDICIONES ATMOSFRICAS Y DIRECCIN DEL VIENTOSE APLIC EL SAS ELCTRICO------------------------------------ Cert. Aislamiento Elctr.:SE INSTALARON BARRERAS PARA RETENER ESCORIAS O CHISPASSE AISLARON E IDENTIFICARON LAS FUENTES DE ENERGA POTENCIAL Y/O MOTRIZSE CUBRIERON ADECUADAMENTE TODAS LAS ALCANTARILLASSE APLIC EL PROCEDIMIENTO PARA DRENAR Y/O VENTILAR EL EQUIPOSE RETIRARON LOS MATERIALES Y QUMICOS COMBUSTIBLES DEL REASE APLIC EL PROCEDIMIENTO DE LAVADO Y/O SOPLADO DEL EQUIPOSE ATERRIZ ADECUADAMENTE LA MQUINA DE SOLDADURASE REVISARON INTERFERENCIAS CON OTROS TRABAJOS ADYACENTESSE ATERRIZ EL EQUIPO QUE GENERA ELECTRICIDAD ESTTICASE INHABILITARON PROTECCIONES DE SEGURIDAD (Cortes, alarmas, bloqueos, etc)EL EQUIPO DE OXICORTE TIENE VLVULAS CHEQUE Y ATRAPA-LLAMASDRIESGOS RESIDUALES DE PROCESON.A.PRESIN DEL EQUIPO: ___________psigTEMPERATURA DEL EQUIPO: __________FPRODUCTO QUE MANEJA: _________________________OTROS:ERIESGOS AMBIENTALES(Coloque "S" o "NO" en cada casilla)EXISTE POSIBILIDAD DE ALGN TIPO DE DERRAME O EMISIN, YA SEA DE HIDROCARBURO O CONTAMINANTE, POR LA EJECUCIN DEL TRABAJO?SE COLOCARON LOS EQUIPOS, ELEMENTOS O BARRERAS NECESARIOS PARA EVITAR O MINIMIZAR EL DERRAME O LA EMISIN?CULES:FPRECAUCIONES ADICIONALES(Coloque "S" o "NO" en cada casilla)SE REQUIERE GUARDIA DE OPERACIONES?SE REQUIERE EQUIPO DE CONTRAINCENDIO A LA MANO?SE REQUIERE GUARDIA DE CONTROL DE EMERGENCIAS?OTRAS:SE REQUIERE GUARDIA DE SEGURIDAD?GEQUIPOS Y ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL REQUERIDOS(Coloque "S" donde aplique)ADICIONAL A LOS EPP BSICOS (CASCO, BOTAS, GAFAS, GUANTES, PROT. AUDITIVOS, CAMISA MANGA LARGA Y PANTALN TIPO INDUSTRIAL O BRAGA) - VER MATRIZ EPP-OFICIOS:RESPIRADOR VAPORES ORGNICOSEQUIPO PROTECCIN CONTRA CADASVESTIDO ESPECIAL:RESPIRADOR VAPORES CIDOSEQUIPO DE PRIMEROS AUXILIOSGAFAS ESPECIALES:RESPIRADOR PARA POLVOS O HUMOSVISERA O CARETAGUANTES:EQUIPO DE AIRE RESPIRABLE CERTIFICADOBOTAS:SENSOR ESPECIAL:EQUIPO DE RESCATEOTROS:HPRUEBAS DE GASESFECHA PRUEBA (dd/mm/aa)HORA PRUEBA (am, pm)TIEMPO DE VALIDEZLEL, %10O2, %19.5 a 23CO, ppm35H2S, ppm10OTROFIRMA PROBADORREGISTRO PROBADORIFIRMAS EMISIN Y REVALIDACIONESJ CIERRE (Coloque "S" o "NO" en cada casilla)COMO EJECUTOR: HE VERIFICADO EN CAMPO CON EL EMISOR LA APLICACIN DEL SAS Y LOS DEMS CONTROLES PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y LOS COMUNICAR AL GRUPO EJECUTOR. HE VERIFICADO EL BUEN ESTADO DE LAS HERRAMIENTAS Y EQUIPOS A UTILIZAR.EJECUTOR: PERSONALMENTE DECLARO QUE:EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO EL SITIO Y EL EQUIPO QUEDAN EN CONDICIONES SEGURAS

ENTREGO EL REA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALESCOMO EMISOR: HE VERIFICADO EN CAMPO CON EL EJECUTOR LA APLICACIN DEL SAS Y LOS DEMS CONTROLES PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y CONSIDERO SEGURO PROCEDER CON LA EJECUCIN DEL MISMO.FECHA (dd/mm/aa)VALIDEZ DESDE - HASTA (hora-hora)EMISOR FIRMA Y REGISTRO O C.C.EJECUTOR FIRMA Y REGISTRO O C.C.NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO O C.C. EJECUTOREMISOR: PERSONALMENTE HE VERIFICADO QUE:EL REA QUEDA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALESSE HAN REALIZADO Y ACEPTADO TODAS LAS PRUEBAS DE RECIBOEL PERMISO DE TRABAJO HA SIDO SUSPENDIDO DEFINITIVAMENTESI EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO, SE DEBEN NORMALIZAR LAS PROTECCIONES DE SEGURIDAD (CORTES, ALARMAS, BLOQUEOS, ETC).NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO O C.C. EMISORFECHA (dd/mm/aa) Y HORA (am pm):OBSERVACIONES:ECP-DRI-F-006, Actualizacin 02, Agosto 6 de 2007

SI/NOSI/NOSI/NOSI/NOSISI/NOSI/NOS/NOATS:3 Qu: