FORMATO INSCRIPCIN

DATOS ESTUDIANTES (hasta 3 participantes) (obligatorio)

PARTICIPANTE 1:

Nombre (s):

Apellidos:

Cdula de identidad o pasaporte:

Nacionalidad:

Edad:

Universidad:

Facultad:

Semestre:

Correo electrnico:

Telfonos:

PARTICIPANTE 2:

Nombre (s):

Apellidos:

Cdula de identidad o pasaporte:

Nacionalidad:

Edad:

Universidad:

Facultad:

Semestre:

Correo electrnico:

Telfonos:

PARTICIPANTE 3:

Nombre (s):

Apellidos:

Cdula de identidad o pasaporte:

Nacionalidad:

Edad:

Universidad:

Facultad:

Semestre:

Correo electrnico:

Telfonos:

DATOS TUTOR (opcional en caso de tener esta informacin para inscripcin. El momento de entregar el proyecto este requisito es obligatorio)

Nombre (s):

Apellidos:

Cdula de identidad o pasaporte:

Nacionalidad:

Profesin:

Universidad donde trabaja:

Facultad:

Correo electrnico:

Telfonos:

DATOS UNIVERSIDAD: (obligatorio)

Nombre:

Rector:

Decano (s) facultad (es) de estudiantes participantes:

Direccin:

Correo electrnico:

Telfonos:

DATOS DEL PROYECTO (opcional en caso de tener esta informacin para inscripcin. El momento de entregar el proyecto este requisito es obligatorio)rea de conocimiento:

Ttulo del proyecto (preliminar):

Objetivo general:

Problema a resolver:

Beneficiarios directos:

Resumen de 5 lneas sobre el proyecto :

NOTA: Enviar el formulario de inscripcin al correo premioecuador@odebrecht.com hasta el 14 de septiembre de 2015. Los proyectos debern ser subidos nicamente ON LINE a travs de la pgina web www.premioodebrecht.com.ec desde el 27 de abril hasta el 14 de septiembre de 2015.