7/24/2019 Formato de Afiliacion Actual

1/5

HOJA 1: RECORRIDO DE ADMISIN - PERSONAL NUEVO

Empresa Contratista : MINERA AURIFERA RETAMAS S.A. VB SUP. RRHH VB SUP.

RUC N : #REF!

Reg. Patrona! :#REF!

Domi"i!io #is"a! : #REF!

2 Firm ! Firm

A#e$$i%&' : VF"(" Reemp!a(o

N&m)re' :

Cr*& :

+re : n"remento

1, Firm APR,BAD, DESAPR,BAD, , Firm APR,BAD, DESAPR,

,#CNA DE SUPERVS0N DE EC/s

#ECHA H,RA #ECHA H,RANGRES, : 5 5 NGRES, : 5 5

SALDA : 5 5 SALDA : 5 5

9, Firm APR,BAD, DESAPR,BAD, , Firm APR,BAD, DESAPR,

6E#AURA DEL CENR, /7DC, SAN ANDR7S

#ECHA H,RA #ECHA H,RANGRES, : 5 5 NGRES, : 5 5

SALDA : 5 5 SALDA : 5 5

APR,BAD, DESAPR,BAD,

SUPERNENDENCA DEL SALUD ,CUP.

7/24/2019 Formato de Afiliacion Actual

2/5

Ve

it)!ar : MINERA AURIFERA RETAMAS S.A. ra$a2ador : JULIO

E.C./.5C,NE?AS : - #e"@a de ngreso :

Und. de Prod. : SAN ANDRES Registro5#oto"@e" :

Distrito : PARC,> ,")pa"in :

Pro*in"ia : PAA REF?

HOJA !: ANE/O 1 INDUCCIN @ ORIENTACIN (+SICAPARA USO DEL DEPARTAMENTO DE SE"URIDAD @ SALUD OCUPACIONAL

Re*isin de! Programa de Re"orrido de nd)""in por ngreso de! Departamento de Administra"in dePersona!.

Presenta"in 1 e9p!i"a"in de! Sistema de Gestin de Seg)ridad 1 Sa!)d ,")pa"iona! imp!ementado en !aempresa minera.

Normas Genera!es de Seg)ridadM Reg!amento nterno de Seg)ridad 1 Sa!)d ,")pa"iona! /inera 1 Reg!asde rnsito.

Comentarios genera!es de Primeros A)9i!ios 1 Res)"itador Cardio P)!monar 3RCP4. U$i"a"in 1 )so de$oti)ines 1 "ami!!as.

Gerente de! Programa de Seg)ridad 1 Sa!)d,")pa"iona!

7/24/2019 Formato de Afiliacion Actual

3/5

7/24/2019 Formato de Afiliacion Actual

4/5

REPORTE DE INCIDENTESSISSOMAC

Cd.: PG-G-%-#

Ver.: Pg.:

I.- DATOS "ENERALES:LUGAR 5 LAB,R 5NVEL: #ECHA:E/PRESA: URN,:PERS,NAL NV,LUCRAD,: H,RA:

ESG,:

II.- DESCRIPCION DEL INCIDENTE: Se*ri%% S$% O3#3i&$ Me%i& Am)iee

REPORTADO POR: EMPRESA:

N&: e 3'& %e i3i%ee m)ie$ #'r $ Bem IV 7 V

CLASIFICACION DE INCIDENTES EN MINERIA

N, TIPO DE CAUSA N, TIPO DE CAUSA Desprendimiento de ro"as S)""in de minera! 5 desmonteF ,pera"in de "arga 1 des"arga I Derr)m$eM des!i(amientoM sop!ado de minera! o es"om$ros. A"arreo 1 transporte J Desatoro de "@)tesM to!*as 1 otros /anip)!a"in de materia!es K #a!ta de G)ardas5Prote""in de e)ipos esta"ionarios 1 en mo*I Ca+das de personas Ca+da de ra1osJ ,pera"in de ma)inarias S+ntomas de e$riedadK Perora"in de ta!adros F% Radia"in E9p!osi*os F Gaseamiento Herramientas FF Asi9ia% rnsito F No )so de EPP nto9i"a"in F ,tros:F Energ+a e!;"tri"a emperat)ras e9tremas

DETERMINACIN DEL SUCESO: A3& ')e'%r C&%i3i4 ')e'%r I3i%ee 53'i A33i%ee8N&: e 3'& %e 3& & 3&%i3i4 ')e'%r #'r $ Bem IV 7 V

III.- EVALUACION DEL INCIDENTEEVALUACIN CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS (ASICAS

8.- A3& S)e'%r: 8.- F3&r Per'&$:MRL:

Nie$ %e Rie'*&:

)8.- C&%i3i4 S)e'%r: )8.- F3&r %e Tr)G&:

Ti#& %e C':

Reieri&:

FECHA: FIRI*. Re'i%ee:

I*. "r%i:

I*. Se*ri%%:I*. Jee Se33i4 MARSA:

IV.- DETERMINACIN DE LAS ACCIONES A TOMAR:

SUPERVISOR RESPONSA(LE: Fe3 %e eGe33i4:

V.- VERIFICACIN DE LAS ACCIONES TOMADAS: EGe3%& Pe%ieeO)'er3i&e':

7/24/2019 Formato de Afiliacion Actual

5/5

Ver.: 1

RESUMEN DE LA DOCUMENTACIN A PRESENTAR

"ERENCIA DEL PRO"RAMA DE SE"URIDAD @ SALUD OCUPACIONAL - CAPACITACIN @ ENTRENAMIENTO

N&m)re' 7 A#e$$i%&' : DNI :

Em#re' :

+re :

Cr*& : Fe3 :

PRESENTACIN DE DOCUMENTOS:

H,6A : Re"orrido de ingreso

H,6A F: #i"@a de Ai!ia"in

H,6A : Ane9o - nd)""in 1 ,rienta"in Bsi"a

H,6A .: Ane9o A - Programa de Capa"ita"in en e! ra$a2o 5 area

H,6A : Constan"ia de Apro$a"in de! Entrenamiento N SU

#)n"iones 1 Responsa$i!idades

E2er"i"io de PERC 1 Reporte de in"idente

Ho2a de E*a!)a"in 3E9menes de Capa"ita"in "on Nom$re 1 #irma4

C)rri")!)m Do")mentado 3de ser e! "aso4

O)'er3i&e':

6ee de !a ,i"ina de Capa"ita"in