ESTUDIO DEMOGRAFICO Planilla nO:

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Fecha:

l.-Ubicación geográfica de la comunidad Estado: Municipio: Parroquia: Sector: Nombre de la Comunidad o Consejo Comunal: Dirección:

II.-Datos personales del Nombre: C.1. W Fecha de nacimiento: Sexo jefe del grupo familiar Apellido: V.-O E.- O Edad: MO F O

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Teléfono celular: Teléfono oficina: Estado civil: Nivel de instrucción: Profesión I oficio: Trabaja actualmente Soltero (a) OCasado(a) D Sin instrucción O Post grado O SiO No O

Teléfono habitación: E-MAIL: Divorciado (a)O Básica Uécnico medio O Indique a que se dedica: Concubino (a)O Bachiller DUniversitario O Viudo (a) O Técnico superiorD

Clasificación del ingreso: Ingreso mensual: Diario O Semanal OQuincenal [Jv1ensual Dor trabajo realizado D , III.-Características del grupo familiar W de familias que habitan en la vivienda

N° Apellidos y Nombres Sexo C.I Edad Parentesco Nivel instrucción Ingreso mensual Profesión I ocupació oficio

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- -¿Donde trabaja? En: ¿Realiza algún tipo de actiVidad comercial dentro de la Vivienda? Si ONOO Institución pública O Privada O Comercial O Ventas de: Dulces O Helados O Empanadas O Refrescos O Cerveza O Malta O Hielo O Por cuenta propia O Buhoneros O Otro: Otro:

Ingreso familiar: Ninguno O Menos 200.0000 200.001 a 5Qo.oooD Tiene cuenta bancaria: Tiene tarjeta de crédito: Tiene cesta ticket 500.001 a 2.000.0000 2.000.001 Y más O Si O No O Si O NoO Si O NoO

V. Situación de la vivienda Tipo de vivienda: Forma de tenencia: Terreno propio Pertenece ud a una (ocv):

Ouinta O Casa O Apartamento O Propia O Alquilada O Si O NOO SiO No O

Rancho O BarraeaD Compartida O Invadida O Traspasada O Prestada O

Otro: Otro: Tipo de paredes: Tipo de techo: Enseres de la vivienda: Condiciones salubridad de la vivienda: Frisadas O Sin Frisar O Platabanda O Asbesto O Nevem O Cocina O Juego de comedor O limpia O Medianamente Limpia O

Tablas O Bahareque O Tejas O Madera O Gabinete O Camas O Muebles de sala O Medianamente Sucia O Sucia O Adobe O Zinc O Zinc O Raso O Ventilador O T.V O Utensilios de cocina O Otro:

Cartón Piedra O Machihembrado O Aire acondicionado O Otro: . Otro: Otro:

¿Presencia de insectos y roedores? Si O No O ¿Tiene animales domésticos en la vivenda? Si O No O Moscas O Hormigas O Ratones O Cucarachas O Perro O Gato O Pajaros O Gallinas O Patos O Cochinos O

Ciempiés Ootro: otro:

VI. Salud Existen en su nucleo familiar personas que padezcan de: ¿Necesita ud de alguna ayuda especial para familiares Situación de exclusión

enfermos en su hogar? ONiñOS de la calle ¿Cuántos?

- Cáncer O Diabetes O Sida O Olndigentes ¿Cuántos?

Corazón O Hepatitis O Leucemia O Si ONo O DEnfermos terminales ¿Cuántos?

Epilepsia O Tuberculosis O Hipertención O ¿Cuál es? O Discapacitados ¿Cuántos?

Otro: DTercera edad ¿Cuántos?

VII. Servicios

Aguas blancas: Aguas servidas: Gas: Sistema eléctrico: Re.colecc~ón de basura:

Acueducto O Cloacas O Pozo septico O Bombona O Electrificado público O Aseo urbano O Container O Bajante O Camión O Camión O Letrinas O Al aire libre O Tubería O Planta eléctrica propia O Al aire libre O Quemada O Otro:

Pila pública O Depositadas en bolsas O No posee O No tiene O De río O Otro: ¿ Tione medidor? Si O NOO

Otro:

Tiene medidor

Si O NoO • Telefonía: Transporte: Mecanfsmo de fnfonnacrón: -Servicios comunales:

Domiciliaria O Propio O Público O Televisión O Radio O Prensa O InternetO Mercado O Abasto O Bodega O Celular O Bestias O Privado(taxi) O Medios alternativos comunitarios O Preescolar O Escuelas O Liceos O Prepago O Otro: Otros: Plazas y parques O Farmacia O Centro de conexión: Centro de salud O Canchas O

Si O No O Casa comunal O Iglesia O VIII. Participación comunitaria

¿Existen organizaciones comunitarias? ¿Participa ud. en algunas de ellas? ¿Participa alguien de la familia? ¿Cuáles misiones se están implementando en la comunidad?

Si O NOO Si O No O Si DNoO Rivas O Sucre O Identidad O Vueivan caras O ¿Cuáles? Ezequiel Zamora O Mercal O Barrio adentro O

otra ¿Cuál?

¿Cree usted que en la actualidad el ¿Esta de acuerdo que según la Constitución es ahora el ¿Tiene información sobre la propuesta ¿Estaria dispuesto a apoyar y participar pueblo esta interviniendo en las pueblo organizado quien debe t<,.ne, el protagonismo y el de creación de Consejos Comunales? en la creación de un Consejo Comunal decisiones sobre como deben gastarse poder para decidir sobre como intervenir el presupuesto en en su comunidad? los recursos en su comunidad? su comunidad? Si O No O¿Como la obtuvo?

Si O NaO Si ONoO SiONoO

De crearse un Consejo Comunal en la comunidad, ¿en cuál área de trabajo le gustarla participar? (ma'rque tres)

Contraloria y seguimiento D Relaciones públicas y medios O Seguridad ciudadana O Infraestructura, vivienda y servicios públicos O Educación, cultura y tecnologia O Elaboración de proyectos de desarrollo comunitario (Endógeno) O Salud, deporte y saneamiento ambiental O Ejecución de programas sociales y las misiones O Alimentación y nutrición D Otros:

IX. Situación de la comunidad En orden de importancia ¿Cuáles cree ud. que son las principales potencialidades y aspectos ventajosos que tiene su comunidad?

En orden de importancia ¿Cuáles cree ud. que son los principales problemas y debilidades de su comunidad?

Datos del encuestador Nombre y Apellido No. C.L Firma

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