TEORÍAS DE LA PARTICIPACIÓN

COMUNITARIA Y SU PAPEL EN

LA PREVENCIÓN Y CONTROL

DE LAS ENFERMEDADES

Esteban Morales van kwartel MD. McommH; MSc

UNA HISTORIA INTERESANTE

PARA COMENZAR

Campaña de erradicación de la malaria

por la OMS• Mediados de la década del 50

• OMS lanza la campaña de erradicación de la malaria

• dichloro-dephenyl-trichloroethane

• Se acuerdan quién es este viejo amigo?

• Estrategia múltiple

• Enorme cantidad de fondos

Pero…

Susan Rifkin 1990

• Se usó una estrategia global, unitaria, sin tomar en cuenta las características sociológicas y culturales de las poblaciones

• Estos son elementos vitales en lo que posteriormente se conoció como tecnología apropiada.

Intervenciones no se adaptaron a los conceptos locales, porque se desconocían debido a que no hubo participación de las comunidades locales.

CONCEPTO DE

PARTICIPACIÓN

“La idea de participación ha

sufrido muchos cambios en los

últimos cuarenta años, y estas

mutaciones dan cuenta de las

transformaciones que se han

dado a lo interno del Estado y

en sus relaciones con la

sociedad civil”. Roberto

Briceño-León (1998)

• Época de la guerra fría

• Época de las dictaduras militares en

América Latina

• Florecimiento de las democracias

• Influencia de los organismos

internacionales

• Globalización económica

• Globalización de la salud;

Perfeccionamiento de la

Democracia; despertar de las

Poblaciones en todo el mundo.

Han

dependido

también de

las

tendencias

ideológicas

de la época

y del

escenario

político

mundial.

Fracaso del paradigma clínico

curativo para la solución de los

problemas de salud

Búsqueda de nuevas formas de

participación • En 1978 aparece la estrategia de Atención Primaria de

Salud en Alma Ata, (conference on primary health care,

1978)

• Conlleva a un viraje hacia la participación comunitaria.

• Elemento esencial enunciado por la recién elaborada

estrategia.

Dificultados en definición y diseño de

programas de participación comunitaria• Dificultades en definir que es comunidad y qué es

participación.

• Concepción pragmática geográfica de comunidad,

propugnado por los epidemiólogos

• Coherencia geográfica no siempre lleva a un sentimiento

de cohesividad

• Existen otros factores que veremos más adelante

Criterios de

participación

Se busca responder

tres preguntas

fundamentales:

Por qué se da la

participación?

Quién participa?

Cómo participa la

gente?

Mera transmisión de “conocimientos”

• Políticas de corte vertical desde los “expertos” a los legos

• Enfoque de corte “paternalista”

• Dio lugar a comportamientos resistentes que han hecho

fracasar muchos programas de salud

• Ejemplo lavanderas y el control de bilharsiasis

• Enfoque “vertical”

“Con el tiempo, muchos

comenzaron a darse cuenta que

era necesario involucrar a los

miembros de la comunidad en el

planeamiento de las acciones;

luego se llega a la convicción que

había que ir aún más lejos e

involucrarlos en la definición de las

mismas políticas, en el propio

proceso y en monitoreo y

evaluación de las acciones”

(Rifkin 1986)

Enfoque horizontal (“bottom up”)

Patient and Public Involvement (PPI)

Estrategia dinámica

Esta

participación

tiene múltiples

formas

puede ser individual

Por grupos poco

estructurados

por organizaciones

más estructuradas

como las llamadas

ONG

pueden ser

organizaciones con

fines de lucro o sin

fines de lucro

A su vez, cada una

de estas formas tiene

múltiples variantes

KimberlyBess y col

(2011) y publicado en

Am J Community

Psychology

• La misión y objetivos de la

organización

• Aprendizaje, moral, disposición

y toma de responsabilidad

• Todo esto ligado a la

efectividad de la organización,

en término de los cambios

individuales y comunitarios

logrados.

• Dicotomía de la variabilidad vs

homogeneidad (Geofrey Rose)

Se concluyó que

existen patrones

que sugieren

que las normas

internas

organizacionales

para la toma de

decisiones

influencian

participación

comunitaria un

tema complejo

Service (1993) en

trabajo publicado

en Annals of

Tropical Medicine

and Parasitology

“Debido a que los enfoques verticales,

tales como fumigación de viviendas con

insecticidas, han dado lugar que el

problema de control de vectores no ha

sido muy exitoso en muchas instancias en

la reducción de la incidencia de

enfermedades tales como malaria y

Chagas y combinado con el hecho que ha

habido reemergencias de algunas

enfermedades, se ha enfocado una mayor

atención en la estrategia de control tipo

“HORIZONTAL” (bottom-up”).

SERVICE

EXPERIENCIA

PANAMEÑA

Estrategia de

Atención

Primaria

• Pero, de acuerdo a Rifkin

(1986) “existe la ausencia de

análisis bien concienzudos y

completes de cómo se

desarrolla esta participación

y más aún hay ausencia de

evaluaciones completas de

esta participación”.

enfatiza en

“participación de

la comunidad” y

muchos

programas de

salud intentan

desarrollar

participación

Beneficios de

La participación

• La creación de un ambiente permisivo para las intervenciones de salud pública.

• La modificación del comportamientode salud y acciones razonadas, como un producto agregado del aumento de empoderamiento de la comunidad.

• Eficiencia mejorada, utilización y sostenibilidad de los servicios de salud

• El aprovechamiento de la capacidad y los recursos de la comunidad para complementar las limitadas asignaciones para el cuidado de la salud

de acuerdo a

Rifkin (1990)

fueron;

Éxitos en

participación

comunitaria

Ha pesar de las

reservas de

Service, han

habido muchos

éxitos que

mencionaremos

más adelante.

Ha continuación

adelantamos uno

en particular por la

gran trascendencia

mundial que tuvo

Ejemplo de

control con

participación

• 11 países del África occidental

• Ha permitido aprender algunas

lecciones sobre las formas de

participación comunitaria y sus

problemas

• Desarrollo de una arquitectura

de la participación (Atkinson y

col.)

• Que ha servido de guía a

investigaciones posteriores

Éxitos en el

control de

oncocerquiosis

en el 2002 (TDR

2007)

COMPONENTES DE LA

PARTICIPACIÓNAtkinson y col. (2011) resume los elementos de la

participación en función de varios factores

En un estudio realizado por Atkinson y col.

(2011) estos factores se resumieron según la

siguiente tabla

Propuesta de modificación

Basados en nuestra

experiencia y aplicando los

conceptos de la

METODOLOGÍA DE LA

INVESTIGACIÓN,

proponemos reordenar los

términos propuestos por

Atkins, de la siguiente

manera

Factores en la participación

DESCRIPTIVOS

• Son aquellos que para su

identificación se

desarrollan

mayoritariamente,

técnicas correspondientes

a un nivel descriptivo de

investigación

(univariables)

ANALÍTICOS

• Son aquellos que para su

identificación se

desarrollan

mayoritariamente,

técnicas correspondientes

a un nivel analítico de

investigación (bi o

multivariables)

Factores descriptivos

• Localización geográfica:

• Impacto de la enfermedad

• Contexto político

• Condición económica

• Política de salud

• Relacionado a cultura, idioma, vías de comunicación

• Ej. Malaria meso, hipervs hipo endémicas. Dengue con transmisión intensa, grave

• Dictadura militar,

• Ej. Alto desempleo

• Atención terciaria vs primaria

Factores “analíticos”

EJEMPLOS DE PAPEL DE LA

COMUNIDAD EN CONTROL DE

LAS ENFERMEDADES

Enfoques, experiencias y resultados

ENFERMEDADES

TRANSMISIBLES

Atkinson y col (Malaria Journal 2011)

• Revisión sistemática de 60 reportes de control de

enfermedades transmisibles con participación

comunitaria.

• Para llegar a entender la arquitectura de la

participación para el control y eliminación de las

enfermedades transmisibles

• Proveer guías para el diseño de las estrategias

de participación comunitaria para el control de

la malaria y demás enfermedades transmisibles.

Resultados

• Mostraron una significancia estadística en la reducción

de la incidencia o prevalencia de la enfermedad,

usando varias formas de participación comunitaria.

• El uso de voluntarios seleccionados localmente

proveídos con entrenamiento, supervisión y recursos

adecuados fueron elementos comunes e importantes

en el éxito de las intervenciones en estos estudios

• Se demostró la compleja arquitectura de la participación

comunitaria para el control y eliminación de las

enfermedades transmisibles

conclusiones

control del dengue en Panamá en

1990-91 como experiencia de

participación comunitaria.

En ese mismo momento, había

epidemias de dengue en varios países

de latinoamericana, en especial

Venezuela, con alrededor de 200,000

casos.Esta proliferación del vector era muy

peligrosa pues no se habían reportado

casos de dengue, por lo que era

necesario y urgente eliminar, o al

menos, disminuir el vector.

PP tiene diversas formas de originarse

• Dr. Alfredo Henríquez y los cazamosquitos. 1989

• Director General de Salud 1990

• Raúl Leis, Paulo Freire y la educación popular

• Se evita la presentación de casos que hubiera sido

desastroso en ese momento de recuperación nacional.

• Estos se vinieron a reportar en 1993 y de una manera

muy focalizada, en Santa Librada

• Lic Cornelio Campos

Control del

dengue en

Cuba

• los autores (Lizet Sánchez y

col.) Documentan el proceso

y analiza los resultados de la

aplicación de una estrategia

dirigida a aumentar la

participación comunitaria

en la lucha contra el

mosquito vector del dengue,

No se

documentan

científicamente

los hechos

referidos, pero lo

que pasa unos

años más tarde

en Cuba y que sí

se documenta, le

da sustento

científico a lo

que hicimos en

Panamá.

Basaron su

trabajo en:

El proyecto

• El trabajo es dirigido a aumentar la participación

comunitaria en la lucha contra el mosquito vector del

dengue en un área de salud de Ciudad de La Habana,

Cuba y medir su impacto en la enfermedad

• Uno de los pocos trabajos que yo conozco, que

relacionan directamente, el impacto producido en la

enfermedad, directamente atribuido a la participación de

la comunidad.

• Proyecto tomó 2 años (2002-04)

• Se distinguen 3 componente fundamentales:

organización, capacitación y trabajo comunitario

Época II. Vol. XVI. Núm. 31, Colima, verano 2010, pp.149-169

Modelo conceptual de la estrategia de educación

popular empleada para aumentar la participación

comunitaria en la prevención del dengue

RESULTADOS

ANTES DE LA INTERVENCIÓN DOS AÑOS DESPUÉS

“la colaboración y el apoyo a todas

las acciones programadas” o

“la intervención de forma consciente

en una actividad o

trabajo de grupo en objetivos bien

definidos para darle solución a un

“problema determinado”

proceso “que implica trabajar con la

heterogeneidad de la población,

tener en cuenta lo que opinan de

sus problemas y de las soluciones

que pueden tener”;

“de trabajo colectivo” que requiere

de motivación y de personas que

lideren ese proceso”;

“donde es necesario un diálogo

constante entre todos los

involucrados”; y

“que crea un compromiso con el

resto de las personas que esperan

acciones y cambios en nosotros”.

Cambios en la participación comunitaria en la

prevención del dengue y el control de Aedes

aegypti

Cambios en la participación comunitaria en la

prevención del dengue y el control de Aedes

aegypti

TERCER RESULTADO:IMPACTO

• Estos resultados contribuyeron a que, al final de dos

años de intervención, el índice de depósitos con larvas

o pupas de A. aegypti por 100 viviendas

inspeccionadas se redujera en 79% y no se detectaron

casos de dengue en ninguna de las tres circunscripciones

Limitación

• El tiempo que transcurre entre el inicio de un proceso de

educación popular, el logro de la participación comunitaria

activa en la toma de decisiones y los cambios en la salud

puede ser considerable.

Hantavirus en

Panamá

No podemos dejar de

mencionar el control de

la epidemia de

hantavirus.

Sólo se pudo controlar

por la participación de la

comunidad

Papel de la

comunidad de la

información

ENFERMEDADES CRÓNICAS

NO TRANSMISIBLES

Mejor

comienzo,

mejor futuro

• Programa de prevención basado en la comunidad, desarrollado en comunidades socioeconómicamente desfavorecidas de la provincia de Ontario, en Canadá

• Se buscaba comparar los resultados en jóvenes participando en el programa con jóvenes en otras comunidades similares donde no existía el programa.

• Se usó el procedimiento narrativo

Diseñado para

prevenir

problemas de

comportamiento

y emocionales

en niños y

promover el

bienestar en

niños familia y

comunidad

Control del CA de mama

• En todos los programas basados en la comunidad es la mujer la que tiene un papel más preponderante,. Por consiguiente, es de fundamental importancia entender el papel y el comportamiento de la mujer en los programas de participación comunitaria.

• Con este objetivo MaryamAhmadian realizó en Irán un estudio sobre participación de la mujer en screening de CA de mama.

• El estudio reveló que las mujeres que participaron tenían conocimiento adecuado sobre el CA de mama

• Que este se había adquirido por la participación en algún grupo de la comunidad

Cuidado de miembros de la familia con

enfermedad mental”

• La participación de las familias, como formas de participación comunitaria para las enfermedades crónicas es valiosísimo

• En Japón (2004) se da la desinstitucionalización del enfermo mental

• Sistema intensivo e integral de seguimiento y manejo del caso en la comunidad, en conjunto con la familia.

• Tamaki Sono

• El programa “tratamiento comunitario asertivo” (ACT) está diseñado para darle soporte al paciente y las familias en la comunidad

• Familia del enfermo provee gran cantidad de servicios de cuidado de salud,

• Tales como: monitoreo de medicación, vigilar por signos de recaída, provisión de todo tipo de apoyo físico

HOME

CARE

DIABETES • Encontraron que el

trabajo de éstos,

especialmente en

comunidades pobres,

mejoran el estado de

salud de estos

pacientes.

Hunt y Grant

(2012) American

Journal of Nursing

Papel de los

asesores en

salud comunitaria

en los programas

de cuidados,

educación y

prevención de

diabetes basados

en la comunidad.

CA DE

PRÓSTATA

• Factores muy importantes en decisión para realizarse el screening eran:

• Su salud

• Disponibilidad los sábados y las horas de la tarde

• Conveniencia de las localizaciones de los lugares de screening

• Ofrecimiento de exámenes gratuitos o a bajo costo.

Zimmerman (1997), Dallas Texas.

Resultado: participantes indicaron, casi en su totalidad, que la estrategia más efectiva para aumentar la participación de hispánicos en el screening de próstata es promoviendo la concienciación entre ellos mismos

COALICIONES PARA LA SALUD

• En los últimos 10 años, se ha venido promoviendo esta

estrategia

• Especialmente para el abordaje de problemas de salud

crónicos

• Hay coaliciones de diversos sectores, de diferentes tipos,

y para muchos objetivos

• Las coaliciones comunitarias son tipos específicos de

coaliciones

Coaliciones comunitarias

“Grupo de individuos

representando

diversos:

organizaciones,

facciones,

circunscripciones,

dentro de la

comunidad, que

acuerdan trabajar

juntos para alcanzar un

objetivo común”

(Freighery and

Rogers, 1990)

“teoría de la acción de

las coaliciones

comunitarias” (TACC)

(Kegler, Rigler &

Honeycutt)

“Identifica factores internos

dentro de las coaliciones que

dan lugar a la implementación

de cambios en la comunidad,

proveyendo una manera de

evaluar los esfuerzos de la

coalición”.

Etapas de la

TACC

• Formación (reclutamiento,

identificación de problemas;

familiarización con éstos) ,

• Mantenimiento (sinergias,

recurso, estrategias)

• Institucionalización (cambios

en prácticas, política,

producción de resultados y

adopción de los enfoques

correctos.

Butterfoss &

Kegler (2009)

Estas etapas no

son lineares,

son cíclicas que

permiten

regresar a

etapas previas

cuando

aparecen nuevos

aspectos dentro

de la coalición.

Época II. Vol. XVI. Núm. 31, Colima, verano 2010, pp.149-169

Modelo conceptual de la estrategia de educación

popular empleada para aumentar la participación

comunitaria en la prevención del dengue

EJEMPLOS

Kluhsman y col Carol Horowits (2008)

• Estudio realizado en Harlem que ilustra el papel de las coaliciones, sobre diabetes

• Se identifican diversos factores(descriptivos y analíticos)

• Datos obtenidos por encuestas y grupos focales

• Insertados posteriormente, en intervenciones que ayudaron a mejorar el estado de salud de la población.

virtual eliminación del

bocio y sus

consecuencias en el

niño

control de las caries

mediante el uso del

flúor

Coalición de múltiples actores de la

comunidad tales como: salineros,

grupos cívicos; organizaciones

comunitarias, etc.

Digno de mención también

es la coalición de muchos

sectores de la comunidad

en Panamá

COALICIONES

EN PANAMÁ

Conclusiones

Referencias

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