Formación básica octubre 2009 copia

Formación Básica en el Abordaje del

Tabaquismo

Olivia Moyano JiménezTécnico de la Unidad de Apoyo para la

Atención al Tabaquismo del AGS Norte de Málaga

De qué vamos a hablar

• Introducción al problema del tabaquismo

• Datos de mortalidad atribuible al tabaco

• Datos de prevalencia y epidemia del tabaquismo.

• Composición del tabaco

• Intervención Básica del Tabaquismo

• Terapia farmacológica del Tabaquismo

Plan Integral de Tabaquismo en

Andalucía 2005 – 2010

Colabora Fundación Málaga

INVESTIGACIÓN

PROMOCIÓN DESALUD Y ACCION

SOCIAL

ORGANIZACIÓNDEL PROGRAMADE TABAQUISMO

UNIDAD DE APOYODISTRITO SANITARIO, HOSPITAL

CAPACITACION DELOS PROFESIONALES

ASISTENCIACLINICA

FUNCIONES DE LAS UNIDADES DE APOYO

Tabaquismo

• Principal causa de muerte evitable.

• Primera causa aislada de mortalidad prematura.

• Relacionado con más de 25 enfermedades de forma directa.

• Elevado coste en enfermedades, invalidez y sufrimiento innecesario.

Fumar es la primera causa evitable de enfermedad y muerte1

Tres primeras causas de muerte evitable atribuibles al tabaco en EE.UU.1. Cáncer de pulmón

2. Enfermedad cardíaca isquémica3. EPOCCáncer

Pulmón (#1)* Leucemia(LMA, LLA, LLC)2-4

Cavidad oral/Faringe LaringeEsófago EstómagoPáncreas RiñónVejiga Cuello de útero

CardiovascularEnfermedad cardiaca isquémica (#2)*Infarto cerebral – Demencia vascular5 Enfermedad vascular periférica6Aneurisma aórtico abdominal

Aparato RespiratorioEPOC (#3)*NeumoníaAsma no controlado

Aparato ReproductorBajo peso al nacerComplicaciones en el embarazoDisminución de la fertilidadMuerte súbita del lactante

OtrosComplicaciones quirúrgicas/ cicatrizaciónFractura de caderaBaja densidad óseaCataratasÚlcera péptica†

*3 primeras causas de muerte evitables atribuibles al tabaco. †En pacientes con Helicobacter pylori.LMA = Leucemia mieloide aguda; LLA = Leucemia linfocítica aguda; LLC = Leucemia linfocítica crónica; EPOC = Enfermedad pulmonar obstructiva crónica;

TABAQUISMO = ENFERMEDAD

Las 23 enfermedades vinculadas al tabaco• BOCA & FARINGE• • Cáncer-Sarro-piorrea-caries

CEREBRO

• Accidente vas. Cerebral/arteriosclerosisLARINGE & TRÁQUEA

• cáncer

• inflamación (laringitis,traqueitis)

PULMÓN

• cáncer

• enfisema, bronquitis crónica•Menor capacidad pulmonar

PANCREAS

• cáncer

AP URINARIO

• cáncer riñón

• cáncer vejigaHUESOS

•osteoporosis

ARTERIAS PERIFÉRICAS

• Arteritis de Mb inferiores

TESTÍCULOS

• disminución fertilidad • trastornos erección

CORAZÓN

• enfermedad coronaria

ÚTERO & OVARIO

• infertilidad

• aborto

• retraso crecimiento

• menopausia precoz

• cáncer de cervix

PIEL y FÁNEROS

• color gris, opaco

• caida de cabello

ESÓFAGO & ESTOMAGO

• cáncer

• úlcera

TABAQUISMO – OTRAS PATOLOGIAS PIEL INCREMENTO / ACELERACIÓN DEL ENVEJECIMIENTO CUTÁNEO

– PRODUCCIÓN DE RADICALES LIBRES Y CONSUMO DE A.R.– OMS –NECESIDADES DE VIT. C 200 Mg/DIA (X3.5 QUE N.F.)– RIESGO ARRUGAS—SOL X 5 TABACO X4 S-T X 12

SUEÑO PEOR POR S.A.N. ---AL MES ABSTINENTES 80% MEJOR

– INICIO SUEÑO-------PEOR POR ESTADO EXCITADO– MANTENIMIENTO--PEOR POR MICRODESPERTARES POR S.A.N.– S. APNEA SUEÑO---OBSTRUCTIVA---PEOR EN FUMADORES– PEQUEÑAS HIPOPNEAS—DESPERTARES– 1ª MEDIDA TERAP,-------ABANDONO TABACO

SALUD MENTAL TABACO = ANSIÓGENO

+FUMADORES SON + DEPRESIVOS Y DEPRESIVOS FUMAN+ QUE LOS NO DEPR.+ FUMADORES PUNTUAN MAS ALTO EN ESCALAS DE ESTRÉS + ALZHEIMER + DEMENCIA (X 4 ) Y MAS PRECOCES

TRASTORNOS ERECCIÓN 20 – 30 CIG / DÍA 60% + QUE NO FUMADORES– 80% de EXFUMADORES refieren MUCHA MEJORIA en su erección– De 1 a 10: Parejas con un fumador 5,2 / parejas no fumadoras 7,8 ALTO % REVERSIBLES ( G.D.)

LA BOCA DEL FUMADOR

Dismenorrea

Abortos espontáneos

Envejecimiento placentarioBajo peso al nacerMayor morbimortalidad perinatal

Morbilidad femenina

Disminución de la fecundidadMenopausia precoz > osteoporosis

Implantación anómala de la placenta

Mayor riesgo de muerte súbita del lactante

1/3 DE LAS GESTANTES FUMADORAS DEJAN EL TABACO – 2/3 RECAEN

Prevención del tabaquismo

Rendimiento de prevención comparado con otras problemáticas es elevado:

Cesación de 20 años de consumo:

Rendimiento 3 veces superior en esperanza de vida que controlar su hipertensión y casi 10 veces superior al controlar su colesterol.

Papel fundamental

• Identificar a los pacientes fumadores y proporcionarles un consejo básico hace que del orden del 5-10% de los pacientes aconsejados dejan de fumar al cabo del año y con un esfuerzo sistemático se puede llegar al 18% en tres años.

La frase:

“… reduzca el consumo de

tabaco…”

El tratamiento del Tabaquismo resulta El tratamiento del Tabaquismo resulta 4 veces mas costo-efectivo que el 4 veces mas costo-efectivo que el

de la Hipertensión Arterial, y 13 de la Hipertensión Arterial, y 13 veces mas costo-efectivo que el de veces mas costo-efectivo que el de

la Hipercolesterolemia.la Hipercolesterolemia.

PLANS-RUBIO P Cost-effectiveness of cardiovascular prevention programs in Spain . Intern J Technol Asses Health Care 1998; 14, 320-330.

Coste-efectividad por año de vida ganado

Papel fundamental

• Intervenciones Básicas

• Intervenciones Avanzadas

OBJETIVOCese completo.Ayudar al avance el su proceso de cambio

INTERVENCIÓN

Valorar el tabaquismo de forma rutinaria. Recomendar al paciente no fumar de forma clara y personalizada, ofreciéndole ayuda.Intervención mínima, avanzada individual o grupal Tratamiento farmacológico

OBJETIVOCese completo.Ayudar al avance el su proceso de cambio

INTERVENCIÓN

Valorar el tabaquismo de forma rutinaria. Recomendar al paciente no fumar de forma clara y personalizada, ofreciéndole ayuda.Intervención mínima, avanzada individual o grupal Tratamiento farmacológico

Debemos saber que…

• La proporción de pacientes en los que consta indicios de intervención es menor que para otros factores de riesgo.

• La respuesta a las intervenciones no es homogénea: dejan de fumar más fácilmente los de clase media y alta, y los que fuman menos, cuya adicción es menor.

Información y Educación en Atención Primaria

Intervenciones básicas en todos los pacientes. Muchos CAP ofrecen intervenciones avanzadas y especializadas.

Actividades educativas dirigidas a la población del área.

Distribución de folletos informativos y otra documentación.

Información y Educación en Asistencia Especializada

Intervenciones básicas en todos los pacientes.

Unidades de Intervención Especializada en Servicios Hospitalarios y Extra-Hospitalarios.

Actividades Informativas y Educativas dirigidas a familiares e pacientes y población del área.

Elaborado por el Dr. Luis María Béjar Prado(Supervisión: Dr. Miguel Gili Miner)

Departamento de Medicina Preventiva y Salud PúblicaUniversidad de Sevilla. España.

Prevalencia del hábito tabáquico


Prevalencia del hábito tabáquico en la población de 16 y más

años (%). España, 1987, 1993, 1995, 1997, 2001 y 2003.

Ambos sexos

Fumador Ex fumador No fumador

0

10

20

30

40

50

60

Año198719931995199720012003


años (%). España, 1987, 1993, 1995, 1997, 2001 y 2003.


0

10

20

30

40

50

60

Año198719931995199720012003

Varones


años (%). España, 1987, 1993, 1995, 1997, 2001 y 2003.

Mujeres


0

10

20

30

40

50

60

70

Año198719931995199720012003

Nunca ha fumado50,0%

Ex-fumador20,5%

Fumador diario26,4%

Fumador ocasional

3,1%

Consumo de tabaco (Población 16 y + años)

Encuesta Nacional de Salud 2006Encuesta Nacional de Salud 2006

Consumo diario de tabaco (Población 16 y + años)

44,0

20,8

43,5

24,5

42,1

24,8

39,2

24,7

34,2

22,4

31,6

21,5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

PO

RC

EN

TA

JE

1993 1995 1997 2001 2003 2006

AÑO

Hombres Mujeres


24,121,8

32,4 32,7

39,642,3

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

PO

RC

EN

TA

JE

0-4 5-9 10-15

GRUPO DE EDAD

Hombres Mujeres

Exposición infantil al humo de tabaco en casa (Población de 0 a 15 años)


Exposición adultos humo de tabaco en lugares públicos y de ocio (Población 16 y + años)

FINES DE SEMANA

< 1 hora15,4%

Nada59,8%

De 1 a 4 horas19,0%

> 4 horas5,8%


Elaborado por el Dr. Luis María Béjar PradoElaborado por el Dr. Luis María Béjar Prado(Revisión: Dr. Miguel Gili Miner)(Revisión: Dr. Miguel Gili Miner)

Departamento de Medicina Preventiva y Salud PúblicaDepartamento de Medicina Preventiva y Salud PúblicaUniversidad de Sevilla. España.Universidad de Sevilla. España.

Mortalidad atribuible Mortalidad atribuible al tabacoal tabaco


Cada año, los productos del tabaco son Cada año, los productos del tabaco son responsables de 1,2 millones de muertes, responsables de 1,2 millones de muertes,

14%14% de todos los fallecimientos, de todos los fallecimientos, en la Regiónen la Región

Europea de la OMS y de 4 millones Europea de la OMS y de 4 millones en todo el mundo.en todo el mundo.

Mortalidad atribuible al tabaco en Mortalidad atribuible al tabaco en EuropaEuropa

1 220

135

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Drogas SIDA Tráfico Tabaco

1993Comparativa de mortalidad en EspañaComparativa de mortalidad en España

1 218

170

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Drogas SIDA Tráfico Tabaco

1998Comparativa de mortalidad en EspañaComparativa de mortalidad en España

Mortalidad por todas las causas. Mortalidad por todas las causas. España, 1999-2003.España, 1999-2003.

Varones Mujeres 0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

160000

180000

200000

Año19992000200120022003

Mortalidad por tumores. Mortalidad por tumores. España, 1999-2003.España, 1999-2003.

Varones Mujeres 0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

Año19992000200120022003

Mortalidad por enfermedades Mortalidad por enfermedades cardiovasculares. cardiovasculares. España, 1999-2003.España, 1999-2003.

Varones Mujeres0

10000

20000

30000

40000

50000

60000

70000

80000

Año19992000200120022003

Mortalidad por enfermedades Mortalidad por enfermedades sistema respiratorio. sistema respiratorio.

España, 1999-2003.España, 1999-2003.

Varones Mujeres0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

Año19992000200120022003

Mortalidad atribuible al tabaco en Mortalidad atribuible al tabaco en EuropaEuropa

112233445566778899101011111212131314141515

20032020

0

500

1000

1500

2000

Unidad: milesUnidad: miles

Tratamiento farmacológico contra

el tabaquismo

¿Por qué el tabaco es una de las adicciones más difíciles de abandonar?

Candidatos al tratamiento farmacológico de deshabituación Fumadores que quieran participar en ella (salvo contraindicación).

No debe estar limitado a ninguna subpoblación de fumadores (por ejemplo con un test de Fagerstrom con determinada puntuación).

Deshabituación tabáquica farmacológica

Las directrices elaboradas por el American College of Chest Physicians y el National Institute for Clinical Excellence señalan para el tratamiento de la deshabituación tabáquica:

Fármacos de primera línea:

• Terapia sustitutiva de nicotina (TSN).• Bupropión.•Varenicline

Fármacos de segunda línea:

• Clonidina.• Nortriptilina.• Otros.

Terapia Sustitutiva de Nicotina (TSN)

¿Qué es la terapia sustitutiva de nicotina?

Administración de nicotina por una vía diferente de la del consumo inhalado de cigarrillos.

Cantidad de nicotina

• Suficiente para disminuir los síntomas asociados al síndrome de abstinencia

(superiores a 5 mg/ml en plasma)• Insuficiente para crear dependencia (en teoría).

(10-40 mg/ml en plasma).

TSN

Los TSN se administrarán con precaución en caso de:Es un tratamiento seguro y, por lo tanto, no contraindicado incluso en (aunque se administren con precaución en estos casos):

• Pacientes con enfermedad cardiovascular.

• Embarazadas (antes 4ª o 5ª semana).

Infarto agudo de miocardio Angina de pecho inestable

Arritmias cardíacas graves Insuficiencia cardíaca avanzada

Cardiomiopatía hipertrófica Hipertensión arterial sistémica

Arteriopatía oclusiva periférica

Accidente cerebrovascular

Embarazo Hipertiroidismo

Feocromocitoma Diabetes mellitus insulinodependiente

Iinsuficiencia renal o hepática Úlcera péptica

Se dispone en el mercado de:

- Chicle de nicotina.

- Comprimido de nicotina.

- Parche de nicotina.

- Nebulizador nasal de nicotina.

- Inhalador de nicotina (aún no disponible en

España).

- Solución oral de nicotina (en fase de experimentación).

TSN: Preparados farmacéuticos

Preparados de liberación lenta (parche): • Garantizan concentraciones constantes de nicotina en sangre.• Útiles en el control de los síntomas.

Preparados de liberación rápida:• Proporcionan unas concentraciones pico muy elevadas.• Útiles como medicación de rescate cuando los pacientes presenten síndrome de abstinencia.

TSN: Preparados farmacéuticos

Alternativa eficaz:

• Fumadores que no están dispuestos a dejar de fumar pero sí quieren reducir el número de cigarrillos consumidos al día.

• Fumadores que han fracasado en múltiples intentos previos.

TSN: Uso combinado de preparados farmacéuticos

Chicle de nicotina

¿Qué es?Es un complejo resinoso de nicotina en forma de chicle, que libera nicotina con la masticación, absorbiéndose ésta a través de la mucosa oral, con el pH alcalino de la saliva, pero más lentamente que si se realizase mediante la inhalación de un cigarrillo.

Chicle de nicotina

Duración del tratamiento8 semanas (sin reducción progresiva).

3-6 meses (reducción progresiva)

6-12 meses (reducción progresiva a partir del tercer mes).

Efectividad del tratamientoOR = 1,66 (IC del 95%: 1,52 a 1,81).

Riesgo de dependencia al chicle de nicotinaOscila entre el 10 y el 25% al año.

Comprimido de nicotinaEfectividad OR = 2,05 (IC del 95%: 1,62 a 2,59).

Efectos secundarios (Son leves y transitorias)• Irritación bucal y esofágica.• Hipo.• Vértigo.• Cefalea.

• Náuseas.• Flatulencia.

• Dispepsia.

Parche de nicotina

¿Qué es?

El sistema terapéutico transdérmico (TTS) está constituido por 3 capas claramente diferenciadas: una inferior, que se adhiere a la piel; una intermedia, que contiene la nicotina, y otra superior, protectora.

Cada parche ha sido concebido para permanecer sobre la piel durante 16 o 24 h, y después de su absorción la nicotina se distribuye directamente por la circulación sistémica.

Parche de nicotina

PresentacionesExisten 3 tamaños de parche (sistema TTS 30, 20 o 10, donde los números indican el área de absorción en centímetros cuadrados).

Posología2 tipos de parches, de 16 y de 24 horas. Concentración plasmática de nicotinaDe 10 a 23 mg/l.

Parche de nicotina

Duración del tratamientoEntre 6 y 12 semanas, reduciendo la dosis.

Efectividad del tratamientoOR = 1,81 (IC del 95%: 1,63 a 2,02). Riesgo de dependencia al parche de nicotinaNo se han descrito.

Cuando el parche de nicotina se usa

correctamente, es efectivo al 100%.

Nebulizador nasal de nicotina

¿Qué es?

Este dispositivo libera una solución acuosa de nicotina a una concentración de 10 mg/ml en la mucosa nasal.

Inhalador bucal de nicotina

¿Qué es?Se trata de un cilindro de plástico semejante a un cigarrillo, con una boquilla y una cápsula porosa que contiene una esponja impregnada con 10 mg de nicotina y 1 mg de mentolEs un instrumento capaz de saturar de nicotina el aire antes de ser inhalado. Su mecanismo de acción se basa en el hecho de que la nicotina puede absorberse a través de cigarrillos que no producen humo.

Bupropión

El bupropión es actualmente el único fármaco no nicotínico (de primera línea) con eficacia demostrada para dejar de fumar.

Mecanismo de acción: Desconocido aunque se postula como inhibidor de la absorción neuronal de noradrenalina, serotonina y dopamina.

Eficacia:OR = 2,07 (IC del 95%:1,22 - 3,53).

Vareniclina

• Eficacia de la vareniclina frente a la adicción al tabaco: – Resulta de la actividad agonista parcial en el

receptor nicotínico α4β2.

• Al evitar la unión de la nicotina, la vareniclina:– Reduce los síntomas de ansiedad y abandono del

tabaco (actividad agonista)– Reduce los efectos de recompensa y refuerzo del

tabaco (actividad antagonista).

1. Ficha técnica de Champix. Pfizer Ltd, Sandwich, UK. 2006.

Los efectos adversos comunicados con más frecuencia (>10%) con vareniclina han sido náuseas, dolor de cabeza, insomnio y sueños anormales.

Farmacocinética de la Vareniclina

• Semivida ~24 horas

• Cmax en 3-4 horas

• Estado estacionario alcanzado en 4 días• Biodisponibilidad oral no afectada por los alimentos • 92% del fármaco se excreta inalterado

• No se inhiben las enzimas del citocromo P450

• Sin interacciones medicamentosas clínicamente significativas identificadas

• Sin restricción de dosis en pacientes con insuficiencia hepática

• Se requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal grave, y éste puede considerarse en insuficiencia renal moderada.

• No se requiere ajuste de dosis en pacientes ancianos que no presenten deterioro renal.


Vareniclina:información de ficha técnica

• Indicado en adultos para dejar de fumar• Periodo de tratamiento de 12 semanas• Puede considerarse un periodo adicional de 12

semanas de tratamiento en los pacientes que hayan dejado de fumar al cabo de 12 semanas

• La vareniclina se suministra para administración oral en 2 presentaciones: 0,5 y 1,0 mg. La titulación es la siguiente:

Días 1–3: 0,5 mg 1 vez al día

Días 4–7: 0,5 mg 2 veces al día

Día 8– final del tratamiento: 1 mg dos veces al día


Tratamiento farmacológico: Fármacos de segunda línea

Fármacos con efectos positivos contrastados:

• Fármacos agonistas de los receptores nicotínicos: Clonidina. • Antidepresivos tricíclicos: nortriptilina.

Otros:

•Antidepresivos tricíclicos: doxepina.• Inhibidores de la monoaminooxidasa: selegilina y moclobemida. • Inhibidores de la recaptación de serotonina: fluoxetina.

Resumen

Actualmente para el tratamiento farmacológico de la deshabituación tabáquica disponemos de:

1. Tratamientos de primera línea: TSN, Bupropión y Varenicline.

2. Tratamientos de segunda línea: Clonidina y Nortriptilina.

3. Otros: Otros tratamientos de segunda línea: doxepina, selegilina, moclobemida y fluoxetina y fármacos con efectos positivos no contrastadas y futuras perspectivas en el tratamiento farmacológico.

Elección del tratamiento

Preferencias del fumador:

Antes de recomendar al fumador un determinado tipo de terapia, es conveniente contar con las posibles preferencias del paciente, por cuanto ello redundará en un mejor cumplimiento del tratamiento recomendado.

Gracias por vuestra atención

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